ANEXO “B”

FORMATO
INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO – IAT

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 Razón Social 1.2 Actividad principal de la empresa
ENVASUR ENVASES SURAMERICANOS SA. VENTA DE PRODUCTOS DELMAR
1.3 CIIU 1.4 Nº Trabajadores 1.5 RUC
NO ESPECIFICA NO ESPECIFICA 0992741171001
1.6 Calle principal/número/intersección. 1.6.1 1.6.2 1.6.3 Provincia
Referencias geográficas de ubicación. Parroquia/Secto Ciudad SANTA ELENA
COMUNA VALDIVIA KM 724 VÍA RUTA r SANTA
SPONDYLUS VALDIVIA ELENA
1.7 Nombre del representante legal o apoderado de la 1.7.1 E-Mail 1.7.2
empresa. Ing. info@envasur.com.ec Teléfono/Celula
JOAKIN GONZALES VIVERO r
(04) 372-7250

1.8 Nombre del responsable de Seguridad en el Trabajo. 1.8.1 E-Mail 1.8.2

SILVIO ORRALA info@envasur.com.e Teléfono/Celula
c r
(04) 372-7250

1.9 Nombre del responsable de Salud en el Trabajo. 1.9.1 E-Mail 1.9.2

NO ESPECIFICA info@envasur.com.ec Teléfono/Celula
r
(04) 372-7250

2. DATOS DEL TRABAJADOR

2.1 Nombre del Trabajador 2.2 2.3 Género 2.4 Instrucción 2.5 Vínculo
Edad Laboral
CHONILLO BERMUDEZ MASCULIN UNIVERSITARIA
26 O COLABORADOR
ALEX GEOVANNY
2.6 Cédula de 2.7 Estado 2.8 Calle 2.9 2.10
ciudadanía Civil principal/número/intersección Teléfono Celular
0922155544 SOLTERO . NO NO NO
ESPECIFICA ESPECIFIC ESPECIFIC
A A
2.11 Experiencia 2.12 Actividad Laborar Contratrada 2.13 Actividad
Laboral Meses ( ) INGENIERO INDUSTRIAL Laboral Cumplida
4AÑOS 3 MESES NO

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.1 Sitio en la Empresa o lugar 3.2 Calle o carretera o sector.
del Accidente. PLANTA VALDIVIA
ZONA DE ENVASADO
7.3.3.3.3 3.4 Fecha del 3.5 Hora del 3.6 Fecha de Recepción del Aviso
Ciudad. Accidente: Accidente. de Accidente en el IESS:
SANTA 15/ 04/ 2109 8:00 A.M. 18/ 04/ 2019
ELENA
3.7 Personas entrevistadas 1
Nombre Función
3.7.1 WALTER SUAREZ 3.7.2 NO ESPECIFICA
3.8 Fecha de la investigación: (día/mes/año)
4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE

4.1 Agentes o Elementos Materiales del Accidente

4.1.1 Agente o Elemento Material del Accidente: PISO
4.1.2 Parte del Agente: ÁREA PLANA
4.2 Fuente o Actividad durante el Accidente: REVISIÓN DE EQUIPOS
4.3 Análisis del Tipo de Contacto: CONTACTO DIRECTO
4.4 Consecuencias del Accidente: CONTUSIÓN DE LA CADERA

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
5.1 CAUSAS DIRECTAS
5.1.1 COINDICIONES SUBESTÁNDARES (TÉCNICO) DESARROLLADAS
5.1.2 ACTOS SUBESTÁNDARES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS
5.2 CAUSAS INDIRECTAS
5.2.1 FACTORES DE TRABAJO (TÉCNICOS) DESARROLLADOS
5.2.2 FACTORES PERSONALES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS
5.3 CAUSAS BÁSICAS
5.3.1 Identificación de peligros; medición, Cumple Si (X ) No ( )
evaluación y control de riesgos.
5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de Cumple Si (X ) No ( )
la salud de los trabajadores.
5.3.3 Investigación de accidentes y Cumple Si (X ) No ( )
enfermedades profesionales u
ocupacionales.
5.3.4 Equipos de protección Cumple Si (X ) No ( )
individual y ropa de trabajo.
5.3.4 formación, capacitación y Cumple Si ( ) No (X )
adiestramiento de los trabajadores.
5.3.6 Control operativo integral Cumple Si (X ) No ( )

6. MEDIDAS CORRECTIVAS
6.1 MEDIDAS PREVENTIVAS
Limpiar de manera correcta los pisos del área de trabajo.
6.2. MEDIDAS CORRECTIVAS
El área de mantenimiento elaborara una oficina de control eléctrico con acceso restringido para
los supervisores de producción.
6.3 RESPONSABLES
Mantenimiento y Sanitización