FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

Datos Informativos
Apellidos y Nombres Edad
Grado Sección
Correo Electrónico Lugar de residencia
Sexo M F Teléfono móvil
Fecha de Nacimiento día mes año Lugar de Nacimiento
Domicilio J Distrito

Aspecto Familiar
Grado de Teléfono
Parentesco Apellidos y Nombres Edad Ocupación ¿Viven?
Instrucción móvil
Padre
Madre
Hermanos (as)
01
02
03
04
05
06
07
08
Más de 08 Especificar:

Relación Familiar
¿Cómo son las relaciones
¿Con quién vives? Si en tu hogar hay poca comunicación, es por:
familiares?
Solo padre Armoniosas Escaso tiempo en casa Desinterés
Solo madre Regularmente No hay comprensión Miedo a mis padres
Ambos Conflictiva Cuando realizas tus actividades de aprendizaje, ¿Quién te
Hermanos Violenta apoya en casa?
Padrastro – madre ¿hay problemas en tu Mi mamá Mi tío
Padre – madrastra hogar? Mi papá Mis primos(as)
Tíos Si No Mis hermanos Mi abuelos
Abuelos Si es “SI”... Porque? Mis hermanas Mis amigos
Otros: especifique violencia familiar Nadie me ayuda Profesor particular
poca comunicación Otro: especifique
Por economía
Por salud
Aspecto Laboral – económico. (Padres - Estudiante)
Tu papá, ¿Trabaja? Si No Tu mamá, ¿Trabaja? Si No
Si trabaja, ¿Cómo es su trabajo? Si trabaja, ¿Cómo es su trabajo?
Trabajo permanente Comercio Trabajo permanente Ama de casa
Trabajo eventual Campo - rural Trabajo eventual Campo - rural
¿Dónde trabaja? ¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja? ¿En qué trabaja?
¿Cuánto es el ingreso familiar mensual? ¿En qué se prioriza el ingreso familiar?
Menos de S/.200 De s/.400 a S/.700 Alimentos Prendas de vestir
De S/.200 a S/.400 De S/. 700 a más Educación Artefactos
Tele cable satelital Pagos de servicios
¿Tú Trabajas? Si No ¿Qué haces con lo que te pagan?
Si trabajas, ¿Cómo es tu trabajo? Le doy a mis padres Lo gasto a diario
Lugar, ¿Donde? ¿Cuantas horas? Compro mi ropa Voy al internet
¿En qué? ¿Cuánto te pagan? Diversión otro

Aspecto de mi vivienda
¿Tu vivienda es? Tu vivienda es de material:
Propia Alojado Noble (Ladrillo) Adobe
Alquilada Otro Madera otro
El piso de tu casa es habitación: Tu vivienda cuenta con:
Mayólica Madera Cocina Dormitorios
Cemento Tierra Comedor Silo/ Baño
El número de habitaciones de tu casa es: Baño Patio
¿Cuántos vive en tu casa? Jardín Solo un cuarto
Tú vivienda cuenta con servicios de: En tu vivienda tienes:
Luz Internet Computadora Refrigeradora
Agua Potable TV Cable Laptop Tv - LCD o Smart
Desagüe Telefonía móvil Tablet Cocina a gas
¿A qué distancia se encuentra tu colegio? ¿Cómo te transportas a tu colegio?
Menos de 1 km A 3 km Caminando Me traen en moto
A 2 km A 4 km En bicicleta Vengo en auto
A 5 km De 6 km a más. Motocicleta otro

Aspecto de mi Salud
Presento dificultades en: Estoy asegurado en:
Visión Auditiva ES SALUD No tengo Seguro
Habla Respiratorias Seguro SIS Otro seguro
Cardiacas Otro Motocicleta
Recibí la vacuna anti - COVID 19 Si recibió la vacuna, ¿Cuántas dosis recibió?
Si No 1 dosis 2 dosis
¿Sufres alguna enfermedad que requiere un tratamiento?
Aspecto de mi Alimentación
Cada día siempre ingiero: Al colegio vas:
Desayuno Almuerzo desayunado Sin desayunar
Refrigerio (Mañana) Refrigerio (tarde) Compro desayuno Llevo mi desayuno
Cena Llevo golosinas
Si llevas propina, ¿en que lo gastas? ¿Consumes alimentos de tu localidad o región?
Golosinas Fruta
Si ¿Cuales?
Gaseosas Comida rápida
Juegos en red Sándwiches
No ¿Por qué?
Papas fritas Otros

Mi Aspecto académico
¿Pasaste de grado? Si No
¿Por qué?

