MÓDULO 1: HEMOSTASIA PRIMARIA

Patologías más frecuentes de la hemostasia primaria. Púrpuras vasculares

Agenda:

Endotelio y sus funciones

Púrpura Definición
Púrpuras vasculares Hereditarias
Púrpuras vasculares adquiridas

ENDOTELIO Y SUS FUNCIONES

Comencemos
revisando los
elementos que se
encuentran
presentes en la
hemostasia
primaria

Es importante conocer la función del vaso sanguíneo como se mencionan en la imagen, ya que de
manera natural cubre una función no trombogénica.
Pero al sufrir un daño la pared vascular se inicia los procesos hemostáticos, y como primera
respuesta el endotelio en interacción con las plaquetas responde de manera favorable.

Como recordaremos la hemostasia primaria se divide en 3 etapas para su estudio:

Adhesión
Activación
Agregación
En esta primera etapa de adhesión tiene gran importancia el endotelio, revisemos que pasa.

Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a
la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples
proteínas adhesivas, la más importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de las
plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para cada proteína adhesiva
en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la plaqueta mediante la GPIb/IX y el factor de von
Willebrand (FvW), éste se une al colágeno y cambia su conformación, lo que permite que la GPIb/IX
se le una, fijando la plaqueta al colágeno. A lo largo de esta presentación revisaremos las
complicaciones y patologías generadas por una deficiencia en la función del endotelio. Las
denominas Purpuras
A continuación, revisemos algunas definiciones que nos serán de ayuda
Veamos un poco respecto a la Fisiopatología

Las purpuras vasculares de clasifican en Hereditarias y adquiridas en esta presentación

describiremos a groso modo las características de las patologías más comunes de cada grupo

En general estas afectaciones son de diagnóstico clínico en su mayoría, razón por la que es de suma
importancia conocer la historia y antecedentes familiares, para poder realizar una orientación
certera. En esta presentación revisaremos a groso modo, las características de las patologías antes
mencionadas.
 PURPURAS VASCULARES HEREDITARIAS

La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT) o también conocida como Síndrome de

Rendu- Osler Weber.

Es un desorden vascular caracterizado la presencia de telangiectasias y malformaciones

arteriovenosas (MAV) o conexiones directas que predisponen a la comunicación arteriovenosa y a
la hemorragia. Se trata de una alteración vascular displásica multisistémica de carácter autosómico
dominante. En su patogénesis están implicados dos genes, HHT1 yHHT2, los cuales determinan dos
formas diferentes de una misma enfermedad.

Sintomatología

La base de la sintomatología clínica de la HHT es debida a la formación irregular de vasos sanguíneos.

Las telangiectasias en la mucosa nasal y el sangrado nasal son los síntomas más tempranos y
comunes de la HHT. El 95% de los pacientes afectados presentan epitaxis recurrente, que
generalmente comienza a partir de los 12 años y se presenta con una frecuencia de 18 episodios
por mes. El sangrado nasal severo puede causar anemia crónica, aunque intervalos esporádicos no
requieren tratamiento. Generalmente la frecuencia y severidad del sangrado nasal incrementa con
la edad, aunque algunos pacientes no refieren estos cambios. Un porcentaje similar de pacientes
presenta múltiples telangiectasias en manos, cara y cavidad oral generalmente tras un período de
epitaxis. Los pacientes afectados por HHT pueden presentar telangiectasias gastrointestinales, de
forma más frecuente en estómago y parte superior del duodeno; el 25% de los afectados mayores
de 60 años presenta sangrado gastrointestinal generalmente asociado a melena o anemia. El
sangrado es lento y persistente, y puede empeorar con la edad. Las trombosis o embolias son
complicaciones de las malformaciones arteriovenosas y pueden aumentar con el paso del tiempo.
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares ocurren aproximadamente en el 30% de los
individuos con HHT. EL 30-40% de pacientes con MAV pulmonares presentan alteraciones del
sistema nervioso central, con eventos tromboembólicos tales como infarto, absceso cerebral o
ataques isquémicos transitorios debido a la comunicación sanguínea. En el 10% de los pacientes con
HHT, están presentas las MAV cerebrales, las cuales pueden presentarse a cualquier edad en forma
de infartos, dolores de cabeza o hemorragia intracraneal. El 1% presenta MAV espinales que pueden
causar hemorragia subaracnoidea, mielopatía progresiva, dolor radicular o alteraciones en
esfínteres. Es posible encontrar comunicaciones hepáticas con una alta tasa de fracaso cardíaco,
hipertensión por-tal, enfermedad biliar y encefalopatía portosistémica. Un estudio reciente ha
identificado por tomografía computarizada anormalidades hepáticas en el 78% de pacientes con
HHT, inclusive en casos asintomáticos.

Diagnóstico

El diagnóstico inicial de HHT continúa basándose en la presencia de signos clínicos compatibles junto
con la historia familiar. Para el diagnóstico molecular es necesario secuenciar las regiones
codificantes completas de los genes ALK1 y ENG, a pesar de que sólo es posible diagnosticar HHT en
el 70% de los casos, ya que se han detectado nuevas variaciones en secuencias de desconocida
significancia clínica. El test genético no es positivo en el 100% de todos los pacientes con HHT, siendo
posible encontrar mutaciones diferentes en el mismo grupo familiar.

Hemangioma Hepático gigante asociado a síndrome de Kasabach- Merrit

El hemangioma hepático consiste en una malformación vascular hepática de etiología no bien

definida con una prevalencia que va desde un 0,5 hasta un 20%, Los hemangiomas son tumores
benignos comunes en la población pediátrica, que es el resultado de la proliferación anormal de los
vasos sanguíneos. Se ha argumentado que la exposición a elementos subendoteliales o endotelio
anormal genera agregación y activación plaquetaria llevando a la trombocitopenia y trastorno de
coagulación.
El Síndrome de kasabach Merritt es un tumor vascular raro, agresivo, debe sospecharse en pacientes
con hemangiomas gigantes y una trombocitopenia inexplicada, y trastorno de la coagulación;
usualmente es una anomalía vascular que se agranda rápidamente produciendo coagulopatía de
consumo, trombocitopenia, hipofibriogenemia, presencia de dímero D, TP, TTPa, tiempos de
coagulación prolongados, anemia hemolítica microangiopática; este síndrome se asocia en un 90%
a un hemangioendotelioma de Kaposi y el resto con el hemangioma congénito e infantil. Alrededor
de 10% de los niños tiene hemangiomas infantiles benignos, tienen tres fases evolutivas, fase
proliferativa, involutiva y una involucionada. En una condición de hipoxia de desencadena la
angiogénesis que conduce a la formación de hemangioma aumentando la secreción de factor de
crecimiento endotelial vascular y el factor alfa 1, son más frecuente en el sexo femenino, y se
desarrollan en el nacimiento o algunos meses posteriores, el área más afectada con mayor
frecuencia es la cefálica que es intensamente vascularizada en la edad intrauterina.

Tratamiento

No hay pautas en el tratamiento del Síndrome de Kasabach Merritt, la terapia con corticoide se
considera una buena opción para el manejo inicial inhibiendo la fibrinólisis y la trombosis, estimula
la hematopoyesis en la medula ósea para aumentar la producción de plaquetas, también disminuye
los anticuerpos antiplaquetarios, pero solo se ha reportado resolución en un 30-50%

Los mecanismos de corticoides como la prednisolona siguen sin estar claros en el control de la
trombocitopenia, coagulopatía y la estabilización de hemangioma, aunque parece que aumenta las
plaquetas, aumenta la vasoconstricción, inhibe la fibrinólisis y perturba la angiogénesis. Existen
otras alternativas de tratamiento si no responde a primera línea como son: Interferón alfa, terapia
de radiación y agentes quimioterapéuticos tales como vincristina y actinomicina. La opción más
prometedora recientemente disponible para el tratamiento de hemangiomas infantiles es
propanolo propanolol.

Síndrome de Ehler- Danlos

Es una enfermedad
hereditaria, producida
por mutaciones
cromosómicas, que
pueden llegar a tener
comportamiento
autosómico dominante,
recesivo o ligado al
cromosoma X.

