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Hospital Escuela Roberto Caldern

Gutirrez
Universidad Catlica Redemptoris Mater
UNICA
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Medicina Interna

Alteracin de la conciencia:

Coma

Docente: Dr. Jaime Absaln


Cortez Snchez
Medico Internista Expositora: Toxiclogo
Fernanda Pineda Gea.
Medico Pre- Interno UNICA

Managua, Nicaragua.

Miercoles, 7 de

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Generalidades del Estado de


Coma por inconsciencia
Estado patolgico caracterizado
resistente a estmulos externos.
El estado de coma no es una enfermedad en s
misma, sino un sndrome.
Se trata de una urgencia mdica.
Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor
profundo.
Un coma persistente se denomina estado
vegetativo.
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Coma

Paciente es incapaz de
despertarse mediante
estmulos externos o como
consecuencia de sus propias
necesidades
Superficial

Se preservan reflejos
en respuesta a
estmulos dolorosos
con respiracin lenta,
rpida o alterada.

Profundo

Sin ningn tipo de


reflejo existe hipotona
generalizada.

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estmulos
verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estmulo
dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano
+
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/Alteraciones de las funciones vegetativas)

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Etiologa del estado de Coma
Lesiones
Estructurales
No
Traumtic
o
DIFUSO

Meningitis

Traumti
FOCAL: Infra
coo

No
Estructurales
Encefalopa
tametabl
ica

Carenciales

Supratectoriales
ACV hemorrgico
Encefalopatas hipxicas

ACV isqumico
extenso
Encefalitis
Hematoma
Txicas
intracraneal
Status
Tumores
epilptico
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma
Encefalopat

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Etiologa del estado de Coma
No
Encefalopa Estructurales
Carencia Encefalopa
tas
Metablica
s
Hipoglucemia
Cetoacidosis
diabtica
Coma
hiperosmolar
Uremia
Encefalopata
heptica

les

Txicas

tas
hipxicas

Encefalopatia Insuficiencia
de Wernike
cardaca
por
congestiva.
Insuficiencia
deficiencia
de Tiamina
respiratria
( Vit B1)
crnica.
Anemia severa
(hipovol.)

Monxido
de carbono
Frmacos:
Benzodiacepi
nas

Alcohol
Bacteriemi
a
sepsis

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Abordaje
Inicial

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

A: Estabilizar Va Area Columna


B: Patrn Ventilatorio
C: FC PA,
Asegurar va de perfusin para
administracin de medicamento

Colocacin de SNG: Si no existen


contraindicaciones (fractura de huesos
propios, sinusitis...), se proceder a colocar
una SNG destinada a evacuar y lavar el
contenido gstrico con el fin de evitar una
posible aspiracin pulmonar.
Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control
puede estar anulado en un paciente en coma
profundo.
Obtener muestras para analtica.

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
D: Abordaje Neurolgico
Inicial:
1.Glasgow (Respuesta Motora)
2.Ojos:

Prpados
Pupilas (Tamao, Simetra,
RFM)
Movimiento Ocular
Espontneo (Desviacin,
Reflejos Oculares
(OculoMotores Corneano)

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Examen Fsico: Determinacin estado
de conciencia

Escala de Glasgow

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
2) Valoracin de las pupilas
1) Isocoria
2) Midriasis
1) medicamentos con
efecto atropnico
(anticolinrgicos,
antidepresivos,...) ,
2) Drogas (anfetaminas,
cocana, ) traumatismos
craneoenceflicos.

3) Miosis:
1) intoxicaciones
(opiceos,
organofosforados,
Son signo de mal pronstico (lesiones cerebrales
barbitricos.
severas),

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

3) Alteraciones
Respiratorias

Respiracin de Cheyne-Stokes
CARACTERIZADA por periodos de
hiperapnea seguido de periodos de
apnea.
Se relaciona con lesiones di
enceflicas difusas
con afectacin hemisfrica bilateral
con tronco cerebral intacto.

