VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

mediante sonda nasogástrica. Medicación

STATUS actual: piridoxal fosfato y ácido valproico.

CONVULSIVO EN HISTORIA CLÍNICA

Lactante de 9 meses que acude a urgencias
PEDIATRÍA
acompañado por sus padres por presentar
desde hace 3 horas tres episodios de crisis
convulsivas tónico-clónicas que ceden con la
Autores:
aplicación de diacepam rectal. Presenta
Andreu Calvete F, Ochoa Gómez L, cuadro de infección respiratoria concomitante

Berdún Cheliz E, Lebron Patricio Y. de 24 horas de evolución. Durante la

exploración en el cuarto de urgencias vitales,
Centro de trabajo: presenta nuevo episodio tónico –clónico de
predominio en cuello, MMSS y MMII con
HOSPITAL COMARCAL DE ALCAÑIZ una duración de más de 5 minutos por lo que
se inician medidas generales: mantenimiento
Email de contacto del autor principal: de la vía aérea, monitorización y canalización
de dos vías periféricas. Se decide aplicar
fandreu@terra.es tratamiento con diacepam iv. (0,5 mg/kg) en
2 ocasiones sin mejoría y se prosigue el
ANTECEDENTES tratamiento con ácido valproico (bolo inicial
PERSONALES 15 mg/kg. en 15 minutos seguido de perfusión
continua de 1 mg/kg/hora).
Quinto hijo de padres sanos de raza árabe, no
Tras más de 1 hora de cuadro convulsivo
cosanguíneos. Embarazo sin incidencias.
(status convulsivo) a pesar de tratamiento, se
Parto mediante de cesárea urgente a las 33
decide IOT con propofol (bolus de 2 mg/Kg
semanas de gestación. Peso al nacimiento:
y perfusión 5 mg/kg/hora) y rocuronio,
1740 gr, Test de Apgar 7/9. Convulsiones en
cediendo el episodio en pocos minutos con
periodo neonatal con diagnóstico de
mejoría de la mecánica respiratoria y su
encefalopatía epiléptica por déficit de
estado hemodinámico. Se conecta a
piridoxal. Neumopatía intersticial. Hernia
ventilación con parámetros adecuados a su
umbilical y hernias inguinales bilaterales.
edad y se traslada a UCI pediátrica del
Oxigenoterapia domiciliaria. Alimentación
hospital de referencia.

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EXPLORACIÓN FÍSICA DIAGNÓSTICO

P: 9,5 Kg TA: 120/84, Tª: 38ºC, FC: 200lpm, DIFERENCIAL EN
Sat. 02 89%(con O2 en gafas nasales a 4l) URGENCIAS
Fenotipo peculiar con orejas de implantación
baja, microcefalia. No exantemas, no - Status convulsivo febril

petequias. Desconexión del medio sin

- Status convulsivo (descompensación
respuesta a estímulos, mirada perdida,
de su encefalopatía)
hipertonía generalizada con movimientos
- Infección del SNC (meningitis,
tónico-clónicos de las 4 extremidades. No
encefalitis)
relajación de esfínteres.
AC: tonos rítmicos, no soplos. AP: - Accidente cerebrovascular
crepitantes y roncus bilateral dispersos y
ruidos transmitidos de vías altas. Abdomen: EVOLUCIÓN
blando, depresible, peristaltismo conservado, Durante el traslado en UVI móvil vuelve a
no visceromegalias palpables, hernia presentar 2 episodios convulsivos cediendo
umbilical e inguinales. tras administrar bolus de midazolam iv y
propofol iv. Durante las primeras 6 horas de
PRUEBAS estancia en UCI pediátrica del hospital de
COMPLEMENTARIAS referencia permanece estable, pudiendo ser
Hemograma: 23.000 leucocitos (N 57%, L extubado, pasando a modalidad de ventilación
26%), Hgb 11 g/dl, Hto 31%, plaquetas no invasiva (BiPAP). Pero, posteriormente se
371.000 produce empeoramiento neurológico,
Hemostasia: normal respiratorio y hemodinámico, permaneciendo
Bioquímica: G 412 mg/dl, Iones, creatinina y en situación crítica con ventilación no
urea normales (Control posterior de glucemia invasiva durante 48h, con recuperación
normal) progresiva (acordando con la familia limitar el
Gasometría capilar pH 7,29, pCO2 53,8, pO2 esfuerzo terapéutico dado el estado por su
62,9. Bicarbonato 25,3. enfermedad de base). Precisa perfusión
continua de midazolam, ácido valproico y
propofol para control de los episodios
convulsivos. Es dado de alta a planta en 4 días
con tratamiento vía oral con piridoxal
fosfato, ácido valproico y levetiracetam

