Treatment Guidelines in Vasculitis - En.es

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com
Pautas de tratamiento en
vasculitis
C,*
b
Tanaz A. Kermani,Doctor en Medicina, Máster en Medicina a, Kenneth J. Warrington,Maryland, Anisha B. Dua, Doctor en Medicina, Maestría en Salud Pública
PALABRAS CLAVE
- Vasculitis - Arteritis de células gigantes - Arteritis de Takayasu - Poliarteritis nudosa

- Granulomatosis con poliangeítis - Poliangeítis microscópica
- Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis: pautas de tratamiento
PUNTOS CLAVE
- Las directrices del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis tienen como objetivo brindar
asesoramiento sobre estrategias de diagnóstico/evaluación, opciones terapéuticas y manejo a largo plazo de
estas enfermedades complejas basándose en la mejor evidencia disponible hasta la fecha.
- El diagnóstico de vasculitis a menudo requiere una combinación de evaluación clínica,
serológica, radiográfica y patológica.
- Existen diferencias en las recomendaciones entre las sociedades reumatológicas debido a la
variabilidad en las modalidades de diagnóstico disponibles y el acceso y el costo de la terapia.
- Se necesitan biomarcadores específicos para el diagnóstico y seguimiento de la vasculitis y la
disponibilidad de terapias dirigidas seguras y áreas de investigación activa en curso en vasculitis.
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Introducción
La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis granulomatosa de grandes vasos que afecta a las
arterias craneales, la aorta y sus ramas proximales.1Afecta clínicamente a la población de edad
avanzada con complicaciones isquémicas que incluyen pérdida de visión, accidente cerebrovascular y
claudicación de las extremidades. Históricamente, el tratamiento de la ACG ha dependido en gran
medida de los glucocorticoides (GC) a largo plazo, con los consiguientes efectos adversos, toxicidades y
recaídas frecuentes. Una mejor comprensión de la fisiopatología de la ACG ha llevado al desarrollo de
terapias ahorradoras de GC, mientras que los avances en imágenes han permitido comprender la
prevalencia y las implicaciones de la afectación de grandes vasos extracraneales.
aUniversidad de California Los Ángeles, 2020 Santa Monica Boulevard, Suite 540, Santa Monica, CA
90404, EE. UU.;bMayo Clinic, 200 First Street Northwest, Rochester, MN 55905, EE. UU.;
CFacultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, 675 North St. Clair Street, Suite 14-100,
Chicago, IL 60611, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Anisha.dua@northwestern.edu
Rheum Dis Clin N Am-(2022)-–-

https://doi.org/10.1016/j.rdc.2022.03.006 0889-857X/22/ª2022 reumático.theclinics.com
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Ronald Eduardo Lozano Acosta ( loacro@yahoo.com ) en Cayetano Heredia Pervuvian
University de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 14, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten
otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Kermani et al.
Discusión
Descripción general
Las directrices del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis (ACR/VF)

incluyeron 7 recomendaciones sobre pruebas de diagnóstico y 15 sobre tratamiento médico,
intervención quirúrgica y seguimiento de la enfermedad.2,3(tabla 1). El panel de votación hizo
declaraciones de posición sin calificación cuando no había evidencia suficiente para respaldar
una recomendación calificada pero la pregunta abordaba una pregunta clínica común, por lo
que se proporcionó orientación basada en opiniones generales del panel de votación. Hubo dos
declaraciones de posición sin clasificar y todas las recomendaciones fueron condicionales
excepto una recomendación fuerte para monitorear clínicamente a largo plazo a los pacientes
que se encuentran en remisión clínica. La Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología
(EULAR) también ha publicado recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la ACG4(
Tabla 2).
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento en la ACG son fundamentales para mejorar los
resultados. La guía ACR/VF recomienda obtener una biopsia de la arteria temporal en lugar de una
ecografía de la arteria temporal en pacientes con sospecha de ACG.2,3Otras recomendaciones incluyen
la obtención de una biopsia unilateral de al menos 1 cm dentro de las 2 semanas posteriores al inicio
del tratamiento con GC. Sin embargo, EULAR recomienda una prueba de imagen temprana con
ecografía de las arterias temporal-axilares como primera modalidad de imagen en pacientes con
sospecha de ACG predominantemente craneal.5Gran parte de esta discrepancia se centra en la
experiencia en ultrasonido para diagnosticar la ACG. La ecografía es una prueba no invasiva,
económica y accesible que se puede utilizar para evaluar diversas arterias afectadas por ACG. Sin
embargo, la ecografía depende en gran medida del usuario y características, como el signo del halo,
tienden a resolverse poco después de la exposición al GC. En un estudio, la sensibilidad de la ecografía
disminuyó después del uso de GC, del 92 % después de 0 a 1 día, al 80 % después de 2 a 4 días y al 50 %
después de más de 4 días de GC.6.Ha habido interés e investigación en la incorporación de ultrasonido
en clínicas de vía rápida para desarrollar y validar enfoques algorítmicos que podrían ayudar a
estratificar el riesgo de los pacientes y permitir que los pacientes con baja probabilidad eviten
someterse a más pruebas y medicamentos innecesarios.7–9Aunque la ecografía demuestra utilidad en
el algoritmo de diagnóstico, incluida la capacidad de evaluar algunos vasos extracraneales, el
diagnóstico patológico puede tener utilidad en el pronóstico y las características histológicas
permanecen positivas durante un período más prolongado en pacientes expuestos a GC. En un
estudio, la repetición de la biopsia de la arteria temporal siguió siendo positiva en el 70 % de los
pacientes 3 meses después de la exposición a GC y en el 44 % de los pacientes a los 12 meses.10Hasta la
fecha, sigue siendo difícil encontrar un biomarcador radiológico, serológico o patológico ideal que
pueda diagnosticar, detectar recaídas y estratificar el riesgo de manera consistente y precisa a los
pacientes que necesitan tipos específicos de terapia inmunomoduladora en la ACG.
La guía ACR/VF recomienda imágenes de grandes vasos en todos los casos sospechosos y
confirmados de ACG, mientras que las recomendaciones EULAR señalan que las imágenes no invasivas
pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico de afectación de grandes vasos en ACG, pero no las
recomiendan específicamente en todos los casos sospechosos. .2,3,5No se ha establecido la modalidad y
frecuencia óptimas de las imágenes no invasivas para el seguimiento de pacientes con ACG y
probablemente deberían reflejar la afectación inicial de grandes vasos junto con su curso clínico.
Glucocorticoides
Una de las complicaciones más temidas de la ACG es la pérdida de la visión y el inicio temprano de la GC una
vez que se sospecha el diagnóstico es importante para prevenir la pérdida de la visión.11,12En pacientes con
amenaza de pérdida de visión, la guía ACR/VF recomienda la administración intravenosa.
tabla 1
Resumen de recomendaciones de la guía de la fundación del Colegio Americano de Reumatología/Vasculitis
ACG TAK GPA/AMP EGPA

CACEROLA
Diagnóstico Biopsia de la arteria temporal, No específico Biopsia de piel profunda, nervio No específico No específico
grandes no invasivos recomendaciones y biopsia muscular, recomendaciones recomendaciones
imágenes de vasos vascular abdominal pero ecocardiograma
imágenes en todos los pacientes en el
momento del diagnóstico
Uso de glucocorticoides (GC) GC oral en dosis altas, GC IV GC oral en dosis altas, IV GC oral en dosis altas, IV GC intravenoso o dosis altas orales GC intravenoso o dosis altas orales
para isquemia craneal GC para enfermedades graves GC de por vida- GC GC

