Apuntes de Cirugia

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE

DEPARTAMENTO DE CIRUGA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES DE CIRUGA
Prof. Dr. William Awad Faray Prof. Dr. Arturo Jirn Vargas
Director Departamento de Ciruga Jefe Servicio Ciruga
Campus Occidente Hospital San Juan de Dios
Dr. Arturo Jirn Silva
Coordinador Alumnos Pregrado
Campus Occidente
Editores:
Arturo Jirn S. William Awad F. Patricia Arroyo A.
CD-ROM:
Luis Villarroel R.
INDICE AUTORES Y AYUDA Y

GENERAL COLABORADORES CONSULTAS
Santiago Chile
Enero 2001
COLABORADORES
Dr. Ricardo Abuauad Dra. Ma. Eugenia Bravo Dr. Oscar Jimnez
Prof. Asociado de Ciruga Unidad de Mama Instructor de Ciruga
Jefe Unidad de Trax Unidad de Transplante
Patricia Arroyo Dr. Mario Bravo Dr. Arturo Jirn S.

Interna VI ao Medicina Prof. Asociado de Ciruga Instructor de Ciruga
Ayudante Alumna de Ciruga Jefe Unidad de Ciruga Vascular Unidad de Laparoscopa
Dr. William Awad Dr. Hctor Coomn Dr. Arturo Jirn V.

Prof. Titular de Ciruga Unidad de Coloproctologa Prof. Asociado de Ciruga
Director Depto. de Ciruga
Dr. Fernando Benavides Dr. Jos Manuel De La Torre Dr. Juan Kehr
Unidad de Trax Unidad de Trax Prof. Adjunto de Ciruga
Jefe Unidad de Asistencia Nutricional
COLABORADORES
Dr. Jaime Morn Dr. Hugo Rojas G. Dr. Jos Torres

Unidad de Cabeza y Cuello Prof. Asociado de Ciruga Prof. Titular de Ciruga
Subdirector Depto. de Ciruga Jefe Unidad de Cabeza y Cuello
Dr. J. Manuel Palacios Dr. Hugo Rojas P. Dr. Roberto Volpato

Jefe Unidad de Transplantes Instructor de Ciruga Unidad de Cabeza y Cuello
Unidad de Mama
Dr. Marcos Rocha Dr. Marcos Seplveda Dr. Juan Stambuk

Instructor de Ciruga Subdirector Mdico Jefe Unidad Ciruga Oncolgica
Unidad de Coloproctologa Hospital San Juan de Dios
INTRODUCCION
La enseanza de la medicina ha debido adecuarse a los nuevos tiempos; el

conocimiento ha alcanzado niveles insospechados y extremadamente acelerados, lo que
hace muy difcil para el alumno que se inicia en esta disciplina, reconocer lo que es de
necesidad aprender y lo que es secundario. Se estima que actualmente el conocimiento
se duplica cada tres aos, y que en 10 aos ms se duplicar cada seis meses. El
objetivo de estos apuntes es verter por escrito lo que hemos considerado fundamental
en el conocimiento de las patologas quirrgicas. Debemos sealar que estas clases de
ciruga tienen el sesgo de lo que ha sido nuestra experiencia en el Hospital San Juan de
Dios, y puede haber algunas diferencias con otras posiciones en las mismas materias.
Por esto, nuestra pretensin es entregar al alumno una base terica para orientarlo en
la bsqueda de nuevos conocimientos.
Algunos captulos no han sido incluidos en este documento, otros captulos sern
agregados en prximas ediciones, de acuerdo a las necesidades que surjan. La intencin
de los autores es ir adecuando estos apuntes, cada ao, de modo que representen el
estado actual de las patologas descritas, y constituya un elemento de consulta obligada
para el estudiante.
Los Autores
INDICE GENERAL
INTRODUCCIN
SECCIN 1 CIRUGA, DOCENCIA Y ASISTENCIA

DR. ARTURO JIRN V.
SECCIN 2 INFECCIN INTRAHOSPITALARIA

DR. MARCOS SEPLVEDA
SECCIN 3 ANTIBITICOS EN CIRUGA

DR. HUGO ROJAS G.
SECCIN 4 ASISTENCIA NUTRICIONAL

DR. JUAN KEHR
SECCION 5 INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

DR. MARIO BRAVO
SECCION 6 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

DR. ARTURO JIRN S.
SECCION 7 PATOLOGA INFECCIOSA DISTAL DE MANOS Y PIES

DR. HUGO ROJAS P.
INDICE GENERAL
SECCIN 8 SITUACIONES DE URGENCIA EN TRAUMATISMOS

MAXILOFACIALES
DR. JAIME MORN
SECCIN 9 PATOLOGA DE TIROIDES

DRS. JOS TORRES, ROBERTO VOLPATO
SECCIN 10 TUMORES DE CUELLO

SECCIN 11 CNCER ORAL

SECCIN 12 PATOLOGA DE GLNDULAS SALIVALES

SECCION 13 TUMORES CUTNEOS

SECCION 14 CANCER DE MAMA

DRA. MARIA EUGENIA BRAVO
INDICE GENERAL
SECCIN 15 NEUMOTORX ESPONTNEO

DR. FERNANDO BENAVIDES
SECCIN 16 HIDATIDOSIS PULMONAR

DR. RICARDO ABUAUAD
SECCIN 17 PATOLOGA DEL MEDIASTINO

DR. JOS MANUEL DE LA TORRE
SECCIN 18 CIRUGA Y LCERA GASTRODUODENAL

DR. ROBINSON NEZ
SECCIN 19 CNCER GSTRICO

DR JUAN STAMBUK
SECCION 20 CNCER HEPATOBILIAR

DR. J. MANUEL PALACIOS
SECCION 21 PNCREAS Y CIRUGA

DR. OSCAR JIMNEZ
INDICE GENERAL
SECCIN 22 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DR. MARCOS ROCHA
SECCIN 23 OBSTRUCCIN INTESTINAL

DR. HCTOR COOMN
SECCIN 24 MEGACOLON Y SUS COMPLICACIONES

DR. HCTOR COOMN
SECCIN 25 PATOLOGA ANAL: HEMORROIDES

DR. GUSTAVO KAUER
SECCIN 26 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

DR. ARTURO JIRN S.
SECCION 27 PRINCIPIOS BSICOS DE LAPAROSCOPIA

DR. ARTURO JIRN S.
SECCION 28 APENDICITIS AGUDA

DR. ARTURO JIRN V.
INDICE GENERAL
SECCIN 29 TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO

DR. WILLIAM AWAD
SECCIN 30 CNCER DE ESFAGO

DR. JUAN STAMBUK
1. CIRUGIA, DOCENCIA Y ASISTENCIA
Dr. Arturo Jirn V.
En los ltimos cincuenta aos se han producido profundos cambios en la forma y fondo
como hemos entendido el ejercicio de la Medicina. Nuevas y ms certeras formas de diagnstico
y tratamiento van dejando en el pasado mucho de lo que hoy hacemos y enseamos. La biologa
molecular, la gentica, diagnsticos por imgenes, tratamientos cada vez menos invasivos y ms
eficaces, control de algunas enfermedades, incontrolables hasta ahora, y aparicin de nuevas
patologas, son algunas caractersticas de lo que vemos actualmente y un anuncio de lo mucho
que veremos en el futuro cercano.
Tambin ha influido considerablemente el acceso a la informacin mdica con la revolucin

tecnolgica de las comunicaciones. Estamos viviendo en un mundo capaz de comunicarse sin
limitaciones de tiempo ni de idioma. Seguramente estamos en la punta del iceberg, y lo que
pronto vendr ni siquiera lo podemos imaginar hoy en da.
La informacin mdica hoy, para quien dispone de moderna tecnologa, es mltiple, oportuna,
variada y tan abundante que puede superar la capacidad de procesarla; puede suceder que se
tenga gran informacin, que no es lo mismo que conocimiento. Y en esto puede haber una falla
indita en la enseanza.
Grandes cambios en la Medicina y en medios de informacin son la inquietud que nos ha guiado
para presentar un manual de ciruga, que resume nuestra experiencia clnica en diversos temas, y
que est dirigido a nuestros estudiantes de Medicina. Deseamos entregar una visin procesada
de grandes temas quirrgicos, y que de acuerdo a nuestro desarrollo cientfico cultural estn y
estarn vigentes por varios aos.
El aprendizaje junto al paciente seguir siendo el mejor procedimiento docente por lo cual los
campos clnicos cobran cada da mayor importancia. Nuestro Hospital San Juan de Dios es en
este sentido privilegiado. Cuenta con un Hospital base con todas las especialidades mdicas, otro
Hospital, el Flix Bulnes, con similares caractersticas, Hospitales perifricos, consultorios de
atencin primaria y de atencin ms resolutiva, servicios de urgencia de adultos y peditrico. Si
adems estamos insertos en una comunidad de ms de un milln de personas, establecimientos
de atencin mdica adecuados, y un cuerpo mdico con sentido docente-asistencial, estamos
entregando a nuestros estudiantes las herramientas para ser excelentes profesionales.
Al entregar este manual, el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios cumple un
compromiso con nuestros alumnos, que han sido un foco de continuo progreso y superacin, e
inmediatamente adquiere el prximo, que ser el renovar peridicamente los conocimientos de
nuestra especialidad: la Ciruga.-
Universidad de Chile Facultad de Medicina Occidente 9

2. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dr. Marcos Seplveda Carvajal
Generalidades
Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas

infecciones que se presentan durante la hospitalizacin, y que estaban ausentes al momento
del ingreso de un enfermo. Dado que el estado infeccioso del paciente a su ingreso suele ser
desconocido, se consideran IIH aquellas infecciones que aparecen despus de las 48 hrs de
hospitalizacin. Este plazo, sin embargo, es meramente referencial y, por lo tanto, no debe
ser aplicado sin un adecuado juicio clnico.
Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atencin del enfermo (por
ejemplo infeccin urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir
durante la hospitalizacin del paciente, independiente de todo acto mdico (como por
ejemplo una epidemia de gripe).
El modo de transmisin reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endgeno, en

que el enfermo se infecta con las bacterias propias de su flora, ya sea por un procedimiento
invasivo nico o sostenido en el tiempo, ya sea por una debilidad especial propia. Las
infecciones exgenas son aquellas transmitidas de un enfermo a otro por las manos o
instrumentos de trabajo del personal mdico o paramdico (infecciones cruzadas),
provocadas por grmenes de personal portador, o por contaminacin del entorno
hospitalario, como algunos equipos de sostn vital, soluciones, alimentos, etc.
Cualquiera sea el modo de transmisin, la ocurrencia de una IIH depende de las

condiciones del enfermo y de las caractersticas biolgicas de los microbios. Entre los
factores favorecedores ms importantes en el husped se consideran la edad, la respuesta
inmune y la patologa concomitante. Entre los factores relevantes de los agentes se
encuentran el tipo de germen, su virulencia, su concentracin y su sensibilidad a los
antimicrobianos.
Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recin nacidos, constituyen un
factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y
a multipatologa frecuente. Las condiciones inmunolgicas, por su parte, se alteran adems
en otras condiciones mrbidas, como cncer, diabetes, malnutricin, etc., o teraputicas,
como transplantes de rganos slidos, inmunosupresin, corticoterapia, uso de antibiticos,
etc. Los politraumatismos y las quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que
influyen en la adquisicin y evolucin de una infeccin nosocomial. Las infecciones
nosocomiales pueden ocurrir tambin asociadas a condiciones biolgicas normales, como
por ejemplo un parto vaginal.
Adems, constituyen factores de riesgo la realizacin de procedimientos necesarios para el

estudio o tratamiento del enfermo, como intervenciones quirrgicas, ventilacin mecnica,
endoscopas y cateterismos. Asimismo, la concentracin de enfermos en unidades
10 Hospital San Juan de Dios Departamento de Ciruga

Infecciones Intrahospitalarias
especializadas de manejo intermedio e intensivo favorece la adquisicin de IIH, aunque

debe tenerse en cuenta que en dichas unidades estn los pacientes ms gravemente
enfermos y ms intensamente invadidos.
El tipo de germen ms frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son

las bacterias, debido a que forman parte de la flora cutnea normal, de la placa bacteriana,
del tracto gastrointestinal, del tracto genital femenino, y del tracto respiratorio superior de
las personas. Estos grmenes pueden ser inoculados al paciente desde estos reservorios por
colonizacin de la piel o mucosas, por insuficiente preparacin antes de los procedimientos
u operaciones, por transgresiones a las normas tcnicas, y por diseminacin hematgena o
linftica. Tambin algunos grmenes, como Pseudomonas, Serratia, Citrobacter y
Cndida, entre otros, pueden crecer en ambientes hmedos, en soluciones salinas y
glucosadas, en emulsiones de lpidos, en sangre o en soluciones desinfectantes
iodoformadas. Los virus tienen importancia en la infeccin de va respiratoria de pacientes
peditricos y en algunos procedimientos teraputicos especficos, como hemodilisis y
transfusiones sanguneas. Adems se pueden producir infecciones por hongos, siendo el
ms frecuente Cndida spp, en especial en enfermos inmunosuprimidos, en aquellos en
tratamiento con drogas oncolgicas, y en pacientes con SIDA. El riesgo de adquirir virus de
hepatitis o VIH por transfusiones sanguneas es, en la actualidad, muy bajo, adquiriendo
cada vez ms importancia otras formas de contagio intrahospitalario. Tambin se describen,
en forma ms bien anecdtica, infecciones micticas por condiciones ambientales.
Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patgenos son, adems de la

resistencia antimicrobiana, las caractersticas biolgicas de los mismos, ya sea en cuanto a
sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia (que aumenta al pasar de un
individuo a otro), y su concentracin en los distintos tractos.
Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los
individuos. En primer trmino, la infeccin representa una morbilidad adicional, que se
suma a la patologa por la cual se accedi al hospital; requiere exmenes adicionales,
procedimientos y tratamientos antibiticos, que no habran sido necesarios de no mediar el
contagio. Muchas veces se prolonga la estada hospitalaria, lo que implica mantener al
enfermo en condicin potencial de adquirir una nueva infeccin. El retraso en la
recuperacin como consecuencia de la infeccin retarda tambin la reincorporacin del
individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economa familiar. Las
IIH ocasionan tambin efectos psicolgicos en las personas, generan desconfianza hacia el
equipo de salud, y dificultan la reinsercin en la vida familiar.
Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden
cosmtico o funcional graves y, ms importante an, en un 0,18% pueden constituir la
causa atribuible de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de
1,1 milln de egresos hospitalarios de la red pblica de hospitales en todo el pas, ocurren
aproximadamente 44 mil infecciones intrahospitalarias al ao, con 2 mil fallecidos por esta
causa.
Finalmente, las IIH tienen repercusin social. El aumento de la estada hospitalaria y el

retraso de la recuperacin en los plazos previstos, genera un exceso de incapacidad que

Apuntes de Ciruga
demanda subsidios laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de

mayores recursos hospitalarios, por lo general escasos, genera retardo en la atencin de
otros enfermos y disminucin de la capacidad de respuesta del hospital a las necesidades de
las personas.
Vigilancia Epidemiolgica
El progreso de la Medicina en los ltimos aos ha permitido hacerse cargo de

pacientes cada vez ms complejos y con numerosos factores de riesgo. Esto hace que
muchas veces la IIH se vea como algo inevitable, en circunstancias que lo indicado es la
identificacin de aquellos factores y prcticas que favorecen la aparicin de las infecciones,
tarea de suyo compleja por la multicausalidad de las mismas. Si no es posible eliminar los
factores involucrados en la gnesis de la infeccin, entonces habr que prevenir su
aparicin y desarrollar una estrecha vigilancia cuando estn presentes, con el objeto de
asegurar una atencin de la mejor calidad.
La reduccin de la parte evitable en la gnesis de las IIH es fundamental, y comprende

medidas tan simples como el lavado de manos en todas las atenciones y el uso de guantes
para realizar procedimientos invasivos. La calidad de la atencin al paciente implica
tambin la prevencin de otros riesgos presentes durante las hospitalizaciones, tales como
cadas, efectos adversos de medicamentos y transfusiones, resistencia a los
antimicrobianos, etc. Es, por tanto, importante tener en cuenta que todo lo que se hace en
materia de prevencin y control de las infecciones nosocomiales debe formar parte de un
concepto integral de aseguramiento de la calidad de la atencin brindada.
La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos, lo que limita
el nmero de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones ms fidedignas
entre hospitales similares. La informacin es tambin ms adecuada para el anlisis al estar
mejor definidos los indicadores. La seleccin de indicadores se ha realizado en el nivel
central, en el Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud,
considerando que representan prcticas de alta frecuencia en la atencin, porque son
prcticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo propios del paciente, o debido
a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los enfermos. La
mayora de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre la
base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador
vigilado.
Un hospital ubicado en el 25% con tasas ms altas no es definitivo que tenga un problema
real de infecciones; pero, es posible que as sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya
que se utiliza un sistema de vigilancia comn, que ha demostrado en la prctica tener una
aplicacin y una sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores,
como por ejemplo la estada hospitalaria promedio de los enfermos, son tambin anlogos.
Las epidemias de IIH generan alrededor del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la
disminucin de los brotes a travs de los aos, especialmente en los servicios peditricos.
Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten mecanismos de transmisin

comn, por lo que su estudio aporta valiosa informacin para el establecimiento de medidas
de prevencin y control. Tres cuartos de los brotes epidmicos se atribuyen a fallas en el
cumplimiento de las normas, porque se identific transgresin de las tcnicas de atencin -
especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de
supervisin.
En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidmicos en el pas, 26 de los cuales

ocurrieron en servicios peditricos (63,4%). La letalidad de los mismos, sin embargo, fue
mayor en los servicios de adultos (21,5% v/s 8,5%). En el 42,1% de estos brotes, la mano
portada fue la causa identificada, por incumplimiento de la norma de lavado de manos en la
atencin de los enfermos. En el 10,8% la causa fue el quiebre de normas bsicas de
atencin, como tcnica asptica y manejo de reservorios; el hacinamiento fue identificado
en el 6,3% de los brotes virales en servicios peditricos, y en el 7,9% de los brotes por
Pseudomonas aeruginosa la causa fue la contaminacin de las soluciones. En el 26,3% de
los brotes notificados no se identific una causa especfica.
El actual sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias est

vigente desde el segundo semestre de 1995. Este se basa en un sistema de recoleccin de
datos activo selectivo. Es selectivo porque se vigilan pacientes seleccionados por factores
de riesgo definidos, los que son registrados en un formulario especial por profesionales
capacitados en cada servicio o unidad, formularios que se retiran dos veces al mes para su
asiento en el Epi-Info 6, software aplicado al sistema de vigilancia. Es activo porque la
Enfermera encargada de IIH pesquisa las infecciones nosocomiales mediante una visita
semanal rutinaria a los servicios clnicos y unidades, y por revisin de los cultivos positivos
en el Laboratorio de Microbiologa. La notificacin espontnea por el equipo de salud no es
aceptable como un mtodo adecuado en la actualidad. Incluso se ha demostrado que la
visita bisemanal tiene mayor sensibilidad (82,3% de sensibilidad en la deteccin de IIH)
que una visita semanal nica (74,5% de sensibilidad).
Un mrito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha
demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prcticas de atencin, de manera
que su control - a travs de protocolos y normas de atencin estandarizados y conocidos -,
contribuye a mejorar la calidad de la atencin prestada al enfermo. El sistema de vigilancia
hace visibles las IIH, de manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios
existentes,en muchas ocasiones ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas
al mnimo posible, ya que - en materia de infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no
existe.
La informacin epidemiolgica es til para:
- conocer la morbimortalidad por IIH y su evolucin en el tiempo

- identificar los factores de riesgo de las IIH
- identificar aspectos de la atencin que puedan ser mejorados
- identificar infecciones que requieran mayor investigacin
- detectar brotes epidmicos precozmente
- identificar la necesidad de nuevos y mejores indicadores
- definir prioridades para las medidas de prevencin y control de IIH

Apuntes de Ciruga
- identificar las medidas preventivas ms efectivas

- evaluar el impacto local de las intervenciones
- disponer de informacin referencial que permita comparaciones entre hospitales.
En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N0 1, en el periodo 1996-

1999, se mantiene una tendencia estacionaria en el conjunto de las principales infecciones
vigiladas en el establecimiento, oscilando alrededor de 300 infecciones anuales.
Tabla N0 1 Nmero de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo.

Sistema de Vigilancia. Hospital San Juan de Dios. Aos 1996 1999
Ao 1996 1997 1998 1999

Factor de riesgo total % total % total % total %
Endometritis 87 28.5 82 28.2 72 23.3 71 24.5
puerperal
NN asociada a VM 50 16.4 46 15.8 58 18.8 65 22.4
ITS asociada a CVC 68 22.3 62 21.3 64 20.7 59 20.3
ITU asociada a CVP 48 15.7 48 16.5 59 19.1 54 18.6
Infeccin herida 52 17.1 53 18.2 56 18.1 41 14.1
operatoria limpia
Total 305 100 291 100 309 100 290 100
Infeccin de Herida Operatoria
El avance tecnolgico ha contribuido al progreso de la ciruga en forma notable en

las ltimas dcadas, tal como en su tiempo lo hiciera la anestesia. Sin embargo, el riesgo de
contraer una infeccin postoperatoria sigue vigente, an en cirugas mnimamente
invasivas, lo que sumado al incremento de cepas bacterianas multiresistentes a los
antibiticos, hace de esta complicacin uno de los problemas fundamentales de la ciruga.
Dos tercios de las infecciones ocurren en la contigidad de la incisin cutnea, y un tercio

corresponde a infeccin de rganos profundos o cavidades, en general ms serias que las
superficiales. De los pacientes que fallecen, en tres cuartas partes de los casos la causa de
muerte est relacionada con el evento sptico.
La infeccin de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 das
siguientes a la intervencin, y que involucra a la piel en el sitio de la incisin, a los tejidos
subcutneos, o a espacios subaponeurticos directamente relacionados con la ciruga (como
un absceso intra-abdominal despus de una ciruga abdominal o una meningitis despus de
una craneotoma). Si hay implantes permanentes de material protsico no humano (como
vlvulas cardacas protsicas, injertos vasculares de bovino, prtesis de cadera, etc.), el
periodo de aparicin de la infeccin se extiende a 1 ao.
Debe adems acompaarse de al menos uno de los siguientes eventos: a) drenaje de

secrecin purulenta de la herida o tejidos subfaciales; b) dehiscencia espontnea de la

herida operatoria; c) aislamiento de microorganismos en el cultivo de secrecin de herida

cerrada en forma primaria; d) el cirujano deliberadamente abri la herida porque el paciente
tuvo fiebre mayor de 38,5 C y/o tena dolor o sensibilidad localizados, a menos que el
cultivo sea negativo; e) un absceso u otra evidencia de infeccin es vista en la
reintervencin o en la histopatologa; f) el cirujano diagnostic infeccin.
Otros elementos de juicio en el diagnstico de infeccin de herida operatoria lo constituyen

la presencia de signos inflamatorios o fiebre. La tincin de Gram puede tambin ayudar al
diagnstico, si se encuentran polimorfonucleares o bacterias intracelulares. Asimismo,
cultivos monobacterianos y el tipo de germen aislado, contribuyen a definir con precisin el
diagnstico de concordancia.
La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos; en el caso de

las IHO en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas determinadas, por su alta
frecuencia, alto riesgo o consecuencias importantes, limitndose as el nmero de pacientes
que deben ser vigilados, lo que permite comparaciones ms fidedignas entre servicios
quirrgicos de hospitales similares.
La infeccin de herida operatoria (IHO), es la tercera causa de infecciones

intrahospitalarias en Chile; pero, solo la quinta en nuestro hospital, con 41 casos notificados
en el ao 1999. En ese ao, uno solo de los 219 enfermos operados de colecistectoma por
va laparotmica sufri infeccin de su herida, mientras que en ninguno de los 284
colecistectomizados por va laparoscpica fue notificada una infeccin. En el caso de los
enfermos adultos operados de hernia inguinal, se notificaron 3 IHO en 287 pacientes, y
ninguna entre 67 hernioplastas efectuadas a pacientes peditricos. En operaciones
cesreas se notificaron 37 infecciones entre 1.534 mujeres intervenidas en 1999, con una
tasa de 2,41%, cifra por bajo el cuartil 75.
Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un
8,9%, representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiolgico
identificado.
Tabla N0 2 Agentes de las Infecciones de herida operatoria vigiladas.

Hospital San Juan de Dios. Ao 1999
Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999

S. aureus 13 14 4 15
S. coagulasa (-) 5 13 6 4
E. Coli 5 0 1 3
Enterococcus spp 1 1 1 2
G. vaginalis 2 1 1 1
S. viridans 0 2 0 1
Sin agente 1 2 0 5
Otros 25 20 12 14
Total 52 53 25 45

Apuntes de Ciruga
Etiopatogenia de la Infeccin de Herida Operatoria
La infeccin de una herida limpia es, para algunos, la vergenza del cirujano, pues
denota las imperfecciones de su tcnica quirrgica, los defectos en los procedimientos de
preparacin del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su
hospital. En una visin ms amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de
la etiopatogenia de la infeccin de herida operatoria son tres: husped, agentes y vectores.
En la siguiente frmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores
en la gnesis de una infeccin de herida operatoria:
Concentracin y + Lesin e isquemia + Material + Resistencia a los AB

virulencia bacteriana de tejidos extrao perioperatorios
=IHO
Inmunidad local y + Antibiticos profilcticos
general del husped o perioperatorios
Husped
El mayor riesgo de infeccin postoperatoria proviene del mismo husped. Las

caractersticas del husped que tienen significacin en el tema de las infecciones
postoperatorias son la inmunidad, la presencia de infecciones y la colonizacin del
individuo.
La piel es el rgano ms vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando
un 15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria,
digestivas y urinarias, constituyendo todas la primera lnea de defensa del organismo frente
a agentes nocivos, como por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una
barrera queratnica que protege a los tejidos profundos de la invasin bacteriana, y en la
superficie, el estrato crneo constituido por clulas planas que solo contienen queratina,
forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calricas, a bacterias y a sustancias
qumicas
La inmunidad general estar disminuida - y por tanto favoreciendo las infecciones

postoperatorias -, en casos de alteracin del estado nutricional (desnutricin u obesidad), en
especial en pacientes con alteracin de dos o ms sistemas, y en condiciones de
hipoproteinemia por cualquier causa; tambin por la administracin de tratamientos
antibiticos previos a la ciruga, y por presencia de enfermedades concomitantes, entre las
que destaca la diabetes mellitus. La inmunidad local ser deficiente especialmente en casos
de intervenciones reiterativas y traumatismos; tambin en pacientes con paniculo adiposo
grueso, en los que la tasa de infecciones aumenta de 6 a 20% cuando el grosor del celular
subcutneo es mayor de 3,5 cm.
La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable,
de infeccin de la herida operatoria. Ms relevante es, como veremos ms adelante, la
colonizacin de la piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Grmenes

intrahospitalarios, microorganismos cuya resistencia a los antibiticos es altamente

selectiva.
Tambin importa el tipo de procedimiento realizado en la prediccin de infeccin

postoperatoria. As que las heridas limpias que no comprometen tractos, como una
safenectoma, tienen un riesgo relativo menor de infeccin que aquellas que comprometen
conductos potencialmente contaminados, como en una colecistectoma, y
significativamente menor si hay infeccin o supuracin, como en una peritonitis.
Agentes
Las bacterias son los agentes productores de infeccin ms importantes, aunque

tambin se describen infecciones por hongos y por mycobacterias atpicas. La inmensa
mayora de las veces estos grmenes provienen del mismo husped. Los reservorios de
grmenes en el husped son la flora cutnea normal, la placa bacteriana, la flora del tracto
gastrointestinal, el tracto genital femenino, y el tracto respiratorio superior. Estos grmenes
son inoculados desde estos reservorios en las heridas por distintos mecanismos:
colonizacin de la piel o mucosas, insuficiente preparacin preoperatoria, traumatismos
penetrantes, transgresiones a la tcnica quirrgica o, ms raramente, diseminacin
hematgena o linftica.
En USA, los grmenes causantes de infeccin postoperatoria ms frecuentes son S aureus,

Enterococcus y S coagulasa (-). Entre los hongos destacan las infecciones por Candida
albicans, lo que se observa tambin en nuestro pas y en nuestro hospital.
Adems del tipo de germen posible de encontrar en una infeccin de herida operatoria,
interesa conocer la sensibilidad del mismo a los antibiticos disponibles, dado que algunos
en particular (S aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar
resistencia a los antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso
de las cepas intrahospitalarias, siendo la ms significativa la disminucin de la sensibilidad
de S aureus a la cloxacilina.
Otros factores importantes a considerar son las caractersticas biolgicas de los agentes
patgenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia, y su
concentracin en distintos niveles (tpicamente el caso del aumento de concentracin
bacteriana en el tubo digestivo a medida que se aleja del estmago y se acerca al colon,
aumentando considerablemente la relacin anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).
Vectores
Anteriormente mencionamos que los grmenes podan ser inoculados desde los
reservorios del paciente en las heridas por colonizacin de la piel o mucosas, por
insuficiente preparacin preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a
la tcnica quirrgica, por esterilizacin inapropiada de ropa y materiales o, ms raramente,
por diseminacin hematgena o linftica.

Apuntes de Ciruga
Salvo el ltimo, en todos los dems se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de
una infeccin postoperatoria. La colonizacin de piel y mucosas se favorece con estadas
preoperatorias prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos
establecidas, tanto para el lavado de manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.
Igualmente, se aumenta el riesgo de colonizacin con la invasin de sistemas por medios
cruentos y con la concentracin de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos
relevantes en la colonizacin son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los
sistemas de ventilacin, como se grafca en el siguiente cuadro:
Cuadro N0 1 Impacto de las fuentes de contaminacin en IHO
Tipo de Contaminacin Intra-operatoria Post-operatoria

Directa Frecuente Infrecuente
Hematgeno-linftica Escasa Escasa
Area Escasa Rara
Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la
entrada de grmenes y de inocular los mismos en los tejidos ms profundos, representan un
riesgo mayor de infeccin. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas
adems con cuerpos extraos, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las
quemaduras de la piel, en especial las extensas, representan otro ejemplo de infeccin
asociado a trauma.
Algunas tcnicas quirrgicas, en heridas limpias, se asocian a un mayor riesgo de

infecciones postoperatorias, como por ejemplo cuando se insertan prtesis no biolgicas.
(marcapasos, vlvulas cardacas sintticas, mallas de polipropileno, prtesis vasculares,
etc.). Tambin juega un rol importante el tipo de sutura usado en las intervenciones, factor
que ha mejorado notablemente con los nuevos materiales desarrollados por la industria (los
materiales sintticos, absorbibles y no absorbibles, con aguja incorporada, han desplazado a
los antiguos hilos de sutura usados hasta los aos 80).
Ms importantes son, en la gnesis de infecciones de herida operatoria, las transgresiones a

la tcnica quirrgica, en especial aquellas que generan lesiones desvitalizantes de los
tejidos y acmulo de sangre en las heridas, puesto que esto favorece el crecimiento de
concentraciones de grmenes que en circunstancias ideales no seran infectantes. Por
supuesto que la seccin de reas no estriles es un factor significativo que ya comentamos
al analizar las condiciones del husped.
Para evitar o disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, el equipo de salud

puede desarrollar diversas estrategias, que incluyen fortalecer la inmunidad del husped,
disminuir la poblacin bacteriana por diversos medios y, lo ms esencial, aplicar
concienzudamente las normas y procedimientos establecidos como ms eficientes para
prevenir este problema.

La profilaxis antibitica tiene como objetivo reducir la incidencia de complicaciones

infecciosas postoperatorias. El uso de antimicrobianos se justifica slo cuando existe un
riesgo significativo de infeccin, para evitar efectos adversos tales como toxicidad,
superinfeccin y seleccin de bacterias multirresistentes.
En los criterios de seleccin del antibitico es necesario considerar el tipo de ciruga que se
va a realizar y los microorganismos ms probablemente involucrados en la infeccin, los
que estn relacionados principalmente con la flora endgena del paciente y las condiciones
del husped, por ej, diabticos con operaciones que podran durar ms de dos horas, o
pacientes a los que se les colocar una prtesis de cualquier tipo. Adems, debe
considerarse la sensibilidad local de los microorganismos a los antibiticos.
La ruta preferida es la intravenosa, ya que permite obtener altos niveles plasmticos y

tisulares. Se recomienda la administracin preoperatoria, ya sea intramuscular (1/2-1 hora
antes de la ciruga), o intravenosa en el momento de la induccin anestsica, a fin de
asegurar una adecuada concentracin tisular del antimicrobiano en el momento de la
incisin quirrgica. El perodo crtico para el desarrollo de la infeccin es muy corto;
rpidamente se instalan las bacterias en los tejidos, por lo que el uso de antimicrobianos
despus de este perodo tendra poca o nula eficacia clnica. Los antimicrobianos no deben
ser utilizados por ms de 24 horas como profilaxis. Se disminuye as la posibilidad de
toxicidad, sobreinfeccin, seleccin de cepas resistentes y, adems, se minimizan los costos
de la intervencin.
Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino
tambin consecuencias econmicas y sociales. El siguiente cuadro describe las
complicaciones ms destacables en el paciente, y el subsiguiente seala el impacto
econmico y social de las infecciones de herida operatoria:
Cuadro N0 2 Complicaciones de la infeccin de herida operatoria
Locales: Abscesos
Celulitis
Regionales: Peritonitis
Empiemas
Generales: Sepsis
Mortalidad
Otras: Dehiscencia de sutura
Retardo cicatrizacin
Evisceracin
Eventracin

Apuntes de Ciruga
Cuadro N0 3 Impacto de las infecciones de herida operatoria
Econmico Social
Prolongacin de las hospitalizaciones Ausentismo laboral
Aumenta la demanda de antibiticos
Requiere curaciones Prdida de la productividad
Aislamiento ocasional
Reintervenciones quirrgicas frecuentes Generacin de subsidios
Mayor nmero de exmenes diagnsticos
Infeccin del Tracto Urinario asociado a Cateterismo Vesical Permanente
Se considera que hay infeccin del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina
asptica ms de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompaado de
alteraciones en el sedimento urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU
intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se le ha indicado sonda vesical por un
periodo prolongado.
Se ha establecido que hasta un 25% de los pacientes hospitalizados en servicios mdico-

quirrgicos pueden tener un catter vesical durante su estada hospitalaria. La incidencia de
ITU asociada a cateterismo vesical permanente (CVP) se incrementa entre un 3% y un 10%
diariamente segn los distintos reportes, de manera que es esperable que al cabo de un mes
de cateterizacin casi todos los enfermos habrn tenido bacteriuria, no necesariamente
sintomtica.
La ITU es la complicacin infecciosa ms frecuente del CVP; pero, tambin se ha

reportado que hasta en un 4% el cateterismo puede asociarse a bacteremia. La ITU prolonga
la estada hospitalaria de los enfermos en 3 das en promedio, y les aumenta en 3 veces el
riesgo de morir respecto de aquellos que no tienen infeccin. Alrededor de un 15% de las
infecciones tienen carcter de brote epidmico, y la principal causa de ello es el lavado de
manos inapropiado del personal de salud.
El factor de riesgo ms importante de ITU asociada a CVP es el tiempo de duracin del

cateterismo (Riesgo Relativo = 2.3 a 22.4 dependiendo de la duracin del cateterismo).
Otros factores de riesgo para ITU son sexo femenino (RR = 2.0), edad avanzada (RR = 2.0
sobre 50 aos), uremia, diabetes mellitus, y manejo no asptico de la sonda y del recolector.
En cambio, los factores de riesgo para bacteremia asociada a CVP son la infeccin por
Serratia marcescens (RR = 3.5), sexo masculino (RR = 2.0), y edad mayor de 60 aos.
Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de
infeccin intrahospitalaria en el pas, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el
hospital San Juan de Dios, en el ao 1999 fue la 4a frecuencia, con 54 pacientes notificados
en los servicios vigilados - Medicina, Ciruga y UCI -. No obstante esto, las tasas se
encuentran por sobre el cuartil 75, esto es representan problema, en los Servicios de
Medicina (17,90 por 1.000 das de CVP) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%o).

La tasa de ITU asociadas a CVP en Ciruga fue de 7,16/00 (cuartil 75 = 12,5%o).
E. coli es el agente causal del 74,5% de las infecciones urinarias intrahospitalarias,

asociadas o no a CVP. Sin embargo, de acuerdo a los datos del sistema de vigilancia a nivel
nacional, en aquellas ITU asociadas a CVP la incidencia de E coli es de un 25%, seguida
por Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, A baumannii y Candida spp.
En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical
permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la
mayora de las infecciones se produce por otros grmenes Gram (-), destacando entre ellos
Klebsiella pneumoniae, que representa el 22% de los casos del ao 1999. Candida spp es
tambin un germen de creciente importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las
ITU asociadas a CVP en el ltimo ao. Si bien K pneumoniae es el agente causal ms
importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la Unidad de Cuidados
Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis urinaria en
UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo ms
comprometido). En el Servicio de Ciruga, el germen ms frecuentemente aislado fue P
aeruginosa; pero, el bajo nmero de infecciones no permite extraer conclusiones
significativas.
Tabla N0 3 Agentes de las Infecciones del tracto urinario asociadas a CVP

Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999

K Pneumomiae 11 12 8 12
E.Coli 12 17 16 5
A. baumannii 4 4 5 5
P. spp 3 0 0 5
P.aeruginosa 5 6 10 4
S.aureus 5 2 7 1
S.coagulasa (-) 1 1 1 1
Candidas 3 5 9 15
Otros 4 1 2 6
Total 48 48 59 54
El cateterismo urinario puede necesario para monitorizacin tratamiento; pero, si bien es

cierto que las indicaciones son ms bien precisas, muchas veces se utiliza sonda vesical en
forma inapropiada. Est indicada la monitorizacin del gasto urinario en pacientes crticos
y en intervenciones quirrgicas prolongadas con anestesia general o espinal. La
cateterizacin transitoria est indicada en pacientes con obstruccin funcional de la ya
urinaria; por el contrario, est indicada la cateterizacin prolongada en pacientes con
obstruccin no susceptible de correccin quirrgica y en las incontinencias urinarias de
pacientes con lesiones sacras o perineales. Algunas series antiguas de pacientes con ITU
asociada a CVP han mostrado que hasta 4 de cada 5 enfermos infectados no tenan una
indicacin precisa de estar con sonda vesical al momento de adquirir la infeccin; series
ms recientes dan una cifra ms conservadora, pero en ningn caso ptima ya que a
alrededor del 50% de los enfermos se les coloca indebidamente el catter vesical. Esto hace

Apuntes de Ciruga
que las mejores medidas de prevencin de la ITU asociada a CVP sean, primero, evitar la
cateterizacin innecesaria mediante una adecuada indicacin y, segundo, retirar la sonda
correctamente indicada lo ms pronto posible de acuerdo a la evolucin del enfermo.
Una alternativa a la sonda permanente es la cateterizacin intermitente; pero, requiere

mayor tiempo de enfermera. Otra opcin vlida es el uso de un recolector tipo preservativo
en el hombre, aunque no est consistentemente demostrado que efectivamente disminuya el
riesgo de infeccin urinaria.
Las otras medidas bsicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: tcnica de insercin
asptica; manejo asptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado
de manos antes y despus de la manipulacin, y uso de guantes de procedimiento; fijacin
apropiada de la sonda para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un
sistema cerrado y debe permanecer bajo el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrgrado.
No se recomienda la irrigacin de antispticos ni antibiticos a la vejiga a travs de la

sonda, ya que estas sustancias pueden ser irritantes y porque, adems, el sistema de drenaje
vesical debe ser unidireccional. Tampoco es til el aseo rutinario del meato. La
antibioprofilaxis aumenta el riesgo de seleccin de cepas bacterianas resistentes, por lo que
no est generalmente recomendada, y debe considerarse solo en aquellos enfermos con
cateterismo transitorio (3 a 14 das), con alto riesgo vital en presencia de una infeccin
urinaria.
Infeccin del Torrente Sanguneo asociada a Catter Venoso Central
Los catteres venosos centrales (CVC), son de uso comn en la atencin de los
pacientes hospitalizados con patologas complejas, ya que proporcionan una va til para el
aporte de fluidos intravenosos, medicamentos, nutricin parenteral, y para la monitonzacin
de parmetros vitales (presin arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilizacin va
acompaada de diversas complicaciones, entre las que destaca la infeccin del torrente
sanguneo, porque puede ser una complicacin grave que aumenta la estada y la sobrevida
del enfermo, y porque aumenta los costos de la hospitalizacin.
Se considera que clnicamente un enfermo con CVC tiene una infeccin del torrente
sanguneo (ITS), cuando presenta cuadro sptico caracterizado por fiebre mayor de 38 C,
calofros, hipotensin u otros signos de infeccin, sin otro foco infeccioso aparente.
Adems, puede tener confirmacin microbiolgica, la que puede ser con y sin retiro del
catter. S no se retira el catter se usa la tcnica de hemocultivos cuantitativos, los que se
consideran positivos cuando en el hemocultivo perifrico cuantitativo se aisla el mismo
germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira el catter, se
consideran positivos cuando en uno o ms hemocultivos perifricos se aisla el mismo
germen que se aisla en la punta del catter (ms de 15 unidades formadoras de colonias,
segn tcnica de Maki).
Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el pas, con
un total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron

59 casos de ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3er lugar como localizacin. La tasa fue
de 8,02 ITS por 1.000 das de CVC en adultos, y de10,42%o en nios, ambas por encima
del cuartil 75.
Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario,
pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el ao 1999, fallecieron seis de
ocho pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad
atribuible fue 12,5% (un paciente falleci como consecuencia de la ITS adquirida), y la
letalidad asociada fue 25% (en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuy a la
muerte).
En nios, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue
causada por la IIH y en los otros tres contribuy al fallecimiento (letalidad atribuible =
18,8% y letalidad asociada = 3 7,5%).
Tabla N0 4 Agentes de las Infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC

Agente \ Ao 1996 1997 1998 1999

S aureus 28 29 7 28
S cogulasa (-) 3 3 5 23
K Pneumomiae 21 12 7 20
A baumannii 7 2 1 9
P aeruginosa 2 5 3 4
E Coli 2 5 1 1
Otros 5 6 1 15
Total 68 62 25 100
A nivel nacional, S aureus y Staphylococcus coagulasa (-) ocasionan, en conjunto, la mitad

de las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC, siendo el primero tres veces
ms frecuente en adultos y 1,4 veces ms frecuente en nios. En nuestro hospital, en 1999,
ambos grmenes causaron tambin el 51% de las ITS asociadas a CVC; pero S aureus fue
solo 1,2 veces ms frecuente que S coagulasa (-), registrando este ltimo una variacin
incremental desde el 4,4% al 23% en la participacin relativa como agente etiolgico.
La prevencin de las ITS asociadas a CVC est centrada bsicamente en la insercin

asptica del catter, y en los cuidados adecuados de la va y las conexiones durante su
permanencia. De preferencia el catter debe ubicarse en venas subclavia o yugular, y debe
ser fijado adecuadamente para impedir su movilizacin. Existen estudios recientes que
sugieren que el uso de catteres impregnados, ya sea con una frmula antisptica de
clorhexidina y sulfadiazina de plata o con una mezcla de minociclina y rifampicina,
reducira en alrededor de un 40% el riesgo de ITS asociada a CVC de corta duracin, los
que podran reservarse para los pacientes de mayor riesgo, en particular los enfermos en
unidades de cuidados intensivos, que concentran un tercio de los casos de infeccin, aunque
no est probado que sean tiles en pacientes inmunosuprimidos y en cateterismos

Apuntes de Ciruga
prolongados.
Los catteres deben ser cambiados sobre bases clnicas y microbiolgicas, y no sobre
esquemas temporales rgidos, ya que no hay evidencia que respalde esto ltimo, mientras
que si hay informacin que el riesgo de colonizacin alcanza su mximo alrededor del
tercer da de insercin, lo que hace incierto que cambios cada 5 o 7 das puedan ser de
utilidad en la prevencin de infecciones.
Neumona Nosocomial asociada a Ventilacin Mecnica
Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilacin mecnica (VM) en
unidades de cuidados intensivos desarrollan infeccin del tracto respiratorio, y alrededor
del 30% fallece en la unidad. La neumona nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la
mortalidad de los pacientes en un 25% respecto de aquellos que no desarrollan esta
complicacin.
En Chile, el ao 1998 se notificaron 811 NN asociadas a VM, siendo la cuarta causa de

infecciones nosocomiales. En este hospital, el ao 1999 hubo 65 NN en pacientes con VM,
constituyndose en la segunda causa de infeccin despus de las endometritis, con una tasa
cruda de 18,3% (65 NIN entre 356 pacientes ventilados). Esta cifra es muy superior a la
tasa de 1,45% endometritis puerperal (71 infecciones en los 4.896 partos atendidos).
La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 das de
ventilacin mecnica, cifra que est por debajo del cuartil 75. En nios, la tasa fue de 19,71
%o en UCL peditrica y de 20,63%o en UCI neonatolgica, ambas cifras por encima del
cuartil 75. El germen ms frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%),
seguido de S aureus (31,3%) y P aeruginosa (2 1,9%). En nios, el germen ms frecuente
fue K pneumoniae, que represent el 3 6,4% de las infecciones en pediatra y el 50% en
neonatologa.
En adultos, la letalidad atribuible a la NN asociada a VM fue de 11,1% y la letalidad

asociada 3 8,9%. En nios fue similar, con letalidad atribuible de 13,5% y letalidad
asociada de 40,5%.
La prevencin de NN asociada a VM no siempre es fcil, ya que los pacientes de intensivo

son complejos y el diagnstico de la neumonia no es simple. La NN asociada a VM en
nuestro medio aparece precozmente. Al 2 da se diagnostica el 22,7% de los casos, al 4
da se acumula el 54,6%, y al 9 da han hecho su aparicin el 72,7% de todas las
neumonias. Esto exige extremar las medidas de manejo de la va area en todos los
pacientes ventilados, entre las que destacan intubacin por el periodo mnimo
indispensable, manejo asptico del equipo, mnimo de aspiraciones - por personal
capacitado con tcnica asptica, guantes en ambas manos y con asistencia de un ayudante -,
kinesiterapia respiratoria y evitar el reflujo del condensado en los corrugados, para evitar el
reflujo al reservorio. En pacientes severamente comprometidos debe considerarse la
posibilidad de antibioprofilaxis, adems de las otras medidas ya sealadas, para disminuir
la letalidad por neumona.

Resistencia a los Antimicrobianos
La resistencia de los grmenes a los antimicrobianos es un problema de salud

pblica. En parte esto se debe al uso masivo, an en infecciones banales; en parte a la auto-
prescripcin incorrecta por las personas enfermas, por ejemplo en afecciones respiratorias
generalmente virales; a la concentracin de pacientes en unidades de atencin que
favorecen las infecciones cruzadas; tambin al hecho que muchos antibiticos usados en
humanos lo son tambin en animales - e incluso en rboles frutales -, para favorecer su
crecimiento o como profilaxis. El amplio uso de los antibiticos ha alterado el delicado
equilibrio entre nosotros y las bacterias, que tienen una especial capacidad de modificar e
intercambiar su cdigo gentico.
Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno frtil
para el desarrollo, crecimiento y diseminacin de bacterias resistentes a los antibiticos,
como consecuencia de la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de
salud - lo que favorece las infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, adems, por
el amplio uso de antimicrobianos - que selecciona cepas bacterianas resistentes por
mutacin y transferencia de genes resistentes. La resistencia de las bacterias a los
antibiticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las infecciones
nosocomiales.
El aumento en la resistencia microbiana est directamente relacionado con el uso intensivo

de los antibiticos, por lo que un uso racional de los mismos es fundamental. En el Hospital
San Juan de Dios existe un Comit de Antimicrobianos que visa las indicaciones de
algunos tratamientos antibiticos de uso restringido, de acuerdo a la informacin clnica y
bacteriolgica aportada, con el fin de moderar la utilizacin de antibiticos caros o de
cautelar el uso de antibiticos de ltima lnea.
Esto porque, en la actualidad, se ha introducido la idea de normar las indicaciones precisas

para la prescripcin correcta de los antimicrobianos, es decir, ms que dedicarse a buscar
un nico antibitico til para todo tipo de infecciones, concentrarse en cul o cuales
antibiticos es mejor usar para una infeccin determinada, as como definir claramente las
dosis mximas requeridas para lograr inhibir el crecimiento bacteriano con el mnimo de
efectos adversos, y determinar las vas de administracin y la extensin de los tratamientos.
Ha habido pocos cambios en la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos

en nuestro pas. La ms significativa es la disminucin de la sensibilidad de S aureus a la
cloxacilina. La multirresistencia a los antimicrobianos, incluidos penicilinas,
cefalosporinas, aminoglicsdos y quinolonas, ha aumentado gradualmente en los pases
desarrollados entre los patgenos Gram negativos del ambiente hospitalario, especialmente
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanniiy Enterococcus.
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las ms frecuentes dentro de las
infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la
mortalidad intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos
estudios son la presencia de catter venoso central, anemia e hiponatremia. La portacin

Apuntes de Ciruga
nasal del germen tendra importancia slo en pacientes quirrgicos.
En Inglaterra, las infecciones por S aureus meticilino-resistente han aumentado 12 veces

desde 1991, y son responsables del 37% del total de infecciones por Staphylococcus
aureus. Las cepas de SAMR emergieron en la dcada del 70, y su frecuencia ha ido en
aumento en forma creciente; en la actualidad ya se han reportado cepas de S aureus con
sensibilidad disminuida a la vancomicina en Japn y USA, dejando muy pocas opciones
teraputicas.
El aumento de la incidencia de infecciones por Enterococcus, comensal de los tractos

gastrointestinal y genital, se ha visto asociado al amplio uso de cefalosporinas de tercera
generacin en los hospitales; esta bacteria es resistente a muchos antibiticos, siendo la
vancomicina el ltimo recurso. Ya se han reportado cepas de Enterococcus resistentes a la
vancomicina, las que han aumentado rpidamente, de 0,3% en 1989 a 10% en 1995 en los
Estados Unidos, lo que amenaza con transformar estas infecciones en un problema de salud
pblica. Alrededor del 5% de la poblacin europea es portadora de E faecium resistente a
vancomicina, probablemente adquirida en la cadena alimenticia.
La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado que no se utilice antibiticos de

aplicacin en humanos para estimular el crecimiento de animales, por el riesgo que ello
cree cepas bacterianas resistentes, ya sea porque son grmenes que causan enfermedades
tanto en hombre como animales (como Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli), o
porque son patgenos oportunistas causantes de infecciones nosocomiales graves en
enfermos inmunosuprimidos o severamente comprometidos (como Enterococcusfaecium).
El problema mayor del uso de antibiticos sin regulacin en la industria avcola y ganadera
es la posibilidad de transferencia gnica desde los animales a las bacterias intestinales
humanas, lo que es crucial, porque se ha observado empricamente que los pacientes con
cepas microbianas intestinales resistentes a algunos antibiticos se convierten a cepas
sensibles en el mbito ambulatorio; pero, vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al
hospital, probablemente por disminucin de la inmunidad por su condicin mrbida y por
el uso recurrente de antimicrobianos.
Existen tambin cepas de grmenes resistentes a los antibiticos que se adquieren en la

comunidad. Su aumento est claramente ligado al consumo masivo y no siempre bien
indicado de antibiticos. Esto puede tener importancia epidemiolgica al momento de
desarrollar infecciones intrahospitalarias endgenas por estos grmenes, que
potencialmente pueden ser punto de partida de un brote epidmico y modificar la flora
hospitalaria.
Lavado de Manos
El cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en torno al acto quirrgico

son fundamentales en la prevencin de infecciones intrahospitalarias. Por asepsia se
entiende el conjunto de procedimientos que se realizan con el fin de disminuir al mnimo
las posibilidades de contaminacin microbiana durante la atencin de los enfermos. Por

antisepsia entendemos el uso de sustancias qumicas, con diferentes niveles de accin, que
reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria de la piel(#) o tejidos vivos.
Relacionados con la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias estn los jabones
antispticos (contienen sustancias qumicas que combinan accin limpiadora y removedora
de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias qumicas destinadas a la
desinfeccin de superficies y material inerte, con distintos niveles de accin)(&)
(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el
organismo a lo largo de toda la vida del individuo. No son removibles por
accin mecnica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son microorganismos que se
encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la contaminacin, con
objetos animados o inanimados, fcilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre mecnico.
Ej.:A baumannii.
(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y
derivados; de alto nivel el glutaraldehdo al 2%.
Las medidas relacionadas a la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias son:
- lavado de manos
- uso de guantes, delantal mascarillas
- preparacin y almacenamiento del material estril
- manejo del campo estril
- manejo del material contaminado
La transmisin cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de
la salud, es considerada la principal va de diseminacin de las infecciones nosocomiales.
Esto ya haba sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirti que la explicacin
de la mayor frecuencia de endometritis puerperal en los hospitales docentes de Pars se
deba a un mayor nmero de examinaciones ginecolgicas por los aprendices. Asimismo,
Semmelwies insista en que los mdicos que hacan autopsias se lavaran las manos antes de
atender a los lactantes.
Aunque los mdicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal
paramdico - lo que pudiera hacer pensar que deberan descontaminar sus manos menos a
menudo -, el lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos
contactos breves con enfermos y se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos
servicios clnicos, con mucha mayor frecuencia que el resto del personal.
Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular
si se va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte
de las obligaciones del trabajo clnico. El lavado de manos con jabn antisptico es ms
efectivo que el lavado con jabn simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las
manos del personal de salud. Para las personas alrgicas a los antispticos en uso, puede ser
igualmente til la friccin de las manos con alcohol en gel.
Se ha sealado que otra fuente de transmisin de infecciones nosocomiales es la membrana

del fonendoscopio, la que tambin puede ser limpiada con alcohol entre pacientes,

Apuntes de Ciruga
especialmente despus de auscultacin abdominal en pacientes laparotomizados.
Precauciones Estndar (la prevencin desde la mirada del enfermo)
PROCEDIMIENTO ACCION INDICACIONES DURAClON
Lavado de manos Antes y despus de En todas las atenciones. Hasta el alta.

atender al paciente
Uso de guantes Siempre que exista En manipulacin de fluidos Siempre que exista
contacto con sangre o En procedimientos la accin.
fluidos corporales invasivos.
Cuando se atiende a un En curaciones de pacientes
paciente con piel o quemados, con heridas
mucosas no intactas expuestas etc.
Uso de delantal Cuando el operador est Atencin directa de Mientras exista
expuesto a recibir pacientes y en el riesgo
salpicaduras o derrames procedimientos
de sangre o fluidos
corporales
Uso de mascarilla Cuando el operador est Atencin directa de la va Mientras exista
y/o lentes expuesto a recibir area. el riesgo
salpicaduras o derrames En algunos procedimientos.
de sangre o fluidos Permanencia a menos de 1
corporales mt de distancia en pacientes
con aislamiento individual
Habitacin individual Si se sospecha una Infecciones Segn tiempo
con puerta cerrada infeccin que se transmite transmisibles por va area. de contagio.
por va area, o cuando
las secreciones del
paciente no pueden ser
contenidas (grandes
abscesos).
Precauciones Universales (la prevencin desde la mirada del equipo de salud)
Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular
sangre o fluidos corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de
transmisin de enfermedades entre el paciente y el personal.
Consisten bsicamente en uso de barreras protectoras, manipulacin y eliminacin correcta

de los elementos cortopunzantes, y eliminacin de la materia orgnica. Las barreras
protectoras son: los guantes - cada vez que se manipula sangre o algn fluido corporal -; las
mascarillas y lentes - cuando existe el riesgo de salpicaduras a la cara -; y la pechera
impermeable - cuando puede haber salpicaduras al cuerpo.

Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las tcnicas, y eliminados en
un recipiente de paredes rgidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de
su capacidad, sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las
agujas nunca deben ser recapsuladas, ya que ello entraa un elevado riesgo de accidente
punzante de riesgo alto, puesto que el lumen de la aguja contiene gran cantidad de material
biolgico que se inocula profundamente.
Por ltimo, la materia orgnica del material contaminado debe eliminarse con agua
corriente, usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas
precauciones, se disminuyen al mnimo las posibilidades de la persona que atiende al
enfermo de adquirir infecciones y, muy importante, se asegura que el resto del personal que
participa en la estada del enfermo (como personal de ropera y aseo), se exponga a un
accidente cortopunzante.
Quimioprofilaxis Post-exposicin a Sangre o fludos corporales en atencin a

pacientes VIH
Est demostrado, en animales, que la quimioprofilaxis post-exposicin a la

inoculacin viral con drogas antiretrovirales previene la infeccin por VIH. Como la
eficacia del tratamiento est relacionada con la carga viral, la precocidad en el inicio de la
terapia es fundamental.
Cuando ocurre una exposicin a sangre o fluidos corporales de pacientes, la persona

afectada debe ser asistida tan pronto como la seguridad del enfermo atendido lo permita.
Las heridas abiertas deben ser lavadas con agua corriente y solucin antisptica; si se
afectan las mucosas, stas deben ser tambin lavadas con agua corriente, incluso la mucosa
conjuntival. El evento debe ser comunicado prontamente al mdico o a la enfermera a cargo
del equipo de trabajo, para iniciar el flujograma definido en estos casos por el
establecimiento (en el Hospital San Juan de Dios esto est detalladamente establecido en el
Programa de Prevencin de Riesgos en Salud Ocupacional del Personal, disponible en
todos los servicios clnicos). En sntesis, lo que importa es establecer si el accidente corto-
punzante es de bajo riesgo o de riesgo aumentado de infeccin por VIH y virus de Hepatitis
B, y si el paciente o la fuente de inculo son conocidas o desconocidas, todo lo cual permite
entregar asesora apropiada y ofrecer quimioprofilaxis cuando est indicado.
Todas las personas que laboran en pabellones quirrgicos deberan estar inmunizadas
contra Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el
cumplimiento de las precauciones universales es primordial; en verdad, estas ltimas
deberan ser dominadas rpidamente por las personas que se incorporan, ya sea como
trabajadores o como estudiantes, puesto que por su inexperiencia estn ms expuestas a
prcticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con accidentes repetidos. Todos los
accidentes con sangre o fluidos biolgicos deben ser notificados.
Como corolario final, es conveniente recordar que la prevencin y control de las

infecciones intrahospitalarias y de los accidentes cortopunzantes con fluidos biolgicos, es
responsabilidad de todas y cada una de las personas que trabajan o estudian en el hospital,

Apuntes de Ciruga
especialmente del equipo de salud que se relaciona directamente con los enfermos.
Tambin es preciso reconocer que las tasas de infeccin son un parmetro relevante para
medir la calidad de la atencin entregada al usuario. Y, por ltimo, es necesario reiterar que
el lavado de manos es la medida de asepsia ms importante en la prevencin de infecciones.

3. USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA
Dr. Hugo Rojas G.
El uso de antibiticos en clnica se desglosa en dos grandes rubros: a) con fines

teraputicos para tratar infecciones ya tratadas o b) profilcticos para disminuir el riesgo
que en ella se presente. Parte importante de los presupuestos de los establecimientos
hospitalarios se destinan al abastecimiento de antibiticos y su administracin no esta
exenta de riesgos, siendo uno de ellos la generacin de cepas de microorganismos
resistentes como consecuencia de su uso.
Los dos hechos anotados anteriormente justifican por si solos los esfuerzos que se realizan
para implantar una poltica de uso racional de esta importante arma teraputica.
En el momento de usar un antimicrobiano, diversos factores debern ser analizados.
De parte del husped deber tener la certeza que estamos ante una infeccin y que sta ser
beneficiada con el uso del antibitico si esta es aguda o de evolucin prolongada, la
localizacin de ella para asegurarnos que ste llegar al sitio de la infeccin; la extensin y
gravedad que nos har ms agresivos en la indicacin; si el origen es extra o
intrahospitalario implicara una mayor complejidad en su manejo, ya que en general, estos
ltimos son producidos por cepas multirresistentes. Dentro de los antecedentes, la edad, la
presencia de embarazo, la funcin renal y heptica sern datos importantes para planear el
esquema teraputico.
El segundo factor importante es el agente etiolgico. No siempre lo conocemos al inicio de

un tratamiento y aqu tenemos que apoyarnos en los conocimientos de estadstica
bacteriolgica, si el caso es urgente o no tenemos posibilidad de la confirmacin de la
etiologa. Existe informacin suficiente sobre los microorganismos ms frecuentes que
causan infeccin por localizacin anatmica y su sensibilidad.
Lo ideal es agotar los esfuerzos para tener la confirmacin bacteriolgica y ajustar el

esquema teraputico a lo informado por el laboratorio, y en este aspecto debe darse el justo
valor al examen directo que nos puede aproximar bastante al agente etiolgico que nos
preocupa; este examen, fcil de realizar, no se emplea con la frecuencia que su utilidad lo
aconseja.
El tercer factor a analizar es el antimicrobiano, del que se debera tener conocimiento de su

farmacocintica, considerando que la concentracin mnima inhibitoria, su absorcin,
distribucin, interaccin con otros antibiticos tiene importancia. Al momento de definir su
uso debe definirse si se hace con criterio profilctico o teraputico, y en este ltimo caso si
la indicacin deber mantenerse o se ajustar a una definitiva. En general, debera
preferirse un antimicrobiano de espectro reducido por el riesgo de la disbacteriosis y
seleccin de cepas resistentes y mantener como segunda lnea los de espectro amplio. Debe
Universidad de Chile Facultad de Medicina 31

Apuntes de Ciruga
decidirse si se prefiere un bacterioesttico o un bactericida conociendo sus ventajas y sus

desventajas, considerando que ciertos huspedes deben siempre sugerir el uso preferente de
antimicrobianos bactericidas ( diabticos, tratamientos corticoidales, inmunosuprimidos).
Frente a una infeccin demostrada, es necesaria tener la seguridad que el antibitico llegue
al foco y alcance concentraciones tiles; es por esto que la va de administracin, las dosis,
el intervalo de ella y va de excrecin juega un papel importante.
La asociacin de antibiticos est justificada cuando existe un sinergismo comprobado, en

presencia de infecciones graves a grmenes desconocidos, infecciones polimicrobianas y
cuando se quiere evitar o reducir seleccin de mutantes como en la situacin especfica de
la TBC
Uso teraputico
El buen uso de los antibiticos en teraputica requiere de un conocimiento del

arsenal que se dispone en la actualidad, de las bacterias susceptibles a cada uno de ellos y
en qu cuadros clnicos tienen su aplicacin. En presencia de una infeccin ya se dijo que
debe extremarse los esfuerzos para identificar l o los grmenes causales, nica manera de
poder utilizar el o los antibiticos de eleccin.
Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se
generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo
cepas resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro
medio, clasificar en tres grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de
vista de su sensibilidad a travs del tiempo.
a) Sensibilidad variable: Enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.
b)Sensibilidad relativamente variable: Enterococo, Haemophilus Influenzae,Bacteroides

Fragilis y Staphylococcus Aureus. Este ltimo es motivo de gran preocupacin en la ltima
dcada, pues ha ido aumentando como agente causal de infecciones intrahospitalarias con
caractersticas de multirresisitente, lo que ha obligado a dictar normas estrictas para intentar
mantenerlo bajo control.
c)Sensibilidad estable: Streptococcus beta hemoltico grupo A, Streptococcus pneumoniae,

Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Salmonella typhy y Anaerobios, exceptuando
Bacteroides fragilis.
Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los
antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas
localizaciones. Es evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram
negativos, los cuales participan preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente
de origen abdominal. Sin embargo en este ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes
est relacionado con aqullas adquiridas en el hospital.

Usos de Antibiticos en Ciruga
Persistencia de fiebre
Uno de los problemas ms serios que enfrenta el cirujano es la persistencia de fiebre

en el manejo de una infeccin.
Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de
identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la
toma de muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada
por el Laboratorio de Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras
ms corto sea el tiempo transcurrido entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento
bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del examen directo como una primera y
rpida aproximacin al diagnstico.
Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque
no se cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o
ms frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.
Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril,
debe buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse
adecuadamente el medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de
colecciones en el transcurso del tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y
no se eliminen tejidos necrticos a medida que stos se produzcan, no existe posibilidad de
xito.
Uso Profilctico
Desde los albores de la ciruga, la infeccin postoperatoria ha sido el gran enemigo

del cirujano. El advenimiento de los antibiticos cre la expectativa de haber solucionado
este problema y en forma emprica se inicio su uso para prevenirlas. Fue necesario normar
su uso con el objeto de aumentar sus beneficios y disminuir sus riesgos.
Debe entenderse por profilaxis en ciruga, la administracin de antibiticos en un paciente

sin evidencias de infeccin y en el que se desea reducir el riesgo de que este se presente en
el postoperatorio.
Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de
desarrollar infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta
asociada con un resultado catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de
pacientes de alto riesgo se han clasificado a las heridas quirrgicas en 4 grupos:
1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin
de la tcnica quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena.
Posibilidad de infeccin menor al 5%.

Apuntes de Ciruga
2. Herida limpia contaminada: Procedimiento quirrgico que penetra en reas del

organismo que contiene flora endgena sin infeccin previa. Posibilidad de infeccin
menor de 10%.
3. Herida contaminada: Tcnica quirrgica en que existe entrada al tracto biliar,

digestivo urinario etc. con bilis u orina infectada. Posibilidad de infeccin 20 %.
4. Herida sucia: A esta condicin pertenecen las heridas traumticas con tejido
desvitalizado, con o sin presencia de pus o con perforacin de vsceras huecas. Posibilidad
de infeccin 30 a 40%.
El grupo 1 tiene un riesgo muy bajo de infeccin; con un riesgo evidente el segundo y
tercero y prcticamente la presencia de infeccin en el grupo cuatro.
El mximo rendimiento con criterio profilctico se obtiene en los grupos 2 y 3 y en el grupo

1 se indica por excepcin, como sucede en el uso de prtesis, en que si bien el riesgo de
infeccin es bajo, cuando se presenta sus consecuencias suele ser muy graves. Tambin
estara indicado su uso en este grupo en operaciones prolongadas y en pacientes
inmunosuprimidos o con patologa agregada.
Si se tiene presente que la profilaxis se utiliza para controlar la contaminacin que se

produce durante la intervencin quirrgica, el antibitico deber tener niveles ptimos en
los tejidos al inicio de ella, por lo cual este deber ser administrado por va parenteral a lo
menos 1 hora antes de la operacin. Su uso no debe prolongarse por mas de 48 horas para
evitar la sobre infeccin por grmenes resistentes.
En el momento de elegir el antibitico a usar, deben conocerse los grmenes ms habituales

que causan infecciones post operatorias por localizacin anatmica, recordando que suelen
existir asociaciones de bacteria aerobias y anaerobias y que no es conveniente usar loas
antibiticos de excepcin, pues de fallar la profilaxis y la infeccin hace su aparicin
debemos tener antibiticos de reserva para combatirla.
En resumen la profilaxis en ciruga debe ser:
1. - Discriminada: - Grupo de alto riesgo de adquirir infecciones.

- Grupo de bajo riesgo de infeccin pero con consecuencias severas
cuando se presenta.
2. - Oportuna: Antibitico administrado inmediatamente antes o al inicio de la operacin.
3. - Uso de antibitico efectivo para la flora potencialmente contaminante.
4. - Va endovenosa en lo posible con dosis y fraccionamiento adecuado.
5. - Tiempo de administracin breve, no mas all de 48 horas del post operatorio.
6. - Tcnica quirrgica acuciosa..
Cada vez que se revisa el tema de profilaxis siempre se concluye enfatizando que el uso de
antibiticos no sustituye a la tcnica quirrgica refinada y no debe crear una falsa
seguridad.

Usos de Antibiticos en Ciruga
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN INFECCIONES POSTOPERATORIAS

Localizacin Aerobios Anaerobios
Cabeza y cuello Staphylococcus Aureus Bacteroides (no fragilis)
(entrada a boca o faringe) Streptococcus Viridans Peptostreptococcus
Fusobacterium
Gastroduodenal Streptococcus Viridans Bacteroides (no fragilis)
Bacilos gram (-) Peptostreptococcus
Fusobacterium
Ileon distal y colon Bacilos gram (-) Bacteroides fragilis
Enterococcus Peptostreptococcus
Clostridium sp
Va Biliar Bacilos gram (-) Clostridium sp
Enterococcus
Vascular (prtesis) Staphylococcus coagulasa (-)
Staphylococcus Aureus
Bacilos gram (-)
Pulmn Staphylococcus Aureus
Heridas traumticas Staphylococcus Aureus Clostridium sp
Streptococcus beta
hemoltico grupo A
ATB DE ELECCION EN MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN CIRUGIA

Bacteria ATB 1 eleccin ATB 2 eleccin
Streptococcus sp Penicilina Eritromicina
Enterococo Penicilina o Ampicilina
Staphylococcus aureus Cloxacilina Lincomicina o Cefalosporina
1 generacin
Enterobacteriaceas:
-de origen extrahospitalarias Gentamicina Cefalosporina 1 generacin
(mayor frecuencia E.coli)
-de origen intrahospitalarias Gentamicina o Amikacina Cefalosporina 1 generacin
o 3
Pseudomona aeruginosa:
-origen extrahospitalario Gentamicina o Amikacina
-origen intrahospitalario Amikacina Ceftazidima
ANAEROBIOS
-Peptococcus, Penicilina Cloramfenicol
Peptostreptococcus Penicilina Cloramfenicol
-Clostridium sp
-Bacteroides Penicilina Cloramfenicol
melaninognicos, Cloramfenicol Metronidazol o Clindamicina
Fusobacterium
-Bacteroides fragilis

Apuntes de Ciruga
ESQUEMAS RECOMENDABLES SEGN LOCALIZACION

Localizacin 1 Eleccin Alternativas Indicaciones
Vascular Perifrico Cefazolina-Cefradina
1 gr c/8 hrs ev
Insercin de Cloxacilina Cefazolina
Marcapaso 1 gr ev 1 gr ev
Cabeza y Cuello Cloxacilina Clindamicina
1gr c/8 hrs ev 600 mg c/8 hrs ev
+
Penicilina
1 milln c/8 hrs ev
Pulmn Cloxacilina
1 gr c/8 hrs ev
Gastroduodenal Gentamicina Gentamicina Paciente mayor
80 mg c/8 hrs ev 80 mg c/8 hrs ev riesgo:
+ + Neo gstrico, lcera
Cloramfenicol Metronidazol duodenal.
1 gr c/8 hrs ev 500 mg c/8 hrs ev Uso de anticido ( >
colonizacin)
Va Biliar Ampicilina Paciente mayor
1 gr c/8 hrs ev riesgo:
+ Mayor 70 aos
Gentamicina Ictericia obstructiva
80 mg c/8 hrs ev Colecistitis aguda
Apendicular Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Cloramfenicol
1 gr c/8 hrs ev
Colon ciruga electiva Neomicina
24-48 hrs previas 1 gr c/8 hrs vo
+
Metronidazol
500 mg c/6 hrs vo
Ciruga urgencia Gentamicina Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev 80 mg c/8 hrs ev
+ +
Cloramfenicol Metronidazol
1 gr c/8 hrs ev 500 mg c/8 hrs ev

4. ASISTENCIA NUTRICIONAL EN CIRUGIA
Dr. Juan Kehr Soto
Evaluacin Nutricional
Evaluacin mnima:
Peso (I P/T) (IMC), albuminemia y linfocitos.
Evaluacin Completa:
- Parmetros antropomtricos: pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo y
rea muscular del brazo.
- Parmetros bioqumicos: albuminemia, transferrina (TLBC), prealbmina, linfocitos.
La desnutricin es un problema significativo en pacientes hospitalizados.
Se asocia con:
Aumento de las complicaciones.
Prolongacin de la estancia hospitalaria.
Mayores costos hospitalarios.
En quienes detectar tempranamente la desnutricin?
Pacientes en riesgo: historia de enfermedades crnicas, alteraciones gastrointestinales,

cncer, diabetes, compromiso inmune, insuficiencia renal crnica,
geriatra, enfermedad pulmonar crnica y sida.
Requerimientos Nutricionales
Lpidos:
- Paciente estable 25-30%

- Paciente estresado: 20-55%
Carbohidratos:
- Paciente estable entre 50 %- 65% kcal.

- Los pacientes con: Diabetes Mellitus, hiperglicemia, EPOC, hipercapnia se benefician con
! carbohidratos y " de lpidos.
Energa:
-Ecuacin de Harris Benedict x factor estrs, factor actividad.

-Regla del pulgar: 25-30 kcal/kg.
-Calorimetra indirecta.

Apuntes de Ciruga
Protenas:
-Estable 0,8-1,0 g/kg

-Estrs 1,2- 2,0 g/kg
Vitaminas y Minerales:
-Paciente estable: 100% RDI.

-Estrs:100% RDI, " antioxidantes.
-Falla renal: ! Na, K, Cl, P04, Vit A.
-HIV y Sida: l00 % RDI, " antioxidantes, " vitaminas B6, B12
La intervencin nutricional debe ser temprana.
Terapia de Nutricin Enteral:

Suplementos orales.
Sonda nasoenterales.
Terapia de Nutricin Parenteral:

Total.
Perifrica.
Si el intestino funciona, selo.
NUTRICION ENTERAL
Beneficios:
- Mantiene estructura y funcin del tubo digestivo.

- Mejora funcin inmunolgica del intestino.
- Disminuye translocacin bacteriana.
- Disminuye riesgo de sepsis.
- Menos complicaciones
- Menos costos.
Contraindicaciones:
Absolutas: Obstruccin intestinal total, ileo severo de intestino delgado con distensin
abdominal, incapacidad total para absorber nutrientes a travs del tracto
digestivo.
Relativas: Dolor postprandial severo, sndrome de intestino corto, vmito intratable,

diarrea severa.

Asistencia Nutricional en Ciruga
Indicaciones:
- Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutricin adecuada para

satisfacer necesidades metablicas, por s mismos o con ayuda.
- Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda.
Ejs: Anorexia, Coma, Sepsis, Trauma, ciruga de cabeza y cuello, transicin de nutricin
parenteral
Complicaciones:
- Mecnicas: desplazamiento de la sonda, irritacin o infeccin, broncoaspiracin y

obstruccin de la sonda.
- Gastrointestinales: nuseas, vmitos, distensin y diarrea.
- Metablicas: deshidratacin, hiperglicemia, elevacin o disminucin de los electrolitos
sricos.
Acceso Gstrico(sonda nasogstrica)
Ventajas:
- Reservorio normal de alimentos.

- Acceso fcil y menos invasivo.
- Tolera cargas osmticas elevadas.
- Tolera alimentacin intermitente.
- El cido gstrico destruye a los contaminantes.
- La sonda nasogstrica puede ser colocada por la enfermera.
Desventajas:
- Mayor riesgo de aspiracin.

- No es fcil confirmar su colocacin
- Slo empleo a corto plazo
- Puede producir trauma o irritacin nasofarngeo.
- Es frecuente el desplazamiento accidental de la sonda.
Nutricin enteral postpilrica
Indicaciones:
- Historia o riesgo de reflujo o aspiracin.

- Desrdenes de motilidad gstrica.
- Fstula gastrointestinal alta.
- Pancreatitis aguda.
- En cualquier situacin en que el acceso gstrico est contraindicado.

Apuntes de Ciruga
Ventajas:
- Permite alimentacin enteral ms temprana.

- Menor riesgo de aspiracin.
Desventajas:
- Uso de sonda de calibre pequeo, de fcil oclusin.

- Las sondas pueden desplazarse al estmago.
- Requiere bomba de infusin
Seleccin de la frmula enteral
Se realiza basado en las necesidades metablicas, la condicin del paciente, la enfermedad

preexistente y la funcin gastrointestinal.
Las frmulas pueden ser: polimricas, oligomricas, especficas para la enfermedad y

frmulas modulares.
NUTRICION PARENTERAL
La Nutricin Parenteral es una tcnica de apoyo nutricional en que los nutrientes se

administran por va endovenosa. Para su administracin se utiliza una vena perifrica o
central.
La Nutricin Parenteral puede ser parcial o total dependiendo de la cantidad de nutrientes

administrados.
Indicaciones:
- Tubo digestivo no funcionante. Ej. ileo post operatorio.

- Imposibilidad de usar el tubo digestivo. Ej. obstruccin intestinal, colitis ulcerosa activa.
- Necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo. Ej. pancreatitis aguda.
Contraindicaciones:
- Cuando existe capacidad para recibir y absorber adecuadamente los nutrientes necesarios,
por la va oral o por sonda gstrica o enteral.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Metas no claras en el tratamiento.
- Enfermedad terminal (prolongacin de la vida).

Aminocidos
- Las concentraciones estndares de aminocidos varan entre 5% y 12%.

- Las kilocaloras provenientes de los aminocidos corresponden a 4 kcal/g.
- 6,25 gramos de aminocidos corresponden a 1 gramo de nitrgeno.
Tipos de Aminocidos
- Frmula estndar: contiene aminocidos cristalinos.

