INFORME TÉCNICO DE

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO-IAT

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 Razón Social 1.2 Actividad principal de la empresa

1.3 CIIU 1.4 Nº Trabajadores 1.5 RUC

1.6 Calle principal/número/ 1.6.1 Parroquia/Sector 1.6.2 Ciudad 1.6.3 Provincia

intersección.
Referencias geográficas de
ubicación.

1.7 Nombre del Representante Legal o 1.7.1. E-Mail 1.7.2 Teléfono/Celular

apoderado de la empresa

1.8 Nombre del Responsable de 1.8.1 E-Mail 1.8.2 Teléfono/Celular

Seguridad en el Trabajo

1.9 Nombre del Responsable de Salud 1.9.1 E-Mail 1.9.2 Teléfono/Celular

en el Trabajo

2. DATOS DEL TRABAJADOR

2.1 Nombre del 2.2 Edad 2.3 Género 2.4 Instrucción 2.5 Vínculo
Trabajador 2.4.1 B ( ) 2.4.2 M( ) Laboral
2.4.3 S () 2.4.4 E ( )
2.4.5 N ( ) 2.5.1 Plantilla ( )

2.6 Cédula de 2.7 Estado 2.8 Calle

Ciudadanía Civil 2.9 Teléfono 2.10 Celular

2.11 Experiencia 2.12 Actividad Laboral 2.13 Actividad Laboral Cumplida

laboral Contratada

Meses ( )

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.1 Sitio de la Empresa o Lugar del Accidente 3.2 Calle o Carretera o Sector

3.3 Ciudad 3.4 Fecha del 3.5 Hora del accidente 3.6 Fecha de
Accidente: Recepción del Aviso
(día/mes/año) de Accidente en el
IESS:
(día/mes/año)

3.7 Personas Entrevistadas

Nombre Función
3.7.1 3.7.2
3.7.3 3.7.4
 3.8 Fecha de la investigación: (día/mes/año)

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE

 ¿Qué Sucedió? XXXXXXXXXXXXXXXX

 ¿Dónde?XXXXXXXXXXXX
 ¿Cuándo?XXXXXXXXXXXXXX
 ¿Cómo?XXXXXXXXXXXXXXXX
 ¿Por qué?XXXXXXXXXXXXXXX
 ¿Quién?XXXXXXXXXXXXXXXX

4.1 AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

4.1.1 Agente o Elemento Material del Accidente 0.5

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.1.2 Parte del Agente. 0.5

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.2 Fuente o Actividad durante el Accidente 0.5

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.3 Análisis de Tipo de Contacto 0.5

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.4 Consecuencias del Accidente – (SUSTENTAR POR SE ESCOGE EL TIPO DE

INCAPACIDAD) 2
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

5.1 CAUSAS DIRECTAS 1

5.1.1 CONDICIONES SUBESTÁNDARES (TÉCNICO) DESARROLLADAS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5.1.2 ACTOS SUBESTÁNDARES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5.2 CAUSAS INDIRECTAS 1

5.2.1 FACTORES DE TRABAJO (TÉCNICO) DESARROLLADAS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 5.2.2 FACTORES PERSONALES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5.3 CAUSAS BÁSICAS 1

5.3.1 Identificación de peligros; medición, Cumple SI() NO()

evaluación y control de riesgos

5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de la salud

De los trabajadores. Cumple SI() NO()

5.3.3 Investigación de accidentes y

enfermedades profesionales u ocupacionales Cumple SI() NO()

5.3.4 Equipos de protección individual y ropa Cumple SI() NO()

de Trabajo

5.3.5 Formación, capacitación y

adiestramientos de los trabajadores Cumple SI() NO()

5.3.6 Control operativo integral Cumple SI() NO()

6. MEDIDAS CORRECTIVAS

6.1 CORRECTIVOS DE CAUSAS DIRECTAS 3

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6.2 CORRECTIVOS CAUSAS INDIRECTAS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6.3 CORRECTIVOS DE CAUSAS BÁSICAS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7. IDENTIFICACION DE LA INVESTIGACION

7.1 NOMBRE (S) DE EQUIPO INVESTIGADOR (ES)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7.2 UNIDAD PROVINCIAL DE RIESGOS DEL 7.3 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME
TRABAJO