FECHA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre completo del entrevistado
Edad
Fecha de nacimiento
Grado
Nos gustaría contar con tu participación en la cual será para la aplicación de una prueba que
se realizara con objetivos académicos para la asignatura de seminario de profundización I y
el objetivo de esta evaluación Neuropsicológica infantil (ENI) para poder identificar áreas
cognitivas alteradas, esta evaluación se aplicara a niños sanos o niños que presenten algún
tipo de daño o disfunción cerebral detectara por el médico especialista.
Es de gran importancia tu participación ya que nos ayudara a reforzar nuestros
conocimientos académicos y colocarlos en práctica, la información que suministres será
confidencial y solo se usa para el desarrollo de la actividad.
Tu participación en esta actividad es de forma voluntaria y estaré agradecida, si decides no
participar o en algún momento de la aplicación de la evaluación no estas cómodo y la
quieres finalizar no hay ningún problema.

FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DEL ENTREVISTADOR

FECHA
CONCENTIMIENTO INFORMADO

En mi carácter (vinculo a representante legal) del menor

Doy mi consentimiento para que participe en el objetivo
de este trabajo ya que su in es para un ejercicio académico y los datos e información
recolectada serán tratados con fines netamente académicos. En el mismo se realizara un
ejercicio de aplicaciones de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) la cual tiene
como objetivo principal identificar las áreas cognitivas alteradas, tanto en niños sanos,
como en los que presentan inmadurez o que han tenido algún tipo de daño o disfunción
cerebral durante la etapa prenatal, perinatal o posnatal.

La participación en este trabajo es voluntaria y la información que recolecte será

confidencial y no se utilizara para ningún otro propósito fuera del estricto objetivo
académico.

FIRMA DE PADRADRE DEL ENTREVITADO FIRMA DEL ENTREVISTADOR