Duración guiada por que amenazan órganos amenazante o organo- GC de dosis reducida Duración guiada por
la condición del paciente, isquemia y si enfermedad amenazante régimen de reducción gradual la condición del paciente,
valores, y necesario para pediatría Duración guiada por valores, y
preferencias pacientes la condición del paciente, preferencias
Disminuya a 0 mg después de 6– valores, y
12 meses preferencias
Inducción de remisión GC en dosis altas y GC y AZA en dosis altas GCA en dosis altas y GC y RTX en dosis altas Sin GC y RTX de dosis alta
(enfermedad severa) tocilizumab o MTX o TNFi ciclofosfamida intercambio de plasma o ciclofosfamida
Mantenimiento de remisión tocilizumab AZA o MTX o TNFi inmunosupresor RTX de dosis fija AZA o MTX o MMF
agente (que no sea
Pautas de tratamiento en vasculitis

CYC)
Supervisión Evaluación clinica, Evaluación clinica, vascular abdominal No específico No específico
reactivos de fase aguda Fase aguda imágenes recomendaciones recomendaciones
Clínica a largo plazo reactivos, imágenes de
supervisión grandes vasos
Clínica a largo plazo
supervisión
Gestión de específicos No aplica No aplica TNFi para pacientes con MTX para inducción en Mepolizumab para
fenotipo de la enfermedad/ DADA2 GPA/MPA no grave pacientes con
subconjunto enfermedad no grave
Abreviaturas:DADA2, Deficiencia de adenosina desaminasa 2; EGPA, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis; GC, glucocorticoides; ACG: arteritis de células gigantes; GPA,
granulomatosis con poliangeítis; IV, intravenoso; AMP: poliangeítis microscópica; MTX, metotrexato; PAN: poliarteritis nudosa; RTX, rituximab; TAK: arteritis de Takayasu; TNFi,
inhibidor del factor de necrosis tumoral.
3
4
Kermani et al.
Tabla 2
Comparación de las recomendaciones de la fundación del colegio americano de reumatología/vasculitis y de la alianza europea de asociaciones de reumatología para el
tratamiento de la vasculitis de grandes vasos2–4
ACG TAK
ACR/VF EULAR ACR/VF EULAR
Diagnóstico Biopsia de la arteria temporal arteria temporal Sin recomendaciones Remisión a un centro de atención terciaria
Grandes vasos no invasivos ultrasonido - arterias axilares No centro si es posible para el

imágenes en TODA la ACG invasivo de grandes vasos diagnóstico y confirmación con
sospechada y recién diagnosticada imágenes para apoyar el diagnóstico imágenes de grandes vasos
de ACG de grandes vasos
uso de GC GC de pulso intravenoso en isquemia Mismo GC en dosis altas, pulso IV en GC en dosis altas, sin comentarios
craneal GC oral en dosis altas en ACG Mismo enfermedad severa sobre el uso intravenoso
sin isquemia craneal

Terapia complementaria En ACG recién diagnosticada, utilice Utilice TCZ o MTX complementarios MTX, AZA o TNFi en todos Adjuntivo
GC oral1TCZ sólo en pacientes seleccionados pacientes con enfermedad activa inmunosupresión con
(recidivantes, refractarios, alto riesgo MTX, AZA, leflunomida o MMF en
de efectos secundarios de GC) todos los pacientes con
enfermedad activa
Terapia biológica TNFi favoreció a tocilizumab. Si falla el inmunosupresor
TNFi se puede utilizar como terapia terapia con FARME, se puede
complementaria de primera línea usar TNFi o tocilizumab
Abreviaturas:ACR/VF, Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis; FAME, fármaco antirreumático modificador de la enfermedad; EULAR, alianza europea de
asociaciones de reumatología; GC, glucocorticoides; ACG: arteritis de células gigantes; IV, intravenoso; MMF, micofenolato de mofetilo; MTX, metotrexato; TAK: arteritis de Takayasu;
TNFi, inhibidor del factor de necrosis tumoral.
Pautas de tratamiento en vasculitis 5
(IV) pulso GC,2,3aunque esto se basa en evidencia de muy bajo nivel proveniente de estudios retrospectivos
contradictorios.2,3Dada la preocupación por la pérdida progresiva de la visión en esta población de riesgo, los
GC intravenosos se utilizan en la práctica clínica para pacientes que presentan signos de isquemia craneal. De
acuerdo con esta directriz ACR/VF, EULAR también recomienda el uso de 0,25 a 1 g de metilprednisolona
intravenosa al día durante un máximo de 3 días en pacientes con ACG con pérdida visual aguda o amaurosis
fugaz.4
En pacientes con ACG recién diagnosticada sin síntomas de isquemia craneal, las recomendaciones
son iniciar GC en dosis altas (en lugar de GC en dosis moderada o en pulsos).2,3Esto está de acuerdo
con las recomendaciones de EULAR de utilizar 40 a 60 mg/d de GC para la inducción de la remisión.4El
ensayo de tocilizumab (TCZ) en GCA (GiACTA) demostró que históricamente hemos utilizado más GC de
los necesarios.13Aunque los GC siguen siendo fundamentales en nuestro tratamiento de la ACG, se han
descubierto estrategias para limitar su uso y al mismo tiempo optimizar la salud de nuestros pacientes
con ACG.
Controversias: el papel del tocilizumab

Debido a las importantes toxicidades asociadas con la exposición prolongada a dosis altas
de GC, se han evaluado muchas otras terapias para determinar su efecto ahorrador de GC.
La guía ACR/VF recomienda el uso de GC oral con TCZ en lugar de GC oral solo para
pacientes con ACG recién diagnosticada.2,3
Aunque la eficacia de TCZ se ha demostrado claramente en la ACG, las cuestiones de costo,
asignación y si existe un subconjunto de pacientes que se beneficiarían más de este tratamiento
inicial siguen siendo controvertidas. Entre el 30% y el 60% de los pacientes no recaen con la
monoterapia con GC y pueden disminuir la dosis a menos de 5 mg/día al año.14-17EULAR
recomienda el tratamiento con GC en monoterapia con terapia complementaria como TCZ
reservada para pacientes seleccionados que tienen enfermedad refractaria o recidivante, o para
aquellos con mayor riesgo de efectos adversos o complicaciones relacionados con GC.4,18
Las recomendaciones de EULAR también incluyen el metotrexato (MTX) como agente