- Frmula heptica: contiene un mayor aporte de aminocidos de cadena ramificada.
- Frmula renal: contiene aminocidos esenciales ms histidina (slo indicada en
insuficiencia renal aguda sin dilisis)
Glucosa
- Aporta: 3,4 kcal/g.

- Puede ser la nica fuente energtica.
- La velocidad de infusin de la glucosa no debe superar los 5 mg/kg/minuto.
- Influye directamente en la osmolaridad de la solucin.
Recomendaciones para la administracin de glucosa parenteral
- Metabolismo normal: 5-6 g/kg peso/d

- Stress Mximo 2-4 g/kg peso/d
Racional 3 g/kg peso/d
- Ajustar los aportes para cubrir los demandas metablicas.
- Monitorizar: glicemia, potasio, fsforo, glucosa en orina
Lpidos
- Previenen el dficit de cidos grasos esenciales.

- Fuente importante de caloras: 1 g = 9 kcal
- Disponibles en concentraciones al 10%, 20% y 30%.
- Se encuentran como LCT o mezclas de MCT/LCT al 10%, 20% y 30%.
- Se adicionan a soluciones bsicas de NP o se administran individualmente.
- Se pueden administrar por va perifrica.
Ventajas del uso de lpidos
- Menores niveles de hiperglicemia.

- Niveles ms bajos de insulina srica.
- Menor riesgo de dao heptico.
- Uso por va perifrica.
- Reduccin del riesgo de flebitis en Nutricin Parenteral Perifrica.
Recomendaciones para la administracin de lpidos parenterales.
- Dosis: 0,5-1,5 g/kg peso corporal/da.

Apuntes de Ciruga
- Ajustar segn las demandas metablicas.

- Mantener una relacin calrica con la glucosa de 1:2 hasta 1:1.
- Preferir la emulsin MCT/LCT.
- La infusin puede ser diaria durante al menos 12 horas.
- Monitorizar: glicemia, triglicridos.
Electrolitos
- Se aportan: sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, cloruro, acetato.

- Las cantidades y la presentacin se administran en relacin al estado metablico
y al balance hdrico y de electrolitos.
- Se debe considerar la solubilidad del calcio y del fsforo, en la indicacin de NP.
Elementos Traza
- Los elementos trazas incluyen: zinc, cobre, cromo, manganeso, flor, hierro, selenio,
molibdeno y yodo.
- Existen diferentes requerimientos segn el tipo de paciente y patologa.
- Habitualmente se administran como oligoelementos: zinc, cobre, cromo y manganeso.
Vitaminas y Minerales
- Se utilizan las recomendaciones de la RDA

- Se administran diariamente en la NP
- Los requerimientos de vitaminas aumentan cuando existen enfermedades agudas,
infecciones, desnutricin y prdidas excesivas de lquidos.
NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
Duracin habitual >7 das.

Aminocidos > 5%
Soluciones de Glucosa > 20%
Emulsiones de Lpidos.
Vitaminas, Minerales y Elementos trazas
Osmolaridad mezcla > 900 mOsm/l
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
Infusin por vena perifrica.

Administracin por < a 10 das.
Osmolaridad final de la mezcla < 900 mOsm/l.
Apode limitado de kilocaloras.
Apode de electrolitos en cantidades basales.

Tipo de Infusin:
-La administracin de la mezcla debe ser continua, mediante el uso de una bomba de
infusin.
-La administracin por goteo de la mezcla, puede producir alteraciones metablicas y
electrolticas, especialmente cuando se trata de mezclas con altos apodes de carbohidratos.
Evaluacin:
-Peso corporal.
-Balance de Nitrgeno.
-Determinacin de protenas viscerales. (albuminemia, transferrina, prealbumina).
-Determinacin de pruebas funcionales.
Complicaciones de la nutricin parenteral:
Relacionadas con el catter:
1.- Por la insercin: neumotrax, quilotrax, puncin arterial, embolia por aire, etc.
2.- Mecnicas: malposicin del catter, flebitis, trombosis, oclusin del catter.
3.- Infeccin: sitio de insercin, colonizacin del catter, sepsis, bacteremia por catter.
Metablicas:
1.- Hiper o hipoglicemia

2.-Trastornos electrolticos (Na, K, Cl, etc.)
3.-Insuficiencia renal y heptica.
4.-Trastornos del equilibrio cido-base.
Gastrointestinales:
1 .-Gastritis y lceras gstricas.

2.-Alteraciones de la funcin heptica.
3.-Colecistolitiasis.
4.- Atrofia del tubo digestivo.
Los aportes excesivos pueden provocar:
1.- Hgado graso.

2.- Hiperglicemia.
3.- Aumento en la produccin de C02.
4.- Dificultad respiratoria.
5.- Aumento en el nitrgeno ureico.
6.- Hipertrigliceridemia.

Apuntes de Ciruga
Monitorizacin:
- Glucosa (con glicemias o HGT.)

- Balance de lquidos y electrolitos.
- Funcin renal y heptica.
- Colesterol y triglicridos.
Requerimientos diario de Vitaminas
Acido Vitamina A 3.333 IU

Vitamina C 60 mg
Vitamina D 200 IU
Vitamina E 15 IU
Vitamina K 80ug
Tiamina 1.2 mg
Riboflavina 1.3 mg
Niacina 16 mg
VituninaB6 1.3 mg
Acido flico 400ug
Vitmina Bl2 2.4 ug
Biotina 30 ug
Acido Pantotnico 5 mg
MACRONUTRIENTES EN NUTRICIN
Los macronutrientes corresponden a minerales (electrolitos) que son requeridos en

cantidades superiores a 200 mg por da para mantener la salud normal. Estos corresponden
a: sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo y magnesio.
Soluciones de oligoelementos de uso habitual
- Tracelyte (2 ml): zinc, cobre, manganeso y cromo. (Sanderson)
- Tracitrans Plus (10 ml): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo,
flor y yodo. (Fresenius)
- Tracutil (10 mi): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo, flor,
y yodo. (BBRAUN)
Situaciones clnicas y su relacin con micronutrientes
Sndrome de Intestino Corto: deficiencia de vitaminas liposolubles, cobre, zinc, selenio y

magnesio.

Diarrea severa prolongada (Sida), fstula intestinal de alto dbito: igual al anterior.
Falla heptica: ajustar cobre y manganeso.
Falla renal: ajustar cromo y zinc, elevacin de nquel y determinar aluminio.
Enfermedad de Crohn: deficiencias de vitamina Ay D, zinc y selenio.
Soluciones de electrolitos
-Sodio: Cloruro de sodio al 10%.

-Potasio: Cloruro de Potasio al 10%.
-Calcio: Cloruro de Calcio al 10%.
-Magnesio: Sulfato de Magnesio al l0%, 25%
-Fforo: Fosfato monopotsico al 15%.
-Acetato: Acetato de sodio al 30%.
-Zinc: Sulfato de zinc al 0.88%.
-Oligoelementos: Zinc, cromo, manganeso y cobre.
Soluciones Glucosadas
S. Glucosado Valor calrico Osmolaridad

(kcal/l) (mOsm/l)
SG 5% 170 253
SG 10% 340 505
SG 20% 680 1010
SG 30% 1020 1515
SG 50% 1700 2525

5. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Dr. Mario Bravo Martnez
Introduccin
La insuficiencia venosa crnica es un conjunto de sntomas y signos que demuestran la

existencia de una dificultad en el retorno venoso, en forma crnica, en su camino hacia el
corazn central. La hemodinmica de la circulacin arterial es relativamente simple y est
dominada por la funcin de bomba del corazn. Por el contrario la hemodinmica del
retorno venoso desde las extremidades inferiores, realizado contra la gravedad y contra el
peso de la propia sangre es ms complicada y es multifactorial.
Los factores involucrados en el retorno venoso son los siguientes:
1.- LA MASA SANGUINEA DE LAS EXTREMIDADES: Esta masa corresponde a un 30

a 35% del volumen sanguneo total y de este volumen el 60 al 75% es sangre venosa,
siendo el resto, lo menos, volumen arterial de las extremidades.
2.- LOS DUCTOS O VIAS DE RETORNO VENOSO: Hay que recordar que la sangre
regresa al corazn mediante el sistema superficial y por el sistema venoso profundo que es
el que mayor causal de sangre lleva. Ambos estn integrados mediante las venas
perforantes. La direccin del flujo normal es de superficial a profundo a travs de las venas
perforantes y de profundo al corazn. La disposicin de las vas y la existencia en estos
sistemas de vlvulas dirigen el flujo en la direccin sealada.
3.- EL CORAZON PERIFERICO FORMADO POR LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:
Las contracciones musculares.
Las contracciones de las venas.
El vis a tergo capilar.
La aspiracin torcica negativa, (fundamental durante el sueo y en el individuo

anestesiado) vis a fronte.
Las vlvulas venosas.
En este corazn perifrico multifactorial que hemos enunciado existen el flujo de precarga
(distole de la bomba muscular) el flujo de eyeccin (sstole de la bomba muscular) y el
flujo de poscarga determinado fundamentalmente por el estado de la va hacia proximal.

Insuficiencia Venosa Crnica
Etiologa
Las causas ms frecuentes que producen un desorden fisiopatolgico del retorno venoso
de las extremidades inferiores son las siguientes:
- El sndrome postrombtico, considerado en nuestro medio como la causa principal de esta

enfermedad.
- La avalvulacin congnita parcial o total del sistema venoso.

Puede haber una avalvulacin completa o un menor numero de vlvulas o un desarrollo
parcial de velos valvulares.
- Excepcionalmente hemos observado como causas las angiodisplasias combinadas con

fenmenos de hipertensin venosa como ocurre en el sndrome de Klippen-Trenaunay, en
aneurismas venosos o en fstulas arterio venosas, en algunas compresiones extrnsecas por
malformaciones seas o musculares, y en el sndrome de Ellers-Danlos.
Finalmente se citan como etiologa de IVC las iatrogenias y los traumatismos venosos
capaces de interrumpir los ductos descritos, las ligaduras venosas teraputicas, la fibrosis
por radioterapia y las compresiones crnicas de diversa naturaleza.
La importancia de la IVC es que hoy es un problema mayor en la poblacin general y

tambin individual.
La prevalencia de sntomas o signos de la insuficiencia venosa crnica es de 2 por 1000 y

de estos cerca de 1% estar amenazada de realizar una lcera de la pierna en el curso de su
vida. El impacto mdico social y econmico es enorme porque produce ausencia laboral, lo
que graba la economa familiar de muchas personas. Porque necesita un porcentaje alto de
horas mdicas y de das camas de hospitalizacin que comprometen severamente el
presupuesto de la salud publica y privada de los Estados. En 1995 el profesor Jantet de
Londres, inform del gasto de 600 millones de libras esterlinas como presupuesto anual de
la IVC en Inglaterra durante un ao. En Portugal y en Alemania se han hospitalizado ms
pacientes con IVC que pacientes con angor o con asma Bronquial.
En Insuficiencia Venosa Crnica, sea primaria, o sea ligada a una disminucin del tono
venoso por una menor elasticidad o por estructura fbroelstica deficiente, o sea secundaria
a una trombosis venosa profunda, lo sustancial como punto fsiopatolgico fundamental es
la hipertensin venosa crnica.
Cualquier etiologa de la insuficiencia venosa crnica se traducir en alteraciones

anatmicas que producen reflujo u obstruccin. La hipertensin venosa crnica trae como
consecuencia perturbaciones de la micro circulacin cutnea, la piel llega a ser roja,
hmeda y pruriginosa, descrita clnicamente como eczema.
Los leucocitos se atrapan en estos capilares de alto flujo liberando radicales libres que
daan los tejidos. Entonces la apariencia clnica es de un estado inflamatorio. Estos
cambios que se resumen en una hipertensin venosa microangioptica son particularmente

Apuntes de Ciruga
marcados en la piel perimaleolar y son el prembulo para la aparicin de la lesin final

caracterstica de esta enfermedad, el eslabn final que es la lcera de origen venoso.
El Sndrome Postrombtico
La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores puede localizarse en el

segmento iliofemoral, en el segmento femoropoplteo, o en el segmento poplteo distal.
Es una complicacin frecuente en nuestro medio. Los estudios estadsticos dan un

porcentaje de un 35% de TVP en los servicios de ciruga nacionales, en pacientes de alto
riesgo (pacientes mayores de 40 aos, operacin de ms de una hora, ms dos factores de
Virchow). En trminos de Especialidades la ciruga provee el 15% de las TVP, la
traumatologa alrededor de un 30% la oncologa y la ginecologa un 20% cada uno siendo
el resto de los porcentajes miscelneos.
Cuando se produce un trombo en el sistema venoso, el trombo que es un tejido vivo,

evoluciona, en horas, a adherirse a la pared y a los velos valvulares, tendiendo a provocar
un dao en ellas mediante un compromiso inflamatorio o flebtico del endotelio. Por eso es
tan importante la precocidad con que se inicie el tratamiento mdico de esta patologa. Se
ha demostrado que despus de 72 horas el trombo provoca un dao menor pero estar
siempre presente en las vlvulas o en la pared venosa.
La pared venosa pierde su elasticidad, las vlvulas se fibrosan especialmente en su ngulo

parietal inferior y la difusibilidad a travs de los poros venosos se aumenta permitiendo el
encharcamiento o edema de los tejidos vecinos. Estas lesiones venosas de la TVP pueden
extenderse a las vlvulas y a la pared de las venas comunicantes produciendo el mismo
fenmeno fisiopatolgico. Secundariamente ya sea por el tratamiento heparnico, por
fibriniolisis y por accin de los elementos proteolticos de la sangre venosa, cuando se
forma un trombo puede evolucionar en dos formas:
1. - a su recanalizacin, que es lo ms frecuente especialmente, (90%) en las trombosis

poplteo distales.
2. - puede haber obstruccin definitiva del lumen venoso lo que ocurre felizmente en no
ms de un 10 o un 12%. La vena permanece bloqueada y no se recanaliza.
Estas dos formas de evolucin dependen de la mayor o menor cantidad de enzimas

proteolticas que generan las paredes de las venas de ese segmento, de la relacin con la
velocidad del flujo venoso, de la relacin con la extensin de la trombosis, y de la relacin
con la oportunidad del inicio del tratamiento con heparina.
En la avalvulacin tanto congnita o postrombtica se produce el reflujo.
En el Sndrome de Avalvulacin en general hay poco edema hay menos manifestaciones de

eczema y la lcera venosa es poco exudativa y de desarrollo ms lento.

Esto es porque se ponen en marcha los elementos o circuitos amortiguadores de venas

colaterales del segmento aortoilaco como son las venas por va prepbica que empiezan a
drenar hacia el lado opuesto. Como lo es la vena femoral profunda en el segmento
femoropoplteo, y como son las venas musculares en el segmento infrapoplteo. Tambin
como coadyuvante a la hipertensin venosa avalvulada existe el desarrollo del sistema
linftico cuyo drenaje puede aumentar hasta 10 veces su tasa normal. Igualmente se ha
documentado que la actividad fibrinoltica es capaz de eliminar sustancialmente los
depsitos de fibrina pericapilar.
En cambio en el Sndrome Obstructivo tienden a desarrollar una mayor hipertensin venosa

en que los mecanismos compensadores no sern capaces de disminuir la hipertensin
venosa y exhibirn clnicamente una enfermedad ms florida, con gran edema que se
desarrolla rpida y extensamente al ponerse de pie (2 horas de ortostatismo), en que 1a
aparicin de lipodermatoesclerosis y lceras es mucho ms rpida.
En el sndrome postrombtico hay que dar especial importancia a las trombosis

infrapoplteas, muchas de las cuales son asintomticas o con escaso edema cuando
comprometen a. una o dos de las tres venas de la pierna. Pero, si daan la vlvula popltea
son significativas.
Es importante tambin dar su significado y tomar las medidas profilcticas necesarias para
que un enfermo que ha tenido una trombosis venosa profunda no tenga una retrombosis
especialmente durante los 6 primeros meses posteriores al episodio, en que la frecuencia de
este fenmeno de retrombosis es de alrededor de 15 a 20%.
Es por lo expuesto anteriormente que algunos autores describen las formas:
- formas clnicas escleroulcerosas.

- escleroedematosas.
Reconocindose tambin las formas mixtas de la insuficiencia venosa crnica.
Manifestaciones Clnicas
Bsicamente consisten en la aparicin gradual de manifestaciones que dependen de

la magnitud de la hipertensin venosa. Estas son el edema, la dilatacin de las venas
superficiales, las alteraciones cutneas conocidas como lipodermatoesclerosis o
dermatocelulitis y la claudicacin venosa.
La alteracin hemodinmica de la IVC es la que fundamentalmente determina la cuanta de

los procesos fisiopatolgicos y en cada etapa de agravamiento de la alteracin
hemodinmica se produce distintas etapas de alteracin cutnea en las extremidades que
determinan a su vez distintos tratamientos para cada una de ellas.
Es oportuno recordar en este momento las etapas de la lipodermatoesclerosis o

dermatocelulitis que van indicando el deterioro progresivo de la hipertensin venosa hasta
llegar a las formas ms graves:

Apuntes de Ciruga
1. - Presencia solo de edema en la extremidad y de sensacin de ortostatismo o cansancio al

estar ms de dos horas de pie. Este edema va de distal a proximal y compromete la masa
muscular. Es sensib1e a 1as variaciones posturales, es decir desaparece con la posicin
decbito dorsal. A diferencia del linfedema que compromete la piel y el celular con poca
infiltracin muscu1ar y que no es sensible a los cambios posturales de manera que no se
resuelve totalmente con la posicin decbito dorsa1 durante toda la noche.
2. - En esta etapa el paciente presenta edema y vrices secundarias en relacin con

colaterales de perforantes y por lo tanto encontraremos una corona de pequeas venas y
capilares venosos all donde se transmite con ms facilidad la hipertensin venosa que es el
rea de las perforantes de Cocket en las zona perimaleolar interna. Si hay otras perforantes
directas insuficientes de localizacin menos frecuente se producirn lceras venosas en
otras zonas, como son los malolos externos y en la cara antero externa de la pierna, etc.
3. - En esta etapa hay hiperpigmentacin e induracin de la piel. Desde el punto de vista

fisiopatolgico de la IVC existe en esa etapa hipertrofia de la bomba msculo venosa de
tipo compensador.
Hay aparicin de vrices secundarias en consideracin especialmente a la insuficiencia del

sistema perforante. En esta tercera etapa se marca el momento en que la progresin de la
hipertensin venosa descompensa todos los sistemas coadyuvantes de la funcin venosa. Se
descompensan los circuitos venosos amortiguadores y se descompensa o se agota la funcin
linftica. Entonces en esta etapa aparece un agravamiento rpido de la
lipodermatoesclerosis que puede o no acompaarse de aumento del edema y como
epifenmeno final aparece la lcera venosa.
4. - La cuarta etapa se llama de sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por la progresin

de la lipodermatoesclerosis que crece desde la piel hasta el periostio y se extiende
invadiendo los tendones y la articulacin tibiotarsiana. La inmovilidad de sta lleva a un
mayor deterioro de la bomba msculo venosa. En estos pacientes la pierna aparece delgada
con un manguito esclerotrfico extenso que compromete incluso el dorso del pie y es
caracterstica la presencia de grandes lceras. La palpacin de la masa muscular
soleogemelar demuestra su marcada hipotrofia. Sorprendentemente esta rigidez
tibioastragalina desaparece progresivamente con el tratamiento de la dermatocelulitis y la
cicatrizacin de la lcera.
Linfedema Postrombtico
Es el ms grave de los linfedemas. Acontece por una grave lesin del sistema
venoso profundo capaz de generar un edema permanente de alto flujo y bajo contenido
proteico secundario a la hipertensin venosa. El sistema linftico se agota en su funcin de
vlvula de seguridad del sistema venoso y colabora en este caso en la acumulacin de
lquidos y protenas de cadena larga en el espacio intersticial. Al principio el edema es
blando y cede parcialmente con el reposo. Compromete el celular y la piel e infiltra menos
masa muscular. Pero su evolucin es rpida haca el fibroedema y se ve entorpecida por la
aparicin de trastornos trficos de lpodermatoesclerosis que lesionan los capilares

arteriales y linfticos. Se producen infecciones a repeticin pues el acmulo linftico es un

excelente medio de cultivo para los grmenes. Resulta un estado inflamatorio crnico con
peri y endo linfangitis que destruyen este sistema. El edema de gran contenido proteico
favorece la aparicin de fibroblastos formndose as un crculo vicioso que
permanentemente agrava la enfermedad de lipodermatoescleross. Es el ms grave y
complejo de los linfedemas ya que a los caracteres normales de los sistemas linfticos se
agrega la insuficiencia venosa crnica la lipohipodermitis y la lcera. Estos pacientes tienen
un edema permanente no modificable con la posicin decbito dorsal sufren de prurito
intenso y eczema drmico acompaado muchas veces de pequeos puntos de linforrea.
Tratamiento de la Insuficiencia venosa crnica
1.-Tratamiento mdico.
2.-Tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico:
El tratamiento mdico corresponde al tratamiento del edema y al tratamiento de la lcera.
Tratamiento del Edema: la presencia de edema en la IVC agrava la evolucin de la

lipodermatoesclerosis especialmente cuando se asocia linfedema. De existir una lcera
realimenta su crculo vicioso por aumento de los radicales libres y de los factores que hacen
caer a cero el factor presin tisular ya que se haya afectado por la fibroesclerosis.
1. Medidas de orden general
Higiene de las extremidades especialmente de los espacios interdigitales y de la concavidad

del pie. Se evitarn infecciones micticas, por estreptos u otros grmenes a travs de
microtraumastismos.
Corregir la obesidad que limita extraordinariamente la movilidad de las extremidades

inferiores y el desarrollo de la bomba muscular.
Evitar la exposicin exagerada al sol o a cualquier otra fuente de calor (estufas, termas,
depilaciones, etc).
2. Elevacin de los pies
En la cama durante la noche ms de 20 cms.

Reduccin de la estada de pie o de la estada pasiva sentada ms de 2 horas, generalmente
debido a razones laborales
Implementacin de un plan de gimnasia dirigidos a desarrollar la bomba msculo venosa.

Se deben prohibir todos los ejercicios que signifiquen maniobras de Valsalva como los
ejercicios abdominales, y algunos deportes (karate, los ejercicios con pesa, la barra, el
remo, etc.)

Apuntes de Ciruga
El mejor mtodo de ejercicio es la hidrogimnasia. El mejor beneficio del ejercicio es el

aumento de la colateralidad venosa y el desarrollo de los circuitos compensatorios tanto en
el reflujo como en las obstrucciones de la IVC.
3. Drenaje Linftico Manual
Este procedimiento que permite drenar el lquido acumulado y los elementos proteicos es
de gran utilidad para disminuir la lipodermatoesclerosis. Debe ser realizado por personal
mdico o kinesilogo entrenado.
4. Presoterapia
La presoterapia debe realizarse con bajos registros de presin, menores a 30 mm Hg, debe
ser secuencial y por tiempos breves. Hay quienes discuten su aplicacin porque si se usan
mayores presiones que las enunciadas o por perodos ms largos podra producir lesiones
del espacio intersticial y provocar dao de las vas linfticas iniciales.
5. Tratamiento Farmacolgico
Las Benzopironas, del grupo de las cumarinas y el de las flabonas producen el

fraccionamiento de las macromolculas o cadenas largas proteicas del intersticio las que al
ser divididas difunden mas libremente y a mayor velocidad tanto a travs del sistema
venoso como del sistema linftico. Es discutible que los llamados flebotnicos aumentaran
el tono venoso. Segn Iusem esta accin no est demostrada. El uso diario de 500 o 1000
miligramos durante un tiempo prolongado de 2 o 3 meses ha demostrado ser efectivo en la
reduccin del edema, en la disminucin de los procesos inflamatorios, en la reduccin del
acumulo de radicales libres y de la concentracin de leucocitos. Es significativo tambin su
efecto sobre los sntomas clnicos de la enfermedad. Sin embargo su capacidad es slo de
tratamiento sintomtico pues no actan sobre los factores etiolgicos anatmicos y
hemodinmicos de la IVC, como es la insuficiencia de las perforantes.
En forma especial incluimos en el tratamiento farmacolgico, adems de 1as Benzopironas,

el frmaco dobesilato de calcio.
6. Uso de soportes elsticos
Los soportes elsticos constituyen un procedimiento teraputico fundamental en la IVC.

El soporte elstico esta dirigido a controlar el edema, a aumentar la velocidad del retorno
venoso al brindar un apoyo externo a la bomba muscular y comportarse como un soporte
externo compresivo des sistema venoso superficial.
Los soportes elsticos, para ser aceptados mdicamente, deben cumplir con los siguientes
factores tcnicos:
- Tener una presin determinada en el tobillo y una gradiente de presin.

La presin debe estar acorde con la patologa y grado de la afeccin. Como gua se puede
establecer lo siguiente:
a) Compresin leve (sistema venoso superficial): 20 a 30 mm Hg.

b) Compresin mediana: 30 a 35 mm Hg (IVC)
c) Compresin fuerte: 30 a 35 mmHg y a veces hasta 40 (SPT grave, fibroedema,
linfedema secundario).
Los vendajes elsticos estn incluidos dentro de lo que se llama vendajes de compresin.
En algunos casos es til agregar los llamados vendajes de contensin.
En 1880 Pablo Unna confeccion una bota blanda inelstica para el tratamiento del edema.
Estos vendajes impiden que la pierna aumente de volumen al ponerse de pie pero no
comprimen. Hoy imitando la bota de Unna existen vendajes de contensin como es el
tensoplast de 7,5 cm de ancho.
7. Tratamiento de las infecciones
Las infecciones en las lesiones cutneas de la IVC son frecuentes llmese celulitis o
linfangitis o los signos directos de supuracin de la superficie ulcerada.
Los signos clnicos indicarn claramente si se trata de una infeccin localizada o si existen
signos de progresin a distancia como puede ser la existencia de lneas de linfangitis o de
celulitis en los tejidos vecinos o la presencia de linfoadenitis inguinal o de fiebre.
En la infeccin localizada usamos en la lcera como mtodo nico y notoriamente efectivo

lo que se llama el lavado y cepillaje; se coloca la extremidad del paciente inmersa en un
recipiente con agua hervida enfriada, o con suero, al que se podr agregar povidona, agua
oxigenada u otro antisptico. El propio enfermo se lavar durante 20 minutos la superficie
ulcerada con un hisopo suave eliminando los detritus necrosados, las zonas de fibrina y los
acmulos de pus o de linforrea. Este mtodo simple, es probadamente superior a cualquier
otro mtodo farmacolgico local o al uso de diversos materiales como implantes de
colgeno, planchas de poliuretano, membrana miosintetizada, etc. que a veces son
coadyuvantes de este tratamiento, una vez eliminada la infeccin.
La existencia e identificacin de grmenes en el cultivo de la lesin nos permite usar los

antibiticos ms tiles. Consideramos que el 60% de las infecciones de las lesiones
cutneas de la IVC son por estafilococo. En el 30% lo ser por grmenes Proteus. En el
menor porcentaje por estreptococos o por floras bacterianas diversas como E.coli. En
enfermos inmunodeprimidos (diabticos) podr haber infeccin por anaerobios.
Hoy est eliminado de la medicina el uso de vacunas de microbacterium parvum como se

haca algunos aos antes.

Apuntes de Ciruga
Estudio de laboratorio de la IVC
En los ltimos aos el desarrollo de mtodos no invasivos ha sido un factor

significativo en la documentacin y en la orientacin teraputica de la insuficiencia venosa
crnica.
En el pasado la flebografa que en gran parte nos proporcionaba la anatoma del sistema
venoso, y la medicin de la presin venosa ambulatoria constituyeron los principales
exmenes de diagnstico. Costosos e invasivos, estas exploraciones estn hoy da
obsoletas. El doppler color permite identificar en el 90% la presencia y el sitio de reflujo o
de obstruccin y la pletismografia de aire nos proporciona la informacin funcional porque
cuantifica en ml/seg el volumen de eyeccin, el volumen de reflujo y el volumen residual.
El mtodo Doppler:
El doppler manual de onda continua es til para la deteccin del reflujo safenofemoral y de
la unin safenopopltea. Siendo operador dependiente es una tcnica que se usa
rutinariamente en el paciente ambulatorio pues provee una rpida orientacin para
determinar los sitios de reflujo, mediante las maniobras de Valsalva o la compresin
muscular proximal y distal al punto en estudio. Nosotros creemos que el mtodo de
Doppler manual detecta tambin con una sensibilidad de alrededor del 100% el reflujo
poplteo.
Sabemos que existen falsos positivos en esta regin debido a variaciones de la safena corta
o a reflujos de las venas gastronemias o de la vena de Yacomini que pueden simular reflujo
venoso profundo a pesar de que existen vlvulas competentes. Esta deficiencia puede ser
aclarada con el Duplex Scanner.
Duplex Scanner:
Este mtodo ha probado ser el ms seguro e indicado entre los mtodos de estudio del
sistema venoso de las extremidades inferiores porque detecta rpidamente en casi un 100%
la presencia o ausencia de reflujo, y porque es capaz tambin de identificar los sitios de
obstruccin, informando sobre la extensin en los troncos o vas principales longitudinales
profundas o en las vas transversales del sistema perforante.
El mtodo Duplex Scanner exige el uso de un sensor de 7,5 MHz pulsado. El examen debe
ser hecho por un operador calificado en el estudio del sistema venoso, conocedor de la
tcnica de posicin del enfermo y de las maniobras, absolutamente protocolizadas. El flujo
venoso normal es rtmico con la respiracin aumentando durante la expiracin. La ausencia
de flujo venoso espontneo significa obstruccin del segmento.
La maniobra de valsalva o la compresin proximal de los msculos al sitio de la lesin

produce detencin del flujo normal al cerrarse las vlvulas competentes. Por lo tanto la
aparicin de reflujo durante estas maniobras significa incompetencia valvular. La ausencia
de ritmicidad respiratoria a nivel femoral y hasta el segmento poplteo significa la
obstruccin de un segmento proximal (Ilaco).

La compresin distal al sensor, de la masa muscular, debe traducirse normalmente en un

aumento de la seal de flujo. La falta de aumento de la seal traduce una estenosis o una
obstruccin distal al sensor.
El Ecodoppler en color o Triplex combina la ecotomografa de tiempo real o mtodo B

con el doppler pulsado lo que permite visualizar la anatoma de los vasos sanguneos y sus
caractersticas de flujo. Es posible examinar las venas ilacas hasta las venas tibiales
anteriores y posteriores y es posible estudiar todas las perforantes y las venas del soleo. El
operador experimentado debe determinar las caractersticas del continente y del contenido
venoso:
1. -El continente significa determinar la anatoma de la pared venosa, la anatoma de los

velos valvulares, y el estado del tejido perivenoso.
2. -El estudio del contenido significa determinar el flujo o la permeabilidad del lumen
venoso o las caractersticas de la sustancia (trombo) y la extensin de este material en el
rbol venoso. A medida que el trombo se envejece en horas o en das aumenta el contenido
de colgeno de los mismos por lo que los ms antiguos son ecognicos. El ecografista
deber conocer segn el grado de ecogenicidad la antigedad en horas o en das de los
trombos e informar al clnico. El signo ms significativo para demostrar la presencia de un
trombo en la vena es la falta de compresin de la misma con el sensor doppler.
Reflujo: del mismo modo mediante maniobras de valsalva o de compresin muscular

proximal o distal a la lesin el operador nos debe informar de la presencia y la localizacin
de los reflujos, el que debe estar acompaado del informe del estado funcional de los velos
valvulares.
En la insuficiencia valvular congnita podremos observar velos delgados parcialmente

desarrollados pero con caractersticas anatmicas parecidas a los velos normales.
En el SPT se observan velos valvulares engrosados, rgidos e incompetentes.
El nico inconveniente actual del triplex es que no puede medir en ml/seg los volmenes de
flujo, los volmenes de reflujo o los volmenes de eyeccin. Esto se determina por la
pletismografa de aire.
El futuro del Triplex ser la visualizacin tridimensional de las venas, la medicin de los
volmenes, y el estudio asociado a medios de contraste.
Pletismografa de aire:
El pletismgrafo de aire est conformado por una bota de PVC que rodea toda la pierna,
conectada a un transductor de presin que permite leer en forma automtica las variaciones
del volumen de la pierna traducida a ml/seg.
Estando el paciente en decbito dorsal con su pierna elevada en 15 cms se le pide que se
ponga de pie.

Apuntes de Ciruga
Se produce el llenamiento del sistema venoso de la extremidad. Este es de 100 a 150 ml/seg
en una extremidad normal en 2 seg y es de 150 a 350 ml/seg en una con IVC.
Estando el paciente de pie se le pide que haga una flexin enrgica del ortejo mayor. Esto
mide el volumen de eyeccin.
La fraccin de eyeccin vara de un individuo a otro y de una pierna a otra segn sean las
caractersticas del corazn perifrico (masa muscular, estado valvular, volumen sanguneo,
lagos del soleo, etc). La fraccin de eyeccin normal varia entre 70 y 120 ml/seg.
Se considera una disminucin moderada del volumen de eyeccin si est disminuida en

menos de un 40% y severa del volumen si est disminuida en ms de un 40%. La fraccin
de eyeccin disminuye en las vrices en menos de un 30%, en cambio en una trombosis
venosa aguda disminuye entre un 30 a un 50% dependiendo de la localizacin y extensin
de sta.
Posteriormente se le pide al paciente que haga unas 10 veces flexiones de todos los ortejos
del pie lo que provoca el mximo posible de vaciamiento venoso de la extremidad. El
volumen que quede en la pierna corresponde al volumen residual.
Recalcamos que el volumen residual es directamente proporcional a la presin venosa

ambulatoria por lo que no es necesario realizar esta medicin como un examen agregado.
El volumen de reflujo es cero en un individuo normal, si aumenta en 1 a 5 ml/seg es un
reflujo mnimo, de 5 a 10 ml/seg es moderado y si aumenta en ms de 10 es un reflujo
grave.
La comparacin de las mediciones de volmenes de eyeccin, de reflujo y de volumen

residual, de acuerdo con Nicolaides, nos permite determinar con un mnimo, moderado y
alto riesgo el desarrollo de dermatocelulitis y de ulceracin. Llama la atencin que este es
el mtodo ms exacto para determinar ste grado de riesgo, lo que no determina el estudio
anatmico del doppler color por s mismo.
Pacientes con mnimo riesgo son aquellos que tienen un volumen de eyeccin mayor de
60% y un reflujo moderado o mnimo. Estos pacientes tienen generalmente un volumen
residual menor de 60 cm de agua.
Al respecto Ciano Quirs, en 1960 determin que este nivel de hipertensin venosa
marcaba el lmite crtico en la IVC. Es decir, los pacientes que tienen presin venosa menor
de 60 cm de agua en el tobillo se tratan en su mayor parte exclusivamente con tratamiento
mdico y muy rara vez era necesario el tratamiento quirrgico.
Riesgo mediano de desarrollo de lesiones de IVC son los pacientes con una fraccin de
eyeccin mayor de 40% y un reflujo grave es decir, mayor de 10 ml/seg.
Riesgo alto de dermatocelulitis y de ulceracin lo tienen aquellos pacientes que tienen un

volumen de eyeccin menor de 40% y un volumen de reflujo severo mayor de 10 ml/seg.

Indudablemente que los pacientes en que el Eco doppler color ha determinado y localizado
el reflujo o la obstruccin, y en los que la pletismografa de aire determina un riesgo
mediano o alto de lesiones cutneas son determinantemente de tratamiento quirrgico y
medico en el menor tiempo posible de evolucin de la IVC.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico de la IVC esta dirigido idealmente a restaurar el estado anatmico

de las vas y de las vlvulas del sistema venoso de las extremidades inferiores, es decir a
corregir las zonas de obstruccin y los puntos de reflujo.
Ciruga de la obstruccin:
La obstruccin venosa crnica con agotamiento de los circuitos amortiguadores se trata

mediante by-pass veno venosos derivativos.
Existen derivaciones o by-pass en el segmento iliofemoral y en el segmento

femoropopliteo.
SEGMENTO ILIOFEMORAL:
1. By-pass femoroaxilar
Se ha propuesto esta derivacin hecha con una safena o con ambas safenas en la trombosis
de la vena cava especialmente de la cava superior por procesos evolutivos del mediastino,
llmese procesos neoplsicos, procesos tuberculosos, procesos inflamatorios inespecficos y
procesos mesenquimticos. Esto produce una hipertensin endocraneana progresiva
insoportable para el paciente que deriva en una muy mala calidad de vida. Sin entrar en
detalles, informamos que la vena safena interna uni o bilateral es cosechada en todo su
trayecto hasta la regin maleolar, Mediante un tnel subcutneo tallado por la pared de la
lnea axilar anterior del abdomen y del trax se deriva hacia el cuello. Se hace una
anastomosis uni o bilateral a las venas yugulares.
El flujo intracraneano y supra cava superior se derivar hacia la vena femoral produciendo
de inmediato una disminucin de la hipertensin endocraneana. Hemos realizado esta
tcnica, con enorme beneficio para el paciente, que no era capaz de soportar la hipertensin
endocraneana. Su mayor dificultad se basa en el bajo ndice de permeabilidad observado en
el largo plazo. Hoy da con el uso de heparinas de bajo peso molecular esta tcnica ha
mejorado enormemente su porcentaje de permeabilidad a largo plazo.
2. - Derivaciones veno venosas en Sgmento iliofemoral
En 1958 el Dr. Eduardo Palma de Uruguay realiz el primer by-pass veno venoso
contralateral, en un sndrome post flebtico con oclusin de una vena ilaca.

Apuntes de Ciruga
Se diseca la safena interna del lado venoso sano hasta la rodilla y mediante un tnel
subcutneo se traslada va suprapbica al lado en que la vena ilaca est obstruida y se
realiza una anastomosis safeno-femoral comn. De esta manera el flujo de la pierna cuya
ilaca est obstruida se hace va femoral-safena interna y femoroilaco contralateral.
Este puente derivativo, llamado operacin de Palma, produce una notoria disminucin de la
hipertensin venosa de la extremidad con sndrome post flebtico y por s solo es capaz de
mejorar significativamente las condiciones hemodinmicas de las IVC y revertir el
desarrollo de una lipodermatoesclerosis y secundariamente de una lcera venosa.
Los estudios a largo plazo demuestran una permeabilidad de 50% del by-pass veno venoso
contralateral a 5 aos, controlada en Eco Doppler color.
Como factores coadyuvantes de su permeabilidad se describe el uso de la fstula arterio

venosa distal al by-pass para aumentar el flujo del puente venoso. Tambin se describe
come factor coadyuvante el uso de anticoagulante como la heparina de bajo peso molecular
o los anticoagulantes orales en forma permanente.
3. - Derivaciones veno-venosas homolaterales popliteo - femorales
En 1965 Andrew Dale, de Nashville, difundi el by-pass poplteo-femoral comn en el caso

de una obstruccin de la femoral superficial por una trombosis venosa profunda. Para esta
derivacin se usa la vena safena interna, cuyo extremo a nivel de la rodilla se libera y se
profundiza a la vena popltea permeable haciendo una anastomosis termino lateral.
El flujo de la extremidad con la vena femoral superficial obstruida, se hace desde vena
popltea a travs de la safena y drena en la vena femoral comn. Este by-pass veno venoso
homolateral lateral tiene una permeabilidad a largo plazo de ms de 75%.
Se usan como factores coadyuvantes el tratamiento anticoagulante, los ejercicios y el uso de

un soporte elstico de presin de 25 a 30 mm de mercurio.
4. - Derivaciones veno-venosas en el Segmento Infrapoplteo
No se han intentado derivaciones veno venosas en el segmento infrapoplteo porque su

efecto sobre el desarrollo de la lipodermatoesclerosis o de la ulceracin es de menor
cuanta. En segundo lugar, en este segmento existe una rica colateralidad del sistema
venoso profundo y un circuito amortiguador por la vena de Leonardo lo que compensa
naturalmente la hipertensin venosa del sector.
Distinto es el caso en que la trombosis compromete a las tres venas de la pierna o a la

trombosis venosa profunda que inicindose en una vena de la pantorrilla se extiende y
compromete a la vena popltea.

Ciruga reconstructiva valvular del Sistema Venoso Profundo
El tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa avalvular incluye a los

pacientes avalvulares congnitos y a los pacientes avalvulares del sndrome post
trombtico. Las operaciones que se proponen hoy en da para esta patologa son:
1. - Las valvuloplastas externas

2. - Las valvuloplastas internas
3. - La interposicin de segmentos valvulados
4. - Injertos de segmentos valvulados tomados de otros territorios venosos
5. - En fase experimental, el implante de vlvulas mecnicas
1. - Valvuloplastas externas: consisten en la colocacin de un anillo o cinta externa de

tefln que reduce el volumen de reflujo en un 40% determinado por el Eco doppler intra
operatorio.
Los resultados han sido de variable porcentaje, crendose una buena situacin en el post
operatorio inmediato. En el largo plazo, se va generando una hiperplasia entre el anillo
protsico y la pared de la vena, lo que lleva a veces a una reestenosis o a una situacin de
trombosis.
Actualmente ha tenido mejor xito post operatorio precoz y mediato la valvuloplasta

externa practicada por Beltramino. Consiste en la localizacin de los velos valvulares
incompetentes mediante transiluminacin y mediante puntos externos, uno o dos, realizados
con prolene 7 u 8.0, se traccionan y se ponen en tensin los velos valvulares insuficientes.
Esto debe realizarse en 1 o 2 vlvulas del tercio inferior de la vena femoral superficial y en
la vena popltea. Los resultados a un ao y a 18 meses son promisorios aunque las
estadsticas todava son limitadas.
Pertenecen a la historia de la ciruga flebolgica la realizacin de plegamientos de la pared

venosa mediante puntos que podran incluir la tnica media y la adventicia tratando de
invaginar la pared venosa y constituir una especie de vlvula artificial. Esta tcnica fue
ideada por los doctores Siano Quirs de Argentina y otros como Pasolini y Longui.
2. - Valvuloplastas internas: consisten en la reparacin a cielo abierto de las vlvulas

insuficientes, mediante puntos de traccin en sus ngulos laterales.
Esto significa la venotoma y el clampage proximal y distal de la vena, durante el acto

quirrgico, y la proteccin de trombosis mediante el uso de heparina intraoperatoria, ms la
anticoagulancia oral durante tres o ms meses del post operatorio.
El primero en realizar esta tcnica en 1970 fue el Dr Kistner cuya tcnica ha sido
modificada solo en el aspecto del abordaje o del sitio de la venotoma por el Dr Raju. La
tcnica de Kistner supone una venotoma en el lugar de la protuberancia de la localizacin
de los velos valvulares, venotoma longitudinal. Raju aborda la vlvula por una incisin
transversal 2,5 cm por encima de la protuberancia valvular.

Apuntes de Ciruga
Kistner present una serie de 52 casos en marzo de 1977 con un 80% de resultados buenos
a largo plazo. Esto signific la desaparicin del edema, la regresin de las manifestaciones
de lipodermatoesclerosis y la cicatrizacin de la lcera. La flebografa retrgrada, demostr
la continencia total en el 50% de los casos y una continencia parcial en el 22% de los casos.
El control alejado fue hecho a 13 aos de post operatorio. Estas tcnicas de valvuloplasta
interna estn limitadas al grupo de sndrome de IVC con falla valvular congnita o
adquirida ya que en los sndromes post trombticos la retraccin valvular y las alteraciones
parietales hace prcticamente irrealizable este tipo de valvuloplasta interna.
3. - Transplantes valvulares:
Tcnica de Taheri.
Esta tcnica consiste en la obtencin de cuatro cms de vena humeral o axilar incluyendo
una o dos vlvulas cuya continencia se hace en el mismo acto operatorio por maniobra de
compresin proximal y empuje del flujo venoso hacia la vlvula para probar su
competencia. Tambin se puede usar el doppler intraoperatorio. Se diseca la vena popltea
proximal por encima de la interlnea, con la tcnica de abordaje lateral clsico; se separa de
la arteria popltea proximal y se le extirpa a la vena un segmento de 2 o 3 cm. un cm menos
que la longitud de del trozo de vena humeral o axilar a injertar.
Entonces se coloca el injerto mediante suturas proximales y distales trmino terminales con
prolene 8.0.
Indudablemente que esta tcnica requiere el uso de anticoagulancia con heparina

intraoperatoria y la proteccin del injerto en el post operatorio inmediato, con ejercicios de
eyeccin, por ejemplo flexiones peridicas diarias del pie y proteccin mediante
anticoagulancia oral durante un periodo prolongado de tres a seis meses. Es importante
destacar que con estas operaciones no se debe exigir la normalizacin total de la
hemodinamia venosa de los pacientes sino que se considera un xito el descenso a niveles
de riesgos leves o mnimos de desarrollo de lipodermatoesclerosis o lceras como lo
expusimos, a la descripcin del examen de pletismografa de aire.
4. - Las transposiciones venosas:
Estas tcnicas descritas por Kistner y Queral tienen por objeto, interponer una o ms
vlvulas en segmentos de recanalizacin post trombtica que no permiten una
reconstruccin valvular. Es as como el tercio proximal de la vena femoral superficial se
anastomosa con la safena interna proximal valvulada normal, o con la rama vertical
principal de la vena femoral profunda en forma trmino terminal. Kistner considera que la
anastomosis realizada a la rama vertical de la femoral profunda rinde resultados ms
duraderos porque las vlvulas de la safena interna son menos firmes y su eje es menos
continente.
La alternativa de la anastomosis con la rama vertical de la femoral profunda es mejor

fisiolgicamente porque est influida directamente por la accin muscular lo que reproduce

una situacin semejante a lo normal.
La mayor objecin sobre esta tcnica de transposicin venosa es que en el caso de

producirse una trombosis post operatoria de la anastomosis quedara disminuida o alterada
la principal va supletoria de drenaje del venoso de esa extremidad
5. - Implante de vlvulas mecnicas:
Ulloa Dominguez present en 1991 en el congreso latinoamericano de flebologa la

implantacin de una vlvula artificial. Esta vlvula era implantada por una venotoma
transversa a nivel de la femoral comn y sujeta a las paredes por puntos de cerclaje superior
e inferior. El control de los 5 primeros pacientes a un ao de post operatorio no demostr
deterioro de la vlvula y el estudio hemodinmico corrobor el descenso de las presiones
venosas distales y se obtuvo mejora clnica; lamentablemente este tipo de operacin fue
interrumpido por el mismo autor y no hemos tenido conocimiento en la literatura mdica de
otros intentos de prtesis mecnicas semejantes.
Operaciones fisioreceptivas de la Lipodermatoesclerosis y de la Ulcera
En 1930 y para salvar el desprestigio en que haba cado la simple safenectoma que
se practicaba hasta la poca, se inicia con Linton, el estudio y la ligadura de las venas
perforantes. En junio de 1956, Cockett de Inglaterra, publica en el British Journal of
Surgery un trabajo maestro en que se establecen los principios de la fisiologa de las venas
perforantes y la localizacin anatmica de las clnicamente ms importantes. Introduce y
determina la importancia de su tratamiento quirrgico para la cicatrizacin definitiva de la
lcera venosa.
Se han descrito tcnicas de tratamiento de las venas perforantes a cielo abierto como son las
operaciones de Linton, la operacin de Cockett y hoy da las operaciones con incisiones
muy pequeas previo mapeo en Eco Doppler.
Tambin se han realizado operaciones a ciegas, para la seccin sub-aponeurtica de las

venas perforantes. Un ejemplo es la operacin de Cigorraga y la tcnica moderna de
ligadura y seccin sub aponeurtica o cauterizacin de venas perforantes mediante el uso
de la videoscopa.
En nuestra opinin, en el grupo de pacientes que tienen fase 1 y fase 2 de dermatocelulitis

realizamos la ligadura subaponeurtica de venas perforantes mediante incisiones mnimas
en el sitio exacto de venas perforantes insuficientes. Generalmente son las venas de Boyd o
de Sherman y la primera y segunda de Cockett.
Esto obliga a un examen Doppler color de mapeo preoperatorio realizado por un operador
especializado en sistema venoso de las extremidades inferiores.
En la etapa 3, de induracin y pigmentacin de la dermatocelulitis, hacemos

aponeurectomas longitudinales separadas, interrumpidas, de no ms de 3 o 4 cms, en el

Apuntes de Ciruga
tercio inferior de la pierna. A travs de ella y mediante diseccin roma o digital localizamos
las perforantes mencionadas anteriormente y hacemos su divisin subaponeurtica.
En la etapa 4, es decir en la etapa de ulceracin, nuestra indicacin quirrgica es la

siguiente: no esperamos la cicatrizacin de la lcera; exigimos la absoluta ausencia de
infeccin, en ella y en los tejidos vecinos, comprobado con cultivos negativos. Realizamos
entonces la reseccin cutneo aponeurtica de la lcera, es decir, eliminamos el tejido
ulcerado siguiendo un nivel inmediatamente subaponeurtico, lo que nos permite cortar o
extirpar todas las perforantes que generan la lcera. La reseccin cutneo aponeurtica de
la lcera es seguida en forma inmediata de injertos dermo epidrmicos tipo Tirsch es decir,
de piel total tomada de la cara anterior del muslo en forma de pequeos trozos, de no ms
de 1/2 cm que son sembrados en el lecho de la lcera resecada. Los injertos se fijan con
trocitos de grasa de vaselina con cloxacilina, de manera que no queden espacios no
adherentes al lecho receptor. Se comprimen con una venda de gasa y posteriormente se
forma una verdadera bota de ulna, pero usando la venda de linn (no yeso). Esta bota,
permite al paciente, levantarse, y caminar fuera del hospital desde el segundo da de la
operacin. A los 15 das descubrimos la zona injertada. En una revisin de mil lceras
venosas a ms de 5 aos plazo presentada en el Congreso de Cirujanos de Valdivia,
confirmamos un resultado de cicatrizacin de la lcera a largo plazo de un 94.5% de los
pacientes.
El autor no recomienda las aponeurectomas extensas tipo Cockett o Linton salvo casos
muy seleccionados. Mediante el Eco doppler y la Pletismografa se ha determinado que las
perforantes clnicamente ulcerognicas son principalmente las de Boyd, las de Sherman y
especialmente la primera y segunda de Cockett, porque siendo venas muy cortas de 1 o 2
cms trasmiten directamente la hipertensin venosa del sistema profundo hacia la piel.
Estas perforantes son fcilmente mapeadas con el Eco doppler color.
Finalmente, como conclusin de este captulo, debemos recalcar que el tratamiento de la

insuficiencia venosa crnica es fundamentalmente quirrgico, pero debemos ensear
tambin, que la ciruga debe ser seguida de todas las medidas de tratamiento mdico que
coadyuvan a la disminucin del dao venoso y que fueron enunciadas antes en este
captulo.

6. INFECCION DE PARTES BLANDAS
Dr. Arturo Jirn S.
Introduccin
La piel posee propiedades fsicas y qumicas que inhiben el crecimiento de

microorganismos:
a) Piel relativamente seca
b) PH levemente alcalino (entre 4 y 5)
c) Secrecin pilosebcea
Se necesitan 3 elementos para que ocurra infeccin:
1.Agente infeccioso: - Bacterias

- Virus
- Hongos (Histoplasmas, Coccidioides)
- Levaduras Cndida
- Parsitos
2.Husped sensible: - Inmunosupresin

- Diabetes
- Obesidad, Desnutricin
- Cuerpos extraos
3.Espacio cerrado: - Menor riego sanguneo

- Menor aporte de oxgeno
Clasificacin
a) Directas: Invasin por microorganismos a travs de filtracin de epidermis
- Heridas quirrgicas o traumticas

- Mordeduras (insectos, animales, humanos)
b) Indirectas:
- Va sangunea
- Va linftica
- Contigidad: Abscesos perianales, anorectales, genitales.

Apuntes de Ciruga
c) Primarios (Abscesos cutneos o Piodermas)
- Imptigo
- Erisipela
- Celulitis
- Foliculitis
- Furnculos
- Carbunclo
- Paroniquia, Panadizo, Onicocriptosis
- Antrax
- Hidrosadenitis supurativa
- Quistes epidrmicos infectados. (Quistes sebceos).
d) Secundarios (a lesiones preexistentes)
- Herida operatoria
- Herida traumtica
- Sitios de infusin intravenosa
- Ulceras de decbito
- Ulceras en pie diabtico
- Sitios de monitorizacin hemodinmica (lneas arteriales o
venosas).
En 1998, R.T. Lewis desarroll una clasificacin simple que tiende a racionalizar la
abundante y compleja terminologa relativa a las infecciones de los tejidos blandos.
Infecciones focales no necrotizantes: pueden afectar la piel (imptigo) o sus

anexos (foliculitis, fornculos, carbunclos). El sndrome de shock txico
(vaginitis por S. Aureus) es una infeccin focal con efectos sistmicos.
Infecciones difusas no necrotizantes: bsicamente comprende la celulitis y la

erisipela. La celulitis y la erisipela de alto riesgo se presentan en la cara y en las
extremidades, en pacientes con alteracin de los mecanismos de defensa, tales
como la celulitis por Haemophilus influenzae tipo B, o la erisipela consecuente
con una faringitis estreptocccica en los nios y ancianos.
Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: comprenden la

gangrena sinergstica bacteriana (descrita por Brewer y Meleney en 1926) y la
gangrena de Fournier.
Infecciones difusas necrotizantes: Son las ms graves, e incluyen la gangrena

gaseosa clsica, la gangrena estreptocccica hemoltica de Meleney, las fascitis
necrotizantes descritas por Wilson y la celulitis necrotizante sinergstica Gram
negativa de Stone, las cuales reciben la denominacin genrica de fascitis
necrotizante. Actualmente se registra una clara tendencia hacia la agrupacin de

Infeccin de Partes Blandas
estos sndromes en una categora nica, la de Infecciones necrotizantes

progresivas o Fascitis necrotizantes.
PIODERMAS PRIMARIOS
a) Impetigo:
-Frecuente en nios
-Agente causal: Estreptococo pigeno Estafilococo Aureus
Clnica: Vescula-pstula, pruriginosa (lo cual permite su diseminacin), indolora,

generalmente en reas expuestas y puede acompaarse de linfadenopatas
regionales.
Tratamiento: PNC- Eritromicina

Amoxacilina
Cefalosporinas (Cefalexina, Cefadroxilo)
Cloxacilina- Dicloxacilina.
b) Erisipela:
-Frecuente en nios y adultos mayores

-Agente causal: Estreptococo pigeno Estafilococo Aureus (raro).
Clnica: Es importante el antecedente de infeccin farngea o del tracto respiratorio

Afecta extremidades inferiores (70- 80%), y cara (5- 20%)
Puede haber compromiso linftico con linfadenopatas regionales.
Lesin eritematosa, dolorosa, edematosa, indurada, con bordes solevantados bien
delimitados. Puede haber fiebre y leucocitosis con leve desviacin a la izquierda.
Puede evolucionar a Celulitis o en casos extremos a Fascitis necrotizante.
Tratamiento: PNC- Eritromicina.
c) Celulitis:
-Infeccin aguda de la dermis y tejido celular subcutneo

-Mayor profundidad que la Erisipela
-Agente causal: Estreptococo A, Estafilococo Aureus
-Menos frecuente: Estreptococo B, C, D, Proteus, Criptococos.
Clnica: Antecedente de trauma o lesiones previas (furnculos, lceras).

Lesin eritematosa, dolorosa, bordes planos mal definidos. Existen frecuentemente
linfadenopatas regionales, con bacteremia si hay diseminacin y puede evolucionar
a la formacin de abscesos y/o necrosis.

Apuntes de Ciruga
Frecuente en regin genital, inguinal y extremidades donde la Tromboflebitis es una

complicacin de cuidado que se agrega al cuadro inicial.
El agente causal tiene relacin en cuanto al inicio del cuadro; as, en un paciente que
ha sido intervenido quirrgicamente se puede deducir (generalmente) que:
Estreptococo A = Infeccin aparece aprox. 6-48 horas del P-O

Estafilococo Aureus = Infeccin aparece aprox. 4-7 das del P-O.
Tratamiento: PNC- Eritromicina

Cloxacilina- Dicloxacilina
Vancomicina
Aminoglucsidos- Cefalosporinas ( para grmenes Gram (-)).
El paciente puede ser tratado en forma ambulatoria con reposo, medidas generales,
medicacin sintomtica ms los antibiticos respectivos. Controles peridicos y
hospitalizacin ante complicaciones o no respuesta al tratamiento mdico.
d) Foliculitis:
-Infeccin localizada en folculos pilosos y glndulas apocrinas.

-Agente causal: Estafilococo Aureus
Pseudomona Aeruginosa (piscinas, baos termales)
Clnica: Lesin eritematosa- ppula- pstula, de 2-5 mm, pruriginosa, que tiende a
resolucin espontnea.
Tratamiento: Medidas locales (antispticos tpicos, antimicticos si se agregan

hongos).
e) Furnculos:
-Ndulo inflamatorio generalmente proveniente de evolucin trpida de Foliculitis.

-Agente causal: Estafilococo Aureus.
Clnica: Ndulo eritemato-pustuloso, doloroso, frecuentemente mltiples.

Existen factores predisponentes como la obesidad, diabetes, trastornos sanguneos,
tratamiento con corticoesteroides.
Tratamiento: Drenaje y limpieza quirrgica (cubrir heridas)

Antisepsia de ropa, sbanas, etc.
ATB: Cloxacilina- Dicloxacilina- Clindamicina
Trimetropin-sulfa, Ciprofloxacino.

f) Carbunclo:
-Proceso ms extenso que furunculosis, hacia reas con abundante TCS y piel fina.
-Agente causal y Tratamiento: Igual a Furnculo.
g) Paroniquia, panadizo:
-Proceso inflamatorio periungueal

-Agente causal: Estreptococo A, Estafilococo Aureus
Cndida Albicans, Pseudomona Aeruginosa.
Clnica: Eritema, aumento de volumen y dolor periungueal (antecedente de herida

y/o traumatismo)
En ocasiones absceso y secrecin purulenta.
Paroniquia = periungueal dorsal
Panadizo = periungueal palmar
Tratamiento: Cultivo + Antibiograma = Antibitico segn resultado.

Drenaje y medidas tpicas. Curaciones peridicas.
h) Antrax:
-Grave
-Infeccin limitada a personas que trabajan con lana o productos animales contaminados
con esporas resistentes de BACILO ANTHRACIS.
Clnica: Generalmente en cara, cuello y brazos. Extensin grande y profunda.

Puede diseminarse y complicarse an ms cuando se extiende a:
- Pulmn (inhalacin de esporas)
- Digestivo (ingestin de esporas)
- Meninges (bacteremia)
El perodo de incubacin es corto (1 3 das)

Comienza con una ppula indolora que evoluciona a vescula rodeada de zona
eritematosa y edematosa (aspecto gelatinoso), luego a vescula hemorrgica y
necrtica.
Puede haber diseminacin sangunea, fiebre y SEPSIS.
Tratamiento: - Hospitalizacin
- Drenaje y limpieza quirrgica, debridamiento de tejido necrtico
- ATB: PNC.

Apuntes de Ciruga
i) Hidrosadenitis Supurativa:
-Inflamacin crnica, supurativa de glndulas apocrinas en axila (ms frecuente), regin

genital y perianal.
-Agente causal: Estafilococo Estreptococo (no hemoltico)
E. Coli, Proteus, Pseudomonas
Anaerobios (Bacteroides) = Raro.
Clnica: Ndulo eritematoso- Pstula fluctuante

DOLOR severo (a veces invalidante)
Tratamiento: Drenaje quirrgico, reseccin rea comprometida

ATB.
j) Quistes Epidrmicos:
-Inflamacin crnica o aguda (infeccin) de glndulas sebceas.

-Frecuente en cuero cabelludo, cara, dorso, regin inguinal
-Menos frecuente en tronco y extremidades
-Agente causal: Estafilococo Aureus
Anaerobios (Peptoestreptococo, Bacteroides) = Raro
Clnica: Ndulos- pstulas renitentes, encapsulados, en zonas de glndulas

sebceas.
Tratamiento: Drenaje- Reseccin (incluye cpsula para evitar recurrencia)

ATB: Cloxacilina- Clindamicina
Amoxacilina- Acido clavulnico
Cefalosporinas.
INFECCIONES NECROTIZANTES
Comprenden una gran variedad de entidades nosolgicas que son de gran

importancia y cuidado para el cirujano. La terminologa que se utiliza para designar las
infecciones malignas de la piel y tejidos blandos es variada y en ocasiones confusa.
En 1884 Fournier describi la infeccin gangrenosa de los genitales y del perin masculino
de donde se conoce actualmente la gangrena de Fournier. En 1924 Meleney public la
detallada descripcin de una infeccin necrotizante progresiva, gangrena estreptocccica
hemoltica aguda, la cual atribuy en forma exclusiva al estreptococo beta hemoltico (la
tan temida bacteria asesina). En 1952 Wilson utiliz el trmino fascitis necrotizante
para designar genricamente las infecciones necrotizantes o gangrenosas, de etiologa
tpicamente polibacteriana, o mucormictica, que en forma caracterstica producen necrosis

masiva de la fascia subcutnea con erosin de los tejidos subdrmicos pero sin afectar la
fascia muscular ni el msculo, cuadro patolgico que se acompaa de gran toxicidad.
Las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos son causadas por
microorganismos anaerbios solos o en combinacin sinrgica con bacterias aerbicas.
Muchos han criticado el trmino fascitis necrotizante, anotando que precisamente la

entidad no afecta la fascia muscular profunda. En realidad se refiere a la capa grasa
superficial conocida como fascia de Camper y a la capa fibrosa ms profunda denominada
fascia de Scarpa. Estas son las estructuras anatmicas que se ven involucradas en el
proceso necrotizante.
Los sndromes necrotizantes tienden a ocurrir, sin diferencia de sexos, en huspedes

inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas y debilitantes, con diabetes o
enfermedad vascular, con neoplasias, o en pacientes que han sufrido trauma o han sido
sometidos a operaciones sobre el tracto gastrointestinal y genital.
El desafo que representan las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos
est constituido, en la primera fase, por la gangrena tisular subcutnea rpidamente
progresiva, la cual se acompaa de un cuadro de extremada toxicidad que con frecuencia
lleva a la falla orgnica multisistmica, causa reconocida de muerte en la gran mayora de
los pacientes. Slo el diagnstico precoz y una intervencin quirrgica radical de urgencia,
unidos a un excelente soporte de la funcin orgnica en una buena unidad de cuidado
intensivo, pueden salvar la vida del enfermo.
Son muchos los microorganismos que aparecen en la infeccin polimicrobiana; con

especial frecuencia se aslan Estreptococos, Estafilococos, Clostridium (perfringens),
bacterias entricas Gram negativas (enterococos) y bacteroides.
Clnica y Patologa:
Existe alteracin de los tejidos subcutneos y de la fascia superficial, que en etapas

avanzadas puede comprometer la piel. Hay hipoxia, necrosis y trombosis vascular del tejido
comprometido. El compromiso de la fascia muscular y/o msculo se ven en infecciones por
Clostridium dando como resultado la mionecrosis con el signo clnico de crepitacin
cutnea.
Diagnstico:
Es clave el diagnstico clnico, pero es fundamental el alto grado de sospecha por

antecedentes quirrgicos y/o clnicos. La biopsia por congelacin es fundamental para el
diagnstico precoz en cuadros no tan claros. Tambin puede utilizarse como mtodos de
apoyo la Rx de tejidos blandos y la Resonancia Nuclear Magntica.

Apuntes de Ciruga
Tratamiento:
- Hospitalizacin en sala de cuidados intensivos (aislamiento)

- Monitorizacin (cardaca, diuresis, PVC, signos vitales)
- Limpieza quirrgica, debridamiento (inmediato, agresivo y
secuencial)
- Biopsias y cultivos (hemocultivos, secreciones)
- Antibiticoterapia
- Apoyo hidroelectroltico y nutricional.

Preguntas
1- Clasifique en forma genrica la infeccin de tejidos blandos.

2- La erisipela afecta principalmente que segmento corporal.
3- Una celulitis que aparece a los 5 das del postoperatorio, se debe frecuentemente a qu
germen.
4- Qu antibitico utilizara en el tratamiento de una Foliculitis?
5- Qu problema tiene el drenaje exclusivo de un quiste epidrmico infectado?
Lecturas recomendadas
1- Herida e Infeccin Quirrgica. Curso avanzado para cirujanos: FELAC

2- Principios de Ciruga Schwartz
3- Mandell, Douglas and Bennetti: Principles and practice of infectious diseases, 5th ed,
vol 1.
4- Morton N. Swartz: Skin and soft tissue Infections, chap. 78 Cellulitis and subcutaneous
tissue infections, 1037-1057.

7. PATOLOGA INFECCIOSA DISTAL DE
MANOS Y PIES
Dr. Hugo Rojas P.
Las uas son anexos cutneos, por lo que pueden tener afecciones locales, generales o
consecutivas a malformaciones congnitas. White (1939) las clasific en:
1. Infecciones
2. Psoriasis
3. Contactos
4. Eczema (Dermatitis atpica)
5. Avitaminosis
6. Tumores
7. Traumatismos
Krausz (1950) revisa 2788 casos de patologa ungueal, con lo cual encuentra un 94% de
patologa traumtica o infecciosa. Nosotros slo nos ocuparemos de los problemas quirrgicos
locales ya que los problemas de enfermedades generales son de competencia del internista y las
cutneas del dermatlogo.
Oniquia
Inflamacin de la matriz que generalmente se extiende al surco (Paroniquia). La mayor

frecuencia es en el ortejo mayor debido al trauma local por el calzado. El tratamiento es evitar la
presin y aplicar germicida o fungicida local Rara vez requiere tratamiento antibitico.
Paroniquia
Al igual que en la mano, se presenta una inflamacin del surco de la ua: rara vez es
producida por una enfermedad general y afecta con mayor frecuencia al ortejo mayor. Puede o
no estar acompaada de una Onicocriptosis, a la vez que puede ser precursora de esta. El cuadro
vara desde celulitis leve a supuracin franca.
El tratamiento consiste en:
1. Reposo absoluto con pie en alto por 7 das y aumentarlo segn evolucin.
2. Extirpar 2 mm. de borde ungueal.
3. Drenaje, si existe coleccin.
4. Antibitico si existe celulitis.
5. Curacin diaria.

Patologa Infecciosa Distal de Manos y Pies
Onicocriptosis
Los trminos ua encarnada y Onicocriptosis son engaosos ya que implican que el

borde de la ua crece hacia adentro, en el surco ungueal. Du Vries (1933 y 1944) idea el trmino
Hipertrofia Labio ungueal, que est ms de acuerdo con la naturaleza de la lesin.
Frost (1950) reconoce tres tipos de ua encarnada:
1. Uas normales que a consecuencia de un corte inapropiado deja un garfio o espoln en el

surco ungueal.
2. Uas normales pero con labios hipertrficos.
3. Deformacin ungueal hacia adentro de la ua o ambos bordes ungueales (ua encurvada).
La Hipertrofia Labio ungueal (ua encarnada) se produce debido a la obliteracin del espacio de
1 2 mm de surco ungueal que lleva a la irritacin y solucin de continuidad de la delgada capa
epitelial que ah existe. Esta se produce por un calzado inadecuado y por el traumatismo local del
recorte de la ua dejando un espoln que rompe el surco ungueal. Algunas veces se produce por
una pequea solucin de continuidad debido a la tijera, que al caminar permite que aumente el
traumatismo y la irritacin local asocindolo a infeccin, lo que completa el cuadro.
Tratamiento de la urgencia:
Generalmente se trata de pacientes con un cuadro infeccioso de reciente comienzo, causados por
un corte inadecuado u otro traumatismo local. Estos pueden ser tratados con:
- Reposo absoluto con el pie en alto.

- Reseccin de 2 3 mm. de borde ungueal.
- Curacin diaria.
- Uso de antibiticos segn caractersticas locales.
Ahora, los pacientes que consultan por un cuadro de varios das de evolucin, semanas y a veces
meses de evolucin, deben ser tratados en forma electiva con ciruga definitiva. En este grupo
estn los que presentan una recidiva.
Los procedimientos mas frecuentemente indicados en la onicocriptosis son:
1. Extirpacin del borde ungueal hasta la matriz y del surco ungueal.

Wirogroad 1929
Graham 1929
Jansey 1955
2. Avulsin de toda la ua.

Frost 1958
Zahk 1950

Apuntes de Ciruga
3. Reduccin del labio hipertrofiado.

Barlett 1937
Ney 1923
Du Vries 1944
Ua Incurvada
Se incluye generalmente en el trmino ua encarnada y comprende, segn Du Vries, el

25% de los casos.
La deformidad, de grado variable, incluye la ua, el lecho o ambos. Como el contorno de la ua

depende del contorno del dorso de la falange distal, generalmente son secundarios a esta
deformidad.
Tratamiento:
Cuando slo est deformado el borde de la ua, la extirpacin de este borde con el surco y la
matriz permite buenos resultados. Cuando existe una deformidad de toda la ua, lo mejor es la
operacin de Zadik (reseccin de ua y matriz).
Cuando existe una deformidad del dorso de la falange distal, se realiza una correccin de esta
(mtodo descrito por Du Vries).
Hematoma Subungueal
Se produce por un traumatismo directo contuso, lo que produce sangrado del lecho
ungueal, el cual se visualiza por transparencia bajo la ua. A esto se agrega gran dolor que
aumenta al bajar el brazo y, muchas veces, es pulstil. Todo esto cede en el momento en que se
realiza el drenaje por una ventana en la ua. La disminucin del dolor es inmediata.
Luego del drenaje, bajo medidas aspticas, slo queda evaluar la falange mediante una
radiografa para ver su indemnidad.
Infecciones Distales de los Dedos
De acuerdo a su localizacin la clasificaremos en infecciones intraepidrmicas,

intradrmicas y subcutneas.
a)Los abscesos Intracutneos: La superficie palmar de los dedos est sujeta a mltiples
traumatismos de los cuales la inoculacin de germen por un pinchazo es muy frecuente. Si
esto ocurre, rpidamente aparecen sntomas de infeccin. La aparicin de una pstula lo hace
evidente y el tratamiento consiste en el drenaje ms antibiticoterapia. Generalmente, no
requiere anestesia el procedimiento de drenaje por la desvitalizacin de la zona.

b)Las infecciones subcutneas o del pulpejo (Panadizo): Es poco frecuente pero seria; por
tratarse de un espacio facial cerrado, la tensin que se desarrolla por el edema y la infeccin
produce un sndrome compartamental, aumentando la destruccin y necrosis, la que
involucra los vasos nutricios de la falange distal llevndolo a una Ostetis de la falange
distal. Es por esto, que se debe actuar en forma precoz. El diagnstico lo permite la
aparicin de dolor sordo, tumefaccin, mas la presencia de dolor pulstil que impide dormir
y que no cede al elevar la extremidad.
El tratamiento consiste en:
- Anestesia troncular
- Torniquete para evitar el sangramiento durante el procedimiento.
- Drenaje, insiciones laterales. De acuerdo a cuanta dejar drenaje.
- Antibiticoterapia
- Curacin diaria
- Reposo mano en alta
Control en 24 horas en servicio de urgencia, luego curaciones diarias y control a la

semana.
Paroniquia: (para: cerca; onyx: ua)

Corresponde a la infeccin mas frecuente (30% segn Bailey). A diferencia de las
anteriores, sta no slo se ve en trabajadores manuales; se ve en cualquier poca de la vida, en
ambos sexos y en todos los niveles sociales. La infeccin se debe a un inapropiado corte de uas
(comerse las uas) o a un padrastro. Se presenta con una evolucin de 2 a 5 das, hinchazn
dolorosa alrededor del pliegue ungueal, que puede extenderse hacia la base e incluso hacia el
borde contralateral. De acuerdo al tiempo de evolucin, puede presentarse una zona fluctuante
con pus en su interior.
A diferencia de las infecciones anteriores, aparecen otros tipos de grmenes, fuera del
Staphylococcus; correspondiendo a una flora mixta (contaminacin e inoculacin).
El tratamiento depende del tiempo de evolucin:
1. Consulta precoz.
- Reposo con mano en alto Desinfeccin local superficial
- Antibiticoterapia: Unasyna, 375 mg cada 12 horas va oral. Asociar a Perenteryl o
Yogurt
- Control cada 24 horas para evaluacin

Apuntes de Ciruga
2. Consulta tarda.
- Anestesia local, si se realizara drenaje u onicectoma
- No requiere torniquete
- Drenaje
- Antibiticoterapia (igual que el tratamiento anterior)
- Curacin diaria
- Reposo con mano en alto
- Control a las 48 horas, luego curaciones diarias, dando de alta a la
semana
Infeccin del Espacio Apical
Es una infeccin localizada entre la cuarta parte distal del epitelio subungueal y el
periostio. Generalmente, el espacio apical se infecta por haberse deslizado un objeto puntiagudo
por debajo del borde libre de la ua. Se confunde con un panadizo, pero el dolor es exquisito
cerca del borde libre de la ua, adems de tener el antecedente del mecanismo de produccin. Al
mismo tiempo puede avanzar hacia la regin lateral, confundindose con una Paroniquia.
El tratamiento es el drenaje con similares indicaciones que el Panadizo.
Fig. 7.1
Fig. 7.2
Fig. 7.3

Fig. 7.4
Fig. 7.5
Fig. 7.6
Fig. 7.7
Fig. 7.8

Apuntes de Ciruga
Fig. 7.9
Fig. 7.10
Fig. 7.11

8. SITUACIONES DE URGENCIA EN
TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Dr. Jaime Morn T.
El traumatismo de la regin mxilofacial es altamente frecuente en los servicios de

urgencia. Sin embargo, no siempre el tratamiento es el ptimo, por lo que este captulo tiene
como objetivo dar pautas bsicas tanto para el diagnstico como para el tratamiento apropiado de
esta patologa.
Con fines didcticos se analizarn las lesiones de partes blandas y fracturas por separado pero
debemos considerar que stas se pueden presentar en forma concomitante.
Lesiones de Partes Blandas
Si bien suelen no comprometer la vida pueden acarrear secuelas estticas y funcionales

importantes.
Siempre se manifiestan con un sangramiento importante que se explica por la rica irrigacin de
la zona.
Prioridades en el manejo:
1. Como en todo traumatizado, va area permeable, con control de columna cervical.

2. Ventilacin apropiada.
3. Circulacin.
Una vez que aseguramos los tres puntos anteriores, vamos al control local de las lesiones.
Diagnstico de los Traumatismos Faciales
Es fundamentalmente clnico; ojal nunca retrasemos un tratamiento esperando una

radiografa o un scanner. Ambos exmenes nos confirmarn o descartarn lesiones sospechadas.
Tipos de lesin:
Hematomas: son producto de una contusin, sin lesionar la piel. Habitualmente son de
evolucin espontnea. Slo en casos extremos evacuaremos con una pequea incisin con
bistur, o en una fase tarda mediante puncin evacuadora.

Apuntes de Ciruga
Erosiones: mltiples soluciones de continuidad lineales de los estratos superficiales de la

piel. Debe realizarse un lavado suave con solucin jabonosa antisptica. Podemos dejarla al aire,
o con una crema antisptica, o una gasa parafinada por uno o dos das.
Tatuajes: mltiples pequeas partculas que quedan incrustadas en la piel, deben ser
removidas antes de 12 hrs. Realizar lavado con escobilla. Si existen restos de petrleo, es
necesario extraerlos con ter o acetona.
Cuerpos extraos: en cara es perentorio retirarlos todos, excepto balas y perdigones. Especial
atencin debemos tener con aquellos que entran por la boca y quedan en el tejido celular ya que
existe un alto riesgo de infeccin.
Herida cortante simple: es la ms frecuente. Pueden ser reparadas hasta 24 hrs de

provocadas. La regularizacin de bordes tiene como objetivo dejarlos lineales y
perpendiculares. La sutura recomendada ser catgut simple 4/0 en msculo y celular, y nylon 5-
6 /0 en piel. Las suturas se retiran no ms all del 5da a excepcin de las orejas en donde
debemos esperar hasta el da 14, por la tendencia a la retraccin de piel y exposicin
secundaria del cartlago
Herida por avulsin: generalmente estn comprometidas todas las capas de la piel y su
circulacin en forma tangencial. Los colgajos pequeos se seccionan, mientras que los grandes
se regularizan los bordes, dejndolos perpendiculares. Debemos afrontar estos segmentos con
cintas adhesivas o mallas de compresin. No suturar. En los grandes defectos, se utilizarn
injertos dermoepidrmicos, o eventualmente colgajos.
Manejo
1. Anestesia: local o troncular. La inyeccin debe ser a travs de la incisin, lo cual evita mayor
dolor al enfermo
2. Aseo: por lo general cualquier lesin de cara puede ser suturada despus de 24 hrs de
producida siempre y cuando se realice un aseo profuso con suero fisiolgico.
3. Hemostasia: sobre el 90% de los sangramientos cedern con la compresin manual.

Excepcionalmente deberemos ligar troncos arteriales, como la temporal superficial. No
debemos considerar que el sangramiento facial sea causa de shock.
4. Afrontamiento: siempre intentar suturar todos los planos comprometidos para lograr una
ptima cicatrizacin. Si slo se sutura la piel la cicatriz tender a deprimirse, ya que no tiene
soporte msculo-cutneo. El afrontamiento con papel adhesivo ( steri-strip) es til en
aquellas heridas superficiales de bordes netos. En toda sutura se debe intentar seguir las
lneas de expresin de Langer`s (figura)
5. Tratamiento antibitico: no previene la infeccin. Slo es til para tratar heridas ya

infectadas.

Situaciones de Urgencia en Traumatismos Maxilofaciales
6. Profilaxis antitetnica: segn normas universales.
CONSIDERAR: NO TRABAJAR SOLO
RASURAR CUERO CABELLUDO VECINO A

LA LESIN (2 CM)
BUENA ILUMINACIN
FOTOGRAFA DE LAS LESIONES
Consideraciones Regionales Especiales para la reconstruccin de Partes Blandas
Cejas: son un punto de referencia, por lo que no deben ser rasuradas

Prpados: descartar lesin del globo ocular. En heridas profundas del prpado superior,
debemos pensar en potencial dao intracraneano, ya que la placa orbitaria a este nivel es muy
frgil.
Orejas: por su rica vascularizacin siempre debemos intentar su reconstruccin anatmica.
El tratamiento del oto-hematoma debe ser agresivo mediante incisin con bistur y
compresin con gasa.
Nariz: reconstruccin anatmica y tratamiento del hematoma septal con drenaje si
corresponde.
Labios: el vermelln debe considerarse como punto de referencia. El msculo orbicular
siempre debe ser suturado si est comprometido.
Heridas intraorales: por su alto riesgo de infeccin siempre intentar reparacin.
Heridas por mordeduras: a diferencia de otros segmentos del cuerpo, en la cara siempre
debemos intentar reparar estas lesiones, especialmente si llevan menos de 6 hrs de evolucin,
optimizando el aseo.
Revisin de cicatrices: existen mltiples tcnicas para revisar las cicatrices (Z-plasta, W -
plasta), pero esto no debe realizarse antes de 6 meses, ya que el proceso de cicatrizacin no
se ha estabilizado.
Fracturas Faciales
Para lograr un buen diagnstico, es fundamental preguntar por el mecanismo por el cual se
produjo la agresin (cinemtica del trauma).
Actualmente, si bien el examen fsico sigue siendo prioritario, es el TAC el mtodo diagnstico
que nos permite ver partes duras y blandas, lo que nos ayuda a planificar de mejor manera el
tratamiento.

Apuntes de Ciruga
Prioridades
Emergencia:
Va area permeable: retirar cuerpos extraos (prtesis, alimentos, fragmentos seos), no

olvidar que si el enfermo insiste en sentarse, es porque se ahoga al acostarse. Si el enfermo est
comprometido de conciencia, debemos recurrir a la intubacin. Existen algunas fracturas que por
si mismas pueden provocar obstruccin de la va area, por ejemplo la fractura conminuta de
mandbula deja la lengua sin soporte siendo retrada hacia la pared posterior de la faringe
Prevencin y tratamiento de la hemorragia: cualquier fractura puede provocar

hemorragia y el tratamiento ms eficaz es la reduccin de stas. Adems, podemos realizar un
taponamiento nasal anterior o nasofarngeo con gasa o sonda Foley. Estos deben retirarse a las
24 48 hrs. Como medida extrema podemos ligar ambas arterias cartidas externas.
Diagnstico:
Examen clnico: el mdico deber realizar un examen minucioso y metdico,

considerando los siguientes aspectos:
- Simetra facial
- Palpacin rebordes y prominencia seas
- Apertura y cierre bucal, coincidencia de lnea interincisiva
- Sensibilidad y expresin facial
- Motilidad ocular
- Examen intraoral
- Examen intranasal
- Otoscopa
Estudio radiolgico: existen una serie de proyecciones que permiten una adecuada
evaluacin.
Proyeccin de Waters: es la radiografa ms til para ver la pared lateral e inferior del anillo
orbitario, pared lateral de los senos maxilares y pirmide nasal.
Proyeccin de Towne: til para evaluar las fracturas condilares y subcondilares de la mandbula.
Proyeccin pstero-anterior de Caldwell: hueso frontal, sutura cigomtico-frontal, seno frontal,

anillo orbitario medial, y reas etmoidales, son evaluadas con esta radiografa
Proyeccin pstero-anterior y lateral de mandbula: son especiales para ver la snfisis, reas
parasinfisiarias, cuerpo, rama y coronoides.
Ortopantomografa o panormica: permite ver la mandbula en su totalidad.
TAC: prcticamente ha reemplazado a la radiografa convencional en el estudio del tercio medio

y superior de la cara.

Situaciones de Urgencia en Traumatismos Maxilofaciales
Fig. 8.1
Fig. 8.3
Fig. 8.2

9. PATOLOGIA DE TIROIDES
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
Anatoma
La glndula tiroides est ubicada en la regin infrahioidea en posicin central. Tiene un lbulo
derecho, un lbulo izquierdo, un lbulo piramidal y un istmo.
Es necesario recordar:
1. -La relacin de la glndula con los planos superficiales, piel, msculos y aponeurosis.
2. -La relacin con la va respiratoria (laringe y trquea cervicales) y digestiva (faringe y esfago
cervical).
3. -La relacin con la regin carotdea (cartida primitiva, vena yugular interna y nervio
neumogstrico)
4. -La relacin con los elementos de la regin carotdea.
5. -La relacin con los nervios larngeos superior e inferior.
6. -La relacin con las glndulas paratirodeas (superior e inferior).
Existen:
- Los ndulos linfticos prelaringeos, ubicados entre el borde ceflico del istmo y el aspecto
ventral de la laringe.
- Los ndulos linfticos pretraqueales y del mediastino anterior y superior, entre el borde caudal
del istmo y el extremo ceflico del timo.
- Los ndulos linfticos del surco traqueo-esofgico.
- Los ndulos linfticos de la cadena de la vena yugular interna.
Estos linfonodos constituyen las estaciones de drenaje linftico primario de la glndula tiroides.
Definiciones
Desde el punto de vista semiolgico, el bocio se define como un aumento de volumen

persistente de la glndula tiroides, de carcter difuso o circunscrito (nodular). A su vez los
bocios nodulares pueden ser nicos o mltiples (bocio uninodular y multinodular)
Desde el punto de vista de la funcin global de la glndula (produccin de hormonas), se

distinguen tres condiciones:
1 - Hipertiroidismo o tirotoxicosis (aumento anormal de la produccin de hormonas)

2 - Eutiroidismo (normal).
3 - Hipotiroidismo (disminucin de la produccin de hormonas).
84 Hospital San Juan de Dios Facultad de Medicina Occidente

Patologa de Tiroides
Tanto los bocios difusos como los nodulares pueden acompaarse de alguno de los trastornos
funcionales.
Fig. 9.1: RELACIONES: Vista Anterior

Apuntes de Ciruga
Fig. 9.2: RELACIONES: Vista Posterior
Patologa
Desde este punto de vista, un bocio puede ser la manifestacin de alguna de las siguientes
lesiones:
A-BENIGNOS
1.Bocio nodular no txico (multinodular coloideo).

2.Tiroiditis crnica linfocitaria.
3.Tumores benignos:
-Adenomas foliculares
-Teratomas
B-MALIGNOS
1.Carcinoma papilar.
2.Carcinoma folicular.
3.Carcinoma medular.
4.Carcinoma anaplstico.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON BOCIO NODULAR
El propsito de este estudio es identificar aquellos pacientes con bocio nodular que tienen un
riesgo de ser portadores de cncer.
Estudio clnico:
1. Historia: Algunos de los elementos de ella permiten establecer cierto grado de sospecha de la
existencia de cncer:
a) Antecedentes epidemio1gicos: En reas geogrficas donde la poblacin ingiere una dieta

pobre en yodo se desarrolla el llamado bocio endmico, resultado de la estimulacin TSH
sobre la glndula, la que est produciendo menor cantidad de hormonas. Se ha estimado que en
este tipo de bocio, la incidencia de cncer es menor. Desde que se inici la yodacin de la sal de
mesa, la incidencia y la prevalencia del bocio endmico han disminuido en forma significativa
por otra parte se ha producido un cambio en la epidemiologa del cncer diferenciado.
b) Antecedentes familiares: En la variedad familiar de cncer medular hay un riesgo

significativo de aparicin del tumor en ms de un miembro de la familia.
c) Antecedentes de irradiacin de la glndula tiroides: Existen evidencias epidemiolgicas,

clnicas y patolgicas que demuestran la relacin existente entre el desarrollo de cncer papilar
(habitualmente multicntrico) y exposicin a radiaciones ionizantes (a dosis bajas) de la glndula
(factor de iniciacin), en forma accidental o secundariamente despus de radioterapia de tejidos
vecinos por otras causas.
d) Edad: La probabilidad que tiene un bocio nodular de ser cncer, es mayor en pacientes
menores de 20 aos y mayores de 50 aos.
e) Sexo: La patologa del tiroides, en trminos de cifras absolutas, es significativamente ms

frecuente en los pacientes de sexo femenino. Sin embargo, las neoplasias malignas son
proporcionalmente ms frecuentes en los pacientes de sexo masculino.
f) Tipo de crecimiento: El crecimiento relativamente veloz de un ndulo establece un grado

mayor de riesgo de malignidad. Debe tenerse presente que los carcinomas bien diferenciados del
tiroides evolucionan lentamente.
g) Sntomas de compresin o invasin local: La historia de disfona, disnea, disfagia persistente

es otro criterio de sospecha de malignidad y traducen estados avanzados de la enfermedad.
2. Examen fsico local:
a) Nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los ndulos nicos.
Sin embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer.

Apuntes de Ciruga
b) Consistencia dura.
c) La movilidad pasiva limitada o ausente representa un indicio de un tumor maligno.
d) La coexistencia de ndulos linfticos semiolgicamente sospechosos de ser metastsicos

apoya la posibilidad de cncer.
3. Subgrupos clnicos de riesgo:
a) Riesgo alto: Pacientes con:

- Antecedentes de cncer medular de tipo familiar.
- Crecimiento rpido.
- Ndulo muy duro.
- Fijacin a estructuras anatmicas adyacentes.
- Ndulos linfticos regionales sospechosos de contener metstasis.
- Evidencias clnicas de metstasis a distancia.
b) Riesgo moderado de pacientes con las siguientes caractersticas:

- Edad menor de 20 aos.
- Edad mayor de 50 aos.
- Sexo masculino y ndulo nico.
- Fijacin dudosa.
- Dimetro mayor de 4 cms y parcialmente qustico.
c) Riesgo mnimo: En el resto.
4.Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes
proporciona las siguientes informaciones:
- Nmero de ndulos (uno o ms).
- Tamao (tridimensional).
- Naturaleza slida, qustica o mixta.
- Ubicacin en la glndula.
- Linfonodos aumentados de tamao.
b) Cito1oga: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del

ndulo mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina, calibre 23-25.

Los diagnsticos citolgicos o histolgicos posibles son:
Benigno: - Tiroiditis linfocitaria

- Tiroiditis subaguda
- Ndulo coloideo
Indeterminado: - Clulas foliculares
Sospechoso: - Neoplasia folicular

- Neoplasia de clulas de Hrthle
- Carcinoma papilar
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplstico
c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, el cintgrafo mide la intensidad de
la concentracin del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano.
Desde este punto de vista los ndulos se clasifican en:
-Hipocaptantes (hipofuncionantes o fros)

-Normocaptantes (funcionantes o tibios)
-Hipercaptantes (hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo
txico o hipertirodeo.
d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin:
- Desviacin o compresin de la trquea.

- Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo).
- Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de
psamoma (microcalcificaciones) que se observan en algunos casos de cncer papilar.
e) Radiografa de trax, puede detectar:
- Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn.

- Prolongacin endotorcica del bocio.
- Sombras compatibles con metstasis pulmonares.
f) Mediciones de hormonas T3T4TSH, confirman o descartan un posible hipertiroidismo. La

asociacin de este con cncer, es infrecuente.
g)Anticuerpos antitirodeos, permiten apoyar el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria

cuando son positivos.

Apuntes de Ciruga
Indicaciones del Tratamiento quirrgico en el Bocio Nodular
Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten
seleccionar a aquellos con indicacin quirrgica:
1-Certeza de cncer.
2-Sospecha de cncer.
3-Alteraciones mecnicas de la va area o digestiva altas.
4-Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131).
5-Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados
primariamente en sta forma.
6-Bocios de gran tamao con deformidad esttica.
Complicaciones de la Tiroidectoma
Las complicaciones inherentes a la tcnica, ms significativas son:
1.Hemorragia retro o submuscular: El sangramiento de un vaso en el rea operada provoca un

hematoma. Esto ocurre en el postoperatorio inmediato. El edema regional y el hematoma
provocan una obstruccin respiratoria aguda. Una vez detectado debe hacerse de inmediato una
revisin quirrgica del compartimento visceral del cuello, bajo anestesia general, para hacer
hemostasia.
2.Lesin de nervio larngeo inferior o recurrente: Cuando es unilateral provoca parlisis de la

cuerda vocal correspondiente, la que se manifiesta por voz bitonal. La mejora de la voz se
obtiene mediante rehabilitacin fonitrica o diversos procedimientos quirrgicos.
3.Lesin del nervio larngeo superior: Provoca parlisis del msculo cricotirodeo y prdida de la
sensibilidad del orificio ceflico de la laringe. Se expresa clnicamente por la incapacidad del
paciente para emitir sonidos de intensidad alta y cansancio de la voz. Por otra parte hay pasaje
de partculas de alimentos a la va area en el momento de la deglucin, lo que ocasiona tos y
eventualmente, bronquitis.
4.Hipoparatiroidismo: La lesin iatrognica de las glndulas paratiroides (devascularizacin o

extirpacin), provoca un dficit en la produccin de paratohormona. La consecuencia de este es
una hipocalcemia de magnitud variable; sta, a su vez, desencadena un sndrome neuromuscular:
tetania paratiropriva. Clnicamente se manifiesta por: intranquilidad, parestesias en los dedos de
las manos y pies, hiperreflexia, signos de Schvostek (contraccin de los msculos superficiales
de los labios al percutir el nervio facial) y Trousseau: ya sea en forma espontnea o provocada se
produce una contractura en flexin de la mueca y articulaciones metacarpofalngicas;
finalmente contractura generalizada de la musculatura estriada con espasmo larngeo,
diafragmtico y posicin opisttonos.
En la fase crnica aparecen trastornos trficos de estructuras de origen ectodrmico (catarata,

por ejemplo).

En el episodio agudo, el tratamiento consiste en la infusin de gluconato de calcio endovenoso al

10%, en goteo continuo, hasta la desaparicin de los sntomas. Se contina con la administracin
oral de carbonato de calcio y vitamina D 50.000U diarias o 600.000U cada 15 das, por el tiempo
necesario.
CANCER DEL TIROIDES
1. Epidemiologa:
Enfermedad relativamente infrecuente. La prevalencia del bocio nodular, especialmente en los

pases con endemia es relativamente alta. En nuestra propia experiencia (Hosp. San Juan de
Dios) el 14% de los bocios nodulares operados result ser cncer. Esto corresponde a una
muestra seleccionada. La prevalencia real del cncer en la poblacin general (Litvak J.L., 1963)
es de 0,2 por 1000 bocios nodulares. Desde que se inici la yodacin de la sal de mesa, hace
aproximadamente 20 aos, se ha producido un cambio consistente en un claro predominio del Ca
papilar respecto del folicular.
2.Etiologa:
Los siguientes factores se han sealado como ligados a la iniciacin y promocin del cncer del
tiroides: radiaciones ionizantes, estimulacin TSH permanente, cncer diferenciado tirodeo
preexistente y factores genticos.
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TIROIDES

(Sintetizado de la clasificacin de la OMS)
1 - Tumores Benignos: Adenoma folicular

2 - Tumores Malignos: Papilar
Folicular
Medular
Anaplstico
a. Carcinoma Papilar del Tiroides
La histognesis es en las clulas foliculares.
-Aspecto Macroscpico: Puede presentarse como ndulo solitario o mltiple, generalmente

slido, ocasionalmente qustico. La visin del corte caractersticamente muestra un tumor slido
de superficie finamente granular de un color rosado grisceo bien delimitado, pero en una
proporcin de los casos, evidentemente, infiltrando el parnquima vecino; ocasionalmente est
adherido a estructuras vecinas con o sin invasin de ellas.

Apuntes de Ciruga
- Aspecto Microscpico: Las clulas neoplsicas poseen un ncleo descrito como en vidrio
molido o esmerilado. La deteccin de estos ncleos establece el diagnstico histolgico de esta
forma de cncer. El epitelio tumoral se dispone en forma de papilas proyectadas hacia cavidades
qusticas. Las papilas poseen un eje conjuntivo vascular y en el intersticio existe una cantidad
variable de linfocitos. En aproximadamente el 60% de los casos existe un componente folicular,
el que puede ser escaso o abundante. La presencia de una mnima proporcin de estructuras
papilares o la sola comprobacin de clulas con el ncleo caracterstico, establece el diagnstico
de cncer papilar. Es un tumor que no posee cpsula, e invade el parnquima tirodeo adyacente.
Una proporcin de estos tumores presenta calcificaciones microscpicas conocidas con el
nombre de cuerpos de psamoma. Este cncer tiende a invadir los vasos linfticos. La
incidencia de metstasis linfticas regionales oscila segn las distintas experiencias entre un 40 y
un 80%. Tiende a presentarse originndose en mltiples focos simultneos (multicentricidad) en
una proporcin que oscila entre un 30 y 80%. De acuerdo con el criterio de extensin anatmica
establecido por el Dr. Woolner (patlogo de la Clnica Mayo), el cncer papilar se clasifica en:
a) Cncer Papilar Oculto: Es un tumor de menos de 1 cm de dimetro (OMS) con un abundante

componente de tejido conjuntivo, lo que le confiere un aspecto macroscpico de cicatriz;
ocasionalmente da metstasis linfticos regionales. Habitualmente es un hallazgo del examen
antomo-patolgico de una pieza de tiroides extirpada por otra razn (Frecuencia: 4,5%).
b) Cncer Papilar Intratirodeo: Es un tumor de ms de 1 cm de dimetro, pero su crecimiento no

sobrepasa los lmites anatmicos naturales de la glndula. Habitualmente se presenta como un
ndulo relativamente circunscrito (Frecuencia: 67,4%).
c) Cncer Papilar Extratirodeo: Es un tumor que en su crecimiento sobrepasa los lmites

anatmicos naturales de la glndula para invadir la musculatura pretirodea (extratirodeo
superficial) o para invadir las vsceras del cuello (extratirodeo profundo) (Frecuencia: 28,1%).
Presentacin Clnica:
Es la forma ms comn de cncer del tiroides, su malignidad es baja y su crecimiento lento, por
esta razn se clasifica como cncer diferenciado. Puede ocurrir a cualquier edad siendo comn
en la segunda y tercera dcadas de la vida. Habitualmente es asintomtico y el sntoma ms
comn es la presencia de un bocio nodular con un tiempo de evolucin prolongado. Un 30 a un
47% de los enfermos presenta metstasis clnicas regionales generalmente ipsilaterales. La forma
de cncer papilar extratirodea suele presentarse con sntomas y signos de invasin local o
compresin (disfona, disfagia, disnea, etc.). Este tumor da metstasis regionales y en forma
menos frecuente metstasis a distancia (pulmonares, seas o cerebrales).
Tratamiento del Cncer Papilar:
- De la glndula tiroides: Tiroidectoma total o casi total. Este concepto se fundamenta en la alta
tasa de multicentricidad que se observa en un nmero significativo de los casos (hasta un 80%).
- De los linfonodos: Diseccin cervical linftica modificada en los casos en que se detecta

metstasis linfticas, con biopsia rpida durante el acto quirrgico.
Tratamientos Complementarios:
Yodo radiactivo. Su empleo puede ser rutinario o selectivo.
- Rutinario: En este caso todos los pacientes tratados quirrgicamente reciben una dosis
de 1131, llamado ablativa, alrededor de 6 semanas despus de la intervencin quirrgica.
- Selectivo: En este caso se selecciona el tipo de paciente que ser tratado: > de 40 aos,
Ca extratirodeo, tumor residual microscpico o macroscpico y todos los casos con
metstasis a distancia en el momento en que se efecta el tratamiento quirrgico.
Hormona_Tirodea: Se utiliza en todos los pacientes despus del tratamiento quirrgico y

ablativo con 1131. Cumple dos objetivos: a) Sustitucin, b) Supresin del efecto estimulador de
la TSH sobre las clulas neoplsicas residuales que pudieran existir. Levotiroxina a permanencia.
Radioterapia externa: Su empleo est confinado a pacientes con carcinomas papilares

pobremente diferenciados.
b. Cncer Folicular
Su histognesis es en las clulas foliculares.
- Aspecto macroscpico: Se presenta habitualmente como un ndulo encapsulado. En la mayora

de los casos la superficie de corte es similar a la de un adenoma folicular. En una minora de los
casos se presenta con evidencia de invasin parenquimatosa y de estructuras adyacentes.
- Aspecto microscpico: El epitelio se dispone formando estructuras foliculares con ausencia

absoluta de formaciones papilares. Los brotes de clulas del tumor se presentan invadiendo el
lumen de los vasos sanguneos (angioinvasin) y de la cpsula. Prcticamente nunca se presenta
el fenmeno de la multicentricidad. La incidencia de metstasis linfticas regionales es de
aproximadamente un 10%. Esta forma de cncer tiene una tendencia ms marcada que el cncer
papilar a dar metstasis a distancia, las que ocurren preferentemente en los huesos largos.
De acuerdo con Woolner existen dos formas de extensin anatmicas:
Cncer folicular mnimamente invasor o encapsulado, se define como un tumor con

angioinvasin y capsular mnima (Frecuencia: 81,4%).
Cncer folicular invasor, se define como un tumor con angioinvasin y capsular avanzada
(Frecuencia: 18,6%).

Apuntes de Ciruga
Presentacin Clnica:
El carcinoma folicular es menos comn que el cncer papilar. La variedad encapsulado tiene
una malignidad muy baja y su letalidad es prcticamente nula. En nuestra experiencia es la forma
preponderante del cncer folicular. La variedad invasora es infrecuente pero su malignidad es
mayor. Se presenta a cualquier edad.
Habitualmente evoluciona en forma asintomtica. El sntoma ms constante es la presencia de un

bocio nodular de larga evolucin. La forma invasora puede presentarse con sntomas de
compresin e invasin local. La incidencia de metstasis linfticas clnicas es baja, en cambio las
metstasis a distancia son ms frecuentes. Estas ocurren preferentemente en el esqueleto y en los
pulmones.
El esquema de nuestra conducta teraputica vara segn la extensin anatmica. En los

carcinomas foliculares no invasores se hace lobectoma e istmectoma. En los invasores,
tiroidectoma total. Diseccin linftica cervical slo en casos con metstasis comprobadas
histolgicamente.
Radioyodo: Las indicaciones son:

-Ca folicular invasor.
-Ca folicular con metstasis a distancia.
-Ca mnimamente invasor con metstasis a distancia.
Hormona tirodea: Al igual que en el cncer papilar, estos enfermos reciben hormonoterapia en
forma permanente (Levotiroxina).
Radioterapia externa: Algunos autores la utilizan en la forma invasora.
c. Cncer Medular
La clula de origen es la clula C o parafolicular, la que deriva del cuerpo ltimo

branquial y de la cresta neural. Se presenta en aproximadamente el 1 al 6% de todos los casos de
cncer del tiroides. Tiene varias caractersticas distintivas: la ocurrencia simultnea con otros
tumores endocrinos (Feocromocitoma y adenoma paratirodeo, Sndrome de Sipple). Se presenta
en dos formas: una llamada espordica que es la ms comn (90%) y otra llamada familiar
(10%) con caractersticas bioqumicas que permiten su deteccin precoz y el oportuno
diagnstico de las recidivas.
- Aspecto macroscpico: Habitualmente es una masa, de lmites imprecisos con marcada

tendencia a la invasin local y linftica.
- Aspecto microscpico: Las clulas que conforman el tumor se disponen en capas separadas por
tabiques de tejido conjuntivo que dividen el tumor en nidos de clulas de tamao variable. Esta

disposicin en compartimentos ms la presencia de substancia amiloide en el intersticio, la

ausencia de folculos neoplsicos o estructuras papilares son caractersticas del tumor. El 50% de
los casos se presenta con metstasis linfticas. Este tumor ocurre a cualquier edad.
Presentacin Clnica:
El sntoma de presentacin ms frecuente es el de una masa tirodea o un bocio multinodular.

Una proporcin de los pacientes presenta elementos clnicos del sndrome carcinoide. La forma
familiar tiene una actividad bioqumica significativa (produccin de calcitonina e histaminasa).
Se ha comprobado tambin la produccin de ACTH, prostaglandinas y serotonina.
Algunos de estos productos han sido utilizados como marcadores bioqumicos del tumor. La
determinacin de niveles de calcitonina, el test de infusin de calcio (medicin de la respuesta de
la calcitonina srica a la infusin de calcio) y el test de estimulacin con Pentagastrina, pueden
establecer el diagnstico preoperatorio en los miembros de la familia de un paciente portador de
un Ca medular o en pacientes de historia sugerentes de endocrinopata mltiple. Estos mismos
tests permiten el seguimiento de estos pacientes. Deteccin de genes especficos es un marcador
biolgico muy eficiente.
El tratamiento recomendado es la tiroidectoma total y la diseccin de los linfonodos cervicales,

sobre la base de la alta frecuencia de multicentricidad y la elevada incidencia de metstasis
linfticas regionales. El yodo 131 es inefectivo. La hormona tirodea slo tiene un papel de
substitucin y la radioterapia externa as como la quimioterapia tienen una efectividad discutible.
d. Cncer Indiferenciado
Este tumor se presenta principalmente entre la 6a y 8a dcadas de la vida y constituye del

5 al 15% de los cnceres del tiroides. La mayora de los autores piensa que este tumor se origina
en carcinomas diferenciados preexistentes no tratados. Se reconocen dos formas histolgicas: de
clulas fusadas y de clulas estrelladas. Se presenta clnicamente como un cncer obvio.
Habitualmente es una masa de lmites imprecisos, fija, con parlisis de las cuerdas vocales y
metstasis regionales. El crecimiento acelerado y la diseminacin a distancia son muy comunes.
Consiste en la reseccin de la totalidad o la mayor parte del tumor. Sin embargo, la mayora de
las veces slo es posible hacer una reseccin parcial de l. Todos los pacientes deben ser
sometidos a radioterapia post-operatoria. En la actualidad se est ensayando la efectividad de la
quimioterapia asociada a radioterapia. Sin embargo, ninguna forma de tratamiento aislado o
combinado ha logrado disminuir la letalidad de este tumor la que alcanza al 100% de los casos.

Apuntes de Ciruga
Factores Pronosticadores en el Cncer Diferenciado del Tiroides
Diversos autores han investigado el impacto en el pronstico, de los siguientes factores:
a) Tipo histolgico y grado de diferenciacin..

b) Extensin anatmica.
e) Edad del paciente en el momento del tratamiento.
d) Sexo.
e) Presencia de metstasis linfticas.
f) Extensin de la ciruga sobre la glndula y los ndulos linfticos.
g) Tratamiento complementario con I131 y hormona tirodea.
a)Tipo histolgico: En la mayora de las experiencias extranjeras se ha determinado que el

cncer papilar bien diferenciado tiene una mejor sobrevida que el cncer folicular.
En nuestra experiencia el cncer folicular tiene una ligera mejor sobrevida que el papilar. Este
hecho est relacionado con la preponderancia de la variedad no invasora de cncer folicular que
es la que tiene el mejor pronstico.
b)Extensin anatmica: En el cncer papilar, el pronstico es significativamente mejor para la

forma oculta e intratirodea que para la variedad extratirodea. Del mismo modo, la forma de
cncer folicular encapsulado o no invasor tiene un pronstico significativamente mejor que la
forma invasora.
c)Edad: El factor ms significativo en cuanto al pronstico es la edad en el momento del

tratamiento. Si se analiza la sobrevida considerando solamente este factor, se observa que la de
los pacientes de menos de 40 aos es mejor que la de los pacientes mayores de 40 aos y esta
diferencia es estadsticamente significativa.
d) Sexo: Las mujeres tienen un pronstico ligeramente mejor que los hombres.
e)Presencia de metstasis linfticas: Los pacientes con metstasis linfticas regionales no tienen
peor pronstico como sucede con el cncer de otras regiones.

Preguntas de desarrollo del tema: Bocio Nodular y Cncer del Tiroides
Enumere las relaciones anatmicas ms importantes de la glndula tiroides.

Defina lo que es un bocio.
Describa los subgrupos clnicos de riesgo de cncer en los pacientes
portadores de bocio nodular.
Enumere los procedimientos de estudio complementarios del diagnstico clnico de
un bocio nodular.
Indicaciones del tratamiento quirrgico en el Bocio nodular.
Enumere las complicaciones de la tiroidectomia.
Explique la clasificacin del cncer del tiroides.
Describa el tratamiento del cncer diferenciado del tiroides.
Describa los factores pronosticadores del cncer diferenciado del tiroides
tratado

10. TUMORES DEL CUELLO
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
El diagnstico de los tumores cervicales no es certero hasta que no se practica un examen

histolgico adecuado, esto significa que la intervencin quirrgica, es el momento del
diagnstico y tratamiento definitivo. Los hallazgos del examen clnico son de gran ayuda para
una orientacin diagnstica, por lo tanto, se debe seguir rigurosamente las etapas del estudio
esquematizadas.
DIAGNSTICO
Debemos enfatizar la exploracin de los siguientes antecedentes:
Anamnesis:
- Edad
- Fecha de aparicin
- Tipo de crecimiento
- Antecedentes de TBC
- Sntomas y compromisos de va area y digestiva (disfagia, disfona, hemorragia,
rinorrea, sistmicos)
- Antecedentes de extirpacin tumor maligno cutneo
Examen fsico:
a)Local: Ubicacin Forma

Tamao Consistencia
Nmero Movilidad
Aspecto de la piel Latido
Frmito
b) Sistmico.
Exmenes complementarios:
- Radiografa cervical
- TAC y RNM
- Ecotomografa
- Puncin aspirativa con aguja fina
- Puncin biopsia

Tumores de Cuello
Desde el punto de vista anatomo-patolgico hay que incluir en este Captulo las patologas
neoplsicas o similares derivadas de todas las estructuras anatmicas del cuello. Este concepto
incorpora neoplasias que son comunes a tejidos que existen en el resto del cuerpo, y a otros que
son exclusivamente de sta regin anatmica. Por otra parte, se incluyen lesiones no neoplsicas
(Ver Clasificacin).
CLASIFICACIN PATOLGICA DE LOS TUMORES DEL CUELLO

(J.Batsakis)
1) Tumores de la glndula partida o submandibular.

2) Tumores larngeos.
3) Teratomas.
4) Quistes parenquimatosos.
5) Neoplasia metastsica.
6) Lesiones fibrosas.
7) Tumores de los msculos esquelticos.
8) Tumores vasoformativos.
9)Tumores del sistema nervioso perifrico.
10) Otros tumores neuroectodrmicos.
11) Tumores de los tejidos blandos..
12) Paragangliomas.
13) Melanomas.
14) Quistes y fstulas.
Desde el punto de vista clnico y semiolgico hay que admitir como concepto que los tumores
del cuello son aquellos que se manifiestan como una masa o tumor cervical persistente, evidente
a la inspeccin y palpacin. Esto implica, por razones de orden prctico, incorporar en sta
clasificacin, lesiones neoplsicas, inflamatorias y anomalas del desarrollo, las que presentan,
en general, las siguientes caractersticas comunes: 1) tumores nicos, 2) benignos, 3) originados
en tejidos del cuello, y 4) aquellos originados en tejidos comunes a otros sitios del organismo,
los que adquieren aqu caractersticas evolutivas distintas debido a relaciones anatmicas
especiales.
Segn ste criterio, aconsejamos el uso de la Clasificacin de Lahey que facilita la orientacin
del diagnstico clnico.
Tumores Lnea Media:
- Tiroides ectpico
- Quiste tirogloso
- Quiste epidermoide y teratomas
- Adenoma del istmo del tiroides
- Linfonodo delfiano (prelarngeo)

Apuntes de Ciruga
Tumores Laterales:
1)Unicos:
1. Quistes y fstulas branquiales
2. Tumores de la glndula partida
3. Tumores de la glndula submaxilar
4. Linfangioma unilocular o higroma qustico y multilocular
5. Tumores del cuerpo carotdeo (paragangliomas)
6. Neurilenoma y Schwanoma
7. Tumores vasoformativos
8. Metstasis linftica solitaria con tumor primario no detectado
9.Lipoma
10.Teratoma lateral
2)Mltjples:
1. Adenopatas TBC
2. Adenopatas infecciosas
3. Adenopatas metastsicas
4. Linfomas
DESCRIPCIN CLNICA Y TRATAMIENTO
a. Tumores de la Linea media:
- Tiroides Lingua1: Constituye la expresin clnica de un tejido tirodeo que no migr desde su
sitio de origen embrionario, y qued, en el adulto, en una posicin que puede ser: 1)
supralingual, con expresin clnica en la base de la lengua o en la hipofaringe, 2) intralingual y
3) infralingual, que se manifiesta como un tumor suprahiodeo. Destacamos que este es el nico
tejido tirodeo de estos pacientes.
- Quiste Tirogloso: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la falta de
obliteracin del tracto embrionario que da origen al tiroides definitivo; este fenmeno origina la
persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste.
Es el tumor ms comn en la lnea media, presentndose con mayor frecuencia en la 1a y 2

dcadas de la vida. Se manifiesta como un aumento de volumen circunscrito, persistente, sin
cambio de coloracin de la piel, excepto en aquellos con infeccin agregada. La palpacin
permite detectar un tumor de superficie lisa, de consistencia qustica, movible, indoloro, ubicado
frente a la membrana tirohiodea.
Otra expresin de la misma patologa es la fstula del conducto tirogloso. Clnicamente se

manifiesta como un orificio cutneo de borde eritematoso en la lnea media del cuello, con algn
grado de retraccin periorificial. A travs de l, puede escurrir un lquido de alta viscosidad, de

Tumores de Cuello
color amarillo citrino y ocasionalmente purulento.

El tratamiento de ambas lesiones consiste en su extirpacin quirrgica en continuidad con el
trayecto hasta la base de la lengua y el cuerpo del hueso hioides (Op. de Sistrunk). La
incorporacin del cuerpo del hueso hioides a la pieza operatoria se fundamenta en la ntima
relacin que con l guarda el conducto tirogloso, condicin adquirida durante el desarrollo
embrionario.
- Quiste Epidermoide y Teratoma: Estos, son el resultado de la secuestracin del ectodermo y

estn constituidos por urea membrana y un contenido sebceo. Los teratomas contienen
elementos de secuestracin del ectodermo, del mesodermo y endodermo. Clnicamente se
manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, redondeado, de superficie lisa,
habitualmente en la lnea media, sin cambios de coloracin de la piel, si no hay un proceso
inflamatorio agregado. El tratamiento de todos ellos es quirrgico.
- Adenoma del Istmo del Tiroides: Es infrecuente observar un adenoma desarrollado en el istmo
del tiroides el que en tal caso tiene las mismas caractersticas clnico-patolgicas que otros
adenomas foliculares en otros sitios del tiroides.
-Linfonodo Delfiano: Un ndulo prelarngeo de la lnea media sobre el istmo del tiroides recibe
sta denominacin, pudiendo presentar caractersticas patolgicas por cualquiera de las causas
que afectan a los ndulos linfticos.
b. Tumores Laterales:
- Quiste Branquial: Producto de una anomala del desarrollo, derivada de la 2a hendidura

branquial. Esta, es consecuencia de la falta de obliteracin de la 2a bolsa branquial, despus que
sta ha dado origen a las estructuras definitivas correspondientes.
Se presenta en la 2a y 3a dcadas de la vida con mayor frecuencia, manifestndose como un

aumento de volumen circunscrito, ubicado bajo el ngulo mandibular, en relacin con el borde
ventral del msculo esternocleidomastodeo, sin cambios de coloracin de la piel, excepto
cuando se agrega un componente inflamatorio. La palpacin revela una superficie lisa,
consistencia qustica, lmites precisos, y es movible en todos los sentidos.
En aquellos casos con componente inflamatorio clnico debe plantearse el diagnstico diferencial
con una TBC linftica en perodo de caseificacin.
Expresin de la misma patologa es la fstula branquial. Se destaca la relacin de la fstula con la

cartida, la pared lateral de la faringe y la piel de la regin anterior y lateral del cuello. La
extensin de la fstula se puede evidenciar mediante una fistulografa.
El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del quiste o la fstula y su trayecto hasta la

pared farngea (reseccin en escalera).
- Paraganglioma o Tumor del Cuerpo Carotdeo: Se origina en el cuerpo carotdeo formado

Apuntes de Ciruga
por clulas de derivacin neuroectodrmica y ubicado en la bifurcacin de la cartida primitiva.

Es sensible a los cambios del pH de la sangre y a los de PO2 y PCO2. Pueden ser malignos o
benignos, aunque en la actualidad se considera que todos son potencialmente malignos. En su
crecimiento engloban la cartida primitiva, cartida externa y cartida interna.
Clnicamente se presenta como un aumento de volumen sin cambios de coloracin de la piel, en

relacin con el tercio superior del msculo esternocleidomastodeo, bajo el ngulo mandibular. A
la palpacin se encuentra un tumor slido, liso, con movilidad pasiva slo en sentido
nteroposterior y no en sentido cfalocaudal. El diagnstico se puede definir con una
arteriografa que muestra sus conexiones vasculares y su abundante irrigacin. Adems la
Ecografa y el TAC muestran las caractersticas morfolgicas.
c. Tumores Vasoformativos:
- Linfangioma: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la secuestracin

del tejido linftico embrionario, el que queda desconectado de la circulacin linftica normal.
Clnicamente aparece como una formacin qustica en la regin lateral del cuello, circunscrito,
pero generalmente extenso, en cualquier rea de las regiones laterales, nico, sin cambio de
coloracin de la piel; la ecotomografa revela su naturaleza qustica. Su tratamiento consiste en
la extirpacin quirrgica bajo anestesia general, la que es habitualmente muy laboriosa por lo
extenso de la lesin y la delgadez de su membrana. Pueden ser uniloculares (linfangioma
qustico) o multiloculares.
- Hemangiomas: Los tumores originados en los vasos sanguneos pueden corresponder a

neoplasias benignas (hemangiomas y angiofibromas) o malignos (angiocarcinomas y
angiosarcomas).
Clnicamente se presentan como aumento de volumen, de consistencia blanda, de superficie

abollonada o plana, indoloros, generalmente bien delimitados, con cambios de coloracin de la
piel y las mucosas con las cuales guarda relacin. Suele disminuir o aumentar de volumen segn
las variaciones del flujo arterial o venoso con los cambios posturales del paciente. Pueden
presentarse desde recin nacido y tiene tendencia a crecer con el tiempo. En ocasiones, se
produce involucin espontnea hasta desaparecer.
Existen diferentes tipos de hemangiomas: 1) capilar, formado por vasos defino calibre, 2) los
cavernosos, formados y conectados con gruesos vasos venosos y arteriales y 3) formas mixtas.
El tratamiento preferentemente quirrgico, consiste en la extirpacin del tumor en forma

completa, lo que puede significar una simple reseccin local hasta una extensa ciruga en las
formas cavernosas. Una alternativa de tratamiento la constituye las embolizaciones y la
esclerosis que pueden complementar o reemplazar a la ciruga.

Tumores de Cuello
d. Tumores de los Nervios Perifricos:
- Neurileminoma o Schwannoma: Tumor desarrollado en la envoltura de los nervios

perifricos. Se presenta como un tumor nico de crecimiento lento, asintomtico, sin cambios de
la piel y a la palpacin se comprueba un tumor de superficie abollonada o lisa, de tamao
variable, de movilidad pasiva limitada y cuando se desarrolla en un nervio sensitivo la presin
digital ejercida sobre l provoca dolor irradiado hacia el territorio de distribucin
correspondiente. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica preservando la integridad
del nervio afectado.
- Neurofibromas: Tumores poco comunes, ms frecuentemente son la expresin de una

neurofibromatosis (Enfermedad de Von Recklinghausen); son indoloros, en general ssiles, o
fijos a planos profundos o superficiales, tienen adems la propiedad de invadir el tejido seo. Su
tratamiento es quirrgico. Pueden malignizarse.
-Lipomas: Son tumores derivados del tejido adiposo. Pueden ser superficiales (subcutneo) o
profundos (subaponeurticos). Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, de
tamao variable, consistencia blanda, superficie lisa o ligeramente abollonada, indoloro, de
crecimiento lento. Se observan a cualquier edad. Las formas profundas plantean problemas de
diagnstico diferencial. El tratamiento es quirrgico.
- Teratomas Laterales: Con iguales caractersticas clnico-patolgicas que para los descritos en
la lnea media, aparecen como un tumor generalmente nico en las regiones laterales del cuello.
- Tumores Mltiples Laterales del Cuello: Corresponden a patologa propia del tejido linftico,
se desarrollan en unidad aparte.
LINFOADENOPATIAS CERVICALES
1. - Anatoma
Los ndulos linfticos se han denominado segn su ubicacin en los distintos tringulos
anatmicos del cuello.
a)En el tringulo anterior del cuello, limitado por el borde ventral o medial de los msculos
esternomastodeos y el borde basilar de la mandbula estn los:
- linfonodos del tringulo submentoniano,

- linfonodos de los tringulos submandibulares,
- 1infonodos del tringulo infrahiodeo: prelarngeos, pretraqueales.
b)En el tringulo posterior del cuello, limitado por el borde lateral del msculo trapecio hacia
dorsal y el borde dorsal del msculo esternomastodeo hacia ventral estn:
- los linfonodos espinales agrupados alrededor del nervio espina1,

Apuntes de Ciruga
- los linfonodos del tringulo propiamente tal,

- los linfonodos de la fosa supraclavicular.
c)En la regin carotdea, que est limitada por ambos bordes de los msculos
esternormastodeos, estn los linfonodos de la cadena de la vena yugular interna.
Desde el punto de vista oncolgico, los linfonodos han recibido denominaciones distintas:
- Nivel 1: Grupo submental y

submandibular.
- Nivel 2: Grupo superior de la cadena
de la vena yugular interna.
- Nivel 3: Grupo medio de la cadena de la
vena yugular interna.
- Nivel 4: Grupo inferior de la cadena de
la vena yugular interna.
- Nivel 5: Grupo del tringulo posterior
del cuello y fosa supraclavicular.
2. -Clasificacin:
Los procesos patolgicos que originan el aumento de tamao de los ndulos linfticos cervicales
son de diversa naturaleza:
Linfoadenopatas:
Inflamatorias:
- Inespecficas: Agudas
Crnicas
- Especficas: TBC
Sfilis
Sarcoidosis
Mononucleosis
Toxoplasmosis
Rasguo de gato
Neoplsicas:
- Primarias: Leucemia
Linfoma
- Secundarias: Metstasis

Tumores de Cuello
Linfoadenopatas Inflamatorias Inespecficas:
- Agudas: Las linfoadenopatas agudas habitualmente son el resultado de un proceso

inflamatorio asentado en los tegumentos de la cabeza y el cuello o del tracto aerodigestivo
superior; se caracterizan por un aumento del volumen de uno o ms ndulos 1infticos del
territorio correspondiente, con todas las caractersticas de un proceso inflamatorio agudo ms los
sntomas y signos del proceso sptico bacteriano original. El tratamiento consiste en la terapia
apropiada para el proceso bacteriano correspondiente.
- Adenoflegmn de origen dentario: Es un proceso inflamatorio sptico que compromete los

ndulos linfticos y el tejido celular subcutneo en el territorio de drenaje linftico de las piezas
dentarias y su aparato de sostn. La etiologa es habitualmente el estafilococo o una combinacin
de grmenes (anaerobios y aerobios). Estos contaminan los ndulos linfticos a partir de un
proceso dentario o paradentario (caries profundas, gingivitis) o de una manipulacin dentaria
(extraccin).
Se manifiesta localmente como un gran aumento de volumen perimandibular y cervical, difuso,

duro, sensible, con enrojecimiento de la piel y en ocasiones con reas de fluctuacin. Existe un
cuadro clnico general correspondiente a un proceso sptico en evolucin (fiebre, malestar
general, cefalea, etc.).
Tratamiento: reposo, hidratacin, inyeccin de dosis altas de mezclas de antibiticos y

eventualmente vaciamiento quirrgico.
- Crnicas: Su origen es similar al de los procesos spticos agudos y su evolucin crnica est
determinada por la repeticin del proceso original (ej: amigdalitis). La manifestacin clnica es
solamente la presencia de uno o ms ndulos linfticos aumentados de tamao. El tratamiento
consiste en la eliminacin del foco original.
Linfoadenitis Inflamatoria Especfica:
- Linfoadenitis tuberculosa: Es el ms comn de los procesos inflamatorios especficos. La

contaminacin se produce a partir de dos focos: 1) lesin primaria de la cavidad oral (resultado
de la ingestin de leche de vaca cruda contaminada por tuberculosis de las ubres), y 2)
diseminacin hematgena a partir de un complejo primario.
Se presenta frecuentemente en personas jvenes. Clnicamente se manifiesta como un tumor

lateral del cuello nico o mltiple de crecimiento lento y generalmente asintomtico. Despus de
varios meses se presentan evidencias clnicas de caseificacin, crecimiento acelerado, dolor,
enrojecimiento de la piel, sensibilidad y evidencias de fluctuacin sin compromiso sistmico de
un proceso sptico. Ocasionalmente hay una fistulizacin espontnea por donde se elimina el
caseum. Finalmente y despus de varios meses cicatriza en forma irregular con retraccin
cutnea (escrfula).

Apuntes de Ciruga
El tratamiento es igual que para cualquier forma de tuberculosis. Las lesiones residuales se
extirpan quirrgicamente.
- Linfoadenopata lutica: Es el resultado de un chancro de la cavidad oral. Las caractersticas

clnicas corresponden a las adenopatas sifilticas satlites.
- Sarcoidosis: Una manifestacin de sta enfermedad la constituyen adenopatas

oligosintomticas, las que ocasionalmente acompaan a un cncer de cabeza y cuello
concomitante.
- Mononucleosis infecciosa: Es una enfermedad infecto-contagiosa que se acompaa de un

proceso inflamatorio agudo, prolongado de los lnfonodos cervicales, especialmente de los
retroauriculares.
- Linfoadenitis por rasguo de gato: Es un proceso inflamatorio crnico de los ndulos

linfticos, resultado de una infeccin por Pasteurella inoculados por los rasguos de los gatos. Se
trata con Ciprofloxacino.
- Toxoplasmosis: Es una enfermedad infecciosa con participacin de los ndulos

linfticos cervicales.
Linfoadenopatas Neoplsicas
- Linfoadenopatas metastsicas: Una manifestacin comn del cncer de la cabeza y el cuello

son las metstasis en los ndulos linfticos regionales. Ocasionalmente, stas corresponden a
tumores malignos originados en sitios extracervicales. La forma de presentacin clnica ms
comn de estas metstasis es la de tumores laterales mltiples del cuello en presencia de un
tumor maligno local (p.ej.: un Ca intraoral, del tiroides, salival o de la va digestiva superior).
Existe una condicin clnico-patolgica que se presenta infrecuentemente, denominada

metstasis solitaria sin primario conocido. En ella el paciente se presenta con una masa
cervical (tumor lateral nico) habitualmente asintomtico. Las caractersticas semiolgicas
permiten sospechar la condicin de metstasis en un ndulo linftico. Sin embargo, el examen
fsico de la cabeza, del cuello y el sistmico, no revelan un tumor primario.
Habitualmente esta condicin corresponde a una metstasis de un carcinoma de clulas

escamosas oculto, del tracto aerodigestivo superior.
Estudio del paciente con metstasis linftica cervical con tumor primario no detectado
1. No hacer biopsia por escisin como primer paso porque esta accin conlleva un riesgo
potencial de implantacin local de clulas neoplsicas, condicionando de sta manera la
posibilidad de recidiva en el sitio de la biopsia. Por otra parte, dificulta significativamente el
tratamiento quirrgico definitivo.

Tumores de Cuello
2. Qu hacer? : Buscar el tumor primario mediante historia exhaustiva y examen fsico local y
general minuciosos. En la mayora de los casos se encuentra el tumor primario. Si este no es
ubicado:
3. Hacer una puncin aspirativa con aguja fina de la metstasis. El estudio citolgico o
histolgico, segn sea la naturaleza de la muestra obtenida, podr dar el diagnstico preciso:
4. Si la puncin informa:
a)Adenocarcinoma: buscar el tumor primario en un sitio extracervical (tubo digestivo, mama,

rin, etc).
b) Carcinoma diferenciado del tiroides: estudiar y tratar al paciente apropiadamente (Ver Ca
tiroides).
c) Linfoma: hacer una biopsia por escisin y derivar a Oncologa Mdica.
d) Tuberculosis linftica: hacer estudio microbiolgico apropiado y tratar especficamente.
e) Carcinoma de clulas escamosas: buscar el tumor primario con procedimientos de diagnstico
complementario:
- Radiografa de trax
- Radiografas de cavidades perinasales
- Faringografa contrastada
- Laringografa contrastada
- Tomografa axial computada
- Resonancia nuclear magntica
5. Cmo seguir? : bajo anestesia general: palpar los sitios anatmicos con mayor riesgo de
contener un tumor primario (nasofaringe, hipofaringe, base de la lengua, amgdala). En este
momento hacer endoscopa de la va area y digestiva superiores.
Si se encuentra el tumor primario con cualquiera de estas maniobras, se toma una biopsia de l,
para estudio histolgico diferido y tratamiento quirrgico ulterior.
Si no se encuentra el tumor primario, se extirpa el ndulo linftico para estudio histolgico
inmediato (biopsia rpida). Si se confirma el diagnstico de metstasis linftica de carcinoma de
clulas escamosas, hacer una diseccin linftica cervical y radioterapia post-operatoria. Una
alternativa teraputica es extirpar el ndulo linftico para estudio histolgico diferido y
confirmado el diagnstico, tratar slo con radioterapia del cuello incluyendo los sitios
anatmicos con mayor riesgo de contener un tumor primario oculto.

Apuntes de Ciruga
Preguntas de desarrollo en el tema: Tumores del Cuello
Describa el esquema del estudio clnico de los pacientes portadores de un tumor de

cuello.
Describa la clasificacin de Lahey de los Tumores del cuello.
Describa las caractersticas clnicas del quiste tirogloso.
Describa la anatoma regional de los linfonodos cervicales y la clasificacin
oncolgica.
Describa el concepto de metstasis linftica cervical con tumor primario no
detectado.

11. CANCER ORAL
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
Incluye el cncer intraoral y el del labio
Definicin
El cncer intraoral es un carcinoma de clulas escamosas (epidermoide, espinocelular),

originado en la mucosa de la cavidad oral.
Lmites antomo-quirrgicos de la cavidad oral
- Anterior: Punto de contacto del labio superior e inferior.
- Posterior: Plano imaginario vertical frontal que pasa por el punto de unin del paladar duro y
blando.
Por lo tanto, se excluyen de esta cavidad el paladar blando, la fosa amigdaliana y sus pilares, la
base de la lengua y la vallcula. Todos estos sitios forman parte de la faringe oral.
Fig. 11.1: Lmites antomo-quirrgicos

Apuntes de Ciruga
Sitios Anatmicos de la Cavidad Oral
Desde el punto de vista oncolgico:
1) Lengua mvil.
2) Piso de boca derecho e izquierdo.
3) Enca superior e inferior.
4) Paladar duro.
5) Trgono retromolar derecho e izquierdo.
6) Mucosa vestibular superior e inferior.
Fig.11.2: Sitios anatmicos
El cncer intraoral comprende el 5% de los cnceres (USA). En la cavidad oral existen otros
tumores malignos epiteliales y no epiteliales. El 97% de los tumores malignos son carcinomas de
clulas escamosas (epidermoides, espinocelular) y el resto, principalmente carcinoma de
glndulas salivales menores y otros menos frecuentes.

Cncer Oral
Lesiones Precancerosas
Se han descrito dos tipos de lesiones:
Leucoplasia: Es una mancha blanca de la mucosa oral. Esta es una definicin semiolgica, por
lo tanto engloba diversas patologas: Nevus esponjoso, liquen plano, estomatitis nicotnica,
moniliasis, displasia intraepitelial, papilomatosis oral, etc.
Desde el punto de vista histolgico la displasia se manifiesta por cambios citomorfolgicos del
epitelio con desdiferenciacin celular progresiva y prdida de la arquitectura histolgica normal,
hasta llegar al carcinoma in situ. Comprende tres grados: leve, moderada y avanzada. La
etiologa de estas lesiones es la misma que la del carcinoma intraoral. Su manejo consiste en la
biopsia por escisin y examen histolgico en varios cortes.
Eritroplasia: Es una mancha roja en la mucosa y en la actualidad se considera un carcinoma in

situ.
Etiologa
El consumo de tabaco o de alcohol en forma habitual y exagerada, est ligado al

desarrollo de este tipo de cncer (factores de iniciacin) en pacientes genticamente
predispuestos.
Historia natural
Carcinoma intraoral: El carcinoma de clulas escamosas tiene una historia natural que sigue un
patrn uniforme de crecimiento. La enfermedad local crece inicialmente, extendindose hacia
otros sitios anatmicos; en etapas ms avanzadas invade en profundidad los msculos.
Consecutivamente se produce la invasin linftica, la que es muy comn y que ocurre en
primera instancia en los linfonodos submandibulares y yugulares superiores para invadir ms
adelante los grupos inferiores.
Los ndulos linfticos, en sus distintos niveles, retardan la diseminacin de la enfermedad, de

ah la infrecuencia de las metstasis a distancia. Por lo tanto, durante un perodo ms bien largo,
esta enfermedad est limitada al tumor primario y los ndulos linfticos regionales. En el 80%.
de los casos fatales la enfermedad est circunscrita a la cabeza y el cuello, slo el 4% fallece por
metstasis a distancia.
Manejo clnico y diagnstico
Habitualmente se trata de pacientes de sexo masculino en la 5a a 6a dcadas de la vida

con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo casi en el 100% de los casos. El paciente relata la
aparicin de una herida persistente y de crecimiento progresivo en cualquiera de los sitios

Apuntes de Ciruga
anatmicos de la boca descritos. El 50% lo presenta en la lengua mvil (borde), el 17% en el

piso de la boca y el resto en cualquiera de los otros sitios.
Esta lesin que est presente por varios meses es inicialmente indolora, posteriormente se hace
dolorosa y finalmente aparece dolor irradiado hacia el odo (invasin de nervio lingual).
Ocasionalmente hay hemorragia, y en las lesiones desarrolladas en las encas se puede presentar
aflojamiento y prdida espontnea de piezas dentarias.
Examen fsico
Inspeccin: Esta etapa del examen del paciente es fundamental y debe hacerse con buena
iluminacin, revisando metdicamente los sitios anatmicos sealados y anotando el carcter de
la lesin y sus dimensiones (lcera, vegetacin, infiltracin o combinaciones).
Palpacin oral bidigital, con un dedo protegido con guante de goma en la boca y con otro
colocado en el cuello, debe hacerse una apreciacin del tamao del tumor y sus caractersticas de
infiltracin.
Palpacin de cuello: Debe hacerse metdicamente, explorando cada uno de los niveles de
ndulos linfticos del cuello:
Grupo I submandibular (particularmente)

II yugular superior (particularmente)
III yugular medio
IV yugular inferior
V supraclavicular y espinal
definiendo sus caractersticas de nmero, tamao, adherencias a planos profundos o superficiales

y consistencia.
Diagnstico
El examen fsico local, inspeccin sistemtica con buena iluminacin de los sitios
sealados debe formar parte rutinaria del examen fsico de cualquier paciente; esta es la nica
forma de hacer un diagnstico oportuno de carcinoma intraoral. Las evidencias clnicas de sta
enfermedad conducen a un diagnstico presuntivo. El diagnstico final se logra por una biopsia
por incisin (extirpacin quirrgica de un trozo del tumor) y su estudio histopatolgico.
El estudio radiolgico de la mandbula o del maxilar, segn la ubicacin del tumor primario,
permite detectar la invasin destructiva de estos huesos cuando est presente.
Clasificacin TNM y estadios, permite establecer criterios teraputicos uniformes, a la vez, que
constituye una medida del pronstico de los pacientes tratados.

Cncer Oral
Tratamiento
- Del tumor: El tratamiento primario es el quirrgico y su objetivo es el control adecuado del

tumor. Dado el confinamiento de estos tumores a un pequeo espacio (boca), su extirpacin
adecuada resulta en una incapacidad funcional y cosmtica de mayor o menor grado. En
trminos prcticos se considera til un margen de por lo menos 2 cms de tejido libre de tumor,
dependiendo de la cantidad de l que pueda ser razonablemente extirpado y de la aplicabilidad
de las tcnicas de reconstruccin inmediata.
- De los ndulos linfticos cervicales: Las alternativas para el manejo del cuello negativo
(ausencia de metstasis clnicas o detectables) son dos:
1) Esperar la aparicin de linfonodos metastsicos, mediante el control peridico y extirparlos en

ese momento. El inconveniente de esta alternativa es una disminucin de la tasa de sobrevida.
2) Ciruga electiva, extirpacin de ndulos linfticos an cuando no sean clnicamente

detectables. Esta conducta est basada en: a) tendencia del tumor a invadir los ndulos linfticos,
pasando estos por un perodo oculto antes de tener un tamao clnicamente detectable, y b) el
pobre pronstico de los casos tratados despus de la aparicin de las metstasis linfticas.
Fallas
Las fallas del tratamiento quirrgico del cncer intraoral ocurren, en igual proporcin,
por:
a) Recidiva local, por extirpacin incompleta del primario.

b) Ausencia de tratamiento o tratamiento incompleto de la enfermedad de los ndulos linfticos
cervicales.
- Radioterapia: Todos los tumores con un dimetro mayor de 2 cms y con metstasis linfticas
palpables y todos los casos con metstasis en los linfonodos cervicales, demostradas por el
estudio histopatolgico, deben tratarse con radioterapia complementaria post-operatoria.
Pronstico
Depende de: 1) estadio evolutivo de la lesin en el momento del tratamiento, 2) de la

efectividad del tratamiento quirrgico en relacin con los mrgenes de seguridad de la reseccin
del tumor y del oportuno tratamiento de los ndulos linfticos y 3) de la oportunidad del
tratamiento radiante complementario.

Apuntes de Ciruga
ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL CANCER DE LABIO
Definicin: es un carcinoma de clulas escamosas desarrollado en el bermelln del labio

inferior.
Etiologa: el factor etiolgico principal es la irradiacin por rayos ultravioletas, la banda entre
2.800 a 3.200 D. Otros factores sealados son el tabaco y el traumatismo trmico (fumador de
pipa).
Clnica: el cuadro clnico se manifiesta por el desarrollo de una lesin ulcerosa vegetante,
persistente, habitualmente colocada en posicin mediana o paramediana del bermelln del labio
inferior.
En el 10% de los casos se encuentran evidencias clnicas de metstasis en los ndulos linfticos
correspondientes. El diagnstico se hace por el aspecto clnico y una biopsia por incisin.
Tratamiento quirrgico: La extirpacin debe ser controlada con biopsia rpida de los mrgenes
de reseccin y la reconstruccin debe ser inmediata, recurriendo a alguna de las diferentes
tcnicas existentes para cumplir este objetivo.

Cncer Oral
Preguntas de desarrollo en el tema: Cncer Intraoral
Describa la definicin de cncer intraoral.

Defina lo que es la displasia intraepitelial.
Describa las caractersticas clnicas de los pacientes portadores de cncer intraoral.
Enumere los sitios anatmicos de la cavidad oral.

12. PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
ANATOMA
Las glndulas salivales de acuerdo a su tamao se dividen en mayores y menores. Estas

ltimas estn distribuidas en la mucosa oral, faringe y laringe.
Glndulas Salivales Mayores
-Partida: La regin parotdea se desarrolla por ventral y caudal del pabelln auricular desde el
punto de vista de la anatoma de superficie. Esto es una consideracin que hace posible el
diagnstico clnico de los tumores. El compartimento parotdeo es un ngulo diedro de base
lateral y de vrtice medial. Su pared dorsal est constituida por la apfisis mastoides y la
insercin del vientre dorsal del msculo digstrico en la ranura del mismo nombre en un plano
lateral; la pared ventral del conducto auditivo externo, la apfisis estiloides y sus msculos; en su
plano medial, la pared ventral est formada por el borde dorsal de la rama mandibular y los
msculos masetero y pterigodeo interno.
Existe una ntima relacin entre el nervio facial y la glndula. Este tronco sale en la superficie
exocraneana por el agujero estilomastodeo y penetra en la glndula. En su espesor, se divide en
ramos intraparotdeos los que crean una porcin infrafacial (medial al plano de desarrollo del
nervio) y uno suprafacial, lateral respecto de ese plano.
- Glndulas submaxilares: La regin tiene un lmite inferior constituido por los vientres del
msculo digstrico. La relacin de la glndula con el ramo mandibular del nervio facial y la
relacin entre el nervio lingual y la prolongacin profunda de la glndula son elementos
anatmicos que deben ser considerados en el abordaje quirrgico de sta regin.
- Glndula sublingual: Esta glndula y sus conductos excretores estn en el piso de la boca. Se
relaciona con el nervio lingual en su polo dorsal.
Glndulas Salivales Menores
Su ubicacin preferente es en la mucosa palatina, sus conductos de excrecin se abren

directamente en ella. La secrecin de stas glndulas es de caracterstica mucosa.

Patologa de las Glndulas Salivales
Unidad funcional
Desde el punto de vista histolgico, la Unidad Funcional est constituida por los
siguientes elementos (de proximal a distal): Alvolo Secretor
Tbulo Terminal
Conducto Intercalado
Conducto Estriado
Conducto Excretor
CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
- Trastornos funcionales
- Anomalas del desarrollo
- Sialosis
- Quistes
- Procesos inflamatorios y sialolitiasis
- Traumatismos
- Tumores
A. Trastornos funcionales:
- Sialorrea: Exceso de produccin de saliva, se observa en diversas condiciones patolgicas. Lo

ms caracterstico es la sialorrea producida por los distintos tipos de estomatitis y procesos
dentarios inflamatorios agudos.
- Xerostoma: Es la disminucin total o casi total de la secrecin salival. La situacin ms

caracterstica es la xerostoma que acompaa al Sndrome de Sjgren.
B. Anomalas del desarrollo:
Es una patologa de observacin infrecuente.
- Glndulas aberrantes: Habitualmente se presenta como un ndulo de tejido salival que

desemboca en forma independiente en el conducto parotdeo y plantea el diagnstico diferencial
con un tumor.
- Malformaciones: La aplasia o hipoplasia habitualmente constituyen elementos del sndrome

del primer arco branquial consistente en la ausencia o escaso desarrollo de los elementos
anatmicos derivados de l: pabelln auricular, glndula partida y rama mandibular. Otra
malformacin relativamente comn es la fstula preauricular. En este caso existe un orificio
fistuloso colocado en la raz del hlix, el tragus o en cualquier sitio de la implantacin anterior de
la oreja.

Apuntes de Ciruga
C. Sialosis:
La sialosis corresponde a un proceso degenerativo del parnquima de las glndulas salivales.

Desde el punto de vista histolgico un grupo de ellas se presenta con aspectos citomorfolgicos
correspondientes a un proceso inflamatorio (sialoadenitis) (ej. : Sjgren, sarcoidosis) y otras en
que el aspecto dominante es el reemplazo del parnquima por otro tejido, habitualmente adiposo
(sialoadenosis) (ej. : hormonales, diabetes, tirodeas, disenzimticas, medicamentosas).
En los cuadros de sialosis existen otros componentes clnicos que corresponden a la patologa de
base. A nivel de las glndulas salivales pueden provocar aumento de volumen circunscrito que se
presentan con aspecto de tumor. Destacamos el Sndrome de Sjgren, la etiopatogenia de sta
enfermedad obedece probablemente a un mecanismo de autoinmunidad y sus manifestaciones se
presentan en:
Glndulas salivales: Principalmente partida y submandibular, en la que se desarrolla un

proceso degenerativo con manifestaciones microscpicas de inflamacin y cuyo resultado final
es la hiposialia o asialia.
Glndulas lacrimales: Se produce un proceso microscpi.co similar y el resultado final es la

disminucin en la produccin de lgrimas (xeroftalmia).
Articulaciones: En stas existe el desarrollo de un cuadro caracterstico de artritis reumatodea.
Las glndulas salivales, especialmente la partida, pueden con el tiempo adquirir un aspecto
semiolgico nodular y se ha descrito el desarrollo de linfoma en el 10% de estas glndulas.
El diagnstico de sndrome de Sjgren se confirma mediante una biopsia de una glndula salival
menor. El tratamiento es sintomtico: uso de saliva y lgrimas artificiales.
D. Lesiones qusticas:
- Quistes verdaderos: Son aquellos que tienen epitelio similar al epitelio acinar. Son
extremadamente raros.
- Pseudoquistes: Reciben el nombre de mucoceles. Son el resultado de la obstruccin del

conducto excretor de una glndula salival menor (mucocele por retencin) o bien de la
extravasacin de saliva al intersticio (mucocele por extravasacin). El aspecto clnico del
mucocele por retencin es el de un quiste de paredes muy delgadas ubicado generalmente en el
labio inferior, de un tamao variable entre 3 mm y 1 cm, suele romperse vaciando su contenido
para reaparecer posteriormente. El tratamiento es de extirpacin quirrgica con anestesia
infiltrativa.
- Rnula: Clnicamente es un quiste del piso de la boca. Actualmente se acepta que se trata de
un mucocele por extravasacin originado en la glndula sublingual. Por razones no precisadas, la
saliva sale de los acinos e invade el intersticio. En este sitio ella genera un proceso inflamatorio

que evoluciona hacia un granuloma limitado por una capa de tejido conectivo. El granuloma
evoluciona hacia una liquefaccin y el tejido conectivo que lo rodea, hacia la formacin de una
membrana (pseudomembrana).
Clnicamente la rnula se presenta habitualmente en el piso de la boca, en pacientes de corta

edad como un quiste de un tamao que puede oscilar entre pocos mms y varios cms. Su pared es
delgada y est constituida por la mucosa del piso de la boca expandida y la pared del quiste; en
su crecimiento desplaza a la lengua de tal manera que provoca trastornos de la deglucin, pero
principalmente de la articulacin de la palabra. En su evolucin puede presentar rupturas
espontneas desapareciendo casi espontneamente para reaparecer ms tarde.
Se han propuesto diversas formas de tratamiento. Nosotros practicamos la extirpacin del quiste
en block con la glndula sublingual correspondiente. Esta poltica de tratamiento est
fundamentada en la etiopatogenia de esta afeccin.
E. Procesos inflamatorios:
Inespecficos:
- Sialoadenitis aguda sptica: Es una entidad clnico-patolgica muy definida y de observacin

infrecuente. Habitualmente es una complicacin final de enfermos terminales (cncer incurable,
cirrosis descompensada, diabticos en acidosis, insuficiencia renal avanzada, etc.).
La etiologa habitualmente es el estafilococo aureus. La contaminacin es de tipo canalicular (va

conducto parotdeo). Es favorecida por la viscosidad aumentada de la saliva, consecuencia de la
deshidratacin. El decbito dorsal dificulta el flujo normal de la saliva hacia la boca, el que en
estas condiciones se hace contra la gravedad; por otra parte el impulso mecnico y reflejo del
flujo salival desencadenado por el acto de la masticacin no se efecta. Finalmente existe un
severo compromiso de los mecanismos de defensa natural frente a la infeccin
(inmunodepresin).
Aparte de la sintomatologa y signologa de la enfermedad de fondo, existen claras evidencias de

un proceso inflamatorio agudo sptico en la glndula (generalmente la partida). Aumento de
volumen, aumento de la temperatura local, enrojecimiento de la piel, dolor, signos de
fluctuacin, salida de pus por el orificio del conducto parotdeo.
El tratamiento consiste en hidratacin apropiada, empleo racional de antibiticos, estimulacin
de la salivacin y vaciamiento y drenaje en caso de coleccin purulenta.
- Parotiditis crnica recidivante: Es un proceso inflamatorio crnico, recidivante, que afecta a

la glndula partida y submandibular.
En algunos casos la causa es un episodio de inflamacin viral previo de la glndula; tambin se

ha postulado que la causa es el desarrollo de procesos spticos de origen dentario. La
inflamacin inicial tiene como consecuencia el establecimiento de reas de la glndula
desconectadas del sistema canalicular; en estas reas se genera un nuevo episodio inflamatorio

Apuntes de Ciruga
que provoca nuevas reas desconectadas del sistema canalicular, as se perpeta el proceso y la
glndula es reemplazada casi en su totalidad por tejido conjuntivo. Esta afeccin se observa
preferentemente en los nios preescolares y escolares. Clnicamente se presenta como episodio
recidivante de aumento de volumen de la glndula, dolor, aumento de temperatura local, flujo de
saliva anormal, fiebre y en algunos casos supuracin. El episodio cede en forma espontnea o
con tratamiento. Despus de un lapso variable de das, semanas o meses recidiva en una o ms
oportunidades hasta el momento del tratamiento.
En estos pacientes es importante el mantenimiento de una buena higiene oral y evitar la

presencia de focos spticos del rea farngea y tica.
Especficos:
- TBC: Es una infeccin poco frecuente, compromete los folculos linfticos intraparotdeos y en
algunos casos directamente el parnquima glandular.
- Virales:
Parotiditis aguda epidmica: Es una inflamacin aguda causada por virus que
compromete preferentemente a la glndula partida. Habitualmente la infeccin es bilateral. Se
aprecia aumento de volumen, dolor, enrojecimiento de la piel de la regin y en ocasiones
trismus; cursa con fiebre alta y compromiso del estado general. La secrecin salival se encuentra
disminuida. Se presenta habitualmente en nios, en forma epidmica y tiene un curso
autolimitado.
E. Litiasis salival:
Factores etiolgicos. La causa de los clculos salivales es desconocida. Se presume que

inicialmente aparece un ncleo formado por precipitacin de protenas (viscosidad aumentada),
alrededor de un cuerpo extrao; el epitelio descamado del conducto se deposita alrededor de este
ncleo, sobre el que finalmente se agregan cristales de fosfato de calcio y carbonatos. Todo este
proceso se ve favorecido por una ectasia originada en el hecho que la saliva de la glndula
submandibular drena contra la gravedad.
Frecuencia: Se resalta el hecho que la litiasis es 4 5 veces ms frecuente en la submandibular

que en la partida. En el resto de las glndulas es excepcional.
Sntomas y signos: Clico salival: es un dolor constrictivo de aparicin sbita y de corta

duracin, relacionado con la visin o degustacin de alimentos. Se ubica en el rea
submandibular. El dolor se hace continuo si el clculo se impacta. En este caso puede
desarrollarse una infeccin aprecindose tumefaccin del piso de la boca, edema y eritema de la
carncula y finalmente salida de pus por el conducto. En ocasiones el clculo puede ser palpado
en el piso de la boca.
Tratamiento: El proceso inflamatorio o infeccioso debe ser tratado con calor local, reposo,
antiinflamatorios y antibiticos. En aquellos casos en que el clculo est situado en el conducto

submandibular en el piso de la boca se puede efectuar la extraccin de ste incidiendo el

conducto (litotoma). Esto permite el drenaje de la glndula. En la fase crnica puede usarse esta
tcnica como tratamiento definitivo.
El tratamiento adecuado para la litiasis intraglandular y la inflamacin de la glndula producida
por sta, es la submandibulectoma.
G. Traumatismos:
El traumatismo ms comn de la regin est representado por las heridas cortantes. Estas pueden
provocar adems de la lesin de la piel, seccin del parnquima, del conducto parotdeo y del
nervio facial.
TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Incidencia
La incidencia y prevalencia de los tumores de las glndulas salivales es ms bien baja

(1.8 x 100.000 habitantes en USA).
Clasificacin
Clasificacin histolgica de los tumores de glndulas salivales (WHO):
1) Epiteliales:
A) Adenoma:
1.Adenoma pleomrfico
2.Adenoma Monomrfico
Adenolinfoma
Adenoma oxiflico
Otros
B) Tumor mucoepidermoide - Carcinoma mucoepidermoide.
C) Tumor de clulas acinosas - Carcinoma de clulas acinares
D) Carcinoma:
Adenoqustico
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma en adenoma pleomrfico
2) No epiteliales.
3) No clasificados.
4) Condiciones aliadas: Lesin linfoepitelial benigna

Sialosis
Otros

Apuntes de Ciruga
La clasificacin muestra los tumores epiteliales o primitivos de las glndulas salivales. El tumor
mixto benigno o adenoma pleomorfo es el ms comn de todos, y su nombre deriva del hecho
que la histologa demuestra una combinacin de tejidos de derivacin epitelial y
mesenquimtica; sin embargo, la histognesis, segn los conceptos actuales, sera en clulas
epiteliales con alto potencial pleomrfico. Otros tumores benignos son el cistoadenoma papilar
linfomatoso; oncocitoma; adenoma de clulas sebceas y el tumor linfoepitelial benigno.
Los tumores malignos ms frecuentes son el carcinoma adenoide qustico o cilndroma, cuya
caracterstica ms relevante es la invasin perineural y el carcinoma mucoepidermoide, en ste
se han descrito dos variedades: de baja malignidad y de alta malignidad.
Otros tumores malignos son: carcinoma de clulas acinosas; tumor mixto maligno; formas
infrecuentes de adenocarcinomas y el carcinoma epidermoide.
En el criterio del M.D. Anderson Memorial Hospital (Houston-Texas), los tumores malignos de
las glndulas salivales se clasifican en poco agresivos o de baja malignidad o muy agresivos o de
alta malignidad.
La relacin de incidencia y de ubicacin de los tumores de glndulas salivales mayores se

esquematiza en el siguiente cuadro:
A) 80% de los tumores se desarrollan en las glndulas salivales mayores, de los cuales un 80%
es benigno.
B) 70% son de la variedad tumor mixto benigno.
C) La partida es la glndula ms frecuentemente afectada.
D) 80% de los tumores parotdeos son benignos.
E) 50% de los tumores submandibulares son benignos.
F) 75% de los tumores de glndulas salivales menores, incluyendo la sublingual, son malignos.
Clnica y Diagnstico
Todo aumento de volumen circunscrito, generalmente asintomtico, y persistente de una

glndula salival mayor y especialmente de la glndula partida debe ser considerado tumor hasta
que se demuestre lo contrario.
En nuestra experiencia entre el 20 y el 25 % de los pacientes portadores de tumores de glndulas

salivales han sido objeto de alguna de las conductas que sealaremos en un esquema que hemos
denominado cadena de errores

No diagnstico Subdiagnstico

Inaccin Terapia inefectiva
Quirrgica Mdica
Anestesia inapropiada Antiinflamatorios
Incisin inapropiada Antibiticos
Biopsia incisional Analgsicos
Intento teraputico frustro Corticoides
No confirmacin histolgica
No seguimiento
No derivacin

Postergacin terapia efectiva
En general, los tumores de las glndulas salivales tienen un curso esencialmente asintomtico,
incluyendo una importante proporcin de los tumores malignos. El diagnstico presuntivo se
hace principalmente por hallazgos del examen fsico que revelan aumento de volumen
persistente, habitualmente un ndulo ms o menos irregular en la glndula en ausencia de otra
patologa que explique este crecimiento.
Tcnicas Complementarias de Diagnstico
- Sialografa: Es un procedimiento de estudio radiogrfico que permite visualizar, mediante la

inyeccin de un medio de contraste por va canalicular, todo el rbol excretor formado por el
conducto principal y conductos de ler. , 2do. y 3er. orden.
En la actualidad este procedimiento de examen est siendo descartado porque no aporta una
informacin de trascendencia, excepto en algunos procesos inflamatorios.
- Ecotomografa: Muestra imgenes precisas que indican el tamao, la ubicacin, el nmero y la

naturaleza slida o qustica de los tumores. Es el mtodo de eleccin para el estudio morfolgico
de las glndulas salivales mayores. La tomografa axial computada, la resonancia nuclear
magntica y la cintigrafa tambin son utilizados en el diagnstico de la patologa salival cuando
la situacin lo requiere.
- Citodiagnstico: Este procedimiento de examen consiste en puncionar el tumor con una aguja
fina y aspirar para obtener material. Este material se extiende en una lmina portaobjetos, se fija
y tie. Se estudia las caractersticas citomorfolgicas para decidir si hay tumor y si este es
benigno o maligno. En los centros de mayor experiencia mundial (Inst. Karolinska de
Estocolmo) la correlacin positiva con la biopsia diferida es del 95% o ms; sin embargo, no
todos estn de acuerdo en practicar este examen, dado que todos los pacientes deben ser
operados.
Para reiterar, el diagnstico es eminentemente clnico presuntivo; por lo tanto todos los enfermos
deben ser sometidos a intervencin quirrgica con fines de diagnstico y tratamiento.

Apuntes de Ciruga
Tratamiento
-Tratamiento de los tumores benignos es quirrgico: Parotidectoma con preservacin del nervio
facial y submaxilectoma total, respectivamente.
-Tratamiento de los tumores malignos:
Partida: La cuanta de la extirpacin de la glndula est en relacin con la extensin local de la

enfermedad y el grado de agresividad del tumor. El nervio facial se conservar slo en los casos
en que es razonablemente posible.
Ndulos linfticos cervicales: La diseccin radical del cuello en general se indica en los casos
con evidencias clnicas de metstasis y en los tumores malignos agresivos
Submaxilar: Hacemos la extirpacin total de la glndula extendida a la musculatura regional. La

mandbula se extirpa en los casos de extensin a este hueso; en todos los casos practicamos
diseccin radical de cuello.
Radioterapia post-operatoria. En lneas generales se indica en los tumores agresivos y/o en los
tumores de extensin local avanzada.
Pronstico
Factores de importancia en el pronstico del cncer de las glndulas salivales mayores son:
a) Estadio clnico TNM (en nuestra experiencia el ms significativo)

b) Tipo histolgico.
c) Grado de diferenciacin celular.
d) Sitio anatmico.
e) Tamao del tumor.
f) Grado de extensin o fijacin local.
g) Compromiso linftico.
h) Estado del nervio facial.
i) Dolor.
GLANDULAS SALIVALES MENORES
Las glndulas salivales menores son pequeos folculos mucosecretantes ubicados en la

mucosa orofarngea, siendo particularmente abundantes en el paladar, que es el sitio de
ubicacin ms comn de los tumores de estas glndulas.
Cuadro clnico
Los tumores benignos de las glndulas salivales menores generalmente evolucionan en forma
asintomtica. El sntoma ms comn es la presencia de un tumor indoloro sin ulceracin de la

mucosa, de crecimiento lento, ubicado en cualquiera de los sitios anatmicos sealados. Una
proporcin de los tumores malignos evoluciona al menos inicialmente, con las mismas
caractersticas que un tumor benigno.
El resto desarrolla sntomas y signos dependiendo del sitio anatmico, del grado de crecimiento
y de la agresividad del tumor.
Los tipos histolgicos ms comunes en estas glndulas son el tumor mixto benigno, el carcinoma
mucoepidermoide y el carcinoma adenoide qustico.
El diagnstico presuntivo se hace sobre la base de la historia y el examen fsico.

El diagnstico positivo se hace obteniendo una biopsia por incisin de la lesin.
El estudio radiolgico del paladar y de los maxilares y la mandbula evidencia la invasin sea
destructiva caracterstica del cncer, cuando est presente.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales consiste en la extirpacin local con
un margen de tejido sano apropiado.
El tratamiento quirrgico de los tumores malignos de las glndulas salivales menores consiste en
la reseccin apropiada del tumor primario y la de los ndulos linfticos cervicales cuando estn
comprometidos.
La cuanta de la reseccin del tumor primario depende de:
1)El sitio de ubicacin del tumor.

2)La extensin local del tumor.
3)El tipo histolgico.
La radioterapia y la quimioterapia tienen indicacin como tratamiento complementario.

Apuntes de Ciruga
Preguntas relacionados con el tema: Patologa de las glndulas salivales
Describa las relaciones anatmicas ms importante de la glndula partida y de la

glndula submandibular.
Describa las lesiones qusticas de las glndulas salivales.
Describa el cuadro clnico de la litiasis submandibular.
Describa la relacin de incidencia y ubicacin de los tumores de las glndulas
salivales mayores.
Explique como se hace el diagnstico clnico de un tumor de la partida.
Describa la Cadena de Errores
Seale el procedimiento de estudio complementario ms importante en un tumor de la
parotida.
Enumere los factores pronosticadores en el cncer salival tratado y destaque el ms
importante.

13. TUMORES CUTANEOS
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
Generalidades
La piel es el rgano que recubre el cuerpo; est formado por tres capas: La epidermis, la
dermis y e1 tejido celular subcutneo. La primera contiene queratinocitos, melanocitos, clulas
de Langerhans y clulas de Merckel. La dermis se divide a su vez en papilar (ms superficial) y
reticular (ms profunda). Ambas capas contienen principalmente fibroblastos, fibras de
colgeno, elsticas y de reticulina, unidades pilosebceas y glndulas sudorparas.
Existen 4 tipos de tumores malignos cutneos prevalentes: el carcinoma de clulas basales

(basocelular), el carcinoma de clulas escamosas (epidermoide o espinocelular), el melanoma y
los cnceres derivados de las glndulas anexas.
Etiologa
Se acepta que la radiacin ultravioleta es el principal factor involucrado en la etiologa.

La exposicin a arsenicales, a radiaciones ionizantes o particuladas, y la inmunosupresin
tambin puede inducir la aparicin de estos tumores.
A. Lesiones prema1ignas:
-Queratosis actnica: Se presenta como placas mltiples, no mayores de 1 cm,

eritematodescamativas, ubicadas fundamentalmente en la cara. En un 20 a 25% evolucionan a un
carcinoma de clulas escamosas.
-Enfermedad de Bowen (carcinoma in situ): Es un carcinoma de clulas escamosas que no ha

sobrepasado en profundidad la membrana basal. Se presenta como una placa nica,
eritematodescamativa, de bordes netos en cualquier zona del cuerpo.
B. Carcinoma de clulas basales:
Es el cncer ms frecuente de la poblacin caucsica; se origina en las clulas del estrato basal;
con agresividad local invadiendo estructuras vecinas; salvo excepciones se acepta que no da
metstasis linfticas ni hematgenas. Se presenta principalmente en zonas de la piel expuestas a
la luz solar como la nariz, canto interno del ojo y prpados.
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia.

Apuntes de Ciruga
Se describen 3 tipos:
-Nodular: Se presenta como ndulo mal del imitado, perlado, con telangectasias y en su
evolucin puede ulcerarse.
-Tipo Morphea o esclerosante: Se manifiesta como una mancha blanquecina amarillenta,

deprimida, de bordes mal definidos. Puede semejar una cicatriz.
-Multicntrico superficial: Suele confundirse con eczema o Psoriasis.
Proponemos que el tratamiento sea la reseccin quirrgica del tumor, lo que nos permite estudiar
histolgicamente toda la pieza operatoria, asegurando as una reseccin completa (control de
bordes).
C. Carcinoma de clulas escamosas:
Se origina en las clulas del estrato espinoso de la epidermis y aparece principalmente en las
zonas del cuerpo expuestas a la luz solar. Clnicamente se presenta como una lcera o como una
proliferacin exoftica, de crecimiento progresivo, pudiendo dar metstasis principalmente a
linfonodos regionales, con una frecuencia que vara entre un 4 a un 40%.
Histolgicamente se aprecian acmulos de clulas epiteliales malignas que invaden la dermis. El

diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia.
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del tumor con mrgenes libres no menores de
1. cm. La reseccin de los linfonodos regionales se realizar, en general, si estos estn
clnicamente comprometidos.
D. Melanoma:
Es el tumor que se origina en los melanocitos. Estas clulas se ubican en la unin

dermoepidrmica. Ante el estmulo fundamentalmente de la luz solar sintetizan la melanina que
es captada tambin por los queratinocitos vecinos.
Su frecuencia ha aumentado en forma significativa en las ltimas tres dcadas y se espera que en
el ao 2000 el riesgo de desarrollar un melanoma ser de 1 en 90 personas. Las extremidades
inferiores son ms afectadas en las mujeres y el tronco en los hombres.
Se describe que los nevos displsicos y los congnitos representan lesiones con potencial
maligno.

Tumores Cutneos
Se sospecha que un nevus est sufriendo una transformacin maligna cuando ocurren las
siguientes alteraciones:
- Asimetra
- Bordes irregulares
- Cambio de color
- Dimetro creciente
- Elevacin
- Se ulcera, sangra, duele (representan signos ms tardos).
El patrn de crecimiento de estos tumores reconoce 2 fases: una de crecimiento horizontal,

mnimamente invasiva y escaso poder metastatizante, y una de crecimiento vertical, que
rpidamente invade la dermis y el celular subcutneo, pudiendo dar metstasis linfticas y a
distancia precozmente.
Clnica e histolgicamente se describen 4 tipos de melanoma:
1- Melanoma de extensin superficial: Representa el 50 al 70% de los melanomas. Crece

fundamentalmente en forma horizontal. Se presenta como una placa de superficie irregular de 2 a
3 cms con varios colores en su interior.
2. - Lntigo maligno melanoma: Representa el 5 al 12% de los melanomas. Se presenta como

una mcula de 6 o ms cms, de color marrn en zonas expuestas de la cara, especialmente
regiones malares. Tambin presenta un patrn de crecimiento horizontal que puede durar 30 a 40
aos.
3. - Melanoma nodular: Su frecuencia vara entre 10 a 20% de estos tumores. Su patrn de

crecimiento es casi exclusivamente vertical invadiendo precozmente estructuras vecinas,
pudiendo dar rpidamente metstasis por va linftica y hemtica.
4. -Melanoma lentiginoso acral: Conforma el 2 al 8 % de los melanomas. Si bien su apariencia

es la de un lntigo maligno se ubica en palmas de manos, planta de pies, unidad dedo-ua,
mucosas y uniones mucocutneas. Tiene un patrn de crecimiento bifsico lo que los hace ms
agresivos.
Factores pronsticos
Son 2 los principales:
I - Profundidad de la lesin: Mientras ms profunda peor es el pronstico. Existen 2

clasificaciones: Clark y Breslow.
II-. Presencia de metstasis linftica.

Apuntes de Ciruga
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia de toda la lesin si sta es
pequea o de una muestra significativa del tumor, que incluya hasta el tejido celular subcutneo
si el tumor es extenso.
El tratamiento es primariamente quirrgico, resecando la lesin con un margen apropiado y los

linfonodos regionales situacin anatomoclnica, ya que su manejo es motivo de controversia.
Las metstasis a distancia slo se recomienda resecarlas cuando se tiene la certeza que es nica.
Las terapias sistmicas si bien se ha visto que producen una regresin de las lesiones, no se
acompaan de un aumento en la sobrevida.
E.Cncer de glndulas anexas:
Su frecuencia es menor al 1%. de los cnceres cutneos. En general la presentacin clnica es

indistinguible de los otros tumores cutneos. El diagnstico es en base al estudio histolgico y el
tratamiento es la reseccin quirrgica.

Tumores Cutneos
Preguntas del desarrollo en relacin con el tema: Tumores Cutneos
Enumere los tumores malignos ms frecuentes.

Describa las caractersticas clnicas del carcinoma basocelular.
Enumere las caractersticas semiolgicas que permiten sospechar la transformacin
maligna de un nevus.

14. CANCER DE MAMAS, SINTOMATOLOGIA Y
DIAGNOSTICO
Dra. M Eugenia Bravo
Se define como screening la bsqueda de un estado patolgico, por medio de diferentes

procedimientos diagnstico, cuando an no existen sntomas ni signos que permitan sospechar
su presencia. Sin embargo, los programas de screening de Cncer en grandes poblaciones, slo
han ido ganando aceptacin luego de la documentacin de resultados positivos y el seguimiento
a largo plazo.
La aceptacin del screening se basa en las muestras de evidencia de beneficio de la exploracin

que son:
a) La disminucin del tamao y etapa de los Cnceres al momento del diagnstico.

b) Aumento de la sobrevida atribuible a la exploracin.
Los programas se han hecho hasta ahora en base a examen fsico y mamografa en determinados
grupos de poblacin. Los diferentes screening permiten detectar entre 2 o 3 y hasta 20 Cnceres
por cada 1.000 mujeres examinadas.
El HIP (Plan de Seguro de Salud de la Prueba de New York) fue el primer estudio en mostrar
beneficio de screening para Cncer Mamario. Incluy 62.000 mujeres entre 40 y 54 aos y en el
grupo intervenido se demostr un 23% de reduccin de la mortalidad lo que fue estadsticamente
significativo. La metdica del anlisis incluy examen fsico y mamografa y se ha estimado que
el 19% de los Cnceres fueron detectados slo por la mamografa.
Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de demostracin de la deteccin del
Cncer Mamario (BCDDP) y a otras pruebas de screening, estos ltimos para corroborar los
resultados y el primero para determinar si era factible aplicar el screening a poblaciones ms
grandes.
El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres examinadas con mamografa y
examen fsico, que no tuvo prueba controlada aleatoria, por lo tanto los resultados no pueden ser
usados para probar concluyentemente la eficacia del screening, pero puede inferirse informacin
importante.
El 42% de los Cnceres detectados en el proyecto no eran palpables.
Slo la prueba del HIP y los datos combinados de la prueba de las 2 comunas Suecas (Koparberg
y Ostergotrand) tuvieron un nmero suficiente de mujeres para demostrar un beneficio del
screening estadsticamente significativo.

Cncer de Mamas, Sintomatologa y Diagnstico
SINTOMAS
Tumor
Es evidentemente el sntoma o signo ms importante y el principal motivo de consulta de los

pacientes.
En una revisin de nuestra casustica constatamos que el tumor estaba presente en el 97,6% de
las enfermas en el momento del primer examen mdico y fue referido como la primera
manifestacin nosolgica en el 87,5%. Recordemos que en el diccionario se define como ndulo
una masa pequea y una induracin o alteracin en la consistencia ms o menos circunscrita o
ms o menos difusa es lo que corresponde a tumor. El mdico debe, por lo tanto, considerar
como tumor para su investigacin y estudio cualquier masa pequea o grande ms o menos
delimitada o ms o menos vaga.
Caractersticas: En la gran mayora de los casos el tumor maligno de mama se presenta como
una masa dura, indolora, de lmites difusos. En un porcentaje menor algunos carcinomas como
el medular, el mucinoso o el papilar aparecen ms circunscritos, ms blandos o con zonas
reblandecidas.
El carcinoma ductal in situ cuando alcanza una extensin importante y por la distensin de los
conductos comprometidos puede percibirse como un lbulo de mayor densidad, lo que hemos
denominado lbulo relleno o lbulo insuflado.
Localizacin: Todas las publicaciones registran una mayor frecuencia en el cuadrante

superoexterno.
Es obvio que para el diagnstico la localizacin no tiene importancia pero la adquiere en el

planteamiento teraputico ya que el porcentaje de compromiso de los linfonodos de la cadena
mamaria interna es mayor en los tumores centrales y mediales.
El ritmo de crecimiento del tumor es variable y no es raro que los pacientes manifiesten que el
tumor no ha variado perceptiblemente de tamao en varios meses o incluso en aos, lo que no
permite descartar la malignidad.
En nuestra serie el tiempo que medi entre la deteccin del primer sntoma por parte de la
enferma y el momento de la primera consulta, fue menos de un mes slo en el 16%. El 58,2%
de los casos consultaron en los primeros seis meses.
Descarga por el pezn
Cualquier proceso patolgico: inflamatorio, proliferativo epitelial o neoplsico que compromete

la zona de los grandes conductos puede originar una descarga. Por lo tanto el Cncer Intraductal
In Situ o Infiltrante puede causarlo.

Apuntes de Ciruga
En la revisin de nuestros pacientes pudimos comprobar que el 5,2% de los cnceres presentaba
descargas por el pezn y que sta era hemtica en el 66% de ellos. La descarga constituy la
primera manifestacin de la enfermedad en un 3,3%.
En otra revisin que realizamos de 9.685 casos con signologa mamaria, encontramos 500 casos
con descarga por el pezn. Averiguando en que porcentaje esta secrecin obedeca a un
carcinoma, observamos que las posibilidades de malignidad dependan de:
a) Edad de los pacientes: ya que a mayor edad mayor porcentaje de malignidad.

b) Tipo de descarga: en las hemticas existe un mayor porcentaje de malignidad que en los
serosos, cremosos u otros.
c) Espontaneidad de la descarga: es mayor en los espontneos que en los provocados por
maniobras de ordeamiento.
d) Nmero de conductos que secretan: mayor probabilidad de malignidad si es unilateral y por
un solo conducto.
e) Asociacin o tumor palpable: mayor malignidad cuando se asocia a ndulo.
Entre los cnceres pesquisados en los que exista descarga la mayora fue del tipo papilar o
cribiforme.
Dolor
El Cncer mamario es habitualmente indoloro, pero cuando se acompaa de dolor este puede
traducir un crecimiento rpido, lo que hara temer un pronstico ms severo.
Alteraciones Cutneas
Los signos cutneos que se asocian a Cncer de Mamas pueden ser secundarios a:
a) Reaccin fibrosa del estroma invadido por la neoplasia.

b) Distensin de la piel en los tumores de crecimiento expansivo.
c) Invasin directa de la piel con la neoplasia.
d) Metstasis Cutneas.
e) Taponamientos por clulas tumorales de los linfticos subdrmicos.
1. - Retraccin de la piel: La fibrosis que se produce con relacin a la masa tumoral produce una
retraccin tisular. Cuando esta afecta a los ligamentos de Cooper se produce su acortamiento
con aparicin de un hundimiento cutneo. Si esta depresin se produce en varios puntos
adquiere un aspecto de capitonaje. En estos casos la piel no esta directamente comprometida con
el tumor y no tiene la gravedad de otras alteraciones cutneas.
2. - La distensin de la piel que recubre la masa tumoral acompaa habitualmente los carcinomas
de crecimiento expansivo de lmites ms o menos circunscritos. No implica un pronstico
severo (salvo por el tamao tumoral) por cuanto tampoco hay invasin cutnea.

3. - Infiltracin cutnea: a medida que la masa tumoral crece, la clulas tumorales invaden la
piel, la que adquiere el aspecto de placa indurada que queda fija al tumor subyacente.
4. - Ulceracin: al seguir creciendo el tumor termina por destruir la piel apareciendo la

ulceracin, la que puede estar al fondo de una depresin con aspecto crateriforme o presentarse
en la cpula de masa proliferantes. A veces la ulceracin est cubierta con una costra; otras
veces es friable y sangrante, y en ocasiones su fondo es blanquecino por el tejido necrosado.
La extensin de las ulceraciones vara desde unos milmetros hasta una gran superficie que
abarca toda la mama y la pared torcica.
5. - Ndulos Cutneos o Satlites: aparecen como pequeas induraciones en diferentes puntos de

la piel. Al comienzo tienen un aspecto inofensivo como picaduras de zancudos, pero son
verdaderas metstasis las que por va linftica o hemtica han ido a implantarse en el dermis o en
el subdermis y, por lo tanto, involucran un pronostico severo.
6. - Edema Cutneo: el edema o piel de naranja, aparece por el taponamiento de los linfticos
subdrmicos por grupos de clulas neoplsicas. Por lo tanto esos signos de disminucin
linftica.
Ocasionalmente en mamas muy grandes, pesadas, y pndulas con o sin tumor o en pacientes con
insuficiencia cardaca, puede aparecer edema de las zonas bajas por dificultad de vaciamiento
linftico o venoso.
Edema y Enrojecimiento
La asociacin de edema y enrojecimiento cutneo es caracterstica del cncer inflamatorio de

rpido crecimiento y diseminacin.
Alteraciones del Pezn
Retraccin o Desviacin del Pezn: la retraccin y/o desviacin del pezn tienen la misma
significacin que la retraccin cutnea. Obedece a la fibrosis reaccional peri o intratumoral que
tracciona el pezn. Cuando el tumor esta localizado en la regin central por detrs del pezn, la
fibrosis acorta los conductos con la retraccin consiguiente.
Ulceracin del Pezn: Se distinguen 2 tipos de ulceracin del pezn en relacin al cncer
mamario:
1. - Ulceracin por destruccin tubular secundaria a un tumor retroareolar que en su crecimiento

y por su continuidad invade el pezn. Tiene el mismo valor de la ulceracin cutnea.
2. - Ulceracin propia de la enfermedad de Paget: el cncer de Paget es un carcinoma intraductal

habitualmente localizado en la zona de los grandes conductos. En su etapa In Situ o infiltrante
algunas clulas tumorales migran hacia el pezn dando origen a una pequea ulceracin de tipo
eczematoso cuyo estudio histolgico permite detectar clulas tumorales con caractersticas
especiales y que corresponden a las clulas de Paget.

Apuntes de Ciruga
La ulceracin de la enfermedad de Paget es frecuentemente la primera manifestacin clnica de

este cncer y su diagnstico puede permitir un carcinoma an no palpable y probablemente an
In Situ.
Es evidente que ambos tipo de ulceracin tienen un significado y un pronstico totalmente

distinto. Mientras en el primer caso se trata de un cncer avanzado que en su crecimiento por
continuidad infiltra y destruye la piel, el segundo es habitualmente una manifestacin precoz de
un carcinoma incipiente. Ocasionalmente la ulceracin de Paget puede aparecer en forma tarda
en un carcinoma infiltrante y palpable pero an en estos casos no hay continuidad entre la masa
tumoral y la lesin cutnea del pezn.
Fijacin a Planos Profundos
A medida que la masa tumoral crece comienza a adherirse y fijarse a los planos posteriores:
Aponeurosis y Msculo Pectoral y finalmente a la Parrilla Costal.
La fijacin al plano muscular se constata al hacer contraer el msculo, lo que provoca un

ascenso de la mama afectada y una acentuacin de las depresiones cutneas.
Cuando el tumor esta fijo al plano costal, la mama queda inmvil y no puede deslizarse de los
planos subyacentes.
Adenopatas
Desde el momento que el cncer se hace infiltrante, las clulas tumorales entran en contacto con
los vasos linfticos y por embolizacin alcanzan los linfonodos regionales como son los axilares
y mamarios internos que se consideran como cadenas primarias y las supraclaviculares que se
consideran como secundaria y con el significado de una metstasis a distancia.
Adenopatas Axilares:
Linfonodos Axilares de caractersticas normales pueden ser palpables en personas sanas y

tambin en paciente portadoras de un Cncer Mamario. En estos casos, el examen revela
linfonodos habitualmente pequeos, mviles, de consistencia blanda.
Las adenopatas metastsicas se palpan habitualmente duras, aumentadas de tamao y, en una

etapa ms avanzada, se hacen confluentes entre s o adhieren al plano profundo o a la piel.
La palpacin de una axila clnicamente negativa no siempre significa ausencia en ella de

compromiso metastsico. Linfonodos pequeos en axilas ms o menos adiposas pueden no ser
pesquisados an en manos expertas. A raz de los trabajos de Fisher pudo establecerse que en el
40% de las axilas aparentemente negativas el estudio histopatolgico revela invasin tumoral y
que el 25% de lo linfonodos interpretados como posiblemente metastsicos resultan negativos al
estudio microscpico.

El estado de los linfonodos axilares traduce la capacidad del organismo de defenderse de la

invasin tumoral y por lo tanto el estado del equilibrio husped-tumor. Esto explica que se
consideren como el principal elemento pronstico de la enfermedad.
Ocasionalmente la aparicin de una adenopata axilar en ausencia de tumor mamario detectable

puede ser la primera manifestacin clnica de un cncer mamario. En estos casos se habla de
cncer de mamas oculto.
Adenopatas de la Cadena Mamaria Interna:
Los linfonodos de la cadena mamaria interna se localizan en la grasa que est sobre la fascia
endotorcica por detrs del plano costal y vecinos al borde esternal, paralelo a los vasos del
mismo nombre. No son, por lo tanto, accesibles a la palpacin, pero su compromiso puede
sospecharse por la localizacin del tumor, su tamao y la presencia de metstasis axilares.
Los tumores de gran tamao, los que estn situados en las regiones central y medial, y los que
tienen compromiso axilar, tienen mayores posibilidades de invasin de la cadena mamaria
interna.
Se dice que los tumores pequeos con axila negativa tienen un porcentaje de invasin de la
cadena mamaria interna inferior al 5% y si se trata de tumores pequeos localizados en los
cuadrantes externos y con axila negativa, las posibilidades de compromiso de esta cadena
mamaria interna no van mas all del 1%. No as los tumores que ocupan toda la mama tienen
invasin de sta en el 50% de los casos.
Clnicamente los linfonodos mamarios internos slo pueden ser percibidos cuando son tan
grandes que, destruyendo parte de la pared costal, hacen prominencia determinando la aparicin
de un ndulo paraesternal. El uso de linfografa o TAC permitira sospechar metstasis ms
pequeas de esta localizacin.
Adenopatas Supraclaviculares:
An cuando son linfonodos situados en el territorio regional de la mama, su invasin se

considera, desde el punto de vista clnico y pronstico, como metstasis sistmica.
Cuando existe invasin tumoral de adenopatas aparecen como ndulos duros nicos o mltiples,
al comienzo ms o menos bien delimitados y mviles y finalmente confluentes formando una
masa de mayor tamao que se fija a los planos profundos y se pierde bajo la clavcula.
Metstasis a Distancia:
Linfticas: las metstasis supraclaviculares ipsilateral an cuando estn situadas en el territorio

regional se consideran, por su pronstico, como metstasis a distancia.
Las adenopatas axilares y supraclaviculares contralaterales quedan con mayor razn incluidas
en el rumbo de las metstasis y lo mismo los de cualquier otro territorio.

Apuntes de Ciruga
Metstasis Oseas: Resultan bastante conflictivas en su manejo, pronstico y teraputica, debido

a los siguientes factores:
a) Frecuencia: las metstasis seas y las pleuropulmonares, se disputan la primaca en relacin a

la frecuencia entre las localizaciones secundarias del carcinoma mamario. Se ubican de
preferencia en el eje central del esqueleto, crneo, columna, pelvis, costillas, caderas,
hombros, porcin proximal del fmur y del hmero. Rara vez lo hacen ms all de las
rodillas o del codo.
b) Sintomatologa Dolorosa: aunque ocasionalmente hay metstasis seas nicas o mltiples

que se mantienen indoloras, lo habitual es que su primera manifestacin clnica sea el dolor,
que puede llegar a ser muy intenso y difcil de manejar, ms an considerando que estas
lesiones pueden tener una larga evolucin.
c) Larga Evolucin: las lesiones seas no llevan rpidamente a la muerte de los pacientes y con
o sin respuesta a los tratamientos paliativos, pueden transcurrir largos meses o aos antes del
desenlace final.
El dolor intenso, la evolucin relativamente larga y las complicaciones obligan a un manejo

adecuado de estas lesiones para obtener una sobrevida en buenas condiciones.
d) Diagnostico: se deber, en lo posible, tener una confirmacin con biopsia, especialmente

cuando el intervalo libre de sntomas ha sido largo, en el caso de lesiones nicas y seas.
Para el diagnstico de las metstasis seas se dispone de la cintigrafa sea, la radiologa

convencional y TAC, en caso de dudas con los exmenes anteriores.
La cintigrafa es un procedimiento de alta sensibilidad, pero de menor especificidad. Focos

de hipercaptacin permiten sospechar la presencia de metstasis, pero tambin pueden
obedecer a otras patologas: Artrsicas, Degenerativas o Secuelas Traumticas, por lo que
deben complementarse con la radiologa de las zonas que aparecen como sospechosas al
centelleograma.
Radiolgicamente las metstasis seas del carcinoma mamario son habitualmente osteolticas
y rara vez osteoblsticos o mixtas. La existencia de focos osteoblsticos traduce, por lo
general, un proceso evolucin ms lenta o de reparacin sea de una zona previamente
osteoltica.
e) Complicaciones: las complicaciones ms temidas son las compresiones del SNC,

principalmente al nivel del canal medular y las fracturas patolgicas.
f) Eleccin del Tratamiento: si hay metstasis sea: tratamiento hormonal o quimioterapia

segn las caractersticas.
Uso de Pamidronato 40 mg. cada 4 semanas, mientras la enferma se mantenga activa.

Radioterapia en Metstasis Dolorosas y en Amenaza de Fracturas.

Metstasis Pleuropulmonares: Las metstasis pleurales se manifiestan habitualmente con la

aparicin de un derrame pleural que puede ser mnimo y slo pesquisable mediante radiografas
de trax o TAC, o extenso originando un cuadro de tos irritativa, ocasionalmente dolor y
finalmente signos de insuficiencia respiratoria. A veces se traduce por un engrosamiento pleural
y en estos casos hay que hacer el diagnstico diferencial con cuadros de patologa previa a
secuelas actnicas. La TAC puede permitir la demostracin de ndulos pleurales pequeos.
La confirmacin diagnstica de hace mediante el estudio de lquido y la biopsia pleural.
Formas de Presentacin: Forma Nodular

Ndulo nico
Linfangitis Carcinomatosa
Metstasis Hepticas: Constituyen tambin una localizacin secundaria frecuente en el cncer

mamario.
Aparecen como ndulos nicos o mltiples. Asintomticos en su inicio y posteriormente

palpables al examen fsico. Finalmente sintomticos con dolor, inapetencia, ictericia, ascitis y
compromiso del estado general.
Para su diagnostico se recurre a:
a) Pruebas de laboratorio: tales como elevacin de las fosfatasas alcalinas, incremento de las
transaminasas y de la bilirubinemia y aumento del antgeno carcinoembrionario.
b) Cintigrama Heptico
c) Ecotomografa Abdominal
d) TAC de Abdomen
Las metstasis hepticas son habitualmente resistentes a la hormonoterapia con pobre respuesta a
la quimioterapia y mal pronstico. Ocasionalmente una metstasis heptica nica puede ser
resecada con tiempo de sobrevida a veces satisfactorio.
Metstasis Cerebrales: Dan sntomas de hipertensin endocraneana y signos neurolgicos,

dependiendo de su tamao y localizacin. Para su diagnstico, TAC o RNM de cerebro en
presencia de manifestaciones neurolgicas. Su pronstico es severo.
Otras Localizaciones:
Pueden aparecer otras como peritoneales, ovricas, raquimedulares orbitarias, etc. El carcinma
lobulillar suele dar metstasis en localizaciones extraas de difcil interpretacin.
DIAGNSTICO
Entre los recursos consideramos que los 3 pilares diagnsticos son: la anamnesis, el examen
fsico y la mamografa, que puede ser complementada con una ecotomografa.

Apuntes de Ciruga
Slo despus de un estudio bien orientado puede planificarse, como procedimiento diagnstico
final, la biopsia que debe estar bien indicada, bien elegida y ser bien realizada.
Anamnesis y examen fsico
An despus de la aparicin de diferentes procedimientos diagnsticos ms o menos sofisticados

y quizs precisamente por ello, el primer paso sigue siendo una buena anamnesis y examen fsico
que oriente un planteamiento diagnstico y permita seleccionar los exmenes tiles y necesarios.
Mamografa
Tiene como objetivo principal:
1. - Ayudar en el diagnstico diferencial frente a un cuadro clnico determinado.

2. - Pesquisar un carcinoma en su etapa an no palpable.
3. - Contribuir en el seguimiento de pacientes con patologa benigna de alto riesgo
y, con mayor razn, en los operados de un carcinoma previo.
4. Planificar adecuadamente el tratamiento.
La mamografa tiene un alto grado de confiabilidad diagnstica. Se le calcula una sensibilidad

que va entre el 80% y 85%; una especificidad de aproximadamente el 95% y una exactitud
diagnstica entre el 88% y 95%. Su rendimiento es menor en mamas muy fibrosas y por esta
misma razn en mujeres muy jvenes.
Como mtodo de Screening sigue siendo el examen de eleccin.
El Colegio Americano de Radiologa ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast
imaging Reporting and Data System, es decir sistema de archivo de datos y de informe
mamogrfico, que intenta estandarizar la terminologa y delinear la organizacin del informe.
Clasificacin de BI-RADS
BI-RADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales o ecotomografa.

BI-RADS 1: Examen normal.
BI-RADS 2: Hallazgos benignos.
BI-RADS 3: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero que
requieren control en un intervalo corto, por ejemplo: 6 meses.
BI-RADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radilogo la posibilidad de un cncer, por lo cual
es necesario una biopsia.
BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.

Se consideran como signos sospechosos de malignidad:
a) Imagen nodular especulada o bordes difusos, la que en el 96% a 98% de los casos
corresponde a un carcinoma. Ocasionalmente la superposicin de imgenes puede crear
falsas imgenes espiculadas, pero stas rara vez se repiten en los 2 planos: lateral y crneo-
caudal.
b) Imgenes nodulares circunscritas. Corresponden prioritariamente a tumores benignos o

quistes, pero hay que recordar que algunos carcinomas medulares, papilares, mucinosos o
intraqusticos aparecen bien delimitados.
c) Microcalcificaciones agrupadas. Se consideran sospechosas cuando son de diferentes

tamao, forma y densidad. Su estudio debe siempre complementarse con magnificacin en 2
proyecciones.
d) Relacin entre tamao del tumor radiolgico y el tamao del mismo a la palpacin. Los
tumores malignos son ms grandes a la palpacin que lo que le corresponde a su imagen
radiolgica. Esto es lo que se denomina la Ley de Leborgne.
e) Densificacin Asimtrica. Una zona de mayor densidad, diferentes a su homloga de la otra

mama e igualmente una que aparece en una mamografa sin haber existido en las anteriores
debe merecer sospecha.
f) Retraccin en algn sector anterior o posterior del contorno del cuerpo mamario.
g) Distorsin del parnquima en alguna zona.
h) Edema cutneo o difuso.
i) Vascularizacin acentuada.
j) Engrosamiento de un solo conducto en la regin retroareolar.
Mamografa Digital. Tecnologa disponible en los ltimos aos, permite el estudio en los casos
que exista una duda en la mamografa convencional. A veces detecta focos de
microcalcificaciones que no se han visualizado en la mamografa de rutina. Permite analizar
nmero total de microcalcificaciones, nmero por cm2, densidad y forma de cada una de las
calcificaciones para as determinar cuales son sospechosas. Tiene mayor resolucin, permite
magnificar hasta 9 veces su tamao real, manipula el contraste siendo muy til en las mamas
fibrosas.
Ecotomografa
Es un excelente complemento de la mamografa, pero usada aisladamente tiene menor

confiabilidad. Es til en mamas densas y fibrosas, principalmente en la diferenciacin de masas

Apuntes de Ciruga
slidas o liquidas. Permite adems la realizacin de procedimientos percutneos lo que facilita

el manejo de los pacientes, optimizando los recursos. Estos procedimientos percutneos son la
core-biopsia, con pistola y aguja de 14 gauge y la mamotoma con sistema de vaco y aguja de
11 gauge.
La ecotomografa permite estudiar el contenido del ndulo o masa tumoral, sus contornos, la
pared posterior y el espacio subcutneo.
Se consideran signos ecogrficos de malignidad:
a) Masa slida con ecos internos heterogneos.

b) Contornos poco netos.
c) Pared posterior alterada con sombra acstica media.
d) Espacio subcutneo ocupado por una estructura ecognica.
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
La resonancia nuclear magntica, como nueva tcnica en la exploracin de la patologa mamaria,

ha ganado aceptacin en forma progresiva, ya que ofrece informacin adicional, diferente al
resto de los mtodos actualmente en uso.
Hoy en da su aporte est aceptado en las siguientes circunstancias:
a) Estudio de extensin local del cncer en preoperatorio. Detecta focos neoplsicos

adicionales y tiene la mejor concordancia con el tamao histolgico real del tumor.
Descarta multifocalidad y multicentricidad.
b) Deteccin de recidiva en mamas operadas y/o irradiadas. Tiene buen rendimiento luego de
seis meses de operada y 18 meses despus de la radioterapia.
c) Deteccin de neoplasia oculta. Puede complementar a la mamografa y ecotomografa si

stas resultan ser negativas.
d) Monitorizacin de la quimioterapia preoperatoria (neo-adyuvante).

La RNM de la mama es una tcnica de disponibilidad restringida en nuestro medio y su costo
elevado limita su accesibilidad y difusin.
Mamocintigrafa
La mamocintigrafa aparece como estudio complementario til, en algunos casos aumentando la

sensibilidad del sistema de diagnstico por imgenes (mamas densas) y, en la mayora de los
casos, aumentando su especificidad (cicatrices, prtesis, distorsin de arquitectura). Su rol es
an solo potencial y debe finalmente probarse su utilidad en el diagnstico de cncer de mama.

Con la combinacin de estos diferentes procedimientos diagnsticos puede alcanzarse una

certeza diagnstica que oscila entre el 95% y el 98%. Si despus del estudio se concluye que la
paciente tiene un cncer debe etapificarse de acuerdo a la clasificacin internacional TNM.
Actualmente se solicita estudio de diseminacin, vale decir cintigrama seo, radiografa de trax
y ecotomografa abdominal a las pacientes que se encuentran en etapa III, y se asume que las
enfermas que se encuentran en etapa I y II seran Mo (Jornadas de Consenso. Frutillar/99).
Fig. 14.1: Retraccin de Piel Fig. 14.2: Cncer Inflamatorio
Fig. 14.3: Pezn Umbilicado Fig. 14.4: Ulcera de Piel
Fig. 14.5: Pezn Retrado

15. NEUMOTORAX ESPONTANEO
Dr. Fernando Benavides Alba
Definicin
Se define como Neumotrax a la presencia de aire en la cavidad pleural, el que produce

secundariamente colapso del parnquima pulmonar subyacente. El origen ms comn de este
aire est en el mismo parnquima pulmonar, ya sea por un traumatismo, abierto o cerrado, o por
ruptura espontnea de la pleura visceral con fuga de aire desde l. Tambin puede provenir de un
esfago roto, desde el exterior por prdida de la integridad de la pared torcica o por la presencia
de grmenes productores de gas en la pleura, como se ve en un empiema pleural.
Casificacin
Se puede clasificar los Neumotrax de acuerdo a:
1. Etiologa:
Neumotrax Espontneo(NE): incluye dos variedades que son a las que nos referiremos en
este captulo:
A) Neumotrax Espontneo Primario (NEP): aquel que se produce en individuos sin

enfermedad pulmonar conocida;
B) Neumotrax Espontneo Secundario (NES): aquel que se produce en pacientes con
evidencia clnica o radiolgica de enfermedad pulmonar subyacente.
Neumotrax Traumtico: aquel que se produce como resultado de un trauma, penetrante o

cerrado, que lesione bronquios, pulmn o esfago.
Neumotrax Iatrognico: incluye a los teraputicos (colapsoterapia para la TBC, ya en

desuso), los diagnsticos (ocasionalmente en uso) y los inadvertidos (por ej. la complicacin
de la instalacin de un catter venoso central).
2. Cuadro Clnico:
Neumotrax Simple: aquel que se presenta con sntomas mnimos, sin ningn cambio
fisiolgico importante;
Neumotrax a Tensin: aquel que evoluciona hacia una significativa inestabilidad

respiratoria y hemodinmica, con hipoxia y shock.

Neumotorax Espontneo
Histopatologa
Los trminos blebs y bulas son muy usados en la literatura quirrgica. Los blebs son
definidos como colecciones de aire subpleurales pequeas (menores de 2 centmetros)
contenidas dentro de la pleura visceral, como resultado de rupturas alveolares. Los blebs
generalmente se encuentran en el pex del lbulo superior o en el pex posterior del lbulo
inferior. Los blebs estn bien demarcados del parnquima normal subyacente y se comunica con
l por un cuello angosto.
Las bulas son espacios areos sellados localizados dentro del parnquima pulmonar, producidos
por destruccin de la pared alveolar. Estas bulas se localizan en el pex o en el borde de los
lbulos. Corresponden a hiperinsuflacin de un pequeo volumen de parnquima que se
comunica con el pulmn por un cuello angosto.
Los hallazgos histopatolgicos de los NES son aquellos dados por su patologa pulmonar
subyacente: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial difusa,
granuloma eosinoflico, sarcoidosis, neumoconiosis, neoplasias y diferentes tipos de infeccin.
Los NES asociados con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son secundarios a
neumona por Pneumocystis carinnii, neumona por citomegalovirus, tuberculosis o neumona
por mycobacterias.
Neumotrax Espontneo Primario (NEP)
Rasgos Clnicos
La causa ms frecuente de un NEP es la ruptura de pequeas blebs subpleurales. Esto puede

ocurrir durante el reposo o el ejercicio, y se ve ms frecuentemente en pacientes hombres
jvenes altos con hbito tabquico. Se describe una tendencia familiar. En la poblacin
norteamericana la incidencia vara entre 6-7/100.000 hombres y 1-2/100.00 mujeres. Es
levemente ms comn en el lado derecho, y el NEP bilateral se produce en menos de un 10% de
los pacientes. Se producen recurrencias aproximadamente en un 25% de los pacientes,
generalmente dentro de los primeros 2 aos. Despus de un segundo NEP, las posibilidades de
tener un tercer episodio aumentan a ms de un 50%.
Diagnstico
La cuadro clnico est generalmente relacionado con el grado de colapso pulmonar. Aunque
algunos pacientes pueden tener un NE asintomtico, generalmente se presentan con dolor
torcico agudo y disnea. Despus de unas pocas horas la intensidad del dolor torcico disminuye,
y llega a ser ms tolerable. Ocasionalmente tienen tos irritativa. Los hallazgos fsicos pueden
estar totalmente ausentes si el colapso pulmonar es mnimo, pero cuando hay un colapso
importante, hay una disminucin en el movimiento de la pared torcica en el lado afectado. A la
percusin, la cavidad torcica es hiperresonante y timpnica, y a la auscultacin los ruidos

Apuntes de Ciruga
pulmonares estn disminuidos o ausentes. A veces se puede escuchar un frote pleural.

Generalmente hay taquicardia.
El diagnstico clnico de Neumotrax es confirmado mejor por una radiografa de trax de pies
posteroanterior y lateral. Una radiografa de trax posteroanterior en espiracin puede ser til
para demostrar pequeos N no vistos en una radiografa standard. El diagnstico radiolgico de
un Neumotrax a tensin es sugerido por un colapso completo del pulmn con desplazamiento
contralateral del corazn y el mediastino e inversin del hemidiafragma.
El TAC esta siendo cada vez ms usado para el estudio de estos pacientes. Este es ms sensible
que la radiologa convencional para detectar pequeos cambios iniciales enfisematosos. A
menudo es posible una descripcin detallada del nmero, tamao y localizacin de los blebs. Se
puede hacer tambin una evaluacin precisa del lado contralateral, lo que es til para predecir
recurrencias del otro lado. Basado en los hallazgos en el TAC, eventualmente puede ser posible
establecer estrategias de tratamiento.
En los pacientes con un Neumotrax del lado izquierdo, el electrocardiograma puede mostrar
desplazamiento hacia la derecha del eje del QRS, con una disminucin del voltaje precordial,
una disminucin de la amplitud del QRS y una inversin de la onda T precordial, lo que se
soluciona con la reexpansin del pulmn. Cuando est presente un gran Neumotrax, la
interposicin de gas entre el corazn y los electrodos puede producir una disminucin de la
amplitud del QRS y de las ondas R y T y simular un infarto de pared anterior del miocardio.
Complicaciones
Fuga de aire persistente:
La fuga de aire puede durar ms de 48 horas despus de su tratamiento inicial. Esto se ve ms en

pacientes con Neumotrax secundario, pero a veces los pacientes con NEP hacen esta
complicacin asocindose la mayora de las veces esto con una expansin incompleta del
pulmn. Ante esto puede ser til una segunda pleurotoma antes de pensar en la ciruga.
Neumotrax a tensin:
Se produce cuando el aire alveolar entra continuamente al espacio pleural pero no es evacuado
(mecanismo de vlvula). Se da en un 2 a 3% de los casos. La tensin se desarrolla cuando la
presin intrapleural llega a ser mayor que la presin atmosfrica. El paciente se presenta con
signos de distress respiratorio con taquicardia y se ve ansioso. Tanto la disnea como el dolor son
ms importantes que en un Neumotrax simple. El paciente puede llegar a estar hipotenso con
cianosis perifrica, desviacin traqueal y signos fsicos de un gran Neumotrax. En esta
situacin es imperativa una descompresin inmediata del espacio pleural con una aguja,
pleurotoma o cualquier otro instrumento.

Neumomediastino:
Es secundario a la diseccin por el aire a lo largo de los bronquios y vasos pulmonares y puede
complicar un NE. Generalmente no tiene consecuencia clnica, pero se deben excluir otras
causas, como lesin de la va area principal o perforacin del esfago. Es raro un
Neumoperitoneo secundario a un Neumotrax y se debe diferenciar de un Neumoperitoneo
asociado a perforacin de vsceras abdominales. El enfisema intersticial y subcutneo
generalmente no tienen consecuencias.
Hemotrax:
Es una complicacin rara de un NEP y la mayora de las veces es producido por la ruptura de
pequeos vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. Un hemotrax
significativo se produce en un 5% de los casos. Ocasionalmente el paciente llega a estar
hipotenso y requiere una ciruga de urgencia.
Neumotrax bilateral:
El Neumotrax bilateral se produce en menos de un 1% de los casos. Puede ser simultneo, pero
ms a menudo es secuencial.
Tratamiento
En el manejo del NE, hay diferentes situaciones clnicas que puede requerir diferentes
tratamientos. El tratamiento no quirrgico incluye la observacin, aspiracin simple, y
pleurotoma con o sin drenaje ambulatorio. La pleurodesis qumica con tetraciclina o talco son
alternativas que se pueden agregar a la pleurotoma para disminuir las recurrencias. El
tratamiento quirrgico consiste en una bulectoma apical con o sin pleurodesis, mediante
pleurectoma o abrasin pleural.
Observacin
Los pacientes asintomticos sin patologa asociada, con Neumotrax pequeos (menos de 20%)
y sin evidencia de progresin radiolgica pueden ser tratados con observacin. La tasa de
reabsorcin de aire desde el espacio pleural se estima es de 1,25% del volumen del Neumotrax
cada 24 horas (50 a 70 ml/da). Para asegurarse que no se produzcan complicaciones es
recomendable que estos pacientes sean hospitalizados por un perodo de 24 a 48 horas, y antes
del alta se debe instruir al paciente sobre los riesgos potenciales de un Neumotrax a tensin. Se
debe hacer un seguimiento semanal con examen clnico y radiolgico hasta que el Neumotrax
se haya resuelto completamente. El principal inconveniente de esta forma de tratamiento es la
duracin del Neumotrax, el que es mayor a lo que se ve con la pleurotoma. Se debe estar alerta
ya que una duracin prolongada (ms de 14 das) puede llevar al desarrollo de un fibrotrax y
necesitar un tratamiento quirrgico. As cuando un pulmn no se reexpande despus de una
semana, ya est indicada la aspiracin y/o una pleurotoma.

Apuntes de Ciruga
Pleurotoma convencional:
Permanece siendo el procedimiento de eleccin para el manejo de Neumotrax moderados y

grandes, ya que permite una rpida y completa evacuacin del aire desde el espacio pleural. Con
un drenaje torcico apropiado, el pulmn se reexpande rpidamente, y la fuga de aire se detiene
en menos de 48 horas en la mayora de los pacientes. Aunque es suficiente en la mayora de los
casos un drenaje bajo trampa de agua, preferimos el uso de presin aspiracin para mantener la
reexpansin pulmonar durante las primeras horas.
Pleurotoma ambulatoria:
El sistema de vlvula flotante de Heimlich es un sistema pasivo de drenaje torcico

unidireccional, que ha demostrado ser seguro, eficiente y econmico para el manejo
extrahospitalario. Se puede instalar si el pulmn mantiene su reexpansin y la perdida de aire es
mnima y as el paciente puede ser egresado desde el hospital. El tubo torcico se retira despus
de 24 horas que se ha detenido la fuga de aire y el pulmn ha mantenido una buena reexpansin.
Tratamiento no quirrgico de las recurrencias:
Algunos autores sugieren la pleurodesis qumica en vez de la ciruga para evitar las recurrencias.
Se han usado muchos productos en el pasado, como la quinacrina, sangre autloga, nitrato de
plata y bleomicina, pero actualmente estn en uso slo la tetraciclina y el talco.
La mayora de los cirujanos torcicos tienen reparos sobre su uso rutinario, debido a que se trata
de una enfermedad benigna que ocurre en gente joven, que puede requerir una toracotoma
posteriormente por otras patologas. Debido a la importante snfisis pleural que esta pleurodesis
produce, tales toracotomas pueden ser difciles y estar asociadas con altas tasas de morbilidad,
especialmente si se considera una reseccin pulmonar o un trasplante. Por lo tanto, la pleurodesis
qumica debe ser usada slo en casos seleccionados.
Indicaciones Quirrgicas
Al primer episodio. La ciruga se debe indicar al momento del primer episodio cuando un
Neumotrax se complica con persistencia de fuga de aire por ms de 3 das, hemotrax, falla en
la reexpansin, neumotrax bilateral o neumotrax a tensin o si el paciente tiene riesgo laboral.
Actualmente, algunos autores sugieren que todos los pacientes jvenes con un NEP significativo
deben ahorrarse una pleurotoma para proceder inmediatamente al tratamiento quirrgico como
tratamiento definitivo. Este enfrentamiento no es la terapia standard, y la mayora de los
pacientes aun son intervenidos debido a complicaciones del NEP.
La mayora de las fugas areas sellan dentro de las 24 a 48 horas despus de instalada la
pleurotoma, y slo un 3 a 5% de los pacientes tienen una fstula persistente. Sin embargo, si

persiste una fuga de aire por ms de 48 horas, el continuar con el drenaje con o sin aspiracin por
perodos de 8 a 10 das, slo produce un mnimo aumento en el xito del tratamiento. Por lo
tanto, se debe plantear la ciruga despus de 3 a 4 das de drenaje pleural inefectivo.
A pesar de un tubo de drenaje adecuado, a veces el pulmn slo se reexpande parcialmente ya

sea debido a una fstula broncopleural y/o a una paquipleuritis asociada, con un pulmn
atrapado. En aquellos casos a veces es necesaria la ciruga, y el mejor procedimiento es una
decorticacin, reexpansin del pulmn y cierre de la fstula. La existencia de un Neumotrax
bilateral simultneo es raro, pero cuando ocurre, es necesario una pleurotoma bilateral y debe
ser seguida por ciruga de un lado. La ocurrencia de un primer episodio de un Neumotrax a
tensin es una indicacin quirrgica para evitar un segundo episodio potencialmente letal. La
mayora de los pacientes piden algn tipo de tratamiento definitivo.
Cuando un paciente se presenta con un primer episodio de Neumotrax con una gran bula nica
identificada en la radiografa de trax o en la TAC, se debe recomendar al paciente la ciruga. En
aquellos pacientes en los cuales la TAC ha identificado blebs subpleurales, no es claro si la
ciruga se debe recomendar en el momento del primer episodio.
Menos de un 5% de los pacientes se presentan con un Hemoneumotrax espontneo, aunque un

20 a 25% de los pacientes tienen pequeos derrames pleurales. En aquellos pacientes con
sangramiento significativo, se puede requerir la ciruga. Puede ser necesaria una toracotoma
standard o videotoracoscopa para el control del sitio del sangramiento y drenaje pleural. Los
grandes Hemotrax (ms de 1 litro) son raros, pero ellos pueden llevar a complicaciones tardas,
como empiema y fibrotrax, si no se evacua adecuadamente.
Los pacientes en riesgo de desarrollar Neumotrax debido a su trabajo, como personal areo o
buzos deben ser tratados mediante la ciruga en el momento de su primer episodio. Los pacientes
que viven en reas aisladas o los pacientes que viajan frecuentemente, especialmente aquellos
con evidencias de lesiones qusticas en la radiografa de trax, tambin pueden ser candidatos
para una ciruga. El manejo de un Neumotrax en una mujer embarazada durante el primer
trimestre o cerca del parto, debe ser conservador y se puede instalar una pleurotoma sin
problemas.
Despus del segundo episodio. La recurrencia es la indicacin ms comn de ciruga en

pacientes con NEP. Cuando se produce un segundo episodio en el lado contralateral es una clara
indicacin de operar al menos un lado. Cuando hay una recurrencia durante el embarazo la
ciruga se puede hacer con seguridad. Parece ser un lo mejor para evitar problemas en el
momento del parto.
Tratamiento Quirrgico
Los principios del tratamiento quirrgico del NEP consisten en resecar los blebs y/o bulas y
obliterar el espacio pleural para la prevencin de recurrencias. En la mayora de los pacientes la
reseccin en cua de los blebs apicales es suficiente para controlar la fuga de aire. Tambin se
puede necesitar mltiples resecciones en cua cuando la enfermedad es multilocular.

Apuntes de Ciruga
Generalmente son innecesarias las segmentectomas y lobectomas y ms bien estn

contraindicadas. La mayora de los autores combinan una reseccin apical o blebectoma con un
procedimiento para obliterar el espacio pleural. La tasa de recurrencia despus de la ciruga es
menor al 1%.
Obliteracin del espacio pleural. Se piensa que es necesaria para prevenir recurrencias. Esto se
puede lograr por pleurodesis qumica, abrasin mecnica o por pleurectoma parietal, las que
pueden ser hechas solas o en asociacin con reseccin del pulmn en el momento de la
toracotoma o videotoracoscopa.
Tasa de recurrencia despus del tratamiento. La tasa de recurrencia de un NEP despus de

varias modalidades teraputicas se ha reportado entre un 2 a 30%, dependiendo del tipo de
tratamiento. Estas son ms frecuentes cuando los pacientes son tratados mediante observacin,
pleurotoma o pleurodesis qumica. La tasa de recurrencia es mucho menor cuando se usa
pleurodesis con talco, pero con sus reparos ya expuestos. Los mejores resultados a largo plazo
con menores tasas de morbimortalidad se logran con la ciruga.
Abordaje Quirrgico
Toracotoma. Rara vez se requiere una Toracotoma Posterolateral completa para el tratamiento
del NEP en pacientes menores de 40 aos. En la mayora de estos pacientes, se puede resecar el
pice pulmonar y llevar a cabo una pleurectoma o una abrasin pleural a travs de una incisin
axilar corta cosmticamente aceptable o a travs de una toracotoma mnima hecha a travs del
tringulo auscultatorio o mediante una videotoracoscopa.
Cuando se entra a la cavidad torcica, se identifican los blebs apicales y se buscan otros en el
segmento superior del lbulo inferior antes de hacer la reseccin apical. La pleurectoma apical
se inicia con una incisin donde la pleura se separa de la fascia endotorcica hasta que se alcanza
el pice. El sangramiento se controla con clips o electrobistur. El resto de la pleura parietal se
puede despegar con una trula de gasa seca. Se deja un tubo pleural nico 28-Fr en el espacio
pleural, el que se retira 48 horas despus. El paciente se da de alta generalmente en el quinto da
postoperatorio.
Videotoracoscopa. La reseccin de blebs subpleurales y la obliteracin del espacio pleural se

puede hacer mediante una toracoscopa videoasistida o videotoracoscopa. La operacin se hace
bajo anestesia general con un tubo endotraqueal de 2 lmenes para la ventilacin monopulmonar
intraoperatoria, que permite obtener espacio para trabajar sobre el pulmn afectado ya colapsado.
Se hacen tres incisiones, dos para la insercin de cnulas de 11 mm, para la videocmara y los
instrumentos de sutura mecnica y la otra para la insercin de cnulas de 5,5 mm., el uso de
pinzas y tijeras. La tcnica videotoracoscpica reproduce la bulectoma y pleurectoma apical
hecha antes a travs de una toracotoma. La exposicin generalmente es mucho mejor que la que
se logra con una toracotoma tradicional, con la que no se puede alcanzar fcilmente la parte

posterior del pulmn. Con el desarrollo de instrumentos de sutura endotorcica, la operacin no

slo es ms fcil sino que ms rpida. Se han descrito muchas ventajas de este procedimiento,
principalmente inspeccin completa de la superficie pleural, disminucin del dolor
postoperatorio, una estada postoperatoria ms corta y expansin pulmonar inmediata y
completa.
Neumotrax Espontneo Secundario (NES)
El Neumotrax espontneo puede ser secundario a una amplia gama de enfermedades

pulmonares y no pulmonares. La mayora de los pacientes con Neumotrax secundario son
hombres mayores de 45 aos y tienen una enfermedad pulmonar documentada o clnicamente
aparente.
Neumotrax que complica una enfermedad pulmonar obstructiva crnica:
Esta es la variedad ms comn de NES. Se produce en pacientes mayores de 50 aos de edad y

es el resultado de la ruptura de una bula dentro del espacio pleural.
La mayora de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y Neumotrax se

presentan con dolor torcico y un distress respiratorio agudo sbito con hipoxia, hipercapnia y
acidosis. Debido a que tienen una pobre funcin pulmonar, estos pacientes tienen muy poca
tolerancia an a un Neumotrax pequeo. El diagnstico puede ser difcil debido a que los
hallazgos clnicos son aquellos de su enfermedad obstructiva crnica, con timpanismo a la
percusin y ruidos pulmonares disminuidos a la auscultacin. En la mayora de los casos el
diagnstico es hecho por una radiografa de trax, la que puede ser difcil de interpretar debido a
la radiolucidez aumentada del pulmn enfermo. En estos casos, puede ser necesaria una TAC
para confirmar el diagnstico, localizar mejor el Neumotrax y distinguir entre una gran bula y
un Neumotrax.
El tratamiento de emergencia para los pacientes con un NES es similar al descrito para los
pacientes con un NEP, exceptuando que no se justifica la observacin. Siempre se debe tratar de
reexpandir el pulmn con una pleurotoma, la que se debe mantener a menudo por un perodo
ms largo que en un NEP. Se ha demostrado que, debido a la pobre vascularizacin pulmonar,
estos pacientes necesitan un drenaje pleural por tiempo prolongado, con una mayor incidencia de
infecciones intrahospitalarias y empiemas. Si el espacio pleural se drena adecuadamente y el
pulmn se mantiene reexpandido, eventualmente la fuga de aire se detiene. En algunos pacientes,
sin embargo, persiste por 10 a 15 das, y se debe pensar en la ciruga.
Cuando se requiere la ciruga, el procedimiento se basa en la extensin de la enfermedad y la

localizacin de la fuga de aire. Se deben evitar las lobectomas y resecciones segmentarias, y se
deben ligar o resecar las bulas con suturas mecnicas, seguido por una pleurectoma parietal
subtotal o abrasin pleural. La tasa de mortalidad para esta ciruga puede llegar a un 10%, y la
tasa de morbilidad es significativa. En aquellos individuos con un mal estado general, la ciruga
puede ser muy riesgosa y se deben pensar en otras opciones, como la pleurodesis qumica,
inyeccin de sangre autloga o drenaje permanente con fstula.

Apuntes de Ciruga
Neumotrax y Fibrosis Qustica:
Se produce en alrededor de un 10% de los pacientes con fibrosis qustica y puede ser una
condicin letal en aquellos con mala funcin pulmonar. La terapia conservadora se asocia con
una alta tasa de recurrencias, y el advenimiento del trasplante pulmonar a complicado la decisin
quirrgica. Si se realiza una abrasin pleural, sta puede contraindicar un futuro trasplante. As
la mejor solucin es una toracotoma axilar o un abordaje videotoracoscpico con reseccin
apical sin pleurodesis.
Neumotrax Secundario a Infeccin:
Un Neumotrax puede ser secundario a una infeccin pulmonar (bacteriana, viral, mictica o
parasitaria), infeccin pleural (empiema) o a una infeccin intraabdominal (absceso subfrnico).
Las infecciones pulmonares cavitarias son particularmente propensas a complicarse con un
Neumotrax. Se sabe que la tuberculosis pulmonar se puede asociar con un Neumotrax, el que
puede requerir un perodo prolongado de drenaje pleural. En casos de tuberculosis, no se debe
plantear la ciruga antes que el paciente haya recibido suficiente tratamiento antituberculoso
sistmico.
Neumotrax y SIDA:
Desde el inicio de los aos ochenta, han aumentado los reportes describiendo la asociacin entre
NE y SIDA. Estos son generalmente secundarios a una neumona por Pneumocystis carinnii.
Tambin se puede presentar en pacientes con Sarcoma de Kaposi o infecciones por
mycobacterias, citomegalovirus o piognicas. En estos pacientes, el Neumotrax puede ser
pequeo y asintomtico, pero tambin puede crecer rpidamente y llegar a ser a tensin,
causando una falla respiratoria severa. Hay una predileccin por Neumotrax bilaterales
sincrnicos con fstulas broncopleurales importantes y una mayor tasa de incidencia de
recurrencias.
El manejo inicial debe ser conservador mientras sea posible, y a veces los Neumotrax pequeos
pueden resolverse slo con observacin. Sin embargo, la mayora tienen fugas de aire grandes y
persistentes, las que pueden requerir de una pleurotoma. Ocasionalmente se pueden tratar
ambulatoriamente con una vlvula unidireccional. La terapia ms efectiva sigue siendo la
ciruga, con reseccin del rea patolgica y pleurectoma. Aunque se han reportado altas tasas de
mortalidad operatoria, generalmente toleran la ciruga razonablemente bien y la mayora no
requieren ventilacin mecnica durante el perodo postoperatorio. Puede ser til una TAC para
demostrar la presencia de quistes areos en el pulmn contralateral. Cuando se identifica una
enfermedad bilateral se debe hacer una esternotoma media o una toracotoma axilar bilateral
secuencial.
Neumotrax y neoplasias:
Ocasionalmente una obstruccin bronquial por un cncer pulmonar puede producir un

Neumotrax, o se puede desarrollar por la ruptura, por isquemia, de un tumor primario o

metastsico hacia el espacio pleural. Tambin se pueden desarrollar durante la quimioterapia o

radioterapia. Aunque los Neumotrax se asocian ms comnmente con las metstasis de
sarcomas, tambin se han descrito en teratomas, tumor de Wilms, melanomas, carcinomas del
rin, pncreas o ginecolgicos, linfomas y coriocarcinomas. El tratamiento de eleccin es la
pleurotoma, y raramente est indicada la ciruga. Tambin se puede usar la pleurodesis qumica
para prevenir recurrencias.
Neumotrax catamenial (mensual):
El Neumotrax asociado con la menstruacin fue descrito en 1958 por Maurer. Se produce
dentro de las 48 a 72 horas de iniciada la menstruacin. Para hacer el diagnstico se debe
reconocer la asociacin del Neumotrax recurrente en coincidencia con el perodo perimenstrual.
Afecta a un 3 a 6% de las mujeres entre 20 y 30 aos de edad. La mayora se producen en el lado

derecho y los episodios pueden ser recurrentes por varios aos. Generalmente es pequeo y se
presenta clnicamente con dolor torcico y disnea.
Su patogenia es poco clara, y se han planteado muchas hiptesis. El aire puede llegar al espacio
pleural desde el cuello uterino y abdomen a travs de defectos diafragmticos congnitos.
Tambin pueden haber implantes endometriales torcicos focales en la pleura visceral o en el
pulmn, con fuga de aire durante la menstruacin. Tambin pueden obstruir bronquiolos,
causando hiperinsuflacin y ruptura alveolar.
El manejo del Neumotrax catamenial es similar al de los otros tipos de Neumotrax, en los que
los episodios pequeos y asintomticos se pueden tratar en forma conservadora, y los episodios
grandes y sintomticos requieren pleurotoma. El manejo de las recurrencias es ms
problemtico y son posibles muchas opciones: (1) tratar cada episodio con una pleurotoma; (2)
manejo hormonal para suprimir la ovulacin; (3) usar pleurodesis qumica; (4) practicar una
histerectoma y ooforectoma bilateral; y (5) terapia quirrgica con abrasin pleural o
pleurectoma. En la opinin de algunos, la ciruga est indicada cuando se desea el embarazo o
cuando est contraindicada la ligadura de trompas laparoscpica.
BIBLIOGRAFIA
1) Pearson F. G., Deslauriers J, et al.; 1995, Thoracic Surgery, Churchill-Livingstone,

Londres.
2) Franco K. L. y Putnam J. B.; Advanced Therapy in Thoracic Surgery; 1998, B. C.
Decker Inc.; Hamilton, Londres.
3) Benavides F. et al.; Neumotrax Espontneo Primario en Adultos; Revista Chilena de
Ciruga, 1999, Vol. 51, N 2, 134-139.
4) Brown W. T.; Atlas of Video-assisted Thoracic Surgery; 1994, W. B. Sounders
Company, Philadelphia.

16. HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. Ricardo Abuauad
La Hidatidosis es una zoonosis provocada por el histoparsito Echinococcus Granulosus,

una taenia de 3 a 5 mm de tamao, compuesta por una cabeza u escolex que lleva dos coronas de
ganchos y 4 ventosas, y 3 progltidas, de las cuales la primera es inmadura, la segunda es
madura y la ltima es grvida, portando entre 300 a 500 huevos. El hbitat natural de su forma
adulta es el intestino delgado del perro; es ah donde inicia su ciclo vital, desprendiendo la ltima
progltida, que sale al medio ambiente con las deposiciones del perro; as, los huevos caen a la
tierra y se siembran, contaminando pastos y verduras.
Los herbvoros como las ovejas, vacas cerdos y ocasionalmente el hombre ingieren los huevos
(aunque tambin se pueden infestar directamente desde la regin anal del perro) transformndose
as en los huspedes intermediarios que van a formar los quistes. Cuando la carne contaminada
con estos quistes es dada de comer al perro, se completa el ciclo.
Cuando el husped intermedio, en este caso el hombre, ingiere el huevo desde el pasto
contaminado con heces de perro, o directamente desde su pelaje, se libera el embrin hexacanto
y atraviesa la pared del intestino delgado, llegando al hgado por el sistema porta. El hgado es
entonces la primera estacin y ah se aloja el embrin en alto porcentaje (alrededor de 50-55%).
Si pasa este filtro, encuentra la segunda estacin (segundo lugar de capilarizacin de vasos) que
es el pulmn (40-45%). Un pequeo porcentaje sigue al sistema arterial y por ste, a distintos
rganos y tejidos del cuerpo (rin, bazo, ojo, encfalo, celular subcutneo, etc). Luego de
ubicarse, se produce la vacuolizacin y vesiculacin del embrin entrando as en etapa larval =
hidtide. La hidtide mide 1 cm de dimetro a los 6 meses y crece aproximadamente 1 cm por
ao, alcanzando a veces gran tamao (15 cm o ms).
Epidemiologa
Ya Hipcrates habra descrito la Hidatidosis heptica cuando observ que bolsas de agua
en el hgado se rompan y provocaban la muerte. La primera publicacin de Hidatidosis humana
corresponde a Bremser en 1821.
Su distribucin en Amrica es en el cono sur. Chile tiene una alta incidencia de Hidatidosis,
ubicndose de preferencia desde la sptima a la undcima regin, constituyendo una endemia
que no ha podido ser revertida con el paso de los aos, pese a las medidas tomadas en las ltimas
dcadas.
Su incidencia es de 7 a 8 por 100.000 habitantes, con 700 a 800 casos nuevos anuales, aunque su
prevalencia real es mayor (190 a 500 por 10.000). Clsicamente se acepta que la localizacin
heptica es la de mayor relevancia, y luego sigue la pulmonar; se presenta como quiste nico en
el 25-30% de los casos y en el momento del diagnstico el 30 a 40% ya puede estar complicado.

Hidatidosis Pulmonar
En nuestra experiencia hemos encontrado que hasta un 12 a 15 % de los casos presentan

simultneamente quistes hepticos y pulmonares.
Anatoma Patolgica
La hidtide o forma larval est compuesta por:
- Una membrana externa o cutcula, sin real estructura histolgica, formada por capas
concntricas laminares como clara de huevo, semi elsticas, que permite el intercambio osmtico
vital para el quiste.
- Una membrana interna, la capa prolgera o germinativa, muy frtil y con gran cantidad de
ncleos, que da origen por yemacin a las vesculas prolgeras (se le llama quiste hidatdico
infrtil a aquel que no produce vesculas prolgeras), las cuales quedan unidas a la germinativa
por un pedculo. Hacia el interior se produce el lquido hidatdico, asptico, color agua de roca,
que contiene sales orgnicas y protenas con propiedades antignicas, las cuales dan lugar a
reaccin antgeno anticuerpo y pueden provocar reacciones anafilcticas severas y permiten su
diagnstico mediante pruebas serolgicas. Cuando las vesculas prolgeras, que en un inicio son
slidas y luego se ahuecan formando entre 8 a 10 esclices, se desprenden, liberan los esclices
que quedan flotando dentro del quiste, formando la arenilla hidatdica. A su vez, estos escolex
pueden crecer y formar vesculas hijas, similares al quiste que les dio origen. En el pulmn muy
raras veces hay vesculas hijas, de ah su menor fertilidad que en el hgado. El rgano portador
de un quiste hace una reaccin adventicial y forma una membrana fibrosa que rodea el quiste,
como una suerte de aislamiento y constituye que no forma parte anatmica de la hidtide.
El quiste hidatdico esta compuesto entonces por la hidtide ms la adventicia formada por el
husped.
En el pulmn, el quiste hidatdico puede localizarse en cualquier lbulo, sin embargo por su
volumen, es relativamente ms frecuente en los lbulos inferiores. Como la llegada del embrin
es por va sangunea y el calibre de los vasos va disminuyendo hacia la periferia pulmonar, la
ubicacin es preferentemente hacia la superficie, lo que facilita su abordaje quirrgico.
Cuadro Clnico
Est determinado fundamentalmente segn si el quiste hidatdico est o no complicado.
1. -Quiste Hidatdico simple: su crecimiento es lento, de aos, por lo que generalmente es

asintomtico y se reconoce como hallazgo en una radiografa. Al ir aumentando su tamao
comienza a erosionar parnquima vecino, vasos y bronquios. Entonces, aparecen sntomas
inespecficos como: tos irritativa por la compresin que produce sobre estructuras reflexgenas;
desgarro hemoptoco de escasa cuanta por destruccin de vasos sanguneos pequeos vecinos
que se escapa al exterior por loa bronquios comunicados a la adventicia; dolor torcico
producido por el contacto del quiste perifrico o de los procesos inflamatorios periqusticos del

Apuntes de Ciruga
tejido pulmonar atelectasiado con la pleura visceral, inervada por el SNC; y en ocasiones incluso
se producen cuadros de neumonitis, a veces agudos, los que obligan a consultar y en los cuales el
estudio dar el diagnstico presuntivo o de certeza. En su evolucin este quiste simple puede
sufrir complicaciones y donde quiera que est situado, stas son su ruptura e infeccin.
2. -Quiste Hidatdico complicado: en el pulmn, la ruptura se produce en casi el 97-98% a los

bronquios, produciendo signologa de supuracin pulmonar; al vaciarse el quiste en forma total o
parcial, sale el liquido por las comunicaciones bronquiales abiertas a la adventicia, las cuales se
desocluyen por la prdida de la tensin de la membrana parasitaria. Este vaciamiento por la va
bronquial sale por el desgarro. Si la cantidad es importante, constituye la vmica hidatdica, un
lquido claro, de gusto salobre y eventualmente con trozos de membrana parasitaria fragmentada
que clsicamente los pacientes describen como hollejos de uva, aunque en algunos casos
puede ser tan fraccionada que pasa inadvertida. Este es el nico elemento del cuadro clnico
considerado patognomnico. Al salir liquido la cavidad del quiste con restos de membrana
parasitaria queda comunicada con el exterior facilitando su infeccin que casi siempre se
produce, dando lugar a una supuracin pulmonar y una infeccin pulmonar adyacente, con
sntomas generales como fiebre, CEG, cefalea, etc, y sntomas propios como broncorrea
purulenta y/o hemoptisis de cuanta variable, pero raramente importante.
Otras complicaciones:
Aunque la complicacin ms frecuente es la ruptura a bronquios y su infeccin secundaria

anteriormente descrita, existen otras complicaciones de menor frecuencia, pero igualmente
graves.
Ruptura a pleura: 2 a 3% de los quistes pueden romperse a la pleura en forma espontnea,

debido a un traumatismo o por causa iatrognica como al puncionar por error un quiste en que se
diagnostic un derrame pleural tabicado. Esto da lugar a cuadros respiratorios agudos como el
hidrotrax, a veces a tensin, compuesto por el liquido hidatdico ms exudacin pleural y aire
venido de los bronquios que comunican con la adventicia. La reaccin tipo anafilctico, en caso
de producirse, es muchsimo menos frecuente que en el caso de la localizacin abdominal. En
caso de puncionar, la obtencin de agua de roca facilita la orientacin diagnstica. El
tratamiento es la toracostoma de urgencia para extraer la membrana parasitaria, cerrar los
orificios bronquiales de la adventicia y realizar un cuidadoso lavado pleural con parasiticidas que
impidan la siembra pleural. Otros cuadros posibles son las fstulas broncopleurales, el colapso
pulmonar y la infeccin, cuya etiologas es en general muy difciles de determinar.
Ruptura a rganos vecinos o vasos sanguneos: no la hemos visto nunca en el caso de la

localizacin pulmonar.
Diagnstico
De no existir la vmica, el cuadro se confunde con cualquier patologa pulmonar. Es por

lo tanto indispensable realizar exmenes de laboratorio.

Imgenes:
La radiografa de trax es el ms importante de los exmenes en el diagnstico de un quiste

hidatdico pulmonar. La imagen que puede mostrar vara si se trata de un quiste simple o de uno
complicado.
-Quiste simple: es una imagen densa, homognea, redondeada u ovalada, de bordes regulares y
lmites precisos. Esta imagen por ser similar a cualquier tumor, es sugerente, pero no
patognomnica de quiste hidatidico, y es necesario hacer el diagnstico diferencial con el Ca
pulmonar. En nuestra experiencia, a diferencia del quiste heptico, no hemos observado
calcificacin macroscpica del quiste hidatdico pulmonar, por lo que la presencia de sta en la
radiografa es en general un argumento en contra del diagnstico. En esos casos debe plantearse
el diagnstico diferencial con granulomas (TBC, Sarcoidosis) o con fstulas arterio-venosas
obliteradas y calcificadas.
-Quiste complicado: segn la etapa de la complicacin que est cursando, la radiografa

mostrar diversas imgenes, algunas de ellas especficas y patognomnicas, con las que podemos
hacer el diagnstico, y otras ms inespecficas.
Imgenes especficas:
a. Neumoperiquiste: Al salir lquido por rupturas o efraccin de la membrana parasitaria, sta

pierde su tensin y como se encuentra adosada a la adventicia, se despega de sta en su polo
superior cuando el paciente est de pie, lo que permite la penetracin de aire por los orificios
bronquiales a esa zona. Se ve entonces una imagen redondeada (la parte superior de la membrana
parasitaria se mantiene convexa porque la cantidad de lquido expulsado es escaso) coronada por
una semi luna area que es patognomnica de esta afeccin:
b. Imagen de doble arco: Si la fisura de la membrana parasitaria es mayor, no slo sale lquido
hidatdico, sino que entra aire entre la adventicia y la membrana parasitaria y dentro del parsito
mismo entre la membrana parasitaria y el lquido que se mantiene convexo por la tensin
superficial. Se observa entonces una masa densa, redondeada, con un halo superior en forma de
media luna dividido en dos por una tenue lnea dada por la membrana parasitaria. Es tambin
una imagen patognomnica:

Apuntes de Ciruga
c. Imagen de camalote: Cuando la cantidad de lquido parasitario eliminado es mayor, la

membrana parasitaria no se puede mantener en su posicin y cae sobre el nivel hidroareo del
lquido remanente. Se ve entonces una imagen redondeada, con un nivel hidroareo que no es
lineal, sino sinuoso debido a la membrana parasitaria que cae plegada sobre el lquido. Este
signo fue descrito por los autores Rioplatenses donde la hidatidosis tambin es endmica. Ellos
compararon esta imagen con aquella que presenta el ro Paran al arrastrar islotes de elementos
vegetales que vistos a distancia, sobresalen sobre la lnea media del agua en el horizonte y se
denominan camalotes
Imgenes inespecficas:
a. Imagen de retencin de membrana: cuando se elimina casi todo o todo el liquido parasitario,
slo queda la membrana parasitaria. La cavidad adventicial con la insuflacin pulmonar, suele
retraerse sobre estos restos dando origen a una sombra radilogica no homognea, irregular, a
veces de forma romboide que puede ser dada por muchas otras lesiones pulmonares y que no es
tpica del quiste hidatdico pulmonar complicado.
b. Nivel hidroereo o imagen de absceso pulmonar: finalmente, la supuracin que sigue a la

ruptura del quiste puede dar una imagen de absceso pulmonar con o sin nivel hirdoareo,
indiferenciable de los otros abscesos de esa localizacin.
La ecotomografia y el TAC pulmonar pueden mostrar el contenido lquido y en muy raros casos,
la imagen de la membrana.
Serologa:
Las pruebas serolgicas podran dar el diagnstico en caso de ser positivas, cosa que ocurre en
no ms del 60-65% de los casos y en especial cuando el quiste se ha roto recientemente y sus
antgenos entran en la circulacin. El quiste simple o roto de larga data, da poca reaccin. Con
todos estos elementos, podemos adelantar que el diagnstico de certeza no alcanza mas all del
80-85%.
Las pruebas serolgicas en uso son:

- la inmunoelectroforesis o test de Capron
- la doble difusin en Agar (DDS) con deteccin del arco quinto
- el ELISA
- tambin es til la hemoaglutinacion indirecta.
La demostracin de arco quinto mediante pruebas de doble difusin e inmunoelectroforesis son

patognomnicas de Hidatidosis, pero su negatividad no descarta el diagnstico puesto que son

mltiples los factores, tanto del husped como del parsito los que influyen en la produccin de
anticuerpos.
Tratamiento
Quirrgico:
El tratamiento es quirrgico en cualquier etapa de su evolucin. En general se puede decir que el

tipo de operacin difiere si se trata de un quiste simple o de uno complicado.
En los quistes simples, la tendencia es hacer solamente una quistectoma (extirpacin del
parsito suturando las comunicaciones bronquiales abiertas a la adventicia) y siempre evitar la
contaminacin del campo operatorio con el lquido parasitario frtil y la eventual siembra
secundaria. Para esto existen tcnicas que permiten extraer el parsito sin que se rompa la
membrana, aunque muchos prefieren realizar una puncin aspirativa con un prolijo aislamiento
previo del campo operatorio con compresas y con el uso de sustancias parasiticidas como suero
hipertnico al 30%, agua oxigenada, povidona, etc, sin embargo es necesario recordar que
ninguno es 100% eficaz, y que ms importante es tener cuidado y utilizar la tcnica operatoria
adecuada.
En los quistes complicados, la operacin consiste fundamentalmente en una reseccin pulmonar

que no deje parnquima con neumonitis crnica para evitar la formacin de bronquiectasias.
Como todo en medicina, estas indicaciones sobre quistes simples o complicados no son
absolutas, pues quistes simples pueden requerir resecciones en ciertas situaciones, as como
complicados pueden no requerirlo, sobretodo si la complicacin es reciente.
Aunque tendencias tcnicas hay muchas, todas deben cumplir con requisitos indispensables:
- Realizar un estudio funcional respiratorio, sobretodo si se sospecha necesidad de reseccin

pulmonar
- Buen aislamiento del campo operatorio, con compresas y el uso de parasiticida para evitar la
siembra por escurrimiento de liquido hidatdico frtil.
- Extraccin casi total de la hidtide y lo que sea factible de la adventicia (la parte emergente del
pulmn)
- Ante todo, debe primar la prudencia a la hora de realizar la reseccin del parnquima pulmonar,
pues generalmente los pacientes son jvenes o de edad media, y pueden volver a presentar una
hidatidosis que obligue a nuevas resecciones.
La ciruga tiene muy buen resultado, con baja morbilidad y mortalidad. En nuestra serie, alcanza
al 1,7% ms bien a expensas de los casos complicados que obligan a resecciones pulmonares.
Mdico:
El Mebendazol (antihelmntico aplicado a parasitosis intestinales) apareci hace algunos aos

como el tratamiento tan esperado. Por su poca absorcin intestinal y baja penetracin en el quiste

Apuntes de Ciruga
obligaba a altas dosis (12-15 tabletas diarias) por varios meses (2 a 3), lo que lo haca
econmicamente poco recomendable como tratamiento de primera eleccin, sobretodo tomando
en cuenta que los efectos obtenidos eran dudosos. El Albendazol permite reducir la dosis por su
mayor absorcin intestinal, y se describe que es tan efectivo que podra llegar a producir la
desaparicin del quiste (nunca observado por nosotros). Hay que mencionar que su efecto
necrotizante se refiere a quistes pequeos, de no ms de 3 a 5 cm, de suerte que implica
alternancia a veces con la ciruga.
En general su uso est indicado en:
1) Pre y post operatorio de ciruga del quiste como proteccin y profilaxis (su principal uso).
2) Cuando el paciente no puede o no quiere operarse.
3) En hidatidosis mltiples en las que la ciruga aparece como impotente para dar solucin a este
verdadera siembra hidatidica, en hidatidosis secundaria y en quistes de difcil acceso.

