Semiologa bsica en radiologa de trax

G. Albi Rodrguez
Profesor asociado del Departamento de Anatoma, Histologa y Neurociencia de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid. Facultativo especialista en Radiodiagnstico del Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Pediatr Integral 2012; XVI(2): 170.e1-170.e10

Introduccin
a tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la patologa respiratoria en el nio contina siendo la radiografa simple de trax. En la mayora de las ocasiones, ser la nica prueba radiolgica que se lleve a cabo y, en otras, indicar la realizacin de otros procedimientos, como una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM). Recordar que en la edad peditrica se debe disminuir, en lo posible, el nmero de exploraciones radiolgicas por el potencial riesgo de cncer secundario(1). Se debe seguir el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable: emplear la menor cantidad de radiacin que sea posible para llegar a un diagnstico), mediante radiografas diagnsticas con la menor dosis posible, y con indicaciones adecuadas(2).

Interpretacin(3,4)
En la edad peditrica, nicamente se utiliza una proyeccin de forma habitual, la lateral no se emplea de rutina para evitar radiacin innecesaria; y se reserva para confirmar un hallazgo dudoso o localizar una determinada imagen. En los nios colaboradores, se realizar el estudio en bipedestacin y en el resto, en decbito supino. La radiografa debe estar correctamente realizada, con una adecuada colimacin y una calidad de imagen suficiente para hacer un diagnstico, principio ALARA. Debe incluir las regiones supraclaviculares y la totalidad de las regiones diafragmticas, se visualizar parte del hemiabdomen superior. Es fundamental reconocer el grado de inspiracin de la radiografa, ya que unos pulmones poco insuflados pueden llevar a error, y simular reas de consolidacin o infiltrados (Fig. 1); para ello es de gran ayuda contar el nmero de arcos costales anteriores. Una adecuada inspiracin es cuando el diafragma est a la altura del sexto arco costal anterior; por
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Figura 1. Radiografa de trax poco inspirada, se aprecian 5 arcos costales anteriores por encima de los diafragmas, por la poca ventilacin de las bases pulmonares simula inltrados bibasales.

debajo del octavo se considera hiperinsuflacin y, por encima del cuarto, es compatible con hipoventilacin. Otro dato es el grado de rotacin del estudio, ya que puede ocultar patologa o bien hacer que determinadas estructuras anatmicas simulen procesos patolgicos.

Lectura sistemtica
Hay que seguir una metodologa para detectar variantes de la normalidad (lbulo accesorio de la vena cigos, etc.) y la posible patologa:

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La morfologa del trax: la forma normal en el neonato es similar a la pantalla de una lmpara, las costillas son horizontales y el trax tiene forma trapezoidal. Con el crecimiento, el trax se va alargando en el eje vertical y adopta la forma rectangular del adulto. Cuello y hemiabdomen superior: cmara gstrica a la izquierda, aire ectpico, calcificaciones, efectos de masa y cuerpos extraos. Pared torcica: las estructuras seas del trax, que incluyen las costillas, ambas clavculas, las escpulas, los extremos proximales de los hmeros y toda la columna vertebral que se identifique. Buscar fracturas antiguas o recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.), escoliosis y malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales (tumores o hernias de hiato) y los diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias congnitas). Del mediastino se deben valorar sus contornos, formados por la silueta cardiaca, la vena cava superior, el cayado artico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de adenopatas, masas, anomalas vasculares, alteracin en el tamao del corazn, etc. La mayora de las masas torcicas en los nios se localizan en el mediastino. Compartimentos del mediastino: Anterior, limitado superiormente por las clavculas, posteriormente por la superficie anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el diafragma. Contiene el timo y ganglios linfticos. Medio, entre el mediastino anterior y posterior, se encuentran el corazn y el pericardio, la aorta y sus ramas, venas sistmicas torcicas, las arterias y venas pulmonares, la trquea y los bronquios principales, los nervios frnicos y vagos, as como ganglios linfticos. Posterior, limitado posteriormente por la pared torcica, anteriormente por una lnea vertical imaginaria localizada a 2 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales, cranealmente por la entrada torcica y caudalmente por el diafragma. Contiene nervios, ganglios linfticas y hueso. El timo es una glndula de consistencia blanda que forma parte del sistema inmune. Situado en el mediastino anterior. En el neonato presenta un gran tamao en proporcin con la caja torcica. No se suele identificar en los nios mayores de 5 aos por el aumento del trax. Puede adoptar mltiples morfologas al adaptarse a las estructuras vecinas. Se puede visualizar con una forma triangular unilateral (signo de la vela) (Fig. 2), como un festoneado por la impronta de los arcos costales anteriores (signo de la ola), o puede simular una cardiomegalia o una masa mediastnica, a veces indistinguible de un tumor o una neumona. La va area: la trquea se sita en la lnea media, a la derecha del mediastino por el desplazamiento del arco artico, situado normalmente a la izquierda. Una anomala en la posicin de la trquea puede sugerir patologa vascular o una masa torcica. La va area central se puede desplazar con el mediastino por un aumento o disminu-

