FICHA TÉCNICA FAMILIAR_ VACACIONES CREATIVAS

PRY-CA-CYO-18-00___

DATOS DEL NIÑO

NOMBRE
COMPLETO

TIPO DE
RC ( ) TI ( ) No DOCUMENTO
DOCUMENTO

LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO

EPS RH

¿Existe información médica que deba conocerse? (Ejm. Toma de medicamentos, alergias, condiciones especiales)

SI ( ) NO( ) Favor especificar:

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL PADRE

NOMBRE COMPLETO CC

DIRECCIÓN

LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO

TELF. FIJO DE CASA CELULAR

PROFESIÓN U OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO

E-MAIL

DATOS DE LA MADRE

NOMBRE
CC
COMPLETO

DIRECCIÓN

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

TELF. FIJO DE CASA CELULAR

PROFESIÓN U OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO

E-MAIL

DATOS COMPLEMENTARIOS

En caso de emergencia llamar a:

NOMBRES APELLIDOS

DOCUMENTO DE
DIRECCIÓN
IDENTIDAD

TELEFONO FIJO CELULAR

OTROS NÚMEROS DE
CONTACTO

PARENTESCO

REALICE SU PAGO

ENTIDAD BANCOLOMBIA NÚMERO DE CUENTA 264-152506-21

VALOR $190.000 Semana completa $45.000 por día

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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE