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NEFROLOGA
1) DIURTICOS
Los diurticos son medicamentos que aumentan la excrecin de Na, por la orina, por lo que todos
disminuyen la volemia y suelen causar hiponatremia, aunque la hiponatremia puede ser ms o
menos intensa, segn la familia de diurtico de la que se trate.
Clasificacin:
- Tiazidas (hidroclorotiazida):
Actan en el tbulo contorneado distal, bloqueando un canal de NaCl.
Se usan en el tratamiento de la HTA (aumentan la sobrevida en HTA).
Sus efectos adversos son los mismos que los diurticos de asa (alteraciones metablicas,
hiponatremia, hipokalemia que empeora con el consumo de sal), pero con 2 diferencias:
Producen hipercalcemia (se usan como tratamiento de la hipercalciuria primaria).
Producen mayor hiponatremia.
Comentaremos solo las ms importantes. Es importante tener claro que la entrada o salida de
sodio en el organismo afecta la volemia y solo marginalmente a la natremia, ya que la natremia
depende principalmente de la entrada y salida de agua.
Las alteraciones del sodio suelen afectar el sistema nervioso central, las del potasio suelen
producir arritmias y las del calcio afectan tanto al SNC, como al corazn.
- Hipernatremia:
Los cuadros leves son asintomticos, pero los casos severos producen contraccin del cerebro,
con traccin y rotura de vasos sanguneos, por lo que se producen hemorragias en el SNC
(convulsiones, compromiso de consciencia, signos focales).
La causa es la deshidratacin (privacin de agua, diabetes inspida, etc).
El tratamiento es la reposicin de agua, por va oral si es leve, o por va endovenosa (como suero
glucosado, ya que administrar agua destilada produce hemlisis) si es severa.
- Hiponatremia:
Los cuadros leves suelen ser asintomticos, pero los casos ms severos cursan con edema
cerebral e Hipertensin endocraneana (compromiso de consciencia, convulsiones, cefalea).
Se deben conocer las causas, que se dividen en 3 grupos, segn el volumen extracorpreo (VEC):
Con VEC alto (insuficiencias): ICC, IRC, DHC.
Con VEC normal (endocrinas): SSIADH, HipoT4, Insuficiencia suprarrenal.
Con VEC disminuido: Diarrea hiperosmolar, Tiazidas.
El tratamiento consiste en la restriccin de agua y el tratamiento de la causa. Sin embargo los
casos severos se tratan con suero hipertnico, el que debe administrarse lento (corrigiendo
mximo 1 mEq/L por hora y mximo 12 mEq/L por da), ya que al corregirlo muy rpido, se puede
mielinolisis pontina (compromiso de consciencia, paro respiratorio).
El atleta que realiza largas jornadas de ejercicios (maratn) suele producir hiponatremia, ya que
pierde ms sodio, por el sudor, que agua. Por eso es importante que se hidrate con soluciones
isotnicas y no solo con agua (empeora la hiponatremia).
- Hipokalemia:
Tambin cursa con debilidad y alteraciones electrocardiogrficas (se alarga el intervalo QT y se
desencadena Torsin de Puntas).
Los diurticos de asa y tiazdicos son la causa ms frecuente.
El tratamiento es la administracin de KCl, por va oral (si leve) o endovenosa (si severa). Es muy
importante que NUNCA se debe administrar en bolo, ya que produce un paro cardaco en
asistola.
- Hipercalcemia:
Clnicamente presenta constipacin, debilidad muscular, compromiso de consciencia, poliuria y
deshidratacin (se produce una diabetes inspida, que empeora an ms a la hipercalcemia).
Las causas son principalmente 2:
1) Hiperparatiroidismo primario: la causa ms frecuente en pacientes ambulatorios y en pacientes
jvenes. Se caracteriza por Calcio alto, Fsforo bajo, PTH alta y FA altas.
2) Cncer: la causa ms frecuente en pacientes hospitalizados y en viejos. Se caracteriza por
Calcio alto, Fsforo alto, PTH baja y FA altas.
Por esto, los pacientes con hipercalcemia deben ser estudiados con niveles de PTH.
El tratamiento de los casos graves requiere varios frmacos:
1) Suero Fisiolgico (es la medida ms urgente).
2) Bifosfonatos (estabilizan el hueso y evitan que recurra la hipercalcemia, hasta haber resuelto la
causa).
3) Furosemida (menos til, pero ayuda a excretar calcio por la orina).
4) Corticoides (indicados solo en los cnceres hematolgicos: mieloma, linfoma).
5) Calcitonina (en los casos refractarios).
- Hipocalcemia:
Clnicamente cursa con tetania (aumento de los ROT, fasciculaciones, contracciones musculares
involuntarias), parestesias peribucales, debilidad muscular y arritmias (QT largo y torsin de
puntas).
Las causas ms frecuentes son la IRC, la furosemida y otras alteraciones renales (ej: nefritis
intersticial).
El tratamiento de los cuadros graves es con gluconato de calcio endovenoso. Los casos leves se
tratan con carbonato de calcio (CaCO3) oral.