Figura 2. Signo de la vela tmica (echa). El timo prominente en un lactante parece una neumona en el lbulo superior derecho, pero ste tiene los bordes muy ntidos.

cin unilateral del volumen pulmonar. Se debe valorar la bifurcacin traqueal o carina, el espacio caudal a ella es asiento de adenopatas y masas, que pueden separar los bronquios principales. Los hilios deben ser valorados con detenimiento en busca de adenopatas, que pueden producir un adelgazamiento o desplazamiento de los bronquios (Fig. 3). En el parnquima pulmonar hay que evaluar la asimetra pulmonar, el grado de aireacin, la existencia de densidades focales, difusas o determinados patrones radiolgicos. Asimetra pulmonar: Hemitrax denso aumentado de tamao: el aumento de densidad puede ser completo o parcial. Si el aumento de tamao es significativo, puede haber un desplazamiento contralateral del mediastino. Causas: lquido en el espacio pleural (hemotrax, empiema, etc.); lesiones qusticas, pseudoqusticas y tumores (malformacin adenomatoidea qustica llena de lquido, secuestro, neoplasias, etc.); y vsceras abdominales sin aire (hernia diafragmtica sin aire, etc.). Hemitrax hiperlucente aumentado de tamao: suele ser por una acumulacin de aire a tensin. Lo fundamental es saber cul de los pulmones es el patolgico. En la hiperinsuflacin obstructiva, la vascularizacin est disminuida por vasoconstriccin en el pulmn que atrapa aire. En la hiperinsuflacin compensadora, la vascularizacin es normal y la enfermedad se encuentra en el hemitrax contralateral. Si existen dudas es til una radiografa en espiracin, el pulmn patolgico permanece aumentado e hiperclaro debido al atrapamiento areo; mientras que, el normal disminuye de tamao y se hace ms denso al expulsar el aire de su interior, como en los cuerpos extraos intrabronquiales. Causas pulmonares: el enfisema lobular congnito, la atresia bronquial, la malformacin adenomatoidea qustica (Fig. 4), etc. Causa pleural: el neumotrax. Lesin hiperlucente expansiva: puede tener un aspecto de burbuja. Causas: la malformacin adenomatoidea
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Figura 3. Adenopatas hiliares (echa blanca en B) y subcarinales que producen una disminucin del calibre de los bronquios principales (echas negras en A), en un paciente con sospecha de tuberculosis y Mantoux positivo.

Figura 4. En la radiografa de trax (A) se aprecia un hemitrax izquierdo hiperlucente aumentado de tamao, se observa un desplazamiento del mediastino y del hemidiafragma izquierdo. En la tomografa computarizada (B), se demuestran unas lesiones qusticas llenas de aire, de paredes nas, con un pulmn aumentado de tamao. Diagnstico: malformacin adenomatoidea qustica (malformacin congnita de la va area pulmonar).

qustica, el neumatocele, el secuestro pulmonar, la displasia broncopulmonar, las hernias diafragmticas con aire intestinal, etc. Es necesario evaluar el abdomen, en el caso de una hernia diafragmtica el aire intestinal estar disminuido. Hemitrax denso con prdida de volumen: atelectasias (por un tapn de moco, posicin anmala del tubo
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endotraqueal, compresin extrnseca, etc.); agenesia pulmonar, etc. Hemitrax hiperlucente de pequeo tamao por hipoplasia pulmonar, sndrome de Swyer-James, neumonectoma parcial. Si un estudio est rotado o existe una ausencia del msculo pectoral, pueden dar un hemitrax pseudohiperlucente.

