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INSTITUCIÒN EDUCATIVA INICIAL N.º 138

DATOS DEL EDUCANDO

N° D.N.I. DEL NIÑO FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO (A)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RELIGIÒN

DIRECCIÒN ACTUAL

EN CASO DE EMERGENCIA: NOMBRE, TELEFONO Y DIRECCION DE UN FAMILIAR. (DISTINTO A

PAPÁ Y MAMÁ) DEBEREMOS COMUNICARNOS CON:)

NOMBRES Y APELLIDOS
DEL FAMILIAR

TELEFONOS

DIRECCIÒN

DATOS DE LOS PADRES

DATOS DEL PADRE:

D.N.I. DEL PADRE: FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE:

DIA/MES/AÑO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CELULAR DEL PADRE CORREO ELECTRONICO DEL PADRE

SITUACIÓN LABORAL DEL PADRE

OCUPACIÒN: CENTRO DE TRABAJO:

DATOS DE LA MADRE
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D.N.I. DE LA MADRE: FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CELULAR DE LA MADRE CORREO ELECTRONICO:

SITUACIÓN LABORAL DE LA MADRE

OCUPACIÒN: CENTRO DE TRABAJO:

DATOS DEL APODERADO (LLENAR SOLO SI EL NIÑO (A) CUENTA CON APODERADO LEGAL
DISTINTO A LA MADRE O AL PADRE:

RECUERDE QUE EL APODERADO, DEBERA CONTAR CON AUTORIZACION NOTARIAL.

D.N.I. DEL APODERADO FECHA DE NACIMIENTO:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CELULAR: CORREO ELECTRONICO:

SITUACIÓN LABORAL

OCUPACIÒN: CENTRO DE TRABAJO:

LOS DATOS CONSIGNADOS SON CONFIDENCIALES Y ADQUIEREN EL VALOR DE DECLARACION

JURADA.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA

_______________
FIRMA DEL DECLARANTE

HUELLA DACTILAR