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CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO www.kidney-international.org

Controversias en lesión renal aguda: conclusiones de

la conferencia Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) ABIERTO

Marlies Ostermann1, Rinaldo Bellomo2, Emmanuel A. Burdmann3, Kent Doi4, Zoltan H. Endre5, Stuart L.
Goldstein6,7, Sandra L. Kane-Gill8, Kathleen D.Liu9,10, John R. Prowle11, Andrew D. Shaw12, Nattachai
Srisawat13,14,15,dieciséis,17, Michael Cheung18, Michel Jadoul19, Wolfgang C. Winkelmayer20y John A. Kellum21;
para los participantes de la conferencia22
1Departamento de Cuidados Críticos, King's College London, Guy's & St. Thomas' Hospital, King's College London, Londres, Reino Unido;2Centro de
Cuidados Críticos Integrados, Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia;3Laboratório de Investigação Médica 12, División de Nefrología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil;4Departamento de Medicina de Emergencias y Cuidados Críticos,
Universidad de Tokio, Tokio, Japón;5Hospital y Escuela Clínica Príncipe de Gales, Universidad de Nueva Gales del Sur, Randwick, Nueva Gales del Sur,
Australia;6Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio, EE.UU.;7Departamento de Pediatría, Hospital
Infantil de Cincinnati, Cincinnati, Ohio, EE.UU.;8Departamento de Farmacia y Terapéutica, Facultad de Farmacia de la Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania, EE.UU.;9Departamento de Medicina, División de Nefrología, Universidad de California, San Francisco, San Francisco, California,
EE.UU.;10Departamento de Anestesia, División de Medicina de Cuidados Intensivos, Universidad de California, San Francisco, San Francisco, California,
EE.UU.;11William Harvey Research Institute, Barts y The London School of Medicine & Dentistry, Queen Mary University of London, Londres, Reino Unido;12
Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta, Canadá;
13División de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia;14Unidad de Investigación en
Nefrología en Cuidados Críticos, Facultad de Medicina, Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia;15Grupo de Medicina Tropical, Universidad
Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia;dieciséisCentro de Excelencia en Nefrología de Cuidados Críticos, Hospital King Chulalongkorn Memorial, Bangkok,
Tailandia;17Academia de Ciencias, Real Sociedad de Tailandia, Bangkok, Tailandia;18Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO),
Bruselas, Bélgica;19Cliniques Universitaires Saint Luc, Université Catholique de Louvain, Bruselas, Bélgica;20Instituto Selzman para la Salud Renal, Sección
de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Baylor, Houston, Texas, EE.UU.; y21Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos,
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.

En 2012, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicó unaconferencia y describir áreas claves que futuras directrices podrían
guía sobre la clasificación y el tratamiento de la lesión renal aguda (IRA). La
abordar.
guía se derivó de la evidencia disponible hasta febrero de 2011. Desde Riñón Internacional (2020)98,294–309;https://doi.org/10.1016/
entonces, ha surgido nueva evidencia que tiene implicaciones importantesj.kint.2020.04.020
para la práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la IRA. En abril de
PALABRAS CLAVE: enfermedad renal aguda; Lesión renal aguda; manejo de fluidos;
nefrotoxicidad; terapia de reemplazo renal; estratificación del riesgo
2019, KDIGO celebró una conferencia de controversias tituladaLesión renal
Derechos de autorª2020, Sociedad Internacional de Nefrología. Publicado por
agudacon los siguientes objetivos: determinar las mejores prácticas y áreas
Elsevier Inc. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (
de incertidumbre en el tratamiento de la IRA; revisar la literatura relevante
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
clave publicada desde la guía KDIGO AKI de 2012; abordar cuestiones

I
controvertidas en curso; identificar nuevos temas o cuestiones que se
revisarán para la próxima versión de la directriz KDIGO AKI; y describir la
investigación necesaria para mejorar la IRA
gestión. A continuación presentamos los resultados de este
Correspondencia:Marlies Ostermann, Departamento de Cuidados Críticos, King's
College London, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres SE1 7EH, Reino
Unido. Correo electrónico:Marlies.Ostermann@gstt.nhs.uk; o John A. Kellum,
Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Centro de Nefrología de Cuidados
Críticos, Centro CRISMA, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, 3347
Forbes Avenue, Suite 220, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, EE. UU. Correo electrónico:
kellum@pitt.edu
22VerApéndicepara obtener la lista de participantes de la conferencia.
Recibido el 3 de enero de 2020; revisado el 31 de marzo de 2020; aceptado el 9 de abril de 2020;
publicado en línea el 26 de abril de 2020
n 2012, Enfermedad renal: mejora de los resultados globales
(KDIGO) publicó una guía sobre la clasificación y el tratamiento de
la lesión renal aguda (IRA).1Desde entonces, han surgido nuevas
pruebas que tienen implicaciones importantes para la práctica clínica.
Se encuentran disponibles grandes estudios epidemiológicos y
perfiles de riesgo de IRA en adultos y niños, como la Investigación
prospectiva epidemiológica de AKI (AKI-EPI)
estudiar,2la iniciativa 0by25,3el estudio Sudeste Asiático-AKI (SEA-
AKI),4y la Evaluación de la lesión renal aguda, la angina renal y la
epidemiología en todo el mundo (AWARE)5y evaluación de la
epidemiología mundial de la lesión renal aguda en recién nacidos
(AWAKEN)6estudios. La eficacia de las recomendaciones de
KDIGO en la prevención de la IRA se ha confirmado en pequeños
ensayos controlados aleatorios (ECA) de un solo centro, como el
Prevención de la IRA (PrevAKI)7y la intervención guiada por
biomarcadores para la prevención de la IRA

294 Riñón Internacional (2020)98,294–309

Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO
Tabla 1 | Definiciones de AKI, CKD y AKD1
Acrónimo Criterios funcionales
IRA Aumento de SCr en $ 50% en 7 días,O
Aumento de la SCr en $ 0,3 mg/dL ($26,5metromol/l) dentro de las 48 h,O
Oliguria
ERC TFG < 60 ml/min por 1,73 m2durante > 3 meses
AKD IRA,O
TFG < 60 ml/min por 1,73 m2durante < 3 meses,O
Disminución de la TFG en $ 35 % o aumento de la SCr en > 50 % durante < 3 meses
NKD TFG $ 60 ml/min por 1,73 m2
SCr estable sin AKI/AKD/CKD
AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; IRA, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular; NKD, sin enfermedad renal; SCr: creatinina sérica.
(BigpAK)8estudios. Además, los resultados de los ECA han proporcionado
nuevos datos relevantes para varias facetas de la prevención y el
tratamiento de la IRA, incluida la reanimación temprana, la fluidoterapia, la
prevención de la IRA asociada al contraste y el momento oportuno para la
terapia de reemplazo renal aguda (TRR).9-15Finalmente, ahora hay evidencia
de grandes estudios en diferentes países de que el uso de los criterios
KDIGO para la IRA, como parte de sistemas informáticos de apoyo a las
decisiones, puede mejorar los resultados clínicos.dieciséis,17Sin embargo,
también ha habido avances importantes en el desarrollo de nuevas
herramientas para diagnosticar y controlar la IRA, incluidos
biomarcadores, programas de apoyo a la toma de decisiones y alertas
electrónicas, que van más allá de los criterios actuales de definición y
estadificación de KDIGO, y que justifican su inclusión en la IRA. pautas.17-24
Estos avances no están exentos de controversia. La adopción de
nuevos biomarcadores ha sido heterogénea,25y hay llamados a
revisar la estadificación KDIGO AKI basada en la creatinina y la
producción de orina,26e incluso llama a descartar por completo la
puesta en escena de KDIGO.27Así, en abril de 2019, KDIGO celebró
una conferencia de controversias tituladaLesión renal aguda,en
Roma, Italia. Los participantes examinaron y resumieron la evidencia
publicada desde 2012 en relación con la evaluación de riesgos, el
diagnóstico y el tratamiento de pacientes con IRA y brindaron
comentarios sobre áreas de controversia y acuerdo. Los objetivos
finales eran proporcionar a las comunidades clínica y de investigación
una instantánea del estado actual del arte para el diagnóstico y
tratamiento de la IRA y prepararse para una futura revisión de la guía
de 2012.
NOMENCLATURA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Definiciones
relacionadas con la IRA
La IRA y la enfermedad renal crónica (ERC) se reconocen cada vez más
como entidades relacionadas que representan un continuo de
enfermedades. La guía de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de
la Enfermedad Renal de la Fundación Nacional del Riñón (NKF-KDOQI)
de 2002 y la guía KDIGO AKI de 2012 definieron la ERC como una tasa
de filtración glomerular (TFG) medida o estimada <60 ml/min por 1,73
m.2o la presencia de marcadores de daño renal (p. ej., albuminuria)
durante >90 días.1La guía KDIGO de 2012 definió la IRA como una
disminución abrupta de la función renal que ocurre durante 7 días o
menos (tabla 1).1Para completar el espectro, la directriz de 2012
propuso el término enfermedades y trastornos renales agudos (AKD,
por sus siglas en inglés) para definir las condiciones de insuficiencia
renal que no cumplen con los criterios para ninguno de los dos.
Riñón Internacional (2020)98,294–309
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO
Criterios estructurales
Sin criterios
Daño renal > 3 meses
Daño renal < 3 meses
Sin daños
IRA o ERC pero que tienen resultados adversos y requieren atención
clínica. Sin embargo, se necesita urgentemente un consenso sobre los
criterios exactos y los indicadores de gravedad.
Debido a que el diagnóstico de IRA debe estar vinculado a las
decisiones de manejo, y porque cambiar las definiciones de la enfermedad
Las condiciones pueden tener implicaciones importantes para la enfermedad.
epidemiología, los argumentos para revisar la definición de IRA de
KDIGO de 2012 deben ser sólidos antes de que se propongan
cambios. Además, en el contexto de una revisión de las directrices
sobre la IRA, se deben definir rigurosamente varios sistemas de
clasificación además de las etapas de la IRA. Estos se relacionan con
las distinciones entre IRA persistente, transitoria, recurrente y
recuperada; diversas etiologías de IRA; y IRA de inicio en la
comunidad versus de inicio en el hospital. Además, cada vez hay más
pruebas de que los marcadores de daño renal estructural pueden
asociarse con resultados clínicamente relevantes y, por tanto,
identificar entidades potencialmente procesables. Para una revisión
de las pautas de IRA, se debe revisar la base de evidencia para
determinar si los marcadores de daño renal constituyen factores de
riesgo de IRA, definen una nueva entidad (como IRA subclínica o
preclínica) o deben incorporarse a la definición de IRA. Finalmente, la
futura guía debería utilizar una nomenclatura que sea precisa y
centrada en el paciente.
Es necesario evaluar más a fondo la importancia clínica de la AKD.
Los datos de cohortes retrospectivos basados únicamente en
cambios en los valores de creatinina sérica y con un contexto clínico
limitado sugieren una relevancia para la AKD: la población de
pacientes que cumplen con los criterios de laboratorio para AKD pero
no para ERC o AKI es relativamente grande, y estos individuos tienen
mayores riesgos de incidentes y ERC progresiva, insuficiencia renal
(formalmente denominada “enfermedad renal en etapa terminal”) y
muerte,28confirmando la necesidad de definir y clasificar mejor la
AKD. Además, una definición y clasificación revisadas de AKD podría
armonizarse mejor con las definiciones y clasificaciones de AKI y CKD
y vincularse con el manejo clínico. Al igual que en los adultos, el
espectro de IRA/AKD/CKD debe unificarse en niños y las definiciones
deben ser las mismas para niños y adultos. Una consideración
especial en niños, así como en adultos con baja masa muscular, es
una concentración reducida de creatinina sérica, que puede afectar el
diagnóstico de IRA.
La evaluación de la recuperación renal aún es controvertida y su definición
es esencial dadas las implicaciones para los pacientes y los médicos. Las
cuestiones relacionadas con la evaluación de la recuperación incluyen
295
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO

Tabla 2 | Prioridades de investigación y preguntas para la investigación en IRA

Diagnóstico
1. Evaluar la aplicabilidad clínica de la TFG cinética o en tiempo real.
2. Determinar la magnitud del cambio en la concentración de creatinina sérica que indica IRA.
3. Explorar cómo las diferencias en la composición corporal (p. ej., sobrepeso, sobrecarga de líquidos) afectan la producción de orina y si estas diferencias deben considerarse
con respecto a los umbrales de IRA.
Estratificación del riesgo
1. Realizar estudios multicéntricos para la validación externa de los modelos de riesgo de IRA, así como su estandarización y correlación con los resultados.
2. Definir el papel de la biopsia renal en el tratamiento de la IRA.
3. Identificar criterios de valoración adicionales (más allá de la mortalidad, la enfermedad renal crónica y la dependencia de diálisis) tanto para el tratamiento clínico como para los ensayos.
Estos podrían incluir recuperación de la función, necesidad continua de diálisis, cambios máximos en la concentración de creatinina, estadio de la IRA, reserva renal funcional, biomarcadores
y evaluación de la experiencia del paciente (medidas de resultados informadas por el paciente y medidas de experiencia informadas por el paciente).
4. Desarrollar una definición más precisa de recuperación y sus dimensiones funcionales (es decir, filtración, tubular, endocrina) y anatómicas/
estructurales. Manejo de líquidos y soporte hemodinámico.
1. Determinar las indicaciones y objetivos óptimos de los fármacos líquidos y vasoactivos para mejorar los resultados renales en enfermedades médicas agudas y en el entorno
perioperatorio.
2. Determinar el vasopresor óptimo en este contexto y explorar cómo se deben trasladar las indicaciones y los objetivos hacia y desde entornos con recursos
limitados.
3. Investigar el método óptimo de administración de líquidos para prevenir o mitigar la IRA (vía [oral o iv]; bolo versus continuo; y velocidad, volumen y frecuencia
de los bolos) y explorar si los métodos óptimos varían en diferentes contextos donde diferentes niveles de La monitorización está disponible, incluidos entornos
prehospitalarios y entornos con recursos limitados.
4. Investigar nuevas técnicas para detectar la sobrecarga de líquidos en adultos y a partir de esto definir umbrales de sobrecarga de líquidos para guiar las decisiones de
manejo; Además, determine cómo se debe lograr de manera óptima la eliminación de líquidos, incluido el método, la tasa, los objetivos y el monitoreo.
5. Investigar si existe un peligro confirmado por el uso de solución salina al 0,9% en comparación con soluciones equilibradas en los resultados renales en adultos
e identificar el mecanismo y explorar si hay subgrupos con riesgo particular.
6. Explorar el papel del bicarbonato de sodio en pacientes con IRA y acidosis metabólica.
Agentes nefrotóxicos y fármacos que afectan la función renal.
1. Investigar si los biomarcadores para la predicción de riesgos, la vigilancia o la evaluación diagnóstica (para discriminar entre disfunción y lesión renal) pueden afectar la
elección de la estrategia de tratamiento.
2. Determinar el papel de los sistemas electrónicos de apoyo a las decisiones clínicas para identificar de forma proactiva los riesgos y lesiones causados por los medicamentos.

3. Realizar una evaluación de la carga de drogas para determinar qué medicamentos nefrotóxicos y combinaciones de medicamentos están asociados con un mayor riesgo de
disfunción y lesión.
4. Realizar estudios para guiar el momento de la interrupción y reinicio de los IECA/BRA en pacientes con IRA/AKD en diferentes contextos clínicos, como insuficiencia cardíaca,
cirugía y sepsis.
5. Realizar investigaciones sobre el papel de las estatinas en la prevención de la IRA asociada al contraste en entornos estables y agudos, y estudiar la dependencia de la dosis del efecto.

RRT
1. Investigar el momento, la dosis y la modalidad óptimos de la TRR e identificar los indicadores que predicen la interrupción exitosa de la TRR.
2. Comparar diferentes métodos para evaluar los objetivos de eliminación de líquidos y las tasas de eliminación de líquidos con TRR.
3. Desarrollar un registro centrado en pacientes que reciben ECLS-RRT.
4. Desarrollar un registro de pacientes que reciben ECMO/ECCO2R y TRR combinados.
5. Evaluar si ECCO2R se puede aplicar de manera eficiente en un sistema que combina RRT y ECCO2R.
6. Realizar estudios clínicos sobre diálisis respiratoria (ECCO2R y ECMO) con soluciones de diálisis modificadas.
7. Comparar las estrategias de anticoagulación (incluido el citrato) del circuito TRR durante ECMO/ECCO2R.

ACE-I, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; IRA, lesión renal aguda; BRA: bloqueadores de los receptores de angiotensina; ECCO2R, eliminación
extracorpórea de dióxido de carbono; ECLS, soporte vital extracorpóreo; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea; TFG: tasa de filtración glomerular; TRR, terapia de reemplazo renal.

cambios en la generación de creatinina por reducción de masa
muscular, entre otros.
Avances en el diagnóstico de la IRA
La creatinina sérica y la diuresis siguen siendo las medidas
fundamentales para el diagnóstico de IRA aunque sus
limitaciones son bien conocidas. En el futuro, los biomarcadores
de daño renal, la biopsia y las imágenes pueden ser útiles para la
estadificación de la IRA, la clasificación de la causa, el pronóstico
y el tratamiento. Sin embargo, actualmente no hay información
suficiente sobre ninguna de estas medidas para justificar su
adición a la definición de IRA. Dado que la disponibilidad global
de nuevos biomarcadores es limitada, incorporarlos en las
definiciones será un desafío. Las mediciones de la TFG en tiempo
real o cinética son herramientas de investigación en la actualidad
y se necesita más evidencia sobre su aplicabilidad clínica.Tabla 2).
Se deben seguir utilizando tanto la producción de orina como el
nivel de creatinina sérica.29; Idealmente, la nueva directriz sobre IRA
proporcionaría más aclaraciones sobre el papel de estas mediciones.
Si es posible, se deben determinar ambos. Sin embargo, si las
mediciones de creatinina sérica no están disponibles de inmediato, se
deben utilizar criterios de producción de orina.
Aún no está claro cómo determinar mejor la función renal inicial.
Lo que constituye un nivel basal de creatinina sérica es controvertido
y está definido de manera inconsistente. Sería ideal tener mediciones
previas de creatinina sérica o TFG ampliamente disponibles a través
de registros médicos electrónicos, pero esta no es una práctica actual
en muchas partes del mundo. Las mediciones previas de creatinina
sérica o TFG también pueden dilucidar aún más el riesgo de IRA en
pacientes considerados de alto riesgo en función de la comorbilidad o
de una intervención. Existe controversia sobre si una disminución
aguda en el nivel de creatinina sérica