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El espacio pleural es una cavidad virtual, formada entre la capa visceral, que rodea los pulmones, y la parietal, que lo hace por toda la caja torcica y el mediastino. El neumotrax se identifica como una separacin de las hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos, generalmente de localizacin apical. El lquido pleural (derrame, empiema, hemotrax o quilotrax) se visualiza como un aumento de densidad agua (Fig. 5). En bipedestacin, si la cantidad es suficiente, se aprecia una imagen de menisco a lo largo de la pared torcica lateral y posterior. En decbito supino, se sita en la porcin declive del trax (posterior) y aparece como un aumento difuso de la densidad del parnquima pulmonar; o si la acumulacin de lquido es significativa, como un hemitrax denso aumentado de tamao. En ocasiones, adopta una disposicin subpulmonar, con apariencia de sobreelevacin diafragmtica.

Patologa infecciosa(3-7)
La infeccin de las vas respiratorias es una de las enfermedades ms comunes en la edad peditrica, con gran morbimortalidad e importante gasto sanitario. Habitualmente adquirida por la inhalacin de secreciones infectadas desde la va area superior. Los causantes ms habituales en los menores de 5 aos son los virus. En los lactantes y nios pequeos es frecuente la sobreinfeccin bacteriana. Las neumonas bacterianas en pacientes mayores de 5 aos suelen ser debidas a S. pneumoniae y Mycoplasma. Las neumonas bacterianas tambin son causas importantes de infeccin nosocomial. Hay un resurgir de las micobacterias como causantes de primoinfeccin pulmonar en la edad peditrica. Otros agentes, como los hongos, son mucho menos frecuentes y se suelen dar en determinados grupos de pacientes, como inmunodeprimidos o con procesos crnicos (fibrosis qustica, etc.). En este artculo, nos vamos a referir a los procesos acaecidos en pacientes inmunocompetentes. Los virus suelen producir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumona. Las bacterias causan, generalmente, neumona o bronconeumona. La radiografa no determina el patgeno causal, por solapamiento de las alteraciones radiolgicas entre los procesos virales y bacterianos, hay que valorarla segn el contexto clnico. Los mtodos de imagen se emplean para detectar la presencia de neumona, determinar su localizacin y extensin, descartar complicaciones y otras causas de sntomas respiratorios. En la mayora de ocasiones, la radiografa de trax ser la nica prueba de imagen que se realice. Se utilizar la ecografa para comprobar si hay que drenar un derrame pleural. La TC se reserva para los casos en los que se sospeche, por la gravedad del paciente y por la mala evolucin clnica, complicaciones o alguna causa subyacente que favorezca la infeccin pulmonar. No existe evidencia en cuanto a que la radiografa mejore la evolucin clnica en nios mayores de 2 meses atendidos de forma ambulatoria con sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas, debido a los efectos nocivos potenciales de las radiaciones ionizantes. Los beneficios deben ser sopesados en relacin a dichos riesgos. Esta premisa no es necesariaFigura 5. Radiografa en la que se aprecia una consolidacin en el lbulo superior izquierdo, con derrame pleural asociado (lnea negra con echas). Al estar en decbito supino, el lquido pleural se acumula en la porcin declive del trax, aumentando discretamente la densidad del parnquima pulmonar suprayacente.

mente aplicable a nios hospitalizados o con sntomas de ms de 14 das(8).

