CASO CLINICO RADIOLOGIA SEMANA 15/01

CASO CLÍNICO: ingreso (m)

m
● Paciente masculino de 38 años
● MC: derivado de Clinica Andes Salud por Neumonía
● AM: OH cronico en tratamiento de hace 3 meses (disulfiram)
● Alergias: no
● HC: Paciente ingresa derivado desde Clínica Chillán por cuadro de dolor toraco-dorsal derecho y
tos con hemoptisis de 3 días de evolución, asociados a fiebre, vómitos, calofríos y disnea de
esfuerzo.
● ExF: via aerea permeable, taquipneico, taquicardico, hipotenso, afebril, torax normoexpansible,
MP (+) disminuido en hemitorax derecho, no se auscultan crepitos. Resto del examen normal.

RX TÓRAX (m)

①
RX TÓRAX PA: criterios tecnicos (b)
● Representación completa de pulmones: vértices y cupulas diafragmáticas
● Bien inspirada
● Exposición adecuada
● ¿Distanciamiento escapular? des
e n

proyección
RX TÓRAX PA: análisis (b)

④
A. Airway: vía respiratoria Siempre hay que mirar la tráquea y determinar si se localiza en la línea
media o si está desplazada hacia la derecha o la izquierda. La tráquea debe estar en la línea
media, aunque puede desplazarse ligeramente hacia la derecha en la zona de la escotadura
aórtica. Cuando la tráquea está desplazada o desviada puede indicar que el paciente está mal
colocado o bien que muestra un aumento de tamaño de la glándula tiroides o un neumotórax a
tensión
B. Bones: fijarse específicamente en las clavículas, las costillas, las escápulas y las vértebras, y
descartar la posibilidad de que haya alguna fractura. En una Rx de tórax obtenida en inspiración
máxima se deben observar 9 o 10 costillas posteriores. Para diferenciar las costillas anteriores y
posteriores en una Rx de tórax hay que recordar que las costillas posteriores efectúan un giro
hacia abajo para formar el ángulo costovertebral. Las costillas anteriores muestran una dirección
más horizontal
C. Circulation: Es necesario estudiar el corazón respecto a su tamaño y a su configuración. Una de
las observaciones más sencillas es la del cociente cardiotorácico: la dimensión horizontal
(anchura) mayor del corazón en comparación con la dimensión horizontal mayor del tórax. El
corazón debe tener una anchura que sea el 50% de la anchura del tórax. Cualquier porcentaje
superior al 50% sugiere una cardiomegalia o un posible derrame pericárdico. También hay que
estudiar el mediastino. Sus bordes deben estar bien definidos, aunque en el ángulo que forman
el corazón y el diafragma estos bordes pueden ser algo borrosos. Si el mediastino parece estar
aumentado de tamaño, se deben considerar los trastornos que causan este problema, como el
aneurisma torácico
D. Diaphragm: El diafragma tiene una configuración en cúpula y muestra la misma densidad que el
agua. El hemidiafragma derecho debe estar más elevado que el izquierdo debido a la presencia
del hígado. La diferencia entre ambos debe ser de aproximadamente 3 cm. Por otra parte, el
borde del diafragma tiene que ser liso. La elevación del diafragma tiene lugar cuando son visibles
menos de 10 costillas y puede ser debida a atelectasias, distensión abdominal y compresión del
nervio frénico. El descenso del diafragma es frecuente cuando se visualizan 11 o 12 costillas. El
descenso o el aplanamiento del diafragma se observa con frecuencia en los pacientes que sufren
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumotórax Por debajo del hemidiafragma
 izquierdo se puede observar la burbuja de aire gástrica. La ausencia de dicha burbuja puede
indicar una hernia hiatal
E. Edges (bordes): Es importante analizar los bordes pulmonares para descartar la presencia de
líquido o de aire. Se deben estudiar específicamente los ángulos costofrénicos, que tienen que
presentar ángulos agudos bien definidos. El neumotórax, el hemotórax y el derrame pleural
pueden distorsionar los bordes pulmonares normales
F. Fields (campos): Los campos pulmonares están constituidos principalmente por aire, con
cantidades muy pequeñas de tejido y de sangre. Hay que tener en cuenta que en muchos
pacientes que están en bipedestación o en posición semierecta para la realización de la Rx de
tórax, y que presentan una acumulación de líquido, dicha acumulación se localiza en la Rx de
tórax en las bases pulmonares. Si la radiografía se obtiene con el paciente en decúbito supino, el
líquido tiende a asentarse en la parte posterior de los lóbulos inferiores. Los campos pulmonares
tienen que tener una densidad igual. El pulmón derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo dos, y
hay que intentar localizar la cisura horizontal en el pulmón derecho cuando se estudia una Rx
de tórax (las cisuras aparecen como una línea blanca y estrecha en la Rx de tórax), se observa en
el 50-60% de los pacientes, y se debe extender desde el hilio del pulmón derecho hasta la sexta
costilla en la línea axilar. El desplazamiento de la cisura puede indicar un neumotórax.

