SERVICIO DE PSICOLOGÍA

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

Apellidos: Lescano Arévalo

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Nombres: Renán Gonzalo
Grado: Sto. Sección: "A"
Nivel: Primario

IMPORTANTE: La información vertida en este documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA,

por lo que solicitamos VERACIDAD en los datos proporcionados.
DATOS DE FiLIACIÓN
Domicilio: Urb. Angamos Mz. 1 lt. 23 1 etapa Piura
Teléfono: Fecha de nacimiento: 02.09.2012 Edad: 10 años DNI: 77827840
Nombre del Padre
Lugar y fecha de nacimiento: Piura, 08.09.1984 Eda, 38 años
DNI: 42713825 Ceiular: 944408679 Religión: católica
Profesión: lng. Electrónico y Telecomunicaciones empleado
Ocupación: �����----'�������
Centro de trabajo: Cobra Perú Teléfono:
Pertenece a la familia salesiana: Exalumno Si año: ADMAD ssccO
Nombre de la madre: ������������G�rac�e �����������
�Aré�va�lo �Nú�ñe�z
Lugar y fecha de nacimiento: piura, 26.02.1978 Eda, 45 años
DNI: 5644613 Celular: 949163807 Religión: católica
Profesión: Administradora empleada
Centro de trabajo: Ruby Gaming sac
Teléfono:
Pertenece a la familia salesiana: Exalumna� ADMA O SSCC O ADSD VDB D
Nombre de apoderado(a):
Lugar y fecha de nacimiento: Eda,
DNI: Celular: Religión:
Profesión:
Centro de trabajo:
Ocupación:
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Teléfono:
Pertenece a la familia salesiana: Exalumno(a) O ADMA O ssccD ADS O VDB O
Relación con el estudiante:

Situación de los padres del menor

Padre: Conviviente: Osolo: O Viudo: O Tiempo: c=:Jseparado: 0Tiempo:c=J
Matrimonio civil � Matrimonio religioso¡xl Divorciado:O Tiempo: '�--�
Separado. Con matrimonio O Separado, con nueva convivencia O
Divorciado vuelto a casar LJ Divorciado, con nueva convivencia D
Viudo, vuelto a casar O
n
Viudo con nueva convivencia O
Madre: Conviviente: Dsola: Viuda: D
O Tiempo: 11
GJ
Tiempo: !!Separada:
Matrimonio civil Matrimonio religiosoGJ
Divorciada:O Tiempo: 1 1

D
Separada. Con matrimonio
D Separada, con nueva convivencia
Divorciada, vuelto a casar
Viuda, vuelta a casar
D Divorciada, con nueva convivencia
D
¿Con quién vive el menor?
D Viuda con nueva convivencia
D
padre GJ madre D abuelo(s) O tíos O primos O
otros:
Número de hermanos: 2
Lugar que ocupa: Segundo
 Nombres y apellidos completos de cada Grado o
Edad Institución Educativa
hermano(a) de mayor a menor ciclo
Lucía Isabel Lescano Arévalo 12 años Colegio Santa María ler Secundaria

Situación de salud del estudiante

Edad Diagnóstico Tratamiento

Atención neurológica - Motivo

Atención psiquiátrica - Motivo

Atención psicológica - Motivo

Tics ¿Cuál?

Problemas en la coordinación
motora
Problemas de lenguaje

Problemas visuales

Problemas auditivos

Problemas emocionales: ansiedad,

depresión.
Trastorno del comportamiento

Autismo y/o asperger

Habilidades diferentes

Trastorno de déficit de atención

con o sin hiperactividad
Trastorno del aprendizaje

Alguna CcrS,_':._ stica particu��ue

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Nombres e J adre: Renán Lescano Chávez Nombre de la madre: Grace Arévalo Núñez
DNI: DNI: 5644613

Firma
Nombre de Apoderado(a) o Tutor(a) Legal:
DNI:
Castilla, 12/04/2023