ahorrador de GC alternativo y menos costoso. Los datos sobre la eficacia del MTX en pacientes
con ACG han sido debatidos y los ensayos clínicos han proporcionado resultados
contradictorios.19–21El ensayo METOGiA (NTC03892785) comparará TCZ semanal con 0,3 mg/kg/
semana de MTX durante 1 año para evaluar la eficacia y rentabilidad de estos 2 agentes en la
ACG.
Quedan dudas sobre la duración óptima del tratamiento con TCZ. Los datos a largo plazo muestran que
menos del 50% de los pacientes con ACG que interrumpieron el tratamiento con TCZ después de 1 año
mantuvieron la remisión durante los siguientes 2 años, y la mayoría de los pacientes sufrieron una recaída.22
Además, no hubo características clínicas, de biomarcadores o de imágenes claras que predijeran de manera
confiable que los pacientes con ACG tenían un mayor riesgo de recaída.
Resumen
La guía ACR/VF respalda el uso de la biopsia de la arteria temporal para el diagnóstico inicial de
ACG, lo que contrasta con las recomendaciones de EULAR de utilizar la ecografía de la arteria
temporal. Aunque ambas sociedades respaldan las imágenes de grandes vasos, las indicaciones
y la frecuencia de las imágenes aún no están claras. Se ha demostrado que TCZ permite la
reducción de GC y ACR/VF lo recomienda junto con GC en el momento del diagnóstico para
pacientes con ACG, mientras que EULAR recomienda TCZ o MTX en casos recidivantes y
resistentes. Esta discordancia probablemente refleja la disponibilidad limitada y el alto costo de
TCZ. Afortunadamente, se están probando muchos otros medicamentos/productos biológicos
en ensayos clínicos de fase 2 y 3 en GCA, por lo que el panorama seguirá cambiando.
6 Kermani et al.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Introducción
La arteritis de Takayasu (TAK) es una vasculitis granulomatosa de grandes vasos que afecta
predominantemente a la aorta y/o sus ramas principales.1La Conferencia Internacional de
Consenso de Chapel Hill revisada sugiere utilizar una edad inferior a 50 años para distinguir TAK
de GCA.1La incidencia estimada es de 1,11 por millón de personas-año con una prevalencia
estimada que oscila entre 8,4 por millón en los Estados Unidos y 40 por millón en Japón.23La
inflamación vascular en TAK conduce a daño vascular con estenosis, oclusión o dilatación
arterial.24
Discusión
La directriz ACR/VF para TAK incluyó 20 recomendaciones (19 condicionales, 1 fuerte) y 1

declaración de posición sin calificar.2,3Para todas las recomendaciones, el nivel de evidencia
disponible se calificó como bajo o muy bajo. La única recomendación fuerte fue monitorear a los
pacientes a lo largo del tiempo. EULAR también ha publicado recomendaciones sobre el
tratamiento de la vasculitis de grandes vasos.4,5
La guía ACR/VF no incluye declaraciones sobre las modalidades de diagnóstico para TAK.2,3
EULAR recomienda la confirmación de vasculitis de grandes vasos con modalidades de imágenes y la
derivación a un centro con experiencia para el diagnóstico de TAK.4La tomografía computarizada (CT),
la resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET) reemplazan a la
angiografía convencional dada su capacidad para evaluar la pared del vaso en busca de signos de
inflamación y la luz.25EULAR recomienda la resonancia magnética como modalidad de elección para
diagnosticar TAK, con PET, TC o ecografía como alternativas, con la salvedad de que la ecografía no
puede evaluar la aorta torácica.5
Glucocorticoides
La guía ACR/VF recomienda el tratamiento con dosis altas de GC en lugar de GC intravenoso tanto para
enfermedades graves activas recién diagnosticadas como para enfermedades recurrentes.2,3Recomiendan
considerar la GC intravenosa para aquellos con la enfermedad más grave, reconociendo que no hay evidencia
que respalde el uso de GC intravenosa sobre la GC oral.2,3A pesar de la ausencia de ensayos clínicos bien
diseñados, los esteroides pulsados se utilizan a menudo para tratar manifestaciones graves de enfermedades
reumáticas, dados sus efectos antiinflamatorios en una amplia gama de células inmunitarias a través de
mecanismos genómicos.26También se consideraron los esteroides intravenosos para los niños si eran
necesarios para el cumplimiento o para reducir los efectos adversos sobre el crecimiento.2,3EULAR también
recomienda el inicio de GC en dosis altas para la inducción de la remisión en TAK sin ninguna declaración sobre
los esteroides de pulso.4A diferencia de las recomendaciones de EULAR de reducir gradualmente GC a una
dosis objetivo de 10 mg o menos después de 1 año, ACR/VF recomienda reducir gradualmente GC para
pacientes en remisión después de 6 a 12 meses de tratamiento.2,3
Controversias: terapia complementaria y el papel de los biológicos

Se reconoce cada vez más que la mayoría de los pacientes con TAK tienen enfermedad recurrente.24
Tanto EULAR como ACR/VF recomiendan el inicio de una terapia inmunosupresora adicional en el
momento del diagnóstico en lugar del tratamiento con GC solo.2–4Los datos de los medicamentos
ahorradores de GC en TAK se basan en estudios retrospectivos y abiertos y, por lo tanto, la elección se
basa en factores específicos del paciente, incluidos los planes de maternidad, las comorbilidades y el
perfil de efectos adversos. A diferencia de las recomendaciones de EULAR de comenzar con terapia
inmunosupresora convencional y agregar terapia biológica en casos de enfermedad refractaria, la guía
ACR/VF considera los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi) como primera línea junto con la
terapia inmunosupresora convencional.2–4Esta diferencia puede
reflejan otros factores, incluidos el costo y el acceso a terapias biológicas. Las recomendaciones sobre
la elección del tratamiento biológico también difieren. EULAR recomienda TNFi o TCZ para la
enfermedad refractaria, mientras que, según los datos actualmente disponibles, ACR/VF favorece a
TNFi sobre TCZ en TAK.2–4Aunque TCZ se estudió en un ensayo clínico aleatorizado de fase III, el estudio
solo incluyó a 36 pacientes y el criterio de valoración principal del tiempo hasta la primera recaída no
fue diferente entre los tratados con TCZ o placebo, aunque hubo cierto efecto ahorrador de esteroides
de TCZ.27
Manejo quirúrgico
Las directrices ACR/VF recomiendan el tratamiento médico sobre la intervención quirúrgica en
casi todos los casos, incluido el empeoramiento de la isquemia (excepto la afectación coronaria
o el infarto inminente/progresivo de tejido u órgano), claudicación persistente de las
extremidades, hipertensión renovascular, enfermedad craneal/cervical (sin síntomas ni
afectación de múltiples vasos).2,3Tanto las recomendaciones de EULAR como la guía ACR/VF
recomiendan posponer la intervención en pacientes con enfermedad activa cuando sea posible
con ACR/VF, incluyendo también una declaración recomendando el uso de dosis altas de GC en
aquellos con enfermedad activa en el perioperatorio.2–4Ninguno de los dos proporciona
orientación sobre la preferencia de tratamiento quirúrgico versus intervenciones vasculares no
invasivas en pacientes con TAK, y EULAR recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario.2–4
Controversias: el papel de las imágenes en la evaluación de la actividad de la enfermedad