RX TÓRAX AP ROTULADA (m)

RX TÓRAX LATERAL: criterios técnicos (b)

④ ●
●
●
Representación completa de pulmones
Ninguna costilla sobresale de la línea del externos
Bordes posteriores de los cuerpos vertebrales presentan un único contorno

RX TÓRAX LATERAL ROTULADA (m)

NEUMONIA A LA RX (m)
● La neumonía se puede detectar en una Rx de tórax cuando se observa el denominado signo de la

m
silueta. Dicho signo aparece cuando dos estructuras de la misma densidad se sitúan muy
próximas entre sí, pero no es posible observar el borde de ninguna de ellas. El signo de la silueta
se utiliza en ocasiones para diferenciar las estructuras anteriores y posteriores en una Rx de
tórax. Este signo puede ayudar al clínico a determinar cuál de los lóbulos pulmonares está
afectado. No obstante, la neumonía también puede aparecer en forma de un infiltrado
localizado con opacidad o consolidación. Estos infiltrados pueden afectar a cualquier lóbulo
pulmonar.
● Para determinar cuál es el lóbulo pulmonar afectado por el infiltrado se debe buscar el signo de
la silueta. Si se observa este signo en las estructuras anteriores, la neumonía se localiza en el
lóbulo superior del pulmón izquierdo o del pulmón derecho. Si el signo de la silueta oscurece el
borde del hemidiafragma derecho o izquierdo, ello indica una neumonía en el lóbulo inferior.
Cuando desaparece el borde del lóbulo inferior del pulmón derecho, pero es visible el
hemidiafragma derecho, el paciente presenta una neumonía en el lóbulo medio del pulmón
derecho

DIFERENCIAL A LA RX (b)
1. Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido en el espacio pleural. Para que un derrame
pleural sea visible en una Rx de tórax debe tener un volumen de aproximadamente 200- 400 ml.
Un dato indicativo de la presencia de un derrame pleural es la observación de un ángulo
costofrénico obtuso. El derrame pleural derecho se asocia a menudo a insuficiencia cardíaca. No
 obstante, se observan derrames pleurales en el 70% de los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC)
2. El edema pulmonar es el patrón más frecuente de enfermedad pulmonar difusa en los pacientes

-
Patron con ICC. Un patrón difuso de enfermedad pulmonar afecta siempre a los dos pulmones, aunque
puede localizarse solamente en una parte de cada pulmón. El edema pulmonar agudo es la
acumulación rápida de una cantidad excesiva de líquido en los alvéolos o los espacios
di Fe se intersticiales pulmonares. A medida que aumenta el líquido que se acumula en los alvéolos,
H puede dar lugar en la Rx de tórax a un patrón en alas de mariposa o en alas de murciélago. Este
des patrón hace que el área central o perihiliar de los pulmones tenga un color blanco. Cuando este
proceso es pasado por alto y muestra progresión, la imagen que aparece en la Rx de tórax es
t similar a la del vidrio deslustrado. El aspecto en vidrio deslustrado puede indicar hidratación
excesiva, insuficiencia cardíaca, neumonía por aspiración, un proceso infeccioso o incluso un
vidrio síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). En un paciente con edema pulmonar también
se pueden observar en la Rx de tórax las denominadas líneas B de Kerley. Son líneas finas y
horizontales de líquido que no tienen una longitud superior a 2 cm y que se pueden visualizar en
la periferia pulmonar, en la proximidad de los ángulos costofrénicos y de la pared lateral.
3. Las atelectasias hacen que los alvéolos pierdan su volumen y presenten colapso, y pueden
causar neumonía. Se pueden prevenir o aliviar haciendo que el paciente respire profundamente
desplazamiento de estructura hacia atelectasio
y tosa, camine y lleve a cabo la espirometría incentiva. Para diferenciar la consolidación asociada
a la neumonía de la consolidación asociada a las atelectasias, se deben evaluar los volúmenes
estructor al
·
pulmonares. Si estos agrupan
volúmenes están reducidos, la consolidación indica la presencia de