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

3) Alteraciones
Respiratorias
Respiracin
atxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares
alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales
sin ningn ritmo y que indican afectacin a
nivel del puente y bulbo donde se localizan los
centros respiratorios.
Anteceden a PAROS Respiratorios.
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

3) Alteraciones
Respiratorias

Respiracin neurgena centralLa

respiracin neurgena central 40-70 min


hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada,
rpida y mantenida

Respiracin Kussmaul: 21 23 respiraciones por


minutos, con el mismo patrn que la anterior

Afeccin del mesenceflo o protuberancia


alta, descartar acidemia grave o

hipoxemia

Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

4) Reflejos de Tallo
Cerebral
A. Reflejo oculovestibular
B. Reflejo corneal
C. Reflejo nauseoso
D. Reflejo tusgeno
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 274, Coma

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Reflejo corneal
Se desencadena haciendo contacto
suave en la crnea con una gasa
estril.
Se produce parpadeo y desviacin del
ojo hacia arriba y demuestra que el
tallo enceflico est intacto

Va aferente: V par craneal (nervio Trigmino)


Va eferente: VII par craneal (nervio Facial)

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

5) Respuestas motoras
Al dolor :
Localizacin
De retiro
Flexin anormal
Extensin anormal
Respuesta plantar

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Postura de decorticacin
Flexin de brazos, extensin de piernas
Los brazos estn doblados hacia adentro y
hacia el cuerpo y las muecas y los dedos
estn doblados y sostenidos sobre el pecho
Lesiones hemisfricas difusas o dienceflicas
Tallo cerebral preservado

Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 274, Coma

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Postura de descerebracin
Extensin de las piernas y los brazos
Implica dao a las vas motoras aparece
en lesiones del Tallo cerebral

COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:
(Alt. Aduccin Ocular)
3- PROTUBERANCIA
(Alt. Reflejos Oculomotores)

SUPRATENTORIAL
Cheyne-Stokes
RFM +

R. Oculomotores
Normales
Decorticacin

ETIOLOGA:
Tumores: Primarios,
metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo
craneoencefalico

MESENCEFALICO
Hiperventilacin

Midriasis Fija

No Aduccin Ocular

Descerebracin

ETIOLOGA:
Tumores:
Primarios,
metastasis
Traumatismo
craneoencefalico

PROTUBERANCIAL
ETIOLOGA:
Traumatismo
craneoencefalic
o

Resp. Anormal

Puntiformes Reactivas

Sin Respuesta

Sin Respuesta Motora:


Flacidez

COMA METABLICO
Cheyne-Stokes

Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva

R. Oculomotores
Normales

Etiologia:
Encefalitis
Hemorragia
subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatia hepatica
Uremia y dialisis
EPOC
Trastornos endocrinos

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Diferencias
COMA METABLICO

Instalacin brusca

VS

ESTRUCTURAL

Instalacin lenta

Sd.Focal Neurologico o
asimetras

Afectacin Neurologica
bilateral y simtrica

Frecuentemente Pupilas
Asimetricas, o sin RFM

Reflejos oculomotores
alterados

Puede tener asimetria en


Tono

Fondo de ojo: papiledema

Mala respuesta al TTO


inicial

Pupilas simtricas, pequeas y


reactivas
Reflejos oculomotores
normales
Tono: Normal o Dism.
Simtrica
Fondo de ojo: Normal
Buena respuesta al TTO Inicial

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Anamnesis
AP: Hepatopata, IRC, DM, Tiroides
Frmacos Txicos (Alchol - Drogas)
Psiquitrico ( Epileptico)
VIH

Historia Actual: Descripcin de la


Escena
Velocidad de Instalacin
Trauma craneoencefalico previo.
Hipertensin Endocraneana.

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Exploracin Secundaria

Aliento: Afrutado
Hidratacin: Hipovolemia.
Temperatura: Hipertemia, Hipotermia
Piel - Faneras:
Estigmas de hepatopata crnica: Eritema
palmar, uas blancas,
hipertrofia parotidea, telangiectasias, araas
vasculares,
Acropaquia.
Signos de hipertensin portal:
Esplecnomegalia, ascitis, circulacin
colateral, varices, hemorroides, edemas
perifricos,
Signos de otras enfermedades: Insuficiencia

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Exmenes de laboratorio
ECG

TAC DE CRANEO

PUNCIN LUMBAR

-Rutina:
BHC,GLICEMIA
-PF Heptico
-PF Renal
-Gasometra
arterial
-Hormonas
Tiroideas

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma
Diagnsticos Diferenciales

COMA PSICGENO O PSEUDOCOMA


SD. DEL CAUTIVERIO.
MUTISMO ACINTICO
ESTADO VEGETATIVO

Grados de Alteracin de la conciencia:

Coma

Tratamiento

Asegurar la oxigenacin.
Mantener la circulacin.
Bajar la presin intracraneana
Tratar la infeccin
Considerar antdotos especficos si hay
intoxicaciones.
Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicacin BDZ
Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicacin por opiceos

Restaurar el equilibrio acido base.


Ajustar la temperatura corporal.
Restaurar el equilibrio electroltico.