I.E.P.I.

“ ALBERT EINSTEIN ” “AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FICHA DE ATENCION PSICOLOGICA

INFORMACION PERSONAL
Apellidos y Nombres: Eda Sexo
d: :
Fecha de Direcci
Nacimiento: ón:
Grado/ Nivel: Religi Fecha
sección: ón: :
1ra Lengua Habla 2da Lengua:
:

DATOS FAMILIARES
Padre: Escolaridad: Ocupación: Celular:
Madre: Escolaridad: Ocupación: Celular:
Padrastro: Escolaridad: Ocupación: Celular:
Madrastra: Escolaridad: Ocupación: Celular:

Hermano(a): Edad: Escolaridad: Estudia en: Vive en casa:

Hermano(a): Edad: Escolaridad: Estudia en: Vive en casa:
Hermano(a): Edad: Escolaridad: Estudia en: Vive en casa:
Hermano(a): Edad: Escolaridad: Estudia en: Vive en casa:
Hermano(a): Edad: Escolaridad: Estudia en: Vive en casa:
Otras personas:

PROBLEMA DE APRENDIZAJE
Tartamudez Lectura Escritura Dislexia Matematicas Discalculia Comprension lectora TDAH

Otro, especificar
, hablo a los años

DISCAPACIDAD
Baja visión Motricidad fina o gruesa Auditiva - Hipoacusia Autismo o Asperger Down D.I. Leve

D.I. Moderado Otro Especificar carnet CONADIS

ENFERMEDADES o RIESGOS:

OTROS RIESGOS
Golpes en la cabeza impresiones (sustos) caidas y golpes problemas en el parto Fiebre alta

En casa hay consumidores de alcohol Hay violencia en el hogar

 I.E.P.I.“ ALBERT EINSTEIN ”
“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

DESCRIBE QUE OTRAS DIFICULTADES TIENE TU HIJO(A):

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