SOCIEM

HISTORIAS
CLINICAS
¿COMO LA REALIZAMOS ?

DRA CARLA VASQUEZ

ESP SALUD FAMILIAR C
DOCENTE UNIFRANZ
 CONTENIDOS

01. Introducción.

02. Objetivo gral y especificos

03. ambito de aplicacion

04. definiciones

05. condiciones basicas HC

06. finalidades

07. contenido

08. Indicaciones para el manejo

asistencial HC
 INTRODUCCIÓN
Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes, pasados y presentes,
referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen
físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten
emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

Artículo 1 fundamentación
La historia clínica es el conjunto documental básico y
fundamental para el registro de la características del proceso
salud enfermedad que se presenta en un determinado paciente
sirviendo además como instrumento testimonial que evalúa
las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de
salud su interpretación y análisis tienen un uso y aplicación
polivalente ya sea en lo puramente clíniconosológico como en
lo académico investigativo epidemiológico estadístico
administrativo ético y jurídico
OBJETIVO GENERAL : establecer la norma y la metodología con fundamentos
científicos tecnológicos administrativos éticos y jurídicos para la
elaboración integración y ordenamiento del uso y archivo de la
historia clínica el mejoramiento de la calidad en todo sistema de
salud depende del resguardo de esta
OBJETIVO ESPECIFICOS

estandarizar el manejo habitual

sistematizar la conservación y el
archivo de la historia clínica

establecer la elaboración obligatoria promover la cultura de calidad en

de la historia clínica con sus
respectivos componentes documentales
en todos los servicios de salud
el sistema de salud a través del
manejo adecuado de la historia
clínica
AMBITO DE APLICACION

aplicación la presente
norma es la observancia y
el cumplimiento
obligatorio en todo el
sistema de salud
 DEFINICIONES
HISTORIA CLINICA
Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos
evaluables que constituyen el historial clínico de una
persona que ha recibido atención en un establecimiento
de salud su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permiten encarar de
la mejor manera el estado de salud enfermedad del
paciente y su respectivo tratamiento
CONCENTIMIENTO INFORMADO
4 es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones
que por necesidad diagnóstica o terapéutica se practique en su propio
cuerpo algún procedimiento clínico laboratorial imagenológico o
instrumental previa explicación clara de quién lo tenga que practicar con
el fin de que el paciente sea y comprenda como sea realizado y cuáles son
sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios además de obtener
respuesta a sus preguntas e inquietudes

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JUNTA MEDICA
REFERENCIA
MEDICO TRATANTE
es el acto que se reúne
5 PERSONAL
es el envío del usuario de
es aquel profesional médico médicos tratantes con uno o AUTORIZADO
claramente identificado y consulta externa CONTRAREFERENCIA
más integrantes del equipo de
aceptado por el paciente o en hospitalización o emergencias es toda persona que por su
salud para considerar y tomar
caso de menores de edad e a otro establecimiento de es el retorno del usuario que recibió carácter laboral está
decisiones respecto al estado legalmente autorizada para
impedimento mental por el salud de mayor complejidad atención en un establecimiento de mayor
familiar más inmediato o tutor clínico del paciente analiza capacidad resolutiva al establecimiento de atender pacientes de acuerdo
resolutiva sin que esto
jurídicamente responsable que cuidadosamente los menor complejidad donde fue referido a la normativa vigente ya sea
antecedentes retrospectivos y signifique de quién o quiénes de manera independiente o
se encuentre directamente a inicialmente para sus respectivo
cargo de la atención de dicho actuales relacionados con la atendieron inicialmente al seguimiento y cumplimiento de las institucionalmente adecuado al
paciente ejecutando actos y o enfermedad del paciente así paciente desliden su medidas de diagnóstico tratamiento o paciente que se encuentra
procedimientos individuales o responsabilidades por dicha rehabilitación que pudiese precisar sin que ingresando a la institución por
como las previsiones
mancomunados con otros atención esto signifique deslindar dicha persona que desempeña
necesarias que se deben como funcionario de planta
miembros del equipo humano de responsabilidades de quienes lo contra
salud ya sea del propio del la adoptar para una devolución refirieron
institución o de hospital más adecuada