Manifestaciones radiolgicas(7)

Se producen diferentes patrones radiolgicos dependiendo del tipo de afectacin: del espacio areo, de la va area o de ambos (bronconeumona). Si se afecta la va area, son habituales las atelectasias y las alteraciones de la aireacin. Opacidades del espacio areo. Aumentos de densidad en el parnquima pulmonar, segmentarias o lobares, de bordes indefinidos, de aspecto algodonoso, por ocupacin de los alveolos (Fig. 5). Denominadas consolidaciones o infiltrados parenquimatosos. Tambin, se identifican en las bronconeumonas, de localizacin ms central y con implicacin de la va area. La neumona redonda es una forma especial, de bordes ms definidos, tpica de la edad infantil (Fig. 6). Opacidades lineales, por afectacin del intersticio de la va area inferior, se visualizan como imgenes de aumento de densidad, circulares o lineales, traducen engrosamientos de la pared bronquial o del espacio peribronquial. Se observan sobre todo en la bronquiolitis (Fig. 7). Atelectasias, aumentos de densidad con signos de prdida de volumen (desplazamiento de estructuras mediastnicas, cisuras, etc.). Pueden ser lobares, parcheadas, subsegmentarias o lineales. Se suelen asociar con la bronquiolitis (Fig. 7) y con la neumona intersticial. Las opacidades nodulares y reticulonodulares, por afectacin del intersticio pulmonar y de la va area de pequeo tamao. Son de pequeo tamao, bilaterales y difusas. Estas neumonas intersticiales infecciosas pueden ser tanto tuberculosas como no tuberculosas.
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Figura 6. Aumento de densidad bien denido, con broncograma en su interior y de morfologa redondeada, en relacin con una neumona redonda.

Figura 7. Paciente con clnica de bronquiolitis en el que se aprecian unos inltrados perihiliares con engrosamientos peribronquiales y una atelectasia laminar (echa). No se identica consolidacin pulmonar.

El vidrio deslustrado, aumento de densidad tenue que deja ver los vasos a su travs, se puede apreciar en el edema pulmonar no cardiognico por sepsis o en neumonas difusas por Pneumocystis, hongo que afecta a pacientes con SIDA o inmunocomprometidos postrasplante. Otros patrones menos frecuentes son los quistes y bullas que se identifican en neumonas complicadas con necrosis cavitaria o abscesos pulmonares; tambin, se aprecian en forma de neumatocele en la evolucin de algunos casos de neumona. Los ndulos o masas, nicas o mltiples, se pueden ver en infecciones fngicas o mbolos spticos.
Bronquiolitis aguda(3,4,7)

Es ms frecuente en <2 aos, es una de las causas principales de morbimortalidad en este grupo de edad. Suele cursar con tos, fiebre ms leve que en los procesos bacterianos, diferentes grados de insuficiencia respiratoria, signos de tiraje y taquipnea. Sobre todo por el virus respiratorio sincitial, seguido del rinovirus; otros son: virus parainfluenza, adenovirus, virus influenza, etc. No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de trax (nivel de evidencia II - grado de recomendacin B). Adems, tampoco existen criterios clnicos que nos permitan identificar a los pacientes que se beneficiaran de una radiografa de trax, aunque podra considerarse en aquellos nios con un deterioro clnico evidente o en los que existan dudas diagnsticas(9). Se produce una inflamacin difusa de la va area, con infiltracin de las paredes bronquiales y bronquiolares, afecta170.e5
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cin del tejido peribronquial y de los tabiques interlobulillares y extensin hacia las vas areas distales. Suele estar respetado el espacio areo. Puede existir una obstruccin parcial o completa de las vas areas. Los menores de 2 aos son ms susceptibles, porque los bronquiolos son de pequeo calibre y estn pobremente desarrollos, unido a una mayor produccin de moco. En la imagen, se visualizan opacidades peri y parahiliares bilaterales con engrosamientos peribronquiales y lneas radiales a partir de los hilios, con o sin adenopatas. Signos de hiperinsuflacin pulmonar, en forma de zonas ms aireadas (hiperlucentes), por obstruccin parcial de la va area. Aumentos de densidad perifricos, parcheados, cambiantes, que se resuelven rpidamente, en relacin con atelectasias por tapones de mocos o por obstruccin completa de los bronquiolos (Fig. 7). Cuando aparecen aumentos de densidad de tipo alveolar, hay que sospechar una sobreinfeccin bacteriana. Alteraciones similares se pueden ver en pacientes >2 aos con bronquitis, aunque los cambios secundarios a la obstruccin de la va area de pequeo calibre son menos frecuentes, por el mayor dimetro y desarrollo de los bronquiolos.
Neumona Neumona aguda focal(5-7)