296 Riñón Internacional (2020)98,294–309

Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO
indica una IRA que ya ha ocurrido y se necesita más investigación en esta
área. Por ejemplo, las pequeñas disminuciones en el nivel de creatinina
sérica deben interpretarse con precaución porque pueden ser el resultado
de cambios agudos en la producción o el volumen de distribución de
creatinina. Después de una agresión programada (p. ej., angiografía
coronaria, cirugía electiva, exposición a fármacos nefrotóxicos), se debe
medir el nivel de creatinina sérica en el momento adecuado, permitiendo
que se manifieste la IRA. Después de la aparición de la IRA, se debe medir
el nivel de creatinina sérica durante el seguimiento, según sea necesario
para el manejo clínico y las transiciones de la atención (p. ej., traslado hacia
y desde cuidados intensivos) y para determinar cambios en la
estadificación y clasificación de la IRA (IRA frente a IRA), incluido el inicio.
de ERC a los 90 días.
Cómo se debe evaluar la producción de orina también es un área que
necesita más investigación para evitar la variabilidad en el informe de la
incidencia de IRA (es decir, uso del peso corporal real o ideal, período de
tiempo estricto versus valores promedio de tiempo).30Las directrices
futuras deberían abordar cómo las diferencias en la composición corporal
(sobrepeso, sobrecarga de líquidos) afectan la interpretación de la
producción de orina, y si estas diferencias deben considerarse con
respecto a los umbrales de IRA. De manera similar, se debe considerar el
estado de los líquidos al evaluar la IRA. La sobrecarga de líquidos se asocia
con una mayor mortalidad y IRA, y puede afectar el diagnóstico de IRA a
través de su impacto en el volumen de distribución de la creatinina sérica.
Aunque existen métodos de investigación para definir la sobrecarga de
líquidos, estos no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica y no
está claro si existe evidencia suficiente para definir un umbral clínico para
la sobrecarga de líquidos. En la próxima guía sobre IRA, la sobrecarga de
líquidos debe definirse operativamente mediante una revisión rigurosa de
la literatura.
ESTRATIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEL RIESGO DE IRA
Estratificación del riesgo
En entornos comunitarios y hospitalarios, es importante estratificar el
riesgo de los pacientes utilizando una combinación de riesgos iniciales y
exposiciones agudas.31En el futuro, la estratificación del riesgo podría
incorporar varios contextos clínicos: región geográfica, inicio en entornos
comunitarios u hospitalarios y ubicación dentro de los hospitales. Aunque
la guía de 2012 discutió modelos de riesgo y puntuaciones clínicas, estos
se limitaron a modelos para cirugía cardiotorácica, exposición a contraste y
administración de aminoglucósidos. Muchos otros escenarios y contextos
clínicos, como la sepsis y la insuficiencia cardíaca, requieren orientación
para la evaluación de riesgos. En la práctica clínica, los modelos de riesgo
pueden adaptarse a la ubicación y el contexto. Se necesitan estudios
multicéntricos para validar externamente los modelos, así como para
estandarizarlos y correlacionarlos con los resultados. Además, desde 2012,
la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ha aprobado
biomarcadores para la estratificación del riesgo de IRA (https://
www.accessdata. fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) e integrado
en recomendaciones recientes de guías para cirugía cardíaca.32
Determinación de la causa y el pronóstico
La determinación de la etiología de la IRA es esencial para el tratamiento;
sin embargo, esto puede resultar difícil, especialmente en presencia de
Riñón Internacional (2020)98,294–309
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO
Mecanismos multifactoriales. Los desarrollos más recientes relacionados
con el seguimiento y la evaluación de la progresión del riesgo incluyen
sistemas de alerta electrónica, algoritmos de aprendizaje automático e
inteligencia artificial para el reconocimiento y seguimiento de la IRA.20,33–36
así como modelos basados en el índice de angina renal,37,38prueba de
esfuerzo con furosemida (FST),39o biomarcadores.40–43Al revisar las
directrices para la IRA, la gravedad de la IRA debe basarse no sólo en la
elevación de la creatinina sérica y la producción de orina, sino también en
la duración, posiblemente con la inclusión de biomarcadores. También se
debe considerar la necesidad de aumentar la atención en caso de IRA
persistente (>48 horas).44
La directriz KDIGO de 2012 sugiere realizar una biopsia de riñón
cuando la causa de la IRA no está clara. Los beneficios potenciales de
la biopsia en la IRA son controvertidos y se necesita más
investigación.45Desde la guía de 2012, que recomendaba la ecografía
para evaluar el tamaño del riñón y la presencia de una obstrucción, se
han puesto a disposición nuevas técnicas de imagen, como la
ecografía con contraste, la ecografía Doppler y la resonancia
magnética funcional dependiente del nivel de oxigenación de la
sangre.46–48Aún no se ha determinado el papel de estas técnicas en el
cambio de los resultados de la IRA.
La guía KDIGO de 2012 recomendó el análisis del sedimento urinario para el
diagnóstico diferencial en pacientes con IRA, especialmente cuando se espera
enfermedad glomerular. Los participantes de la reunión señalaron que el
análisis de sedimento urinario no se realiza de forma rutinaria en muchos
centros a pesar de su papel potencial en el estudio de la IRA.49,50
Además, se ha cuestionado el valor del análisis bioquímico de la orina,
especialmente en la sepsis.51
La FST puede ser útil para identificar pacientes con IRA que
probablemente tengan una enfermedad progresiva y necesiten diálisis.52
También hay evidencia de que la FST es útil para predecir el retraso
en la función del injerto después de un trasplante de riñón de
donante fallecido.53Esta prueba no se incluyó en la directriz de 2012,
pero ahora debería considerarse. Es importante destacar que las
pruebas de diagnóstico no reguladas, como la FST o el análisis de
sedimento urinario, requieren una cuidadosa estandarización y
control de calidad. Su introducción en la práctica clínica debe incluir
una evaluación local para su correcta realización e interpretación.
El enfoque tradicional para clasificar la IRA en prerrenal, renal y
posrenal todavía se encuentra en muchos libros de texto de medicina.
Se necesita un marco diferente, porque estos términos se consideran
inútiles, especialmente el término prerenal, que a menudo se
malinterpreta como "hipovolémico" y puede fomentar la
administración indiscriminada de líquidos. Para clasificar la IRA,
puede ser más beneficioso distinguir entre afecciones que reducen la
función glomerular, afecciones que provocan lesión de los túbulos y/o
glomérulos y afecciones que provocan ambas.
Los criterios de valoración de los ensayos clínicos y las iniciativas de mejora
de la calidad para la IRA incluyen la mortalidad, la nueva aparición o progresión
de la ERC y la dependencia de la diálisis. Se necesitan criterios de valoración
adicionales tanto para el tratamiento clínico como para la investigación, y estos
podrían incluir la recuperación de la función, los cambios máximos en la
concentración de creatinina, el estadio de la IRA/AKD, el impacto en la reserva
renal y la experiencia del paciente. Además, existe la necesidad de definir mejor
la recuperación renal y sus dimensiones funcionales (filtración, tubular,
endocrina) y anatómicas/estructurales.
297
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO

Etapa prolongada 2
IRA prolongada en etapa 1 IRA en estadio 3 y
IRA con UA visible
(3–6 días) o etapa 2 otro persistente
IRA en etapa 1 lesión (duración
IRA para abreviar formas de IRA o AKI etapa 3D recuperada
de corta duracion Duración de la etapa 1 ≥7 re)
duración (1–3 días) nefropatía y no recuperado
(1 día) IRA (1 a 2 días)
Múltiples comorbilidades
Creciente Historia de IRA previa, ERC previa 4
CrS normal Limitado (cáncer, IRA previa,
comorbilidades CV significativo dx,
o regresa a comorbilidades ERC leve al inicio)
(Edad avanzada) hipertensión, IRA/AKD recurrente
base
diabetes mellitus,
Sin ERC previa SCr persistentemente
SCr persistentemente y ERC avanzada KAMPS o
Limitado al hospital elevado >25% por encima
elevado <25% de MÍRAME -
evento en salud SCr no regresa línea de base previa en algunos,
línea de base preexistente Laboratorios a los pocos días de laboratorios a los pocos días de
paciente a la línea de base pero algo de recuperación
alta y alta y
Laboratorios en los próximos 3 a 6 ir a la par de ir a la par de
Considerar Considere KAMPS Laboratorios en el próximo
semana con largo plazo nefrología nefrología dentro
KAMPS/paquete en 6 meses 1–2 semanas con
KAMPS/nefrología
dentro de 1 año nefrología 1 semana

cita (dentro de KAMPS dentro

cita/KAMPS
los próximos meses) 1 semana
dentro de una semana

Proveedores de atención de nefrología

Proveedores de atención no especializados en nefrología

Gravedad de IRA/AKD

Figura 1 | Esquema del seguimiento de la lesión renal aguda/enfermedades y trastornos renales agudos (IRA/AKD).La figura muestra un paradigma potencial para
la atención de pacientes que sufren IRA/AKD. El grado de seguimiento basado en nefrología aumenta a medida que aumenta la duración y la gravedad de la IRA/
AKD. El momento y la naturaleza del seguimiento son sugerencias, ya que hay datos limitados para informar este proceso. Los esfuerzos de investigación futuros
deberían trabajar para aclarar el momento del seguimiento de AKI/AKD y qué proveedores de atención médica específicos deberían proporcionarlo. Los elementos
de cada cubo siguen la regla "O"; por lo tanto, cada paciente debe seguir el grupo más grave incluso si cumple solo 1 criterio en ese grupo. Por ejemplo, un paciente
con ERC G4, independientemente de la gravedad de la IRA, debe ser seguido por un nefrólogo en 1 semana. IRA en estadio 3D, IRA en estadio 3 tratada mediante
diálisis; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; diagnóstico, diagnóstico; KAMPS, protocolo de días de enfermedad, función renal, defensa de los
medicamentos, presión; SCr: creatinina sérica; UA, análisis de orina; WATCH-ME, evaluación de peso–acceso–enseñanza–aclaraciónhipotensión–medicamentos.
Reproducido con permiso bajo una licencia Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) de la Iniciativa de Calidad de la Diálisis
Aguda. Objetivos de mejora de la calidad para la lesión renal aguda; ADQI XXII. Disponible en:https://www.adqi.org/Images_Charts-Call.htm. Consultado el 14 de
junio de 2020.31

Hacer un seguimiento dinámica en el tiempo, la administración de líquidos debe basarse en

Los mayores riesgos de mortalidad, eventos cardiovasculares y
progresión de la enfermedad renal son resultados bien
documentados de la IRA.28,54–56Sin embargo, no todas las personas
con IRA tienen malos resultados y se han identificado factores
predictivos de malos resultados.57Recomendaciones de seguimiento (
Figura 1)31Se han propuesto que podrían integrarse en una revisión
de las directrices KDIGO. Aunque se ha sugerido que los pacientes
sean examinados al alta hospitalaria o atendidos dentro del mes
siguiente al diagnóstico de IRA,58No hay consenso sobre la estrategia
óptima y la duración del seguimiento para mejorar los resultados a
corto y largo plazo.
evaluaciones repetidas del estado hemodinámico y de líquidos general y en
pruebas dinámicas de la capacidad de respuesta a los líquidos.59,60
Sigue existiendo preocupación por la administración excesiva de líquidos
para la hipotensión, y el uso más temprano de medicamentos vasoactivos puede
ser apropiado para algunos pacientes.61,62El efecto de estas estrategias sobre la
función renal no está claramente definido y probablemente sea específico del
contexto.63Los principales ECA multicéntricos en curso que examinan criterios de
valoración renales evalúan la administración de líquidos y medicamentos
vasoactivos, y es probable que sus resultados afecten las recomendaciones de
tratamiento de la IRA.

Métodos de administración de líquidos.

MANEJO DE LÍQUIDOS Y APOYO HEMODINÁMICO Momento
de la administración de líquidos
Garantizar un nivel adecuado de hidratación y volumen es esencial
para prevenir y tratar la IRA. Se pueden administrar líquidos por vía
oral o intravenosa según el entorno local y el contexto clínico. La
administración de líquidos por vía intravenosa debe guiarse por una
evaluación hemodinámica para indicaciones y contraindicaciones
específicas. Al decidir sobre la fluidoterapia, es fundamental tener en
cuenta el contexto clínico y la historia, incluido el momento de la
agresión.Tabla 3enumera contextos clínicos en los que las
indicaciones para la administración de líquidos deben equilibrarse
con posibles condiciones coexistentes que requieren un enfoque más
cauteloso. Porque tanto la respuesta fisiológica a los líquidos como la
condición subyacente relacionada con la IRA son
Nueva evidencia significativa de varios ECA multicéntricos grandes
sobre el uso de fluidoterapia protocolizada y dirigida a objetivos en el
shock séptico temprano ha sugerido una falta de beneficios para la
supervivencia y el resultado renal.64–66Sin embargo, existe cierta
evidencia que sugiere que los protocolos dirigidos a objetivos tienen
beneficios en los pacientes perioperatorios.67,68Por lo tanto, las
recomendaciones sobre la fluidoterapia dirigida a objetivos para
prevenir o tratar la IRA pueden surgir para ser más específicas del
contexto. Además, los objetivos de la fluidoterapia clínica han
evolucionado para incluir índices más dinámicos, incluida la prueba
de elevación pasiva de las piernas, la variación del volumen del pulso/
carrera y los parámetros derivados de la ecografía. Sin embargo,
existe evidencia limitada de que objetivos fisiológicos específicos para
la fluidoterapia mejoren los resultados renales.

298 Riñón Internacional (2020)98,294–309

Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO

Tabla 3 | Contextos clínicos para la administración de líquidos en pacientes con o en riesgo de IRA

Razones para la administración de líquidos y potencial.

Contexto clínico beneficios Desafíos y riesgos de la administración de líquidos.

Edad y demografía
Niños - Enfermedades con pérdidas de volumen. - Ventana estrecha entre hipovolemia y sobrecarga de
líquidos
- Efectos adversos claros de la sobrecarga de líquidos.
Adultos - Las indicaciones probablemente dependan del contexto - Efectos adversos del enfoque de “talla única” para el
manejo de líquidos
- Definición incierta de sobrecarga de líquidos clínicamente
significativa
- En pacientes con enfermedades cardíacas, reserva cardíaca
deficiente para tolerar la hipovolemia y la hipervolemia.
- En pacientes con disfunción diastólica, riesgo de potenciar la
hipertensión venosa y la congestión renal en caso de sobrecarga de
líquidos.
Configuración

Recursos limitados - Condiciones específicas que incluyen enfermedades diarreicas. - Diferentes espectros de enfermedades
- Presentación potencialmente retrasada a atención secundaria
- Gama limitada de opciones terapéuticas.
prehospitalario - Impulso hacia la reanimación temprana - Falta de monitorización hemodinámica avanzada.
Sala/UCI - Fases dinámicas de la enfermedad asociadas con - Administración inadecuada de líquido de mantenimiento.
la hipovolemia. - Riesgo de "flujo de líquido" que conduce a una sobrecarga de líquido

insidiosa

Enfermedades comórbidas
ERC - Incapacidad para conservar sal y agua. - Riesgo de hipovolemia
- Incapacidad para manejar el exceso de líquido.

- Predisposición a la IRA
ICC o insuficiencia valvular grave - Pobre reserva cardíaca para tolerar la hipovolemia. - Potenciación de los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos.
enfermedad - Edema intersticial potencialmente preexistente
- Una PVC más alta asociada con un empeoramiento de la
función renal
Hígado crónico severo - Hipovolemia intravascular a pesar del edema - Precipitación de acumulación de líquido.
enfermedad periférico.
Condiciones agudas
Deshidración - Déficit agudo de agua libre - Desafíos de gestionar los déficits relativos de agua y
sodio
hipovolemia - Déficit de sal y agua - Necesidad de consenso sobre criterios de valoración óptimos de
la reanimación
Hemorragia - Suministro de oxígeno con deterioro agudo - La dilución de la hemoglobina puede compensar los efectos de la reanimación

con líquidos sobre el suministro de oxígeno

Septicemia - hipovolemia intravascular - Disfunción endotelial, fuga capilar, pérdida de líquido

Shock cardiogénico - Incapacidad para tolerar la hipovolemia.
- Venodilatación por fármacos inotrópicos.
Cirujía importante - Venodilatación y vasodilatación inducida por anestesia.
- Pérdidas de líquidos perioperatorias
Exposición nefrotóxica - Dilución de toxinas filtradas.
al intersticio y vasodilatación.
- Falta de evidencia para la terapia hemodinámica dirigida a
objetivos
- Riesgo de edema pulmonar
- Asociación entre PVC alto y resultados renales adversos
- Administración inadecuada de líquido de mantenimiento y "flujo de líquido" que
conduce a una sobrecarga de líquido insidiosa
- Riesgo de sobrecarga de líquidos

compartimento abdominal - Mantenimiento de la perfusión visceral y renal. - Riesgo de hipertensión venosa

síndrome
SDRA - Reducción de la precarga cardíaca debido a la alta presión - Riesgo de empeoramiento del edema alveolar.
intratorácica
Rabdomiólisis/aplastamiento - Dilución de mioglobulina - Desarrollo/empeoramiento del síndrome
lesión - Hipovolemia intravascular debido a pérdidas de líquido en el compartimental
músculo lesionado.
Momento
Estados positivos para biomarcadores - Prevención de la progresión a IRA manifiesta - La presencia de lesión renal temprana no significa necesidad
de reposición de volumen.
etapa de IRA - Reversión de la IRA temprana - Intentos inapropiados de "revertir" la IRA establecida que resultan
en una sobrecarga de líquidos
Oliguria/anuria - Oliguria como indicación de hipovolemia aguda - Múltiples etiologías de oliguria más allá de la hipovolemia.
compensada. - Círculo vicioso de sobrecarga de líquidos que
empeora la función renal

IRA, lesión renal aguda; SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ERC, enfermedad renal crónica; PVC: presión venosa central; Unidad de cuidados
intensivos.