Esta enfermedad se
caracteriza
principalmente por
defectos en la producción del colágeno, resultado del daño presente en las enzimas que se encargan
de la síntesis del mismo. La variedad con la que se presenta, hace que se considere heterogénea,
por lo que se destacan grandes tipos de este padecimiento, cada uno de ellos con signos y síntomas
similares, pero con progresión y evolución distinta, presentando en común, la hiperlaxitud articular,
y la hiperequimosis por fragilidad de los vasos sanguíneos.

Síndrome de Marfan

El tejido conectivo está formado por las proteínas que le brindan apoyo a la piel, los huesos, los
vasos sanguíneos y otros órganos. Una de estas proteínas es la fibrilina, el síndrome de Marfan es
un trastorno que afecta el tejido conectivo, derivado de un problema en el gen de la fibrilina, los
síntomas pueden variar desde leves a severos.

Las personas con síndrome de Marfan suelen ser muy altas,

delgadas y con articulaciones flexibles. La mayoría de las
personas con síndrome de Marfan tienen problemas de
corazón y los vasos sanguíneos, tales como debilidad en la
aorta o fugas en las válvulas cardíacas. También pueden tener
problemas con los huesos, los ojos, la piel, el sistema nervioso
y los pulmones.

Diagnóstico

El médico sospecha el diagnóstico si la persona es excepcionalmente alta, delgada y presenta alguno

de los síntomas característicos, o si existe otro miembro en la familia con síndrome de Marfan
(parientes de primer grado como el padre, la madre o un hermano). El médico también basa el
diagnóstico en criterios específicos referentes al grado en el que determinados sistemas orgánicos,
como el corazón, los ojos y los huesos, se ven afectados.

Es muy importante el control médico de las complicaciones que causan síntomas graves. La
ecocardiografía se utiliza para valorar el corazón y la aorta y generalmente se repite cada año.
También se utiliza la RMN para descartar cardiopatías y encefalopatías. Se efectúan anualmente
radiografías de la mano, la columna vertebral, la pelvis, el tórax, los pies y el cráneo, para
descartar la presencia de anomalías. La revisión ocular suele realizarse anualmente. La
ecocardiografía y la revisión ocular son necesarias cada vez que aparecen síntomas.

PURPURAS VASCULARES ADQUIRIDAS

Escorbuto

El escorbuto es un trastorno
nutricional producido por la
deficiencia de vitamina C. Como
tal, se caracteriza por una
dificultad para sintetizar tejidos,
especialmente colágeno. De
manera externa se manifiesta en
la piel (con manchas), en las
mucosas, en los dientes y en las
encías. A nivel interno se
manifiesta como un
empobrecimiento de la sangre, y
en ocasiones produce
ulceraciones y hemorragias.

Cuando el aporte de vitamina C resulta deficitario y se agotan las reservas de esta vitamina, no se
produce la hidroxilación de la prolina (proceso bioquímico que estabiliza la estructura proteica del
colágeno) y por consiguiente facilita la aparición de fragilidad capilar global, mala cicatrización de
las heridas y alteraciones óseas en los niños5,7. Todo esto se traduce en hemorragias en diferentes
localizaciones y de intensidad variable: púrpura en nalgas y pantorrillas, hemorragias
intramusculares con posibilidad de desarrollo de síndrome compartimental, y hemorragias
perifoliculares y gingivales (ambas muy características del escorbuto)

Los seres humanos no tenemos la capacidad de sintetizar vitamina C, por lo cual necesitamos
obtenerla de recursos externos, como las frutas cítricas (uvas, limas, limones, naranjas) y los
vegetales (pimiento rojo, patatas, espinacas, brócoli). Estas últimas mantienen al ácido ascórbico
sobre todo si no se cocinan, ya que se pierde fácilmente a altas temperaturas.

Las dosis recomendadas de vitamina C diarias son entre 75 y 90 mg al día, por lo que uno de los
tratamientos más utilizados es la prescripción de suplementos alimenticios con alto contenido de
vitamina C. Dependiendo de los síntomas desarrollados la dosis y el tiempo de toma de estos
suplementos varía, así como el acompañamiento de este tipo de tratamiento con otros.
Purpura Inmunológica – Henoch SchÖnlein

La púrpura de Henoch-Schönlein es un trastorno que provoca inflamación y sangrado en los vasos

sanguíneos pequeños de la piel, las articulaciones, los intestinos y los riñones.