¿Recibiste carpeta de recuperación? Si No

¿Por qué?

¿Ya hiciste tu horario de estudio para tu casa? Si No

¿Por qué?

¿Organizas tu tiempo en casa? Si No

¿Cómo?

¿Cumples con tus tareas? Si No

¿Cómo?

¿Tienes un ambiente adecuado en casa para estudiar? Si No

¿Por qué?

¿Te resulta fácil concentrarte en casa cuando estudias? Si No

¿Por qué?

¿Elaboras algún esquema, técnica o estrategia de estudio? Si No

¿Por qué?

¿Te pones nervioso al dar un examen? Si No

¿Por qué?

¿Te distraes fácilmente al estudiar? Si No

¿Por qué?

¿Te olvidas de lo que estudias? Si No

¿Por qué?

¿Te da miedo expresarte frente a tus compañeros? Si No

¿Por qué?

¿Te gusta exponer tus trabajos? Si No

¿Por qué?

¿Logras exponer tu trabajo? Si No

¿Por qué?

¿Tu profesor te enseñó a exponer? Si No

¿Por qué?

¿Puedes leer un texto? Si No

¿Por qué?

¿Comprendes lo que lees? Si No

¿Por qué?

¿Puedes realizar las operaciones matemáticas? Si No

¿Por qué?

¿Tienes dificultades en realizar las operaciones? Si No

¿Por qué?

¿Comprendes lo que explican tus profesores? Si No

¿Por qué?

¿Realizas preguntas al profesor o profesora cuando no comprendes? Si No

¿Por qué?

¿Tienes confianza con tu profesor o profesora? Si No

¿Por qué?

¿Qué área te gusta más?

¿Por qué?

¿Qué área NO te gusta?

¿Por qué?
 ¿Cómo te gustaría que te tratase tus profesores?

¿Por qué?

¿Cómo son tus profesores?

¿Por qué?

¿Tu profesor o profesora te explica bien?

¿Por qué?

¿Tu profesor te explica cómo les enseñará?

¿Por qué?

¿Tu profesor te explica cómo te evaluará?

¿Por qué?

Mi Aspecto Emocional
¿Me considero nervioso? ¿Te cuesta tomar atención las clases?
SI NO SI NO
¿Me considero muy tímido? ¿Reaccionas frente a un mal comportamiento?
SI NO SI NO
¿Sientes que nadie te quiere? ¿Perdiste a un familiar este año?
SI NO SI NO
¿Tienes más de un amigo(a)? ¿Sientes tristeza por esa familiar que falleció?
SI NO SI NO

Mi Aspecto Social
Cuando no te gusta la clase ¿Deseas asistir a clases? Si te invitan una copa de licor, ¿Lo aceptas?
SI NO SI NO
¿Te gustan las clases de tus docentes? ¿Reaccionas frente a un mal comportamiento?
SI NO SI NO
¿Te sientes agredido cuando te molestan? ¿Utilizas el internet para jugar?
SI NO SI NO
¿Consumiste alguna sustancia por curiosidad? ¿Utilizas el internet para buscar información?
SI NO SI NO

Mi Aspecto Personal
¿Te interesa tu aspecto personal? Si tienes un plan ¿Qué te gustaría ser en el futuro?
SI NO
¿Te mantienes aseado y limpio? ¿Recibes orientación de tus docentes?
SI NO SI NO
¿Te gustaría ser mejor que tus padres? Si tienes problemas, ¿A quién acudes?
SI NO
¿Tienes un plan de vida? ¿En algún momento pensaste quitarte la vida?
SI NO SI NO
Mis Habilidades y Hobbies
¿En qué actividades participarías en el aniversario del
¿Qué te gusta hacer más?
colegio?
Danza Básquet
¿Qué deporte te gusta más? Pintura Futbol
Declamación Atletismo
¿Te gusta bailar? Teatro Actuación
SI NO Pintura Fonomimia
¿Qué tipo de baile gustas? Ajedrez Canto
Vóley Estudiantina