Riñón Internacional (2020)98,294–309 299

CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO
Composición de preparaciones líquidas intravenosas.
Cristaloides.La evidencia de anomalías bioquímicas y resultados clínicos
adversos asociados con solución salina al 0,9% en comparación con más
cristaloides fisiológicos (p. ej., lactato de Ringer) ha seguido acumulándose
desde 2012.11,12Se esperan los resultados de dos grandes ECA
multicéntricos en curso (NCT02875873, NCT02721654). Esta evidencia
requerirá una evaluación cuidadosa para brindar a la comunidad un nuevo
consenso sobre la magnitud de los riesgos asociados con la solución salina
al 0,9% en enfermedades agudas y cirugía, incluidas consideraciones para
entornos con recursos limitados en los que las alternativas pueden ser
limitadas.
Coloides sintéticos.En los últimos años, ha surgido consenso en que
debido a la mayor incidencia de disfunción renal y mortalidad, los
coloides sintéticos son perjudiciales en pacientes críticos,
especialmente aquellos con sepsis.69,70Sin embargo, sigue siendo
controvertido si estos riesgos también se aplican a los pacientes
perioperatorios, y esta cuestión se está examinando en ensayos en
curso.
Albúmina.En los ECA, no se ha demostrado que el uso de albúmina
(incluidas las soluciones hiperoncóticas) sea perjudicial para los
riñones u otros resultados.71,72Sin embargo, también faltan pruebas
claras de los beneficios, y cualquier beneficio puede limitarse a
poblaciones de pacientes específicas.73–75
Eliminación de fluidos
La evidencia fisiológica y epidemiológica indica que la sobrecarga de
volumen y la congestión venosa tienen efectos adversos sobre la
función renal y los resultados tanto en enfermedades agudas como
crónicas.76–78En los niños, hay evidencia de que >10 a 15% de la
sobrecarga de líquidos por peso corporal se asocia con resultados
adversos.79,80Sin embargo, el método para determinar la sobrecarga
de líquidos y el umbral de sobrecarga de líquidos clínicamente
significativa en adultos no están bien definidos, ni tampoco el papel
preciso del momento de la eliminación de líquidos en la función renal
y otros resultados. Por lo tanto, es necesario desarrollar un consenso
sobre los métodos y umbrales para la evaluación de la sobrecarga de
líquidos en adultos y establecer recomendaciones para su manejo.
Tabla 2).
AGENTES NEFROTÓXICOS Y FÁRMACOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
RENAL
El uso de fármacos asociados con lesión o disfunción renal es común
tanto en el ámbito hospitalario como en la comunidad para pacientes
con enfermedades crónicas como hipertensión, insuficiencia cardíaca
congestiva, diabetes mellitus, cáncer y ERC. Estos fármacos suelen
denominarse “nefrotóxicos”, aunque muchos de ellos provocan
disfunción renal sin daño directo de las células glomerulares o
tubulares. Además, algunos fármacos que pueden provocar un
aumento de la creatinina sérica son en realidad renoprotectores y se
asocian con mejores resultados (es decir, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o inhibidores del cotransportador 2 de
sodio-glucosa).81en la nefropatía diabética). Aunque sería ideal
proponer un término simple pero inclusivo para abarcar los diversos
mecanismos por los cuales los medicamentos interactúan con el
riñón, los participantes de la reunión no pudieron identificar uno. Por
lo tanto, aquí el término “fármacos nefrotóxicos” es
300
Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO
retenido por coherencia con la literatura. Una nueva clasificación también
debería abarcar fármacos que no son directamente perjudiciales para la
función renal pero que se eliminan por vía renal y donde existe
preocupación por el daño por acumulación del fármaco original o de sus
metabolitos en el contexto de IRA y IRA. De manera similar, si no se
aumentan las dosis y los intervalos del fármaco en la recuperación renal o
si se mejora la eliminación mediante aclaramiento extracorpóreo, se
puede producir un fracaso terapéutico.82
En los últimos 10 años, se han logrado avances significativos
con respecto a la susceptibilidad, el manejo y las estrategias
preventivas para evitar o mejorar la lesión y disfunción renal
asociada a fármacos y combinaciones de fármacos en general.
Las consideraciones generales sobre el manejo de medicamentos
nefrotóxicos son las siguientes:
- Los pacientes deben recibir medicamentos potencialmente nefrotóxicos sólo
si es necesario y durante el tiempo que sea necesario.
- Los agentes potencialmente nefrotóxicos no deben suspenderse en
condiciones que ponen en peligro la vida, debido a la preocupación de IRA,
incluido el contraste intravenoso.
- Se debe controlar la función renal en pacientes
expuestos a agentes asociados con lesión o
disfunción renal, para limitar el riesgo y la progresión
de AKI y AKD.
- Los pacientes y los médicos necesitan una educación adecuada y
eficaz sobre el potencial de lesión y disfunción renal debido a los
agentes nefrotóxicos.
Clasificación de fármacos que afectan la función renal y/o son
nefrotóxicos
Existen múltiples mecanismos por los cuales los fármacos afectan al
riñón. Se resumen en 2 categorías principales: efectos
hemodinámicos sistémicos o renales/glomerulares (es decir,
disfunción renal); y daño tubular o estructural (es decir, lesión renal).
La disfunción renal puede deberse a fármacos que provocan
hipotensión sistémica (p. ej., vasodilatación arterial sistémica) y/o
alteración de la hemodinámica intraglomerular (p. ej., constricción de
la arteriola aferente, dilatación de la arteriola eferente). Como
resultado, la presión de perfusión renal disminuye y, si la disminución
es sostenida o grave, puede provocar lesión isquémica. En
comparación, la lesión renal asociada a fármacos se caracteriza por
una lesión de las células glomerulares o tubulares provocada por
toxinas filtradas, obstrucción tubular, disfunción endotelial o una
reacción alérgica.83–85
Es importante tener en cuenta que un fármaco determinado puede provocar
tanto disfunción como lesión.
Un marco útil para clasificar los mecanismos de lesión o disfunción
renal inducida por fármacos se muestra en una tabla de 2x2 para
clasificar la IRA funcional, estructural y funcional/estructural
combinada.86(Figura 2). Los medicamentos pueden afectar el riñón
mediante cada uno de estos mecanismos, y la figura muestra las
susceptibilidades a la IRA, así como los aceleradores para desarrollar
disfunción o lesión y la transición a disfunción y lesión. Un aspecto
importante del marco es la consideración de estrategias de mitigación
de riesgos. Actualmente, existe evidencia suficiente para clasificar los
fármacos que afectan la función renal o que son nefrotóxicos, de
forma clínicamente útil.87,88
Riñón Internacional (2020)98,294–309
Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO

(–) Marcador(es) de lesión (+) Marcador(es) de lesión

Ni disfunción ni lesión Lesión sin disfunción

Medicamentos que pueden

causar daño renal

(–) Funcional
Incluye medicamentos que causan lesiones.
marcador(es)
a través de diversos mecanismos, incluida

Intervención para mitigar el riesgo

Factores de susceptibilidad

Modificadores de riesgo nocivos

la lesión de las células tubulares provocada por
toxinas filtradas, la obstrucción tubular,
o una reacción alérgica

Disfunción sin lesión Disfunción y lesión.

Medicamentos que pueden causar

(+) Funcional disfunción renal

marcador(es)
Incluye medicamentos que impactan Medicamentos que pueden
función renal a través de causar disfunción y lesión renal.
hipotensión sistémica y/o
hemodinámica intraglomerular
efectos

Modificadores de riesgo nocivos

Intervención para mitigar el riesgo

Figura 2 | Clasificación de fármacos que potencialmente causan lesión renal aguda.Clasificación iterativa de agentes que tienen potencial para causar disfunción
renal o lesión renal o ambas. Los biomarcadores funcionales y de lesiones tienen un papel en la distinción entre los diferentes procesos fisiopatológicos. Ejemplos
de modificadores de riesgo nocivos son la duración del tratamiento, la carga farmacológica, la hipotensión y las interacciones farmacocinéticas/farmacodinámicas.
Ejemplos de intervenciones para mitigar el riesgo son la prescripción dinámica diaria, la monitorización renal y la educación de pacientes y proveedores. Los factores
de susceptibilidad incluyen los enumerados en la guía Enfermedad renal aguda de 2012: mejora de los resultados globales sobre lesión renal aguda: deshidratación
o agotamiento del volumen; edad avanzada; genero femenino; raza negra; enfermedad renal crónica; enfermedades crónicas del corazón, pulmón o hígado;
diabetes mellitus; cáncer; y anemia.1Cualquier impacto final depende de la susceptibilidad subyacente, los factores de riesgo asociados, el contexto clínico, el manejo
de los medicamentos y los factores modificadores. Ejemplos de medicamentos que corresponden a las categorías relevantes anteriores incluyen trimetoprima,
cimetidina (ni disfunción ni lesión); inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina (disfunción sin lesión);
aminoglucósido, aciclovir, antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (lesión sin disfunción); y medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(disfunción y lesión).