La característica más sobresaliente de la púrpura de Henoch-Schönlein es una erupción cutánea de

color violáceo que aparece típicamente en la parte inferior de las piernas y los glúteos. La púrpura
de Henoch-Schönlein también puede provocar dolor abdominal y en las articulaciones. En muy
pocas ocasiones, puede presentarse daño renal grave.

La púrpura de Henoch-Schönlein puede afectar a cualquiera. Sin embargo, es más frecuente en

niños de entre 2 y 6 años. La afección normalmente mejora por sí sola. Generalmente, se necesita
atención médica si el trastorno afecta los riñones.

Casi la mitad de las personas que padecen la púrpura de Henoch-

Schonlein desarrollaron la enfermedad después de una
rinofaringitis, como un resfrío. Los desencadenantes infecciosos
pueden incluir la varicela, la faringitis estreptocócica, el sarampión y
la hepatitis. Otros desencadenantes pueden incluir determinados
medicamentos, alimentos, picaduras de insectos o exposición al
tiempo frío.

la enfermedad podría ser desencadenada por un agente infeccioso

(un virus o una bacteria), ya que con frecuencia la PSH aparece días después de una infección
respiratoria

Respecto a la sintomatología tenemos lo siguiente:

Erupción cutánea (púrpura). Las manchas rojas y púrpuras con apariencia de hematomas son el
signo más distintivo y general de la púrpura de Henoch-Schonlein. La erupción cutánea se manifiesta
principalmente en los glúteos, las piernas y los pies, pero también puede aparecer en los brazos, el
rostro y el tronco, y puede ser peor en áreas bajo presión, como los puños de las medias y la cintura.

Inflamación de las articulaciones y dolor (artritis). Las personas con la púrpura de Henoch-
Schonlein suelen tener dolor e inflamación alrededor de las articulaciones, principalmente en
rodillas y tobillos. El dolor en las articulaciones a veces precede una o dos semanas a la típica
erupción cutánea. Estos síntomas desaparecen junto con la enfermedad y no dejan daños
permanentes.

Síntomas gastrointestinales. Muchos niños con la púrpura de Henoch-Schonlein tienen síntomas

gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas, vómitos o heces con sangre. A veces estos
síntomas aparecen antes de la erupción cutánea.

Compromiso renal. La púrpura de Henoch-Schonlein también puede afectar los riñones. En la

mayoría de los casos, esto se manifiesta en forma de proteínas o sangre en la orina, que hasta puede
que desconozcas, a menos que te realices un análisis de orina. Generalmente este problema
desaparece una vez que pasa la enfermedad, pero, en raras ocasiones, la enfermedad renal puede
desarrollarse y volverse persistente.

Diagnóstico

El diagnóstico de PSH es clínico, y se basa en la presencia de la púrpura palpable, más extensa en

piernas y nalgas, asociada o no a dolor abdominal, afectación articular y hematuria (sangre en orina).
Esta enfermedad es fácil de diagnosticar y, en general, los pediatras están acostumbrados a ver
varios niños con este cuadro todos los años. Solo en caso de que el cuadro no sea tan característico
habría que descartar otras enfermedades que pueden producir síntomas similares y,
eventualmente, hacer una biopsia

Tratamiento

En general la enfermedad tiene una evolución benigna y se autolimita sin generar muchas molestias
más que las lesiones cutáneas (púrpura) y solo es necesario realizar tratamiento sintomático con
analgésicos comunes como paracetamol si el niño tiene dolor leve. Cuando el paciente presenta
dolor musculoesquelético significativo (edema doloroso de miembros, artralgia o artritis) o dolor
abdominal, puede ser necesario utilizar antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno o
naproxeno, el tiempo puede variar de acuerdo a la persistencia de los síntomas.

Finalmente, en nuestra lista y clasificación tenemos aquellas púrpuras derivadas del consumo de
algunos fármacos.
Los fármacos causan púrpura por trombocitopenia, vasculitis de hipersensibilidad o daño directo o
inmunológico de las paredes vasculares. La lista de posibles agentes es demasiado numerosa como
para que sea de utilidad su inclusión en el presente protocolo.

FIN.