A pesar de sus limitaciones, en las recomendaciones EULAR y la guía ACR/VF se recomienda el
uso de reactivos de fase aguda junto con la evaluación clínica para evaluar la actividad de la
enfermedad.2–4En pacientes que se encuentran en remisión clínica pero con marcadores
elevados de inflamación, ACR/VF recomienda observación.2,3
La mayoría de los expertos coinciden en que las imágenes son importantes en la atención de los
pacientes con TAK.28La guía ACR/VF recomienda imágenes no invasivas de rutina en TAK.2,3Por el
contrario, EULAR no recomienda imágenes de rutina para evaluar la actividad de la enfermedad en
pacientes en remisión clínica y bioquímica, sino en casos de sospecha de recaída o para monitorear
daño estructural.2–5
La importancia de los hallazgos de imagen, como el edema y el realce de la pared vascular,
sigue sin estar clara y es debatida.29–31Una recomendación controvertida de la guía ACR/VF es el
aumento del tratamiento en casos de remisión clínica con signos de inflamación en las
imágenes, incluido edema o realce en un nuevo territorio vascular.2,3Aunque los expertos
estarían de acuerdo en que una nueva área de estenosis justifica un aumento del tratamiento,
no hay evidencia clara de que el edema o la mejora de la pared del vaso, incluso en una nueva
área, represente una inflamación activa o un riesgo de progresión/desarrollo de nuevo daño
vascular.2,3La guía reconoce esta incertidumbre y recomienda que los hallazgos de las imágenes
se revisen con un radiólogo antes de tomar cualquier decisión de tratamiento.24
Resumen
La guía ACR/VF proporciona recomendaciones útiles para el tratamiento médico y quirúrgico de
la TAK. Las áreas de incertidumbre incluyen las mejores modalidades de imágenes para
diagnóstico y seguimiento. Además, se desconoce la importancia de hallazgos como el edema o
realce de la pared vascular y si representan actividad de la enfermedad o remodelación vascular.
Es necesario investigar más a fondo el papel de TCZ para el tratamiento de TAK. Sigue existiendo
la necesidad de terapias que controlen mejor la inflamación y reduzcan el riesgo de recaídas y
daños con el tiempo.
8 Kermani et al.
POLIARTERITIS NODOSA
Introducción
La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis necrosante sistémica poco frecuente que afecta
predominantemente arterias de tamaño mediano y pequeño sin afectación de arteriolas, vénulas o
capilares.1Generalmente, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) están ausentes. La
incidencia de PAN es de aproximadamente 1 a 8 por millón de habitantes y la prevalencia estimada es
de 31 por millón; Esta forma de vasculitis ocurre principalmente entre los 40 y 60 años y es más común
en hombres.23La PAN se puede dividir en términos generales en formas primaria (idiopática) y
secundaria (relacionada con la infección por el virus de la hepatitis B [VHB]). La deficiencia de
adenosina desaminasa 2 (DADA2) tiene características clínicas que se superponen con las de PAN; Esta
forma monogénica de vasculitis causada por mutaciones en el gen ADA2 generalmente se presenta en
la infancia, pero también puede manifestarse en adultos jóvenes.32
Discusión
La guía ACR/VF de 2021 incluyó 16 recomendaciones y 1 declaración de posición sin clasificar

para la evaluación y el tratamiento de pacientes con la forma sistémica e idiopática de PAN.33,34(
Tabla 3). La guía no aborda ni el tratamiento de pacientes con PAN cutánea ni el tratamiento de
pacientes con PAN relacionada con el VHB.33,34Por el contrario, las recomendaciones EULAR más
antiguas revisan el tratamiento tanto de la PAN idiopática como de la PAN relacionada con el
VHB, señalando que la terapia antiviral es un componente esencial de la estrategia de
tratamiento para esta última afección.35Cabe destacar que la mayoría de las recomendaciones
del ACR/VF para PAN son condicionales debido a la falta de evidencia consistente de alta calidad
en este campo.
La PAN debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con una enfermedad inflamatoria
multisistémica sistémica y disfunción progresiva de órganos terminales. El diagnóstico de PAN puede
retrasarse debido a la naturaleza rara de la enfermedad, los síntomas iniciales a menudo inespecíficos
del paciente y la necesidad de excluir vasculitis que imitan particularmente una infección.
Lamentablemente, no se dispone de biomarcadores de diagnóstico específicos para la PAN, aunque la
presencia de marcadores inflamatorios elevados puede ser una pista útil para el diagnóstico. Por tanto,
los estudios de imagen y la biopsia de tejido constituyen componentes esenciales de la evaluación
diagnóstica.33,34La guía ACR/VF enfatiza el uso de imágenes vasculares abdominales para el diagnóstico
de PAN, reconociendo que la angiografía por CT, la angiografía por resonancia magnética y la
angiografía directa por catéter son modalidades de diagnóstico razonables, siendo esta última la que
proporciona mayor resolución y sensibilidad.33,34
Los hallazgos característicos de la angiografía convencional, como múltiples microaneurismas de las
ramas de las arterias hepática, mesentérica y renal, a menudo son diagnósticos de PAN. Dependiendo
del patrón de afectación clínica, es posible que se requieran biopsias de músculos, nervios o piel
profunda para la confirmación histopatológica de vasculitis de vasos medianos. Los hallazgos
histológicos característicos pueden pasar desapercibidos en una biopsia cutánea superficial por
“punción”; por lo tanto, las pautas de ACR/VF especifican que es preferible una biopsia profunda
(“doble” punción o escisión) según la opinión de expertos.33,34Aunque no se aborda específicamente en
las recomendaciones del ACR/VF, en general es aconsejable que los pacientes con sospecha de PAN
sean evaluados y tratados posteriormente en (o en estrecha colaboración con) centros que tengan
experiencia en vasculitis, como se indica en las directrices EULAR.35
Recomendaciones de tratamiento
Una vez que se establece el diagnóstico de PAN y se han excluido razonablemente los imitadores, el
médico debe evaluar el grado de gravedad de la enfermedad para adaptar el tratamiento.
Tabla 3
Comparación de las directrices del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis y las
recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología para el tratamiento de la
poliarteritis nudosa33–35
ACR/VF EULAR
Diagnóstico Imagen vascular abdominal Biopsia Confirmación por biopsia de
de piel profunda se recomienda vasculitis; sitio
Biopsia de nervios y músculos. no especificado en
guía
uso de GC IV GC inicialmente GC en dosis altas
Inducción de remisión CYC y GC en dosis altas Mismo
Plasmaféresis No recomendado Recomendado para pacientes

con PAN relacionada con el VHB
Mantenimiento de remisión Agente inmunosupresor Mismo

(distinto de CYC)
Abreviaturas:ACR/VF, Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis; CYC, ciclofosfamida;