17. PATOLOGIA DEL MEDIASTINO
Dr. Jos Manuel De La Torre
El mediastino constituye una importante y compleja zona del trax, asiento de

numerosos trastornos primarios y secundarios. Se sita entre ambos pulmones y sus lmites son:
- Hacia ceflico el estrecho superior del trax desde el borde superior del esternn a la sptima
vrtebra cervical.
- Hacia caudal el diafragma y lateralmente ambas pleuras mediastnicas, hacia ventral la cara
posterior del esternn y dorsalmente la columna vertebral.
Se han establecido numerosas divisiones topogrficas de esta regin, sin embargo la ms

aceptada divide el mediastino en una porcin superior y otra inferior trazando una lnea entre la
parte inferior del manubrio esternal y la cuarta vrtebra dorsal. El compartimento inferior a su
vez est dividido en tres partes, anterior, media y posterior por el saco pericrdico anterior y
posterior.
En el mediastino superior se encuentran el timo, trquea, esfago y cayado artico con sus
ramas. En el anterior tejido linftico, adiposo y parte inferior del timo. En el mediastino medio
se incluyen el corazn, pericardio, numerosos ganglios linfticos, bifurcacin traqueal, nervios
frnicos y vagos. El posterior contiene aorta descendente, esfago, conducto torcico, vasos
intercostales, vagos y vena cigos adems de la cadena simptica.
Debido a que muchas de las lesiones del mediastino superior se extienden hacia el anterior,
Burkell ha establecido una divisin slo en tres compartimentos: Anterosuperior, medio y
posterior.
Fig. 17.1: Divisiones del

Mediastino, segn Burkell

Apuntes de Ciruga
Manifestaciones Clnicas
Como veremos ms adelante muchas lesiones mediastnicas pueden cursar en forma

asintomtica. No obstante, la mayora de los signos y sntomas estn condicionados por la
compresin de sus distintos rganos, originando diversos sndromes, el ms frecuente de los
cuales lo constituye el SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR caracterizado por
ingurgitacin yugular, circulacin colateral del trax, edema en esclavina y cianosis de cabeza,
cuello y parte alta del trax, todo lo cual traduce un aumento importante de la presin venosa.
La mayora de los pacientes con este sndrome presentan una lesin maligna siendo la ms
frecuente el cncer broncognico y lesiones del timo y tiroides. Menos de un 20% de los casos
se deben a una lesin benigna incluyendo la fibrosis mediastnica idioptica, y el bocio
intratorxico. El tratamiento quirrgico est indicado rara vez y la radioterapia es til desde el
punto de vista sintomtico.
La presencia de aire en el mediastino constituye el ENFISEMA MEDIASTINICO. El aire puede

provenir de una perforacin esofgica, bronquial o traqueal de una lesin farngea.
A veces la ruptura de alvolos pulmonares puede dirigir el aire al mediastino. No debe olvidarse
que la ruptura de una vscera hueca abdominal puede ocasionar este enfisema a travs del
retroperitoneo. Otra causa suele ser el traumatismo de trax especialmente heridas penetrantes.
Por ltimo se ha descrito el Enfisema Mediastnico Espontneo, en el que se postula que su
origen puede estar dado por un enfisema pulmonar intersticial. El tratamiento de estos cuadros
debe estar dirigido a tratar la causa desencadenante.
La MEDIASTINITIS es una condicin habitualmente muy grave producto la mayora de las

veces por traumatismos, cirugas, iatrogenias instrumentales, etc., especialmente la perforacin
esofgica. El cuadro clnico es habitualmente espectacular predominando los sntomas spticos,
fiebre, dolor cervical, taquicardia y compromiso del estado general. El tratamiento debe ser el de
la causa etiolgica, terapia antimicrobiana, apoyo ventilatorio y con frecuencia, ciruga. El
SINDROME DE COMPRESION NERVIOSA puede traducir compromiso del nervio frnico
(omalgia, respiracin paradjica y ascenso diafragmtico por parlisis del nervio.)
La lesin del recurrente larngeo puede provocar voz bitonal y disfona.
El compromiso de ganglios y nervios simpticos puede dar un Sndrome de Claude Bernard

Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmia).
Procedimientos Diagnsticos
La cuidadosa valoracin de la historia clnica es determinante en la orientacin

diagnstica, la que debe complementarse con procedimientos que ayuden a establecer la
localizacin, extensin, origen y eventualmente la histologa de la lesin mediastnica. La
radiografa de trax contina siendo la ms valiosa y sencilla ayuda para definir la lesin y su

Patologa del Mediastino
relacin con estructuras vecinas. La ecotomografa es til para definir la estructura qustica de
la patologa o la presencia de colecciones mediastnicas.
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) constituye en el mediastino el examen no invasivo

de mayor rendimiento. Permite muchas veces visualizar lesiones no aparentes a la radiologa
convencional y adems informa sobre la densidad de la lesin o masas mediastnicas, la
invasin, infiltracin o compresin de las diversas estructuras, la presencia de adenopatas, la
presencia de lesiones vasculares potenciado con el uso de medio de contraste, etc. Con
frecuencia orienta a determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesin y su empleo
dinmico en el tiempo permite determinar la evolutividad y pronstico de la afeccin.
La mediastinoscopa y la mediastinotoma pueden ser tiles en algunas lesiones especialmente

en el compartimento anterosuperior, pero su valor ha disminuido hoy en da con el desarrollo de
nuevas tecnologas. El uso de radioistopos tiene su indicacin en algunos tumores de
mediastino especialmente tiroides, timo y paratiroides.
La Resonancia Nuclear Magntica es particularmente til en el mediastino en especial en la

localizacin de estructuras vasculares sin usar medio de contraste. Tiene la limitacin de su alto
costo y disponibilidad, lo que puede mejorar en el futuro.
El desarrollo de la Videotoracoscopa ha permitido adaptar y perfeccionar esta tcnica para

acceder al mediastino logrndose no solo la visualizacin de muchas lesiones sino tambin
obtener una muestra adecuada para estudio histolgico y lo que es mejor, tratar quirrgicamente
algunas afecciones.
Masas en Mediastino
Debido al gran nmero de rganos y estructuras presentes en el mediastino las lesiones

primarias son muy frecuentes apareciendo tanto tumoraciones benignas como malignas,
neoplsicas o inflamatorias. Tambin es asiento de localizaciones metastsicas de tumores
ubicados en diversas regiones en nuestra economa. Un alto nmero de lesiones malignas y casi
todas las lesiones benignas pueden beneficiarse y curarse con la Ciruga. En consecuencia,
excepcionalmente estas lesiones deben solamente observarse. De all que debe procurarse
establecer precozmente su diagnstico a fin de iniciar un tratamiento definitivo.
La sintomatologa producto de tumores mediastnicos puede ser muy variable. Una alta
proporcin de casos es diagnosticado casualmente por radiografa simple de trax en pacientes
asintomticos. Es importante la presencia de sntomas (Tos, dolor y disnea los ms frecuentes)
ya que existe una clara relacin con la malignidad. Los tumores asintomticos son benignos en
el 90% de los casos, en cambio cuando existe sintomatologa aprox el 50% de los casos son
malignos. Esto es vlido para los adultos ya que la proporcin de tumores malignos en los nios
es de alrededor del 50%

Apuntes de Ciruga
No es el propsito de este captulo tratar detalladamente los distintos tumores que aparecen en el
mediastino pero debe conocerse su ubicacin, frecuencia y las caractersticas ms importantes
de algunos de ellos.
Mediastino Anterosuperior:
Timamos
Linfoma
Tumores tiroideos (Bocio intratorxico)
Tumores paratiroideos (Adenoma paratiroideo)
Tumores de clulas germinales (Seminomas, Teratomas, Teratocarcinomas, coriocarcinomas)
Lipomas
Mediastino Medio:
Quiste pericrdico
Quiste broncgeno
Quiste entergeno
Mediastino Posterior:
Tumores neurognicos (Neurofibroma, Neurilemoma, neurosarcoma, ganglioneuroma, tu de

clulas cromafines, etc.)
La frecuencia de los diversos tumores es variable en la experiencia de distintos autores. Sin

embargo, casi todas las series internacionales coincidente con la experiencia nacional y tambin
de nuestro Servicio reportan a los tumores neurognicos como los ms frecuentes (20 a 30%),
seguidos de timomas, teratomas y linfomas en proporcin variable pero que en conjunto con los
neurognicos representan aprox. el 65% del total. Los quistes en conjunto suman aprox. el 20%
del total. El aprox.15% restante se reparte entre el resto.
La incidencia de Linfomas en los nios es mayor pudiendo representar en algunas series hasta el
40% de los casos totales.
Consideraciones Generales
Durante los ltimos aos y como consecuencia de la relacin fuerte entre la presencia de
Timomas y el cuadro de Miastenia Gravis se ha desarrollado con gran intensidad la ciruga
resectiva del timo en pacientes portadores de dicha enfermedad an en ausencia de timoma. La
tendencia actual en el comienzo del milenio tiende a establecer a ala Ciruga como el mejor
tratamiento del cuadro y los resultados han sido alentadores.
Existen evidencias que sealan que ante la presencia de un linfoma los pacientes se beneficiaran
con la reseccin de ste y no solamente con la obtencin de la muestra para el diagnstico

Patologa del Mediastino
histolgico como ha sido lo tradicional. Su reseccin permitira obtener mejores resultados con
el tratamiento complementario (Quimioterapia y Radioterapia) y disminuir las recurrencias.
La conducta ms apropiada ante una masa mediastnica debe ser el tratar de establecer su
naturaleza y cuando sea posible resecarla tanto en lesiones benignas como malignas.
El progreso en las tcnicas de Videotoracoscopa ha permitido estudiar y tratar diversas lesiones

mediastnicas, y actualmente es comn poder resecar la mayor parte de los tumores
neurognicos, timomas, lipomas y quistes, tumores tiroideos y otros con esta tcnica permitiendo
una disminucin de la morbimortalidad de la Ciruga, con acortamiento de la estada
intrahospitalaria y excelentes resultados estticos para los pacientes.

18. CIRUGIA Y ULCERA GASTRODUODENAL
Dr. Robinson Nuez Tobar
La enfermedad cido pptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones
erosivas y/o soluciones de continuidad de las mucosas del esfago, estomago, duodeno y
divertculo de Meckel por la accin del cido clorhdrico y la pepsina principalmente y en
algunos ocasiones a otros factores, como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores
aun no identificados.
Las lesiones ppticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como
causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa.
La medicina ha intentado influir en estos factores con dietas alimentarias; limitacin en la

ingesta de sustancias txicas o irritantes; neutralizando la acidez; aumentando el Ph con
sustancias alcalinas para frenar la accin del Hcl, cuya produccin tambin se ha intentado
disminuir con anticolinrgicos.
El rendimiento del tratamiento mdico aument considerablemente con los bloqueadores de los
receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la
accin de la bomba de intercambio H+/K.
Importante ha sido la inclusin de antibiticos en el tratamiento para erradicar al Helicobacter

Pylori en los pacientes portadores y que presentan lesiones ppticas; el rol del bacilo en el
desarrollo y evolucin de las afecciones gstricas y duodenales ha sido aceptado y su tratamiento
beneficia el curso natural de la enfermedad ulcerosa.
Estos avances teraputicos han tenido un excelente rendimiento y motivaron una reduccin
notable de la indicacin quirrgica en el tratamiento de la lcera gstrica y duodenal.
La ciruga slo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la
produccin de cido clorhdrico. El primer procedimiento quirrgico utilizado fue la derivacin
gastroyeyunal como tcnica nica; pretenda acelerar el vaciamiento gstrico para defender la
mucosa, pero fue abandonado rpidamente por el gran nmero de lceras de la boca
anastomtica como secuela.
La secrecin de cido clorhdrico se puede disminuir actuando a nivel de:
- Estmulo receptor: vagotomas

reseccin del antro (gastrina)
- Efectores: resecciones gstricas para disminuir la masa de clulas parietales.

Ciruga y lcera Gastroduodenal
Objetivos de la Ciruga
- Aliviar sintomatologa y evitar complicaciones de la enfermedad basal.

- Realizar intervenciones con un mnimo de morbi-mortalidad
- Obtener una baja recurrencia.
Desarrollo de las Tcnicas
La primera gastrectoma parcial distal exitosa, la realiz Billroth en 1881, en un paciente

portador de un cncer gstrico. En la misma poca, Pean y Van Rydigier la utilizaron en
pacientes ulcerosos pero ambos fallecieron. Kelling en 1918 y Medlener en 1923 demuestran que
lceras benignas dejadas in situ cicatrizan despus de la reseccin de la parte distal del
estomago.
En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotoma, empleada aos antes por Latarjet, seccionando los
troncos vagales a nivel del esfago terminal. Durante la dcada de los aos 50, tiene amplia
difusin y uso, acompaada con tcnicas de drenaje complementarias.
Posteriormente, en 1948, con el fin de obviar la morbilidad de la vagotoma troncular, lase

estasia, dumping y diarreas, se utiliza la vagotoma selectiva que respeta los ramos hepticos y
celacos pero que requiere igualmente complementarse con tcnicas de drenaje (Jackson y
Franksson)
En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomas y sus
complicaciones, preconizan la vagotoma proximal o de clulas parietales o supraselectiva que
mantiene los beneficios de la vagotoma troncular pero con una morbimortalidad muy inferior
gracias a que respeta la inervacin distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan
y mantienen el sinergismo antropilrico duodenal.
Ulcera Gstrica: Tratamiento Quirrgico
En la mucosa gstrica pueden desarrollarse lceras de diferentes localizaciones; Johnson

las clasific:
1965 (n=5023)
Tipo I : lceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gstrico (57%)
Tipo II : lcera gstrica asociada o 2aria a lcera duodenal (22.9%)
Tipo III : lcera pre pilrica que se comporta fisiopatolgicamente como una lcera
duodenal (20.1%)

Apuntes de Ciruga
Csendes y cols en 1981, en base a un estudio cooperativo interhospitalario propone una

modificacin a esta clasificacin:
(n=809)
Tipo I : lcera angular (54,3%)

Tipo II : lcera gstrica + lcera duodenal (5,2%)
Tipo III : lcera pre pilrica o pilrica (13,2%)
Tipo IV : cardial o subcardial (27,4%)
Las lceras gstricas se ubican en la zona limtrofe proximal del antro vecinas a la zona de
clulas parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que
asciende por la curvatura menor.
Nuestra poblacin tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones
subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens).
Revisaremos el tratamiento quirrgico de las lceras gstricas que evolucionan con normo o
hipoclorhidria, ubicadas en la zona lmite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la
enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestacin y evolucin, las clasificadas como tipo I y
tipo IV
Procedimientos Quirrgicos en Uso
1. Resectivos
- incluyendo lcera
- dejando ulcera in situ
2. Vagotomas troncular o selectiva + procedimientos de drenaje

- con tratamiento de la lcera (sutura-hemostasia-reseccin)
- sin tratamiento de la lcera
Objetivos de los procedimientos resectivos:
- Reseccin de la lcera y del territorio en el cual se implanta gastritis

- Evitar lesiones proliferativas del rea ulcerosa (zona de metaplasia)
- Disminuir la secrecin gstrica
- Mejorar el vaciamiento gstrico
- Reconstituir fisiolgicamente para evitar morbilidad postoperatoria
- Evitar la recurrencia (2 al 8%)
Objetivos de procedimientos resectivos dejando la lcera in situ:
- Mejorar el vaciamiento gstrico

- Disminuir la morbimortalidad operatoria (recurrencia 14,3%)

Objetivos de la vagotoma troncular + piloroplasta:

- Mejorar el vaciamiento
- Minimizar los riesgos operatorios
- Posibilidad de reseccin en 2 oportunidad (recurrencia 10-38%)
La vagotoma proximal o supraselectiva no tiene una indicacin en el tratamiento electivo o de

urgencia de la lcera gstrica; es una tcnica muy conservadora y laboriosa y si se complementa
con la reseccin local de la lcera para obtener menos recurrencia (18%) se transforma en una
intervencin de igual o mayor riesgo que la reseccin clsica.
La ciruga de eleccin en el tratamiento de la lcera gstrica es la reseccin parcial distal por

cumplir con todos los objetivos exigidos por su patogenia.
La extensin de esta reseccin va a depender de la ubicacin de la lcera, de los riesgos para el

paciente (edad, patologa concomitante, ciruga de emergencia o electiva), capacidad y
experiencia del equipo quirrgico, y apoyo tecnolgico operatorio y post operatorio, en especial
estudio histopatolgico.
Las lceras tipo I tienen indicacin precisa de reseccin y las lceras de tipo IV requieren mayor
expedicin quirrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o
esofagoyeyunogastrostoma.
Ante limitaciones tcnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo Kelling-
Madlener, con indicacin de biopsia en controles post operatorios.
Consideramos que el uso de tcnicas con vagotoma ms drenaje debe limitarse solo para las
complicaciones y en situaciones de alto riesgo.
Morbilidad post-operatoria de las resecciones:
Inmediatas: Tardas:
Hemorragia Dumping
Dehiscencia Diarrea
Infeccin Reflujo alcalino
Ileo Pancreatitis
Retencin gstrica Anemia
BezoarRecurrencia ulcerosa
Ulcera de la boca anastomtica

Apuntes de Ciruga
La lcera refractaria al tratamiento mdico ha disminuido a cifras cercanas al 50% gracias al

avance farmacolgico y rendimiento del tratamiento mdico, pero mantiene aun su indicacin de
ciruga.
Indicaciones de Tratamiento Quirrgico de la Ulcera Gstrica
- Fracaso del tratamiento mdico

- Hemorragias a repeticin
- Complicaciones:
Hemorragia masiva o rebelde
Perforacin
Obstruccin pilrica
Ulceras Duodenal y Gstrica tipo II y III: Tratamiento Quirrgico
La operacin ideal para el tratamiento de la UD no complicada, fue aparentemente

descubierta en 1967 cuando Burge y Hoble y en 1969 Johnston y Andrup utilizan la vagotoma
supraselectiva abierta y definitivamente como tratamiento quirrgico de la ulcera duodenal.
Las altas cifras de recurrencia y la recuperacin de la acidez en forma parcial con el transcurso
del tiempo nos hace dudar y consideramos que la bsqueda contina.
La ciruga de la UD se ha basado y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el
pH intragstrico para disminuir o suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el dbito cido
hacia el duodeno.
Revisamos les tcnicas utilizadas a travs de la historia para lograr la reduccin de la acidez;
bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de clulas secretoras.
El tratamiento mdico actual cumple con los mismos objetivos de la ciruga y quizs logrando
una mayor reduccin de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de lceras rebeldes a tratamiento
mdico completo (en cuanto a arsenal teraputico) y bien llevado, a una ciruga con ptimos
resultados en cuanto a reduccin de acidez, mnimos riesgos operatorios y baja recurrencia:
Vagotoma selectiva + antrectoma o hemigastrectoma.
El empleo de otras tcnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y para
pacientes sin acceso a tratamientos mdicos ptimos, o alrgicos a ellos.
Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las variaciones
en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirrgicas por lcera duodenal y en su
revisin encuentran cifras muy variables de reduccin o aumento en el tratamiento quirrgico de
la lcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos pases; tanto en el tratamiento
de urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos frmacos ha influido notoriamente
pero probablemente existe tambin un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el

uso de estos medicamentos no es de uso regular en toda la poblacin, ni tampoco la dosis,

tiempo de uso y criterios de suspensin.
En su hospital las intervenciones quirrgicas por ulcera duodenal no complicada disminuyen

progresivamente del 25-50% al 91% pero aumentaron los ingresos por complicaciones: 28% por
hemorragia y 33% por perforacin. Se supona que la disminucin de las intervenciones
quirrgicas por el uso de nuevos frmacos sera temporal, estaban simplemente postergadas y no
descartadas pero aun no se ha producido el efecto de rebote.
Complicaciones de la lcera pptica gastroduodenal
Factores desencadenantes:
1. Inicio de enfermedad ulcerosa con hemorragia o perforacin.

2. Nueva crisis de lcera se presenta como complicacin aguda
3. Ulceras agudas en pacientes de edad avanzada con tratamiento esteroidal o AINES
4. Stress
5. Alcohol, tabaco
6. Cocana (crack)
El 70 a 90% de las lceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al trmino del
tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un
tratamiento de mantencin que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicacin.
La revisin de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del rea occidente por
complicaciones de las lesiones ppticas gstricas y/o duodenales en los ltimos 5 aos nos
muestra un gran predominio de la poblacin masculina sobre la femenina:
Mujeres 17%
Hombres 83%
Tipo de lesin:
Ulceras duodenales 76%
Ulceras gstricas 24%
Prepilricas: 30%
Duodenal: 46%
Gstricas: 24%
Presentacin clnica:
Sndrome ulceroso rebelde: 17%
Sndrome de retencin gstrica: 11%
Hemorragia digestiva: 25%
Perforacin: 47%
Mortalidad operatoria con tcnicas resectivas: 10-20%

Apuntes de Ciruga
Mortalidad operatoria con vagotoma + piloroplasta y sutura: 3-10%
Hemorragia digestiva alta: Diagnstico endoscpico

(American Society for Gastrointestinal Endoscopy)
Diagnstico % incidencia
Ulcera gastroduodenal 44,7

Erosiones gstricas 29.6
Varices 15.4
Esofagitis 12,8
Duodenitis erosiva 9,1
Mallory Weiss 8,0
Neoplasias 3,7
Ulceras esofgicas 2,2
En nuestro hospital en el dpto de endoscopa teraputica del servicio de gastroenterologa, entre

octubre de 1996 y mayo de 1997 se atendieron 155 pacientes (113 hombres) por hemorragia
digestiva alta y el nmero de lceras gastroduodenales fue de 69, es decir el 45%, cifra similar a
la de la American Society.
Tipo de Lesin N
Ulcera duodenal 34
Ulcera duodenal + Ulcera gstrica 1
Ulcera duodenal + vrices esofgicas 1
Ulcera gstrica 24
Ulcera gstrica + duodenal 2
Ulcera gstrica + vrices esofgicas 6
Total 69
De ellos, 11 (15%) fueron sometidos a inyectoterapia.
La hemorragia por lesiones ppticas se detiene espontneamente en un 80% y presenta una

mortalidad de alrededor del 10%.
Complicaciones del tratamiento endoscpico
- Recidiva precoz (hasta 35%)

- Perforacin (hasta 1%)

Riesgo de recurrencia a endoscopia:
- Ulcera con hemorragia activa

- Vaso visible
- Ubicacin (cara posterior del bulbo duodenal y cuerpo gstrico alto)
Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observacin y ser muy cauto
para otorgar el alta.
En caso de no contar con endoscopa diagnstica ni teraputica, o por fracaso con este
procedimiento, debemos seguir las indicaciones clsicas de ciruga:
Hemorragia masiva
Persistencia de hemorragia
Recurrencia de hemorragia
La tcnica quirrgica debe plantearse en base a:
Estado del paciente

Enfermedades asociadas
Unidades de transfusin
Experiencia del cirujano
Infraestructura
Localizacin de la lcera
Independiente de la tcnica a usar se aconseja complementar con vagotoma cualquier

procedimiento
Perforacin
La lcera pptica perforada representa el 47 al 51% de las complicaciones. La mortalidad

operatoria tiene un rango a nivel nacional de 5 a 25% dependiendo de la edad del paciente
tiempo de la perforacin, enfermedades asociadas, estado de shock y localizacin de la
perforacin. Influye tambin el tipo de operacin realizada: sutura simple u operacin definitiva.
Las perforaciones gstricas presentan en algunas series un porcentaje mayor de mortalidad ya

que algunos pacientes requieren tcnicas resectivas por la cronicidad y tamao de la lesin
ulcerosa perforada.
La sutura simple ms epiploplasta en la ulcera duodenal perforada en mayores de 60 aos, tiene

una mortalidad de 5% y recurrencia a un ao de 6%; a tres aos asciende la recurrencia a 36%.
T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, present una revisin de 284 pacientes con
lcera pptica perforada, 229 ploroduodenales y 55 gstricas. La mortalidad operatoria global

Apuntes de Ciruga
fue de un 26% y, separando a los pacientes en mayores o menores de 70 aos, la mortalidad de

los primeros fue de 34% y en los menores de un 14%.
Encontr variables clnicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la
estratificacin del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad
operatoria y decidir la tcnica quirrgica a utilizar.
Factores de riesgo:
- Edad avanzada
- Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia heptica, renal, diabetes.
- Retraso en consultar
- Ingreso en estado de shock
Nos parece interesante su discusin en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en
los servicios de urgencia del pas.
Obstruccion Pilrica
Se presenta entre el 5 a 8% de los pacientes con lcera pptica gastroduodenal y ocupa el

tercer lugar entre las complicaciones con cifras del 9 al 11%.
Procesos ulcerosos duodenales o pilricos crnicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del
canal pilrico y tambin lceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilricas pueden llevar
a un sndrome de retencin gstrica. No tienen indicacin quirrgica de urgencia y pueden ser
tratados mdicamente y programar una operacin definitiva que bsicamente debe ser un
procedimiento resectivo complementario o no con vagotoma selectiva, segn sea la etiologa.
Como se puede apreciar a travs de lo expuesto, hay diferentes patologas y variedad de tcnicas
para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de
ellos; tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar
cualquiera de ellos con el objeto de asegurarle el mnimo de mortalidad, morbilidad y
recurrencia.

19. CANCER GASTRICO
Dr. Juan Stambuk
Introduccin
El cncer gstrico tiene el triste privilegio de constituir una de las principales causas de
muerte oncolgica en Chile y en el mundo (cuadro 1); a pesar de los grandes avances logrados
con el uso combinado de las diferentes terapias adyuvantes en el manejo del cncer, solamente
la ciruga es capaz de curar el cncer gstrico, objetivo alcanzado en una proporcin creciente
de pacientes con la estandarizacin de las modernas tcnicas quirrgicas y la disminucin
lograda en la morbimortalidad postoperatoria.
CUADRO 1: Mortalidad por Cncer Gstrico en Chile
AO N MUERTES TASA CRUDA TASA CRUDA % VARIACION

POR EDAD QUINQUENAL
1970 3067 31.4 37.5
1975 2784 26.9 27.1 -27.7
1980 2579 23.2 23.2 -14.4
1985 2247 18.5 17.9 -22.8
1986 2421 19.6 18.6
1987 2316 18.5 17.5
1988 2470 19.4 18.2
1989 2592 20.0 18.6
1990 2567 19.5 18.0 -0.6
1991 2535 19.0 17.0
1992 2642 19.5 17.2
1993 2632 19.0 17.1
En 1974 y 1975 Csendes y cols. publicaron en Chile un estudio cooperativo de sobrevida

alejada de pacientes con cncer gstrico que mostr un 6.6% de sobrevida global a los cinco
aos y un 19% de sobrevida en los pacientes resecados (1) (2) (3). Desde entonces se han
logrado grandes avances en los mtodos diagnsticos endoscpicos y en los aspectos
quirrgicos, especialmente por el aporte de la Sociedad Japonesa del Cncer Gstrico, que
estableci las reglas de las resecciones oncolgicas gstricas. A pesar de ello, en Chile gran
parte de los pacientes aquejados de sta enfermedad son diagnsticados en etapas avanzadas de
su enfermedad; Cenitagoya y cols. publicaron en 1997 (4) una evaluacin de los pacientes
portadores de cncer gstrico hospitalizados en los Servicios de Medicina y Ciruga del Hospital
Gustavo Fricke de Via del Mar y muestran que de un universo de 286 pacientes, slo 91 de
ellos pudo ser sometido a una reseccin gstrica con criterio curativo (31.8%), obteniendo en
ste grupo un 41.2 % de sobrevida a cinco aos. La sobrevida global de toda la serie a cinco aos
plazo fu de un 12.2%. En una revisin reciente de la experiencia en la ciruga del cncer
gstrico en el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios, slo el 37% de 432
pacientes pudo ser resecado con criterio curativo. (5).

Apuntes de Ciruga
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han sido muy importantes para conocer la distribucin
geogrfica de sta enfermedad y plantear las hiptesis sobre sus probables causas.
Hasta la dcada de 1980, el cncer gstrico fu la primera causa de muerte oncolgica en el

mundo. Posteriormente se observ una disminucin en su incidencia, posiblemente derivado de
las mejores condiciones socioeconmicas y de conservacin de los alimentos; hoy en da es
probablemente la segunda causa de muerte a nivel mundial. En Chile tambin se observ un
descenso en las tasas a partir de la dcada del 50, el que fu constante hasta mediados de la
dcada de 1980 en que se detuvo por causas desconocidas; la tasa cruda de mortalidad actual
es elevada y es de alrededor de 20 por 100000. En el contexto mundial y comparando las tasas
de mortalidad por cncer gstrico ajustadas por edad, Chile ocupa el quinto lugar, antecedido
por Japn, Costa Rica, Portugal y Bulgaria. Ahora bien, el anlisis de las variaciones
geogrficas en nuestro pas permite constatar que en 1992, las tasas crudas de mortalidad mas
elevadas se presentaron desde la IV a la XII regiones, con cifras superiores al promedio
nacional de un 19.7 por 100000. (6)
En nuestro pas, el cncer gstrico es an la principal causa de muerte oncolgica, registrndose

2632 fallecimientos por sta causa en 1993. (cuadro 1)
La complejidad de sta enfermedad se refleja tambin en sus caractersticas patolgicas. En

1965, Lauren (7) propuso una clasificacin histopatolgica del cncer gstrico avanzado en dos
subtipos, el intestinal (tambin denominado epidmico, expansivo o bien diferenciado), y el
difuso (infiltrativo o pobremente diferenciado). El cuadro 2 muestra las caractersticas de
ambos tipos, para los cuales se ha planteado, incluso, diferentes patognesis, lo cual tendra en el
futuro implicancias teraputicas.
CUADRO 2: Clasificacin Histolgica Lauren
INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA Factores ambientales Asociacin gentica (grupo A)
EDAD Edad avanzada Jovenes edad media
SITIO Antro Cardias Cuerpo
MACROSCOPIA Circunscrito Difuso Linitis Plstica
TIPO CELULAR Bien diferenciado tipo intestinal Pobremente diferenciado celular
(glandular) poligonales o en anillo de sello
CONDICION Anemia perniciosa Ninguna
PRENEOPLASICA Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal, displasia
PRONOSTICO Mejor Peor

Cncer Gstrico
Etiologa
Como sucede con la mayora de las lesiones neoplsicas, el cncer gstrico se desarrolla
en un proceso que tiene mltiples etapas y que resulta de la interaccin de agentes del medio
con el sustrato gentico. Los cambios del ncleo celular se expresan fenotpicamente en
cambios anatmicos detectables como lesiones precancerosas (gastritis, adenomas gstricos o
displasia) y cncer. Los estudios epidemiolgicos han ayudado fuertemente en precisar la
incidencia y variaciones regionales como se expres anteriormente, con lo cual se han
identificado factores predisponentes como agentes cancergenos contenidos en los alimentos,
antecedentes genticos, ciruga gstrica previa, infeccin por helycobacter pylori y el
tabaquismo.
Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cncer
gstrico de tipo difuso. Para sta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como
precursoras: la displasia no metaplstica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la
mucosa gstrica normal.
En 1975, Correa y colaboradores describieron un modelo de carcinognesis gstrica, modelo

que conduce a las lesiones precancerosas que culminan en el cncer gstrico de tipo intestinal.
(8) Aunque sta propuesta ha sufrido algunas modificaciones a la luz de los conocimientos
posteriores, en esencia plantea que la mucosa gstrica sufre cambios derivados de la interaccin
de agentes agresivos y protectores; distintas reas de la mucosa sufren cambios en ste juego de
interacciones y algunas reas desarrollaran cambios conducentes al carcinoma. El principal
evento sera el desarrollo de una gastritis crnica, atrfica y multifocal (gastritis tipo B)
despus de la gastritis superficial en cuya gnesis participaran un contenido excesivo de sal en
la dieta y la infeccin por helicobacter pylori. La gastritis crnica atrfica resultante conduce a
una reduccin de la acidez gstrica y la posterior proliferacin de bacterias anaerobias que
reducen los nitratos endgenos o alimentarios a nitritos y la subsecuente reaccin para formar
nitrosaminas, componentes que tienen potencial carcinognico. El desarrollo de focos de
metaplasia intestinal (tipo I) o metaplasia colnica (tipo III) progresan hacia reas de displasia
y cncer.
El consumo de algunos vegetales ejerce un factor protector y, a diferencia de los progresos

alcanzados en el estudio de las alteraciones de la biologa molecular del cncer de colon, en el
caso del cncer gstrico, los avances han sido modestos.
Diagnstico
Cuadro clnico:
Un aspecto que provoca dificultad en el diagnstico de los pacientes con cncer gstrico es la
inespecificidad de los sntomas de presentacin, por lo cual, el clnico debe sospechar el
diagnstico en todo paciente que se presente a la consulta relatando sntomas digestivos vagos
y poco precisos que pueden tambin ser provocados por otras enfermedades de la regin
abdominal alta. La mayor parte de los pacientes mencionan la existencia de malestar epigstrico,

Apuntes de Ciruga
sensacin de plenitud post prandial precoz, eructos, acidez o vmitos ocasionales. Entre el 5 y
10% de los pacientes pueden tener sntomas similares a los de los pacientes con lcera pptica
clsica y otro 10 % puede relatar sntomas inespecficos de enfermedad crnica como anemia,
debilidad y prdida de peso. Un grupo de pacientes consultan por primera vez con sntomas de
enfermedad neoplsica avanzada como disfagia, hemorragia digestiva alta u obstruccin
pilrica que espordicamente requieren un tratamiento quirrgico de emergencia.
Como sucede con la historia clnica, los hallazgos del examen fsico son poco orientadores, y
solo evidencian anomalas detectables cuando la enfermedad est muy avanzada. La palpacin
de un linfonodo supraclavicular, hepatomegalia, masas epigstricas o ascitis sealan
habitualmente que la enfermedad es incurable.
En el ao 1993,Wanebo y cols. (9) publicaron un estudio que documenta el modo de

presentacin, mtodos diagnsticos utilizados, tratamientos y resultados del manejo del
cncer gstrico en hospitales Norteamericanos. El cuadro 3 resume las caractersticas clnicas
del anlisis de 18.365 pacientes.
CUADRO 3: Sntomas presentes en la primera consulta
TOTAL DE PACIENTES 18.365.

SINTOMAS
Prdida de peso 61.6 %
Dolor abdominal 51.6 %
Nauseas 34.3 %
Anorexia 32.0 %
Disfagia 26.1 %
Melena 20.2 %
Saciedad precoz 17.5 %
Dolor tipo ulceroso 17.1 %.
Edema extremidades inferiores 5.9 %.
HISTORIA PREVIA
Ulcera gstrica 25.5 %
Ulcera duodenal 7.5 %
Anemia perniciosa 5.9 %
Plipos gstricos 3.5 %
Plipos colnicos 3.0 %
Acloridria 1.8 %
Poliposis intestino delgado 1.4 %

Cncer Gstrico
Estudio diagnstico:
Cuando un paciente consulta por sntomas digestivos inespecficos como los sealados, el
mdico debe iniciar un estudio dirigido a descartar o confirmar la presencia de un cncer
gstrico, especialmente si se trata de personas de ms de 40 aos de edad. El diagnstico puede
realizarse utilizando la endoscopa digestiva alta, la radiografa de esfago, estmago y
duodeno con medio de contraste o una combinacin de ambos.
Endoscopia
La endoscopa digestiva alta permite la observacin de la lesin y la obtencin de muestras
para biopsias y citologa, con lo cual se confirma el diagnstico en el 95% de los pacientes. La
descripcin macroscpica y la posibilidad de obtener imgenes con los modernos
videoendoscopios facilita el diagnstico diferencial con las lesiones ulceradas benignas y
adems es muy til para identificar a los cnceres precoces y a los avanzados. Deben
biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se diagnostican cnceres precoces
difcilmente observables con otros mtodos como son los de tipo II B.
Estudio radiolgico GI alto

El estudio inicial puede consistir en la realizacin de radiografas de esfago, estmago y
duodeno con medio de contraste. Las lesiones avanzadas como la linitis plstica, tienen
imgenes caractersticas, y la sensibilidad del mtodo aumenta en forma considerable cuando se
utiliza la tcnica del doble contraste; por otro lado, la exploracin radiolgica gstrica de los
casos diagnosticados por endoscopa es de gran ayuda al cirujano para ubicar con certeza el
tumor y evaluar el compromiso del cardias o del esfago abdominal en los canceres del tercio
superior, lo cual es esencial en la planificacin de la tcnica quirrgica a utilizar.
Ecografa Endoscpica
Se trata de una tecnologa de reciente introduccin en la prctica clnica que permite explorar
el grado de penetracin del tumor en las distintas capas de la pared gstrica, y eventualmente el
compromiso linftico de la primera barrera. Evidentemente que este mtodo de estudio,
contribuye a complementar la etapificacin y a aplicar las categoras TNM, especialmente en
sus versiones ms modernas en que mediante imgenes digitalizadas e integradas
computacionalmente permite obtener visiones tridimensionales de los tumores (10). Especial
utilidad se le confiere para evaluar el compromiso esofgico en las lesiones neoplsicas que
comprometen el cardias (11).
Clasificacin Anatomopatolgica
La primera clasificacin anatomopatolgica del cncer gstrico fue enunciada por

Borrmann en 1926 (fig. 19.1), incluyendo los siguientes tipos:
- Tipo I: Carcinoma polipoide.

- Tipo II: Carcinoma ulcerado.
- Tipo III: Carcinoma ulcerado e infiltrante.
- Tipo IV: Carcinoma infiltrativo difuso.

Apuntes de Ciruga
Esta clasificacin es utilizada para la descripcin macroscpica endoscpica y corresponde

generalmente a tumores gstricos avanzados, es decir que infiltran todas las capas de la pared
gstrica.
Fig. 19.1: Clasificacin macroscpica de Borrman
Los cnceres gstricos precoces, es decir, aquellos que infiltran solamente la mucosa o
submucosa corresponden en nuestro medio aproximadamente al 13 % de todos los cnceres
gstricos diagnosticados y al 5% de los resecados, cifra que contrasta con la cifra cercana al
40% alcanzada en Japn. La clasificacin utilizada para este tipo de tumores se aprecia en la fig.
19.2:
Fig. 19.2: Cncer

Gstrico Incipiente

Cncer Gstrico
Etapificacin
La Etapificacin es fundamental en todo paciente portador de una enfermedad neoplsica

y en el carcinoma gstrico el conocimiento de las vas de diseminacin es importante para
lograrlo.
Normalmente, sta se produce por uno de los cuatro mecanismos:

1.- Diseminacin hematgena a los pulmones y al hgado.
2.- Extensin directa a travs de los ligamentos. Por sta va puede infiltrar la porta
hepatis a travs del ligamento gastroheptico, al colon transverso a travs del ligamento
gastrocolnico o mesocolon transverso y al bazo por medio del ligamento
gastroesplnico.
3.- Diseminacin ganglionar regional a travs de los vasos linfticos.
4.- Diseminacin intraperitoneal difusa a toda la cavidad abdominal.
Confirmado el diagnstico histolgico, se inicia un proceso que utiliza distintos

procedimientos y tcnicas diagnsticas y que pretende precisar la exacta extensin de la
enfermedad tumoral. En el caso del cncer gstrico, el estudio preoperatorio debe incluir una
radiografa de trax, una ecotomografa abdominal y un TAC de abdomen; la
ecoendosonografa aportar elementos muy tiles en sta etapa, principalmente en los tumores
gstricos del tercio proximal que invaden el cardias y esfago abdominal. La capacidad de la
TAC abdominal para detectar la infiltracin a rganos adyacentes y la diseminacin a los
linfticos regionales es mediocre y no es precisa en la prediccin de resecabilidad, e incluso, las
imgenes del TAC pueden ser desconcertantemente normales en presencia de carcinomatosis.
Descartada la presencia de metstasis, carcinomatosis o infiltracin inextirpable de rganos

vecinos, ser la exploracin quirrgica el procedimiento que aportar el mayor cmulo de
informacin. La resonancia nuclear magntica no tiene un rol definido en el proceso de
etapificacin del cncer gstrico aunque se est evaluando la utilidad de la resonancia
endoscopa (12).
Con la informacin obtenida de los estudios mencionados y la evaluacin de la condicin

general del paciente el clnico estar en condiciones de decidir acerca de la operabilidad del
paciente y sus posibilidades de resecabilidad.
La exploracin quirrgica realizada podr culminar en una de entre cuatro alternativas

diferentes: laparotoma exploradora, ciruga no resectiva derivativa, reseccin paliativa o bien
reseccin gstrica oncolgica con criterio curativo. En sta ltima eventualidad, es decir, en una
ciruga resectiva con linfadenectomas de al menos dos barreras gstricas, se podr disponer en
el estudio anatomopatolgico de suficientes linfonodos para etapificar al paciente de acuerdo a
las reglas de la clasificacin T.N.M. Por lo tanto, en el caso el cncer gstrico, as como en
otros tumores slidos digestivos, la clasificacin T.N.M. es esencialmente postquirrgica (13).

Apuntes de Ciruga
Cncer Gstrico: T.N.M. (U.I.C.C. 1997)
T: TUMOR PRIMARIO
TX: Tumor primario no evaluable
T0: Sin evidencia de tumor
T1S: Carcinoma in situ- tumor intraepitelial
T1: Tumor invade la mucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa
T3: Tumor infiltra serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras adyacentes.
N: LINFONODOS REGIONALES
NX: Linfonodos no evaluables
NO: Sin metstasis
N1: Metstasis en 1-6 linfonodos regionales
N2: Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
N3: Metstasis en mas de 15 linfonodos regionales
M: METASTASIS A DISTANCIA
MX: Metstasis no evaluable
MO: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Cuadro 4: Etapificacin
ETAPAS
ETAPA T1S N0 M0
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
ETAPA II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ETAPA IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV T4 N1-N2-N3 M0
T1-T2-T3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

Cncer Gstrico
Como mencionamos en la introduccin, el nico tratamiento capaz de curar el cncer

gstrico es la ciruga y es necesario insistir en ste enunciado por varias razones:
1.- En los ltimos aos, hemos asistido a un desarrollo extraordinario de las terapias oncolgicas.
La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia se pueden asociar de variadas formas, para
otorgar una mayor posibilidad de curacin, o disminuir las posibilidades de recidiva
locoregional, aunque no se prolongue la sobrevida. Este objetivo es posible plantearlo y
lograrlo en varios tumores slidos digestivos (14). Sin embargo, en el cncer gstrico, los
tratamientos coadyuvantes, utilizando quimioterapia en esquemas de droga nica o asociadas,
radioterapia abdominal o la combinacin de ambas, no han demostrado hasta la fecha
resultados significativos en la mejora de los porcentajes de sobrevida a cinco aos plazo, de los
pacientes operados con criterio curativo (15)(16)(17)(18)(19). Esto significa que, el paciente
debe estar perfectamente etapificado en el preoperatorio e intraoperatorio cuando as proceda,
para poder determinar que se pretende obtener con la exploracin quirrgica y la eventual
reseccin gstrica, y entregar un pronstico aproximado de sobrevida.
2.- La ciruga del cncer gstrico puede tener varios objetivos. En un paciente con una
obstruccin antral o disfagia por una tumoracin cardioesofgica o bien que ha presentado
una hemorragia masiva, puede realizarse una ciruga paliativa, que pretende mejorar la calidad
de vida pero no tiene intenciones curativas. En stos casos, la tcnica derivativa o bien la
reseccin, puede llevarse a cabo, aunque los factores pronsticos locoregionales, indiquen
que por el grado de avance de la enfermedad el cncer es incurable.
3.-El gran avance en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico ha sido la introduccin por
parte de la Escuela Japonesa, de las resecciones gstricas ampliadas a las cadenas linfticas
adyacentes (cuadro 6), con lo cual, han demostrado tasas de sobrevida a cinco aos (20) (21),
superiores a las publicadas por los centros occidentales (9) (20). A pesar de lo anterior, las
resecciones linfticas extendidas no han sido incorporadas en el arsenal de muchos centros de
pases desarrollados, cuyos resultados, respecto a las sobrevidas alejadas, son inferiores a las
publicadas en los trabajos Japoneses. No est claro las razones de esto, e incluso, se ha
mencionado que caractersticas no determinadas existentes entre las poblaciones orientales y
occidentales seran las causantes de las diferencias observadas en las sobrevidas alejadas. Sin
embargo, recientemente, Siewert y cols (22), publicaron los resultados de un gran grupo
cooperativo y demostraron que en los canceres gstricos T2N0, N1MO, T3NOMO, la
diseccin linftica D2 aumento la sobrevida en forma significativa.
4.- En el cncer gstrico, los factores pronsticos ms importantes son el compromiso de la

serosa y de los linfonodos locoregionales. En la experiencia publicada por el German
Gastric Carcinoma Study Group (21), que comprende 1654 canceres gstricos resecados, la
sobrevida a cinco aos fue de un 60 a 80% en ausencia de compromiso ganglionar, y descendi
a un 20-30% cuando los linfonodos estaban comprometidos. Adems, este grupo demostr que,
cuando el porcentaje de linfonodos invadidos es superior a un 20% de los estudiados por el
patlogo, el pronstico es peor.

Apuntes de Ciruga
5,- Los aspectos expuestos apoyan la necesidad y conveniencia de realizar linfadenectomas

extendidas. Una ventaja adicional y muy importante es que el estudio sistemtico de los
linfonodos, permite clasificar a los pacientes de acuerdo a las reglas de la Unin Internacional
contra el Cncer (T N M), lo cual, es la manera ms cientfica de esbozar los pronsticos
individuales y las comparaciones de los centros quirrgicos en cuanto a sus resultados. Una
ventaja adicional,es que permite definir muy bien en los estudios clnicos en fase II o en fase
III ,el universo al que podra aplicarse, en un estudio prospectivo y randomizado, teraputicas
adyuvantes para mejorar los resultados de la ciruga.
Por lo tanto, aunque hay controversias respecto a la extensin de las linfadenectomas en la

ciruga resectiva con criterio curativo en el cncer gstrico, nuestra posicin es que ella debe
realizarse de rutina por las razones expuestas.
La ciruga se indica en los pacientes con el diagnstico confirmado por el estudio

anatomopatolgico y etapificados con los medios sealados. Es importante adems, realizar la
evaluacin de riesgo preoperatorio de los distintos sistemas y aparatos corporales, de tal forma
que, puedan identificarse y corregirse adecuadamente en el perodo preoperatorio,
disminuyendo las complicaciones postoperatorias. Es importante realizar una acuciosa
investigacin del perfil hematolgico y bioqumico, evaluacin nutricional, cardiovascular y
respiratoria.
Tcnica Quirrgica:
Los principios tcnicos que empleamos son los descritos por la Sociedad Japonesa de
Investigacin del Cncer Gstrico y utilizamos la nomenclatura por ellos descrita para los
grupos linfticos (cuadro 5).
Cuadro 5: Grupos Linfticos
GRUPO LOCALIZACION
1.........................................................Cardial Derecho
2.........................................................Cardial Izquierdo
3.........................................................Curvatura Mayor
4.........................................................Curvatura Menor
5.........................................................Suprapilorico
6.........................................................Infrapilorico
7.........................................................Arteria Gstrica Izquierda
8.........................................................Arteria Gstrica comn
9.........................................................Tronco Celaco
10.......................................................Hilio Esplnico
11.......................................................Arteria Esplnica
12.......................................................Pedculo Heptico
13.......................................................Grupo Retropancretico
14.......................................................Raiz Mesenterio
15.......................................................Arteria Clica Media
16.......................................................Paraaorticos

Cncer Gstrico
La exploracin inicial debe incluir un examen minucioso de la cavidad abdominal y su

contenido para descartar la presencia de carcinomatosis, ecotomografa intraoperatoria
heptica, y biopsia rpida linftica lumboartica que definir el carcter de la reseccin.
La extensin de la reseccin gstrica depender de la localizacin del tumor y de sus

caractersticas histopatolgicas de acuerdo a la clasificacin de Lauren. Si la lesin se ubica
estrictamente en el antro y el tumor es de tipo intestinal se practicar una gastrectoma subtotal
radical con una reconstruccin de tipo billroth II, o bien en Y de Roux. En todos los otros
casos, la gastrectoma ser total, y la reconstruccin practicada ser con un asa desfuncionalizada
tipo Y de Roux.
La diseccin linftica practicada en ambos casos incluir los grupos linfticos que constituyen
de acuerdo a la ubicacin tumoral las dos primeras barreras, empleando la clasificacin
Japonesa de los grupos linfticos (cuadro 5).

Apuntes de Ciruga
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20. CANCER HEPATOBILIAR
Dr. Jos Manuel Palacios J.
La denominacin Cncer Hepatobiliar agrupa a una serie de tumores malignos que se

pueden originar en el hgado, en la va biliar principal o en la vescula biliar. Cada uno de ellos
presenta caractersticas particulares que los diferencian entre s, por lo cual para fines de
sistematizacin sta presentacin se hace usando el siguiente esquema:
I. Tumores Hepticos
A.- Carcinoma
1. Primario Hepatocarcinoma
Colangiocarcinoma
Tumores mixtos o anaplsticos
2. Metastsico
B.- Sarcomas y Teratomas
II. Tumores Primarios de la Vescula Biliar
III. Tumores Primarios de la Va Biliar
TUMORES HEPATICOS
CARCINOMA PRIMARIO
Etiologa y Caractersticas Epidemiolgicas
La etiologa del carcinoma primario del hgado es desconocida, si bien la existencia de

variaciones geogrficas, en lo que se refiere a su incidencia y prevalencia han planteado la
existencia de factores ambientales asociados. Se han descrito tres tipos de tumores primarios del
hgado: 1)Hepatoma o Carcinoma Hepatocelular, que constituye el 70-80% de los cnceres
primarios del hgado, 2)Colangiocarcinoma o Carcinoma Colangiocelular, que constituye muy por
debajo la segunda frecuencia, y 3) Hepatocolangioma, tumor mixto que rene caractersticas de los
dos anteriores. Existe poca utilidad prctica en la diferenciacin de stos subtipos para efectos de
sta comunicacin. Se hacen en conjunto, destacado aquellos aspectos ms relevantes de cada uno,
cuando es necesario.

Apuntes de Ciruga
Mencin aparte merece, sin embargo, la variedad "fibrolamelar" del hepatoma. Es un subtipo de
este tumor descrito a fines de la dcada del 50 y cuya real importancia se reconoci a mediados del
80. Se trata de una variedad de crecimiento lento, poco frecuente, y que tiene mejores resultados
cuando es sometido a un tratamiento quirrgico agresivo. Incluso cuando tiene ubicaciones
centrales no susceptibles de resecciones curativas, stos pacientes han sido sometidos a trasplante
heptico con resultados aceptables en trminos de sobrevida.
En Europa y Estados Unidos, el carcinoma hepatocelular es poco frecuente y representa menos del
3% de las causas de muerte por tumores malignos. Por otra parte, en pases asiticos es muy
frecuente, constituyendo la 2-3 causa de muerte por tumores malignos. Otro sitio de alta
prevalencia e incidencia son algunos pases africanos donde constituye la causa de muerte de hasta
un 50% de los hombres mayores de 50 aos. En Japn es la 2 causa de muerte en hombres y la 5
en mujeres (40% del total de muertes por neoplasias malignas). En Sudamrica, incluido Chile, su
incidencia es de 1-2% de tumores malignos que se encuentran en estudios efectuados en material de
autopsias.
La distribucin por sexos demuestra que es una afeccin preponderantemente masculina, con una
relacin de 5:1 ==> 7:1 con las mujeres. La relacin de hepatocarcinoma versus colangiocarcinoma
es de 5:1 y la edad ms frecuente de presentacin es en la 5-6 dcada de la vida. La alta
prevalencia masculina ha sugerido alguna asociacin con hormonas andrognicas.
La asociacin de carcinoma primario del hgado con cirrosis (alcohlica y no alcohlica) existe en
un 65-80% de los casos. En un 5-8% adicional se demuestra la existencia de hepatitis crnica activa
y slo un 10-15% de los pacientes tienen un hgado previamente sano. La alta incidencia de cirrosis
asociada, conlleva una reserva funcional disminuida (Clasificacin Child-Pugh A/B/C) que es un
importante factor pronstico.
Los estudios serolgicos virales demuestran que un 30-80% de los portadores de carcinomas
primarios del hgado son portadores de antgenos virales de superficie para el virus de la Hepatitis B
[HBs-Ag(+)]. Los fenmenos inflamatorios repetidos podran tener alguna asociacin con la
aparicin del tumor.
Otros factores que se han asociado a la aparicin del carcinoma primario del hgado han sido:
parsitos, hemocromatosis, dietas ricas en grasas y pobres en protenas y micotoxinas que se
ingieren en los alimentos (aflatoxinas).
A diferencia del anterior, la variedad fibrolamelar es de individuos ms jvenes (3-4 dcada de la

vida) y la asociacin con el virus de la Hepatitis B y Cirrosis slo se encuentra en un 5-10% de los
pacientes. Esta variedad no presenta diferencias de distribucin por sexos.
Cuadro Clnico
La presentacin habitual es de astenia, adinamia, anorexia, que aparece en un varn en la 5-

6 dcada de la vida y que tiene el antecedente de un dao heptico preexistente. El dolor abdominal
est presente con alta frecuencia, de carcter "sordo", leve a moderada intensidad, generalmente en

Cncer Hepatobiliar
hemiabdomen superior, con mayor irradiacin hacia el lado derecho. Un 50% de los pacientes nota
espontneamente aparicin de masa palpable. Un 75% de los pacientes tiene hepatomegalia
(generalmente no sensible). La existencia de ascitis puede asociarse a la presencia de cirrosis y no
ser necesariamente de causa tumoral. Un 30% presenta esplenomegalia. La aparicin de ictericia es
poco frecuente en el hepatoma, salvo cuando tiene ubicacin hiliar o existen linfoadenopatas
metastsicas que comprimen la va biliar. La presencia de ictericia es ms frecuente cuanto el tumor
es un colangiocarcinoma, especialmente de ubicacin central. Finalmente debe recordarse que con
gran frecuencia el aumento de la bilirrubinemia se asocia a una descompensacin de la reserva
funcional del hgado por la cirrosis concomitante habitual.
Al momento de consultar, la mayora de los enfermos refieren sintomatologa por 2-4 meses y
habitualmente han escapado a una adecuada deteccin clnica, porque su sintomatologa se ha
atribuido a una progresin de la enfermedad de base (cirrosis heptica, hepatitis crnica).
Un 5-10% de los portadores de un carcinoma hepatocelular pueden presentar ruptura espontnea del
tumor hacia la cavidad abdominal. Habitualmente la presentacin clnica es con distensin
abdominal, dolor brusco, hipotensin y shock. Se asocia a una alta mortalidad si no es intervenido
quirrgicamente. An siendo operado los resultados y sobrevida dependen de la ubicacin del
tumor, reserva funcional (Child A, B C) y edad del paciente (mayor o menor de 65 aos).
Estudio de Laboratorio e Imgenes
El hallazgo ms frecuente, y que debe plantear la existencia de un tumor heptico, es la

elevacin marcada de las fosfatasas alcalinas por sobre los niveles preexistentes. La
hiperbilirrubinemia generalmente es leve a moderada y se asocia de preferencia al
colangiocarcinoma. Las cifras de proteinemia, protrombinemia y albuminemia se modifican poco y
sus valores se relacionan con el grado de funcionalidad y reserva heptica. La existencia de anemia
se explica generalmente por la asociacin con hematemesis y melena, especialmente cuando el
tumor est en sus etapas iniciales y coexiste la cirrosis. Habitualmente existe leucocitosis. Otras
alteraciones menos frecuentes son policitemia, hipoglicemia, porfiria, hipercalcemia,
disglobulinemias, que se han asociado a la existencia de la secrecin de pptidos tumorales.
Desde la dcada del 80, se ha descrito a la alfa-fetoprotena como un marcador serolgico

especfico de malignidad heptica. La presencia de este marcador en niveles anormales se presenta
entre un 30-70% de los portadores de carcinoma hepatocelular, salvo en la variedad fibrolamelar,
donde solo se eleva en un 10-15% de los portadores de metstasis hepticas de otros tumores
gastrointestinales, en portadores de hepatitis crnica y en mujeres embarazadas con feto muerto in
tero o en distress.
Mtodos de Imagen
Las diferentes alternativas existentes habitualmente aportan informacin complementaria si

bien presentan diferente especificidad y sensibilidad entre ellos. El objetivo es precisar el tamao y
naturaleza de la lesin, su ubicacin y las posibilidades teraputicas.

Apuntes de Ciruga
La Radiologa de Abdomen Simple y el uso de medios de contraste endoluminal asociados

(radiografa esfago, estmago, duodeno; enema baritado doble contraste) pueden demostrar el
desplazamiento del diafragma y de vsceras vecinas al hgado.
El Cintigrama con diversos medios de contraste, demuestra focos de captacin anormal y su uso
hoy en da es complementario a otros exmenes de primera eleccin y con indicaciones precisas.
La Arteriografa Selectiva del tronco celaco, portografa de fase tarda y cavografa inferior,
imprescindibles en el pasado, han sido parcialmente reemplazados por otros exmenes como Eco-
Doppler, Resonancia Nuclear Magntica y Tomografa Axial Computada con medios de contraste
asociados. An as, an tiene su utilidad especialmente en tumores grandes o de segmentos
mediales, en tumores neuroendocrinos con metstasis mltiples y en planificacin de
quimioterapias intraarteriales selectivas.
La Tomografa Axial Computarizada es uno de los exmenes que mayor y mejor calidad de
informacin proporciona. En tumores de ubicacin perifrica (que nunca invaden hilio heptico o
vena cava) hacen innecesario ms estudios. Deben diferenciarse las situaciones en las cuales los
tumores toman contacto con diafragma o vsceras vecinas y ser errneamente clasificados como
irresecables.
Eco-Doppler: Tiene especial indicacin en los tumores de ubicacin central o hiliar para precisar la
existencia de invasin portal, de venas hepticas o de cava inferior.
Ecografa: Examen de bajo costo y alto rendimiento, muy til para la evaluacin inicial y
orientacin del resto de los exmenes.
Resonancia Nuclear Magntica: Puede demostrar lesiones adicionales no visibles en el TAC.

Cuando se asocia con angiografa puede precisar la relacin tumoral con los vasos sanguneos.
Tiene el inconveniente del alto costo adems de que gran parte de sta informacin puede ser
proporcionada por los otros exmenes ya mencionados.
Laparoscopa: Tiene alguna utilidad para la precisin de condiciones de irresecabilidad en hasta un

50% de los tumores primarios del hgado (visin directa de carcinomatosis peritoneal). Su uso de
rutina es discutido.
Ecografa intraoperatoria: De utilidad para el cirujano al precisar la relacin con los grandes vasos
y la deteccin de otros tumores o lesiones satlites no diagnosticadas en el preoperatorio.
Biopsia percutnea: De uso ms restringido en la actualidad y slo para confirmar cuando el resto
de los exmenes demuestran compromiso extenso del hgado, cuando se sospecha recidiva de un
tumor previamente tratado o cuando la probable naturaleza de la lesin hace planteable otro
tratamiento que no sea la ciruga (por ejemplo: quimioterapia). En tumores que se estimen
potencialmente resecables y por lo tanto curables, la biopsia percutnea puede asociarse a
diseminacin tumoral y por lo tanto afectar la sobrevida. Adems tiene morbimortalidad,
habitualmente por hemoperitoneo.

Cncer Hepatobiliar
Colangiografa Endoscpica Retrgrada: Con indicacin en aquellos casos que el tumor invade la
va biliar principal en el hilio heptico.
En resumen, el diagnstico de imagen de los tumores primarios del hgado, en la actualidad se

basan en la Ecotomografa y Ecografa Axial Computarizada. Deben hacerse estudios
complementarios con Eco-Doppler y/o Arteriografa-Portografa cuando se sospecha invasin
vascular y Colangiografa Endoscpica Retrgrada cuando se sospecha la invasin biliar. Otros
estudios como Resonancia, TAC de trax, Colonoscopa y Endoscopa Digestiva alta son
complementarios a cada situacin particular.
Tratamiento, Pronstico y Resultados
El tratamiento potencialmente curativo de los tumores primarios del hgado es quirrgico.

Existen otras alternativas que son la alcoholizacin, crioablacin, quimioterapia selectiva y ligadura
arterial, las que hoy en da se consideran slo paliativas.
La alternativa quirrgica resectiva (y con algunos reparos y limitaciones, el trasplante heptico)

debe plantearse en todo individuo cuyas condiciones generales le permitan soportar una ciruga
abdominal mayor. Los principales factores adversos son: edad mayor de 65 aos, funcionalidad
heptica Child-Pugh C y enfermedades cardiopulmonares coexistentes. El tamao tumoral tiene
relacin con los volmenes de reseccin aproximados y por lo tanto con la reserva funcional post-
operatoria.
La descripcin de las tcnicas de reseccin quirrgica escapan al objetivo de sta comunicacin,

pero basta decir (que las alternativas de reseccin) deben respetar la segmentacin heptica clsica,
dejar el remanente con irrigacin arterial y drenaje venoso adecuado y dejar con un margen libre de
tumor de 2-3 cms. El trasplante heptico tambin es una alternativa en algunos casos precisos,
especialmente en tumores de ubicacin central o cuando se estima que la reserva funcional del
hgado es incompatible con la vida. Sin embargo, el alto porcentaje de recidiva en el hgado
trasplantado ha hecho que el entusiasmo inicial con sta ltima alternativa de tratamiento se haya
ido perdiendo.
Los factores pronsticos adversos de recidiva ms importantes son: trombos vasculares en la pieza
operatoria resecada, presencia de metstasis heptica al momento de la reseccin (no diagnosticadas
en el preoperatorio) y un tumor mayor de 5 cms de dimetro. Como factor favorable se ha
mencionado la ubicacin perifrica del tumor y su vecindad con la cara inferior del hgado.
Slo un 20-50% de los pacientes portadores de un tumor primario del hgado son sometidos a un
tratamiento "potencialmente curativo". Existen variaciones importantes entre los diversos centros y
pases en lo que se refiere a precocidad del diagnstico y morbimortalidad postoperatoria. La
sobrevida actuarial (de los resecados) flucta entre 75-80% a 1 ao, 42-64% a 3 aos y 30-45% a 5
aos. La causa de muerte en 85% de los casos es por recidiva intraheptica en el hgado residual, lo
cual apoya el concepto de multicentricidad que tiene la mayora de estos tumores. La mortalidad
perioperatoria flucta entre un 10-20% y la sepsis de foco intraabdominal es la causa ms frecuente

Apuntes de Ciruga
(75%). Aproximadamente un 20% adicional fallece de insuficiencia heptica irreversible. Otros

factores asociados a mortalidad postoperatoria han sido la presencia de actividad inflamatoria en el
hgado y transfusiones repetidas durante la ciruga.
CARCINOMA METASTASICO DEL HIGADO
El hgado es el rgano que con mayor frecuencia se ve involucrado en la presencia de

metstasis originadas en otros sitios. Siempre frente a la presencia de un ndulo heptico de aspecto
tumoral, debe sospecharse como primera posibilidad (especialmente en los pases de occidente) que
se trate de una metstasis.
Las metstasis pueden llegar por va linftica pero con mayor frecuencia lo hacen por va sangunea,
favorecidas por el alto flujo sanguneo, arterial y venoso, que tiene el hgado.
Entre un 40-50% de los fallecidos por cnceres gastrointestinales diseminados tienen metstasis
hepticas. El origen ms frecuente es gstrico, colnico, vesicular y pancretico. Tambin es sitio
frecuente de metstasis de carcinomas renales, pulmonares, mamario y melanomas. El carcinoide,
tumor de origen neuroendocrino que se ubica en cualquier parte del tracto digestivo, tambin puede
generar metstasis al hgado.
La sintomatologa especfica de las metstasis es habitualmente escasa, incluso antes de que los
pacientes fallezcan. En el laboratorio ocasionalmente solo se observa una elevacin moderada de las
fosfatasas alcalinas. La ictericia slo existe cuando el compromiso heptico es masivo o la
metstasis tiene relacin con el hilio. La presencia de ascitis es frecuente. La hepatomegalia puede
existir y ser de carcter nodular, dependiendo del tamao y ubicacin de la(s) metstasis. Sin
embargo, la mayora de las veces el hgado tiene palpacin normal.
Los mtodos de imagen fundamentales para el estudio son la Eco y TAC abdominal. Frente a la
sospecha de metstasis debe buscarse el origen del tumor primario. En orden de frecuencia se
recomienda: colon, estmago, vescula, pncreas, rin, mamas, pulmn, melanomas y carcinoide.
Las metstasis del hgado a veces pueden ser resecadas con un porcentaje de xito significativo en
trminos de sobrevida. Los resultados son variables dependiendo del origen del tumor primario.
Para intentar una reseccin de metstasis hepticas, el tumor primario debe haber sido tratado
(previamente o durante el mismo acto quirrgico). Los resultados dependen entre otros factores: del
grado de diferenciacin, del tiempo de aparicin en relacin con el tumor originario y del nmero
de metstasis y la distancia entre ellas (cuando son ms de una). Ocasionalmente puede efectuarse
resecciones de metstasis ms de una vez. Existen series clnicas con sobrevidas de hasta 20%
global con resecciones de diferentes metstasis hepticas (a 3 aos).
La puncin biopsia tiene utilidad, dado que en algunos tumores diferenciados los resultados del
estudio anatomo-patolgico orientan al origen primario y por lo tanto su curacin potencial.

Cncer Hepatobiliar
SARCOMAS Y TERATOMAS MALIGNOS DEL HIGADO
Son lesiones poco frecuentes, de etiologa desconocida. Su aparicin se ha asociado con el

uso de productos hepatotxicos como arsnico, derivados clorados y pesticidas. Sus caractersticas
generales son similares a los tumores primarios ya descritos y el diagnstico habitualmente lo hace
el anatomo-patlogo.
CANCER DE LA VESICULA BILIAR
En Chile, dentro de las "causas de muerte por afecciones digestivas", los tumores malignos
representan la primera frecuencia con un 45% del total. El cncer gstrico ocupa el primer lugar de
stos, seguido por cncer vesicular que muestra un aumento sostenido en la ltima dcada. El
cncer vesicular se sita adems como la tercera causa general de muerte por neoplasia maligna
entre los chilenos y entre 1985 y 1995 cobr un promedio de 4 muertos diarios.
Las estadsticas nacionales tienen algunas limitaciones en el sentido que se estn haciendo menos
autopsias de los fallecidos en nuestro pas y existe un gran nmero de fallecidos con tumores
digestivos avanzados que no se puede precisar su origen. Pese a todo, en opinin de muchos, es
probable que el cncer vesicular pase a ocupar la primera frecuencia en un perodo cercano.
Finalmente, la disminucin sostenida de las tasas de colecistectomas electivas en Chile, sera otro
factor involucrado.
La causa de la gnesis del cncer vesicular seria multifactorial, con factores genticos y ambientales
donde la alimentacin tendra algn rol. La presencia de litiasis vesicular se asocia a un 80-98% de
los cnceres, tanto en estudios de material de autopsias nacionales como extranjeros. Los clculos
biliares, en forma directa o indirecta (como reflejo de la composicin alimentaria), se asocian a
factores inflamatorios repetidos, a la aparicin de displasia y finalmente cncer. Los factores
genticos se han asociado a algunas subpoblaciones en Chile (mapuches) as como en indgenas del
sur de Estados Unidos y en algunos lugares de Japn (incidencia 5-7 veces mayor que la esperada).
La dieta rica en grasas y la presencia de embarazo tambin tendran algn rol. Otros factores
podran ser: quistes congnitos del coldoco, anomalas de implantacin del conducto de Wirsung,
papilomatosis vesicular, vescula en "porcelana", mucosa heterotpica, uso de anticonceptivos
orales y reflujo biliar.
La distribucin por sexos demuestra un predominio de 4:1 en las mujeres con respecto a los
hombres. La mayor frecuencia se observa entre los 50-60 aos, si bien en el ltimo tiempo, en
Chile, se observa una aparicin a edades ms tempranas. En este momento aproximadamente 50%
de la poblacin femenina de mujeres adultas y 30% de los varones (en Chile) son portadores de
litiasis vesicular y 2-3% de ellos, tienen alto riesgo de desarrollar un cncer vesicular.
Cuadro Clnico
Si se pudiera definir al cncer vesicular en 2 palabras, habra que decir que es inespecfico y
tardo. Generalmente los sntomas se superponen a los de litiasis vesicular y existen con gran

Apuntes de Ciruga
frecuencia padecimientos atribubles a la colecistolitiasis por largo tiempo (aos). El dolor

abdominal est presente en 30% de los individuos, generalmente de carcter opresivo y moderada
intensidad, pero en el 70-80% de las veces es indistinguible del clico biliar. Un 20% de los casos
se presentan como colecistitis aguda. Un 40-60% tiene hepatomegalia, 55% vescula palpable y un
14% ascitis al momento de consultar. La ictericia cuando est presente indica cncer avanzado, con
infiltracin y obstruccin de la va biliar. La baja de peso es frecuente (60-70%). Otras
manifestaciones clnicas ms raras son obstruccin pilrica, obstruccin intestinal y fiebre de origen
desconocido.
Mtodos Diagnsticos
La Ecotomografa Abdominal es el mtodo de diagnstico no invasivo de eleccin. La

mejora del poder de resolucin del instrumento y la mayor experiencia de los radilogos permite
con frecuencia sospecharlo frente a engrosamientos anormales de la mucosa, ocupacin del lumen
vesicular, infiltracin del lecho vesicular del hgado y en casos ms avanzados la deteccin de
metstasis y de linfoadenopatas perihiliares.
La Tomografa Axial Computarizada, examen de alto costo, an no tiene un sitio bien definido en el
diagnstico del cncer vesicular.
Desgraciadamente ninguno de stos exmenes mencionados permite el diagnstico del cncer

vesicular en su etapa inicial o incipiente, que es el nico momento en que es potencialmente
curable.
La Puncin Percutnea para Biopsia se asocia a morbimortalidad de hasta un 20% de los casos y
no se recomienda de rutina.
La Laparoscopa Diagnstica solo est justificada en casos de duda y frente a la necesidad de evitar
una laparotoma exploradora. Otros exmenes de laboratorio general (hemograma, pruebas
hepticas, etc.) son slo complementarios.
A futuro se ha planteado que estudios de citologa duodenal y anlisis de algn antgeno

carcinognico podran permitir un mtodo de diagnstico precoz.
Clasificacin
La clasificacin actualmente en uso en Chile es la que ha demostrado mejor correlacin con

el pronstico, adems de permitir uniformidad de criterios.
Considera cuatro grados, en base a la profundidad del compromiso histolgico:
(A) Limitado a la mucosa;

(B) Sin compromiso de serosa: (B.1) Hasta la muscular, (B.2) Hasta subserosa;

Cncer Hepatobiliar
(C) Con compromiso de serosa: (C.1) Sin infiltracin de otros rganos y (C.2) Con
infiltracin de va biliar y/o hgado;
(D) Con infiltracin peritoneal de rganos vecinos o con metstasis.
En Chile slo un 5-8% se diagnostican en etapas "A" "B.1" y todo el resto se encuentra en etapas
ms avanzadas.
Un 93% son adenocarcinomas, un 6% adenoescamoso y 1% indiferenciado.
Tratamiento y Pronstico
El tratamiento del cncer vesicular es quirrgico slo en etapas "A" "B.1". En el primer
caso (A) slo basta la colecistectoma simple (laparoscpica o laparotmica), con extirpacin del
ganglio cstico. En la etapa siguiente (B.1) debe agregarse la reseccin del lecho vesicular (2-3 cms)
y la linfadenectoma regional (linfonodos pericoledocianos, retroduodenales y peripancreticos).
Existen dudas si este ltimo tratamiento est justificado en etapa "B.2". En cnceres ms avanzados
los tratamientos quirrgicos agresivos no estn justificados por los malos resultados obtenidos.
La sobrevida global es de 5% a 5 aos y se sita entre un 88-95% en etapa A y 75% en B.1. En el

resto de los casos va desde 40% (B.2) a 0% (ms avanzados).
La diseminacin tumoral se produce habitualmente por va linftica: ganglio cstico ==>

pericoledociano ==> pancreatoduodenal ==> mesentrico y tronco celaco. Tambin puede
diseminarse por vecindad y va sangunea.
Los malos resultados observados en todas las series de casos avanzados plantean la necesidad de
colecistectoma en todos los portadores de colelitiasis, especialmente si son mujeres, en la 5-6
dcadas de la vida (sean o no sintomticas). Otros factores a considerar son la presencia de
"vescula en porcelana", quistes congnitos de coldoco asociados, plipos vesiculares y la
presencia de portadores de Salmonella typhi en bilis vesicular (un 7% de los que han presentado
fiebre tifodea), como indicaciones de "ciruga profilctica".
TUMORES PRIMARIOS DE LA VIA BILIAR
El cncer primario de la va biliar tiene en Chile una incidencia y prevalencia mucho menor
que el de vescula. Su frecuencia real es difcil de conocer, dado que por ejemplo en estudios de
autopsias se encuentran habitualmente cnceres tan avanzados que no es posible determinar si se
origin en la vescula biliar o en la va biliar propiamente tal.
Es un cncer que se puede originar en cualquier sitio, desde la emergencia de los conductos desde el
hgado, hasta la ampolla de Vater, siendo este ltimo sitio el ms frecuente con hasta un 50% del
total. El 50% restante se distribuye en proporciones iguales en va biliar intrapancretica,
supraduodenal y heptica comn. Con menor frecuencia se origina en forma aislada en alguno de
los conductos hepticos principales (derecho o izquierdo).