Se caracteriza por fiebre de ms de 38,8C, sntomas respiratorios y afectacin general. Puede presentarse con dolor pleurtico, referido al abdomen si se sita en los lbulos inferiores, y pueden llegar a simular un abdomen agudo. El patgeno ms frecuente es el Streptococcus pneumoniae, que produce tpicamente una inflamacin en los alvolos; de forma progresiva, se acumulan clulas inflamatorias y fibrina. La inflamacin se propaga al espacio areo circundante

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En la bronconeumona, la infeccin empieza en los bronquios y bronquiolos y se extiende hacia el espacio areo contiguo. Por S. pneumoniae y virus. Se aprecian consolidaciones parcheadas, multifocales, bilaterales, heterogneas, no confluentes y con engrosamientos peribronquiales asociados, generalmente en regiones perihiliares y que se continan hacia la periferia pulmonar.
Neumona atpica(7)

Figura 8. Aumento de densidad que borra el hemidiafragma izquierdo, en relacin con una neumona en el lbulo inferior izquierdo.

a travs de los canales de Lambert y los poros de Kohn, lo que explica que a veces no siga una distribucin segmentaria. Otros patgenos menos frecuentes son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, meningococos, enterobacterias, virus respiratorio sincitial, etc. En la radiografa de trax, tpicamente, se identifica un aumento de densidad perifrico por ocupacin del espacio areo, segmentario o lobar, de bordes mal definidos o algodonosos, progresivamente confluente (Figs. 5 y 8). Al no afectarse la va area, puede aparecer broncograma areo, por el contraste entre el aire de la va y el espacio areo ocupado. Recurdese que los cambios radiolgicos son ms tardos que la clnica. Una radiografa de trax puede ser normal al inicio del cuadro, y no aparecer alteraciones hasta 3-4 das ms tarde. La neumona redonda es una apariencia atpica de una infeccin bacteriana pulmonar. Generalmente, en menores de 8 aos, por la falta de desarrollo de los poros de Kohn y ausencia de los canales de Lambert. Habitualmente, por S. pneumoniae. Se manifiesta como un aumento de densidad focal, redondeado, generalmente nico, de bordes bien definidos, sobre todo en las regiones perihiliares y en los lbulos inferiores (Fig. 6). Puede confundirse con masas torcicas, deben buscarse signos de neumona (broncograma areo, ausencia de desplazamiento de estructuras vasculares o bronquiales). Repetir la radiografa de trax en 2-3 semanas, para comprobar su resolucin. Algunas lesiones benignas o malignas pueden sobreinfectarse.

Tienen una clnica confusa, mala respuesta al tratamiento antibitico habitual y una evolucin lenta. Sin hallazgos tpicos en los estudios de imagen ni una causa obvia. Los agentes etiolgicos ms frecuente son el Mycoplasma, Chlamydia spp. y virus (adenovirus, citomegalovirus, etc.). Mediante la radiografa de trax, la mayora de los casos se pueden clasificar en uno de los siguientes subgrupos o en una combinacin de dos de ellos. Neumona intersticial aguda: patrn reticular o micronodular, parcheado y difuso. Generalmente, por un proceso viral autolimitado. Neumona subaguda mnimamente parcheada: una o ms reas parcheadas de aumento de densidad por opacificacin del espacio areo. Frecuentemente, por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y adenovirus. Neumona focal subaguda: opacificacin focal del espacio areo, sin aparecer el resto de hallazgos de una neumona focal aguda tpica. Es obligado descartar una tuberculosis. Cuando la infeccin pulmonar se produce por varios patgenos, se presenta como una neumona atpica, incluso con afectacin severa de otros rganos. Los hallazgos en una neumona viral son como los de la bronquiolitis, aunque tambin pueden aparecer otros patrones radiolgicos. Casos de neumonas severas con fallo respiratorio y alta mortalidad, por coronavirus A y el virus influenza A H1N1 pueden tener alteraciones radiolgicas peculiares. Inicialmente se presentan como densidades intersticiales, difusas o focales, perihiliares; que progresan rpidamente a reas de consolidacin bilaterales (Fig. 9). Incluso en nios con gripe A H1N1, la radiografa inicial puede ser normal, el diagnstico se hace con un alto ndice de sospecha clnica(6).
Neumona miliar o nodular(7)

Son opacidades de pequeo tamao, en el patrn miliar menores de 5 mm; mientras que, los ndulos son menores de 6 cm. La causa ms frecuente de un patrn miliar en Pediatra es la tuberculosis. La neumona nodular se puede ver en mbolos spticos, neumona viral, neumona intersticial linfoctica y algunas infecciones fngicas y bacterianas. Los mbolos spticos suelen ser por un foco infeccioso por S. aureus (endocarditis bacteriana, etc.) y pueden cavitarse.
Bronquiolitis o neumona?