EULAR, alianza europea de asociaciones de reumatología; GC, glucocorticoides; VHB, virus de la
hepatitis B; IV, intravenoso; PAN, poliarteritis nudosa.
respectivamente. Las enfermedades graves con manifestaciones que ponen en peligro la vida o los
órganos (p. ej., enfermedad renal, mononeuritis múltiple, isquemia mesentérica, afectación coronaria,
isquemia de extremidades o dedos) deben tratarse con GC combinado con ciclofosfamida (CYC) para
inducir la remisión de la enfermedad.36El uso de GC intravenoso inicial puede considerarse para
pacientes con necesidad urgente de limitar el daño a órganos terminales, aunque esto se basa en un
nivel de evidencia muy bajo y la mayoría de los pacientes pueden tratarse con dosis altas de GC oral.33,
34,36Esta estrategia de tratamiento descrita en las directrices ACR/VF es consistente con las
recomendaciones EULAR para el tratamiento de la vasculitis de vasos medianos.33–35
El tratamiento con CYC generalmente continúa durante 3 a 6 meses (ajustado según los
parámetros renales y hematológicos), después de lo cual se reemplaza con un agente de
mantenimiento de la remisión como MTX o azatioprina (AZA), para una duración total del
tratamiento de aproximadamente 18 meses, una estrategia eso se basa en la opinión de
expertos y la extrapolación de datos de ensayos clínicos de otras formas de vasculitis. Las
directrices ACR/VF desaconsejan el uso de rituximab (RTX) sobre CYC y recomiendan contra el
uso de plasmaféresis para el tratamiento de PAN debido a la falta de evidencia que respalde
estas modalidades de tratamiento.33,34Los pacientes con intolerancia a CYC y aquellos con
manifestaciones de enfermedad no graves deben ser tratados con agentes inmunosupresores
como MTX o AZA (en combinación con GC).33,34Vale la pena señalar que la guía ACR/VF no
respalda el tratamiento de pacientes con PAN con monoterapia con GC debido al riesgo de
toxicidad, aunque existe cierta evidencia que respalda esta estrategia para pacientes con
enfermedad limitada. Dada la falta de datos de ensayos clínicos que evalúen la duración óptima
del tratamiento con GC en PAN, el comité de directrices ACR/VF no proporcionó
recomendaciones específicas sobre cuándo suspender el GC; sugirieron terapia individualizada y
toma de decisiones compartida incorporando las preferencias del paciente.33,34El tratamiento de
la vasculitis refractaria es particularmente desafiante, y la guía ACR/VF aborda esto
recomendando que si un paciente está en terapia inmunosupresora con MTX o AZA y tiene
enfermedad activa en curso, entonces el tratamiento debe escalarse al uso de CYC.33,34Aunque
esto es totalmente apropiado, los médicos también deben permanecer atentos a otras
afecciones, por ejemplo, infecciones que pueden simular una “vasculitis refractaria” y que
pueden necesitar un enfoque de tratamiento completamente diferente.33–35
10 Kermani et al.
La única recomendación fuerte en la guía ACR/VF se refiere al tratamiento de pacientes con DADA2.
Según la experiencia clínica, los pacientes con DADA2 parecen responder notablemente bien al
tratamiento con TNFi, lo que resulta en una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular.37Dada
la aparente diferencia en la respuesta al tratamiento entre PAN idiopática y DADA2, los médicos deben
considerar realizar pruebas para DADA2 cuando pacientes más jóvenes con vasculitis de vasos
medianos tienen manifestaciones atípicas de PAN, como accidente cerebrovascular.
Resumen
La reciente guía ACR/VF proporciona a los médicos un marco para la evaluación y el tratamiento
de pacientes con PAN idiopática sistémica. La evaluación diagnóstica de PAN depende de las
imágenes vasculares y la biopsia de tejido, ya que faltan biomarcadores específicos. El
tratamiento está dirigido a anular el proceso inflamatorio sistémico para limitar el daño a los
órganos terminales; GC y CYC son la base del tratamiento para la inducción de la remisión en
enfermedades graves. El mantenimiento de la remisión generalmente se logra con un agente
inmunosupresor convencional y la duración óptima del tratamiento aún no está clara. Quedan
varias necesidades insatisfechas en el tratamiento de la PAN, incluida la disponibilidad de
agentes terapéuticos específicos y más seguros.
GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS Y POLIANGITIS MICROSCÓPICA

Introducción
La granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (PAM) son
vasculitis asociadas a ANCA (VAA) que provocan inflamación necrotizante de los vasos
sanguíneos de pequeño y mediano calibre. Estas dos entidades patológicas tienen muchas
manifestaciones clínicas y consideraciones de tratamiento superpuestas; por lo tanto, se
estudiaron juntos en ensayos clínicos aleatorios y se abordaron simultáneamente en la
guía ACR/VF.38,39
Discusión
Se desarrollaron veintiséis recomendaciones condicionales y cinco declaraciones de posición sin

calificar para guiar la gestión de AMP/GPA.38,39Todos ellos tenían niveles de evidencia que los
respaldaban de muy bajos a moderados. La mayoría de las recomendaciones abordan la
inducción y el mantenimiento de la remisión en enfermedades graves y no graves. EULAR/la
Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (ERA-EDTA) también han
desarrollado directrices para el tratamiento de la VAA.40(Tabla 4).
Glucocorticoides
Se ha observado un avance importante en la gestión de AAV con nuestra capacidad de utilizar menos
GC que nunca. Ensayos recientes han demostrado que podemos utilizar significativamente menos GC
sin comprometer la eficacia clínica y con mejoras en las medidas de calidad de vida. Un gran ensayo
aleatorizado en pacientes con MPA y GPA graves demostró que un grupo de GC con dosis reducida era
tan efectivo como el grupo de GC estándar en lo que respecta a la enfermedad renal terminal o la
muerte, con menos infecciones graves y más de un 50% menos de exposición a GC. a los 3 meses.41El
ACR/VF recomienda un régimen de GC de dosis reducida en lugar de un régimen estándar para la
inducción de la remisión en la enfermedad grave.38,39Desde la revisión de la literatura para las
directrices, otros 2 ensayos importantes han evaluado el papel de dosis más bajas de GC en AAV. Estos
ensayos reforzaron la importancia y la no inferioridad de un régimen de GC en dosis más bajas, así
como la capacidad del avacopan, un inhibidor oral de C5a, para reducir la carga de GC en la MPA/GPA
grave.42,43
Controversias: rituximab o ciclofosfamida para la inducción de la remisión en la enfermedad grave
En GPA/MPA activa grave, las directrices ACR/VF recomiendan la inducción de la remisión utilizando RTX
en lugar de CYC, además de GC en dosis altas.38,39Por el contrario, EULAR/ERA-EDTA recomienda CYC o
RTX para la inducción de la remisión.40,44Se demostró que RTX no es inferior a CYC en un ensayo clínico
fundamental, pero este ensayo excluyó a pacientes con ventilación mecánica o con un nivel de
creatinina superior a 4 mg/dL.45El ensayo clínico que evaluó RTX en VAA recién diagnosticada con
manifestaciones renales graves se vio confundido por el uso adicional de CYC IV como parte del
régimen de inducción.46Varios factores pueden influir en la elección de la terapia de inducción,
incluidas las comorbilidades del paciente, los planes de maternidad, los riesgos infecciosos, la
positividad de MPO o PR3, enfermedades nuevas o recurrentes, así como el costo y la disponibilidad. El
acceso a RTX en los Estados Unidos, su eficacia comparable y su perfil de efectos secundarios favorable
llevaron a la recomendación de ACR/VF de RTX sobre CYC para la inducción de enfermedades graves.38,
39
Es importante destacar que, en la enfermedad refractaria, tanto las directrices ACR/VF como
EULAR/ERA-EDTA recomiendan cambiar al agente alternativo (RTX/CYC o CYC/RTX).38–40El ACR/VF
también recomienda que las recaídas graves en pacientes que no reciben RTX como terapia de
mantenimiento se reinduzcan con RTX, pero aquellos que reciben RTX como terapia de
mantenimiento deben inducirse con CYC.38,39El momento de la recaída en relación con RTX, el
régimen de mantenimiento utilizado, las comorbilidades del paciente y la historia clínica deben
incorporarse al proceso de toma de decisiones en casos individuales.38,39
Controversias clínicas: el papel de la plasmaféresis

