EJÉRCITO ECUATORIANO

BRIGADA DE XXX No. …

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD INTEGRADA

FT-DSI-2021-001-INF (Colocar el número de informe que corresponda)

1. DATOS GENERALES DE LA UNIDAD/INSTITUTO

1.1 UNIDAD/INSTITUTO 1.2 RUC 1.3 NOMBRE DEL

COMANDANTE/DIRECTOR

1.4 NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SISTEMA 1.5 NOMBRE DEL

INTEGRADO DE SEGURIDAD RESPONSABLE DEL SERVICIO
MÉDICO DE LA
UNIDAD/INSTITUTO

1.6 ACTIVIDAD PRINCIPAL 1.7 NUMERO DE PERSONAL MILITAR:

Seguridad y defensa / PERSONAL CIVIL:
Educación militar TOTAL:
1.8 DIRECCIÓN EXACTA DE LA UNIDAD/INSTITUTO
1.8.1 CALLE PRINCIPAL/ NÚMERO / INTERSECCIÓN. REFERENCIAS
GEOGRÁFICAS DE UBICACIÓN

1.8.2 PROVINCIA 1.8.3 CIUDAD 1.8.4 PARROQUIA / CANTÓN

1.9 DIRECCIÓN 1.10 TELÉFONO 1.11 CELULAR

ELECTRÓNICA CONVENCIONAL

2. DATOS DEL ACCIDENTADO

2.1 NOMBRE DEL 2.2 CÉDULA CIUDADANÍA 2.3 EDAD

ACCIDENTADO

2.4 DIRECCIÓN DEL DOMICILIO DEL ACCIDENTADO:

2.5 TELÉFONO DEL 2.6 SEXO 2.7 NIVEL DE
ACCIDENTADO INSTRUCCIÓN
CEL: M ( ) F ( ) 2.7.1 NINGUNA ( )
FIJO: 2.7.2 BÁSICA ( )
Condición: 2.7.3 MEDIA ( )
Militar ( ) Civil ( ) 2.7.4 SUPERIOR ( )
2.7.5 TERCER NIVEL ( )
2.7.6 CUARTO NIVEL ( )
2.8 VÍNCULO LABORAL 2.9 ACTIVIDAD LABORAL 2.10 EXPERIENCIA

1-5
2.8.1 ORGÁNICO ( ) HABITUAL
2.8.2 OTRO ( ) Colocar la actividad laboral
que cumple el accidentado
de manera regular.
LABORAL DONDE SE
ACCIDENTÓ
Especificar la experiencia
laboral que tenía el personal
realizando la actividad
específica durante la cual se
suscitó el accidente.

2.11 ACTIVIDAD LABORAL EN EL 2.12 JORNADA DE TRABAJO (HORARIO)

MOMENTO DEL ACCIDENTE
Especificar qué actividad laboral se
encontraba realizando al momento del
accidente.
DESDE:
HASTA:
Colocar el horario desde que el personal
inicia sus labores hasta que finaliza las
mismas en base al régimen interno.

3. DATOS DEL ACCIDENTE

3.1 SITIO EN LA UNIDAD/INSTITUTO O 3.2 CALLE, CARRETERA O SECTOR

LUGAR DEL ACCIDENTE

3.3 CIUDAD 3.4 FECHA DEL 3.5 HORA DEL 3.6 FECHA DE
ACCIDENTE: ACCIDENTE RECEPCIÓN EL
(día /mes /año) AVISO DE
ACCIDENTE EN EL
IESS(día /mes
/año)
(SOLO PARA
PERSONAL CIVIL)

3.7 PERSONAS ENTREVISTADAS

NOMBRE CARGO
3.7.1 3.7.2
3.7.3 3.7.4
3.7.5 3.7.6
3.8 CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE 3.9 FECHA DE LA INVESTIGACIÓN:
Especificar de manera detallada y en base (día /mes /año)
a los certificados e informe médico las
afectaciones que sufrió el personal
accidentado, de existir daños materiales
especificar los mismos y colocar el
porcentaje de pérdidas en base al avaluó
del bien accidentado.

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE

ANTES:
Colocar de manera cronológica y detallada todos los eventos que se dieron previo al
accidente.

2-5
DURANTE:
Colocar de manera cronológica y detallada todos los eventos que se dieron al momento
del accidente.

DESPUES:
Colocar de manera cronológica y detallada todos los eventos que se dieron después del
accidente.

5. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

ÁRBOL CAUSAL
Elaborar el árbol causal a fin de determinar de una forma técnica las causas directas,
indirectas y básicas.