Prevención y mitigación de la IRA asociada a fármacos
Han surgido varias estrategias para prevenir o mitigar la lesión o
disfunción renal asociada a los fármacos. El más importante de ellos es la
administración de medicamentos,21,89,90con el objetivo principal de
equilibrar los riesgos y beneficios cambiantes de la utilización y
dosificación de medicamentos en AKI/AKD (Tabla 4).82Específicamente, es
fundamental equilibrar el riesgo de toxicidad causada por dosis excesivas
o acumulación de fármaco/metabolito en la IRA/AKD versus el riesgo de
fracaso terapéutico causado por evitar el fármaco de forma demasiado
conservadora o por una dosis insuficiente, o el riesgo de no adaptarse a
recuperación renal o uso de terapia de reemplazo renal (TRS).
La literatura reciente ha demostrado que ciertas combinaciones de
medicamentos y la carga general de medicamentos están asociadas con la IRA.91
Estos incluyen el “triple golpe” de los inhibidores del sistema renina-
angiotensina, los diuréticos y los fármacos antiinflamatorios no esteroides,
y un mayor riesgo de IRA cuando los pacientes reciben 3 o más fármacos
nefrotóxicos al día.92Un solo centro ha utilizado registros médicos
electrónicos para identificar a niños expuestos a tres o más fármacos
nefrotóxicos, y el enfoque ha dado lugar a una disminución sostenida de la
incidencia de IRA.21
Prevención y tratamiento de la IRA asociada al contraste
El único agente nefrotóxico abordado con detalle en la
directriz KDIGO AKI de 2012 fue el radiocontraste yodado.
medios de comunicación.1La guía de 2012 incluía varias recomendaciones
para prevenir la IRA inducida por contraste, incluido el uso de expansión
de volumen con soluciones de bicarbonato de sodio y N-acetilcisteína oral.
Los resultados de los ensayos de Prevención de eventos adversos graves
después de la angiografía (PRESERVE) y POSEIDON demostraron la falta de
eficacia de estas intervenciones (y en su lugar encontraron mejoras
utilizando un enfoque personalizado dirigido a las presiones de llenado
cardíaco en POSEIDON).93,94
Además, la evidencia reciente sugiere que los riesgos asociados con el
contraste intravenoso son mucho menores con los agentes y patrones de
práctica modernos, y la lesión renal significativa es inusual en pacientes
con una función renal basal normal o levemente reducida.95El contraste
intravenoso no debe suspenderse debido a la preocupación por la
aparición de IRA en condiciones potencialmente mortales en las que la
información obtenida del estudio de contraste podría tener implicaciones
terapéuticas importantes.
Terminología e inicio de la
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
En los últimos años, se ha sugerido que el término inglés "renal"
debería reemplazarse por "kidney", porque este último es más
familiar para la mayoría de los angloparlantes. Además, el
término "reemplazo" puede no ser suficiente y términos como
"soporte" o "reemplazo parcial" pueden ser más precisos.

Riñón Internacional (2020)98,294–309 301

CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO

Tabla 4 | Estrategias para un programa de administración de medicamentos centrado
en AKI/AKD
- Incluir un farmacéutico clínico para la administración de medicamentos.
- Identifique a los pacientes con riesgo de IRA/IRA y tenga en cuenta el riesgo
de IRA/IRA al prescribir.
- Evaluar el estado de hidratación.
- Valorar fármacos crónicos y su indicación de continuación o
suspensión.
- Realizar una revisión del régimen de medicación y evaluar las interacciones PK/PD.
- Revisar el uso de medicamentos en pacientes que desarrollan enfermedades agudas o
crónicas que aumentan el riesgo de IRA.
- Evaluar el impacto dinámico de AKI/AKD en la PK/PD de los medicamentos.
- Evaluar el impacto dinámico de la recuperación renal en la PK/PD del fármaco.
- Evaluar enfermedades concurrentes con el fármaco PK/PD (p. ej., sepsis, insuficiencia cardíaca).
- Evaluar el impacto de la TRR sobre la PK/PD de los medicamentos.
- Llevar a cabo una conciliación dinámica de prescripciones y medicamentos en las
transiciones de atención.
AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; IRA, lesión renal aguda; PD,
farmacodinamia; PK, farmacocinética; TRR, terapia de reemplazo renal.
Las implicaciones de los cambios en la nomenclatura no son
insignificantes. Además, la distinción entre riñón y renal no se aplica
en todos los idiomas. En consecuencia, KDIGO ha convocado una
Conferencia de Consenso de Nomenclatura separada con el propósito
de recomendar una nomenclatura consistente con las pautas para la
enfermedad renal aguda y crónica.96Por encima de todo, los pacientes
deben ser el centro de toda comunicación y atención. Siempre que
sea posible, todas las decisiones sobre el tratamiento deben
compartirse con los pacientes, sus familias y/o parientes más
cercanos y, si es necesario, con todos los miembros del equipo
multidisciplinario de cuidados al final de la vida. Toda la comunicación
con los pacientes y sus familiares/amigos de apoyo debe realizarse en
un lenguaje sencillo y sencillo a intervalos regulares, teniendo en
cuenta que los pacientes pueden estar traumatizados. Se prefieren
“soporte vital”, “máquina renal” o palabras similares al término TRR. Si
la TRR se vuelve permanente y el paciente ingresa a la vía de diálisis
crónica, todo el personal médico o de enfermería relevante debe
cambiar su
Idioma para especificar el tipo de TRR (trasplante,
hemodiálisis o diálisis peritoneal).
La guía KDIGO AKI de 2012 sugirió iniciar TRR de manera urgente
en presencia de cambios potencialmente mortales en el equilibrio de
líquidos, electrolitos y ácido-base. Desde 2012, se dispone de datos de
varios ECA y estudios observacionales.13-15,97-104Sin embargo, aún se
desconoce el momento óptimo para la TRR aguda. Se ha propuesto
que se debe considerar el inicio de TRR cuando las demandas
metabólicas y de líquidos exceden la capacidad del riñón para
satisfacerlas.105-107Este concepto reconoce la naturaleza dinámica de
la enfermedad aguda y enfatiza la importancia de una evaluación
periódica de la relación entre la demanda y la capacidad renal. Sin
embargo, se desconocen los métodos exactos para determinar la
demanda y la capacidad. La evidencia existente no respalda el uso de
biomarcadores al decidir si iniciar TRR.13,97,108Se puede considerar el
uso de una FST estandarizada en la IRA, para cuantificar aún más la
probabilidad de progresión de la IRA, e integrarla en el espectro de
información clínica disponible al planificar y decidir iniciar la TRR.39,52,
109,110Para determinar si se debe iniciar o no TRR, se deben considerar
el riesgo de complicaciones, el pronóstico global, el potencial de
recuperación y las preferencias del paciente.figura 3). Aunque
algunas regiones del mundo enfrentan desafíos y limitaciones para
brindar acceso universal al TRR,111
Recomendamos que se adopte un enfoque similar para
considerar para quién y cuándo iniciar el TRR en todas las
regiones.112-114Además, se debe adoptar un enfoque similar tanto
en unidades de cuidados intensivos como en unidades de
cuidados no intensivos.
Proporcionar TRR
Aunque el momento de inicio del TRR es controvertido, la prestación
del TRR en sí ya está bastante bien establecida. Los pacientes con IRA
que requieren TRR tienen un estado clínico en evolución y deben
recibir apoyo de la modalidad adecuada y disponible. La elección de la
modalidad también debe adaptarse a

Evaluación médica para Compartido Iniciar una atención ERR óptima Detener TRR
inicio de TRR Toma de decisiones (toma de decisiones compartida (toma de decisiones compartida
cuando sea posible) cuando sea posible)
• Gravedad/duración Sí • Pacientes/familia/
• Demanda/capacidad cuidador • Modalidad • Recuperación
evaluación del equilibrio • Multidisciplinario • Dosis - Evaluación de la
• Biomarcadores equipo de atención • Acceso vascular función renal.
• Pruebas dinámicas • Socio-cultural • Anticoagulación - Atención de seguimiento óptima
(prueba de esfuerzo con furosemida) factores • Transición • Transición del objetivo de la atención

• Riesgo de complicaciones • Dosificación de medicamentos hacia la atención reconfortante

• Potencial de recuperación • Combinación con otras formas

• Estado del líquido de soporte vital extracorpóreo
• Efectos de la IRA sobre la función de • Membrana
los órganos no renales Sí

No
Retención RRT
Monitoreo para
indicación TRR

Figura 3 | Diagrama esquemático de las decisiones sobre la terapia de reemplazo renal (TRR) en la lesión renal aguda (IRA).