Son muy frecuentes en nios, comparten sntomas y signos clnicos y, en muchas ocasiones, se superponen las alteraciones radiolgicas. Una bronquiolitis viral puede sobreinfectarse con una neumona bacteriana. La imagen se debe correlacionar con la clnica.
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Figura 9. Extensos inltrados perihiliares y engrosamientos peribronquiales que afectan a ambos lbulos superiores y a la base pulmonar derecha en un paciente con gripe A.

Complicaciones agudas de las neumonas(7) Complicaciones pulmonares

Figura 10. Aumento de densidad en el lbulo inferior izquierdo con unas imgenes de densidad aire con un nivel hidroareo en su interior, en una neumona complicada con reas de necrosis cavitaria.

Necrosis cavitaria: rea de necrosis en el interior de una neumona, con quistes de paredes finas. En la radiografa de trax, hasta que no se rellenan de aire no se pueden distinguir del parnquima pulmonar consolidado (Fig. 10). Se identifican en ecografa o TC. Absceso pulmonar. Es un foco de necrosis y pus rodeado por una pared fibrosa bien definida. Generalmente, producido por S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Infrecuente en nios inmunocompetentes. Es una complicacin severa, a veces con un factor predisponente (anomala pulmonar, inmunodeficiencia). Sospecharlo en la radiografa de trax si en el interior de una neumona aparece una lesin qustica con un nivel hidroareo. La tcnica de eleccin es la TC. Neumatocele. Quiste de paredes finas relleno de aire tras la resolucin de una infeccin severa, generalmente por Staphylococcus aureus. Estadio final de una rea de necrosis. Suelen resolverse espontneamente con el tiempo. Algunos de gran tamao pueden sobreinfectarse. Fstula broncopleural, comunicacin entre el pulmn o la va area y el espacio pleural. Sospechar si hay aire en la cavidad pleural. Tambin, se puede ver en infecciones por organismos productores de gas.
Complicaciones pleurales

habitual en nios es la primoinfeccin, que se adquiere por inhalacin del microorganismo, con afectacin de pequeos focos pulmonares y extensin hacia los ganglios linfticos paratraqueales, hiliares o subcarinales. Estas adenopatas pueden ser lobuladas, presentar bordes bien definidos o irregulares y pueden estar parcial o completamente calcificadas. En la tuberculosis postprimaria, habitual en la edad adulta, es menos frecuente la existencia de derrame pleural.
Primoinfeccin tuberculosa

El derrame paraneumnico (Fig. 5) es el que se produce en el seno de una neumona conocida. El empiema es un derrame pleural purulento y espeso, mvil o loculado. La ecografa se reserva para los casos significativos, previamente a la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
Tuberculosis(6,10,11)

La infeccin por el Mycobacterium tuberculosis est aumentando su incidencia en todo el mundo. La forma ms
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Radiolgicamente se manifiesta como cuatro entidades principales: Enfermedad parenquimatosa: en nios es poco frecuente y puede manifestarse como un tenue aumento de densidad pulmonar, generalmente en los lbulos inferiores. La clave diagnstica, en muchos casos, nos la va a dar la existencia de adenopatas, el contexto clnico y la falta de respuesta al tratamiento antibitico. En nios menores de 2 aos pueden aparecer atelectasias lobares o segmentarias. Adenopatas hiliares y/o mediastnicas (Fig. 3). Hasta en el 96% de los nios con tuberculosis pulmonar. Frecuentemente es la nica manifestacin radiolgica en la primoinfeccin, ya que el foco primario pulmonar no se logra visualizar. Generalmente, se sitan en el mismo lado que la afectacin pulmonar, suelen ser unilaterales. Pueden producir diseminacin broncgena, obstruccin bronquial, etc. Se identifica un aumento del tamao de los hilios, con bordes lobulados u ocupacin de la regin paratraqueal o subcarinal, con horizontalizacin de los bronquios principales. La TC se reserva para casos dudosos con Mantoux positivo.