- Hipermagnesemia:
Clnicamente produce disminucin de los ROT y disminucin de la frecuencia respiratoria.
La causa tpica es iatrognica (ejemplo: tratamiento de la preclamsia).
El tratamiento es dar gluconato de calcio endovenoso y suspender la administracin de magnesio,
si la estaba recibiendo.
- Hipomagnesemia:
Alarga tambin el intervalo QT y desencadena torsin de puntas (al igual que hipokalemia e
hipocalcemia).
Su tratamiento es con sulfato de magnesio (MgSO4) endovenoso.
Es importante saber que una hipokalemia refractaria, puede ser por una hipomagnesemia
subyacente. Por eso, se debe dar MgSO4 a las hipokalemias que no responden a la reposicin de
potasio.
3) INSUFICIENCIA RENAL
Se define como la cada en la filtracin glomerular, es decir con una cada en el clearence de
creatinina.
3.- Realizar hemodilisis (HD) de urgencia: si hay complicaciones mdicas graves que no
responden a tratamiento mdico o si hay un sndrome urmico establecido (pericarditis,
encefalopata). Adems es discutible si realizar HD de urgencia si el BUN es mayor a 100.
5) INSUFIENCIA RENAL CRNICA (IRC):
Las causas ms importantes son Diabetes (ms frecuente) e HTA, aunque existen mltiples
causas.
- HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
Inicialmente se eleva el fsforo, por no poder eliminarse adecuadamente. Esto produce una
quelacin de calcio. Tanto el aumento del fsforo, como la baja del calcio, estimulan la PTH, que
puede compensar al inicio las alteraciones del Calcio y del fsforo, pero a expensas de un dao
seo progresivo.
A medida que progresa, empieza a bajar la calcemia y a aumentar la fosfemia, aumentando el
producto calcio fsforo (calcemia x fosfemia).
El tratamiento es con una dieta baja en fsforo y alta en calcio: se indica carbonato de calcio oral
(CaCO3).
Si el producto Calcio-fsforo es mayor a 55 (VN: menor a 40) est contraindicado el CaCO3, por lo
que se indican otros quelantes sintticos.
- Hiperkalemia: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica dieta baja en potasio.
- Acidosis: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica bicarbonato de sodio oral.
4) Indicar transplante renal si el paciente tiene un donante compatible. Mejora la calidad de vida
significativamente, pero la sobrevida aumenta poco, ya que se debe incorporar el tratamiento
inmunosupresor.
Clnicamente es una IRA grave (anuria, elevacin de la creatinina y el BUN), con anemia
hemoltica microangioptica (Coombs negativo) y plaquetopenia. Adems puede tener hematuria
dismrfica, aunque NO es una glomerulonefritis.
Suele venir precedida por un cuadro diarreico o disentrico, causado por E. coli
enterohemorrgica (O157 H7) o por Shiguella. Luego aparece la oligoanuria, palidez, petequias y
frecuentemente hipertensin y edema, por la retencin de volumen.
El tratamiento es el soporte, con manejo de las complicaciones de la IRA y hemodilisis de
urgencia de ser necesario (muy frecuentemente lo es).
La mayora (90%) recupera por completo su funcin renal luego de resuelto el cuadro.
7) SNDROME NEFRTICO
Clnicamente cursa con edema y orinas espumosas. Lo principal es que presenta proteinuria
abundante. Se complica adems con infecciones, en especial neumoccicas y con trombosis
venosas, en especial de la vena renal. Adems puede desarrollar IRC, por la proteinuria
mantenida en el tiempo.
- El manejo especfico segn causa depende de la BIOPSIA RENAL. En general se biopsian los
pacientes con Sd. Nefrtico, ya que puede ser mortal (50% letalidad sin tratamiento).
La nica excepcin, que no se biopsia, es el nio en el que se sospecha una nefrosis lipoidea
(entre 5 y 10 aos, con sndrome nefrtico puro, que responde a corticoides y que no recurre:
DEBE cumplir con TODO esto para no biopsiar).
8) SNDROME NEFRTICO
La causa siempre es una glomrulonefritis, las que comentaremos ms abajo. Sin embargo NO
todas las glomerulonefritis producen un sndrome nefrtico.
En la biopsia renal se suele hacer una inmunofluorescencia, que muestra 3 patrones clsicos:
1) Patrn lineal: Los anticuerpos atacan la membrana basal: Enfermedad de Good-Pasture (rinn-
pulmn) y enfermedad por AC antimembrana basal (solo renal).
2) Patrn moteado o en cielo estrellado: Depsitos de complejos imnunes tipo IgG (GNAPE, LES)
o IgA (Berger, PSH).
3) Patrn pauciinmune: no se ven alteraciones en la inmunofluorescencia. Es caracterstica de las
vasculitis primarias de vaso pequeo (Wegener, PAM, Churg-Strauss). Suelen correlacionarse con
una GNRP (crescntica, con formacin de medialunas en el microscopio ptico y rpido deterioro
de la funcin renal).