Otra área de controversia en la inducción de la remisión es el papel de la plasmaféresis en
pacientes con afectación renal grave y/o hemorragia alveolar. La guía ACR/VF recomienda
no agregar plasmaféresis para la inducción de la remisión en glomerulonefritis activa o
hemorragia alveolar difusa.38,39El ensayo MEPEX requirió un nivel de creatinina sérica
superior a 5,8 mg/dl para ingresar y demostró que la plasmaféresis disminuyó el riesgo de
enfermedad renal terminal pero no disminuyó la mortalidad.47El ensayo más reciente
PEXIVAS demostró que no hubo ningún beneficio al agregar plasmaféresis a la terapia de
inducción estándar (con CYC/RTX y GC) en términos de progresión a enfermedad renal
terminal o mortalidad (28 % con plasmaféresis versus 31 % sin plasmaféresis,PAG5 .27).41
Estos resultados informaron la recomendación de ACR/VF contra la plasmaféresis en GPA
y MPA graves.38,39Curiosamente, un metanálisis que incluyó ambos ensayos mostró una
disminución del riesgo de enfermedad renal terminal con plasmaféresis (HR 0,27; IC 95 %:
0,53–0,98).48
Las recomendaciones EULAR/ERA-EDTA, publicadas antes del ensayo PEXIVAS, recomiendan la
plasmaféresis para pacientes con VAA con insuficiencia renal grave (creatinina >500 mmol/L, 5,7
mg/dL) y establecen que se debe considerar en aquellos con otras enfermedades
potencialmente mortales. manifestaciones de la enfermedad, como hemorragia alveolar difusa.
40Aunque la guía ACR/VF recomienda utilizar RTX para inducción y no plasmaféresis en casos de
afectación renal y/o pulmonar grave, el escenario clínico específico de un paciente sin duda
informará la toma de decisiones terapéuticas.38,39
Tratamiento de enfermedades no orgánicas o potencialmente mortales.

En GPA/MPA no grave, el ACR/VF recomienda la inducción con una combinación de GC y
MTX en lugar de RTX, CYC, AZA, micofenolato de mofetilo (MMF), trimetoprim/
sulfametoxazol o GC solos.38,39EULAR/ERA-EDTA recomienda la inducción con una
combinación de GC con MTX o MMF para la inducción de enfermedades que no amenazan
a ningún órgano.40
12
Kermani et al.
Tabla 4
Comparación de las directrices del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis y las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología/
Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes para el tratamiento de la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos38–40
GPA/AMP EGPA
ACR/VF EULAR/ERA-EDTA ACR/VF EULAR/ERA-EDTA
Diagnóstico Sin recomendaciones específicas Biopsia para establecer el diagnóstico. Sin recomendaciones específicas Biopsia para establecer el diagnóstico.
aparte del ecocardiograma en
todos los pacientes
uso de GC Régimen de GC de dosis reducida Dosis objetivo de prednisona GC en dosis altas, duración guiada GC en dosis altas, objetivo de 7,5 a 10 mg
entre 7,5 y 10 mg al día después de por la condición, los valores y para el mes 3, continuación de GC en
3 meses de tratamiento las preferencias del paciente dosis bajas para el mantenimiento de
la remisión
Inducción de remisión GC de dosis alta o pulso1RTX en GC1RTX o CYC en casos graves GC y RTX o CYC en dosis altas Mismo
enfermedad severa enfermedad
Plasmaféresis No utilice Considerar en glomerulonefritis No hay comentarios específicos para EGPA Mismo
y hemorragia alveolar difusa (directrices como para GPA/MPA)
grave
Mantenimiento de remisión RTX GC en dosis bajas1AZA, RTX, AZA o MTX o MMF Duración del Mismo
Duración de GC y no GC MTX o MMF uso del GC guiada por Continuación de GC en dosis bajas
terapia guiada por la condición Continuar durante los 24 meses siguientes. Condición, valores y Duración terapia 24 meses
clínica de los pacientes, inducción de sostenida preferencias del paciente.
preferencias y valores remisión No hay comentarios sobre la duración de
terapia
Abreviaturas:ACR/VF, Colegio Americano de Reumatología/Vasculitis; AZA, azatioprina; CYC, ciclofosfamida; EGPA, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis; EULAR/
ERA-EDTA, Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología/Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes; GC, glucocorticoides; GPA,
granulomatosis con poliangeítis; MMF, micofenolato de mofetilo; AMP: poliangeítis microscópica; MTX, metotrexato; RTX, rituximab.
Mantenimiento de remisión
Una vez que se induce la remisión con CYC o RTX, ACR/VF recomienda el uso de RTX como terapia de
mantenimiento.38,39Las opciones de segunda línea para la terapia de mantenimiento son AZA o MTX, y
las opciones de tercera línea incluyen MMF o leflunomida. Un ensayo que utilizó RTX 500 mg IV el día 0,
14 y luego cada 6 meses en comparación con AZA, después de la inducción con CYC IV, mostró
superioridad de RTX con menos recaídas importantes y mejores medidas de calidad de vida.49Cuando
se comparó AZA con MTX después de la inducción de CYC, no hubo diferencias significativas en las
tasas de recaída o eventos adversos graves.50No contamos con ensayos comparativos sobre la dosis y
el momento específicos de RTX para mantenimiento, pero según los datos disponibles, la dosis oscila
entre 500 y 1000 mg de RTX intravenoso cada 4 a 6 meses.51,52Las recomendaciones de ACR/VF son
utilizar RTX en dosis fijas o programadas en lugar de dosis basadas en el recuento de células B CD19 o
los títulos de ANCA.38,39
Recomendaciones de EULAR/ERA-EDTA para el apoyo al mantenimiento de la remisión utilizando una
combinación de GC en dosis bajas y AZA, RTX, MTX o MMF y continuación del tratamiento durante al
menos 24 meses después de la inducción de la remisión sostenida.40La duración de la terapia de
mantenimiento no se detalla específicamente en la guía ACR/VF y los proveedores deben considerar
factores del paciente como infecciones, tolerancia a los medicamentos, fenotipo de la enfermedad,
antecedentes de recaídas y riesgo de futuras recaídas.
Resumen
Las directrices ACR/VF recomiendan RTX sobre CYC para la inducción de la remisión en
MPA/GPA grave y recomiendan contra la plasmaféresis. Esto contrasta con las
recomendaciones de EULAR/ERA-EDTA que respaldan el uso de CYC o RTX para la
inducción de la remisión, así como la plasmaféresis en casos de glomerulonefritis o
hemorragia alveolar difusa. Los ensayos han demostrado cada vez más que podemos
inducir eficazmente la remisión con menos exposición a GC en nuestros pacientes con
MPA/GPA. Se debe utilizar terapia de mantenimiento con dosis fijas de RTX, aunque no
está clara la duración del tratamiento óptimo. En la enfermedad no grave, la ACR
recomienda el tratamiento con MTX para inducir la remisión.
GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGITIS

Introducción
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, anteriormente Churg-Strauss) es una
vasculitis de pequeños vasos caracterizada por una inflamación granulomatosa necrotizante y
rica en eosinófilos que a menudo afecta el tracto respiratorio con características que incluyen
asma y eosinofilia periférica junto con manifestaciones vasculíticas.1,53Es la más rara de las 3
formas de VAA con una incidencia estimada de 0,14 a 4,0 por millón y una prevalencia estimada
de hasta 32,9 por millón.23A diferencia del GPA y el MPA, los ANCA suelen estar ausentes (entre
un 55 % y un 65 % negativos).53
Discusión
La directriz ACR/VF para EGPA incluía 15 recomendaciones condicionales y 5 declaraciones

de posición sin calificar.38,39Para todas las recomendaciones, el nivel de evidencia
disponible se calificó como bajo o muy bajo. La directriz también abordó el uso de
inmunosupresión para tratar las manifestaciones vasculíticas de EGPA, pero no abordó
específicamente las manifestaciones asmáticas y alérgicas de EGPA. Las recomendaciones
de EULAR/ERA-EDTA para el tratamiento de AAV no separan el manejo de EGPA de GPA/
MPA.40
14 Kermani et al.
Glucocorticoides
Ambas declaraciones relacionadas con el uso de GC en la guía ACR/VF para EGPA eran declaraciones de
posición sin calificar. La primera recomendación es GC en pulsos intravenosos o GC oral en dosis altas
para enfermedades activas graves.38,39La única otra afirmación relacionada con el uso de GC es que la
duración del tratamiento debe guiarse por la condición clínica, los valores y las preferencias del
paciente. Las recomendaciones de EULAR/ERA-EDTA para el tratamiento de la VAA incluyen dosis altas
de GC (1 mg/kg/d) para la inducción de la remisión en EGPA con reducción gradual a 7,5 a 10 mg/d
para el mes 3.40Recomiendan la continuación de GC en dosis bajas para el mantenimiento de la
remisión.40
Controversias: rituximab, ciclofosfamida o mepolizumab para la inducción de la remisión

Los ensayos clínicos en EGPA son escasos y el tratamiento se basa en datos de otras formas de AAV.
Para la inducción de la remisión, la guía ACR/VF también considera apropiadamente la gravedad de las
manifestaciones de la enfermedad.
A pesar de la larga experiencia con CYC y los datos limitados para RTX, la guía ACR/VF incluye
una declaración de posición sin gradación que recomienda CYC o RTX para la inducción de la
remisión en pacientes con EGPA activa y grave.38,39Citan la ausencia de eficacia comparativa de
CYC y RTX como base para esta recomendación. Sí proporcionaron escenarios en los que se
podría preferir un fármaco a otro, incluido CYC, en pacientes con afectación cardíaca activa,
mientras que RTX puede ser preferible en pacientes con ANCA positivos, glomerulonefritis, uso
previo de CYC o aquellos con riesgo de toxicidad gonadal por CYC.38,39Una revisión sistemática
reciente de los estudios observacionales actualmente disponibles para RTX en EGPA encontró
que el 80% de los pacientes tratados con RTX lograron una remisión completa o parcial con una
respuesta más alta en el subgrupo positivo para p-ANCA, pero el alto grado de heterogeneidad
limitó su aplicabilidad a la práctica clínica.54El ensayo Rituximab in Eosinophilic Granulomatosis
with Polyangeitis (REOVAS) (NTC02807103) es un ensayo controlado aleatorio de fase III que
compara CYC versus RTX en EGPA y debería proporcionar datos muy necesarios sobre esta
importante cuestión. Las recomendaciones de EULAR/ERA-EDTA también incluyen CYC o RTX
para la inducción de la remisión de EGPA, pero aunque el 88 % del panel estuvo de acuerdo con
el uso de CYC, solo el 59 % estuvo de acuerdo con el uso de RTX.40
La guía ACR/VF también recomienda condicionalmente CYC o RTX sobre mepolizumab

en pacientes con EPGA activa y grave.38,39Esto es apropiado porque los pacientes con
enfermedad activa grave fueron excluidos del ensayo clínico que evaluó mepolizumab en
EGPA.55
En pacientes con enfermedad activa pero no grave, la guía ACR/VF tiene varias
recomendaciones condicionales.38,39En general, el tratamiento con mepolizumab y GC fue
el preferido para esta población de pacientes.38,39Sin embargo, se prefirió GC junto con
una terapia inmunosupresora complementaria como AZA, MTX o MMF a la monoterapia
con GC, mientras que se desaconsejó el uso de CYC o RTX.38,39Para enfermedades que no
amenazan a ningún órgano, EULAR/ERA-EDTA recomienda el tratamiento con GC y MTX o
MMF.40No hay declaraciones sobre el uso de mepolizumab en las recomendaciones
EULAR/ERA-EDTA porque las recomendaciones se publicaron antes de que los resultados
del ensayo estuvieran disponibles.40,55
Mantenimiento de remisión
La guía ACR/VF recomienda condicionalmente el tratamiento con MTX, AZA o MMF para el
mantenimiento de la remisión en pacientes que recibieron terapia de inducción con CYC, extrapolando
de estudios en otras formas de AAV.38,39Estas terapias se vieron favorecidas sobre el mepolizumab dada
la escasez de datos sobre mepolizumab en este subconjunto de pacientes. RTX no fue recomendado
para el mantenimiento de la remisión debido a la falta de datos, pero fue
sugirió si se utilizaba como terapia de inducción o en los casos en los que había
contraindicaciones para las otras opciones.38,39No se hacen recomendaciones sobre la duración
de la terapia.38,39Las recomendaciones de EULAR/ERA-EDTA incluyen AZA, MTX, MMF o RTX para
el mantenimiento de la remisión (solo hay datos disponibles para AZA para EGPA) con
continuación del tratamiento durante 2 años.40
Tratamiento de recaídas
La guía ACR/VF incluye 5 recomendaciones condicionales sobre el tratamiento de las recaídas.38,
39En pacientes que recaen con manifestaciones graves después de una respuesta inicial al
tratamiento con CYC, recomiendan cambiar a RTX en lugar de volver a utilizar CYC según los
datos de un estudio observacional de RTX en EGPA recidivante/refractaria.38,39La afectación
cardíaca vuelve a figurar como una excepción en la que se puede considerar el retratamiento
con CYC. En pacientes con respuesta inicial a RTX que recaen con manifestaciones graves, se
sugiere repetir el tratamiento con RTX en lugar de cambiar a CYC.38,39Recomiendan usar
mepolizumab para tratar una recaída no grave que se produzca en pacientes que reciben
terapia inmunosupresora, como lo respalda el ensayo clínico de mepolizumab en EGPA.38,39,55El
mepolizumab también se prefiere frente al tratamiento inmunosupresor complementario en
pacientes que reciben monoterapia con GC y que presentan una recaída, y frente al
omalizumab, incluso en pacientes con IgE elevada.38,39Para la enfermedad recurrente, EULAR/
ERA-EDTA recomienda utilizar el mismo algoritmo que la enfermedad nueva con GC y retratar
con CYC o RTX para inducir la remisión.40
Resumen
Está claro que EGPA es diferente de otras formas de AAV. Aún no está claro si hay subconjuntos
dentro de EGPA con el subtipo ANCA positivo que se parece más a MPA/GPA. A diferencia de
GPA/MPA, es necesario dilucidar el papel de CYC o RTX para la inducción de la remisión. El papel
de mepolizumab como tratamiento complementario en pacientes con manifestaciones graves
también necesita más estudios.
Clínicas Puntos de Atención
- La biopsia de la arteria temporal de al menos 1 cm en el lado afectado es el método preferido