302 Riñón Internacional (2020)98,294–309

Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO
estado clínico del paciente. Como se sugiere en la guía KDIGO de
2012, en pacientes hemodinámicamente inestables, la TRR continua,
en lugar de la hemodiálisis intermitente, es fisiológicamente más
apropiada, pero los ECA no han demostrado mejores resultados con
la TRR continua.1Tanto la TRR continua como la intermitente pueden
provocar cambios en la presión intracraneal, pero el riesgo es mayor
con la TRR intermitente. La selección de modalidades debe
considerarse en el contexto de los recursos disponibles y la
experiencia del personal.
Se debe utilizar un catéter de diálisis sin manguito y sin túnel, de
longitud y calibre adecuados, para iniciar la TRR en pacientes con IRA.
En pacientes con indicación prolongada esperada de TRR, se puede
considerar un catéter con manguito.115La primera elección para el
sitio es la vena yugular derecha o la vena femoral, aunque el sitio
femoral es inferior en pacientes con masa corporal aumentada. Las
siguientes opciones serían la vena yugular izquierda seguida de la
vena subclavia. El tipo de anticoagulación debe seleccionarse en
función de los recursos locales y la experiencia del personal. La
recomendación de 2012 de utilizar anticoagulación regional con
citrato para TRR continua en pacientes que no tienen una
contraindicación sigue respaldada por los datos existentes.116-118
La administración de TRR debe alcanzar los objetivos de equilibrio de
electrolitos, ácido-base, solutos y líquidos para cada paciente específico.119
Cuando se utiliza TRR intermitente o extendida, se debe administrar un Kt/
V de al menos 1,2 por tratamiento 3 veces por semana.120Para diálisis
peritoneal, los estudios futuros deberían centrarse en la dosificación en
IRA, aunque actualmente sugerimos una dosis de 0,3 Kt/V por sesión.
Cuando se utiliza TRR continuo, se debe liberar un volumen de efluente de
20 a 25 ml/kg por hora. En ocasiones, esto requerirá una prescripción
mayor de volumen de efluente.121,122La tasa de eliminación de líquidos para
un paciente determinado con sobrecarga de líquidos es controvertida,123,
124y se necesita más investigación. También serían valiosos métodos para
evaluar mejor los objetivos de gestión de líquidos durante la TRR.
Finalmente, la TRR debe suspenderse cuando la función renal se haya
recuperado o cuando la TRR se vuelva inconsistente con los objetivos de
atención compartida. Se debe considerar la transición de la modalidad de
TRR continua a hemodiálisis intermitente en pacientes de la unidad de
cuidados intensivos cuando se ha suspendido el soporte vasopresor, se ha
resuelto la hipertensión intracraneal y se puede controlar el equilibrio
positivo de líquidos mediante hemodiálisis intermitente.
TRR en el contexto del soporte multiorgánico
La directriz KDIGO AKI de 2012 no abordó la utilización de soporte vital
extracorpóreo (ECLS), como la oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO), la eliminación extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) y el
dispositivo de asistencia ventricular izquierda o derecha. Varias cuestiones
siguen sin resolverse: el enfoque óptimo para la selección de pacientes, las
técnicas y el momento/indicaciones; integración de circuitos; y
seguimiento de ECLS y técnicas concomitantes de purificación de sangre.
Varios estudios observacionales sobre este tema justifican el análisis y la
interpretación.
ción.125-131
Las decisiones sobre cómo combinar RRT con dispositivos ECLS
dependerán de la experiencia, la tecnología y los recursos humanos
locales. Este tratamiento combinado debe basarse en un
Riñón Internacional (2020)98,294–309
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO
enfoque multidisciplinario para la atención al paciente y la toma de
decisiones compartida. Se necesitan más estudios para definir la
mejor estrategia de formación y práctica.
Aunque se pueden utilizar diferentes modalidades de TRR
para ayudar a los pacientes durante el ECLS y no hay estudios
comparativos disponibles, debido al estado hemodinámico, la
TRR continua es más apropiada en este contexto. Sería útil
desarrollar un registro centrado en pacientes que reciben ECLS-
RRT, para comprender la epidemiología, tecnología, indicaciones
y complicaciones asociadas con la práctica actual.
No hay evidencia clara de que las indicaciones habituales de
TRR deban variar según la presencia o ausencia de un circuito
ECMO/ECCO2R. No obstante, los pacientes que requieren ECMO o
ECCO2R son muy sensibles a la sobrecarga de líquidos. Por lo
tanto, en pacientes con ECMO/ECCO2R o sin ellos, es posible que
se requiera TRR más temprana para prevenir y controlar la
sobrecarga de líquidos. Un registro de pacientes que combinen
ECMO/ECCO2R y TRR podría mejorar la comprensión de la
práctica actual para iniciar TRR en pacientes (adultos y niños) con
ECMO/ECCO2R y manejo de líquidos. La diálisis respiratoria
(ECCO2R y ECMO) con soluciones de diálisis modificadas está
actualmente limitada ain vitroy estudios experimentales,132-134y
se necesita investigación centrada en este aspecto técnico.
La anticoagulación de los circuitos TRR cuando ECMO/ECCO2R ya
está en funcionamiento no está estandarizada. La administración de
heparina puede depender de factores del paciente (p. ej., riesgo de
hemorragia), configuración del circuito (p. ej., conexión al paciente o a
ECMO) y protocolos institucionales.128,130,135-141
Es posible tener circuitos TRR sin heparina dedicada en este entorno,
a menos que se observe una coagulación excesivamente frecuente.
Se necesitan estudios para comparar diferentes estrategias de
anticoagulación en este contexto. Es posible la anticoagulación con
citrato durante la TRR añadido a ECMO/ECCO2R.139,140Su viabilidad y
rendimiento en comparación con otras formas de anticoagulación
aún no se han probado y, por lo tanto, se recomiendan estudios
comparativos de la anticoagulación con citrato.
Resultados y seguimiento a largo plazo del TRR
Elección de la modalidad de TRR e impacto en la recuperación.Estos-
La elección de la modalidad TRR no parece tener un impacto
importante en la recuperación de la función renal.141-143Por lo tanto, la
selección de la modalidad de TRR debe basarse en la toma de
decisiones compartida, la experiencia local, los factores logísticos y las
características del paciente. La TFG estimada junto con eventos
renales adversos importantes se ha utilizado para la evaluación a
mediano y largo plazo, pero tiene varias limitaciones. Existe
incertidumbre sobre la mejor manera de medir la recuperación renal
después de la TRR tanto a corto como a medio plazo. Sin embargo, la
proteinuria se asocia con peores resultados a largo plazo y es fácil de
medir.
Evaluación de la función renal para la recuperación renal.Además de-
Además del desarrollo de la ERC, los resultados centrados en el paciente
(calidad de vida, recuperación funcional), junto con la experiencia del
paciente después de una LRA, deben ser una prioridad y deben evaluarse.
La proteinuria post-IRA se asocia con pérdida futura de
303
304

CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO

Tabla 5 | Puntos resumidos de la Conferencia sobre controversias sobre lesiones renales agudas

hemodinámico
Evaluación de riesgos Diagnóstico de IRA Manejo de fluidos gestión Administración de drogas RRT
Consenso - Necesidad de modelos de riesgo - Se mantienen los criterios - Importancia de - Importancia de - Importancia de la administración - Necesidad de una atención

adaptados a las necesidades clínicas. de KDIGO, pero es Hidratación adecuada renal adecuado de medicamentos en centrada en el paciente

contexto necesario perfeccionarlos. y corrección de perfusión a previniendo y comunicación

Evidencia de importancia
pero falta de consenso
- Papel de los nuevos modelos de
riesgo de IRA
(es decir, duración, etiología,
evolución, función de los
biomarcadores, definición
y estadificación de AKD)
- Definicion de
IRA “preclínica”
hipovolemia a prevenir y manejo de IRA - Necesidad de adaptar la
prevenir y tratar la IRA - Retención del término TRR a la condición del
tratar la IRA “nefrotóxico” a pesar de paciente
efectos variables de
drogas en el riñón
función
- Definición y evaluación de - Papel de la terapia dirigida - Impacto del contraste - Evaluación de
la sobrecarga de líquidos. por objetivos en diferentes en diferentes clínicas. recuperación después de la TRR,

- Necesidad de puntos finales - Evaluación de la - Impacto de la solución salina escenarios clínicos ajustes incluyendo riñón
adicionales más allá función renal basal. en diferentes clínicas. - Impacto del tipo de - Papel de los ACE-I/ARB en función y paciente
mortalidad y ERC - Evaluación de la producción ajustes vasopresor en el riñón. la IRA resultados centrados
- Impacto de la de orina. - Papel de la terapia dirigida función - Combinación de TRR y
reserva renal - Definición de por objetivos en diferentes otras formas de
órgano extracorpóreo.

Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO

Temas clave para el futuro
investigación
Riñón Internacional (2020)98,294–309
- Estrategia de seguimiento recuperación renal escenarios clínicos
después de IRA - Papel de la biopsia de riñón - Estrategia de eliminación apoyo
y nuevas imágenes. de líquidos. - Identificación de
técnicas indicadores de calidad
para TRR agudo.
- Evaluación de modelos de - Papel de la TFG cinética o - Determinación de - Determinación de - Desarrollo de nueva - Determinación de
riesgo de IRA. en tiempo real indicaciones óptimas, indicaciones óptimas, clasificación. eliminación óptima de líquidos
- Identificacion de - Impacto de la composición Tipo de líquido, tipo vasopresor, y describiendo renal estrategia
criterios de valoración clínicos corporal en la IRA administración y criterios de criterios de valoración clínicos de efectos de las drogas - Integración de RRT y
criterios valoración clínicos de la fluidoterapia en IRA - Papel de los biomarcadores y el otras formas de apoyo
fluidoterapia en la IRA. apoyo electrónico a las extracorpóreo.
- Investigación de estrategias de decisiones clínicas.
eliminación de líquidos. sistemas

- Administración de
ACE-Is/BRA en IRA
ACE-I, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; IRA, lesión renal aguda; BRA: bloqueador de los receptores de angiotensina; ERC, enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular; KDIGO, Enfermedad renal:
mejora de los resultados globales; TRR, terapia de reemplazo renal.
Ostermannet al.: Lesión renal aguda: informe de la conferencia KDIGO
función renal y se considera una valiosa herramienta de
estratificación del riesgo en el período posterior a la IRA.144–146
Seguimiento óptimo de pacientes con IRA después de TRR
La toma de decisiones compartida y la comunicación entre los cuidadores, el
paciente y los familiares son cruciales para la recuperación del paciente. Los
pacientes que se recuperan de enfermedades críticas y IRA a menudo son dados
de alta a centros de rehabilitación/enfermería especializada y necesitan un
seguimiento estrecho para garantizar una recuperación general adecuada hasta
un estado básico de salud y bienestar. Estos pacientes deben recibir atención
multidisciplinaria centrada en la recuperación. Los pacientes con IRA que
continúan necesitando TRR al momento del alta hospitalaria a menudo reciben
hemodiálisis en centros de diálisis ambulatorios. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva tienen menos probabilidades de recuperar la función renal.
147Tasas de ultrafiltración más altas y más episodios de hipotensión intradiálisis
se asocian con un mayor riesgo de no recuperación de la función renal.148,149
Para evaluar la recuperación renal, se debe controlar cuidadosamente el estado
hemodinámico, el volumen intravascular y la producción de orina durante la
diálisis.
Indicadores de calidad para TRR agudo
Se está prestando gran atención a la importancia de medir y monitorear la
calidad del TRR agudo brindado a pacientes críticos con IRA, incluida la
“evaluación comparativa” óptima para los programas de TRR agudo.119,150
Se debe monitorear la calidad del TRR agudo para garantizar la prestación
de atención efectiva y segura.151Como mínimo, las instituciones y
programas que brindan TRR deben integrar, monitorear e informar
indicadores de calidad y resultados en todas las formas de terapias de TRR
agudas.31Estas medidas de resultados deben comprender una variedad de
métricas que incorporen la supervivencia del paciente, los resultados del
TRR agudo centrado en el paciente, la seguridad, los resultados
relacionados con los sobrevivientes de IRA y la experiencia del paciente.
Los indicadores de calidad deben incluir objetivos compartidos que estén
centrados en el paciente y en la clínica.
CONCLUSIONES
Aunque gran parte de la directriz KDIGO AKI de 2012 sigue siendo de
última generación, los avances de la última década han mejorado nuestra
comprensión de las mejores prácticas. Muchos de estos avances son
ampliamente aceptados (p. ej., administración de medicamentos
nefrotóxicos, toma de decisiones compartida para el TRR), pero otros son
más controvertidos (Tabla 5). Aunque algunos centros y programas
específicos han adoptado nuevas tecnologías y formas de pensar, otros
han adoptado un enfoque más conservador o de “esperar y ver qué pasa”.
Incluso entre los participantes de la conferencia, no hubo unanimidad en
las diversas perspectivas, y sigue existiendo una variación obvia en la
práctica, incluso entre los expertos. Quizás más que cualquier nuevo
ensayo o descubrimiento, este hecho proporciona una amplia justificación
para revisar las directrices sobre la IRA en un futuro próximo.
APÉNDICE
Otros participantes de la conferencia
Sean M. Bagshaw, Canadá; Erin F. Barreto, Estados Unidos; Azra Bihorac, Estados Unidos; Ilona Bobek,
Hungría; Josée Bouchard, Canadá; Jorge Cerdá, Estados Unidos; Rajasekara Chakravarthi, India; Silvia De
Rosa, Italia; Daniel T. Engelman, Estados Unidos; Lui G. Forni, Reino Unido; Ulla
Riñón Internacional (2020)98,294–309
CONCLUSIONES DEL EJECUTIVO KDIGO
Hemmilä, Reino Unido; Charles A. Herzog, Estados Unidos; Eric A. Hoste, Bélgica; Sarah C. Huen, Estados
Unidos; Kunitoshi Iseki, Japón; Michael Joannidis, Austria; Kianoush B. Kashani, Estados Unidos; Jay L.
Koyner, Estados Unidos; Andreas Kribben, Alemania; Norbert Lameire, Bélgica; Andrew S. Levey, Estados
Unidos; Etienne Macedo, Estados Unidos; Jolanta Małyszko, Polonia; Melanie Meersch, Alemania;
Ravindra L. Mehta, Estados Unidos; Irene Mewburn, Australia; Olga Mironova, Rusia; Patrick T. Murray,
Irlanda; Mitra K. Nadim, Estados Unidos; Jenny S. Pan, Estados Unidos; Neesh Pannu, Canadá; Zhiyong
Peng, China; Barbara Philips, Reino Unido; Daniela Ponce, Brasil; Patricio E. Ray, Estados Unidos; Zacarías
Ricci, Italia; Thomas Rimmelé, Francia; Claudio Ronco, Italia; Edward D. Siew, Estados Unidos; Paul E.
Stevens, Reino Unido; Ashita J. Tolwani, Estados Unidos; Marcello Tonelli, Canadá; Suvi T. Vaara,
Finlandia; Marjel van Dam, Países Bajos; Anitha Vijayan, Estados Unidos; Michael Wise, Reino Unido; Vin-
Cent Wu, Taiwán; Alexander Zarbock, Alemania.
DIVULGACIÓN
MO declaró haber recibido honorarios de consultoría de NxStage, honorarios de
oradores de Fresenius Medical Care y apoyo de investigación de LaJolla Pharma. RB
declaró haber recibido honorarios como orador de AbbVie y apoyo de investigación de
Baxter. La EAB declaró haber recibido honorarios de consultoría de AstraZeneca y
Fresenius Medical Care, y apoyo a la investigación de la Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo. ZHE declaró haber recibido honorarios de consultoría
de AstraZeneca y apoyo de investigación del Consejo de Investigación Sanitaria de
Nueva Zelanda y del Hospital Universitario Nacional de Singapur. SLG declaró haber
recibido opciones sobre acciones de MediBeacon. KDL declaró haber recibido
honorarios de consultoría de bioMérieux, honorarios de oradores de Baxter y opciones
sobre acciones de Amgen. JRP declaró haber recibido honorarios de consultoría de
MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH y Quark Pharmaceuticals; honorarios de oradores
de Baxter, Fresenius Medical Care y Nikkiso Europe GmbH; y apoyo a la investigación
de bioMérieux. MJ declaró haber recibido honorarios de consultoría de Amgen,
AstraZeneca, Mundipharma, MSD y Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma;
honorarios de oradores de Amgen, Menarini, MSD y Vifor Fresenius Medical Care Renal
Pharma; y apoyo a la investigación de Amgen, MSD y Otsuka. WCW declaró haber
recibido honorarios de consultoría de Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck,
Relypsa y Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; y apoyo a la investigación de los
Institutos Nacionales de Salud. JAK declaró haber recibido honorarios de consultoría de
Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage,
Potrero y RenalSense; y apoyo a la investigación de Astute Medical, Baxter, bioMérieux
y RenalSense. Todos los demás autores no declararon intereses en competencia.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Esta conferencia fue patrocinada por KDIGO y fue apoyada en parte por
subvenciones educativas sin restricciones de Akebia Therapeutics, AM-
Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter,
bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards,
Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis,
NxStage, Outset y Potrero.
Agradecemos a Jennifer King, PhD, por su ayuda con la preparación del
manuscrito. La agenda de la conferencia, las preguntas de discusión y las
presentaciones de las sesiones plenarias están disponibles en el sitio web de KDIGO:
https://kdigo.org/conferences/aki-conference/.
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