desplazamien
atelectasias, y si no lo están, puede ser debida a un infiltrado. La inspección detallada de una
=
zona de consolidación puede revelarcisura
·

el signo del broncograma aéreo. Es un peri tubular de un

bronquio - o bronquiolo que puede visualizarse debido a que los alvéolos que lo rodean están
rellenos de líquido o de exudado infamatorio, lo que hace que los bronquios o bronquiolos tenga
un color negro sobre un fondo blanco
4. El neumotórax se debe a la presencia de aire en el espacio pleural y en ocasiones su visualización

-
en una Rx de tórax puede ser más difícil que la del líquido, especialmente cuando solo hay una
cantidad pequeña de aire. Se deben descartar el incremento de la radiolucencia (imágenes
oscuras en la Rx de tórax) y la disminución del patrón vascular pulmonar. La pleura visceral puede
estar desplazada respecto a la pleura parietal debido a la presencia de aire en el espacio pleural.
En estos casos, la observación de una fina línea blanca representa la pleura visceral desplazada.
Se debe estudiar con detalle el vértice de cada pulmón debido a que el aire siempre asciende
cuando el paciente está en bipedestación. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o
puede ser debido a la introducción de dispositivos de acceso venoso central, a traumatismos, a la
rotura de una bulla o a las compresiones torácicas aplicadas durante la reanimación
cardiopulmonar (RCP)

-
5. El neumotórax a tensión aparece cuando se producen fugas de aire desde el pulmón hacia el
espacio pleural y, después, el aire no puede escapar de dicho espacio, incrementando la presión
pleural. Este tipo de neumotórax da lugar al colapso del pulmón afectado y desplaza el
mediastino hacia el lado no afectado. El desplazamiento mediastínico altera el relleno cardíaco y
puede dar lugar rápidamente a un colapso cardiovascular. Generalmente, se pueden visualizar
fácilmente las marcas anatómicas mediastínicas desplazadas hacia el lado no afectado, como la
tráquea, la escotadura aórtica y el borde derecho del corazón
6. Los nódulos pulmonares son áreas bien definidas de coloración blanquecina en el interior de los
campos pulmonares. Tienen una longitud máxima inferior a 3 cm y pueden ser únicos o
múltiples. Cuando una lesión de este tipo tiene una longitud máxima superior a 3 cm se
denomina masa. La primera y principal posibilidad diagnóstica que hay que descartar cuando se
observan estas lesiones es la de un carcinoma. Otras posibilidades son las áreas de
consolidación, los abscesos y las alteraciones pleurales. Un borde lobulado, irregular y espiculado
puede indicar un tumor maligno, especialmente si la lesión es múltiple. Las masas de gran
 tamaño que se localizan en los lóbulos superiores son con mayor probabilidad malignas. Cuando
un nódulo tiene un aspecto denso o un color blanco, que parece presentar la misma densidad
del hueso, lo más probable es que corresponda a una calcificación
7. La tuberculosis se observa en la Rx de tórax en forma de infiltrados parcheados y nodulares que
se localizan principalmente en los campos pulmonares de los lóbulos superiores. En la
tuberculosis también se puede observar cavitación, con una zona gris oscura en el centro de una
lesión blanquecina. Las lesiones antiguas y curadas de tuberculosis aparecen en la Rx de tórax en
forma de nódulos densos y bien definidos con bordes muy marcados
8. La perforación intestinal se observa en la Rx de tórax en forma de la presencia de aire libre bajo

-
el diafragma. En la situación normal nunca hay aire en la cavidad peritoneal fuera del tracto
gastrointestinal. Cuando se observa aire en esta localización, se denomina neumoperitoneo y es
una urgencia médica. Puede ser debido a la rotura del apéndice, una úlcera perforada o un
divertículo roto

TC DE TORAX (b)

EVOLUCION DEL CASO (m)

● Paciente que ingresa con parámetros inflamatorios elevados, evidencia de foco neumónico en

-
lóbulo superior derecho y adenopatías mediastínicas, actualmente en tratamiento antibiótico ev,
sin requerimientos de oxígeno, a la espera de resultado de HC y Cultivo de SB para descarte de
neumococo.