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Figura 11. Ndulos milimtricos difusos, de predominio en la base derecha (echa en A) que se conrman en una tomografa computarizada (echas en B), en relacin con un patrn miliar. Tambin se visualizan adenopatas mediastnicas y una consolidacin o atelectasia en la lngula. En un paciente son sospecha de tuberculosis y Mantoux positivo.

Enfermedad miliar. Puede darse en nios y en pacientes inmunocomprometidos. Habitualmente, la radiografa de trax es normal. El patrn radiolgico consiste en unos ndulos de 2-3 mm, difusos en ambos pulmones y de predominio en los lbulos inferiores. La TC es mucho ms sensible (Fig. 11). Pueden progresar y coalescer a formas focales o difusas de consolidacin. Derrame pleural. Muy poco frecuente en la edad infantil, generalmente unilateral. En la ecografa se visualiza como un derrame complejo con tabiques.
Tuberculosis postprimaria(10,11)

bronquiectasias, estenosis traqueobronquial, adenopatas calcificadas, fibrotrax, espondilitis, etc.

Alteraciones del desarrollo(3,12,13)

Las malformaciones congnitas pulmonares, en la actualidad, se consideran como un espectro; de manera que, las seis principales anomalas congnitas son un continuo, desde un pulmn anormal con vasos normales hasta un pulmn normal con vascularizacin anmala. De modo que, se pueden clasificar en 3 grupos (Tabla I). Pueden existir anomalas con ms de uno de estos componentes. Si se sospecha en una radiografa se debe realizar una TC y/o una RM. La descripcin pormenorizada de estas lesiones excede el carcter de este artculo.
Las malformaciones diafragmticas(4,12)

Sigue siendo una enfermedad de adolescentes y adultos jvenes. Se trata de la reactivacin de una infeccin tuberculosa previa, o menos frecuente por reinfeccin. Las alteraciones se suelen solapar con la primoinfeccin. Predileccin por los lbulos superiores y ausencia de adenopatas. Enfermedad pulmonar: consolidaciones mal definidas, parcheadas, en segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores; frecuentemente se afectan varios segmentos. A veces, cavitaciones de paredes irregulares y gruesas, nicas o mltiples, en la zona de consolidacin. Afectacin de la va area: la estenosis del bronquio da lugar a una atelectasia, a hiperinsuflacin, a una neumona obstructiva y/o a una impactacin de moco. La propia estenosis no puede ser identificada en la radiografa simple, de eleccin la TC. Derrame pleural: es poco frecuente en la tuberculosis postprimaria.
Complicaciones de la tuberculosis(10)

Pueden aparecer meses o aos despus de la infeccin tuberculosa: tuberculomas, cavidades de paredes delgadas,

Pueden asociarse con otras alteraciones pulmonares, y causar sntomas respiratorios graves. Las hernias diafragmticas se definen como el ascenso de vsceras abdominales al trax a travs de agujeros o defectos en el diafragma. La ms frecuente es la de Bochdaleck, por el foramen pleuroperitoneal posterior, sobre todo izquierdo. Se visualizan como una masa de densidad de partes blandas en el interior del trax, con varias asas intestinales rellenas de aire y disminucin de las asas intrabdominales. La hernia de Morgagni, menos frecuente, de localizacin anterior y derecha, generalmente asciende el hgado o el colon. Existe un grado variable de hipoplasia pulmonar. La eventracin diafragmtica congnita puede ser parcial o completa, generalmente derecha. Puede simular una hernia diafragmtica, aunque, en la mayora de los casos, son pequeas y aparecen incidentalmente. En la paresia o parlisis diafragmtica, la ecografa o la fluroscopia son de gran utilidad para intentar distinguirlas. Puede ser difcil diferenciarlas de una eventracin.
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Tabla I. Malformaciones congnitas pulmonares 1. Lesiones pulmonares (con vasos normales) a. Atresia pulmonar b. Quiste broncognico c. Ensema lobar congnito d. Malformaciones congnitas de la va area pulmonar (tipo 0 al 5) (malformacin adenomatoidea qustica) (Fig. 4) 2. Lesiones vasculares: a. Anomalas de la arteria pulmonar: agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar b. Otras: sling de la arteria pulmonar, estenosis de las venas pulmonares o las varices pulmonares congnitas, malformaciones vasculares arteriovenosas 3. Lesiones combinadas pulmonares y vasculares: a. Sndrome del pulmn hipogentico (sndrome de la cimitarra) b. Secuestro pulmonar

Tabla II. Neoplasias mediastnicas en el nio 1. Mediastino anterior (espacio prevascular): a. Neoplasias del Timo (histiocitosis de clulas de Langerhans, linfoma, timoma, timolipoma y carcinoma tmico) b. Linfoma/leucemia de clulas T c. Teratoma/tumor de clulas germinales d. Tumores de Tiroides/paratiroides e. Otros (hamartoma/lipoma, lipoblastoma, etc.) 2. Mediastino medio (espacio vascular): a. Linfoma b. Otras adenopatas, como la enfermedad de Castleman, metstasis (Wilms, osteosarcoma, etc.) c. Malformaciones vasculares de tipo linftico (linfangioma) d. Neoplasias cardacas/pericrdicas 3. Mediastino posterior (espacio postvascular): a. Tumores neurognicos de ganglios simpticos: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma b. Tumores neurognicos del nervio perifrico: neurobroma y schwannoma c. Tumores neurognicos de clulas paraganglionares: paraganglioma d. Linfoma e. Hemangioma/malformaciones vasculares (linfangioma) f. Teratoma g. Lesiones esofgicas (leiomioma/leiomiosarcoma) h. Lesiones seas (histiocitosis de clulas de Langerhans, osteosarcoma y sarcoma de Ewing) i. Lipoma/lipoblastoma

Patologa tumoral(14)
La radiografa es la tcnica de imagen de eleccin en un nio con una masa palpable o sntomas torcicos sospechosos. Nos permite determinar la ubicacin, tamao, nmero de las masas torcicas y establecer un diagnstico diferencial. Hay que valorar la existencia de cavitacin, calcificaciones, anomalas seas, pleurales o de partes blandas. Con los hallazgos obtenidos, se podrn recomendar los estudios de imagen adicionales ms convenientes. Cuando se sospeche o identifique un tumor torcico, hay que hacer una ecografa, TC y/o RM, para caracterizar la lesin, su extensin y su relacin con estructuras vitales. En nios, las masas mediastnicas son ms comunes que las pulmonares, con mayor probabilidad, malignas (Tabla II). La compartimentacin del mediastino es til para el diagnstico diferencial. Varias lesiones, especialmente las adenopatas, el linfoma (Fig. 12) y lesiones vasculares o linfticas, pueden aparecer en varios compartimentos diferentes. Las grandes suelen ocupar ms de un compartimento. Puede deducirse su origen por el desplazamiento que producen sobre las estructuras adyacentes, como la trquea. Las masas pulmonares son menos frecuentes que las mediastnicas. La mayora son lesiones congnitas o inflamatorias. Las neoplasias pulmonares suelen ser malignas y, ms frecuente, metastsicas que primarias. Puede ser difcil determinar el origen de grandes lesiones pleurales, mediastnicas o de la pared torcica que se propagan y afectan a los pulmones por continuidad. Las masas pleurales a menudo son por diseminacin directa de lesiones intrapulmonares, de la pared torcica o del mediastino. Las neoplasias de la pared torcica son relativamente poco comunes en los nios. La mayora de los bultos asintomticos en la pared torcica se deben a variantes anatmicas benignas. Muchas lesiones benignas pueden tener una apariencia infiltrativa; mientras que, lesiones malignas pueden parecer bien delimitadas. Los tumores metastsicos de la pared torcica son ms frecuentes que las neoplasias
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Figura 12. Lesiones lobuladas en ambos hilios (echas) en relacin con adenopatas, en un paciente en el que se conrma posteriormente un linfoma.

REGRESO A LAS BASES

primarias. La RM es, generalmente, el mejor mtodo para la evaluacin de los tumores de la pared torcica.

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