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pudiéndose ser enviado a domicilio a los 14 (mantenimiento de la vía aérea,

días. monitorización, acceso venoso periférico…)
podemos diferenciar varias etapas según
DIAGNÓSTICO FINAL tiempos de actuación y fármacos empleados
en la resolución del cuadro:
- Encefalopatía epiléptica por déficit de
- Primera fase (primeros 30 minutos de
piridoxal.
convulsión): diacepam, fenitoína,
- Neumopatía intersticial fosfenitoína y valproato sódico.
- Segunda fase (tras 30 min de
- Status convulsivo
convulsión, EC): Fenobarbital y
DISCUSIÓN lidocaína.
- Tercera fase (EC refractario):
El estatus epiléptico (EE) o estatus convulsivo
propofol, tiopental y midazolam.
(EC), constituye una emergencia médica y
El tratamiento inicial está bien protocolizado:
tiene una morbilidad y mortalidad elevada si
diacepam (vía rectal o iv), fenitoína (iv, muy
no se trata de forma rápida y eficaz, que
lentamente, para evitar en lo posible el riesgo
requiere una atención inmediata, continua,
de provocar arritmias cardiacas), la
desde los primeros minutos hasta su
fosfenitoína (iv o im, en caso de disponer de
resolución. El diagnóstico etiológico o el no
ella) o el valproato (vía rectal o iv). Cuando
disponer de EEG no debe retrasar el
los fármacos de primera elección fallan nos
tratamiento. Cuando un tratamiento falla se
encontramos ante un estatus epiléptico
debe iniciar inmediatamente el siguiente sin
refractario y no existe consenso claro sobre
demora. «El tiempo es cerebro». Por EC se
los tratamientos siguientes que se
entiende la crisis convulsiva, de cualquier
correspondería a la segunda y tercera fases.
etiología, que tiene una duración superior a 30
Además, en los niños menores a 12-18 meses,
minutos, o la sucesión de crisis convulsivas
en caso de encontrarnos con un EC refractario
más breves pero sin recuperación de la
al tratamiento, se debe realizar un ensayo
conciencia entre las mismas y todo ello con
terapéutico con piridoxina (100-200 mg iv en
duración superior a 30 minutos.
dosis única) y biotina (20mg vía oral o IM)
Existen numerosos protocolos de actuación en
por si estuviéramos ante estos déficits
el caso del EC generalizado, todos ellos
metabólicos que pueden debutar con crisis
tienen como finalidad principal “frenar” las
convulsivas rebeldes.
crisis lo antes posible. En la sistemática de
En nuestro caso, el primer fármaco utilizado
actuación posterior a las medidas iniciales
fue el diacepam que administramos de forma
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simultánea con valproato sin obtener Dravet Ch Genton P., Tassinari C.A.,
resultado. Desestimamos la fenitoína por el Wolf P., editors. Epileptic syndromes
estado hemodinámico de paciente que in infancy, childhood and adolescence.
presentaba, observando en el monitor 4th ed. Montrouge: John Libbey;
taquicardia sinusal mantenida con frecuentes 2005. 203-25.
extrasístoles de origen ventricular (Efecto 2. Mayer SA, Claasen J, Lokin J,
proarritmógeno de fenitoína). Mendelsohn F, Dennis LJ,
En nuestro caso, como estamos en un centro Fitzsimmons BF. Refractory status
que no dispone de UCI, como todos los epilepticus. Arch Neurol 2002;
hospitales comarcales de nuestra comunidad, 59:205-10.
nos vimos en la necesidad de proceder a la 3. Pohlman-Eden B, Begui E, Camfield
IOT y sedación de paciente optando por C, Camfield P. The first seizure and its
propofol. El resultado fue efectivo y se management in adults and children.
procedió a traslado en UVI móvil a UCI BMJ. 2006; 332:339-42.
pediátrica de referencia para su control y 4. MI Forcadas Berdusán. Medicine.
seguimiento posterior. 2003; 08:5168-70. Protocolo de
El pronóstico de los EC depende sobre todo actuación ante un estado de mal
de la etiología (los EC febriles tienen menos epiléptico. Estatus convulsivos y no
incidencia de déficits neurológicos y convulsivos
cognitivos pero más riesgo de epilepsia) y de 5. Herranz JL, Argumosa A. Estatus
la edad. La mortalidad ha disminuido en convulsivo. Protocolos de pediatría.
relación con épocas pasadas, oscilando, según Bol Pediatr 2006;46(Supl 1):42-48.
las series, alrededor del 1-5%, inferior que en
adultos (25%). Las secuelas neurológicas y
los trastornos cognitivos se incrementan IMÁGENES
cuando la duración del EC es superior a 2 Fig1.-
horas; el riesgo de epilepsia posterior oscila
entre el 23%-48%.

BIBLIOGRAFÍA
1. Dalla Bernardina B, Sgro V,
Fejerman N. Epilepsy with centro-
temporal spikes and related
syndromes. En: Roger J., Bureau M.,
Pág. 4 de 4 Hospital Royo Villanova. Zaragoza