FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES

ESPECIALIZACION EN NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

CONSENTIMIENTO INFORMADO ENERO 2022

PRACTICA EN EVALUACION Y DIANGOSTICO NEUROPSICICOLOGICO

En la asignatura de Practica I, Como parte del proceso de formación de la Especialización

en Neuropsicología Infantil se está realizando el entrenamiento en la aplicación de las
pruebas neuropsicologías a niños en edad escolar con el objeto de identificar cuáles son las
características de su desarrollo cognoscitivo.

Para lograr este objetivo se aplicarán unos protocolos de evolución que a continuación se
describen: (aquí incluir el nombre completo de los instrumentos, pruebas a aplicar)

 Formato de Historia Clínica.

 Escala de inteligencia de Weschler para niños (WISC IV)
 Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE)
 Cuestionario de conducta de CONNERS

Es importante que usted conozca que la participación en esta práctica es absolutamente

voluntaria. Esto quiere decir, que si usted lo desea puede negarse a participar o en caso
contrario de aceptar, puede retirarse en cualquier momento sin tener que dar explicaciones.

Debe quedar claro que ni su hijo, ni usted recibirá beneficio económico por participar en
este estudio; y que su participación será una contribución para el desarrollo del aprendizaje y
conocimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Después de haber leído comprensivamente toda la información contenida en este

documento, de haber recibido explicaciones verbales sobre él, y satisfactoria respuesta a mis
inquietudes; habiéndome dispuesto a participar de tiempo suficiente para tomar una decisión; de
manera consiente y voluntaria permito a mi Hijo la participación. Además, expresamente
autorizo la estudiante para utilizar la información codificada en futuras prácticas.

En constancia firmo este documento en el que manifiesto mi consentimiento para que el

(la) niño (a) _______________________________________ del cual soy padre (madre) tutor
(a) o representante legal, sea evaluado por el estudiante
_______________________________________ inscrito al posgrado “Especialización en
Neuropsicología Infantil” adscrita al Departamento de Ciencias Sociales de la Pontificia
Universidad Javeriana - Cali.
Atentamente:

Nombre y apellido del acudiente: _______________________________________

C.C. _________________________ Firma _________________________________________

Cali, Fecha ______ (mes) ______ (día) ______ (año)

Consentimiento Informado. Especialización en Neuropsicología Infantil. U. Javeriana Cali.