Apuntes de Ciruga
La etiologa es desconocida y se menciona como asociacin a la infeccin biliar.
Tiene una distribucin con un leve predominio en varones y con una mayor frecuencia en la 5-6
dcadas de la vida.
La ubicacin anatmica del tumor en la "confluencia de los conductos hepticos" se le denomina

"tumor de Klatskin" desde la primera descripcin que hiciera ste autor en 1965.
Cuadro Clnico
La manifestacin clnica ms frecuente es la ictericia que se encuentra en ms del 90% de

los casos. Adems, se observa habitualmente prurito y baja de peso. El dolor abdominal es menos
frecuente y cuando est presente es moderado, opresivo, en epigastrio o cuadrante superior derecho.
La infeccin biliar es poco frecuente, salvo que exista el antecedente de manipulacin instrumental
de la va biliar (endoscpica).
Es un tumor de crecimiento lento, favorecido por un componente fibroso. El colangiocarcinoma es

el ms frecuente pero no debe olvidarse al carcinoma hepatocelular de ubicacin hiliar o al cncer
vesicular infiltrante, como diagnsticos diferenciales. Adems, existe el linfoma o metstasis
linfticas que producen compresin biliar. La "colangitis esclerosante primaria" y la "enfermedad de
Caroli" (dilataciones qusticas intrahepticas) son otras afecciones, que aunque benignas, se asocian
a la presencia de colangiocarcinoma de la va biliar principal en 1-5% de los pacientes.
La obstruccin biliar puede asociarse rpidamente a la aparicin progresiva de sntomas y signos

compatibles con insuficiencia heptica de grado variable, pero que puede potencialmente progresar
a la irreversibilidad.
Mtodos Diagnsticos
El laboratorio general habitualmente demuestra hiperbilirrubinemia de predominio directo y

elevacin de fosfatasas alcalinas y gama-glutamil-transferasa. Cuando existe insuficiencia heptica
se asocia la aparicin de hipoprotrombinemia.
Ecotomografa Abdominal y Tomografa Axial Computada son los exmenes iniciales de eleccin y
demuestran dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, adems de las caractersticas de la
vescula y del pncreas. Permiten adems identificar linfoadenopatas y metstasis hepticas, pero
rara vez visualizan al tumor primario de la va biliar.
Resonancia Nuclear Magntica y Colangioresonancia: presentan mejor poder de resolucin para la

visin directa del tumor biliar.
Colangiografa Directa: es un examen esencial para la adecuada planificacin teraputica. Puede

ser efectuada por va percutnea (colangiografa transparieto heptica [CTPH]) o endoscpica, y

Cncer Hepatobiliar
pueden ser considerados exmenes complementarios entre ellos. Desde el punto de vista del
cirujano, tiene mayor utilidad la CTPH, ya que define y precisa los lmites proximales del tumor y
por lo tanto su resecabilidad. La especificidad y sensibilidad de la CTPH para el diagnstico de
obstruccin biliar, supera al 95%.
Eco-Doppler: tiene alta sensibilidad para el diagnstico de invasin portal y de arteria heptica y
debe ser un examen rutinario cuando se planifica un tratamiento resectivo. La Tomografa Axial
Computada Helicoidal con asociacin de medios de contraste endovenosos, son otra herramienta
para el diagnstico de invasin vascular.
La complementacin de Ecotomografa, Tomografa Axial Computada, Colangiografa Directa y

Eco-Doppler (u otro estudio no invasivo de permeabilidad vascular), proporcionan informacin
suficiente en lo que se refiere a tamao, ubicacin, invasin vascular y potencial resecabilidad en
ms del 85% de los casos.
La Arteriografa Selectiva y Portografa, mtodos diagnsticos importantes hace una dcada, han
sido progresivamente reemplazados por los ya mencionados.
Tratamiento
El nico tratamiento potencialmente curativo, es la reseccin quirrgica. Esta debe incluir el

segmento comprometido, con mrgenes libres de tumor y asociar una reconstruccin biliodigestiva
con diferentes alternativas tcnicas segn la situacin particular. Para intentar una reseccin
potencialmente curativa, la exploracin abdominal debe descartar la existencia de metstasis
peritoneales, hepticas o de linfonodos regionales. Cuando el tumor invade alguno de los conductos
hepticos debe asociarse la reseccin de un lbulo heptico. Algunos autores recomiendan la
reseccin rutinaria del lbulo caudado (Segmento I).
En caso de tumores distales (ampolla de Vater), la opcin quirrgica potencialmente curativa es la

pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple). Ocasionalmente, en tumores de sta localizacin
en etapas incipientes, pueden tratarse con resecciones locales (ampulectoma).
La descompresin biliar con drenajes percutneos o endoscpicos puede ser transitoria o definitiva.
La indicacin transitoria est dada en aquellos pacientes que son potencialmente curables, pero en
quienes se desea corregir una desnutricin calrico proteca severa, controlar la sepsis o mejorar
insuficiencias sistmicas asociadas (por ejemplo: insuficiencia renal aguda). Su uso transitorio
tambin es discutido, puesto que si bien ayuda a la identificacin de la va biliar durante la ciruga,
produce fenmenos inflamatorios, los cuales pueden dificultar el tratamiento. En casos considerados
irresecables, las prtesis endoscpicas o percutneas son definitivas y habitualmente permiten una
regresin de la ictericia y control del prurito.
El trasplante heptico tambin fue considerado como una opcin teraputica, sin embargo, los
malos resultados obtenidos en trminos de alta recidiva tumoral en el hgado trasplantado, ha hecho
que sta opcin sea discutida en la actualidad.

Apuntes de Ciruga
Los resultados obtenidos por la quimio y radioterapia (nica o asociadas a ciruga) no han sido
buenos, si bien en este momento existen varios protocolos en estudio.
Menos del 50% del total de pacientes portadores de un cncer de la va biliar son sometidos a
ciruga potencialmente curativa. La mortalidad operatoria flucta en 2-12% con una morbilidad
asociada del 30-50%. La sobrevida actuarial es de 50-80% a 1 ao, 20-32% a 2 aos, 15-18% a 5
aos y 2-3% a 10 aos (de los resecados).
En los casos considerados irresecables, pero candidatos a ciruga, las derivaciones biliodigestivas
quirrgicas han mostrado mejores resultados que las prtesis endoscpicas. La necesidad de
rehospitalizacin y la frecuencia de colangitis han sido menores en el grupo quirrgico. La
sobrevida ha sido similar en el grupo sometido a ciruga, comparado con el grupo tratado por va
endoscpica.

Cncer Hepatobiliar
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21. PANCREAS Y CIRUGIA
Dr. Oscar Jimenez
1.-Introduccin
2.-Aspectos generales
Embriologa
Anomalas congnitas
Anatoma normal
Fisiologa
3.-Enfermedades inflamatorias
Pancreatitis aguda
Clasificacin clnica
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico
Pancreatitis crnica
Clasificacin clnica
4.-Enfermedades neoplsicas Malignas

Clnica y patologa

Pncreas y Ciruga
1. INTRODUCCIN
El objetivo de estos apuntes es hacer slo una resea de los aspectos ms

relevantes de la patologa pancretica, desde una perspectiva quirrgica. Para complementarlos
es indispensable revisar la bibliografa adjunta y comentar las inquietudes con los docentes
respectivos.
2. ASPECTOS GENERALES
a) Embriologa:
(1) El pncreas se origina de dos brotes dependientes del intestino primitivo del embrin, uno
ventral y otro dorsal. (fig. 21.1).
Al final de la cuarta semana se forma el brote a dorsal del duodeno y a la quinta semana un brote
ventral en la base del divertculo heptico-biliar. El brote ventral rota en 180 desde la derecha
hacia la izquierda para fusionarse con el dorsal en la sexta semana (fig. 21.3).
El brote ventral forma la cabeza y el proceso uncinado y el dorsal el resto del pncreas, con la
unin ambos conductos se fusionan.
El conducto de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas ventral y en su parte distal
del conducto de la parte dorsal, constituyendo el conducto principal. El conducto de Santorini se
forma de la parte proximal del pncreas dorsal (fig. 21.2).
Los acinos secretores aparecen al tercer mes, as como los islotes de Langerhans a partir de los
acinos glandulares.
Fig. 21.1: Desarrollo embriolgico del Pncreas

Apuntes de Ciruga
Fig. 21.2: Desarrollo embriolgico del Pncreas (cont.)
Alteraciones de este desarrollo normal dan origen a una serie de anomalas congnitas (tabla 1).
b) Anomalas congnitas:
Tabla 1. Anomalas congnitas

Agenesia e hipoplasia pncreas en vescula biliar
hiperplasia fibrosis qustica
displasia quistes pancreticos
anomalas de los conductos anomalas de rotacin
pncreas divisum tejido pancretico ectpico
pncreas anular anomalas vasculares
Se comentarn solo los ms frecuentes.

Pncreas y Ciruga
Fig. 21.3: Rotacin de Duodeno y Pncreas
Pncreas anular: Es una fina banda de tejido pancretico rodeando la segunda parte del
duodeno que se contina con la cabeza y que se debe a la falta de rotacin del brote ventral. Es
frecuente que este anillo produzca estenosis de duodeno. En el 50% de los casos los sntomas se
producen en el estado adulto(2). Cuando se produce obstruccin es necesario realizar una
derivacin dudodeno yeyunal (3). (fig.21.4)

Apuntes de Ciruga
Fig. 21.4: Pncreas Anular
Pncreas ectpico: Son inclusiones de tejido pancretico en diversas vsceras, especialmente del
tubo digestivo (4) y van siendo menos frecuentes desde proximal hacia distal. Se encuentran en
el estmago, duodeno, ileon, divertculo de Meckel, ombligo; sitios menos frecuentes son: el
colon, apndice, vescula biliar, omentos, mesenterio o en una fstula broncoesofgica. Muchas
veces es tejido funcionante como islotes de Langerhans en masas de 3-4 cms. includas en la
mucosa, submucosa o muscular en focos nicos o mltiples.
Fig. 21.5: Frecuencia de Pncreas Ectpico segn ancho de flechas

Pncreas y Ciruga
Pncreas accesorio: Son lbulos completos de pncreas normal en la sub-mucosa o muscular

del tubo digestivo. Se confunden con tumores y pueden causar obstruccin, dolor por
inflamacin, ulceracin y hemorragia e invaginacin intestinal (5). Los sitios ms frecuentes son:
el duodeno y los divertculos de Meckel. No son funcionantes.
Vescula pancretica: Se han descrito dos situaciones: una vescula biliar con tejido pancretico
en toda su extensin, en que se supone se origine en el brote pancretico y la otra en que hay
inclusiones de tejido pancretico en una vescula normal (6).
Pncreas divisum: La falla de la fusin entre el pncreas ventral y el dorsal resulta en un

drenaje separado de ambos segmentos. Uno por el Santorini y el otro por el Wirsung. La
incidencia en colangiografa endoscpica es del 5%, un 25% desarrolla pancreatitis por estenosis
u obstruccin de estos conductos.
c) Anatoma normal:
Organo retroperitoneal plano, de una longitud de 15-20 cms, altura 4-5 cms,
espesor de 2-4 cm y peso de aproximadamente 70 grs. Ningn otro rgano est tan relacionado
con otras entidades anatmicas como el pncreas. El cncer de pncreas puede invadir duodeno,
estmago, bazo, glndulas suprarrenales, colon transverso, rin izquierdo, yeyuno, urter
derecho, etc.(fig. 21.6 y 21.7).
Fig. 21.6: Relaciones Anteriores

Apuntes de Ciruga
Fig. 21.7: Relaciones Anatmicas Posteiores
Partes del pncreas:
Cabeza: Aplanada, por la cara anterior est adyacente al ploro, el colon transverso y el borde
adherido a la cara interna del arco duodenal.
La superficie posterior al borde medial e hilio del rin derecho, vasos renales derechos y la
vena cava, pilar derecho del diafragma, vasos pancreticoduodenales y vena gonadal derecha.
Va biliar: La porcin distal de la va biliar, el pncreas y el duodeno forman una unidad

anatmica inseparable desde el punto de vista embriolgico, anatmico y quirrgico. La va
biliar est total o parcialmente rodeada por parnquima pancretico en 85% y yace detrs del
pncreas en 15% (fig. 21.8).
Fig. 21.8: Variaciones en la relacin de la Va Biliar y el Pncreas

Pncreas y Ciruga
Proceso Uncinado: Es un pequeo gancho prolongacin del tejido pancretico de variado

tamao, forma, extensin y peso, rodeando los vasos mesentricos.
Fig. 21.9: Variaciones en la extensin del Proceso Uncinado
Cuello: El cuello del pncreas tiene 1,5-2 cms de longitud. Esta cubierto anteriormente por el
ploro y se extiende a la derecha hasta el nacimiento de la arteria pancreatoduodenal anterior
rama de la gastroduodenal. Hacia izquierda el lmite es arbitrario (fig. 21.10).
Fig. 21.10: Corte sagital en el Cuello del Pncreas
Cuerpo: Su superficie anterior est cubierta por el peritoneo de la bolsa retrogstrica que separa
el estmago del pncreas y en relacin con el mesocolon transverso cuya hoja peritoneal superior
cubre el pncreas y la inferior pasa por debajo de l. La arteria clica media emerge en el borde
inferior del pncreas y va entre las dos hojas del mesocolon transverso. Por posterior el cuerpo
toma contacto con la aorta, el origen de la arteria mesentrica superior el rin izquierdo y la
vena esplnica.

Apuntes de Ciruga
Cola: Es relativamente mvil y alcanza en muchos casos el hilio del bazo (fig. 21.11).
Fig. 21.11: Relacin de la cola del pncreas con e hilio esplnico
La papila duodenal mayor: La va biliar y pancretica se vacan al duodeno a travs de la

ampolla de Vater en la papila duodenal, situada en la pared posteromedial de la segunda porcin
del duodeno, a 7-l0cm del ploro; raramente puede estar en la tercera porcin.
Fig. 21.12: Variaciones del conducto

pancretico
a. ambos conductos se abren al
duodeno (60%)
b. conducto accesorio ciego en duodeno
c. Santorini ciego antes de llegar al
duodeno (30%)
d. Santorini desconectado del conducto
principal
e. Santorini no existe
f. El conducto principal no tiene
conexin con el accesorio (10%)

Pncreas y Ciruga
Endoscpicamente la papila se puede localizar por un pliegue longitudinal que se interrumpe por
uno transversal formando una T.
Fig. 21.13: Papila Duodenal Mayor
Ampolla de Vater: Es una dilatacin del conducto pancretico duodenal comn adyacente a la
papila y bajo la unin de ambos conductos.
Fig.21.14:
Variaciones en
desembocadura en
papila y Esfnter de
Boyden.
Esfnter de Boyden: Es el conjunto de esfnteres que rodean el trayecto intramural del conducto
comn, el conducto pancretico y la ampolla. El conjunto puede tener hasta 3Omm. y est
formado por un esfnter en el conducto pancretico, dos en el coldoco terminal (superior e
inferior) y otro en la ampolla (fig. 21.14).
Papila duodenal menor: Est situada a 2mm. hacia craneal, ligeramente anterior a la papila
mayor, es ms pequea y no tiene el pliegue longitudinal caracterstico de la otra.

Apuntes de Ciruga
Irrigacin del pncreas:
Arterial: es suplida por el tronco celaco y la arteria mesentrica superior.
Fig. 21.15: Irrigacin del Pncreas
La divisin de la arteria pancreaticoduodenal en dos ramas anterior y posterior forman dos arcos
que se anastomosan con sendas arterias de la mesentrica superior.
Fig. 21.16:

Pncreas y Ciruga
Drenaje venoso: En general corren paralelas a las arterias y yacen superficiales a ellas y posterior
a los conductos pancreticos. El drenaje es hacia la vena porta, vena esplnica y a la vena
mesentrica superior e inferior. El cuerpo y la cola se drenan hacia la vena esplnica.
Fig. 21.17: Vista Anterior del Drenaje Venoso del Pncreas
Fig. 21.18: Vista Posterior

Apuntes de Ciruga
Histologa:
El elemento glandular fundamental lo constituye el lobulillo formado por un conjunto de acinos

separados por tejido conectivo.
Fig. 21.19: Acino Glandular
Elementos celulares:
Clulas acinosas: secrecin externa
Clulas B: secrecin interna de insulina y glucagn (islotes de Langerhans)
d) Fisiologa:
El pncreas ejerce simultneamente dos funciones secretoras:
Exocrina: La elaboracin del jugo pancretico, que es la secrecin ms importante del tubo
digestivo. Producido en los acinos y conductillos.
Endocrina: Produccin de insulina y glucagn en los islotes de Langerhans dispersos en el

parnquima pancretico, constituyendo slo el 2% del peso total de la glndula.
Jugo Pancretico: Es isotnico y secretado por los acinos y conductos pancreticos. Contiene
agua, electrolitos y protenas y cumple dos funciones: a) Neutralizacin y dilucin, en el
duodeno, del cido clorhdrico del contenido gstrico que atraviesa el ploro. b) Continuacin de
la digestin de los alimentos ya iniciada en los segmentos proximales del aparato digestivo.
El volumen es variable segn los alimentos ingeridos, pero normalmente es de 20 ml/Kg peso
corporal en 24 hrs, flucta entre 1200-l500ml diarios. Los electrolitos del jugo pancretico ms
importantes son: sodio, potasio, calcio, bicarbonato y el cloro. Se caracteriza por su isotonicidad
con el plasma, elevada concentracin de bicarbonato y la alcalinidad de su pH (8.0).
El 90% del contenido proteico del jugo pancretico lo forman los proenzimos y el resto los
inhibidores de la tripsina, protenas plasmticas y mucoproteinas. Los proenzimos slo se activan
al llegar al duodeno y se clasifican de acuerdo al tipo de nutrientes sobre el cual actan.

Pncreas y Ciruga
Amilasa: Enzima hidroltica destinada a la digestin del almidn.
Proteolticos:
Tripsina: Adems de su participacin en la digestin de las protenas es responsable de la

activacin de otras enzimas pancreticas en presencia de la enteroquinasa intestinal.
Quimotripsingeno y quimotripsina: Actan especficamente sobre ligaduras internas de los

aminocidos aromticos: fenilananina, tirosina y tripsinofano.
Mesotripsinogeno y mesotripsina: Accin similar al tripsingeno, pero bioqumicamente

diferente. Es activado tambin por la enteroquinasa.
Elastasa: Es capaz de hidrolizar la elastina o protena insoluble del tejido conjuntivo.
Inhibidores de la tripsina: Compuestos de gran importancia fisiolgica ya que garantizan la

estabilidad de los proenzimos en su recorrido intrapancretico.
Enzimas Lipolticas:
Lipasa: Hidrolizan triglicridos, pero como estos son insolubles en agua, se requiere la accin de
sales biliares para formar micelas susceptibles a la accin de la lipasa.
Fosfolipasa
Control de la secrecin pancretica
La secrecin basal es en ayunas y la pospandrial es dependiente de la calidad y cantidad de la

comida y del calcio. En el volumen y composicin del jugo pancretico influyen principalmente
el estado fsico de los alimentos(lquido o slido) y la velocidad de vaciamiento gstrico.
Fase ceflica: Es la respuesta a estmulos sensoriales. Se sugiere la participacin de un

mecanismo neurognico vagal o estmulos parasimpticos de las clulas G (producen gastrina).
Fase gstrica e intestinal: Es el estmulo del paso del contenido gstrico al duodeno lo que
gatilla la secrecin pancretica. Los principales mediadores de esta fase son la secretina y la
colecistoquinina.
Accin del glucagn sobre la secrecin exocrina: Inhibe la secrecin exocrina del pncreas y su
administracin prolongada puede producir atrofia.
Accin de la Somatostatina: Es una hormona paracrina ( niveles plasmticos insignificantes)

Apuntes de Ciruga
producida en los islotes y el mayor freno a la secrecin exocrina del pncreas, pudiendo suprimir
totalmente la secrecin pospandrial.
3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
PANCREATITIS AGUDA: (PA)
Introduccin: La pancreatitis aguda es una enfermedad de tratamiento mdico

fundamentalmente. La ciruga tiene un rol slo en un grupo seleccionado de pacientes graves y
en general en el tratamiento de la litiasis asociada a la P.A.
Epidemiologa: Se ha notado un aumento de la enfermedad en relacin a una mayor capacidad

para diagnosticarla y a una disminucin de la mortalidad (8). Tambin se ha observado un
aumento de la incidencia en pacientes con SIDA en un 4-5%, lo que se ha atribuido al empleo de
frmacos potencialmente txicos en su tratamiento (9).
Fisiopatologa: Si bien se conoce que el dao inflamatoria local y sistmico se debe a una
activacin inapropiada de las enzimas pancreticas y la liberacin de citoquinas, no es conocida
la causa que gatilla este proceso. De tal manera que el tratamiento es emprico y la ciruga acta
en las complicaciones.
Clasificacin clnica y definiciones: Si bien en la P.A. existe un amplio espectro de

manifestaciones clnicas que van desde un dolor abdominal que regresa en pocos das hasta
cuadros graves que provocan la muerte, es necesario agrupar los pacientes segn gravedad para
normar tratamientos y evaluarlos adecuadamente.
La clasificacin en uso se gener en una reunin de consenso de expertos, efectuada en la ciudad
de Atlanta en 1992 (55).
a)Pancreatitis aguda leve: (80-85%)
Se produce una recuperacin rpida de la sintomatologa, en pocos das; sin disfuncin orgnica,
la que es excepcional y mnima.
El compromiso anatomopatolgico es fundamentalmente edema intersticial periacinar, con

clulas y exudado inflamatorio que pueden causar esteatonecrosis. Infrecuentemente se producen
reas microscpicas de necrosis. La necrosis grasa peripancretica puede o no estar presente.
b)Pancreatitis aguda grave: (15-20%)
Los sntomas son ms severos y persistentes, con fiebre alta, se asocian a falla orgnica y/o
complicaciones locales como absceso, pseudoquiste e infeccin.

Pncreas y Ciruga
Las lesiones anatomopatolgicas se caracterizan principalmente por necrosis del parnquima que
puede extenderse a la grasa peripancretica y retroperitoneal.
Colecciones lquidas agudas
Son colecciones lquidas que se presentan precozmente en el curso de una pancreatitis aguda, se
localizan cerca del pncreas y carecen de una pared de tejido granulatorio o fibroso. Raramente
son demostrables por hallazgos fsicos, habitualmente son descubiertas por imgenes. Se
presentan en 30-40% de las P.A., la mitad regresa espontneamente.
La composicin qumica de estas colecciones no es precisa, tienen bacterias en cantidad variable.
Se diferencian del pseudoquiste o absceso en que estos tienen una pared definida.
Estas colecciones representan el punto de partida temprano del desarrollo de un pseudoquiste o
absceso. No se sabe porque la mayora remite y otros siguen a pseudoquiste o absceso.
Etiologas: Obstructivas Metablicas

Txicas Idiopticas
Las causas ms importantes en la clnica son:
a) Colelitiasis: (13-14-15)
La asociacin etiolgica entre colelitiasis y P.A. fue sugerida por Opie en 1901 al observar un
clculo en la ampolla de Vater en una P.A. severa (16).
En 1974 Acosta tamiz las deposiciones de pacientes con P.A., en 34 de 36 encontr clculos, en
comparacin de 3 de 36 en el grupo control sin P.A.(1 7).
Es indispensable identificar los pacientes con litiasis en una P.A. porque ella recurre hasta en un
63% si no se trata y hasta en un 92% si quedan el coldoco (18).
El rendimiento diagnstico de la ecografa en la colelitiasis con P.A. es malo, por lo que es

indispensable repetirla a las seis semanas si es negativa. El barro biliar juega un importante papel
en la etiologa de la P.A. En una serie de 82 pacientes con P.A. sin litiasis, catalogados como
idiopticos, 74% tenan barro biliar en la ecografa o en el estudio de bilis duodenal con
presencia de microcristales de colesterol (19).
b) Pancreatitis poscolangiografa endoscpica:
La hiperamilasemia asintomtica es muy frecuente despus de este examen, desde 6 al 36% (20).
La frecuencia de P.A. depende de los niveles de amilasemia que la definan como enfermedad.
Tiene alta frecuencia en los pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi y en los que se realiza
manometra de la va biliar (21).

Apuntes de Ciruga
c) Posciruga:
Se ha descrito en ciruga abdominal o cardaca. En 300 derivaciones coronarias, 80 pacientes

tuvieron hiperamilasemia y 23 P.A. clnica (22).
d) Otras causas:
Alcoholismo, pncreas divisum, tumores ampulares, ascaris, hipertrigliceridemia, hipercalcemia,

estenosis de papila, infecciones por citomegalovirus, sarampin, coxsackie B, tuberculosis,
Crohn, lcera duodenal penetrante, traumatismos, etc.
Cundo operar la litiasis en la P.A.?
En pancreatitis aguda leve: La opcin ms razonable parece ser realizarla de 5-15 das de
iniciada la enfermedad, cuando haya regresin clnica completa. Ms precozmente es
tcnicamente ms difcil por la inflamacin y diferirla ms tiempo exponemos al paciente a una
recidiva.
En pancreatitis aguda grave: Hay consenso en todos los autores en diferir la ciruga sobre las
vas biliares en este caso, a 1-2 meses despus del alta, ya que en el perodo agudo tiene una alta
morbimortalidad. En esta ciruga es indispensable realizar una colangiografa intraoperatoria ya
que si se queda un clculo en el coldoco, las posibilidades de recidiva son muy altas. El
pronstico de la P.A. biliar es peor que cualquier otra causa y la mortalidad operatoria de la
litiasis puede ser de hasta 16% cuando la P.A. es grave (19).
Diagnstico:
El diagnstico se basa en elementos clnicos y de laboratorio, conocidos los primeros,

comentaremos slo el laboratorio.
Amilasemia: Elevaciones de 2 a 3 veces lo normal son diagnsticas. Tiene una especificidad del
72% (23). Existen causas extrapancreticas de hiperamilasemia como las glndulas salivales,
pulmones y trompas de Falopio.
Lipasemia: Permanecen elevadas ms tiempo que las amilasas, las cuales bajan de nivel los
primeros das limitando su utilidad (24).
Exmenes radiolgicos:
Abdomen simple y trax: Permiten detectar signos indirectos de inflamacin retroperitoneal

como: ileo, neumoperitoneo, velamiento de la sombra del psoas; derrames pleurales.
Ecografia: Es til para el diagnstico de litiasis, pero tiene muchas limitaciones para visualizar
el pncreas por el gas del ileo. Los signos directos pancreticos son: aumento de volumen,

Pncreas y Ciruga
disminucin de la densidad y colecciones lquidas periglandulares.
Tomografia computarizada: Es el examen ideal porque detecta la necrosis cuando se usa con
contraste endovenoso, al observar zonas no perfundidas. Debe ser hecha en todas las P.A. de
curso grave para precisar la presencia de necrosis y su extensin (25-26).
En el TAC no hay correlacin exacta entre la necrosis encontrada radiolgicamente y la de la
ciruga. No se conoce su real sensibilidad y especificidad diagnstica ya que mucha P.A.
necrticas no se operan y aun este examen puede ser normal en pancreatitis edematosas.
Pronstico:
Criterios de Ranson: Fueron descritos en 1974 y actualizados por el mismo autor en 1982 (27-
18). Son los ms usados por su buena correlacin clnica y simplicidad.
CRITERIOS RANSON PA sin colelitiasis PA con colelitiasis

Al ingreso
Edad >55 >70
Leucocitos mm3 >16000 >18000
LDH UI /lt >350 >400
AST UI/lt >250 >250
Alas 48 hrs
Cada del Hcto >10 >10
Elevacin del BUN >5 >5
Calcio mg/dl <8 <8
Pa O2 mmHg <60 <60
Perdida de lquido lts >6 >4
Correlacin entre nmero de criterios de Ranson y mortalidad:
Factores afectados Mortalidad %

1-2 0.9
3-4 16
5-6 40
7 y ms 100
La sensibilidad de los criterios de Ranson es 72% y especificidad del 76% en estudio de 700
pacientes (28).
Criterios de Glasgow: Fueron descritos en 1978 y modificados varias veces hasta 1984. Son
semejantes a los de Ranson pudiendo ser evaluados tambin a las 48 hrs. Estudios demuestran
que la sensibilidad es de 63% y la especificidad del 84% (29).

Apuntes de Ciruga
Criterios de Glasgow modificados (Imrie)(30)
Edad >55
Leucocitos >15000
Glucosa >180
BUN mg./dl >96
Pa 02 <60
Albmina gr./dl. <3,2
LDH >600
Mortalidad: Es mayor en un primer episodio que en los siguientes y mayor en las litisicas que
las alcohlicas. Tambin es mayor en la postoperatoria e idioptica. La mortalidad general es de
10-15%, si es edematosa oscila de 0-3% y en las necrticas de 25-30%.
TRATAMIENTO
Consideraciones generales sobre el tratamiento mdico. Es de soporte y se basa en los siguientes

elementos: reposo intestinal, hidratacin parenteral y analgesia.
Sonda nasogstrica: Varios estudios han evaluado su uso y no se ha observado un aumento de

complicaciones al evitar usarla (31-32). Por lo tanto debe reservarse slo para los pacientes con
leo o vmitos.
Antagonistas H2: No se recomienda el uso rutinario ya que varios estudios randomizados

iniciados en 1982 no demuestran diferencias significativas entre los grupos entre los grupos en
que se us y en los que no se us.
Antibiticos: Numerosos estudios de la dcada del 70 no demuestran diferencias entre usarlos o

no (33-34). Por lo tanto no se recomienda su uso rutinario. En un reciente estudio prospectivo
(35) con 74 pacientes con P.A. necrtica severa diagnosticados por TAC, la administracin
profilctica de imipenem redujo la frecuencia de sepsis pancretica de 30,3% en el grupo control
sin antibiticos a 12,2% y la mortalidad baj de 12,1 a 7,3%.
Esta propuesta est por confirmarse en el futuro.
Nutricin parenteral total: En la pancreatitis leve no tiene indicacin. Un estudio prospectivo en

54 pacientes, la NPT en las primeras 24 hrs no ofreci beneficio significativo (37) y hubo un
incremento de infecciones en relacin con el catter central de 10,5 % frente a 1,5% en el grupo
que no se us.
En la P.A. grave la administracin precoz de NPT antes de las 72 hrs se asoci con una
reduccin de las complicaciones de 95,6% a 23,6% y de la mortalidad de 38% a 13% en relacin
a su uso tardo (37).

Pncreas y Ciruga
Somatostatina y octeotride: Al reducir la secrecin exocrina del pncreas varios estudios

prospectivos han demostrado un beneficio significativo de la somatostatina u octeotride en
infusin continua, reduciendo la frecuencia de complicaciones y estada hospitalaria, la
necesidad de anlgesicos y la mortalidad (38).
Inhibidores de proteasas: Tericamente sera un tratamiento clave para neutralizar las enzimas
activadas irregularmente, pero ninguna sustancia probada ha resultado ser eficaz clnicamente. El
primero usado fue la aprotinina (inhibidor de la tripsina) aunque inicialmente los resultados
fueron alentadores, estudios posteriores no han demostrado beneficios (39). Tambin se han
usado otras substancias como el gabexatomesilato y antiproteasas humanas en plasma fresco con
malos resultados(40).
Lavado peritoneal: No se recomienda este procedimiento porque es invasivo y no ofrece ningn

beneficio. Un estudio inicial sugera una disminucin de la morbimortalidad, estudios posteriores
randomizados no han demostrado ningn beneficio (41).
Tratamiento endoscpico de la pancreatitis aguda: Ante el riesgo de agravar la P.A. con la

intervencin endoscpica de la va biliar ha sido muy discutida su utilidad y rendimiento en esta
enfermedad.
Numerosos estudios avalan la afirmacin que la esfinterotoma endoscpica precoz, en las

primeras 72 hrs de la enfermedad, tiene efectos muy beneficiosos en las P.A. graves, no as en
las leves.
En un primer estudio (49) en 121 pacientes con P.A. litisica fueron asignados aleatoriamente en
dos grupos: unos tratados con colangiografia endoscpica y esfinterotoma en las primeras 72 hrs
y otros con tratamiento conservador. En los pacientes con P.A. leve no hubo ninguna diferencia
en cuanto a evolucin, pero en los con P.A. grave se redujo la frecuencia de complicaciones de
61% a 24% y de mortalidad de 18 a 4% y la estancia hospitalaria.
En cuanto al tratamiento de la coledocolitiasis concomitante en un estudio alemn reciente (50)

se hicieron dos grupos en forma aleatoria, uno con colangiografa y esfinterotoma y otro
conservador, en 238 pacientes con P.A. litisica pero sin evidencia de ictericia ni colangitis. En
el primer grupo con colangiografa precoz se detect 46% de coledocolitiasis y en el grupo con
tratamiento conservador 20% desarrollaron ictericia o colangitis siendo necesario practicar la
colangiografa detectando un 50% de clculos. La morbilidad y la mortalidad fueron similares en
ambos grupos, lo cual sugiere que la colangiografa puede ser diferida en los pacientes con P.A.
por clculos que no presentan ictericia.
En pacientes con episodios recurrentes de PA. asociada a barro biliar, la esfinterotoma y

endoscopa pueden ser efectivos.
En un estudio de 21 pacientes con P.A. y barro biliar en 6 se practic colecistectoma y en 4

papilotoma, entre los 10 tratados uno slo present P.A. recurrente y en los 11 no tratados 8
presentaron un nuevo episodio de PA. (51).

Apuntes de Ciruga
Tratamiento Quirrgico en PA
Indicaciones de ciruga:
1.-Tratamiento de la litisis en su oportunidad.

2.-Desarrollo de un abdomen agudo
3.-Dudas en el diagnstico
4.-Falta de respuesta al tratamiento mdico
5.-Persistencia del estado sptico
6.-Falla orgnica mltiple
7.-Pseudoquiste persistente
8.-Absceso pancretico
Los procedimientos quirrgicos sobre el pncreas en la P.A. solo tienen indicacin y rendimiento
en los pacientes con necrosis pancretica infectada, en los cuales la mortalidad es prcticamente
del 100% si no se hace debridacin quirrgica(53-54). De tal manera que en primer lugar
comentaremos los elementos clnicos y de laboratorio que nos permiten seleccionar los pacientes
con necrosis pancretica y luego aquellos en que la necrosis se infecta.
1. Necrosis pancretica:
La necrosis es un rea difusa o local del parnquima pancretico no viable, la cual puede estar
asociada a necrosis grasa peripancretica y retroperitoneal. Se asocia clnicamente a gravedad (3
ms signos de Ranson), peor pronstico, mayor frecuencia de complicaciones y alta tasa de
mortalidad (43). La sobreinfeccin de la necrosis puede ocurrir precozmente y rara vez
compromete toda la glndula, lo habitual es que sea perifrica respetando la zona central.
Un estudio prospectivo en 88 pacientes la existencia de necrosis se asoci a un aumento de las

complicaciones (82% frente a 6%) y alta tasa de mortalidad (23% frente a 0%) en relacin a las
pancreatitis edematosas sin necrosis (42-43).
La presencia de necrosis predice severidad de la P.A. con una sensibilidad del 83% pero con una
especificidad del 42%, debido a que una P.A. severa puede desarrollarse sin necrosis y que
algunas necrosis se recuperan sin infectarse y por lo tanto sin tener necesidad de ciruga (44-45).
Diagnstico de necrosis:
Protena C reactiva: Cuando es mayor de 100 u. predice la necrosis y severidad clnica, tiene un
rendimiento semejante a los criterios de Ranson, con una sensibilidad y especificidad del 83%
(46).
TAC dinmico: Puede diagnosticar la necrosis o tejido no viable que no se perfunde con el
contraste endovenoso y aun apreciar la cantidad de parnquima no viable.
Si bien no hay una correlacin exacta entre la cantidad de necrosis encontrada en la intervencin

Pncreas y Ciruga
quirrgica y en TAC (25-26) puede darnos informacin sobre la necesidad de ciruga por la
presencia de abscesos, burbujas de aire (infeccin por anaerobios) o pseudoquistes infectados.
Establecido por los elementos anteriores que existe necrosis, esto no es indicacin de por s de
ciruga ya que estara indicado slo en los que se infectan, lo que sucede en aproximadamente
40-60% y las que no se infectan pueden recuperarse sin ciruga (47-48).
La clasificacin de Balthazar es radiolgica pero establece una buena correlacin entre la
radiologa y la gravedad clnica. El grado O no tiene alteraciones, en el grado 1 hay aumento de
volumen del pncreas e irregularidades del contorno, grado 2 hay compromiso de la grasa
peripancretica, grado 3 una coleccin lquida, grado 4 dos o ms colecciones liquidas y/o gas.
Son signos de mal pronstico el grado de extensin de la necrosis y el hecho que esta se infecte.
2. Necrosis infectada:
El prximo paso ser comentar los elementos clnicos y de laboratorio determinar los pacientes
que tienen necrosis infectada y por lo tanto indicacin quirrgica. La infeccin aparece en 40-
60% de las P.A. necrticas (47).
La fiebre y leucocitosis leve no son de por s marcadores de infeccin bacteriana de la

pancreatitis ya que tambin pueden aparecer en la P.A. no infectada por inflamacin qumica de
la necrosis.
Los elementos asociados a infeccin son ms bien los siguientes:
1.-Falta de respuesta al tratamiento mdico despus de 48-72 hrs en UTI.

2.-La falla sistmica es signo indirecto de infeccin. Puede ser cardiovascular, respiratoria, renal,
digestiva, enceflica.
3.-TAC con ms del 50% de necrosis o burbujas de gas.
Tabla 1: Correlacin entre extensin de la necrosis, ascitis,necrosis extrapancretica

(NEP) e infeccin. (%)
Grado de necrosis ascitis NEP infeccin mortalidad

Focal(30%) 43 57 33 3.6
Necrosis (50%) 69 88,5 56,5 3,8
Necrosis subtotal 85 60 39 20
Beger.
World J. Surg. 12:257, 1988.

Apuntes de Ciruga
Tabla 2: Frecuencia de la infeccin de la necrosis en relacin

con la duracin de la enfermedad
Das enfermedad Porcentaje de infeccin

1-7 25
8 - 14 47,7
15 - 21 60
22 - 28 58,8
>29 40,7
Berger
World J.Surg. 12:257, 1988.
Tabla 3: Morbilidad en pacientes con o sin necrosis infectada
Morbilidad Infectado % No infectado %

Cardiovascular 31 7.3
(PA< 8Omm Hg por
15 min)
Respiratorio (Po2 < 60 mmHg) 40 14.3
I.Renal (creatinina >2) 42.2 21.7
Septicemia(t rectal >38,5,

leucocitosis <4000 >12000,
plaquetas < l50000mm3, BE>-4) 35.6 8.7
Hemorragia digestiva 17.8 5.8
Beger
World J. Surg. 12:257, 1988.
Puncin pancretica
El procedimiento ms objetivo para evidenciar la infeccin de la necrosis pancretica cuando

hay duda clnica es la puncin percutnea del pncreas guiada por TAC con aspiracin de tejido
para estudio bacteriolgico. Esta tcnica tiene un alto rendimiento, en un estudio de 50
punciones negativas todas fueron confirmadas coma estriles en la ciruga y 41 de 42 positivas
fueron confirmadas como infectadas (52).
Formas anatomoclnicas de la infeccin de la necrosis:
Establecida la existencia de infeccin de la necrosis no hay otra alternativa que la ciruga. La

infeccin puede tomar varias formas anatomoclnicas que tienen diferentes modalidades de
tratamiento. Estas formas son las siguientes: infeccin difusa del pncreas y tejido

Pncreas y Ciruga
peripancretico, absceso y el pseudoquiste infectado.
Infeccin difusa: Puede ser del pncreas y de la grasa peripancretica o retroperitoneal. Esta es la
forma ms grave, que aparece ms precozmente, que se asocia a falla multisistmica y la ms
difcil de tratar. Las alternativas tcnicas para tratarla son varias y se basan en el debridamiento y
extraccin del tejido necrtico infectado (secuestrectoma), en forma repetida con lavados de la
zona.
Esto se puede lograr con las siguientes alternativas tcnicas:
A)Resecciones de pncreas: Se realizan en forma precoz, cuando no hay mejora clnica,

pensando en eliminar el substrato de la infeccin. En la actualidad se ha abandonado por su alta
morbimortalidad, que puede eliminar tejido aun viable, las secuelas de diabetes y el hecho que
muchas veces la necrosis es del tejido peripancretico imposible de eliminar.
B)Tratamiento cerrado: Consiste en realizar debridamiento del tejido infectado, lavado

peritoneal, instalacin de drenajes gruesos que permitan lavado continuo para eliminar tejido
necrtico infectado y realizar relaparotomas segn demanda, por persistencia del estado sptico
o aparicin de colecciones spticas tabicadas.
C) Tratamiento abierto: Llamado tambin pancreatostoma, en que se deja la herida abierta con
el pncreas taponado con gasas, realizando luego lavados programados en pabelln cada 24-48
hrs, hasta lograr limpieza y granulacin. Si bien es la tcnica preferida por nosotros y que en la
experiencia de la mayora de los autores da el mejor rendimiento y ms baja mortalidad, tiene de
por s morbilidad muy seria como: fstulas intestinales y hemorragias locales de muy difcil
tratamiento.
Existe otra posibilidad intermedia en que la herida se cierra con una malla protsica y se abre
solo durante los lavados.
Fig. 21.20: Tipos de Tratamiento

Apuntes de Ciruga
3. Absceso pancretico:
Tiene una frecuencia de 1- 4% de las P.A. Es una coleccin localizada de material purulento,
rodeada por pared de tejido granulatorio con poco o nada de necrosis habitualmente en las
proximidades del pncreas. Aparece tardamente en la evolucin de la pancreatitis, generalmente
a la cuarta o quinta semana. Se caracteriza por fiebre muy alta y puede aparecer en la P.A. y el
traumatismo pancretico. Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico cerrado y
generalmente evoluciona bien.
Excepcionalmente cuando son perifricos y nicos puede intentarse la puncin percutnea

dejando un catter y lavados. A veces es difcil de distinguir de un pseudoquiste infectado (55) y
debe diferenciarse de la infeccin difusa en que hay extensa necrosis, es de manifestacin ms
precoz y el doble de mortalidad.
4. Pseudoquiste infectado:
Es otra forma de infeccin que es secundaria a la existencia de un pseudoquiste y que tiene

indicacin quirrgica en al forma que comentaremos en el captulo de los pseudoquistes.
Otras complicaciones quirrgicas:
Pseudoquistes agudos: (44-15)
Tienen una frecuencia del 8% en las PA, son de aparicin tarda despus de la segunda semana
de evolucin. Es una coleccin de liquido seroso o jugo pancretico rodeada de una pared de
tejido inflamatorio o fibroso, conectada o no a un conducto pancretico, a consecuencia de una
pancreatitis aguda, crnica o trauma. En cuanto a clnica son ocasionalmente palpables y su
diagnstico es ms radiolgico y rara vez regresan cuando persisten ms de seis semanas o
tienen ms de 5-6 cms. Se diferencian de las colecciones lquidas agudas en que estas son ms
precoces y no tienen cpsula.
El tratamiento es conservador en los que tienen < de 5cms ya que suelen regresar sin problemas.
Si son de ms de 5 cms. y tienen una cpsula de >de 5mm.de espesor es raro que involucionen,
as como los que sangran o se infectan los cuales deben tratarse por uno de los siguientes
procedimientos:

Pncreas y Ciruga
Fig. 21.21: Tratamiento Pseudoquistes
Endoscpicos: Con este procedimiento se pueden hacer vaciamiento por puncin y anastomosis
con el estmago.
Percutneos: Se puncionan guiados radiolgicamente dejando un catter para drenaje si estn

comunicados a un conducto pancretico importante.
Quirrgicos: Para realizar este tipo de tratamiento es necesario esperar un mnimo de seis
semanas para obtener una cpsula gruesa que facilite la realizacin de una anastomosis. Pueden
derivarse al estmago y intestino segn la localizacin (57-58). Siempre es necesario enviar
muestra de la pared a estudio histolgico por la posibilidad de confundir con una neoplasia
qustica.
Hemorragias:
La P.A. se complica de hemorragia masiva, que puede comprometer la vida del paciente en
aproximadamente un 2%. Se produce en parnquima pancretico, retroperitoneo, conducto de
Wirsung y tiene una mortalidad de 50-80%.
Ulceras agudas e inflamacin gastrointestinal:
Se producen hemorragias por ulceraciones superficiales son ms comunes en P.A. graves,

especialmente las complicadas con septicemia.
Se deben tratar profilcticamente con anticidos, protectores de la mucosa gstrica e inhibidores

de la acidez, porque disminuyen la frecuencia de hemorragias. Otra posibilidad teraputica es el
endoscpico con inyeccin de substancias vasocontrictoras o esclerosantes, este tratamiento es
poco efectivo en gastritis erosivas difusas y el nico recurso es la ciruga.

Apuntes de Ciruga
Hipertensin portal y vrices esofgicas:
En estudios necrpsicos el 15% de las P.A. hacen trombosis de la vena esplnica, tambin se
puede demostrar con un TAC con contraste. Hay esplenomegalia, desarrollo de colaterales en el
estmago y el colon.
La hemorragia por vrices puede aparecer en un 30-70% de las P.A. con trombosis de la vena
esplnica, pero no es usual en el periodo agudo sino en forma mediata.
En laparatomas por otra razn en que se encuentre dilatacin de las venas gastroepiploicas en
ausencia de cirrosis sugiere trombosis de la vena esplnica y el tratamiento es la esplenectoma.
Complicaciones vasculares:
En la P.A. se pueden producir necrosis vasculares letales por las enzimas proteolticas y la
infeccin con formacin de trombosis y pseudoaneurismas. El vaso ms afectado es la arteria
esplnica, tambin la gastroduodenal, pancretico duodenal, gstricas y hepticas.
El pseudoaneurisma (masa pulstil con frmito) puede romperse a la cavidad peritoneal, al

lumen intestinal o al conducto de Wirsung. El tratamiento es la embolizacin, pero tiene alta
recidiva. La ciruga tiene una mortalidad del 50% y sin tratamiento el 90%.
Si no hay localizacin de la hemorragia digestiva se sugiere abrir el ploro para ubicar el origen
gstrico o duodenal, examinar la papila de Vater por sangramiento del Wirsung. Si la hemorragia
proviene de un pseudoquiste o de un aneurisma que lo ha oradado, se puede definir el vaso
responsable por la localizacin de la masa inflamatoria. Por ejemplo si la masa es de la cabeza
habitualmente compromete la arteria gastroduodenal o la pancretico duodenal y las masas del
cuerpo y cola la arteria esplnica.
Se puede hacer compresin de la arteria y ligadura si esto es posible en un sitio ms proximal, si

es distal una reseccin del bazo y cola del pncreas pero si es proximal debe evitarse la
pancreatoduodenectoma en pacientes graves por la alta mortalidad.
Secuelas de la P.A. a largo plazo
Estudios clnicos que los dos tercios de los pacientes que han tenido una P.A. grave
experimentan una disminucin de la funcin exocrina y endocrina; as como cambios
morfolgicos. Esta alteracin de la funcin es ms frecuente despus de una pancreatitis
alcohlica que litisica.
La ciruga en la P.A. grave ha demostrado bajar significativamente la mortalidad.

Pncreas y Ciruga
Diagrama de conducta en P.A.
Dolor abdominal

Diagnostico de P.A. (clnica y enzimas)

Diag. necrosis (PCR, TAC)
/ \
P.A. edematosa sin necrosis PA grave (UTI)
Control diario hasta regresin clnica necrtica
P.A. biliar / \
Colangiografia endos. / \
ciruga electiva. No infectada Infectada
No quirrgica Sin falla org. Sin rpta al tto
necrosis <50% Falla org.

Puncin

Ciruga
PANCREATITIS CRONICA
Es una enfermedad que se caracteriza por episodios recurrentes o persistentes de dolor

abdominal con signos de insuficiencia funcional tales como esteatorrea y diabetes
frecuentemente (59).
Los cambios morfolgicos son fibrosis con destruccin y prdida permanente de elementos
exocrinos. Estos cambios pueden ser focales segmentarios o difusos y pueden estar asociados
con diferentes grados de dilatacin de los conductos y estenosis, tambin obstruccin por
trombos proteicos o clculos. Puede haber edema y necrosis, quistes y pseudoquistes con o sin
infeccin, comunicados o no con el conducto de Wirsung.
Los islotes de Langerhans estn relativamente bien preservados, pero hay prdida progresiva de
la funcin aunque se haya eliminado la causa.
Complicaciones de la pancreatitis crnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, desde disconfort hasta la adiccin a narcticos. Otros son la
obstruccin o ruptura de conductos que pueden causar pseudoquistes, ascitis, hidrotorax,
hipertensin portal, pseudoaneurismas arteriales.
a. Dolor intratable: Se produce por el aumento de la presin intraductal debido a la obstruccin

de conductos principales o segmentarios por trombos proteicos y calcificaciones con inflamacin
secundaria.

Apuntes de Ciruga
Si fracasa el tratamiento mdico del dolor hay alternativas quirrgicas, cuando los conductos
estn dilatados las derivaciones intestinales y cuando son normales las resecciones. Los mejores
resultados se obtienen con las anastomosis amplias del Wirsung a un asa intestinal cuando los
conductos estn dilatados. Tambin es til la alcoholizacin de los nervios esplcnicos cuando
no es posible la ciruga.
No hay correlacin entre el grado de dolor y el de disfuncin exocrina o la dilatacin de los

conductos. La ciruga no mejora la funcin slo tiene el objetivo de tratar el dolor, descartar el
posible carcinoma y solucionar las consecuencias de las compresiones.
b. Pseudoquistes: En la P.C. los pseudoquistes tienen indicacin quirrgica solo cuando no

regresan, tienen ms de 5 cm de dimetro y son sintomticos o producen alguna complicacin. A
diferencia de la P.A. en la crnica en general no regresan y la mayora son quirrgicos, salvo que
sean de 40< cm y asintomticos.
El tratamiento puede ser percutneo por puncin y/o colocacin de catter o endoscpico, pero
los resultados son muy insatisfactorios porque la puncin tiene un 70% de recurrencia y las
anastomosis endoscpicas 5-15% de hemorragia o absceso.
En el tratamiento quirrgico el procedimiento de eleccin es el drenaje interno, porque tiene

menos morbilidad que las resecciones. Se realiza a los rganos ms cercanos como el estmago,
duodeno o yeyuno. La biopsia de la pared del quiste es indispensable porque se pueden
confundir con neoplasias qusticas. Los que estn infectados requieren drenaje externo y cuando
producen obstruccin biliar una derivacin biliodigestiva.
c. Fstulas pancreticas: Es una filtracin de jugo pancretico desde un conducto a una vscera
vecina (internas) o al exterior (externas). Pueden ser secuela de ciruga del pncreas u rganos
vecinos, de una pancreatitis aguda, ruptura de un pseudoquiste o trauma pancretico. Se pueden
complicar con infeccin, hemorragia, erosin de vsceras adyacentes. Las fstulas externas en
ausencia de obstruccin ductal o cuerpos extraos cierran en un 80% con alimentacin
parenteral, somatostatina y ayuno, reservando la ciruga solo para las complicaciones spticas o
el fracaso del tratamiento mdico.
d. Ascitis pancretica e hidrotrax: Es consecuencia de la ruptura de un conducto o de un

pseudoquiste directamente en la cavidad peritoneal o torcica. El diagnstico se hace por la
presencia de amilasa en el lquido. El tratamiento es conservador con drenaje, somatostatina,
cortocircuito peritoneo venoso; tambin es necesario realizar una pancreatografia sino hay
tendencia a regresar, para ubicar el conducto que filtra y derivar o resecar ya que si no se trata
tiene un 30% de mortalidad.
e. Ictericia: Es la evidencia de una estenosis progresiva del conducto biliar por la fibrosis del
parnquima pancretico. El tratamiento es quirrgico para evitar la colangitis o la cirrosis biliar
secundaria, la tcnica de eleccin es la hepaticoduodenostoma latero lateral o heptico
yeyunostoma con un asa desfuncionalizada. El tratamiento endoscpico solo puede ser tomado
como transitorio.

Pncreas y Ciruga
f. Obstruccin intestinal: El intestino es el rgano de choque de las complicaciones

inflamatorias de la pancreatitis aguda y crnica a travs de los mesos causando necrosis parietal,
hemorragia y fistulizacin. La P.C. est ms asociada a estenosis y obstruccin intestinal.
Tambin puede producirse retencin gstrica debido a la estenosis fibrosa del duodeno, que se
puede confundir con ulcera pptica y que s es persistente puede requerir derivacin
gastrointestinal. Un proceso similar ocurre en el colon, especialmente en el colon transverso
izquierdo y ngulo esplnico; se puede confundir con un cncer de colon aunque en la P.C. no
compromete la mucosa. En este caso si hay obstruccin el tratamiento es la reseccin intestinal.
g. Hemorragia: El compromiso vascular es responsable de muchas complicaciones fatales. La

inflamacin crnica causa atrofia de la lmina elstica interna de los vasos llevndolos a
necrosis, trombosis y ruptura. El compromiso arterial puede tomar la forma de un
pseudoaneurisma. Las arteras ms comprometidas son la esplnica, gastroduodenal,
pancreticoduodenal, pancretica, gstricas y heptica.
Estos pseudoaneurismas estn prximos a pseudoquistes, por lo que en un 10% se rompen a

estos o a conductos pancreticos causando hemorragia digestiva o intraqustica, una angiografa
puede ubicar el vaso sangrante y aun tratar la hemorragia por embolizacin en pacientes de alto
riesgo quirrgico ya que la ciruga es el tratamiento de eleccin.
La PC es la causa ms frecuente de trombosis de la vena esplnica que produce vrices gstricas

y hemorragia digestiva. Estas vrices en pacientes sin cirrosis responden bien a la esplenectoma.
Cuando hay trombosis portal, de vena mesentrica y/o cavernomatosis est contraindicada
cualquier ciruga del pncreas.
Ciruga en Pancreatitis Crnica
Indicaciones:
- Dolor intratable
- Complicaciones de la pancreatitis crnica
- No poder descartar la presencia de un cncer asociado.
Complicaciones con indicacin quirrgica:
- Estenosis de conductos - Obstruccin intestinal

- Compresin de pseudoquistes - Ascitis
- Trombosis vascular - Derrames pleurales
- Estenosis de va biliar - Pericarditis
- Estenosis duodenal - Trombosis esplnica o portal

Apuntes de Ciruga
La historia natural de la P.C. en occidente est ms asociada al alcoholismo. Hay un deterioro

progresivo funcional en los dos tercios de los pacientes a pesar de cesar la ingesta alcohlica (60-
6 1).
Causas del dolor: Existen dos hiptesis, la de la hipertensin ductal por obstruccin de conductos
a causa de estenosis o clculos y la de estimulacin de terminaciones nerviosas por inflamacin
y fibrosis.
Aproximadamente un 10% de los pacientes con pancreatitis crnica requieren de una operacin.
Pancreatitis Crnica y Ciruga
Diagnstico y evaluacin preoperatoria:
Los objetivos son: confirmar el diagnstico de P.C., evaluar el estado fsico y emocional del
paciente en cuanto a enfermedades asociadas y adicin a drogas o alcohol, evaluacin de la
funcin endocrina y exocrina, delinear las caractersticas anatomopatolgicas de la enfermedad
como: dilatacin de los conductos, estenosis, obstruccin del conducto biliar o el duodeno,
presencia de aneurismas o trombosis de vasos, ascitis o derrames pleurales y estado nutricional.
La verificacin del diagnstico se hace por la historia y examen fsico, la evidencia de

insuficiencia endocrina o exocrina, calcificaciones. La pancreatografa pueden tambin descartar
o no la presencia de un cncer concomitante.
Eleccin de la operacin:
Aproximadamente un 10% de los pacientes con P.C. requieren ciruga.

No existe una sola solucin quirrgica, debe adecuarse a la complicacin o combinacin de ellas.
Si hay obstruccin biliar y o duodenal puede realizarse una gastroyeyunostoma y una
coledocoyeyunostoma. Si el problema es obstruccin del conducto pancretico puede realizarse
derivaciones pancretico intestinales si hay dilatacin y resecciones parenquimatosas si no lo
hay.
Tcnicas quirrgicas:
Pancreato yeyunostoma longitudinal: Esta operacin es posible cuando el conducto de Wirsung

est dilatado a 8-10 mm y consiste en abrir longitudinalmente este conducto y anastomosarlo a
un asa desfuncionalizada del yeyuno.
Pancreatectoma subtotat distal: Esta tcnica est indicada en pacientes sin dilatacin del
conducto, con dolor no tratable mdicamente y compromiso anatmico predominantemente
distal como: pseudoquistes localizados en el cuerpo y cola, cuando las derivaciones fracasan en
aliviar el dolor, pseudoaneurismas, en pacientes con hipertensin portal y vrices gstricas y
esofgicas, y cuando no es posible descartar la presencia de un cncer asociado.

Pncreas y Ciruga
Pancreatoduodenectoma: Est indicada en lesiones de la cabeza en que el conducto no est

dilatado y debe preservarse el ploro y en ocasiones el duodeno. El principal problema de esta
opcin es su alta morbimortalidad, pero los resultados en aliviar el dolor son buenos.
Pancreatectoma total: Slo est indicada cuando fracasan las resecciones locales en aliviar el
dolor, puede conservarse el duodeno, tiene excelentes resultados en aliviar el dolor pero deja una
diabetes inestable muy difcil de tratar.
Fig. 21.22: Pancreatectoma con conservacin de Duodeno
Fig. 21.23: Anastomosis entre Wirsung y Asa Yeyunal

Apuntes de Ciruga
CANCER DE PANCREAS
Sintomatologa:
Dolor abdominal: Es el sntoma ms frecuente y el ms precoz(70-75%). Es de moderada

intensidad, continuo, localizado en el epigastrio y el dorso.
Ictericia: (90%) De evolucin continua, gradual y progresiva, puede acompaarse de prurito,

pero excepcionalmente de colangitis a diferencia de la coledocolitiasis.
De alto valor diagnstico es el signo de Courvoisier Terrier, aunque solo existe en el 25-30% de
los cnceres de la cabeza del pncreas.
Sntomas digestivos: Anorexia, nauseas, vmitos y diarrea (a veces esteatorrea).
Compromiso del estado general: Enflaquecimiento progresivo que suele ser la primera
manifestacin clnica.
Extra digestivos: Trombosis venosa profunda, trombosis portal y esplnica con esplenomegalia y
hemorragia digestiva.
Signos fsicos: Ictericia, hepatomegalia debido a la obstruccin biliar y colestasia, vescula

distendida tensa e indolora (signo de Courvoisier Terrier) esplenomegalia, ascitis cuando hay
carcinomatosis.
Diagnstico:
Fuera de la clnica el mayor rendimiento diagnstico lo tienen los siguientes procedimientos:

ecografa y ecodopler, tomografa computada, angiografas, puncin percutnea y ecografa
endoscpica.
Ecografa: Puede detectar dilatacin de la va biliar y conductos pancreticos, masas ,

metstasis, ascitis, infiltracin de otros rganos. Sin embargo la ecografia tiene una sensibilidad
diagnstica del 50% y si el tumor es de menos de 2 cm. es del 30% y en un 20% no se visualiza
el pncreas.
Tomografia axial computarizada (TAC): Es el examen de mayor rendimiento diagnstico. Puede

visualizar, en este caso, una masa hipoecognica focal o difusa en ausencia de pancreatitis aguda
o crnica, dilatacin de la va biliar o del Wirsung. Tiene una sensibilidad diagnstica del 97%,
pero baja si el tumor es de menos de 2 cm. Tambin permite visualizar infiltracin de vasos
sanguneos, compromiso de linfonodos, metstasis, ascitis.
Este examen tiene un 10% de falsos positivos, puede confundirse con pancreatitis focales,
variaciones anatmicas, tuberculosis, sarcoidosis.
Pancreatocolangiografia endoscpica: Puede diagnosticar tumores de papila y de duodeno,

demostrar la estenosis u obstruccin del conducto biliar o pancretico, biopsiar estos tumores,
hacer citologa por escobillado en los casos dudosos y dejar catteres para aliviar la ictericia. El

Pncreas y Ciruga
97% de los exmenes son anormales en presencia de cncer pancretico, la P.C. puede producir
imgenes semejantes pero las estenosis son ms cortas <de 5 mm. y no irregulares. Est
principalmente indicado cuando el TAC no demuestra masa.
Angiografas: Permiten evidenciar el compromiso de vasos sanguneos peripancreticos y

demostrar anomalas vasculares, el flujo retrgrado de la porta cuando est obstruida. Estos datos
son importantes en el pronstico y las posibilidades de reseccin.
El examen de eco doppler ha reemplazado a las angiografas con el mismo rendimiento
diagnstico y sin morbilidad.
Marcadores tumorales: Ninguno tiene la sensibilidad y especificidad suficiente para ser usado
como seleccionador en diagnostico precoz. El CA 19-9 tiene una sensibilidad del 90%, pero es
normal en estadios tempranos, poco especifico, otros cnceres pueden elevarlo. Su utilidad es
pronostica porque baja si se extirpa todo el tumor.
Puncin percutnea con aguja fina: Es altamente especfica con pocos falsos positivos, pero
tiene falsos negativos en tumores pequeos. El inconveniente es que puede implantar clulas en
el trayecto de la aguja o producir diseminacin peritoneal, por lo tanto no est indicado en
aquellos casos potencialmente resecables ya que adems de las razones expuestas puede producir
pancreatitis y fstulas de colon o estmago y tiene mortalidad de por s.
Etapificacin:
Lo ideal es una buena etapificacin preoperatoria para recibir el tratamiento ms adecuado con el
mnimo de morbilidad. Es necesario definir los tumores potencialmente resecables, los no
resecables pero aun localizados y los diseminados (con metstasis a distancia).
Clasificacin de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC)
Tx Tumor primario no determinado

To Sin evidencia de tumor primario
TI Tumor limitado al pncreas

T1a <2cm.
Tl b >2cm.
T2 Tumor con extensin a: duodeno, conducto biliar, tejidos peripancreticos.
T3 Extensin a: bazo, colon y vasos adyacentes.
N Linfonodos regionales
Nx linfonodos no evaluados
N 0 sin metstasis linfticas
N l con metstasis linfticas regionales

Apuntes de Ciruga
M Metstasis a distancia
Mx su presencia no puede ser evaluada
M 0 sin metstasis a distancia
M l hay metstasis a distancia
Tratamiento Quirrgico:
Preparacin preoperatoria:
1.-Corregir la coagulacin con vitamina K en el paciente ictrico.

2.-Buena hidratacin para prevenir la insuficiencia renal.
3.-Mejora del estado nutritivo.
4.-El drenaje biliar cuando hay ictericia es de dudosa utilidad cuando no hay
colangitis o perodos muy largos de ictericia e insuficiencia renal.
Evaluacin de resecabilidad: Se excluyen aquellos en que se encuentren metstasis a distancia,

ganglios regionales comprometidos, tumor fijo a planos posteriores, invasin del mesocolon
transverso o del mesenterio.
Debe establecerse un buen plano de diseccin entre el pncreas y los vasos mesentricos y la
porta; puede incluirse reseccin de un segmento de porta, pero este grupo de pacientes tiene un
peor pronstico.
Tipo de resecciones:
Pancreatectoduodenectoma proximal (Operacin de Whipple)
Est indicada en el cncer periampular y el de la cabeza del pncreas, puede ser con o sin
conservacin del ploro. La mortalidad de esta operacin es de aproximadamente 5% y la
principal morbilidad es la fstula pancretica del mun.
Pancreatectoma radical
En esta tcnica adems de la reseccin de toda la cabeza se reseca el tejido graso retroperitoneal,
los segmentos de vasos comprometidos, la grasa periaortica y peri cava.
No est demostrado que esta tcnica mejore la sobre vida en comparacin con la convencional y
tiene una morbimortalidad mucho ms alta.
Pancreatectoma distal
Est indicada en aquellas lesiones que comprometen el cuerpo y la cola, debe combinarse con
esplenectoma. Este tipo de tumores rara vez son resecables porque son de diagnstico muy
tardo.

Pncreas y Ciruga
Pancreatectoma total
Permitira solucionar el problema de la fstula pancretica postoperatoria y que el tumor puede

ser multicntrico. Tiene el inconveniente que produce una diabetes de muy difcil tratamiento y
tiene alta mortalidad sin demostrar una mejor sobre vida.
Estara indicado en pacientes diabticos con cncer de pncreas e insulino requirentes, cuando
hay compromiso difuso de la glndula sin diseminacin cuando hay infiltracin en el plano de
seccin de un pancreatectoma proximal o cuando el pncreas residual es fiable y hay alto riesgo
de fstula.
Sobre vida a largo plazo del cncer de pncreas: 5% a 5 aos.

Resecabilidad: 15-20%
Mortalidad operatoria: 5% (2-20 %).
Los principales factores que afectan la sobre vida son: el tamao del tumor mayor o menor de 2
cm., el grado histolgico, el compromiso linftico y el compromiso histolgico del margen de
seccin.
El pronstico es mucho mejor en los tumores periampulares porque el diagnstico suele ser
mucho ms precoz.
Tratamiento paliativo:
El objetivo del tratamiento paliativo es aliviar la obstruccin biliar y duodenal principalmente.
Alivio de la ictericia:
Si no se trata lleva a una disfuncin heptica progresiva, prurito, insuficiencia renal.

Puede aliviarse mediante derivaciones externas o internas que mejoran el prurito, la coagulacin,
corrigen la desnutricin. Las derivaciones externas se realizan mediante catteres percutneos
transtumorales colocados radiolgicamente. Tambin pueden colocarse por va endoscpica.
Las derivaciones internas, de mejor rendimiento y tolerancia, se hacen con la colocacin de

catteres por va endoscpica ya sean de plstico o metlicos autoexpandibles que tienen una
duracin de permebealidad mayor.
El mejor procedimiento de derivacin biliar es el quirrgico, ya sea con el duodeno o un asa

desfuncionalizada de yeyuno que se anastomosa a la va biliar proximal o a la vescula biliar. El
procedimiento de derivacin quirrgico tiene las ventajas de permitir una evaluacin directa de
la resecabilidad, menos porcentaje de recurrencia de la ictericia y menos posibilidad de
obstruirse que los endoscpicos.

Apuntes de Ciruga
Alivio de la obstruccin duodenal:
En el momento del diagnstico solo un 5% de los tumores de pncreas tienen obstruccin

duodenal pero se estima que un 20% lo hace en su evolucin, de tal manera que somos
partidarios de siempre agregar una derivacin gastroyeyunal.
Alivio del dolor:
El dolor es comn a casi todos los cnceres pancreticos. Habitualmente es moderado y

disminuye con las derivaciones bilodigestivas. El dolor severo es ms propio de los tumores del
cuerpo y cola o de cabeza con invasin retroperitoneal y neural, se localiza principalmente en la
espalda y tiene relacin directa con el estadio de la enfermedad y las compresiones de conductos
que produzca. Un procedimiento paliativo del dolor muy eficaz es la alcoholizacin de los
ganglios esplcnicos del tronco celaco (62).

Pncreas y Ciruga
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22. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Dr. Marcos Rocha Guerrero
La Enfermedad Diverticular del Colon ha experimentado una evolucin en su enfoque

teraputico a lo largo de las ltimas dcadas, dado principalmente al mayor conocimiento de su
patogenia o el mecanismo fisiopatlogico que la producira, as como tambin por el avance en
el manejo perioperatorio y en la antibioterapia, que ha mejorado la morbimortalidad en aquellos
pacientes sometidos a tratamiento quirrgico con esta patologa.
Concepto
Toda hernia de la mucosa fuera del lumen intestinal debe ser considerada como un
divertculo.
Se entiende por Enfermedad Diverticular del Colon a una afeccin que compromete el Intestino
Grueso, con una serie de alteraciones funcionales y anatmicas que conducen finalmente a la
formacin de divertculos.
Estos divertculos se producen por herniacin de la mucosa y de la submucosa a travs de su

capa muscular, por tanto, al carecer de esta ltima capa se les denomina divertculos falsos.
Por otra parte, un divertculo verdadero est constituido por las tres tnicas de la pared intestinal.
Esta variedad de divertculo es rara en el colon, observndose con escasa frecuencia en el colon
derecho, principalmente en la regin cecal.
El no contar con la capa muscular es un hecho importante en el divertculo falso, ya que implica
prdida de la capacidad de evacuacin de su contenido hacia el lumen, favoreciendo su
infeccin.
Incidencia y Distribucin
La frecuencia de divertculos aumenta con la edad, estimndose que sobre los 40 aos un
5%-20% de la poblacin general los presentan y de stos, entre un 10% a un 20% hacen en algn
momento un cuadro diverticular sintomtico.
Esta incidencia es variable de acuerdo a los diferentes grupos etarios considerados. As, se han
comunicado frecuencias de 33% sobre los 50 aos de edad y de 40% - 50% sobre los 70 aos.
En relacin al sexo no hay diferencias significativas en la incidencia, aunque algunos autores

sealan una mayor frecuencia en el sexo masculino con esta patologa.
Con respecto a su distribucin en el colon, los divertculos son ms frecuentes en el sigmoides

Enfermedad Diverticular del Colon
(60%). An en enfermedad difusa, habitualmente la mayor densidad de divertculos corresponde

al segmento sigmodeo, con disminucin progresiva en variable cantidad, hacia proximal. As, se
estima que en general, el 85-90% de los divertculos se encuentran en colon izquierdo
(sigmoides ms descendente).
Por otra parte, en un nmero importante de casos en esta enfermedad, slo hay divertculos en el
sigmoides, aunque se debe decir que lo contrario, su existencia en algn otro segmento del colon,
sin comprometer el sigmoides, tambin puede ocurrir, pero con una frecuencia escasa.
Patogenia
Las observaciones, tanto clnicas como experimentales, han demostrado que esta
herniacin de la mucosa a travs de las fibras musculares puede estar relacionada con dos
factores fundamentales: el aumento de la presin intracolnica y la debilidad de la pared en
puntos determinados.
Aumento de la presin intracolnica:
Algunos autores han demostrado que el engrosamiento de las capas circular y longitudinal, con
un acortamiento por contraccin de las tenias en esta ltima, es la primera anormalidad que
aparece en el intestino alterado. Esta hipertrofia muscular estrecha el lumen intestinal con el
aumento de la presin intraluminal por contraccin exagerada de los anillos musculares
circulares que segmentan dicho lumen, con salida y desarrollo as de los divertculos, que
protruyen por los puntos ms dbiles de la pared.
Debilidad de la pared del colon:
Estudiando la distribucin vascular del colon en su pared y su relacin con los divertculos, se ha
demostrado que stos emergen por los tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared
muscular, quedando finalmente estos vasos juntos al cuello diverticular.
Estas zonas de penetracin de los vasos constituyen los puntos dbiles de la pared colnica,
siendo este hecho lo ampliamente demostrado como causa importante hasta ahora.
Se debera nombrar otras teoras postuladas, pero en forma secundaria, tendientes a explicar en
parte este factor de debilidad parietal, como la teora congnita, con existencia de puntos ms
dbiles de la pared que permitiran con el tiempo ser fcilmente atravesadas por la mucosa que
protruye, la existencia de un factor degenerativo, con debilidad consecuente de la pared en
diversos puntos, y por ltimo la causa inflamatoria como factor predisponente de debilidad de la
pared y mayor produccin de divertculos.
Con respecto a los factores que produciran la hipertona e hipertrofia muscular, con el
consiguiente aumento de la presin intraluminal, se debe decir que la observacin de la clara
menor frecuencia de divertculos colnicos en la poblacin de pases en desarrollo en relacin a
los de pases desarrollados ha conducido a la teora de que la dieta altamente refinada, pobre en

Apuntes de Ciruga
residuos, consumida en estos ltimos, lleva a una disminucin del bolo fecal, a un
estrechamiento del colon, y as a un aumento de las contracciones y de la presin intraluminal,
para movilizar esta masa fecal ms pequea.
Otro factor postulado, que contribuira a esta presin aumentada seria el estrs propio de la vida
moderna, que llevara, al igual que en la colopata funcional, a una estimulacin ms frecuente y
acentuada de las fibras musculares del intestino grueso.
Podemos as, con el siguiente grfico, resumir la etiopatogenia descrita de la Enfermedad

Diverticular de Colon:
FACTOR DIETA FACTOR NEUROGENICO

(pobre en residuos) (estrs)
HIPERTONIA E HIPERTROFIA MUSCULAR

!
AUMENTO DE PRESION INTRALUM1NAL

!
FORMACION DE DIVERTICULOS
Clasificacin
Previo a una clasificacin clnica, es importante aclarar los trminos diverticulosis y

diverticulitis como denominaciones o clasificacin simple dada a diversos cuadros que presenta
esta enfermedad.
Diverticulosis, desde el punto de vista antomo-patolgico, implica un cuadro diverticular sin

componente inflamatorio, en contraste a diverticulitis que, por definicin estricta, s la posee.
Ahora, dado que la presencia de diverticulitis, de mayor o menor grado, implica habitualmente
sntomas y signos de la enfermedad, existe la tendencia a denominar diverticulosis al cuadro
dverticular asintomtico, o bien emplear este trmino, para diagnosticar slo la existencia de
estas lesiones, lo cual seria aceptable desde un punto de vista simple y bsico.
Sin embargo, esto no quiere decir que lo anterior, por lo mismo, deba considerarse como una
clasificacin valedera y completa, ya que quedaran sin denominacin cuadros no inflamatorios
y, sin embargo, sintomticos, como el cuadro clnico hemorrgico puro. Por otra parte, existen
dificultades obvias de orden clnico en algunos casos para clasificarlos como diverticulosis o
diverticulitis basndose exclusivamente en los sntomas y signos, los cuales no siempre pueden
ser claros.
Por esto que es mejor utilizar el trmino Enfermedad Diverticular, que incluye en su concepto a
ambas condiciones.

Por ltimo, es til considerar y razonar que empleando los trminos diverticulosis o diverticulitis
siempre tendremos dificultades y confusin en clasificar ciertos cuadros debido a que stas son
en ltima instancia definiciones antomopatolgicas de una enfermedad, y lo que corresponde
ms bien para efectos prcticos en el tratamiento, es realizar una clasificacin clnica de la
misma (consideracin de los sntomas y signos en su realizacin).
La clasificacin clnica habitualmente empleada en nuestro medio es la propuesta en 1972 por el

Dr. Santiago Jarpa O.
I. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMATICA
II. ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA

a. Simple
b. Complicada: 1. Hemorragia severa
2. Perforacin (absceso, peritonitis)
3. Obstruccin
4. Fstula
Enfermedad Diverticular Asintomtica:
Este grupo corresponde a aquellas personas en quienes la presencia de divertculos fue un

hallazgo radiolgico en exmenes practicados por diversas razones. Se incluiran en rigor todos
aquellos casos denominados antiguamente como diverticulosis colnica por otros autores.
Enfermedad Diverticular Sintomtica Simple:
En algunos de estos pacientes no siempre es fcil determinar hasta qu punto la sintomatologa

depende slo de la existencia de divertculos colnicos, ya que tambin puede existir una
colopata funcional concomitante. Sin embargo, nos orienta en el diagnstico y nos define la
enfermedad la ausencia de otras patologas colnicas despus de un estudio criterioso, y la
evolucin habitual de sta en forma peridica, con sintomatologa recurrente, denominadas crisis
diverticulares.
Los sntomas ms frecuentes de estas crisis son el dolor abdominal, comnmente en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio, de carcter continuo e intensidad moderada. Ocasionalmente el
dolor puede ser de carcter clico, esto generalmente relacionado con diarrea. En algunos casos,
al examen abdominal, en relacin a la zona ms sensible se podr palpar una masa cilndrica
dolorosa, compatible con sigmoides aumentado de dimetro.
Otros sntomas importantes son las alteraciones del trnsito intestinal, con cuadros de diarrea,
que pueden estar alternadas con perodos de estitiquez o heces delgadas y distensin abdominal.
Puede predominar en algunos pacientes la constipacin, combinada con dolor abdominal.