5.1 CAUSAS DIRECTAS (OBLIGATORIO)

No colocar nada en este espacio, todas las causas directas se deben colocar en los
cuadros inferiores.
5.1.1 CONDICIONES SUBESTANDAR:
1.- Protecciones y resguardos inexistentes o no adecuados.
2.- Equipos de protección personal (EPP) inexistentes o no adecuados.
3.- Máquinas, equipos, herramientas, o materiales defectuosos.
4.- Espacio limitado para desenvolverse.
5.- Sistemas de advertencia insuficientes.
6.- Peligro de incendio o explosión.
7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
8.- Exposición a agentes físicos (ruido, vibraciones, temperaturas muy elevadas
o muy bajas, radiaciones ionizantes, radiaciones no ionizantes)
y/o químicos (gases, vapores, polvos, humos o nieblas)."
9.- Iluminación excesiva o deficiente.
10.- Ventilación insuficiente.
11.- Presiones anormales.
12.- Condiciones no ergonómicas.
13.- Otros: Especifique.
5.1.2 ACCIONES SUBESTANDARES:
1.- Operar equipos sin autorización.
2.- No señalar o advertir el peligro.
3 .- Falla / No asegurar adecuadamente.
4 .- Poner fuera de servicio o eliminar los dispositivos de seguridad.
5.- Usar equipos defectuosos o inadecuados.
6.- Usar los equipos y/o herramientas, de manera incorrecta.
7.- Usar armamento y/o explosivos, de manera incorrecta.
8.- Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección individual.
9.- Colocar, almacenar o manipular cargas de manera incorrecta.
10.- Levantar equipos en forma incorrecta.

3-5
11 .- Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea.
12.- Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando.
13 .- Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
14.- Otros: Especifique.
5.2 CAUSAS INDIRECTAS
No colocar nada en este espacio, todas las causas indirectas se deben colocar en los
cuadros inferiores.
5.2.1 FACTORES DEL TRABAJO:
Son todos las condiciones o problemas que genera la empresa como organización de
trabajo, como por ejemplo los problemas de liderazgo, falta de supervisión, inadecuado
plan de capacitación del personal, etc.
5.2.2 FACTORES DEL TRABAJADOR:
Son todos aquellos problemas que tienen los trabajadores ajenos al trabajo o no
producidos por el mismo, como por ejemplo la escasa cultura, la capacidad intelectual,
deficiencia visual, etc.
5.3 CAUSAS BÁSICAS O DE GESTIÓN: (OBLIGATORIO)
Son producto de una investigación más profunda que permiten identificar o explican el
porqué de las causas indirectas, es decir la causa origen del accidente.
Si bien al igual que las causas indirectas, están determinadas por los factores del
trabajador y del trabajo, estas se enfocan más en determinar los factores
organizacionales con mayor profundidad.

6. AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

6.1 AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL ACCIDENTE:

Equipo / material accidentado.
6.2 ESPECIFICACIONES DEL ELEMENTO MATERIAL O AGENTE:
Indicar las propiedades físicas o químicas del agente o elemento.

7. FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

Actividad específica que realizaba durante el accidente.

8. ANÁLISIS DEL TIPO DE CONTACTO

Indicar de manera específica la causa inmediata que produjo el accidente (caída, choque,
atrapamiento, golpe).

9. CONSECUENCIAS MATERIALES DEL ACCIDENTE

Especificar los daños y colocar el porcentaje de pérdidas en base al avaluó del bien
accidentado.

10. MEDIDAS CORRECTIVAS:

4-5
10.1 CORRECTIVAS DE LAS CAUSAS BÁSICAS O DE GESTIÓN: (OBLIGATORIO)
Detallar las acciones correctivas que se van a realizar para evitar accidentes y determinar
responsables de su cumplimiento.
10.2 CORRECTIVAS DE CAUSAS INDIRECTAS:
FACTORES DEL TRABAJO
1. ……..
2. ……..

FACTORES DEL TRABAJADOR

1. …….
2. ………
 Detallar las acciones correctivas que se van a realizar para evitar accidentes y
determinar responsables de su cumplimiento.
 Se debe colocar mínimo una medida correctiva por cada una de las causas indirectas
identificadas.

10.3 CORRECTIVAS DE CAUSAS DIRECTAS: (OBLIGATORIO)

CONDICIONES SUBESTÁNDAR
1. ……..
2. ……..

ACCIONES SUBESTÁNDAR
1. ……..
2. ……..

 Detallar las acciones correctivas que se van a realizar para evitar accidentes y
determinar responsables de su cumplimiento.
 Se debe colocar mínimo una medida correctiva por cada una de las causas directas
identificadas.

INVESTIGADOR TÉCNICO DE SEGURIDAD INTEGRADA

…………………………………………………

5-5