UNIDAD EDUCATIVA “ONCE DE NOVIEMBRE”
Email: ue.oncedenoviembre@hotmail.com Teléf.: 032618-845
Riobamba – Ecuador
FICHA DE ACTUALIZACION DE DATOS
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
N° CEDULA
DIA MES AÑO PROVINCIA CANTON PARROQUIA
PAIS:
FOTO
DIRECCION DE DOMICILIO:
REFERENCIA DOMICILIAR:
CIUDAD PARROQUIA BARRIO
NUMERO DE TELEFONO DEL ALUMNO
IDENTIFICACION CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR DOMICILIO
ETNICA
DICAPACIDAD TIPO DE DISCAPACIDAD
TIPO DE SANGRE PORCENTAJE
SI NO
N° CARNET/ CERT. MEDICO
TOMA MEDICAMENTO FUERTE?
AÑO LECTIVO: NIVEL / GRADO O CURSO PARALELO
2. DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
NUMERO DE CEDULA TELF.CELULAR CORREO ELECTRONICO
TELEF DOMICI
PROFESION LUGAR DE TRABAJO
REPRESENTANTE: SI NO
3. DATOS DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
NUMERO DE CEDULA TELF.CELULAR CORREO ELECTRONICO
TELEF DOMICI
PROFESION LUGAR DE TRABAJO
REPRESENTANTE: SI NO
3. DATOS DEL REPRESENTANTE EN CASO DE NO SER EL PADRE O LA MADRE
APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO
NUMERO DE TELEFONO
NUMERO DE CEDULA
CELULAR DOMICILIO
DETALLE LOS MOTIVOS POR LOS QUE USTED ES
EL REPRESENTANTE
FECHA DE ACTUALIZACION DE
INFORMACION: DIA - MES - AÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE
NOMBRE:
C.I:
FICHA ELABORADA: Lic. Yolanda Erazo Benalcázar