Apuntes de Ciruga
La prdida de sangre por ano, aunque de escasa cuanta, es frecuente, pudiendo ser roja cuando
se acompaa de diarrea y mucus en estras, o tambin rojo obscura, no melena, con carcter de
colorragia.
Puede existir tambin ocasionalmente fiebre moderada.
La duracin de estas crisis habitualmente es de una a dos semanas con tratamiento mdico
adecuado, aunque como se seal, existe la tendencia a la repeticin de las mismas. De acuerdo
a diversos autores, las frecuencias de estas crisis van aumentando con el tiempo, de ah que deba
existir el criterio en qu momento indicar la ciruga electiva a un paciente de acuerdo a factores
que se considerarn. Asimismo, es importante tambin saber en qu momento se debe realizar el
tratamiento quirrgico de una eventual crisis diverticular que ha evolucionado a un cuadro
sintomtico complicado.
Enfermedad Diverticular Sintomtica Complicada:
Los pacientes que presentan este cuadro son aquellos que como iniciacin de su sintomatologa o
en la evolucin de la misma presentan una de las complicaciones anteriormente indicadas, y que
se describen:
1. Hemorragia severa: Esta complicacin, que se comunica con una frecuencia de 5% al 20%,
se define como aquella hemorragia que conduce a la anemia aguda, alteracin hemodinmica y
que requiere transfusin sangunea.
No es infrecuente que este cuadro aparezca como primer sntoma de la enfermedad, sin
antecedentes previos, y habitualmente en forma brusca, sin prdromos. Es una hemorragia
aislada como sintomatologa, aparte de los signos propios de descompensacin hemodinmica, y
acompaado a veces de dolor abdominal tipo clico.
Se ha visto adems en este cuadro algunas relaciones importantes a considerar: Las hemorragias
de mayor cuanta se han visto en pacientes con mayor edad, una parte importante de los casos
presentan hipertensin arterial como antecedente, por ltimo algunos autores sealan que de las
hemorragias identificadas con estudio angiogrfico, el sitio de sangrado es en el colon derecho
en mayor frecuencia.
A pesar de la gravedad de este cuadro, su pronstico es relativamente bueno, con control de la

hemorragia con tratamiento mdico o en forma espontnea en la mayora de los casos (alrededor
de 70%), siendo poco frecuente el tratamiento quirrgico de urgencia para resolverlo.
Por ltimo se debe decir que las recidivas no son infrecuentes a mediano o largo plazo (22% de
los casos).
2. Obstruccin intestinal: Este cuadro representa alrededor del 9% de las formas sintomticas
de la enfermedad y alrededor del 20% de las formas complicadas. La disminucin del lumen que
desencadena esta complicacin se debe a la combinacin de fibrosis retrctil de la pared,

generalmente por cuadros inflamatorios a repeticin, y de edema por inflamacin reciente,

producindose habitualmente un cuadro de obstruccin parcial, que puede, no obstante, hacerse
total por la impactacin de heces duras o con residuo abundante, o incluso despus de algn
examen con medio de contraste practicado.
En cuanto a su sintomatologa, siendo bsicamente parecida a lo descrito a la crisis diverticular,

se diferencia de sta por el dolor abdominal de tipo clico, referido de preferencia al
hemiabdomen izquierdo, asociado a distensin abdominal, presencia de ruidos hidroareos y, sin
embargo, con ausencia o dificultad en la expulsin de gases va anal, de acuerdo al grado de la
obstruccin.
En la mayora de los casos puede palparse una masa relativamente fija y sensible en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio.
3. Perforacin: Su frecuencia es de alrededor del 10% de las formas sintomticas, aunque se

estima segn diversos autores que representa el 2% al 20% dentro del grupo de las
complicaciones de esta enfermedad.
Esta forma clnica se manifestar como un absceso intra abdominal periclico o una peritonitis
difusa dependiendo s el proceso infeccioso se localice o no.
En los casos con absceso periclico, la sintomatologa se asemeja a una crisis diverticular pero
con intensidad mayor y progresiva. As el dolor abdominal es constante y de intensidad
creciente, de predominio o localizado en cuadrante inferior izquierdo, la fiebre se hace continua,
de intensidad aumentada, o toma carcter de tipo supurativo, puede predominar la constipacin o
existir francos signos obstructivos por estenosis del lumen por el proceso. Se palpa
prcticamente siempre una masa abdominal, de limites imprecisos, dolorosa y fija, en la zona del
absceso.
En la peritonitis difusa, se manifiesta el cuadro clnico clsico de la misma, con dolor abdominal
difuso, vmitos, alteracin hemodinmica, fiebre alta, resistencia muscular difusa, signos
algunos de los cuales pueden verse aminorados por las condiciones previas del paciente, la
evolucin y la misma gravedad del cuadro.
Esta peritonitis difusa puede deberse a:
-difusin o permeacin del proceso infeccioso sin existir una perforacin clara o bien
definida, aunque en sentido estricto s exista;
- ruptura de un absceso periclico, manifestndose en este caso el cuadro clnico de absceso

recin descrito, pero en donde en forma relativamente rpida ocurre una agravacin de su
sintomatologa con instalacin de una peritonitis generalizada (peritonitis en dos tiempos);
- perforacin de un divertculo infectado con produccin de una peritonitis purulenta. En esta

ltima variedad puede producirse, dependiendo del tamao de la perforacin, con necrosis
concomitante, salida de material fecal a la cavidad peritoneal libre, con produccin de una

Apuntes de Ciruga
peritonitis fecalodea o estercorcea, cuadro de mayor gravedad.
4. Fstulas: Esta forma clnica representa el 6% al 25% del grupo de las complicaciones de la
Enfermedad Diverticular, aunque no ms del 3-4% de todas las formas sintomticas. Su origen
se debe habitualmente a un proceso infeccioso con absceso franco o no, localizado, que ha
evolucionado en forma trpida, formndose en forma gradual trayectos fistulosos, habitualmente
a rganos adyacentes.
La forma ms comn es la fstula colovesical, existiendo en forma mucho menos frecuente la

fstula colocutnea, colouterina, colovaginal, y coloentricas.
Describiendo el cuadro ms frecuente, al establecerse la fstula puede existir la sintomatologa

propia de una crisis diverticular, pero con aparicin de signos de cistitis como poliaquiuria,
disuria, dolor hipogstrico y fiebre. Con fstula ya establecida aparecen los signos especficos
como salida de gases (neumaturia) o de deposiciones (fecaluria) por uretra que confirman el
trayecto fistuloso constitudo.
Una vez ya establecida, la fstula no dar ms que sntomas funcionales, sin alteracin del estado
general, aunque con cuadros de infeccin urinaria recidivantes, que se exacerban con la actividad
inflamatoria o crisis diverticulares propias de la enfermedad.
Diagnstico y Exmenes Complementarios
El diagnstico de esta enfermedad y principalmente la diferenciacin de sus distintas

formas clnicas no se debe dejar de insistir que est basado en forma importante en el anlisis
juicioso de su sintomatologa y hallazgos fsicos, ya que esto nos dar la pauta en la conducta a
seguir con respecto al tratamiento ms adecuado.
No obstante, a la vez debemos complementar nuestra investigacin con los exmenes que
consideremos necesarios, los cuales, an as, su eleccin va a quedar supeditada a la evaluacin
que realicemos previamente de la sintomatologa del paciente en ese momento.
Enema Baritado de doble contraste:
Es el examen fundamental para la demostracin de la Enfermedad Diverticular, ya que nos

mostrar objetivamente la presencia de los divertculos, su cuanta, y su extensin a lo largo del
colon, y an mostrar eventuales lesiones concomitantes.
Es importante considerar que la insuflacin debe ser moderada y bien controlada, por lo que
algunos autores sugieren realiza slo la tcnica de llenado simple y evacuacin, en los casos
sintomticos activos.
En las primeras etapas de la enfermedad es caracterstico la imagen de contraccin de los anillos

interhaustrales con formacin de grandes pliegues de la mucosa, dando una imagen de bordes
dentados o en acorden que rebelan un colon espstico. Estas imgenes se han considerado

como de un estado prediverticular. Sin embargo la presencia de divertculos es el hallazgo ms

relevante para ratificar el diagnstico.
En general este examen debe realizase con cautela en los cuadros sintomticos en etapa aguda,
siendo juicioso esperar la disminucin de la sintomatologa para realizarlo. Asimismo, no debe
realizase en los casos compatibles con el cuadro clnico de perforacin.
Sin embargo, en las hemorragias masivas, este examen puede efectuase, en donde tiene adems
un rol teraputico, ya que se puede aminorar o detener la hemorragia con el efecto hemosttico
del llene del divertculo sangrante con el material viscoso del bario.
Endoscopa:
Si bien el estudio endoscpico nos podr mostrar ocasionalmente los orificios diverticulares, la
indicacin fundamental de este examen es la exclusin de una neoplasia en casos de estenosis
del lumen, con la realizacin consiguiente de biopsias. Adems, nos corroborar la altura o nivel
de dicha lesin.
Para esta exploracin, ocasionalmente bastar la rectosigmoidoscopa rgida, en caso de lesiones

bajas, o bien, ms adecuadamente se utilizar la colonoscopa corta (rectosigmoidoscopa
flexible) o larga si dicha lesin est sobre el alcance del primero.
Otra indicacin de la colonoscopa estar dada en los cuadros de hemorragia al diagnosticar otras
causas de la misma. Eventualmente nos rebelar el sitio de la hemorragia, aunque esto toma real
valor cuando a la exploracin se encuentra slo sangre roja en el colon derecho. Tambin en
aquellos casos en donde se visualiza la presencia de un cogulo en la cavidad diverticular.
Arteriografa selectiva:
Este examen, en donde se inyecta un medio de contraste por una arteria principal con
visualizacin de su escape o salida, es importante en los cuadros de hemorragia severa ya que
nos localizar el sitio de la hemorragia, y a la vez cumple el procedimiento un papel teraputico,
al poder infundir por el catter agentes vasocontrictores para controlar la hemorragia. An ms,
en caso de persistencia de la misma en su evolucin, nos permitir realizar una reseccin
segmentaria, ya localizado el sitio de la hemorragia.
Por esta razn, en el caso especfico de esta complicacin, y de acuerdo a las condiciones e
infraestructura existente, se debera solicitar este examen en prioridad al enema baritado.
Habr, por otra parte, dificultad de visualizacin del sitio de sangrado si se hiciera este ltimo
examen antes de la arteriografa.
Una limitacin de este procedimiento es que para localizacin de la hemorragia se requiere una
prdida de sangre con un flujo de a lo menos 0,5 ml/mm, lo que nos dificultar el diagnstico, en
caso de hemorragia o prdida intermitente.

Apuntes de Ciruga
Cintigrafa con glbulos rojos marcados:
Este examen, que se basa en la deteccin de glbulos rojos marcados con un radio istopo, al
igual que en la arteriografa, est indicado en la hemorragia severa para localizacin del sitio de
sta. Tiene la ventaja, en relacin a la arteriografa, que es ms sensible ya que detecta prdidas
de sangre con un flujo mnimo de 0,1 ml/min. A la vez, sin embargo, es menos especfico que el
anterior, ya que menos frecuentemente nos ayudar en el diagnstico de certeza de la lesin.
Ecotomografa Abdominal:
Este examen puede ser de gran utilidad en casos complicados o crisis diverticulares con sntomas
importantes, para clarificar el diagnstico en pacientes con dolor abdominal y fiebre o con una
masa abdominal, principalmente en mujeres. La presencia de una coleccin localizada o absceso
puede ser as confirmada.
Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal:
La TAC ha ido ocupando en forma creciente un lugar en esta enfermedad, ya sea en el

diagnstico, como en la evaluacin de sus complicaciones infecciosas. Es ms recomendado
realizarlo en la evaluacin del diagnstico de episodios severos, particularmente cuando se
sospecha un absceso. La TAC nos puede aportar datos ms especficos del proceso inflamatorio,
como engrosamiento de la pared colnica, densidad aumentada de la grasa periclica, y una
masa que puede presenta contenido gaseoso.
Exmenes Urolgicos:
Por ltimo es til nombra los exmenes complementarios que pueden ser de ayuda en la fstula
colo-vesical, la forma clnica ms frecuente en este tipo de complicacin. Estos son la
cistoscopa y la cistografia retrgrada.
La cistoscopa, aunque no revela frecuentemente el orificio fistuloso, los signos de cistitis

presentes nos insinuar el diagnstico.
La cistografa retrgrada, en cambio, est ms indicada en este caso en forma especfica, ya que
mostrar la comunicacin colo-vesical en un buen porcentaje de los casos.
Con respecto a esta complicacin y los mtodos auxiliares en general para su diagnstico, se
puede comenta que, si bien la cistografa retrgrada es ms eficaz que la cistoscopa para la
visualizacin de la fstula, sta ltima, sin embargo, puede ser ms til que la Enema Baritada en
el aporte de datos o evaluacin de esta complicacin, ya que se ha visto que este examen revelar
la fstula solamente en un 44% de los casos.
Por otra parte, la TAC de abdomen y pelvis ha demostrado ser de eficacia, no slo en los casos
anteriormente indicados sino tambin en esta complicacin.

TRATAMIENTO
Enfermedad Diverticular Asintomtica:
En los casos de Enfermedad Diverticular asintomtica la prctica habitual, dado los mecanismos
etiopatognicos descritos, es la indicacin de un rgimen rico en residuos y evita la constipacin,
por lo que se aconseja para esta finalidad aceite mineral, o los mucilagos. Se debe evita los
laxantes como fenolftalena por ser causantes de espasmos e irritacin y los lavados intestinales a
repeticin.
Por ser impredecible en forma estricta su evolucin en el futuro, no hay ms medidas a indica en
este tipo de pacientes, salvo advertirle su alteracin colnica y su control y consulta en caso de
aparicin de sntomas.
Enfermedad Diverticular Sintomtica Simple:
En esta forma sintomtica, el tratamiento es mdico. En los perodos de crisis diverticular se

indica reposo en cama, se puede indicar un rgimen, preferentemente pobre en residuos en esos
momentos para disminuir el contenido fecal en las deposiciones, o hidratacin parenteral, que
puede ser complementaria de acuerdo a las condiciones del paciente; antibiticos, en donde es
til la combinacin de metronidazol, para anaerobios, y una cefalosporina; analgsicos o
antiespasmdicos, con precaucin en su dosificacin, evitando agravar eventual existencia de
constipacin y distensin abdominal.
El tratamiento mdico de una crisis diverticular es habitualmente satisfactorio, quedando el

paciente posteriormente en control con las medidas generales indicadas anteriormente para la
forma asintomtica.
Enfermedad Diverticular Sintomtica Complicada:
Previamente a describir los tratamientos a realizar en estas formas clnicas es conveniente

recalcar la importancia que tiene reconocer a tiempo estos cuadros cuando se presentan, para
instaurar as el tratamiento adecuado. Con respecto a esto se puede decir incluso, que el fracaso
del tratamiento mdico de una crisis diverticular se debe, con cierta frecuencia, a una mala
interpretacin al comienzo del tratamiento de la sintomatologa de una complicacin, como una
perforacin localizada o absceso periclico, lo que conduce una mala respuesta inicial, o recada
precoz.
Hemorragia severa: El tratamiento de esta complicacin es principalmente mdico. Esta

consiste en reposo absoluto, transfusin sangunea, y reposicin de volemia y electroltica, de
acuerdo a alteracin hemodinmica presente. Disminuyendo cuanta de hemorragia y
recuperando estabilidad se puede indicar rgimen, en comienzo, sin residuos.
Se podr indicar como parte del tratamiento la arteriografa selectiva si se cuenta con ella, la
cual, como se coment, aparte de ser diagnstica de localizacin del sangrado, tiene un valor
teraputico, pudiendo infundirse agentes vasoconstrictores, como vasopresina a una velocidad de

Apuntes de Ciruga
0.1 a 0.9 unidades por minuto.
En el caso que la hemorragia, a pesar de todo lo anterior, sea incoercible o persistente, est
indicado el tratamiento quirrgico de urgencia.
En el resto de las otras formas clnicas de complicacin de la Enfermedad Diverticular el

tratamiento es siempre quirrgico, por lo que es til previamente a comentar el tratamiento en
cada cuadro, describir las indicaciones generales de la ciruga en esta enfermedad y los
procedimientos que se pueden realizar en ella.
Indicaciones quirrgicas:
1. Ciruga de Urgencia: a. Obstruccin

b. Perforacin (Absceso, Peritonitis difusa)
c. Hemorragia incoercible
2. Ciruga diferida: a. Fstula

b. Postciruga de urgencia
3. Ciruga electiva: a. Crisis diverticulares recurrentes frecuentes

b. Crisis severa en pacientes menores de 50 aos
c. Hemorragias moderadas a repeticin, o recidiva de una severa.
d. Masa palpable o sospecha de cncer, como deformidad
persistente de colon.
e. Enfermedad Diverticular asociada a otras lesiones, como
plipos en el mismo segmento.
f. Enfermedad Diverticular asociada a sntomas urinarios
con descarte de otras etiologas causantes.
g. Enfermedad Diverticular y fiebre de origen indeterminado con
estudio adecuado.
Procedimientos Quirrgicos:
El tratamiento quirrgico en la enfermedad diverticular clsicamente se ha dividido en las

tcnicas de reseccin con o sin anastomosis inmediata, y las de derivacin-exclusin,
consistiendo estas ltimas en la debridacin o drenaje de la zona alterada, si esto se requiriese
y/o derivacin del trnsito digestivo mediante colostoma, habitualmente transversa, para
posteriormente realizar el tratamiento definitivo.
Con la mejora en el apoyo perioperatorio y en la antibioterapia, ha existido en las ltimas

dcadas una mayor tendencia a realizar tcnicas resectivas en la ciruga de urgencia.
Obviamente, en la ciruga electiva siempre se realizar una tcnica resectiva ms anastomosis
inmediata.
As, en la ciruga electiva la reseccin ms habitualmente realizada es la sigmoidectoma, dado la

mayor frecuencia de los divertculos en este segmento. Sin embargo, existen autores que

preconizan la hemicolectoma izquierda, aduciendo no aumento de la morbilidad con la misma.
En la ciruga de urgencia, la tcnica resectiva a realiza va a ser de acuerdo al cuadro a trata, y los
procedimientos son: reseccin ms anastomosis primaria, debiendo decir que esto implica
realizar, si se tiene la experiencia, un lavado intraoperatorio del colon por ser una intervencin
en colon no preparado, o reseccin ms anastomosis diferida. Dentro de sta ltima, la ms
factible a practicar es la operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del segmento
alterado, con cierre del cabo distal dejndolo en la cavidad abdominal, y abocamiento del cabo
proximal a la pared abdominal, como una colostoma terminal. Posteriormente, una vez pasado
el proceso agudo, se realizar como segunda etapa la reconstitucin del trnsito.
Obstruccin: Una vez diagnosticado este cuadro clnico el tratamiento en prioridad es la

reseccin de la zona estentica, practicndose habitualmente una sigmoidectoma, con
anastomosis diferida tipo Hartmann, evitando as morbilidad mayor, ya que estaramos actuando
en un colon no preparado. Ahora, ya que una gran parte de estos cuadros obstructivos en la
enfermedad divertcular son parciales, si las condiciones del paciente lo permiten, podremos
mejorar sus parmetros previos a la intervencin, y an efectuar una preparacin adecuada del
colon preoperatoria, realizando entonces una reseccin con anastomosis primaria. Este mismo
tipo de tcnica podra hacerse en un colon no preparado, siempre que se efecte un lavado
intraoperatorio. Debe sealase, sin embargo, que esta ltima tcnica con el procedimiento
nombrado se deja slo como segunda alternativa, dado la necesidad de experiencia en la misma
(ms que los implementos necesarios para realizarla), so riesgo de prolongacin innecesaria del
tiempo operatorio o eventual contaminacin del campo operatorio. Esta anastomosis primara se
puede dejar tambin protegida con una colostoma que derivar el trnsito, proximal a la
anastomosis.
Una tercera alternativa en prioridad es proceder slo a una colostoma transversa como
procedimiento derivativo. No es de eleccin principal esta tcnica, sobre todo s existe un
proceso sptico concomitante en el segmento colnico comprometido, aunque se practique
drenaje de ste. Por esto, su utilidad debe estar considerada en pacientes obstruidos con
compromiso general importante, o con gran inestabilidad o avanzada edad, que implican riesgo
alto para una ciruga ms compleja.
Perforacin: En este tipo de complicacin, por ser de tipo sptico la indicacin en prioridad ms
frecuente es la reseccin del segmento alterado ms anastomosis diferida, esto ltimo sin
discusin, dado compromiso infeccioso existente(Operacin de Hartmann).
Se ha demostrado que la morbimortalidad no es mayor, incluso mejor, con este tipo de

procedimiento comparndolo con las tcnicas de derivacin-exclusin (colostoma) con slo
drenaje de la zona comprometida.
Sin embargo, se debe decir que estudios ms recientes han demostrado, en el caso de absceso
periclico, que el drenaje percutneo del mismo, seguido posteriormente de una reseccin ms
anastomosis primaria puede ser el tratamiento de eleccin en estos casos, siempre que no haya
perforacin importante o gangrena parietal, evitando as la ciruga en etapas.

Apuntes de Ciruga
Otra alternativa a realizar, si se dan las condiciones, es la exteriorizacin de la zona perforada,

dado que esta ocurre con mayor frecuencia en un segmento mvil colnico como es el
sigmoides, pero esto no es factible habitualmente, dado que el gran componente inflamatorio fija
el asa y retrae el mesosigmoides.
Por ltimo, en los casos de una perforacin pequea, bien localizada, en un paciente en precarias
condiciones, puede procederse a una sutura de la perforacin, con drenaje adyacente, y una
colostoma proximal.
Fstulas: El tratamiento de este cuadro clnico debe incluir la reseccin del segmento colnico
afectado por la enfermedad diverticular, del trayecto fistuloso, y sutura del rgano receptivo.
En el caso de la fstula colo-vesical, las que a largo plazo en general son bien toleradas, bien
establecida la fstula se puede realizar una preparacin adecuada del colon preoperatoria,
procediendo entonces a la reseccin colnica con anastomosis primaria, y sutura de la zona
afectada en vejiga, con sonda vesical por un tiempo prudente, habitualmente 10 das.
Se debe decir, sin embargo que no siempre se dan las condiciones ideales, y la presencia de
microabscesos, inflamacin importante o adherencias firmes, aconsejarn la reseccin en etapas.

Cuestionario
1. Nombre y comente cules son los factores demostrados ms relacionados con la etiopatogenia
de la Enfermedad Diverticular.
2. En los cuadros sintomticos no complicados de esta enfermedad cul es el sntoma ms

frecuente encontrado y cul es la caracterstica de la sintomatologa en general de esta forma
clnica?
3. En los cuadros de complicacin de hemorragia severa cul es el tratamiento de eleccin y por

qu?
4. Dentro de los exmenes complementarios que se pueden realizar nombre el examen objetivo
ms importante y comente las razones.
5. En el tratamiento quirrgico de la Enfermedad Diverticular complicada con obstruccin o

perforacin, comente cul es la tcnica ms propiciada y las causas de esto.
Bibliografa Recomendada
1. Jarpa S, Montero E: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Ugarte G, Valdivieso V.

Avances en Gastroenterologa. Editorial Andrs Bello, 1972, pp 216-271.
2. Contreras J., Bannura G.: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Azolas C., Jensen Ch.
Ciruga del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa,1994, pp
127-138.
3. Prez G.: Tratamiento quirrgico electivo de la enfermedad diverticular. En: Azolas C.,
Jensen Ch. Ciruga del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa,
1994, pp 139- 142.
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Shires GT, Spencer FC. Principios de Ciruga. Editorial Interamericana S.A.. 1995, pp 1241-
1245.

23. OBSTRUCCIN INTESTINAL
Dr. Hctor Cooman S.
Antecedentes Histricos
Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstruccin intestinal

como un cuadro asociado a una elevada morbimortalidad. En la poca de Hipcrates ya se
describa este trastorno y el manejo en ese entonces eran los enemas rectales. Praxgoras, en el
siglo III y IV antes de Cristo realiz el tratamiento de un paciente que presentaba una
obstruccin intestinal mediante una puncin percutnea, estableciendo as una fstula
colocutnea, base de lo que hoy conocemos como las colostomas. Mr. Gay en 1859, emplea
mtodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a
todos los otros intentos quirrgicos. Utiliza las maniobras de desvolvulacin externa a todos los
pacientes portadores de vlvulo del sigmoides, con xito parcial (1, 2).
Definicin
Se define obstruccin intestinal como un impedimento al trnsito del contenido del tubo
digestivo, distal al ngulo de Treitz.
La obstruccin intestinal puede ser secundaria a causas mecnicas y no mecnicas (Tabla 1). Los
trastornos no mecnicos son aquellos que afectan la propulsin del contenido del tubo digestivo.
La obstruccin intestinal mecnica se clasifica segn el nivel de la obstruccin. Se define de esta

manera, como obstruccin intestinal alta a aquella que ocurre desde el ngulo de Treitz hasta la
vlvula ileocecal, y obstruccin intestinal baja la que se ubica desde la vlvula ileocecal hacia
distal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son, segn un trabajo realizado en la
Asistencia Pblica de Santiago el cncer colorrectal (42%), el vlvulo del sigmoides (33%), y las
hernias estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la obstruccin intestinal
alta, las patologas que ms frecuentemente se asocian a este cuadro son las bridas (49%), las
hernias estranguladas con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%) (3).

Obstruccin Intestinal
Tabla 1: Causas de obstruccin intestinal
1-. Mecnica
a) Luminal
- Intusucepcin
- Clculos biliares
- Bezoar
- Parsitos
- Bario
- Otros
b) Parietal
- Neoplasias
- Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis)
- Endometriosis
- Divertculo de Meckel
c) Extraparietal
- Bridas
- Hernias
- Masas extrnsecas
- Vlvulo
2-. No mecnica
a) Defectos neuromusculares
- Megacolon
- Ileo paraltico (abdominal o causas sistmicas)
b) Oclusin vascular
- Arterial
- Venosa
Fisiopatologa
El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos

intestinales, 80 % de los cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del
tubo digestivo est conformado principalmente por nitrgeno (aire deglutido), y en menor
porcentaje (10 a 15%) metano e hidrgeno, derivados del metabolismo bacteriano. Al
establecerse la obstruccin intestinal se produce una acumulacin de lquidos proximales al nivel
de la obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presin intraluminal y
distensin de las asas correspondientes; esta distensin a su vez genera una disminucin del
retorno linftico y luego venoso. A consecuencia de esto se produce una sobrepoblacin
bacteriana. Al persistir la obstruccin, el aumento de presin intraluminal compromete el riego
arterial y esto sumado a la sobrepoblacin bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la
pared con necrosis y posterior perforacin del segmento comprometido. Es as como se instala
un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock sptico y la muerte del enfermo. La
presencia de vmitos frecuentes asociado al tercer espacio sealado, favorece la aparicin de
trastornos hidroelectrolticos y cido base propios de las etapas ms avanzadas de esta
enfermedad (4).

Apuntes de Ciruga
Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal
Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnstico de

obstruccin intestinal debe responderse al menos tres interrogantes que son de importancia
fundamental:
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal.

2. Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular).
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si es que
corresponde.
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal
Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnsticas. As

por ejemplo, el antecedente de laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el
diagnstico de obstruccin intestinal alta.
Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirrgicos, lo ms probable es que

se trate de un cuadro de obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin
intestinal alta presenta un cuadro clnico ms florido que la obstruccin intestinal baja (Tabla 2).
Tabla 2: Nivel de la obstruccin intestinal

Clnica Alta Baja
Nuseas +++ +
Vmitos +++ +
Dolor abdominal ++ +
Ausencia de eliminacin de gases ++ +
Ausencia de eliminacin de deposiciones ++ +
Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensin
abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos.
En algunos casos especiales, como por ejemplo el vlvulo del sigmoides, el examen fsico es
muy revelador ya que es fcil plantear este diagnstico al encontrar un aumento de volumen en
el hipocondrio derecho asociado a gran distensin abdominal.
Para certificar el nivel de obstruccin intestinal es necesario apoyarse en exmenes de

laboratorio y radiolgicos especficos. La radiografa simple de abdomen es de primordial
importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnstico como
son: los niveles hidroareos, distensin de asas, presencia de clculos biliares radioopacos
eventualmente impactados en la vlvula ileocecal o leon terminal, cuerpos extraos, etc.. Para
establecer el nivel de obstruccin es de gran utilidad recordar que las vlvulas conniventes
(presentes en el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por milmetros y las
austras (propias del intestino grueso) por centmetros.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente
que va ha ser sometido a una intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad

de hemosedimentacin, electrocardiograma y electrolitos plasmticos) y otros predictores de

eventual complicacin como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la
medicin de creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el nivel de obstruccin es

necesario hospitalizar al paciente e indicar reposo intestinal, sonda nasogstrica, reposicin de
volumen, manejo hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico estricto.
2. Viabilidad del asa comprometida
Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa
intestinal son: vlvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso
isqumico del asa (obstruccin intestinal complicada) aumenta considerablemente la
morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vlvulo del sigmoides la morbimortalidad
aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal (5).
El punto fundamental es el diagnstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el da de hoy no

existe un parmetro que sea 100% efectivo en la prediccin de esta complicacin, sin embargo
existen una serie de elementos clnicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto
grado de sospecha, como se aprecia en la Tabla 3 (6).
Tabla 3: Criterios de evaluacin del compromiso vascular intestinal
Clnicos Laboratorio
Dolor abdominal continuo Leucocitosis > 10000 (20000)
Masa abdominal Acidosis metablica
Blumberg Creatinfosfoquinasa elevada
Taquicardia > 100
T axilar > 38 C
El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstruccin intestinal
simple, por lo tanto su presencia es seal de que existe irritacin peritoneal probablemente a
consecuencia de perforacin del asa (secundaria a isquemia) o aplastronamiento. La masa
abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstruccin intestinal. Si bien esta
puede corresponder a la causa que origina la obstruccin (cuerpo extrao o tumor), tambin es
posible que sea el resultado de un aplastronamiento de asas asociado a perforacin o peritonitis.
La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (msculo
cardiaco, esqueltico o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar dao muscular
secundario a isquemia del asa. Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los
elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clnica de obstruccin intestinal
complicada (7). En la revisin que se presenta al final de este trabajo se demuestra la
importancia del base excess en la prediccin de isquemia intestinal.
Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hiptesis de obstruccin

intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia
intestinal y no deberan aparecer en una obstruccin intestinal simple.

Apuntes de Ciruga
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si corresponde
Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual
es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la ciruga, pero existen casos en que se puede
mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy
especficas la sola descompresin, que puede realizarse dejando al paciente en rgimen cero e
instalando sonda nasogstrica con aspiracin cada dos horas, puede resolver la urgencia y as
evitar la ciruga en ese momento. Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es
posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervencin quirrgica. Para
este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos cido base e hidroelectrolticos
asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la ciruga se debe plantear en forma precoz, lo
que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnstico, para
as evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible.
De acuerdo a lo sealado, en el diagrama 1 se grafica la conducta a seguir luego de resolver

clnicamente la viabilidad intestinal.
Diagrama 1: Momento quirrgico
Viabilidad Comprometida ! CIRUGIA

"
OI
#
Viable ! Manejo Mdico ! No resuelto ! Resolucin
Expectante? Quirrgica
Urgencia
Manejo especfico de la Obstruccin Intestinal Alta
Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe an necrosis

del asa. La morbilidad de la obstruccin intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30%
versus un 1% si no existe tal complicacin (8,9).
Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir
el antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con
maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos (10). Existen algunas
situaciones en que es posible plantear manejo expectante y as resolver la urgencia (Tabla 4).
Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del enfermo y

la resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin de bridas, reduccin de hernias,
herniorrafia, reseccin tumoral, etc.).
Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo
habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En
casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso

hemodinmico intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya

filtracin de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del
segmento comprometido y exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma
contenida.
Tabla 4: Manejo Expectante Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Parcial

Mltiples Episodios Previos
Postlaparotoma Inmediata
Enteritis Regional
Enteritis Actnica
Enfermedad Metastsica
Manejo especfico Obstruccin Intestinal Baja
Como mencionamos anteriormente, las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal

baja son cncer colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores.
El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico. Se
observa que si el individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada,
debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con
obstruccin intestinal baja, es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y
antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la
ciruga

Apuntes de Ciruga
Diagrama 2: Manejo especfico obstruccin intestinal baja
Cncer colorrectal
Hernia Estrangulada CIRUGIA INMEDIATA
Peritonitis
Vlvulo Endoscopa Resuelto Preparacin

para ciruga
Manejo Inicial ! electiva
OI BAJA
No Resuelto CIRUGIA
Necrosis INMEDIATA
"
Enf. Diverticular Manejo Mdico
24 Hrs. !
Mejora
Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que
corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser
terminoterminal o lateroterminal.
En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con
fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin
formal para realizar este procedimiento (11).
Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo

prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar
la reseccin quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia
proximal mediante una sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y
derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico
especialista. Cuando la obstruccin es a consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es
practicar reseccin con anastomosis diferida mediante una operacin de Hartmann.
Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la

hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de
Hartmann o una operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de
colon y de mun rectal por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las
condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o
colon descendente no es recomendable la reseccin y anastomosis primaria debido a que el
proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una reseccin del mesosigmoides o
mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar.
En el caso del vlvulo del sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una
rectosigmoidoscopa o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y
practicar una eventual destorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-
80%) (12). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible,

de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta
patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria
realizando lavado intraoperatorio de colon.
En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay

compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a
una pexia del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para
descomprimir el abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin.
Revisin de casustica Unidad de Emergencia rea Occidente
A continuacin se presenta una revisin de 91 fichas de pacientes con diagnstico de

obstruccin intestinal, operados en la Unidad de Emergencia rea Occidente entre los aos 1992
y 1996.
Se ingresaron datos de la anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio, protocolo

quirrgico y evolucin postoperatoria en una hoja de registro especialmente diseada. Los datos
fuero analizados con el software Epinfo 6.0, aplicando la prueba exacta de Fisher para la
significancia estadstica con un =0,05.
La serie se compone de 91 pacientes (48% hombres y 51% mujeres) con una edad promedio de
59 aos (rango entre 21 y 90 aos). Dos tercios de los pacientes posean el antecedentes de
laparotoma previa.
Los principales sntomas observados fueron dolor abdominal, detencin del trnsito intestinal
normal y vmitos, con un tiempo de evolucin promedio de 82 horas (Tabla 5)
Tabla 5: Sntomas
Dolor abdominal 87,8 %

Falta de eliminacin de gases 73,0 %
Falta de eliminacin de deposiciones 72,0 %
Vmitos de retencin 57,0 %
Vmitos Fecalodeos 22,0 %
Diarrea 6,1 %
Al examen fsico general el 50% de los pacientes presentaban signos claros de deshidratacin,
mientras que en el examen abdominal los hallazgos ms constantes fueron sensibilidad dolorosa,
distensin, bazuqueo (Tabla 6).

Apuntes de Ciruga
Tabla 6: Signos en la obstruccin intestinal
Sensibilidad abdominal 90 %
Distensin abdominal 62 %
Deshidratacin 50 %
Hernias 46 %
Bazuqueo 44 %
Ruidos hidroareos metlicos 20 %
Blumberg 7%
Sopor 4%
Fiebre 1,2 %
Abdomen en Tabla 1%
En la aproximacin diagnstica se solicit radiografa de abdomen simple a 34 pacientes

(37,3%) observndose niveles hidroareos en el 80% de los casos. Llama la atencin que slo se
solicitaron gases en sangre arterial al 55% de los pacientes, siendo un examen disponible las 24
horas en la unidad de emergencia.
Los pacientes permanecieron 10 horas en promedio en observacin antes de la realizacin de la

ciruga, recibiendo el 77,8 % de ellos profilaxis antibitica.
La laparotoma ms utilizada fue la media supra e infraumbilical (67%). Ms de la mitad de los

pacientes de esta serie presentaba una obstruccin intestinal alta, y las principales causas de
obstruccin fueron bridas, hernias complicadas y vlvulo intestinal (Tablas 7 y 8).
Tabla 7: Causas de obstruccin intestinal
Bridas 40 %
Hernias complicadas 38 %
Vlvulos 22 %
Tumores 5 %
Tabla 8: Nivel de la obstruccin intestinal
Delgado 68 %
Sigmoides 18 %
Colon 6%
Ciego 3%
Recto 1%
Al realizar el estudio del compromiso vascular segn la apreciacin del cirujano, en la presente
serie se observ que el asa comprometida era viable en el 79% de los casos.
Al buscar algn examen de laboratorio capaz de predecir compromiso vascular del asa intestinal,
observamos que la medicin de gases en sangre arterial entrega un valor predictivo bastante
confiable, es as como el 87,8 % de los pacientes con valores de base excess > -3 (sin acidosis
metablica) no tena compromiso isqumico del asa, diferencia estadsticamente significativa
(Tabla 9).

Tabla 9: Viabilidad de asa y Base Excess (n=50)
Base Excess Asa Viable Asa No Viable Total

> -3 29 (87,8%) 4 (12,2%) 33 *
< -3 9 (52,9%) 8 (47,1%) 17
Total 38 12 50
*p< 0,05
En la evolucin postoperatoria se presentaron complicaciones en el 24 % de los pacientes, la

mayora de ellas derivadas del manejo mdico. La mortalidad en la serie fue de 6 pacientes
(6,5%), principalmente secundaria a cuadros de neumopata aguda y shock sptico.
Resumen
Se presenta una revisin bibliogrfica y casustica del cuadro de obstruccin intestinal.

Destacamos el mtodo de enfrentamiento ante esta situacin. Consideramos tres elementos
fundamentales: establecer el nivel de obstruccin, determinar la viabilidad del asa comprometida
y precisar el momento ms oportuno de la ciruga, si sta corresponde. Analizamos la
importancia del base excess como predictor de viabilidad intestinal ante otros elementos clnicos
y de laboratorio.
Finalmente proponemos conductas especficas ante circunstancias particulares de obstruccin

intestinal alta y baja.
Palabras Claves: obstruccin intestinal, viabilidad intestinal.

Apuntes de Ciruga
Bibliografa
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manejo. Rev Chil Cir. 1981; 33: 127-129.

24. MEGACOLON Y SUS COMPLICACIONES
Dr. Hector Cooman Sanchez
Megacolon se define como una elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon,
la cual puede ser segmentaria o comprometer a la totalidad del rgano.
Su origen puede ser congnito o adquirido. Respecto del compromiso antomopatolgico puede
presentar alteracin de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach. En la tabla 1
presentamos la clasificacin que nos parece ms adecuada para calificar esta afeccin
Tabla 1: Clasificacin etiolgica de megacolon
1-. Con alteracin de plexos nerviosos

a) Adquiridos - Enfermedad de Chagas
b) Congnitos - Enfermedad de Hirschsprung
2-. Sin alteracin de plexos nerviosos

A) Primario - Megacolon idioptico
- Megarrecto idioptico
B) Secundario - Drogas
- Enfermedades psiquitricas
- Enfermedades endocrinas
- Dolicomegacolon andino
En nuestro pas la causa ms frecuente de megacolon es la enfermedad de Chagas,

correspondiendo a un 89% de las megaformaciones del colon.
La enfermedad de Chagas es una zoonosis histoparasitaria propia de pases subdesarrollados y

tpicamente de latinoamrica, con una difusin que va desde la Patagonia hasta Mxico. Se
estima que 14.000.000 de personas estn infectados por el Tripanosoma (cruzy, rangeli y otras
especies), siendo la mayora originarios de reas rurales y pertenecientes a estratos
socioeconmicos bajos.
En nuestro pas la enfermedad es endmica y es transmitida por su vector el Triatoma infestans

(vinchuca). La infeccin se produce por contaminacin con heces del triatomino que defeca al
momento de alimentarse, estas heces contienen los parsitos que penetran por las pequeas
erosiones de la piel por el grataje. Los tripanozomas se multiplican en la zona de infestacin y
desde all pasan al torrente circulatorio, al cabo de 3 a 4 das desaparecen de la circulacin e
invaden la musculatura lisa del cuerpo y el corazn en forma de leishmanias que constituyen
pseudoquistes, los cuales al liberarse entregan parsitos a la sangre, este ciclo se repite varias
veces en las primeras semanas. La presencia del parsito en los plexos mioentricos genera una
intensa reaccin antgeno-anticuerpo que finalmente lleva a la lesin de los plexos de Auerbach
y Meissner.

Apuntes de Ciruga
Todos los datos epidemiolgicos coinciden en sealar a la tercera y cuarta regin como las zonas
ms afectadas dentro del rea endmica de chile (1 a 6 regin) con una prevalencia del 20%
para enfermedad de Chagas. En nuestro pas el megacolon chagsico afecta predominantemente
al sexo masculino (60-75%) con una amplia distribucin etrea y un promedio de edad de 53
aos.
Las otras etiologas de Megacolon en poblacin adulta prevalentes en nuestro pas, como lo
muestra un estudio realizado en el Hospital San Borja Arriarn, la componen el Megacolon
Idioptico (MI), seguido del Hirshprung (H) de diagnstico tardo.
Etiopatogenia
Con relacin al Megacolon Chagsico (MC), el primer factor que lesiona el ganglio
nervioso es un proceso inflamatorio que luego deriva en fibrosis con destruccin parcial y a
veces total del sistema autnomo a nivel de los plexos de Meissner y Auerbach.
El plexo de Auerbach armoniza la dinmica miocelular autnoma y al denervarse las fibras

musculares se produce hipermotilidad miocelular descontrolada, lo que detiene el progreso del
bolo fecal en el colon, la lesin fundamental se observa en este plexo. El plexo de Meissner
regula la dinmica de la muscular de la mucosa y la secrecin de las glndulas de Lieberkn lo
que contribuye a la desecacin y a la formacin del bolo fecal ptreo. Este proceso se inicia en el
recto que se vuelve un segmento intestinal disquintico y acta como un obstculo funcional a la
evacuacin. La estasia fecal, la hipertrofia muscular, la dilatacin y elongacin del colon son los
paso siguientes de este desorden.
El recto esta siempre afectado y la enfermedad compromete todo el colon en forma progresiva de
manera variable.
Los hechos patognicos esenciales pueden resumirse en:
1-. Alteracin o ausencia de movimientos peristlticos normales con hipersensibilidad del

msculo denervado y franca disfuncin de los esfnteres.
2-. Retardo y detencin del contenido fecal.
3-. Distensin e hipertrofia compensatoria de la musculatura, especialmente de la capa
circular.
4-. Hiperreaccin a la estimulacin con metacolina, lo que provoca una anarqua
propulsiva con contracciones anulares o segmentarias inefectivas en la progresin del
bolo fecal.
En el H, el problema se debe a un segmento aganglionar, cuya extensin es variable, pero que

siempre compromete al recto. Como consecuencia de esto, la zona denervada se comporta como
un obstculo a la progresin del material fecal, generando dilatacin e hipertrofia proximal..

Megacolon y sus Complicaciones
Clnica
El sntoma cardinal es la constipacin crnica pertinaz, la cual definimos como la falta de

evacuacin espontnea por un periodo superior a 10 das y/o a la ingesta de laxantes frecuentes o
al uso de enemas como nico medio efectivo de defecar. Un sntoma frecuente es la
pseudodiarrea debido a la disgregacin parcial y perifrica de un fecaloma asociado. Otros
sntomas secundarios son la halitosis, la anorexia y el compromiso moderado del estado general.
El dolor clico intenso y los vmitos son infrecuentes y apuntan a una complicacin entre las
que destacan el vlvulo de sigmoides y el fecaloma.
En el examen fsico destaca la presencia de una marcada distensin abdominal y el tacto rectal
revela abundantes heces o impactacin fecal.
En el MI, la poblacin mayoritariamente afectada se encuentra bajo los 30 aos o sobre los 60,
comprometiendo por igual a ambos sexos.
Diagnstico
El diagnstico se efecta por la sospecha en un paciente con antecedentes de constipacin

crnica pertinaz, y frente a vlvulo de sigmoides y fecaloma.
La rectosigmoidoscopa se utiliza para descartar patologa asociada y en ocasiones revela una

ampolla rectal amplia, en casos de vlvulo de sigmoides permite el diagnstico de vitalidad del
asa y eventualmente la destorsin endoscpica.
El enema baritado es un examen radiolgico de gran importancia en la evaluacin de un MC,

habitualmente revela perdida de las haustras, elongacin y dilatacin que en ocasiones adquiere
proporciones gigantescas que afecta al recto y al sigmoides, alcanzando en ocasiones a
comprometer segmentos proximales e incluso todo el colon. El recto puede verse contrado
debido a que su dilatacin esta impedida por la musculatura plvica.
En los MI las megaformaciones son moderadas y afectan predominantemente al recto y colon

izquierdo en forma difusa. En la laparotoma se aprecia un colon flccido, atnito y de paredes
adelgazadas, lo que contrasta con el marcado engrosamiento por hipertrofia muscular observado
en el MC y en el H.
En el H, el enema baritado es caracterstico, revelando un segmento distal estrecho en embudo.

La biopsia rectal en estos casos presenta una zona aganglionar y la manometra anorrectal
permite un diagnstico diferencial con los otros tipos de megacolon, ya que en el H se observa
un reflejo recto anal inhibitorio ausente en el 85% de los casos, el cual se encuentra normal en
los otros tipos de megacolon.
Otra diferencia importante de sealar, es que en los pacientes portadores de H, rara vez se
presenta el vlvulo de sigmoides como complicacin.

Apuntes de Ciruga
Para el diagnstico correcto de MI se debe contar con un trnsito de colon, el que habitualmente
muestra lo que se denomina inercia colnica, y que no es ms que un trnsito de material
intestinal muy enlentecido.
La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad en el diagnstico del vlvulo del sigmoides
y de la retencin estercorcea.
De acuerdo a la OMS, el diagnstico serolgico de la enfermedad de Chagas debe ser efectuado

a lo menos por dos reacciones diferentes y si aparecen discordancias de resultados es necesario
realizar repeticiones o utilizar otras tcnicas serolgicas o mtodos parasitolgicos. En chile la
reaccin de fijacin del complemento que tiene un rendimiento del 85% se ha reemplazado en
los ltimos aos por la reaccin de hemaglutinacin indirecta (HAI) y la reaccin de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) que tiene un sensibilidad del 95% y una especificidad del
99%; otro mtodo serolgico utilizado es la tcnica inmunoenzimtica (ELISA). Para demostrar
la presencia del parsito en la sangre puede efectuarse el xenodiagnstico, con un rendimiento
del 60% en crnicos.
Es siempre conveniente evaluar otros parnquimas probablemente afectados por la enfermedad,

es as, como es imprescindible descartar la asociacin del megacolon con acalasia esofgica y
con miocardiopata chagsica.
Complicaciones
Las dos principales complicaciones del megacolon corresponden al vlvulo de sigmoides

y al fecaloma con grado variable de obstruccin intestinal.
El fecaloma constituye la complicacin ms frecuente del megacolon y consiste en al

acumulacin de materias fecales duras y secas en el colon que obstruyen en forma variable el
transito intestinal, su origen es la continua deshidratacin que sufren las heces por una
exposicin excesiva a este segmento durante el transito intestinal. La clnica se caracteriza por
dolor abdominal clico en un paciente con antecedentes de constipacin crnica severa, en quien
puede palparse una masa abdominal moldeable e indolora, el tacto rectal confirma una masa
ptrea que provoca pujo rectal y malestar permanente. El tratamiento del fecaloma debe ser
mdico y debe evitarse la ciruga agotando todos los elementos que se encuentren a disposicin
del mdico.
El vlvulo o torsin del colon sigmoides sobre su eje mesentrico es el ms comn de los
vlvulos de colon (75%) y es la segunda causa de obstruccin intestinal baja despus del cncer
colorrectal. La clnica del vlvulo de sigmoides adquiere las caractersticas de una obstruccin
intestinal baja en un paciente con antecedentes de constipacin crnica, al examen fsico destaca,
que siempre existe un grado de compromiso del estado general con deshidratacin, gran
distensin abdominal y ampolla rectal vaca. Para el diagnstico la radiografa simple de
abdomen permite apoyar el diagnstico hasta en un 93 % de los casos.
El vlvulo de sigmoides es una urgencia mdico-quirrgica y la conducta teraputica a seguir
depende principalmente de la viabilidad del segmento comprometido, ya que, del compromiso

vascular del sigmoides depender la decisin de reseccin intestinal. La rectosigmoidoscopa y

la colonoscopa representan los nicos mtodos actuales capaces de determinar compromiso del
segmento intestinal, a travs de la visualizacin directa del estado de la mucosa, sin tener que
recurrir a la laparotoma. Ante un vlvulo con asa viable existe la posibilidad de la destorsin
endoscpica, mtodo con alta recidiva al corto y mediano plazo; y en el caso, de no disponer de
apoyo endoscpico o de hallazgos concordantes con compromiso vascular, se debe realizar
laparotoma exploradora de urgencia con el objeto de aliviar la obstruccin mecnica al transito
intestinal, realizar diagnstico de viabilidad del asa comprometida y facilitar la realizacin de un
segundo tiempo quirrgico que consistir en el tratamiento definitivo del megacolon.
En caso de encontrarse con un vlvulo de sigmoides con asa necrosada procede realizar la
reseccin del segmento comprometido y realizar una operacin de Hartmann.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico se indica frente a las complicaciones del megacolon y en

aquellos pacientes en que hay fracaso al tratamiento mdico, que consiste en mantener un colon
limpio mediante el uso de proquinticos o laxantes suaves; la ciruga representa la nica
posibilidad de erradicar la enfermedad y su principal objetivo es la cura de la constipacin
crnica pertinaz y sus complicaciones asociadas.
En los MI con inercia colnica el tratamiento ideal es la colectoma total, pues es todo el colon el
que presenta el trastorno de motricidad. En estos casos las biopsias de los distintos segmentos
analizados demuestran indemnidad de los plexos mientricos.
En algunos casos de H en que la aganglionosis es de segmento ultra corto en el recto, la

esfinteromiomectoma seria suficiente para solucionar el problema y as evitar la progresin de
la enfermedad. Esta consiste a grosso modo de una reseccin va endoanal de un segmento linear
de 2 cm. de ancho por 8 a 10 cm. de largo de pared rectal, el que se extiende hacia ceflico desde
2 cm. por sobre la lnea pectnea.
Para el tratamiento de los MC y el resto de los H, se han efectuado numerosas tcnicas.
El abordaje quirrgico puede ser abdominal o abdominoperineal.
Algunos procedimientos abdominales simples son ineficaces en un nmero significativo de

pacientes en el seguimiento a largo plazo debido a que se preserva el recto disquintico. Entre
ellos destacan: la sigmoidectoma, la rectosigmoidectoma abdominal, la hemicolectoma
izquierda y la colectoma total.
Otros procedimientos abdominales ms agresivos, buscan resecar la porcin disquintica de

recto y por lo tanto disminuir la alta taza de recidiva observada en los procedimientos por va
abdominal. Es as, como a partir de la dcada del 50 se difunde la reseccin rectal con
anastomosis colorrectal primaria, con excelentes resultados a largo plazo en cuanto a la recidiva,

Apuntes de Ciruga
pero con una alta frecuencia de complicaciones como dehiscencia anastomtica (42%),
incontinencia fecal (20%) e impotencia sexual (15%).
Las cirugas ms frecuentemente empleadas en el tratamiento de este tipo de megacolon son:
1. Reseccin anterior baja.
La reseccin anterior baja consiste en la reseccin del colon sigmoides y gran parte del recto
hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal inmediata a nivel del recto
subperitoneal. Esta operacin es la ms utilizada en nuestro pas (75%) probablemente por el
mayor conocimiento de la tcnica quirrgica, pues se realiza tambin para el cncer rectal. En
nuestro pas se observa una 32% de morbilidad caracterizada principalmente por dehiscencia de
suturas, fstulas y peritonitis; la mortalidad operatoria promedio es de 4 % con una recidiva de la
enfermedad en el 12 % de los pacientes.
La reseccin anterior baja por preservar una porcin del recto disquintico siempre poseer una
tasa no despreciable de recidiva, por lo que, la nica manera de disminuir estos valores es elegir
muy bien los pacientes a los cuales se les someter a la operacin y realizar una reseccin
realmente baja del recto, hecho que sin duda aumenta la morbilidad.
2. Operacin de Duhamel-Haddad.
La operacin de Duhamel-Haddad corresponde a un procedimiento abdominoperineal, que

consiste bsicamente en un primer tiempo quirrgico donde se realiza una amplia movilizacin
del colon izquierdo con descenso del ngulo esplnico, diseccin presacra hasta la punta del
coxis, seccin rectal a nivel del promontorio con cierre del mun rectal, reseccin de la
megaformacin y descenso del colon a travs del espacio presacro exteriorizndolo a travs de
una incisin transversal de la pared rectal por sobre la lnea pectinea la cual se realiza por va
perineal. La anastomosis colorrectal se realiza en un segundo tiempo quirrgico 10 idas despus
para minimizar la probabilidad de dehiscencia de sutura. La desfuncionalizacin del recto
disquintico permite un tratamiento adecuado al obstculo mecnico que facilita la recidiva del
megacolon y evita una diseccin extensa del recto conservando indemnes funciones del rea
sexual. Esta es la tcnica ms ocupada por los cirujanos brasileos, que son los que posee mayor
experiencia en el manejo del megacolon chagsico, reportando una 17% de complicaciones
principalmente por fecaloma del mun rectal, dehiscencia del mun rectal, absceso presacro y
necrosis del colon descendido. En nuestro pas existen pocas series de pacientes operados con
esta tcnica pero los resultados informados hasta la fecha son similares a los obtenidos en el
resto de Latinoamrica.

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25. PATOLOGIA ANAL: HEMORROIDES
Dr. Gustavo Kauer O.
Introduccin
La enfermedad hemorroidal constituye una patologa de alta prevalencia. En un estudio

realizado en 1975 en el Servicio de Salud Pblica de USA, esta patologa se detect en el 10%
de la poblacin de varones supuestamente sanos. En 1990 Johanson y Stonenberg estudian la
prevalencia de hemorroides, determinando que en los Estados Unidos 10 millones de personas
presentan este problema lo que da una prevalencia de un 4,4%. La frecuencia de la afeccin
aumenta con la edad, estimndose que aproximadamente un 50% de los mayores de 50 aos
sufren cierto grado de enfermedad hemorroidal (1,2,3).
En nuestro pas no existen estudios que proporcionen cifras exactas en relacin a la real
prevalencia de la patologa hemorroidal. Sin embargo, creemos que tiene una alta frecuencia y
que constituye, sin duda, un motivo frecuente de consulta.
Histricamente ya Hipcrates en el ao 400 a.c. haca mencin al manejo quirrgico de esta

dolencia. Desde esa fecha se han propuesto numerosos mtodos tanto conservadores como
agresivos en relacin al manejo de esta afeccin, lo que habla de una falta de uniformidad de
criterios en tomo al manejo de esta patologa. En la actualidad existen diversas alternativas de
tratamiento, y entre ellas, varias tcnicas operatorias. La indicacin de tratamiento quirrgico
esta bien determinada, siendo la hemorroidectoma cerrada de Ferguson la operacin ms
ampliamente practicada (4).
Definicin
El trmino hemorroide deriva del griego y significa hemorragia. Es probable que la

definicin ms simple y practica para quienes no se especializan en el tema, es la de vrices del
plexo venoso anorrectal. Sin embargo, los conceptos fisiolgicos y anatmicos de la regin
permiten comprender que tal acepcin es una mera simplicidad.
Thomson, en 1975, describe y define las hemorroides como cojinetes vasculares del canal anal.
Estos vasos sanguneos vistos microscpicamente aparecen interpuestos entre fibras musculares
de la submucosa donde Thomson cree que contribuyen al ajuste fino de la continencia anal. La
disminucin de las fibras musculares de la submucosa y separacin del esfnter interno del canal
anal y recto inferior, ocurre, probablemente, como consecuencia del envejecimiento. De ello
resulta que la mucosa y submucosa junto con estos cojinetes vasculares se vuelven ms mviles
y eventualmente se exteriorizan a travs del orificio anal, ocasionando los sntomas propios de
esta patologa (5).
Se ha observado que el tejido hemorroidario esta constituido por vasos de tipo sinusoidal y no
por venas como se crea antiguamente, lo que ha sido confirmado mediante estudios
oxigenomtricos en los que se ha determinado que la sangre hemorroidal es de origen arterial.

Apuntes de Ciruga
Fig. 25.1: Plexos Hemorroidales
Anatmicamente la irrigacin de la regin anorrectal proviene de las siguientes arterias:
- Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior.

- Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogstrica.
- Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna.
Esta compleja irrigacin drena en redes anastomticas extensas en el recto bajo y el canal anal
constituyendo as los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte
baja de la ampolla rectal cuyo lmite inferior histolgicamente corresponde a la insercin
tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan
desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Este lmite esta algo caudal
de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo
tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides internas y externas como se ha
difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios externos drenan el periano, existiendo
comunicaciones con los plexos venosos internos.

Patologa Anal: Hemorroides
Fig. 25.2: Abastecimiento Arterial
Fig. 25.3: Retorno Venoso

Apuntes de Ciruga
La distribucin y nmero de los paquetes hemorroidales es un hecho anatmicamente muy

constante. En la mayora de los enfermos se encuentran tres paquetes principales entre los cuales
pueden existir hemorroides secundarios de mucho menor significacin clnica.
Fig. 25.4: Paquetes Hemorroidales Internos
Clasificacin
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados:
- Grado 1, son aquellas que fundamentalmente sangran pudindose encontrar adems una leve
tumefaccin.
- Grado 2, hemorroides internas que prolapsan, descendiendo a travs del orificio anal pero
reducindose espontneamente.
- Grado 3, aquellas que prolapsan, debiendo ser reducidas manualmente y que rpidamente
vuelven a descender.
- Grado 4, aquellas que permanecen irreductibles.
Fig. 25.5

Tambin se describen otras clasificaciones orientadas hacia el tratamiento racional de esta

enfermedad. As, Morgado las clasifica segn su complicacin en fluxin hemorroidal, hemo-
rroides sangrantes, prolapsadas, trombosadas y mixtas (6).
Etiopatogenia
Hasta ahora, la causa exacta de las hemorroides es desconocida, pero s se conocen las
condiciones asociadas que pueden desencadenar la enfermedad sintomtica.
Se postula que la disfuncin del esfnter anal interno jugara un rol en la aparicin de esta
patologa, ya que se ha demostrado una alteracin de su actividad en pacientes portadores de
hemorroides. Se cree que existe una conexin fisiolgica entre el esfnter anal interno y la en-
fermedad hemorroidal, ya que los plexos hemorroidarios internos descansan superficialmente
adyacentes al esfnter; de manera que una disfuncin esfinteriana podra ocasionar una
disminucin del retomo venoso y la consiguiente congestin hemorroidaria.
Thomson propone la teora de los cojinetes vasculares, la que postula que los plexos
hemorroidarios normales representaran masas discretas localizadas en la submucosa, la cual se
desliza con cada esfuerzo defecatorio. Con el tiempo las estructura anatmicas que soportan la
submucosa se debilitan y conducen al prolapso con la consecuente sintomatologa propia de la
enfermedad.
Burkitt, Graham y Stewart sostienen la teora de que el esfuerzo repetido del acto de defecacin
favorece la aparicin de la enfermedad hemorroidaria. Ello se relaciona fundamentalmente a
malos hbitos alimentarios occidentales caracterizados especficamente al empleo de
una dieta pobre en residuos. Esta teora es aun controversial ya que en diversos estudios han de-
mostrado que la incidencia de constipacin entre portadores de enfermedad hemorroidal flucta
slo entre un 20 y un 50 % (7).
Desde un punto de vista prctico, las hemorroides internas se pueden dividir en dos categoras:
1. Hemorroides internas en pacientes con hipertensin portal, lo que determina una

interferencia al retorno venoso desde las venas hemorroidales superiores.
Hay que recordar que el sistema venoso portal carece de vlvulas y drena las hemorroides
internas, a diferencia del sistema venoso sistmico que posee vlvulas y drena las hemorroides
externas. Esta situacin explica el hecho que las obstrucciones del sistema portal genera una
sobrecarga venosa que en definitiva determina congestin de los plexos hemorroidales internos
hasta comprometer progresivamente los plexos externos. Esto ocurre en la cirrosis, la trombosis
de la vena porta y los tumores abdominales. Entre estos ltimos cabe destacar que el tumor abdo-
minal ms frecuente es el embarazo.
La experiencia prctica confirma que las mujeres en la etapa final de su embarazo, presentan un
importante aumento de la presin intraabdominal, la cual acta preferentemente sobre el sistema
de drenaje venoso portal (carente de vlvulas) y que se traduce en que casi el 100% de las

Apuntes de Ciruga
mujeres embarazadas manifiestan sntomas de congestin hemorroidaria. En la mayora de ellas,

despus del parto se aprecia una disminucin notable de los plexos hemorroidarios internos. Lo
anterior permite concluir que el simple hecho de presentar congestin venosa no eterniza la
condicin de enfermedad hemorroidal, siempre y cuando, no exista algn factor que perpete
esta condicin.
2. Hemorroides internas idiopticas, sin evidencia de obstruccin venosa orgnica. Esta es la

situacin que se presenta en la mayora de los enfermos con patologa hemorroidaria. En estos
casos, no es posible atribuir a una situacin especifica el origen y desarrollo de la enfermedad.
Sin embargo, existen una serie de condiciones que pueden contribuir a su permanencia y progre-
sin. A continuacin se describen los factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad:
a) Herencia: al igual que lo que ocurre con la enfermedad varicosa de extremidades inferiores
existen familias particularmente predispuestas al desarrollo de esta condicin, de forma tal, que
muchos o todos sus miembros resultan afectados y, por lo general, en edades precoces. Esto es
probablemente atribuible a debilidad estructural de las paredes de los vasos sanguneos de los
plexos hemorroidarios.
b) Constipacin y diarrea: es obvio que el efecto dilatador de la defecacin normal sobre los
plexos hemorroidales puede aumentar considerablemente cuando el enfermo presenta
constipacin crnica y tiene que realizar esfuerzos prolongados y repetidos para la evacuacin de
la masa fecal. La diarrea, de igual modo, si se acompaa de tenesmo importante provoca
esfuerzos repetidos con intencin de evacuacin, con efectos similares a los producidos en la
constipacin.
Los malos hbitos defecatorios pueden ser igualmente nocivos, especficamente en aquellos
individuos que tienen como conducta habitual, el permanecer tiempos prolongados en el acto
evacuatorio.
c) Posicin erecta. El hombre es el nico animal de la escala zoolgica que presenta esta
enfermedad la que puede ser atribuida, entre muchos otros factores, a su condicin de animal
bpedo. Ciertos trabajos que obligan a permanecer de pie o sentado durante tiempos prolongados
(carteros, choferes o cargadores) son especialmente propensos a desarrollar esta dolencia. Sin
embargo, no existe ninguna demostracin cientfica que explique esta relacin.
d) Relajacin o disfuncin del esfnter anal interno. Los pacientes que han sufrido una o ms
intervenciones por fstulas anorrectales, con seccin de los esfnteres anales, desarrollan ms fre-
cuentemente enfermedad hemorroidal. Lo mismo ocurre en los ancianos con relajacin
importante del tono esfinteriano.
e) Dieta. La alimentacin pobre en fibras vegetales favorece la formacin de bolos fecales

duros, difciles de evacuar, que consecuentemente requieren efectos defecatorios prolongados.
La no correccin de estos problemas dietticos lleva a la constipacin crnica con el subsecuente
desarrollo de enfermedad hemorroidal.

f) Calor seco: las consultas por molestias hemorroidales son ms frecuentes en pocas esti-
vales. Se ha observado que los pacientes que habitualmente deambulan en ambientes calurosos,
o personas que permanecen sentadas en superficies calientes (conductores) presenta con mayor
frecuencia la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, al igual que lo que ocurre con muchas de
las condiciones previamente mencionadas, tampoco se ha demostrado con certeza el rol
fisiopatolgico de este factor.
Cuadro Clnico
La enfermedad hemorroidaria afecta con mayor frecuencia a la poblacin masculina, en una

relacin de 2:1. Se presenta por lo general despus de los 30 aos. Sin embargo, algunos pa-
cientes con claros elementos predisponentes pueden iniciar las molestias con anterioridad. En
general, una vez que estas aparecen, lo habitual es que exista un crecimiento progresivo, ms
acentuado an, cuando los factores predisponentes no se modifican. Una salvedad a este hecho lo
constituye el embarazo (8).
Los sntomas principales de esta afeccin son: hemorragia, dolor y prolapso.
1. Sangramiento cuyo origen est principalmente en los plexos hemorroidarios internos. Suele
ser el primer sntoma que relatan los enfermos, inicialmente como estras sanguinolentas que
acompaan las heces pero que pueden, en ocasiones, provocan hemorragias severas que incluso
llegan a la produccin de anemia hipocroma crnica. El aspecto del sangrado es de color rojo
brillante, lo que habla de su origen arteriolar, como ya se seal.
2. Dolor: su frecuencia es variable, dependiendo del grado de complicacin asociada. Golliger

menciona que el 83% de los pacientes portadores de hemorroides presentan dolor en algn
momento de su evolucin. Los afectados se quejan de un dolor quemante, habitualmente
asociado a congestin hemorroidaria y a sensacin de peso en la regin anal (3).
3. Prolapso o masa anal: los enfermos relatan la presencia de una masa anal, que
inicialmente aparece slo en los esfuerzos defecatorios, que luego se reduce espontneamente.
Por lo general, el prolapso ocurre en etapas ms tardas de la enfermedad e inicialmente no se
acompaa de otras molestias, pero en la medida en que esta enfermedad progresa, las masas
prolapsadas se acompaan de dolor, sobre todo cuando el prolapso es irreductible. Las
hemorroides que se prolapsan corresponden a los paquetes internos, pero las hemorroides
externas cuando se encuentran congestionadas o trombosadas tambin ocasionan sensacin de
masa anal.
4. Otras molestias. En las etapas tardas de la enfermedad y particularmente en los casos de

prolapsos hemorroidarios internos grado 4, los pacientes relatan la existencia de secrecin mu-
cosa, la que provoca la irritacin de la piel que circunda el ano.
Las hemorroides sintomticas pueden adems estar complicadas. Entre las complicaciones
destacan:

Apuntes de Ciruga
1. Hemorragia: constituye una complicacin importante tanto por su persistencia como por su
intensidad.
2. Fluxin: es una inflamacin de paquetes habitualmente mixtos en la que destaca un edema

importante. Se acompaa de procidencia y con frecuencia de mltiples trombos. Ocasiona dolor
e hipertona esfinteriana.
3. Trombosis. Afecta ms frecuentemente a los paquetes externos en forma de trombo nico,

con intenso dolor. Las hemorroides trombosadas se pueden ulcerar y sangrar, despus de
eliminar parcialmente el coagulo. Ocasionalmente regresan espontneamente dejando un ndulo
duro constituido por una bolsa de piel denominado plicoma.
4. Prolapso: constituye una complicacin cuando alcanza los grados 3 o 4. Puede ocasionar
dolor, ulcerarse, sangrar, trombosarse y asociarse a secrecin e irritacin perianal.
Examen Fsico
La posicin de exploracin proctolgica que nosotros proponemos es la genupectoral o

de plegaria mahometana, ya que ofrece la mejor exposicin de la regin anal.
De rutina el examen proctolgico consta de tres etapas:
1. Inspeccin: permite observar a los paquetes externos y la procidencia de los internos

cuando esta existe. Mediante la traccin lateral de las nalgas en esfnteres hipotnicos, se puede
extender la inspeccin hacia el interior del conducto anal. Las hemorroides externas aparecen
como masas blandas cubiertas por piel, que se desarrollan en forma de corona alrededor del
orificio anal. Cuando las hemorroides internas prolapsan se observan cubiertas por mucosa anal.
2. Tacto rectal: permite evaluar espasmos esfinterianos cuando hay irritacin concomitante.
No es fcil acostumbrase a palpar hemorroides internas por tener estas una consistencia
esponjosa suave. La importancia primordial del tacto rectal radica en que produce una dismi-
nucin de la tonicidad relativa para luego proceder a la introduccin del anoscopio. Adems es
esencial para descartar la existencia de otras patologas en el conducto anorrectal.
3. Anoscopia: permite ver los paquetes hemorroidarios internos principales y accesorios.

Descarta la presencia de otras patologas asociadas.
En nuestro equipo, como norma habitual, en todos los pacientes con patologa hemorroidaria que
relatan episodios de sangramiento, practicamos una rectosigmoidoscopa a fin de descartar otras
lesiones rectosigmodeas que puedan originar el sangrado.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y se basa en la historia, el examen fsico de la regin anal y la

anoscopa. Es frecuente que exista entre los mdicos no especialistas un desconocimiento de la
semiologa de la regin perianal, lo que lleva a frecuentes errores diagnsticos y a la
catalogacin de prcticamente cualquier molestia o sangrado de la regin anal como hemo-
rroides.
A continuacin presentamos la Tabla 1 con una serie de patologas anorrectales que se pueden
manifestar con los mismos sntomas de la patologa hemorroidaria: masa, dolor y hemorragia.
Tabla 1
Masa Dolor Hemorragia

Absceso perianal Fisura anal Fisura anal
Plicoma Abscesos Cncer anorectal
Prolapso rectal Criptitis Colitis ulcerosa idioptica
Plipo prolapsado Papilitis Enfermedad de Crohn
Cncer anal Proctalgia fugax Traumas mecnicos
Condilomas Enfermedad de Crohn Rectitis actnica
Les (chancro)
Tratamiento
En el manejo de las hemorroides hay una amplia variedad de tratamientos, no existiendo

an un procedimiento uniforme a aplicar segn la etapa de la enfermedad.
A continuacin se detallan las distintas alternativas de tratamiento y sus principales indicaciones

dividindolas en 3 grupos: tratamiento no operatorio; tratamiento operatorio conservador y
tratamiento operatorio resectivo.
1. Manejo no operatorio:
Este incluye educacin dietaria, calor local hmedo, analgsicos, agentes hidroflicos,
escleroterapia y ligadura de banda elstica.
a) Dieta: un porcentaje significativo de pacientes portadores de hemorroides internas

presentan eliminacin de deposiciones duras o constipacin crnica. En estos casos, el manejo
dietario incluye la eliminacin de aquellas comidas constipantes e incluye dieta rica en fibras
vegetales. Ocasionalmente se agrega agentes hidroflicos como complemento.
b) Calor local hmedo: se aplica en forma de baos de asiento con cido brico. Este
ltimo tiene la propiedad de ser astringente, antisptico, cicatrizante y desodorante. Se
administran 30 g (una cucharada sopera) por litro de agua tibia, prolongando el bao por 10 a 15
minutos tres a cinco veces al da. Esto est especialmente indicado en casos de fluxin y crisis de

Apuntes de Ciruga
dolor, como tambin en el postoperatorio.
c) Analgsicos: se emplean principalmente en cuadros dolorosos agudos y en el

postoperatorio utilizamos de preferencia AINES (ketoprofeno, clonixinato) o Tramadol como
complemento a las medidas anteriormente mencionadas.
d) Escleroterapia: sta tcnica fue inicialmente empleada por Morgan en 1869 usando
persulfato frrico. En 1913 Terrell introdujo como esclerosante la Quinina Urea (9). Los
argumentos que se esgrimen a favor de la tcnica inyectable versus la quirrgica y viceversa son
diversos.
En favor de las tcnicas quirrgicas se seala:
- Control exacto de la cantidad de tejido resecado.

- El procedimiento se realiza de una sola vez a diferencia del tratamiento inyectable que
habitualmente requiere ms de una sesin.
En favor de la escleroterapia se argumenta:
- Evita la estenosis anal.

- Evita el dolor postoperatorio intenso
- Es procedimiento ambulatorio
- Las recidivas se pueden volver a esclerosar.
En nuestra opinin las indicaciones de esta tcnica incluyen:
- Pacientes con hemorroides internas grado 1 y 2 que presenten sangrados frecuentes, y que no
desean una terapia quirrgica.
- Pacientes en quienes la intervencin quirrgica esta contraindicada. Las contraindicaciones son
las siguientes:
Hemorroides externas.
Hemorroides complicadas: fluxin, trombosis o patologa anal asociada.
Hemorroides internas sangrantes durante el embarazo.
Hemorroides en pacientes diabticos.
Hemorroides internas grado 3o4.
Las complicaciones descritas para la escleroterapia son:
- Esfacelo tegumentario.
- Necrosis extensa que puede comprometer toda la pared anorrectal.
- Abscesos y/o fstulas porque la solucin inyectada que acta como cuerpo extrao.
- Pileflebitis.
Para realizar la escleroterapia se debe inyectar 1 mm sobre la lnea pectnea, para evitar el dolor.
La aplicacin no debe hacerse en el vaso sanguneo, sino entre ellos en un plano intermedio entre

la mucosa y el plano muscular. Se inyecta entre 0,5 a 1 mm de clorhidrato de quinina urea al 5%

por sesin. De este modo se logra una retraccin cicatricial que envuelve al paquete vascular
hemorroidario, logrando su esclerosis. Se recomienda inyectar slo un paquete por vez,
repitiendo el procedimiento una vez por semana de acuerdo a la tolerancia del paciente. La
recidiva de esta tcnica es alrededor de 15 % en 3 aos.
En nuestro equipo no empleamos este procedimiento en la actualidad.
e) Ligadura de banda elstica: Es una tcnica simple y efectiva para el manejo de las
hemorroides grado 2. Se trata de un procedimiento ambulatorio que no requiere de anestesia. Se
aplica una banda elstica ubicada en el canal anal alto en la porcin ms redundante de la
mucosa rectal inmediatamente por sobre la lnea pectnea. Al quinto o sptimo da se produce la
cada de la banda con la porcin hemorroidaria incluida a consecuencia de la necrosis producida
quedando un lecho esclerosado. Este mtodo ofrece un resultado ms preciso que la
escleroterapia ya que controla la eliminacin del material mucoso hemorroidario. Se recomienda
aplicar una banda elstica o dos por sesin, esperando unas 6 semanas para repetir el
procedimiento, a fin de lograr la total eliminacin de los paquetes hemorroidarios
comprometidos.
Fig. 25.6: Ligadura con banda elstica
2. Tratamientos operatorios conservadores:
Entre ellos se incluyen la crioterapia, el lser, la dilatacin anal y la esfinterotoma lateral interna
parcial.
Crioterapia: mtodo en desuso por el extremo disconfort y dolor que ocasiona. Se realiza
usando nitrgeno liquido u oxido nitroso. Con esta tcnica es posible congelar el tejido
hemorroidario, sin embargo es imprecisa en cuanto a la cantidad de tejido destruido. Deja un

Apuntes de Ciruga
lecho operatorio de difcil cicatrizacin, y se asocia a una tasa alta de hemorragia secundaria al
procedimiento.
Lser: es totalmente comparable en cuanto a resultados con la tcnica quirrgica resectiva,

pero extremadamente ms costosa, por lo que no vemos ninguna ventaja en su aplicacin.
La dilatacin anal y la esfinterotoma lateral interna parcial son mtodos que ya no se emplean y
solamente se mencionan como cultura general (10).
3. Tratamiento operatorio resectivo (hemorroidectoma):
Mediante esta tcnica pueden ser tratadas las hemorroides internas, externas o mixtas. Las in-
dicaciones de ciruga en los casos de pacientes portadores de hemorroides internas incluyen:
- Crisis de fluxin repetidas.

- Hemorragia persistente.
- Hemorroides internas de grados 3 y 4.
- Trombosis hemorroidaria
En casos de crisis de fluxin aisladas, el tratamiento mdico consiste en baos de asiento con
cido brico por 3 a 5 veces al da, asociado a analgsicos orales y a dieta rica en fibra vegetal.
Si los episodios de hemorragia son aislados, el manejo inicial consiste en eliminar los factores
predisponentes, pero si el sangramiento es persistente el tratamiento en la mayora de los casos
debe ser quirrgico.
La tcnica que empleamos en nuestro hospital es la hemorroidectoma cerrada de Ferguson (4).
A) Cuidados preoperatorio: Los pacientes se hospitalizan el da previo o el mismo da de la

operacin. El da anterior a la ciruga se indica rgimen pobre en residuos y un enema evacuante
(Fleet enema) la noche anterior. El da de la ciruga el paciente permanece en ayunas y antes de
su operacin se indica el segundo enema evacuante.
En la sala de operaciones el paciente es colocado en posicin ginecolgica, siendo previamente

sometido a anestesia espinal. Se prepara la zona operatoria con povidona yodada. Antes de
iniciar la diseccin quirrgica se infiltra con solucin de Bupivacana al 0,25 mas adrenalina
(1:200000), a fin de facilitar la diseccin, prevenir hemorragias precoces en el postoperatorio y
contribuir a la analgesia postoperatoria (11).

B)Operacin: La hemorroidectoma cerrada de Ferguson, se realiza resecando colgajos mu-

cocutneos y dejando puentes de mucosa de tamao adecuados. Se resecan habitualmente los dos
paquetes ms prominentes, en tanto que el tercero se liga. En la mayora de los pacientes se
agrega esfinterotoma lateral interna, dependiendo de las caractersticas previas del tono
esfinteriano. Como material de sutura se utiliza catgut crmico 2/0, Vicril 4/0 o Vicril 5/0. Una
vez finalizada la intervencin se aplica solucin antisptica y se cubre la herida quirrgica con
apsitos estriles (12).
Fig. 25.7: Hemorroidectoma cerrada
C)Cuidados postoperatorios: En el postoperatorio inmediato usamos analgesia en goteo

endovenoso o por va intramuscular: habitualmente dipirona o nefersil. El da mismo de la
operacin iniciamos rgimen liquido sin residuos. Al da siguiente, cambiamos a rgimen rico en
residuos y agregamos baos de asiento con cido brico por 3 o 4 veces da, asociado a analgesia
segn dolor. Damos el alta, en general, al segundo da postoperatorio, esperando que en lo
posible, el paciente haya tenido su primera evacuacin intestinal.
El primer control ambulatorio lo realizamos a los 7 das, y luego el paciente se cita semanal-
mente hasta verificar la cicatrizacin total de la herida operatoria. Hay que consignar que con
esta tcnica existe un alto porcentaje de deshiscencia de la sutura del lecho, lo cual es esperable
en alrededor del 60 a 70% de los casos.
D)Complicaciones:
1. Hemorragia: En promedio se presenta en aproximadamente el 1,3% de los casos y se di-

vide en: precoz, que es la que ocurre dentro de las primeras 24 horas y se debe habitualmente a
hemostasis insuficiente. Su tratamiento es la revisin de la herida operatoria en pabelln y bajo
anestesiaLa hemorragia tarda: es producto de la cada del tejido necrosado en el pedculo

Apuntes de Ciruga
suturado, con la consecuente hemorragia de origen arterial. Ocurre entre el 4 da y la 3 semana

despus de la ciruga. Su incidencia es del 0,5 a 4% El tratamiento que ofrece el mejor resultado
de esta complicacin es la inyeccin de epinefrina en el lecho sangrante (13).
2. Infeccin: su frecuencia de esta complicacin es muy baja, aproximadamente 0,2 % (8).