para confirmar el diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG).
- La afectación de grandes vasos no se reconoce lo suficiente y se debe realizar detección con
imágenes no invasivas en pacientes con sospecha de ACG o diagnóstico reciente de ACG.
- En la ACG recién diagnosticada con amenaza de pérdida de la visión, se deben utilizar glucocorticoides (GC)
intravenosos en pulsos.
- Los pacientes con ACG recién diagnosticada deben ser inducidos con glucocorticoides más
tocilizumab (TCZ), aunque no se ha definido la duración óptima del tratamiento con TCZ.
- El diagnóstico de arteritis de Takayasu (TAK) debe confirmarse mediante imágenes de grandes

vasos.
- Los pacientes con TAK activo deben ser tratados con dosis altas de GC y comenzar con
terapia inmunosupresora complementaria.
- Actualmente se prefiere TNFi al uso de TCZ.
- El seguimiento longitudinal debe incluir evaluación clínica, medición de reactivos de
fase aguda e imágenes de grandes vasos.
- Los pacientes con sospecha de poliarteritis nodosa (PAN) deben ser evaluados con
imágenes vasculares abdominales.
dieciséis Kermani et al.
- Los pacientes con sospecha de PAN pueden requerir una biopsia de tejido para confirmar
el diagnóstico; el sitio óptimo para la biopsia depende de manifestaciones vasculíticas
específicas.
- La PAN idiopática grave debe tratarse con GC y ciclofosfamida (CYC) durante 3 a 6
meses antes de realizar la transición a una terapia inmunosupresora menos intensa.
- Los pacientes con granulomatosis grave de nueva aparición con poliangeítis (GPA)/poliangeítis
microscópica (MPA) deben ser inducidos con rituximab (RTX) sobre CYC junto con una reducción
gradual rápida de GC.
- Una vez que se logra la remisión, se debe utilizar la dosis programada de RTX para
mantenimiento, aunque la duración del tratamiento no está clara.
- En la enfermedad refractaria, se debe cambiar RTX a CYC o viceversa.
- En la enfermedad recurrente grave, se debe utilizar RTX para la inducción, a menos que el
paciente esté en terapia de mantenimiento con RTX, en cuyo caso se debe utilizar CYC.
- En GPA/MPA no grave, se debe utilizar metotrexato (MTX) junto con GC para la
inducción de la remisión.
- El tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) se basa en la

gravedad de la enfermedad y los órganos afectados.
- La decisión sobre CYC o RTX para la inducción de la remisión debe tomarse considerando varios
factores, incluidos los órganos afectados, la positividad de ANCA, las preferencias del paciente (p.
ej., deseo de preservar la fertilidad) y los datos actualmente disponibles.
- En la mayoría de los casos se recomienda el tratamiento inmunosupresor complementario
además de GC.
- Mepolizumab desempeña un papel en el tratamiento de las manifestaciones no graves y la
enfermedad recurrente, pero se necesitan más estudios sobre su utilidad en pacientes con
enfermedad grave.
RESUMEN
La reciente guía ACR/VF proporciona un marco útil para la evaluación y el tratamiento de pacientes con
vasculitis sistémica. La mayoría de las recomendaciones fueron condicionales dada la ausencia de
datos sólidos para muchas cuestiones clínicas importantes. Las modalidades de diagnóstico, como los
estudios de imágenes, son importantes para la vasculitis de grandes vasos y la PAN, mientras que la
biopsia de tejido para el diagnóstico es importante para la GCA, la PAN y la AAV. Los temas comunes
incluyen el uso de GC con terapia complementaria para la inducción de la remisión. Con terapias
ahorradoras de GC más efectivas, las estrategias que evalúan una exposición más corta a los GC para
minimizar los efectos adversos se están volviendo cada vez más importantes. La duración del
tratamiento aún no está clara para muchas de estas afecciones y la decisión a menudo se individualiza
según la gravedad de la enfermedad y el daño, el curso clínico, incluidas las recaídas, y las preferencias
del paciente. Todos los pacientes con vasculitis justifican un seguimiento a largo plazo para evaluar
recaídas pero también complicaciones de la enfermedad y su tratamiento.
DIVULGACIÓN
El Dr. TA Kermani no tiene nada que revelar. El Dr. KJ Warrington ha recibido apoyo para
ensayos clínicos de Kiniksa y Eli Lilly & Co; honorarios de Chemocentryx. El Dr. AB Dua ha
recibido honorarios de Chemocentryx, Novartis y Abbvie.
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- Vasculitis - Arteritis de células gigantes - Arteritis de Takayasu - Poliarteritis nudosa

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Chicago, IL 60611, EE. UU.

Rheum Dis Clin N Am-(2022)-–-

Las directrices del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis (ACR/VF)

ACG TAK GPA/AMP EGPA

momento del diagnóstico

para isquemia craneal GC para enfermedades graves GC de por vida- GC GC

Pautas de tratamiento en vasculitis

Grandes vasos no invasivos ultrasonido - arterias axilares No centro si es posible para el

sin isquemia craneal

Controversias: el papel del tocilizumab

Las recomendaciones de EULAR también incluyen el metotrexato (MTX) como agente

La directriz ACR/VF para TAK incluyó 20 recomendaciones (19 condicionales, 1 fuerte) y 1

Controversias: terapia complementaria y el papel de los biológicos

Controversias: el papel de las imágenes en la evaluación de la actividad de la enfermedad

La guía ACR/VF de 2021 incluyó 16 recomendaciones y 1 declaración de posición sin clasificar

Inducción de remisión CYC y GC en dosis altas Mismo

Plasmaféresis No recomendado Recomendado para pacientes

Mantenimiento de remisión Agente inmunosupresor Mismo

Abreviaturas:ACR/VF, Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Vasculitis; CYC, ciclofosfamida;

GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS Y POLIANGITIS MICROSCÓPICA

Se desarrollaron veintiséis recomendaciones condicionales y cinco declaraciones de posición sin

Controversias: rituximab o ciclofosfamida para la inducción de la remisión en la enfermedad grave

Controversias clínicas: el papel de la plasmaféresis

Tratamiento de enfermedades no orgánicas o potencialmente mortales.

GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGITIS

La directriz ACR/VF para EGPA incluía 15 recomendaciones condicionales y 5 declaraciones

Controversias: rituximab, ciclofosfamida o mepolizumab para la inducción de la remisión

La guía ACR/VF también recomienda condicionalmente CYC o RTX sobre mepolizumab

Clínicas Puntos de Atención

- La biopsia de la arteria temporal de al menos 1 cm en el lado afectado es el método preferido

Clínicas Puntos de Atención

- El diagnóstico de arteritis de Takayasu (TAK) debe confirmarse mediante imágenes de grandes

Clínicas Puntos de Atención

Clínicas Puntos de Atención

Clínicas Puntos de Atención

- El tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) se basa en la

1.Jennette JC. Descripción general de la nomenclatura de vasculitis revisada de la Conferencia

5.Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. Recomendaciones EULAR para el uso de imágenes

6.Hauenstein C, Reinhard M, Geiger J, et al. Efectos del tratamiento temprano con

17.Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Dosis de glucocorticoides y niveles de reactivos de

29.Kato Y, Terashima M, Ohigashi H, et al. Inflamación de la pared vascular de la arteritis de

35.Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. Recomendaciones EULAR para el tratamiento de

36.Guillevin L, Cohen P, Mahr A, et al. Tratamiento de la poliarteritis nodosa y la poliangeítis

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