Cuando es superficial su manejo es simple, pero la situacin se torna compleja cuando afecta es-
pacios profundos. En este caso su manejo es el habitual para los abscesos anorrectales (14).
3. Estenosis: Se presenta habitualmente en los casos de resecciones de colgajos extensas, con

puentes intermediarios estrechos. Su frecuencia alcanza al 0,22% de los casos. El tratamiento es
simple y consiste en dilataciones anales ambulatorias (9).
4. Trastornos de la miccin: Son debidos a un fenmeno reflejo en el que junto al espasmo del
esfnter anal interno se agrega espasmo uretral, ya que la inervacin de ambos deriva del nervio
pudendo interno. Su manejo es sencillo mediante medidas habituales de enfermera.
5. Impactacin fecal: para evitarla se debe tratar de lograr una evacuacin antes del 3 o 4 da
postoperatorio. Si se presenta, se trata con enemas evacuantes y / o desimpactacin digital del
bolo fecal. Slo en esta situacin puede usarse vaselina lquida, la que, por lo general, no
empleamos porque retarda la cicatrizacin de las heridas.
El tratamiento de las hemorroides externas se puede dividir en dos categoras: complicadas y no

complicadas.
Las hemorroides externas no complicadas por lo general se encuentran acompaando a

hemorroides internas, constituyendo de esta forma hemorroides mixtas. En estos casos la
ciruga detallada para las hemorroides internas incluye el manejo quirrgico de estas, ex-
tendiendo la reseccin de los colgajos hasta incluir las hemorroides externas.
Las hemorroides externas complicadas, bsicamente corresponden a la trombosis hemorroidaria.

En estos casos el manejo consiste en trombectoma o hemorroidectoma externa con anestesia
local (14).
Casustica del Hospital San Juan de Dios
En el equipo de Coloproctologa hemos realizado una revisin de los pacientes operados

por esta patologa en los ltimos 3 aos. El nmero total de pacientes intervenidos es de 110 con
una edad promedio de 50 aos, siendo el 55% de estos pacientes de sexo femenino. La minora
de los pacientes (7.3%) tenan antecedentes familiares de enfermedad hemorroidaria. Los
sntomas acusados por ellos eran sangrado (89%), dolor (86%) y masa anal(71 %). La consti-
pacin se presento en el 41% de los casos. La mayora de los enfermos operados eran portadores
de hemorroides mixtos (61%) y slo un 17% de ellos presentaban exclusivamente hemorroides
internas. De los pacientes con hemorroides internas la mayora eran de grado 3 (48%). Un 22%
de los pacientes tenan patologa anorrectal asociada, la que fue resuelta en el mismo acto
quirrgico, entre ellas las ms frecuentes eran la fisura anal (76%) y la fstula anorrectal (20%).

Se practic esfinterotoma lateral interna asociada, al 35% de los pacientes operados. El por-
centaje de dehiscencia de sutura fue de 69%. Slo dos pacientes de la serie presentaron
complicaciones en el postoperatorio (1,8%). Una fue una estenosis anal, asociada a absceso
anorrectal que fue tratado ambulatoriamente con drenaje y dilatacin. El otro caso correspondi
a un paciente que present fluxin de hemorroide interna accesoria, el que fue tratado
mdicamente.

Apuntes de Ciruga
Bibliografa
1. MillsAlden B: The extent of illness and physical and mental defects prevailing in the United
States. The Committee on the Costs of Medical Care. Washington DC 1975
2. Johnson JF, Sonneaberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an
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3. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 4th ed London: Bailliere & Tyndall Ltd
1980
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5. Thomson JP: The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52
6. Morgado PJ, Suarez SA, Gomez LG. et als: Histoclinical basics for a new classification of he-
morrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:474-80.
7. Burkitt DP, Graham-Stewart CW: Hemorrhoids postulated pathogenesis and proposed
prevention. Postgrad Med J 1975; 51: 631-6
8. Ganchrow MI, Mazicr WP, Friend WG. et als: Hemorrhoidectomy revisited - a computer
analysis of 2.038 patients. Dis Colon Rectum 1971;14:128
9. Kilbourne NJ: Internal hemorrhoids: comparative value of treatment by operative and by in-
jection methods - a survery of 62.910 cases. Ann Surg 1934; 95: 600-8
10. Buls JG, Goldberg SM: Modern management of hemorrhoids. Surg Clin North Am 1978;
58:469-78
11. Khubchandani IT, Trmpi HD, Sheets JA: Closed hemorrhoidectomy with local anesthesia.
Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 955
12. Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA: Evaluation of polyglicolic acid suture vs catgut in
closed hemorrhoidectomy with local anesthesia. South Med J 1974; 67: 1504-6
13. Cirocco WC, Golub RW: Local epinephrine injection and treatment for delayed hemorrhage
after hemorrhoidectomy. Surgery 1995; 117(2):235-7
14. Venegas J, Valds C, Cavalla C. y cols: Urgencias proctolgicas. Bol Hosp SJ de Dios 1995;
42:238-243.

26. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Dr. Arturo Jirn S.
Introduccin
Desde hace siglos, la solucin quirrgica de la patologa herniaria ha ocupado el

pensamiento y puesto a prueba la creatividad de los cirujanos; con grandes aciertos, pero a su vez
reconociendo muchos errores.
La compleja anatoma de la regin inguinal ha sido estudiada y aclarada paulatinamente con el

aporte de anatomistas y cirujanos y un gran nmero de tcnicas quirrgicas (para la resolucin de
sta patologa) se han sucedido en el tiempo, disputndose la preferencia de los cirujanos, sin
embargo, muy pocas han prevalecido en el tiempo.
La alta incidencia de sta patologa en nuestro pas (2 causa electiva despus de la ciruga de la
va biliar), y la necesidad de encontrar tcnicas aplicables a la mayora de nuestros pacientes es
motivo de permanente inters entre cirujanos generales y especialistas dedicados al tema.
Como dato estadstico, a pesar de no contar con cifras epidemiolgicas exactas, podemos inferir
que en nuestro pas existe un 12% a 20% de probabilidad de desarrollar una hernia inguinal,
siendo la relacin hombre: mujer de 3 : 1.
Otro de los desafos con que contamos los cirujanos es reducir las recurrencias, que segn
diferentes series varan desde un 2% hasta un 20%.
1. Definicin
Hernias: Es la protrusin de peritoneo parietal (acompaado o no de vsceras

intraabdominales) a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal.
Eventracin o Hernia Incisional: Es la protrusin de peritoneo parietal (acompaado o no

de vsceras intraabdominales) a travs de una cicatriz previa quirrgica y/o traumtica.
Evisceracin: Es la protrusin de peritoneo visceral a travs de una herida quirrgica o

traumtica.
2. Composicin
Las hernias estn compuestas por un saco (peritoneo parietal) que contiene cuello, cuerpo y
fondo, y que protruyen a travs de un orificio o anillo (defecto) aponeurtico.

Apuntes de Ciruga
Fig. 26.1
Fig. 26.2
Fig. 26.3
Fig. 26.4

Hernias de la Pared Abdominal
3. Clasificacin
Existen diferentes formas de clasificar las hernias dependiendo de su composicin,

localizacin, etc.
Pueden ser:
- Congnitas o adquiridas
- Complicadas o No complicadas
- Reductibles o No reductibles
Segn su localizacin:
- Internas: Hernia Hiatal, Paraduodenales, Mesentricas
Pared abdominal anterior:

a) Lnea alba o epigstricas
b) Umbilicales
c) Lnea Semilunar de Spiegel
d) Inguinales: Directas e Indirectas
- Externas: e) Femorales o Crurales
Pared abdominal posterior:
a) Tringulo de Petit
b) Cuadriltero de Grienfelt
4. Anatoma
El conducto inguinal est formado por un continente y un contenido.
El Continente est constituido por: 2 orificios o anillos y 4 paredes
Orificios o anillos:
a) Orificio inguinal profundo o externo
b) Orificio inguinal superficial o interno
Paredes:
a) Anterior: Aponeurosis del oblcuo mayor
b) Posterior: Fascia Transversalis
c) Superior: Fibras del oblcuo menor y transverso
d) Inferior: Ligamento inguinal

Apuntes de Ciruga
Fig. 26.5
Anatoma Topogrfica
Topogrficamente la regin inguinal se divide en 3 fositas: Interna, Media y Externa. La

importancia de sta divisin es bsicamente clnica ya que nos orienta por donde salen las hernias
inguinales; as, las hernias inguinales indirectas salen por la fosa externa (donde est ubicado el
orificio inguinal profundo) y las hernias inguinales directas salen por la fosa media o tringulo de
Hasselbach (en sta fosa, la pared posterior slo presenta fascia transversalis que representa la
debilidad o defecto).
Los lmites de las fositas estn dados por el uraco hacia medial, por los vasos umbilicales
obliterados en la parte media y por los vasos epigstricos hacia lateral.

Fig. 26.6
La regin femoral o crural tambin representa una zona de debilidad por donde atraviesan los
vasos y nervio femoral en su recorrido hacia las extremidades inferiores. Sus lmites (de la regin
femoral) son:
a) Lmite superior: Ligamento inguinal

b) Lmite inferior: Ligamento de Cooper o pectneo
c) Lmite interno: Ligamento de Gimbernat o lacunar
d) Lmite externo: Paquete vsculo-nervioso femoral (vena-arteria-nervio)
Fig. 26.7

Apuntes de Ciruga
El contenido del conducto inguinal est constituido por el cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer y contienen:
a) Msculo cremster
b) Plexo pampiniforme (arteria y venas espermticas)
c) Conducto deferente con arteria y vena deferencial (en el hombre)
d) Nervio ilioinguinal
e) Ramo genital del nervio genitofemoral
5. Diagnstico
El diagnstico es principalmente clnico, y se presenta con un aumento de volumen en la

pared abdominal, exacerbado con el esfuerzo, de forma redondeada u ovalada, de tamao variable,
con o sin contenido abdominal a travs de un defecto aponeurtico.
Cuando acompaando al aumento de volumen aparece dolor importante hay que sospechar en una
complicacin, que puede ser Hernia Atascada o Hernia Estrangulada. La diferencia clnica
es difcil de detectar, ya que el diagnstico definitivo se realiza en el acto operatorio o bien por
estudio histopatolgico de la vscera comprometida. La diferencia entre las 2 radica en que en la
Hernia Estrangulada hay compromiso vascular (necrosis) de la vscera comprometida.
La evolucin de una hernia complicada que no es resuelta quirrgicamente puede provocar

obstruccin intestinal, ileo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc.
Tambin pueden utilizarse las Imgenes (Ecotomografa, TAC, RNM) cuando existen dudas en el
diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con:
a) Adenopatas
b) Lipomas
c) Varicocele
d) Hidrocele
6. Tratamiento
El tratamiento es QUIRURGICO, y est dirigido a resolver las complicaciones (si las hay),
a reparar el defecto aponeurtico y reforzar las paredes. La reparacin puede ser anatmica o por
medio de material protsico (mallas), stas ltimas de mucha aceptacin en la actualidad ya que
evitan la tensin en el tejido reparado.

1) Anatoma Quirrgica de la regin inguinal: Dr. Alberto Acevedo F.

2) Hernias: Nyhus
3) Principios de ciruga: Schwartz
4) Ciruga: Nora
5) Ciruga: Romero Torres.

27. PRINCIPIOS BASICOS DE LAPAROSCOPIA
Dr. Arturo Jirn S.
Historia
Desde 1901, Dimitri Oscarovich Ott, gineclogo ruso y previamente Nitze, en 1876,
haban utilizado la laparoscopa con fines diagnsticos. Con el advenimiento de la tecnologa
como la ecografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica, la
utilidad de la laparoscopa con fines puramente diagnsticos ha decado notablemente, en
cambio la utilidad de sta para procedimientos teraputicos ha significado un avance en la
ciruga actual.
La primera Colecistectoma laparoscpica fue efectuada en 1987 por Mouret, en Lyon (Francia),
seguida por Dubois en Pars. Casi simultneamente Saye en Atlanta y Reddick en Nashville (
EEUU) practicaron tambin las primeras Colecistectoma laparoscpicas utilizando lser; de ah
que se nombran las 2 tcnicas ( Francesa y Norteamericana ).
En Chile la laparoscopa teraputica comenz a utilizarse en 1991, y desde entonces ha tenido

gran aceptacin y difusin, sobretodo si se tiene en cuenta que su principal utilidad, la
Colecistectoma, es la principal intervencin quirrgica electiva en ste pas. Se calcula que
existen 2 millones de personas portadoras de Colecistolitiasis, y que se practican
aproximadamente 40 mil Colecistectomas por ao.
Consideraciones Generales
La gran ventaja y motivacin tanto para cirujanos como pacientes es que es una tcnica
quirrgica mnimamente invasiva, que permite, sin grandes incisiones, efectuar intervenciones
quirrgicas visualizadas a travs de un endoscopio con fuente de luz en un monitor. Con
pequeas incisiones (generalmente de 5 y 10 mm), se introducen trcares por donde se manejan
diversos instrumentos para disecar, cortar, coagular, ligar, etc.
Requiere de conocimientos bsicos y especializados en relacin a conocimiento de equipamiento

e instrumental, a la tcnica quirrgica laparoscpica a realizar y tal vez lo ms importante, la
formacin, experiencia y limitaciones para poder resolver problemas suscitados durante la
intervencin.
Dentro de las normas de nuestro servicio est que toda ciruga laparoscpica debe poder
reproducir la misma tcnica quirrgica va laparotmica (abierta), y tambin que todo cirujano
que inicie una ciruga laparoscpica debe ser capaz de decidir cuando convertir a ciruga
convencional y adems tener el conocimiento tcnico para resolver los problemas que pudieran
presentarse.

Principios Bsicos de Laparoscopia
Instrumental y Equipo
El instrumental es variado y est destinado en lneas generales al acceso de la cavidad

abdominal (trcares, aguja de Veress para insuflacin de neumoperitoneo con CO2), exposicin
y diseccin de estructuras (pinzas de prehensin, diseccin, separadores), tijeras (corte +
coagulacin), gancho (hook) para electrocoagulacin, aplicador de clips de titanio, irrigador y
aspirador, instrumental de suturas (portaagujas, endo-stich), etc.
El equipo bsico est compuesto por:
1 o 2 monitores
Cmara de video
Fuente de luz (fibra de vidrio)
Insuflador y baln de CO2
Videograbador
Unidad de electrocoagulacin
Laparoscopios
Tanto el equipo como el instrumental debe ser verificado por el cirujano y/o por la enfermera (o)
y tcnico de pabelln.
El instrumental requiere de un cuidadoso manejo, as, debe ser lubricado y esterilizado despus
de cada intervencin ya sea en Gluteraldehdo (Cidex r) u Oxido de etileno.
El CO2 se utiliza por ser de bajo costo, fcilmente difusible y soluble, y no ser irritante y/o
inflamable.
Indicaciones y Contraindicaciones
Como ya habamos mencionado, la ciruga laparoscpica debe ser capaz de reproducir

cualquier tcnica laparotmica, por lo tanto, no existen indicaciones especficas para su
realizacin. De todas maneras su mayor utilidad ha sido para la ciruga biliar (Colecistectomas,
Coledocotomas, Colangiografas), ciruga de la lcera pptica (vagotomas), ciruga del reflujo
gastroesofgico (fundoplicaturas), hernioplastas, ciruga de colon, ciruga ginecolgica, etc.
Tambin ha sido utilizada en ciruga de urgencia (Apendicitis aguda, Ulcera pptica perforada);
su mayor utilidad en stos casos adems de ser un procedimiento diagnstico, es que permite sin
una gran incisin, un excelente aseo de la cavidad abdominal (peritonitis difusa) con una mejor
visualizacin de los compartimientos menos accesibles.

Apuntes de Ciruga
Contraindicaciones absolutas:
Embarazo avanzado (slo aceptado hasta el 1er trimestre)

Trastornos severos de coagulacin
Contraindicaciones de anestesia general
Obstruccin intestinal bien instalada
Shock hipovolmico
Shock sptico
Hipertensin portal y/o Cirrosis heptica
Cncer vesicular
Contraindicaciones relativas:
Peritonitis localizada o difusa

Obstruccin intestina incompleta
Presencia de grandes masas abdominales
Presencia de gran hernia hiatal o diafragmtica
Infarto al miocardio reciente (posterior a 6 meses)
Enfermedad pulmonar crnica restrictiva grave
Presencia de laparotomas y cicatrices abdominales previas (especialmente en hemiabdomen
superior).
Ventajas y Desventajas
Ventajas:
Cosmtica
Menor manipulacin intraabdominal e ileo postoperatorio
Menor dolor postoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Reintegro laboral precoz
Menor % de infeccin herida operatoria
Menor restriccin respiratoria
Menos adherencias postoperatorias
Menor incidencia de hernias incisionales
Desventajas:
Requiere de equipo e instrumental especial y de alto costo

Requiere de anestesia general
Requiere personal quirrgico especializado
Visin reducida en caso de adherencias y sin profundidad si no hay cmara 3D.
Tacto y control de hemorragias masivas.
Complicaciones y dificultades inherentes al instrumental laparoscpico.

Complicaciones
Puncin de aguja de Veress para creacin de neumoperitoneo

- Enfisema subcutneo
- Enfisema preperitoneal, retroperitoneal, epipln
- Puncin de vsceras, vasos, intestino
- Embolia gaseosa
Hemorragias de la pared, vsceras, mesos, epipln en introduccin de trcares
Lesin de grandes vasos (aorta, cava, ilacas, etc) en introduccin de trcares
Perforacin de intestino delgado y/o colon
Quemaduras inadvertidas al utilizar electrocoagulador
Neumotrax (en lesiones diafragmticas o hernias hiatales muy grandes)
Omalgia ( a predominio derecho, se debe a microdesgarros por distensin diafragmtica por
el neumoperitoneo e irritacin del nervio frnico derecho). Es frecuente en un 20- 30%.
Hernias incisionales en sitios de insercin de trcares (infrecuentes).
Trombosis venosas (se deben utilizar vendas elsticas en miembros inferiores para facilitar el
retorno venoso, el cual disminuye por el aumento de la presin intraabdominal debido al
neumoperitoneo).
El resto de las complicaciones operatorias y postoperatorias son problemas generales a cualquier

ciruga y a la patologa agregada de cada paciente.

Apuntes de Ciruga
Fig. 27.2: Trocar de 5 mm. Con punzn

y reductor
Fig. 27.1
Fig. 27.3 Fig. 27.4: Trocar de 10 mm. Con punzn

y reductor
Fig. 27.5
Fig. 27.6: Aguja de Veress

Preguntas
1- Cmo est compuesto un equipo bsico de ciruga laparoscpica?

2- Enumere las ventajas y desventajas de la ciruga laparoscpica
3- Enumere las indicaciones y contraindicaciones de la ciruga laparoscpica
4- Porqu utiliza CO2 para el neumoperitoneo?
5- Qu complicaciones considera usted que son inherentes al uso del neumoperitoneo?
1- MANUAL DE LAPAROSCOPIA PARA CIRUJANOS GENERALES: Dr. Jorge Larach

2- CIRUGA LAPAROSCOPICA AVANZADA: W. Awad, J. Hepp
3- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Drs. C. Carvajal y J. Hepp
NOTA: 2 y 3 estn disponibles en la biblioteca del Hospital San Juan de Dios.

28. APENDICITIS AGUDA
Dr. Arturo Jirn V.
Una de las consultas ms frecuentes en los Servicios de Urgencia es por apendicitis

aguda. Segn estudios realizados en nuestro Servicio de Urgencia, el 35% de las operaciones
corresponden a esta patologa. La operacin precoz, oportuna, significa la rpida recuperacin
del paciente y el precoz reingreso a su actividad habitual. La operacin tarda significa gran
riesgo, complicaciones, estadas prolongadas, onerosos tratamientos y exmenes y adems, una
morbimortalidad importante.
No siempre se tuvo este concepto tan claro. Es solo a partir de 1886 cuando el Dr. Reginald
Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, USA, describi el cuadro de la apendicitis aguda
perforada y lo relacion con las numerosas muertes que se atribuan a procesos inflamatorios
del ciego. El Dr. Fitz recomend la apendicectoma y poco despus se describi el cuadro de
apendicitis aguda antes de la perforacin, inicindose la apendicectoma precoz como
tratamiento seguro de esta enfermedad.
Anatoma
El apndice vermiforme es un rgano involutivo en el ser humano, mide 10-15 cms. de

longitud y est revestido totalmente de peritoneo. Su estructura es parecida al ciego. Posee
abundantes folculos linfoides, muy numerosos en infancia y juventud (ms de 200) pero que
van disminuyendo progresivamente con la edad.
Est irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileoclica, a su vez tributaria de la arteria
mesentrica superior.
La funcin del apndice es inmunitaria, una accin que la ejerce casi todo el tubo digestivo, por
lo cual es prescindible.
La localizacin anatmica del apndice es de gran importancia pues puede tener distintas
ubicaciones que ponen a prueba la habilidad del cirujano para encontrarla, a veces con pequeas
incisiones. Sin embargo hay un punto de referencia fijo que es la base apendicular, siempre en
el polo inferior del ciego, en la confluencia de las tres tenias; el resto cuerpo y vrtice puede
estar detrs del ciego intra o retroperitoneal, hacia la pelvis, hacia el mesenterio, detrs del
leon. Bueno es recordar que en mal rotaciones intestinales puede tener una localizacin muy
alta y tambin, muy excepcionalmente, un situs inversus que puede dar un tpico cuadro de
apendicitis aguda, pero en abdomen inferior izquierdo.

Apendicitis Aguda
Fig. 28.1
Fig. 28.2
Etiopatogenia
Vara de acuerdo a edad. En los nios es ms frecuente por hiperplasia de los folculos
linfticos relacionada con infecciones virales intestinales. Por ello puede ser regresiva cuando
se supera el cuadro intestinal. Pero no siempre es as y sera peligroso dejar evolucionar una
apendicitis aguda de supuesta causa viral esperando su regresin. La otra causa, que tambin se
da en los nios, pero ms frecuente en adultos y viejos, es la obstruccin del lumen por
fecalitos, cuerpos extraos. Se sigue produciendo mucus, el apndice se distiende, se trombosa
la arteria apendicular lo que produce necrosis, invasin bacteriana que progresa hacia la serosa,
llegando a la perforacin del rgano. Tambin como causas ms raras est la presencia de
tumores apendiculares (adenocarcinomas, carcinoides) y parsitos (ascaris, amebas).
Cuadro Clnico
Pocas enfermedades requieren de tanto juicio clnico de parte del mdico como la
apendicitis aguda. Un buen criterio, la toma oportuna de decisin, define en gran parte la
evolucin del paciente y esta decisin puede ser una indicacin quirrgica urgente, o bien una
observacin clnica, o bien la ayuda con exmenes de laboratorio y/o imgenes.
El dolor es el sntoma esencial. Tiene una presentacin tpica en aproximadamente el 50% de

los enfermos con apendicitis aguda. Empieza con un dolor vago en epigastrio o periumbilical, al
cual se agrega nuseas y anorexia. Al cabo de algunas horas de disconfort el dolor se hace
ms intenso y se localiza en cuadrante inferior derecho del abdomen.. A veces se acompaa de
vmitos alimentarios y biliosos. Habitualmente se acompaa de estreimiento, pero la presencia
de deposiciones lquidas no puede descartar el diagnstico de apendicitis aguda. Luego se
agrega sensacin febril, con fiebre cuantificable no muy alta (37,5 - 38,5). A medida que la
enfermedad progresa y el apndice se va comprometiendo, aparecer ms dolor, ms fiebre,

Apuntes de Ciruga
taquicardia y el dolor se hace ms difuso. En el examen encontramos un paciente que se mueve

poco en su lecho, se queja de dolor, taquicrdico. Su examen segmentario permite excluir
patologas torcicas. El abdomen est discretamente distendido, con poca movilidad
respiratoria. La palpacin superficial es dolorosa en cuadrante inferior derecha y hay resistencia
muscular a la palpacin profunda. Puede haber signo del rebote (signo de Blumberg) y dolor en
fosa ilaca derecha al presionar el lado izquierdo (signo de Rovsing). Ruidos hidroareos
escasos o ausentes.
El tacto rectal puede demostrar dolor en pared lateral derecha y en la mujer el tacto
ginecolgico puede demostrar dolor en fondo de saco posterior o lateral derecho, as como
tambin otras anomalas que inclinen hacia un diagnstico ginecolgico.
Si el diagnstico es tardo, cualquiera fuere su causa, podemos encontrar un abdomen tpico de

peritonitis aguda, con compromiso del estado general, falla hemodinmica y metablica,
abdomen en tabla; o bien si el proceso inflamatorio periapendicular que se produjo por
perforacin del apndice logr ser limitado por el organismo con sus propias defensas,
podremos encontrar una masa dolorosa en la fosa ilaca derecha; esto es un plastrn
periapendicular. Sin embargo esto que describimos como tpico, decamos que se presenta en
aproximadamente el 50% de los cuadros de apendicitis aguda.
En la otra mitad son cuadros clnicos vagos, con dolor no tan inhabilitante, con hallazgos fsicos
poco claros, pero que usted piensa que no es normal, que hay algo que no le gusta. Es en esta
situacin cuando se juega la habilidad y el conocimiento mdico.
La primera y gran herramienta clnica y que no necesita tecnologa, a veces no disponible, es la

observacin. Si tiene dudas observe en 12 a 24 hrs. Y luego decida, pero no abandone un
paciente con dolor abdominal sin diagnstico, a menos que el dolor desaparezca.
Recalcamos la importancia y tantas veces repetida, del examen fsico completo que incluye
tacto rectal y tacto ginecolgico.
El hemograma que demuestre una leucocitosis con desviacin a izquierda es una ayuda pero no
categrica. Un examen de orina nos puede orientar hacia patologas urinarias.
El diagnstico por imgenes, especialmente la ecotomografa por su economa, rapidez y

sensibilidad, ha sido de gran ayuda en diagnstico dificultoso.
Efectivamente, hay un 10-15% de pacientes en los cuales la operacin demuestra que el

apndice estaba sano. Se dice: es preferible operar un paciente con un apndice sano que no
operar un paciente con un apndice enfermo. Esto es efectivo, pero lo mejor es disminuir al
mximo las laparotomas en blanco. Y en este sentido la ecotomografa en manos expertas ha
demostrado ser un recurso tecnolgico de gran importancia y ayuda.
Sin embargo el diagnstico seguir siendo fundamentalmente clnico.

Apendicitis Aguda
En mujeres en edad frtil el diagnstico diferencial con enfermedades inflamatorias pelvianas

suele ser difcil. En estos casos la ciruga laparoscpica es una ayuda indudable pues puede
solucionar la apendicitis o bien hacer el diagnstico de enfermedad inflamatoria pelviana.
Si utilizamos todos los recursos en forma razonable, y cuando sean necesarios, las
apendicectomas innecesarias no deberan ser ms del 2-3%.
Fisiopatologa y Cuadro Clnico
Obstruccin lumen apendicular
Clnica
Aumento presin
Obstruccin capilares y linfticos Apendicitis Edematosa o Congestiva
Obstruccin retorno venoso Apendicitis Flegmonosa
Obstruccin arterial (isquemia) Apendicitis Necrtica o Gangrenosa
Perforacin Perforacin Apendicular
Local
Salida de contenido PERITONITIS
Difusa
Tratamiento
El tratamiento de las apendicitis aguda es la apendicectoma, por va laparotmica o por

va laparoscpica. La ciruga mnimamente invasiva (laparoscpica) se est usando cada vez
ms en centros que cuentan con este recurso. Especialmente en peritonitis apendicular tiene
evidentes ventajas al permitir un mejor aseo peritoneal que con una pequea incisin y
disminuir significativamente la infeccin de herida operatoria. Se usan antibiticos
preoperatorios para cubrir los grmenes ms frecuentes (E.Coli y Bacteriodes fragilis). El
apndice extirpado debe ser enviado a estudio histopatolgico.
Hay excepciones a la apendicectoma y que dependen de la etapa evolutiva de la enfermedad:

Apuntes de Ciruga
A) Plastrn apendicular: Cuando el proceso inflamatorio periapendicular ha sido circunscrito

por adherencias de rganos vecinos y epipln, el tratamiento es: antibiticos, observacin,
antibiticos, reposo y apendicectoma diferida (a los 3-6 meses)
B) En caso de absceso periapendicular la operacin es el drenaje del absceso, cultivo de pus y

antibiticos.
Plastrn Apendicular
Consiste en un proceso inflamatorio que involucra en la mayora de los casos a epipln

mayor, asas delgadas, ciego y peritoneo parietal adyacente y que tiene como objetivo envolver
(proteger) la serosa apendicular comprometida.
Clnicamente se advierte como:
- Masa dolorosa en FID

- Bordes mal definidos
- Consistencia aumentada
- Superficie irregular
- Tamao variable
Diagnstico:
Bsicamente clnico, apoyado en el examen fsico completo, anamnesis, signos vitales, etc.
Debe apoyarse con:
- Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR.
- Imgenes: Ecotomografa, TAC.
Tratamiento:
El tratamiento es MEDICO al hacer el diagnstico y comprende:
- Hospitalizacin
- Cultivos (hemocultivos)
- Antibiticos (segn antibiograma o grmenes ms frecuentes)
- Evaluacin peridica:
- Clnica: Dolor, masa abdominal, etc
- Laboratorio: Hemograma, VHS.PCR,
- Imgenes: Ecotomografa (idealmente c/72 horas)
- Rgimen, sonda nasogstrica, sonda Foley, hidratacin, segn evaluacin y condiciones

especficas del paciente
- Apendicectoma residual a los 3-6 meses de desaparicin completa del cuadro clnico y
normalizacin de laboratorio e imgenes.

Apendicitis Aguda
Complicaciones:
- No responde a tratamiento mdico

- Flegmn o Absceso del plastrn
- Perforacin o ruptura del plastrn= Peritonitis
- Obstruccin intestinal
- Fistulizacin:
- Interna: Colon, vejiga, tero
- Externa: Piel (pioestercorcea)
Ante cualquier duda diagnstica o complicacin.
Para finalizar queremos insistir en la rigurosidad clnica para examinar a todo enfermo
con dolor abdominal agudo. Cuando pensemos en una apendicitis aguda debemos recordar que
podemos confundirla con otras patologas: oclusin intestinal, cuadros urolgicos y
ginecolgicos, colecistitis, perforacin lcera pptica, pancreatitis, neumopatas de bases
pulmonares, oclusin vascular mesentrica, gastroenteritis, adenitis mesentrica etc. La clnica,
el criterio clnico, y la criteriosa ayuda de laboratorio e imgenes le permitirn hacer el
diagnstico de APENDICITIS AGUDA.

29. REFLUJO GASTROESOFAGICO
Dr. William Awad F.
Definicin
Es el paso de contenido gstrico hacia el esfago. Cierto grado de reflujo es normal, y

est relacionado con episodios de relajacin espontnea del esfnter esofgico inferior (EEI).
Hablamos de RGE patolgico cuando los episodios son frecuentes, recurrentes y deterioran la
calidad de vida del paciente. Es una enfermedad progresiva, y parece intervenir algn factor
hereditario en la intensidad y complicaciones del cuadro.
Epidemiologa
En la poblacin general, aproximadamente un 15% sufre de pirosis una vez al mes, un

14% tiene pirosis semanal y un 7% lo experimenta en forma diaria. Otro estudio de grandes
series encuestadas sealan que hay sntomas de reflujo en un 19.8% de la poblacin una vez a la
semana, y que el ao anterior un 42% tuvo algn episodio de reflujo, y en los ltimos 5 aos, un
60% present alguna vez estos sntomas. En suma es un problema muy frecuente, cuya
prevalencia es de alrededor de un 15-20%, y que puede provocar complicaciones importantes.
Hay bastantes evidencias que apoyan el hecho de que es una enfermedad progresiva y que la
irritacin crnica del esfago por el contenido gstrico, en especial el cido clorhdrico, y en
ocasiones por el contenido duodenal, con bilis y jugo pancretico provoca la esofagitis que
despus de algn tiempo puede llevar a la metaplasia columnar del esfago (esfago de
Barrett), y luego a la aparicin de displasia y adenocarcinoma esofgico. En los ltimos aos ha
habido un incremento importante de cncer esofgico del tipo adenocarcinoma, por esfago de
Barrett. De ah la importancia que adquiere el diagnstico y tratamiento adecuado de la
esofagitis por reflujo, pues hay evidencias que demuestran que el manejo oportuno y adecuado
del reflujo gastroesofgico, reduce la incidencia de esfago de Barrett y de cncer derivado del
mismo. En esta progresin de la esofagitis-Barrett-displasia-adenoCa, parece influir el tiempo,
pero ms importante parece haber algn factor gentico, ya que slo algunos de estos pacientes
hacen esta evolucin.
Clnica del RGE
La sintomatologa es bastante caracterstica. Lo usual es la presencia de pirosis (ardor o

dolor detrs del esternn), acompaado de sensacin de acidez y regurgitacin (devolucin
espontnea de contenido gstrico al esfago, e incluso hasta la boca). Otros sntomas son menos
frecuentes e inespecficos, como dispepsia o flatulencia. Pueden haber sntomas
faringolarngeos y respiratorios, pero debe demostrarse que su causa es el reflujo, para efectuar
el tratamiento correspondiente. En ocasiones hay farngolaringitis por RGE, sin esofagitis, lo
que parece extrao. La explicacin que se da es que el epitelio faringolarngeo es ms delicado

Reflujo Gastroesofgico
que el esfago en estos pacientes, y que basta un leve reflujo que llegue a la larnge para
producir el problema, sin que alcance a provocar una esofagitis. Los otorrinolaringlogos estn
describiendo con mayor frecuencia lesiones larngeas, como inflamacin, edema, plipos y Ca
larngeo, que atribuyen a RGE. Sin embargo esto no es universalmente aceptado, y la frecuencia
parece ser bastante escasa. En estos pocos casos en que se comprueba que los problemas
faringolarngeos son por RGE, el tratamiento de ste da excelente resultado en la afeccin
larngea.
Estudio del RGE
Un paciente que consulta por sntomas de RGE, debiera si las condiciones lo permiten,
hacerse a lo menos una endoscopa. En esta endoscopa podemos encontrar una esofagitis, en
sus distintos grados. Lo ideal es documentar esta esofagitis con una biopsia, que da una
apreciacin ms objetiva del grado de esofagitis. En ocasiones descarta la presencia de
esofagitis, que haban sido sospechadas a la endoscopa. En general no debieramos hablar de
esofagitis endoscpica, si el operador no ve claramente lesiones erosivas. Con clnica de RGE,
y esofagitis endoscpica, ojal con biopsia, estamos autorizados para hacer el diagnstico de
RGE, e iniciar un tratamiento mdico.
En algunos casos es necesario completar o hacer estudios ms especficos de RGE, para

precisar el diagnstico. Esto sucede:
1. - En los casos con sntomas de reflujo francos, en que no se demuestra esofagitis ni

endoscpica ni a la biopsia.
2. - En casos de esofagitis sin sntomas de RGE
3. - En casos de sntomas inespecficos, o slo respiratorios, an cuando tengan esofagitis.
4. - En casos de disfagia de cierta magnitud sin esofagitis y estenosis esofgica que la explique.
5. - En casos en que el uso de inhibidores de la bomba de protones no alivie los sntomas de
RGE.
En todas estas situaciones, y otras debemos sospechar que el RGE no es la causa de todos, o
ninguno de los sntomas del paciente. Es necesario en estos casos descartar algunos trastornos
de motilidad del esfago, como el esfago en cascanueces, o el esfago espasmdico difuso,
acalasia, esfago esclerodrmico, o reflujo duodenogstrico, que pueden explicar algunas de
estas circunstancias. Debemos agregar adems los casos en que se ha planteado una correccin
quirrgica del reflujo, en que el estudio debe ser completo para precisar el diagnstico, y para
hacer una correcta indicacin quirrgica, y obtener de este modo los mejores resultados.
Exmenes complementarios
1. Rx de EEDuodeno, que nos da informacin sobre la anatoma de la unin gastroesofgica,

presencia de hernia hiatal, vaciamiento gstrico, aspecto del esfago en los casos de
mesenquimopatas. Todos estos elementos son de la mayor importancia especialmente si se
va a efectuar una correccin quirrgica.

Apuntes de Ciruga
2. Manometra esofgica; permite descartar trastornos de la motilidad esofgica que pueden dar
sntomas similares al reflujo, y nos da informacin de la calidad de la vlvula(EEI). Muy
importante en los casos quirrgicos, en que adems nos sirve de control de calidad de la
ciruga si lo repetimos en el postoperatorio.
3. pH de 24 horas, es el examen ms objetivo que mide reflujo, es semicuantitativo. Determina

qu porcentaje del da est el esfago sometido a la accin del cido. Lo normal es menos
del 4%.
4. Bilitec. Es actualmente el nico mtodo, para determinar si hay reflujo de contenido

duodenogstrico al esfago. En ocasiones puede ser la causa de esofagitis y sntomas de
RGE que no mejoran con el tratamiento habitual. Incluso puede haber casos de esofagitis por
reflujo duodenogastroesofgico (RDGE), con escaso contenido de cido al pH de 24 horas.
Esto puede ser real, o bien no se encuentra cido porque est neutralizado por el componente
alcalino del RDGE.
5. Estudios con radioistopos, permiten evaluar la presencia de RGE, al detectar devolucin del
medio radioactivo, y tambin medir la velocidad del vaciamiento gstrico. Sin embargo no es
un examen muy reproducible ni especfico. La mayor utilidad puede ser el detectar reflujo al
rbol respiratorio, que si es positivo es muy especfico de aspiracin a bronquios.
6. Otros estudios como el test de provocacin con frmacos o con infusin de cido al esfago
estn fuera de la prctica clnica.
Hernia Hiatal y RGE
Son dos problemas diferentes. Hay pacientes con H.H: que no tienen RGE, y pacientes
con RGE, sin H.H, sin embargo estn frecuentemente relacionados. En los casos de RGE, en
que adems hay una H.H., el EEI funciona peor y en general se encuentran presiones menores.
Adems el tratamiento mdico es de inferior resultado. El tratamiento quirrgico debe corregir
el reflujo y tambin la H.H.
Tratamiento
El tratamiento pretende:
a) Suprimir sntomas reduciendo la produccin de cido en el estmago.

b) Evitar recurrencia de sntomas y de esofagitis.
c) Evitar complicaciones, Barrett, estenosis, Ca, etc.
El tratamiento mdico consiste bsicamente en dieta sana, postura con cabecera levantada
durante la noche, anticidos idealmente inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos
prokinticos, para facilitar el vaciamiento de esfago y estmago. Adems algunas medidas
generales como corregir la obesidad, evitar la hiperpresin abdominal (cinturones o ropa

apretados). De todas estas medidas lo ms efectivo es el uso de omeprazol y similares.
En algunos casos que sealaremos ms adelante est indicada la correccin quirrgica. Antes de
definir la indicacin de ciruga sealaremos algunos hechos bastante difundidos y aceptados en
reflujo
Hechos en RGE
1. El RGE se debe a una falla mecnica

2. El cido en el esfago produce esofagitis-Barrett-Ca
3. 70% de los pacientes con esofagitis por RGE tienen Bilitec (+) (o sea, RGDE)
4. El tratamiento mdico reduce en forma significativa el reflujo cido, y poco el reflujo
duodeno gstrico
5. El tratamiento mdico en pacientes con esofagitis por reflujo debe ser de por vida
6. La recurrencia de los sntomas en los pacientes con esofagitis por reflujo se aproxima al
100% al suspender el tratamiento mdico
7. Hay pacientes que toleran y aceptan bien el tratamiento mdico
8. Hay pacientes que no toleran ni aceptan bien el tratamiento mdico
9. El tratamiento mdico no corrige la causa del problema
10. El resultado del tratamiento mdico es peor si hay una hernia hiatal asociada
11. La Ciruga corrige el defecto mecnico, es decir la causa del problema
12. La ciruga permite suspender todo tratamiento
13. La recurrencia de la ciruga es de 5-15% a cinco aos
14. La correccin de la esofagitis es mejor con tratamiento quirrgico
15. La reduccin de cido en reflujo mixto parece aumentar la incidencia de Barrett-Ca
16. Los mejores resultados de la ciruga son en esofagitis simple
17. La ciruga laparoscpica es un avance indiscutible que se compara con ventajas frente al
tratamiento mdico de mantencin, tanto del punto de vista de resultados, como de
costos
18. La edad lmite para una mejor relacin costo beneficio est alrededor de los 60 aos,
comparando ciruga laparoscpica versus tratamiento mdico. Con la ciruga abierta el
costo es similar al tratamiento mdico de mantencin
19. El resultado del tratamiento mdico es poco operador dependiente
20. El resultado del tratamiento quirrgico, es muy operador dependiente
21. El tratamiento quirrgico del reflujo tiene un mejor resultado en la prevencin y
regresin de la displasia leve.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico pretende:
- Eliminar sntomas de reflujo

- Cicatrizar esofagitis
- Suprimir reflujo cido

Apuntes de Ciruga
- Suprimir reflujo duodenogastroesofgico.

- Evitar recurrencia en el largo plazo
- Evitar complicaciones como las respiratorias, o metaplasia columnar(esfago de Barrett) y si
hay esfago de Barrett evitar displasia y adenocarcinoma.
- Mejorar calidad de vida
- Mejorar relacin costo beneficio
Qu casos debieran ser operados?
1. El paciente ideal y de mejores reultados, es el joven, con sntomas francos de reflujo, con
esofagitis leve, cuyas molestias son documentadamente por reflujo, que responde muy bien a
tratamiento mdico, y que es dependiente del omeprazol, es decir que al suspender el
medicamento recurre rpidamente. Algunos de estos pacientes aceptan sin embargo bien el
tratamiento mdico, pero la gran mayora, si es bien informado, prefiere el tratamiento
quirrgico, que les significa volver a una vida normal, suspender medicacin, que puede
tener efectos secundarios en el largo plazo, y adems por su costo elevado. Algunos de estos
pacientes solicitan ser operados, porque a pesar de tener un buen control de la acidez, pirosis
con el tratamiento mdico, mantienen una muy molesta regurgitacin a veces en momentos
muy inoportunos; esto se debe a que el omeprazol no corrige la vlvula incompetente, de
modo que el reflujo se mantiene, aunque sin cido.
2. Paciente refractario al tratamiento mdico, especialmente con esofagitis erosiva grado II-III,
en que est probado el reflujo como causa del trastorno.
3. Complicaciones respiratorias que sean probadamente secundarias a RGE.
4. Reflujo asociado con Hernia Hiatal, sintomtica.
5. Reflujo sintomtico en pacientes que deben someterse a ciruga abdominal por otra patologa,
p.ej. colecistolitiasis.
Qu pacientes no debieran operarse?
1. Pacientes aosos de mal riesgo quirrgico.
2. Inseguridad que los sntomas y la esofagitis sean por RGE.
3. Sin respuesta a dosis apropiada de omeprazol. En estos casos debemos sospechar otra causa
para los sntomas y complicaciones.
4. Algunos trastornos severos de motilidad esofgica como mesenquimopatas (esfago
esclerodrmico)
5. Barrett asintomtico.
El resultado de la ciruga es muy bueno si los pacientes son seleccionados adecuadamente. La

ciruga laparoscpica tiene una eficacia de 94%, mortalidad de 0.1%, morbilidad de 7.4%,

promedio de estada hospitalaria 3 das, vuelta a las actividades normales tres semanas,
reoperaciones por problemas mecnicos, fundamentalmente estenosis 2.1%. La morbilidad
precoz ms frecuente es la disfagia, que puede ser importante en un 2-3% de los operados, y
este porcentaje disminuye de acuerdo a la experiencia del cirujano. Otro problema que puede
ser molesto es el atrapamiento gstrico, o dificultad para eructar o vomitar, lo que sucede con
cirugas que crean vlvulas muy continentes.
La ciruga debe procurar:
a) Crear un esfago abdominal

b) Estrechar el hiato esofgico que habitualmenter est dilatado. Esto se consigue afrontando
los pilares del diafragma.
c) Crear un mecanismo valvular que reemplace o refuerce la vlvula daada. La tcnica
quirrgica que ms se usa es algn tipo de fundoplicatura, es decir envolver el esfago
abdominal con el fondo gstrico
Esfago de Barrett
Su tratamiento es bastante controversial. En el esfago de Barrett corto, sin displasia o

con displasia leve con sntomas de reflujo, seguimos el mismo criterio que en la esofagitis sin
Barrett. Es decir hacemos ciruga laparoscpica del reflujo, si no hay las contraindicaciones
sealadas antes; estos pacientes deben mantener vigilancia endoscpica y biopsia. En el Barrett
extenso sintomtico, en que se demuestra RGDE (bilitec +) se postula hacer ciruga antireflujo
y derivacin biliar para asegurarnos de evitar el reflujo de bilis al esfago, y que parece tener
una relacin etiolgica con el Barrett. En el Barrett con displasia severa, lo indicado es hacer
una reseccin esofgica por la alta incidencia de Cncer in situ que se encuentra en estos casos
Fig. 29.2: Operacin terminada.

Fig. 29.1: Puntos de Fundoplicatura. Se El ltimo punto se ancla al pilar
presenta mejor si se inicia con la derecho del diafragma.
peritonizacin de la curvatura menor.

Apuntes de Ciruga
Preguntas
1. - Indicaciones de ciruga del reflujo gastroesofgico

2. - Qu pretende el tratamiento quirrgico del reflujo?
3. - Qu casos no operara Ud.?
4. - qu diferencias podra nombrar entre el tratamiento mdico del reflujo y el quirrgico?
5. - Complicaciones de la ciruga del RGE
- Awad W., Loehnert R.: Rev Chil Cir Vol 47- N 6, Diciembre 1995; pgs. 537-545
- Valenzuela J., Rods J.: Editorial Mediterrneo, Santiago, Vol 1 1996; pgs. 146-176
- Butterfield, W., Conn H. Current hiatal herniarepairs: Similarities, mechanism, and extend
indications an autopsy study. Surgery 1971; 69:910-916.
- Vassilakis, J., et al. The effect of floppy Nissen fundoplication on esophageal and gastric
motility in gastroesophageal reflux. Surg. Ginecol. Obstet. 1993; 177:608-616.
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length of the sphincter in the abdomen as determinants of gastroesophageal competence.
Am. J. Surg. 1982; 143:40-47.

30. CNCER ESOFAGICO
Dr. Juan Stambuk
Dr. Ren L. Estay
El cncer de esfago representa la sexta causa de muerte por enfermedades neoplsicas

en nuestro pas con una tasa de 4.46 x 100.000 hab. (fuente del Ministerio de Salud de 1995),
mantenida sin variaciones en los ltimos aos. Es una neoplasia de gran variabilidad, con zonas
de alta incidencia como en China e Irak con tasas del 18 y 14 por 100.000 hab.
respectivamente. En Europa Occidental y en Estados Unidos las tasas son similares a las
nuestras. En los pases de alta incidencia, el tipo histolgico predominante es el escamoso con
cifras superiores al 80% y se relaciona con factores nutricionales e intoxicacin alcohlico-
tabquica; sin embargo, en Estados Unidos y en los pases de Europa Occidental el
adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del 30 a 60 % de
los tumores esofgicos, en clara relacin con el esfago de Barrett. En nuestro hospital y en el
pas el tipo pavimentoso representa alrededor del 87% con un incremento del adenocarcinoma
an no significativo.
La sobrevida global a cinco aos no supera el 10% aunque los resultados son diferentes en las
series orientales u occidentales. En los tumores superficiales la sobrevida a cinco aos vara
entre un 60 a un 90%. La resecabilidad se sita entre el 60% y el 80% y en Chile se han
publicado reportes de un 31% (1), con cifras que varan entre un 28-48%. La mortalidad
operatoria vara dependiendo del riesgo quirrgico. Stein y Siewert (2), reportan en los
grupos de bajo riesgo (jvenes sin patologa asociada y tumores en etapa I-II) una mortalidad
inferior al 4%, en los pacientes de riesgo moderado 9% y en el grupo de alto riesgo (aosos con
patologa asociada y etapas avanzadas de la enfermedad) sobre el 30%. En nuestro pas los
mejores resultados publicados (1) son del 11.3% y dependen tanto de la experiencia de los
grupos quirrgicos como de la calidad del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el
postoperatorio.
El pronstico est marcado principalmente por lo avanzado de la enfermedad en el momento

del diagnstico, siendo la disfagia el motivo de consulta en el 93% de nuestros enfermos lo cual
representa un sntoma tardo que se presenta cuando el dimetro esofgico alcanza los 12 mms
de dimetro; el tiempo de evolucin promedio previo al diagnstico es de cuatro meses con
una capacidad funcional (ver clasificacin) muy disminuida. Un tercio de los pacientes tiene
un severo compromiso del estado general, con un Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4
y un 50% del tiempo permanecen en reposo cama (cuadro 1).
La ubicacin ms frecuente en nuestra serie y en el pas es en el tercio medio. La edad

promedio de nuestros enfermos es de 69 aos y la incidencia es ms frecuente en el sexo
masculino en proporcin de 2: 1 En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a
alcoholismo, estando presente ambos factores en un 25% de los casos. El 40% de los
pacientes tienen asociadas enfermedades crnicas que limitan cualquier tratamiento. En el
cncer de esfago, como en las otras enfermedades tumorales se aplica para la etapificacin en

Apuntes de Ciruga
estadios la clasificacin TNM (cuadro 2) (3). En nuestra experiencia, el 63% de los

pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometidos,(segn estudio pre.
operatorio y sin endosonografa) . Braghetto y col. inform un 86,6% estadio IIb o superior en
97 pacientes resecados.
Cuadro 1: Escala de capacidad funcional en enfermos oncolgicos
GRADO ECOG (Easterm Cooperative Oncology Group) Scale KARNOFFSKY

0 Actividad plena, capaz de realizar actividades sin restriccin 100-90
1 Restringido para actividad ardua, deambula y puede realizar 80-70
tareas livianas o de naturaleza sedentaria; trabajo en casa u
oficina
2 Ambula y es capaz de autocuidarse, pero incapaz de trabajar. En 60-50
pie ms del 50% de la jornada diaria normal.
3 Capaz solo de limitados autocuidados; confinados a la cama o 40-30
silla ms del 50% de las horas de vigilia.
4 Completamente incapaz. No puede proporcionarse ningn 20-10
autocuidado. Completamente confinado a la cama o silla
Cuadro 2: Clasificacin UICC TNM 1997.
Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor invade la lamina propia o submucosa.
T2: Tumor compromete hasta la muscular propia.
T3: Tumor invade hasta la adventicia, no afecta estructuras extraesofgicas.
T4: Compromete estructuras vecinas (grasa, tejidos, corazn y traquea etc.)
N0: Sin compromiso ganglionar.
N1: Ndulos regionales comprometidos
Esfago cervical: ndulos cervicales y supraclaviculares
Esfago torcico: ndulos mediastnicos y perigstricos
(excluidos los ndulos del tronco celiaco)
M0: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia. Para tumores del esfago torcico inferior.
M1a. Metstasis en linfonodos celacos.
M1b. Otras metstasis a distancia.
Para tumores del esfago torcico superior.
M1a. Metstasis en linfonodos cervicales.
Para tumores del esfago torcico medio.
M1a. No aplicable.

Cncer Esofgico
Estados T.N.M. 1997

Estadio 0 Tis N0 M0.
Estadio I T1 N0 M0
II a T2-3 N0 M0
II b T1-2 N1 M0
III T3 N1 M0 - T4 cualquier N M0
IV Cualquier T cualquier N M1
IVA Cualquier T cualquier N M1A.
IVB Cualquier T cualquier N M1B.
Clasificacin
La clasificacin T.N.M para tumores malignos de la Unin Internacional contra el

Cncer cuya ltima edicin es del ao1997 (3) intenta definir con certeza la etapa clnica o
postquirrgica de los tumores utilizando la profundidad del tumor primario (T), compromiso
linftico (N) y la presencia de metstasis (M). La definicin de estos criterios requiere de una
adecuada etapificacin que se realiza con un buen examen fsico, endoscopa con biopsia,
radiografa esofgica y de trax, fibrobroncoscopa, ecotomografa abdominal y scanner. Con
toda esta evaluacin se puede definir el compromiso extramural del tumor y la presencia de
metstasis locales, regionales o a distancia; el gran problema de los mtodos descritos era
definir la profundidad de la lesin que no iba ms all de un 60% al igual que la definicin de
linfticos locales o regionales comprometidos. La endosonografa es el examen de excelencia
que logra definir la profundidad de la lesin en un 90 % de los casos y el compromiso
ganglionar en un 84% cuando se complementa con punciones a travs del endosongrafo. Estos
criterios son de extrema importancia para decidir el tratamiento que se aplicar al caso en
particular.
Es necesario sealar que la clasificacin definitiva se realiza con la pieza quirrgica y el

estudio histopatolgico de todos los linfonodos resecados (pTNM).
Factores pronsticos
La sobrevida a cinco aos plazo de los tumores superficiales resecados es similar a los
otros tumores digestivos en igual etapa evolutiva y la sobrevida global del cncer esofgico a
cinco aos no supera el 10%. En la experiencia Francesa, en el momento del diagnstico dos de
tres pacientes son considerados inoperables por razones generales o carcinolgicas y el
porcentaje de pacientes que se pueden beneficiar de una extirpacin no es mayor del 12 al
25%, segn los registros de poblacin. Elas en un anlisis de 200 pacientes portadores de
cncer del esfago resecados en el Instituto Gustave Roussy (4), informa que cuando la
reseccin ha sido hecha con criterio oncolgico curativo, la sobrevida a 5 aos ha sido de un
27%; de aqu surge la bsqueda, por mtodos estadsticos de anlisis multifactorial, de los
factores que identificados sirvan tanto para decidir el uso de terapias adyuvantes como para
intentar precisar los pronsticos individuales.

Apuntes de Ciruga
Cuales son los factores que determinan el pronstico?.
Los podemos agrupar en: a) Propios del tumor

b) Propios del paciente
c) Propios del medio.
Factores del tumor:
La profundidad es el factor ms importante. Nabeya en Japn (5) public una casustica de

1.982 casos recolectados entre 1966 y 1989, todos cnceres superficiales que comprometan
hasta la submucosa con o sin linfonodos metastsicos. Fueron clasificados segn la
profundidad de la infiltracin, en intraepiteliales 231 casos (12%) todos (N-), muscular de la
mucosa 367 casos ( 19%) y 1% con ( N+) y sub mucosos 1,384 casos (69%) con 24% de
(N+). El pronstico de sobrevida a cinco aos, excluidas las muertes operatorias y por otras
enfermedades, fue de aproximadamente un 95% para los intra epiteliales, 90% para los
tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45%
para los N(+).
Hiroko Ide (6) en Japn analiz 403 pacientes con carcinoma esofgico resecados en los que
extirparon las tres cadenas ganglionares, cervical, torcica y abdominal en el 30.3% de los
casos, dos cadenas en 50.6% y una cadena o menos en el 19.1% de los casos ( cuadro 3). Se
demuestra en ste trabajo que la invasin linftica, aumenta en la medida que se profundiza el
tumor; el 74% tena invasin linftica, el 49% invasin de los vasos sanguneos, el 11%
metstasis intramurales y el 58% metstasis en los linfonodos. En el caso de los T1, 4% de los
mucosos y 30% de los submucosos tenan metstasis ganglionares y el 74% de los T3 y 83%
de T4 la presentaban. Las metstasis fueron mediastnicas, cervicales y abdominales, que
corresponden al 49%, 14% y 41% respectivamente. El anlisis estadstico multifactorial
demostr que los factores pronsticos ms importantes fueron la profundidad del tumor, la
invasin vascular, las metstasis en los linfonodos y las intra murales.
Cuadro 3: Factores pronsticos. Sobrevida a cinco aos de pacientes con reseccin curativa
segn profundidad (T) y metstasis linftica. Hiroko Ide.
Total (n= 403) Linfonodos negativos Linfonodos positivos

N pac % pac N %sobrevida 5 a. N %sobrevida 5 a.
Tis 8 2 8 100 0 0
T1 110 27 83 74.9 26 39.7
T2 48 12 20 68.1 27 62.1
T3 202 50 52 54.9 134 24.5
T4 35 9 2 100 9 0.
En China, Zhang y cols. (7) evaluaron 3.603 pacientes con carcinomas epidermoides de
esfago operables (1958-1992), de los cuales 44.8% eran estadios 0, I , IIa y IIb. La
resecabilidad global fue del 86% y un 75.5% fueron cirugas curativas con extirpacin
macroscpica total del tumor y de los linfonodos.. En los estadios de 0 a IIb la resecabilidad
fue del 100%, en estadio III un 86% y el IV un 36.7% La sobrevida a cinco aos fue de 91.7%

Cncer Esofgico
para el estadio 0, 57.6% para el estadio I, 45.1% para el estadio IIa, 27.1% para el estadio IIb,
13.4% estadio para el III y 0% en estadio IV. La sobrevida global a cinco aos fue del 30.4%.
Lerut y col. (8) define al carcinoma avanzado como aquellos tumores que presentan
linfonodos regionales y dstales comprometidos as como los T4 o con metstasis a rganos
slidos. La sobrevida a cinco aos para los casos con linfonodos negativos fue de 51.2% vs.
12.4% para el grupo con linfonodos positivos. A medida que el tumor se profundiza aumenta
el compromiso tumoral nodal (cuadro 4).
Cuadro 4: Cncer Esofgico resecado.
Lerut Blgica(8) Fok Hong.Kong WatsonLondres Zhang China (7) Braghetto Chile
n=212 (9) n= 857 (10) n=396 n=3.603 (1) n=308 %
%sobre %sobre % Sobre %Sobre %Sobre
% vida 5a. % vida 5a % vida 5a % vida 5a vida 5a
Sobrevida global 22.3% 23% 30.4% 27%
Estadio 0 y I 8.1% 77% 2.5% 66.1% 3.8% 66.6% 6.2%
IIa 27.9% 46.5% 14.8% 5.1% 36.5% 45.1% 7.2%
IIb 28.1% 49.6% 4.5% 27.1% 33%
III 38.5% 15% 70.4% 13.9% 53.3% 13.4% 27.8%
IV 25.5% 0% 7.2% 6.6% 1.9% 0% 25.8%
Ganglio (+) 12.4% 60.4% 10.3% 13.8% 88.7%
(-) 51.2% 39.6% 47.4% 42.3% 11.3%
Resecabilidad 84.1% 61.6% 42% 86% 31.5%
Edad promedio 66.9 aos 55.5 aos 63 aos
Factores del paciente:
La enfermedad generalmente afecta a personas mayores con un promedio entre 60 y 70 aos,

asociado a enfermedades cardiovasculares en un 31% y pulmonares en un 17% segn reportes
de Zhang (7) en 1.597 pacientes . Las complicaciones pulmonares son la causa ms importante
de mortalidad a 30 das. Law (11), identifico seis factores pronsticos para las
complicaciones pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografa
de trax alterada, prdida de sangre durante la ciruga y resecciones de tipo paliativo.
Al ser una enfermedad de pacientes mayores la asociacin con otras patologas es frecuente lo
cual limita seriamente las alternativas teraputicas; se asocian tambin otras enfermedades
malignas y en nuestra serie encontramos un 44% de patologa asociada y en un 11% se
asociaron a otras neoplasias.
Factores del medio:
La resecabilidad en China o Japn se sita sobre el 62% mientras que en Europa Occidental
es de alrededor del 42%. La mortalidad operatoria a 30 das en Asia es de un 3% a 5%
mientras que en Occidente las mejores cifras son alrededor del 8% para Altorki (12) en New

Apuntes de Ciruga
York y Watson (10) de Londres. Las diferencias estn dadas principalmente por la experiencia
de los diferentes grupos, las vas de abordaje y las tcnicas quirrgicas empleadas.
Tratamiento
Como se seal anteriormente, en la actualidad los modernos mtodos de estudio

permiten realizar una etapificacin clnica que posibilita elegir la alternativa teraputica ms
apropiada para el paciente, considerando no slo las caractersticas de la enfermedad, sino que
tambin, las condiciones generales del mismo y las condiciones del medio; es por eso que el
tratamiento actual para el cncer esofgico se planifica en gran parte segn los resultados de
la etapificacin preoperatoria.
Las alternativas teraputicas disponibles hoy en da pueden utilizarse en forma aislada o

combinada, con criterio paliativo o bien curativo y las indicaciones de su empleo dependern
de las caractersticas de los centros como tambin de la orientacin de los grupos de
especialistas que tratan a los pacientes con cncer de esfago Sin embargo, es necesario resaltar
que, las publicaciones de la ltima dcada han aclarado en parte el rendimiento de las
terapias adyuvantes y promovido, por ende, la convergencia en su empleo, aunque ser
necesario la realizacin de ensayos clnicos prospectivos para tener respuestas definitivas.
Tcnica Quirrgica
La historia de la ciruga del esfago comienza con la primera reseccin del esfago
torcico realizada por Czerny en 1877. Pero el hecho clave, fue la primera reseccin
transtorrica de un cncer del esfago realizada por Torek en 1913. Desde entonces, los
progresos han sido enormes, especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial, con el
extraordinario desarrollo de las unidades de cuidados intensivos y de apoyo general de los
pacientes operados.
Ciruga curativa:
El tratamiento quirrgico es la recomendacin estandar para los estadios I y II, es decir para los
casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofgica, sin infiltrar la adventicia
(T1,T2,No,N1) y tendra una indicacin relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . La
reseccin quirrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metstasis a distancia.
La tcnica quirrgica recomendada es la esofagectoma transtorcica con linfadenectoma

mediastnica, en un tiempo, reconstituyendo con ascenso gstrico cuando ellos sea posible,
objetivos que pueden lograrse con distintas tcnicas, segn la ubicacin tumoral (13).
La operacin de Lewis-Santy fu propuesta en Francia en 1947 (14 ), y desde entonces es muy

utilizada para los tumores localizados en el tercio medio e inferior del esfago y consiste en un
abordaje abdominal para la confeccin del tubo gstrico, la linfadenectoma del tronco
celaco, la piloroplasta y la yeyunostoma, y un abordaje torcico a travs de una toracotoma

Cncer Esofgico
derecha para la reseccin del esfago, linfadenectoma mediastnica y anastomosis en la

cpula del torax. .Mac Keown (15) propuso una ciruga con tres vas de abordaje, con una va
cervical que permite una sla anastomosis extratorcica cervical, lo cual disminuye el riesgo
de mediastinitis en la eventualidad de una dehiscencia. Akiyama (16), ha propuesto una
tcnica que consiste en la reseccin amplia del esfago por tres vas, con las respectivas
linfadenectomas y ascenso del reemplazo esofgico por va retroesternal. En 1983, David
Skinner (17) describe la tcnica de la reseccin en block asociando a la reseccin del
mediastino posterior, la reseccin de la vena acigos y del canal torcico.
La toracotoma tiene la reputacin de aportar al acto operatorio sus propias complicaciones y

de aumentar la mortalidad. En 1978, Marc Orringer (18) presenta su experiencia con la
esofagectoma sin toracotoma y a pesar de que inicialmente pareci favorecer a un subgrupo
de pacientes, un estudio prospectivo y randomizado comparando la esofagectoma con y sin
toracotoma no logr demostrar diferencias al comparar las complicaciones postoperatorias, la
necesidad de transfusiones sanguneas, las complicaciones respiratorias y la mortalidad
operatoria (19).
En los ltimos aos, con el gran desarrollo alcanzado por la video-ciruga se ha introducido
ste procedimiento para realizar esofagectomas videoasistidas, tanto por va transhiatal como
por videotoracoscopa. El lugar preciso que estas tcnicas ocuparan en el tratamiento de sta
enfermedad es algo que el futuro aclarar (20)
En ste punto es importante destacar las impresiones de Peracchia (21), quin seala que la
reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para el cncer de esfago, cuando la
reseccin pueda efectuarse con un riesgo operatorio aceptable. Al presente, ninguna tcnica
quirrgica ha demostrado su superioridad en trmino de morbilidad y mortalidad
postoperatoria o de sobrevida a distancia y a la hora actual no hay estudios prospectivos y
randomizados que apoyen a una u otra. La eleccin depender de la experiencia y actitud
agresiva o conservadora del cirujano y de su escuela quirrgica.
Ciruga paliativa:
Se define como paliativa a aquella ciruga que pretende mejorar la calidad de vida sin
prolongarla. Este loable objetivo es difcil de lograr en los pacientes aquejados de cncer de
esfago por cuanto, la disfagia, representa un sntoma de una enfermedad avanzada en un
paciente desnutrido y aquejado de complicaciones pulmonares, que hacen muy riesgosa la
intervencin.
La esofagectoma con reseccin tumoral incompleta y las esofagoplastas derivativas

paliativas con ascenso gstrico o colnico practicamente se han abandonado por la elevada
morbimortalidad asociada.
Las gastrostomas o yeyunostomas de alimentacin pueden ser tiles en ciertas circunstancias,

especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulacin tumoral
por laser, radioterapia, quimioterapia etc). Sin embargo, en pacientes que no tienen posibilidad

Apuntes de Ciruga
teraputica asociada, su uso complica la existencia del paciente y a veces afecta su dignidad
personal. .
Otras alternativas:
La sobrevida global de los pacientes con cncer esofgico, independiente de la ubicacin y el

tipo histolgico continua siendo menor del 10% a cinco aos y la sobrevida media es de 10
meses. Los resultados son peores en Occidente que en Oriente, donde el diagnstico es ms
precoz y tienen una mayor experiencia; sin embargo, hay factores que no se modifican como
la edad de presentacin, la alta incidencia de patologa asociada, la relacin con los hbitos de
alcohol y tabaco y la escasa solucin que ofrece la ciruga frente a tumores avanzados con
linfonodos comprometidos, resecabilidad incompleta o cirugas de carcter paliativos. En este
contexto aparecen alternativas complementarias.
La radioterapia (Rt) ha sido utilizada en el preoperatorio como en el postoperatorio con el

objetivo de mejorar el control locoregional.
En cuatro ensayos publicados en fase III que han comparado radioterapia preoperatoria (33 a
44 Gy) y ciruga sola (22)(23)(24)(25), solo el ensayo escandinavo mostr un aumento en la
sobrevida. Los ensayos de la EORTC demostraron disminucin de las recidivas pero no
aumento de las tasas de sobrevida. Es necesario destacar que algunos de ellos fueron realizados
antes que se introdujeran los modernos mtodos de evaluacin del volumen tumoral e
infiltracin parietal, por lo que, tienen errores en la apreciacin de la etapificacin.
Los dos estudios randomizados fase III para evaluar la radioterapia postoperatoria (26)(27) no
han demostrado eficacia en prolongar la sobrevida, aunque el trabajo de Teniere logr mejorar
el control local. Por lo tanto, la radioterapia exclusiva es una opcin para el tratamiento
paliativo de los cnceres de esfago avanzados e inoperables, pero no se recomienda su uso
adyuvante a la ciruga. Por otro lado, difcilmente se harn ensayos prospectivos y
randomizados en ste sentido, considerando las ventajas observadas con la asociacin de la
quimioterapia.
Basados en los reportes favorables del tratamiento del carcinoma anal con la administracin
combinada de radioterapia y quimioterapia, en los que se persigue el efecto radiosensibilizador
de la quimioterapia, (28) han surgido trabajos optimistas en cncer esofgico, con sobrevidas a
dos aos de 25% y 38% y una vida media de 10 y 12,5 meses. Poplin (29) y Herskovic (30)
han publicado experiencias clnicas; este ltimo compar quimioterapia combinada (5
fluoracilo y cisplatino) asociada a radioterapia 50 Gy. con radioterapia sola a dosis de 64
Gy en pacientes con carcinoma y adenocarcinoma esofgicos. Los efectos adversos
observados fueron severos en el 44% vs. 25% y amenazaron la vida en el 20% versus el
3%. Sarada (31) reproduce estos resultados al comparar la quimioterapia ms radioterapia
versus radioterapia sola, analiz el control locoregional 26% vs 5%, la sobrevida libre de
enfermedad que fue de un 20% versus un 2% y la sobrevida a dos aos de 29% versus un
7%. La vida media fue de 14 meses versus 7,5 meses y las metstasis seas fueron menores
en el primer grupo.

Cncer Esofgico
Walsh (32) compar la asociacin de radioquimioterapia preoperatorias versus ciruga sola

en adenocarcinomas esofgicos; un 25% de los operados despus del tratamiento
neoadyuvante tenan respuesta completa, determinada por patlogo, un 42% tenan linfonodos
comprometidos versus un 82% del grupo quirrgico exclusivo, la vida media fue de 16 meses
versus 11 meses y la sobrevida a tres aos fue de un 32% versus un 6%. Otros trabajos no han
demostrado diferencias significativas y esto podra explicarse a la utilizacin de dosis ms
bajas de radioterapia o quimioterapia.
El 85% a 95% de los adenocarcinoma tienen linfonodos comprometidos en el momento de la

ciruga en comparacin con el 50% a 60% de los escamosos, y el objetivo de la terapia
neoadyuvante previa a la ciruga sera reducir la incidencia de micrometstasis, incrementar la
resecabilidad, controlar la enfermedad sistmica y lograr respuestas completas.
Estudios histopatolgico (33) de esfagos resecados despus de tratamiento neoadyuvante con

quimioradioterapia, muestran segn la clasificacin de la Word Health Organization (WHO)
un 22% de respuesta total TRG 1, 20% TRG 2, 20% TRG 3, 24% TGR 4, 9% TGR 5 y 5%
no especificado.
Grado de regresin del tumor segn WHO
TRG 1: Regresin completa, ausencia de cncer y fibrosis en todas las capas

de la pared.
TRG 2: Escasa presencia de cncer entre la fibrosis de la pared.
TRG 3: Presencia de cncer pero predomina la fibrosis.
TRG 4: Cncer residual con escasa fibrosis
TRG 5: No hay cambio regresivos
El porcentaje de respuesta completa y sobrevida despus de tratamiento neoadyuvanrte

combinado se repite en diversos estudios. Burmeister, evalu un tratamiento de quimioterapia
(5 fluracilo y cisplatino) asociado a radioterapia en tres grupos de pacientes: en un grupo como
neoadyuvante de la ciruga, en otro como terapia definitiva en aquellos pacientes con tumor
localizado y presencia de linfonodos intratorcicos tumorales o que fueron declarados
tcnicamente inoperables y el tercer grupo fue de tipo paliativo. La sobre vida a tres aos en los
dos primeros grupos fue de un 40% y 43% respectivamente. Se debe considerar que los
pacientes sometidos a ciruga resectiva posterior al tratamiento neoadyuvante eran ms
jvenes y con enfermedad menos avanzada, adems de tener mejores condiciones generales
(34) (35).
As naci el planteamientos de someter a los paciente con enfermedad avanzada a tratamientos
de quimioterapia asociada a radioterapia exclusiva sin ciruga, considerando que la ciruga
curativa esta al alcance de un 40 a 60% de los pacientes y que de estos, la mayora tiene
linfonodos comprometidos y un pronstico a cinco aos de 20% Coia (36).
Las soluciones de est enfermedad son general insatisfactorias y los resultados

decepcionantes, especialmente cuando los linfonodos estn comprometidos. Es importante
una adecuada etapificacin pre operatoria y una completa evaluacin del paciente considerando
la edad, enfermedades asociadas, estado nutricional, capacidad funcional y los medios con que

Apuntes de Ciruga
cuenta cada centro entre los cuales destaca la experiencia quirrgica y las unidades de cuidado
intensivo. Una vez resueltos estos interrogantes podremos proponer una alternativa de
tratamiento sean estos curativos o paliativos; en nuestro medio, la ltima alternativa es la ms
socorrida, ya que un 50 a 60% de nuestros enfermos recibe solo terapia paliativas, situacin
similar a la del resto de los pases occidentales.
Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los
procedimientos endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten
mantener la va oral, alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles
que han experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y
facilidad en la instalacin. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro pas
es la fotocoagulacin con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la va
oral para la alimentacin con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida vara en un
promedio de 6 a 8 meses.
La gran esperanza de mejorar los resultados en la sobrevida de estos enfermos es aumentar la

proporcin de diagnsticos precoces, para lo cual, se requieren estudios endoscpicos
adecuados en los grupos de alto riesgo como son los pacientes portadores de esfago de Barrett
para el adenocarcinoma y para el carcinoma pavimentoso los pacientes fumadores, alcohlicos,
con antecedentes de cncer de cabeza, cuello y pulmn, acalasia esofgica y esofagitis por
casticos. Estos pacientes deben ser seguidos con endoscopias y tincin con lugol que los
autores japoneses han promocionado por largo tiempo y estudios Europeos y Norteamericanos
han reproducido en poblaciones de alta incidencia. (39,40). Las clulas con displasia o
cancerosas no captan la tincin de lugol al 2% y es ah donde se deben tomar las biopsias
logrndose detectar lesiones planas o deprimidas no visualizadas a la endoscopia corriente.

Cncer Esofgico
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La Edicin en CD-ROM de APUNTES DE CIRUGIA ha sido realizada por SOFTPLAY Inter@ctive y

Luis Villarroel Rivera, para el Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina Occidente - Universidad de Chile
2001 Primera edicin en CD-ROM.

2001 Primera edicin impresa APUNTES DE CIRUGIA.

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UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE

INDICE AUTORES Y AYUDA Y

Patricia Arroyo Dr. Mario Bravo Dr. Arturo Jirn S.

Dr. William Awad Dr. Hctor Coomn Dr. Arturo Jirn V.

Dr. Jaime Morn Dr. Hugo Rojas G. Dr. Jos Torres

Dr. J. Manuel Palacios Dr. Hugo Rojas P. Dr. Roberto Volpato

Dr. Marcos Rocha Dr. Marcos Seplveda Dr. Juan Stambuk

La enseanza de la medicina ha debido adecuarse a los nuevos tiempos; el

SECCIN 1 CIRUGA, DOCENCIA Y ASISTENCIA

SECCIN 2 INFECCIN INTRAHOSPITALARIA

SECCIN 3 ANTIBITICOS EN CIRUGA

SECCIN 4 ASISTENCIA NUTRICIONAL

SECCION 5 INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

SECCION 6 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

SECCION 7 PATOLOGA INFECCIOSA DISTAL DE MANOS Y PIES

SECCIN 8 SITUACIONES DE URGENCIA EN TRAUMATISMOS

SECCIN 9 PATOLOGA DE TIROIDES

SECCIN 10 TUMORES DE CUELLO

SECCIN 11 CNCER ORAL

SECCIN 12 PATOLOGA DE GLNDULAS SALIVALES

SECCION 13 TUMORES CUTNEOS

SECCION 14 CANCER DE MAMA

SECCIN 15 NEUMOTORX ESPONTNEO

SECCIN 16 HIDATIDOSIS PULMONAR

SECCIN 17 PATOLOGA DEL MEDIASTINO

SECCIN 18 CIRUGA Y LCERA GASTRODUODENAL

SECCIN 19 CNCER GSTRICO

SECCION 20 CNCER HEPATOBILIAR

SECCION 21 PNCREAS Y CIRUGA

SECCIN 22 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

SECCIN 23 OBSTRUCCIN INTESTINAL

SECCIN 24 MEGACOLON Y SUS COMPLICACIONES

SECCIN 25 PATOLOGA ANAL: HEMORROIDES

SECCIN 26 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

SECCION 27 PRINCIPIOS BSICOS DE LAPAROSCOPIA

SECCION 28 APENDICITIS AGUDA

SECCIN 29 TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO

SECCIN 30 CNCER DE ESFAGO

Dr. Arturo Jirn V.

Tambin ha influido considerablemente el acceso a la informacin mdica con la revolucin

Universidad de Chile Facultad de Medicina Occidente 9

Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas

El modo de transmisin reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endgeno, en

Cualquiera sea el modo de transmisin, la ocurrencia de una IIH depende de las

Adems, constituyen factores de riesgo la realizacin de procedimientos necesarios para el

10 Hospital San Juan de Dios Departamento de Ciruga

especializadas de manejo intermedio e intensivo favorece la adquisicin de IIH, aunque

El tipo de germen ms frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son

Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patgenos son, adems de la

Finalmente, las IIH tienen repercusin social. El aumento de la estada hospitalaria y el

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demanda subsidios laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de

El progreso de la Medicina en los ltimos aos ha permitido hacerse cargo de

La reduccin de la parte evitable en la gnesis de las IIH es fundamental, y comprende

12 Hospital San Juan de Dios Departamento de Ciruga

En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidmicos en el pas, 26 de los cuales

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La informacin epidemiolgica es til para:

- conocer la morbimortalidad por IIH y su evolucin en el tiempo

Universidad de Chile Facultad de Medicina Occidente 13

- identificar las medidas preventivas ms efectivas

En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N0 1, en el periodo 1996-

Tabla N0 1 Nmero de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo.