Elisabeth Mancebo Torá

Grado en Medicina
Universidad Miguel Hernández

CIRUGÍA SIN SANGRE Y LOS TESTIGOS DE

JEHOVÁ. HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA.
SUSTITUTOS DE LA SANGRE.

AUTORA: ELISABETH MANCEBO TORÁ

ASIGNATURA: BASES GENERALES DE LA CIRUGÍA

UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ

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Elisabeth Mancebo Torá
Grado en Medicina
Universidad Miguel Hernández

ÍNDICE

OBJETIVOS: .......................................................................................... 3

INTRODUCCIÓN ................................................................................... 3

DESARROLLO Y DISCUSIÓN ................................................................ 3

Los testigos de Jehová....................................................................................................... 3

Cirugía sin sangre ............................................................................................................. 4

PREOPERATORIO.......................................................................................................................... 4

INTRAOPERATORIO ...................................................................................................................... 5

MEDIDAS FARMACÉUTICAS ................................................................................................. 5

MEDIDAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS .............................................................. 5

Hemodilución normovolémica ............................................................................................. 5

Otras técnicas ...................................................................................................................... 6
Sustitutos de sangre ............................................................................................................ 6

POSTOPERATORIO ....................................................................................................................... 9

CONCLUSIONES ................................................................................................ 9

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 10

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OBJETIVOS
El presente artículo de revisión consiste en
un análisis exhaustivo de los aspectos relacionados
con la cirugía sin sangre teniendo en cuenta la
situación actual de las transfusiones sanguíneas,
así como las situaciones más complejas a las que
puede enfrentarse el profesional, como, por
ejemplo, el caso del paciente Testigo de Jehová.
Se examinan las ventajas y las posibles
complicaciones de este tipo de cirugía. De la
misma manera, se indaga en profundidad sobre la
hemodilución normovolémica y a los sustitutos de
la sangre.
INTRODUCCIÓN
La sangre es un componente del organismo
al que a veces se le equipara como a la “sustancia
de la vida”, ya que participa en una serie de
funciones fisiológicas fundamentales, de entre las
que destacan el aporte de O2 y nutrientes a los
tejidos [1]. Por lo tanto, por debajo de un
determinado umbral de sangre, el ser humano es
incapaz de sobrevivir sin ella [2].
Hoy día en el ámbito quirúrgico, la
hemorragia durante y después de la cirugía
aumenta las complicaciones, la tasa de mortalidad,
y los recursos económicos [3].
No es de extrañar, pues, que las
transfusiones de sangre sean una buena manera de
mitigar estos problemas, no obstante, este enfoque
terapéutico no está exento de consecuencias
nocivas ni de obstáculos. Destaca la insuficiencia
de la sangre donada como para satisfacer la
demanda actual, lo que ocasiona un déficit en los
bancos de sangre; su corta vida de
3
almacenamiento; el aumento de costes; el riesgo
de infección y las posibles reacciones hemolíticas
agudas; y la posibilidad de que pacientes como los
Testigos de Jehová ejerzan su derecho a negarse a
este tipo de tratamientos. [4, 5, 6].
Teniendo en cuenta todos estos aspectos y
sabiendo que la evidencia plantea que los
pacientes intervenidos sin sangre pueden
evolucionar igual o mejor que los pacientes que sí
han recibido transfusión, varios centros de salud
académicos están estableciendo “Programas de
Medicina y Cirugía sin Sangre”, además de las
investigaciones que se realizan para poder dotar de
más eficacia a este procedimiento [7].
La estrategia utilizada es empleada tanto en
el tratamiento preoperatorio como el
intraoperatorio y el postoperatorio, con el objetivo
de prevenir y de minimizar pérdidas de sangre.
Con estas técnicas aplicadas y medidas
preventivas se hace innecesaria la transfusión
sanguínea y, por tanto, se reducen tanto los efectos
adversos como los costes sanitarios [2].
Por otra parte, en un estudio se descubrió
que la tasa de mortalidad a 5 años había aumentado
un 70% en pacientes que recibieron una
transfusión sanguínea en comparación a los que no
la recibieron [4].
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ
Los Testigos de Jehová forman una
religión con 8 millones de integrantes. La razón
por la que rechazan la sangre se encuentra en la
Biblia, como, por ejemplo, en: Génesis 9:4, donde
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su Dios prohíbe “comer la carne con su vida, es de mortalidad entre personas transfundidas y no
decir, con su sangre”; Levítico 17:10 donde se transfundidas prácticamente la misma [4].
afirma que, si alguno “de entre ustedes come CIRUGÍA SIN SANGRE
sangre de cualquier clase, de seguro me enfrentaré
Con el fin de poner fin a los problemas
al que coma sangre y lo eliminaré de entre su
planteados, se ha ido desarrollando lo que se
pueblo”; y Hechos 15:29, en el que se menciona
conoce como “cirugía sin sangre”. Está basada en
que “se abstengan de sangre” [8].
5 principios básicos: la minimización de la pérdida
Por tanto, en base a su creencia religiosa y
iatrogénica de sangre para pruebas de laboratorio1,
por motivo de conciencia, rechazan tanto las
el diagnóstico y tratamiento de la anemia
transfusiones de sangre completa como las de
preoperatoria, la capacitación para tolerar niveles
cualquiera de sus 4 componentes principales:
más bajos de hemoglobina, la recuperación de la
eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma. Sin
sangre intraoperatoria y la optimización de la
embargo, la Biblia no da instrucciones específicas
hemostasia quirúrgica [7].
sobre las terapias que empleen fracciones
Para ello, es necesario un equipo
sanguíneas, entendiendo estas como moléculas
multidisciplinar formado por hematólogos,
extraídas de los 4 componentes mencionados,
anestesistas, intensivistas y cirujanos [9]. Además,
como, por ejemplo: hemoglobina, factores de
debemos tener en cuenta que en todas estas
coagulación, anticuerpos, interferones, etc. En ese
técnicas quirúrgicas influye mucho el tiempo de
caso, es decisión personal de cada Testigo de
preparación del paciente [8].
Jehová aceptarlas o no. Se trata de un criterio
PREOPERATORIO
personal en base a que muchos Testigos entienden
En esta fase, se identifican las posibles
que estas fracciones sanguíneas no representan la
alteraciones de riesgo que pueda presentar el
vida del organismo que sustentaba [8].
paciente. Para ello, se realiza una anamnesis
Esto abre un gran abanico para tratar a este
estructurada sobre los antecedentes familiares,
tipo de pacientes, así que el deber del médico
medicación actual, etc [3]. También se lleva a cabo
consistirá en barajar las posibles situaciones en
un hemograma aproximadamente en las 4-6
cada caso individual [2].
semanas previas a la cirugía [2]. En el caso de
Destaca el hecho de que en determinados
encontrar anemia, realizaremos estudios de hierro
estudios se vio que pacientes Testigos de Jehová
(ferritina, saturación de transferrina), de vitamina
tenían mejores resultados debido a las estrategias
B12 y folato, etc [7].
utilizadas en la cirugía sin sangre, siendo las tasas
Tras identificar las posibles alteraciones
que supongan un riesgo, se aplican distintas

1
Mediante tubos pediátricos microcontenedores de bajo
volumen [7]
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acciones como la administración de hierro también puede ser una buena opción terapéutica
intravenoso, de folato, de vitamina B12 y de [9].

eritropoyetina recombinante [2,9].

MEDIDAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS
La preparación inicial también debe tener en
Hemodilución normovolémica
cuenta que algunos pacientes hacen uso de
Es un procedimiento que consiste en la
fármacos que podrían interferir en la función
extracción de sangre para su dilución con
plaquetaria para prevenir eventos cardiovasculares
soluciones cristaloides o coloides con el fin de
o trombóticos [7]. En ese caso, se deberá evaluar
usarlo a modo de expansor de plasma que,
los riesgos y beneficios según cada paciente para
posteriormente, se reintroducirá en el cuerpo. Así
decidir si continuar o suspender el tratamiento, ya
pues, obtendremos un mayor volumen de líquido
que algunos podrían aumentar la hemorragia [3].
con la misma cantidad de glóbulos rojos, lo que
conducirá a una menor pérdida eritrocitaria puesto
INTRAOPERATORIO
Las estrategias a seguir durante la que la concentración de hematíes será menor [2].

intervención tienen como objetivo controlar la Además, la viscosidad también será menor, por lo

hemorragia. Para ello, se puede hacer uso de que el retorno venoso y el flujo a una presión

fármacos, de sustitutos de la sangre o de distintas auricular constante dada se verán beneficiadas [10].

técnicas como la hemodilución normovolémica [9]. En el caso de los Testigos de Jehová que aceptan
MEDIDAS FARMACÉUTICAS la transfusión autóloga, debe tenerse presente que
Como medidas farmacéuticas, podemos no objetarán siempre y cuando se haga
administrar el concentrado del complejo de inmediatamente mediante un circuito cerrado a
protombina, un producto que reemplaza los modo de extensión de su propio sistema
factores de coagulación dependientes de vitamina circulatorio [8].
K, ya que estos pueden verse alterados en Durante el proceso pueden darse diversas
pacientes con trastornos hematológicos complicaciones causadas por una administración
congénitos o en pacientes tratados con excesiva de líquidos. Como consecuencia, se
anticoagulantes [9]. acumulará líquido en distintos órganos, como los
De la misma manera tenemos a nuestra pulmones, lo que dificultaría la respiración.
disposición la desmopresina, un análogo Además, también podrían aumentar la pérdida de
farmacológico de la hormona antidiurética, por lo sangre, lo que sería contraproducente, por lo que
que nos será útil para regular la presión arterial y su uso siendo hoy día es controvertido [8]. Otra
para el estímulo del factor de Von Willebrand [9]. posible complicación que se da si disminuyen
Además, debemos tener en cuenta que una mucho los factores de coagulación debido a una
infección puede aumentar la demanda de O2 y la dilución superflua es la coagulopatía
tasa metabólica, por lo que la profilaxis antibiótica hemodilucional [7].
5
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En muchos estudios se revela que esta
técnica puede reducir considerablemente las
trasfusiones sanguíneas sin un aumento de
complicaciones, aunque otros afirman lo
contrario. Con el fin de esclarecer la situación, se
realizó otro estudio con 2 grupos: uno control y
otro sometido a hemodilución normovolémica. Se
vio que la pérdida de sangre intraoperatoria no
supuso una diferencia relevante. De la misma
manera, la incidencia de infecciones fue mayor en
el grupo control, así como la estancia en el hospital
[7, 11].
Otras técnicas
Aparte de las técnicas ya desarrolladas, se
pueden valorar otras, como el rescate celular
intraoperatorio en el que se extrae la sangre que se
pierde con el objetivo de volver a transfundirla vía
intravenosa tras anticoagularla y lavarla. En casos
de malignidad e infección, se considera que los
riesgos son bajos, aunque las pruebas existentes
son limitadas [9].
También se ha asociado a una disminución
de hemorragia la anestesia neuroaxial central, que
bloquea las fibras nerviosas simpáticas y consigue
hipotensión arterial y reducción de presiones
periféricas; así como la anestesia hipotensora
deliberada o hipotensión permisida. Consiste en
reducir de la presión arterial controladamente
mediante agentes farmacológicos para reducir el
flujo sanguíneo y, por tanto, la hemorragia. [2, 3, 9].
Igualmente, destaca la colocación correcta
del paciente durante la intervención, la evitación
de la hipotermia (podría alterar la función
plaquetaria) y la identificación precoz de la
6
coagulopatía mediante pruebas hemostáticas
viscoelásticas [2, 3].
Otra técnica es la ventilación con presión
positiva, que consiste en la administración de O2 a
través de un tubo endotraqueal para que la presión
sea mayor a la atmosférica, lo que ayudará a la
expansión de los pulmones mejorando así la
oxigenación y la eliminación de CO2 [3].
Se dispone, asimismo, de técnicas para
disminuir el tamaño de la incisión, como la
laparoscopia; y de alternativas a los bisturíes,
como el electrocauterio (que mediante el calor
ayuda a detener el sangrado), bisturíes armónicos
ultrasónicos (que se valen de vibraciones y
fricción para realizar la incisión y coagular casi a
la vez); electrocirugía de radiofrecuencia
monopolar y bipolar; almohadillas de
celulosa/colágeno; adhesivos biológicos como
agentes tópicos (selladores de fibrina); matrices
de gelatina y trombina; y el ácido tranexámico, que
ayuda a reducir la pérdida de sangre [3, 9, 12, 13].
Sustitutos de la sangre
Los sustitutos de la sangre son unos
compuestos que pretenden disminuir las
trasfusiones de sangre, las pruebas de
compatibilidad, el riesgo de infección y el tiempo
de refrigeración (ya que su vida útil es mayor) [5].
El término “agentes terapéuticos de oxígeno
(ATO)” es más apropiado dado que el principal
objetivo consiste en suministrar apoyo temporal al
sistema circulatorio mediante el transporte de O2 a
los tejidos, es decir, que no realiza todas las
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funciones de la sangre como lo pudiera ser la menor retención tisular [5]. También destaca
defensa inmunológica [1]. OxygentTM y, a pesar de que en un estudio sí fue
Actualmente, disponemos de efectivo, el ensayo fue suspendido por un posible
Transportadores de Oxígeno basados en aumento de ictus. Oxycyte es similar, pero
Hemoglobina (HBOC’s) y de perfluorocarbonos también se suspendió el ensayo [1].
(PFC’s) [5]. A pesar de aparentar una opción
prometedora para su uso clínico, problemas en los
Sustitutos a base de perfluorocarbono (PFC)
ensayos y desarrollo han llevado a que la mayoría
Consisten en unas moléculas sintéticas
de ellos queden obsoletos [1].
químicamente inertes cuya estructura se basa en
En comparación con los eritrocitos, los
un hidrocarburo en la que los grupos de hidrógeno
PFC presentan las siguientes ventajas: mejor
han sido sustituidos por flúor. Dichos átomos de
distribución de O2 e inmediata a la transfusión,
flúor forman un escudo electronegativo que
favorecida por la baja afinidad por el gas (permite
protege a las moléculas de la degradación [5].
una descarga rápida), mientras que la sangre
Gracias a su hidrofobicidad, se consiguen
trasfundida necesita unas 24h para hacer uso de
estabilizar en emulsiones. En ese estado, tienen
toda la capacidad de transporte de oxígeno como
enlaces intramoleculares fuertes que los
causa del agotamiento del 2,3-difosfoglicerato.
mantienen en equilibrio, además de enlaces
Por consiguiente, los PFC tienen una vida útil más
intermoleculares débiles que los capacitan para
larga, lo que permite el almacenamiento durante
moverse libremente y disolver los gases [1]. La
periodos más largos y sin la necesidad de
oxigenación del PFC está relacionada con la
refrigeración y compatibilidad universal [5].
presión parcial de O2 que entra en contacto con la
No obstante, también presentan efectos
molécula, por lo que en un estudio se recomendó
adversos, de entre los que se destacan los
la administración de oxígeno al 100% en el
siguientes: activación del sistema del
momento de la infusión con una presión parcial de
complemento y opsonización del PFC,
oxígeno mayor o igual a 360 mmHg [5].
ocasionando síntomas como los de la gripe;
El PFC de primera generación fue el
toxicidad por O2 a altas concentraciones;
fluosol-DA y consistía en perfluorodecalina
disminución transitoria del recuento de plaquetas
(transporta oxígeno) y perfluorotripropilamina
[5].
(estabiliza compuesto). Fue aprobado por la FDA,
Basados en hemoglobina (HBOC)
pero al final presentó manifestaciones clínicas
Consisten en moléculas derivadas de la
deficientes [1].
hemoglobina que se utilizan para aportar el O2 a
El PFC de segunda generación fue la
los tejidos. Además, se caracterizan por: poca
perfluorodecalina. Tenía mayor capacidad de
afinidad por O2, lo que aumenta la eficacia de
transporte de O2 y una excreción más rápida con
7
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liberación en tejidos; actividad osmótica coloidal
baja y disminución de toxicidad renal [5].
embargo, debemos tener en cuenta que están en
fase de investigación, por lo que no se hace uso de
ellos como tratamiento estándar, sino solamente
en casos individuales donde los beneficios superan
a los riesgos [9].
Respecto a su síntesis, se parte de la
hemoglobina humana/bovina caducada y se
desechan las proteínas que confieren el grupo
sanguíneo y microorganismos mediante
calentamiento. Una vez purificada, la molécula es
sometida a modificaciones moleculares para
reconstituir la fórmula sanguínea artificial. Se
podrá estabilizar mediante conjugación con
polietilenglicol, encapsulación en vesículas de
fosfolípidos, o formación de enlaces cruzados en
forma de tetrámeros con moléculas de mayor
tamaño para aumentar el tiempo de vida
intravascular [5].
Hoy día se está investigando con el
objetivo de desarrollar moléculas antioxidantes
para acoplarlas a la hemoglobina y así minimizar
las lesiones que se causadas por radicales libres [5].
La primera generación consistió
productos de hemoglobina libre de estroma (SFH)
preparados a partir de la lisis de un glóbulo rojo
seguido de una centrifugación para liberar la
mayoría del estroma eritrocitario. Después, se
fueron desarrollando más tipos [1].
Podemos distinguir los siguientes [5]:
Hemoglobina modificada en superficie (PEG
Sin Hb, PHP, Haemospan)
Las PHPC conformaron la segunda generación
basada en conjugados de hemoglobina-
polioxietileno piridoxilados preparados a partir de
una modificación de SFH. Se consiguió tener una
menor afinidad por O2, menor nefrotoxicidad y
una mayor vida media [4].
Respecto a la hemoglobina PEGilada, se
origina a partir de hemoglobina humana/bovina a
la que se añade un polieitlenglicol. No obstante,
sus ensayos clínicos fracasaron debido a efectos
hipertensivos. Para solucionarlo se desarrolló
Hemospan (MP4), más estable y con propiedades
beneficiosas y vasodilatadoras [1].
Hemoglobina de enlace cruzado
intramolecular (Hema-sist t-Hb1-1.r-Hb 2.0)
Hemoglobina polimerizada (hemopure)
Es otro HBOC de segunda generación
obtenido a partir de hemoglobina de bovinos
purificada. Se utiliza en las situaciones en las que
la transfusión de sangre humana no es posible [5].
Fue aprobado por el consejo sudafricano de
medicamentos para el tratamiento de anemia desde
en
2001 y está disponible en Estados Unidos para
pacientes cualificados como los Testigos de
Jehová [1].
Hemoglobina encapsulada en liposomas
Más tarde, también se desarrollaron HBOC de
tercera generación con el objetivo de obtener una
afinidad por el O2 parecida a la de la sangre. Se
sintetiza como los anteriores y el producto final se
formula en lactato o acetato de Ringer. A pesar de
8
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ello, no pueden regular la capacidad del estado
oxidativo consecuente del grupo hemo. Además,
se ha observado un aumento de la mortalidad en
los ensayos clínicos de fase III [1].
No obstante, los HBOC también presentan
ciertas consecuencias perjudiciales: alteración de
volumen plasmático debido a la presión osmótica
coloidal que ejerce; vida media más corta y
duración en circulación de 20 horas
aproximadamente (mientras que las trasfusiones
duran 34 días); liberación de radicales libres,
además de no disponer de enzimas para
eliminarlos. A causa de dichas oxidaciones
aumenta la metahemoglobina, reaccionando esta
con el NO y alterando la regulación del tono del
músculo liso [1, 5]. Los efectos adversos graves han
finalizado sus ensayos clínicos. El más importante
es la vasoconstricción con la consecuente
hipertensión sistémica, debida sobre todo a la
supresión de NO y una alteración neurológica de
las respuestas miocárdicas cronotrópicas
ionotrópicas [5]. También existe la posibilidad de
contraer encefalopatía espongiforme bovina si la
hemoglobina de origen bovino está infectada del
prion. Por ello, se desarrolló una hemoglobina
recombinante (Optro) modificada en E. Coli y
levaduras [5].
POSTOPERATORIO
Debemos tener en cuenta que en el
postoperatorio también puede haber hemorragia
no traumática. Podemos paliarla mediante el
rescate celular, pero esta vez, en vez de usar un
sistema de succión como en el intraoperatorio, se
hará uso de drenajes quirúrgicos de reinfusión
autóloga [3].
De la misma manera, podemos aumentar la
administración de O2 y podemos prevenir
condiciones fisiológicas que requieren una mayor
demanda metabólica, como por ejemplo la sepsis
o el dolor mal controlado [9].
CONCLUSIONES
Actualmente, las transfusiones de sangre
palian la hemorragia que supone una intervención
quirúrgica, no obstante, está llena de desafíos [5].
De manera esperanzadora, los últimos estudios
demuestran que las transfusiones no son el único
método para sobrevivir a una hemorragia [2]. Se ha
demostrado que una planificación adecuada,
nuevos fármacos, sustitutos sanguíneos y técnicas
meticulosas gracias a un equipo multidisciplinar
han permitido realizar cirugías programadas sin
sangre. Sumado a ello, estudios sugieren que los
resultados son similares e incluso en algunos casos
y mejores que los pacientes que sí aceptan
trasfusiones sanguíneas, siendo la recuperación
postoperatoria más rápida y con menos
complicaciones [7]. Por ello, instituciones como la
OMS recomiendan la gestión de sangre del
paciente [10].
Por lo tanto, es muy posible que este nuevo
paradigma revolucione la manera de atender las
hemorragias con el objetivo de solucionar los
problemas derivados de las transfusiones de
sangre [7].
En conjunto, gracias a las investigaciones
y ensayos clínicos que se están haciendo, el
número de descubrimientos científicos va en
9
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aumento. Estos hallazgos insinúan que cuando se
disponga de avances futuros que garanticen un
buen resultado con seguridad, se podrá mejorar
considerablemente la evolución de
intervenciones quirúrgicas [7].
De ahí que la cirugía sin sangre sea una
solución alternativa para pacientes como los
Testigos de Jehová, sobre todo quienes aceptan las
of modern day transfusion sciences. Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem [Internet]. 2019
[citado el 20 de mayo de 2023];17(1):11–6.
Disponible en:
https://www.eurekaselect.com/article/98850
las
6. Tamayo CT, Sánchez González JM. La
transfusión sanguínea y los derechos del paciente.
Rev CONAMED [Internet]. 2005 [citado el 20 de
mayo de 2023];10(2):20–6. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=
4051344

fracciones sanguíneas. Es por ello que destaca la
importancia del debate entre el profesional y el
paciente sobre las distintas opciones terapéuticas
para poder tratarle buscando siempre su mayor
beneficio en todos los aspectos [4].
BIBLIOGRAFÍA
1. Khan F, Singh K, Friedman MT. Artificial blood:
The history and current perspectives of blood
substitutes. Discoveries (Craiova) [Internet]. 2020
[citado el 20 de mayo de 2023];8(1):e104.
Disponible en:
https://discoveriesjournals.org/discoveries/D.2020.
01.RA-MF.DOI
7. Saito J, Hirota K. The volume of acute
normovolemic hemodilution. Gynecol Oncol Rep
[Internet]. 2019;29:132. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S2352578919300232
8. Publicaciones— BIBLIOTECA EN LÍNEA
Watchtower [Internet]. Wol.jw.org. [citado el 20
de mayo de 2023]. Disponible en:
https://wol.jw.org/es/wol/library/r4/lp-s/biblioteca
9. Tse A, Chow O, Matar A, Alzahrani N, Morris D.
Strategies for “bloodless” surgery: the experience
of cytoreductive surgery for peritoneal
carcinomatosis in Jehovah’s Witnesses. ANZ J
Surg [Internet]. 2020;90(10):1953–7. Disponible
en: http://dx.doi.org/10.1111/ans.16101

2. Scharman CD, Burger D, Shatzel JJ, Kim E,
DeLoughery TG. Treatment of individuals who
cannot receive blood products for religious or
other reasons. Am J Hematol [Internet].
2017;92(12):1370–81. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1002/ajh.24889
3. Shah A, Palmer AJR, Klein AA. Strategies to
minimize intraoperative blood loss during major
surgery: Minimizing intraoperative blood loss
during major surgery. Br J Surg [Internet]. 2020
[citado el 20 de mayo de 2023];107(2):e26–38.
Disponible en:
https://academic.oup.com/bjs/article/107/2/e26/61
20803
4. Chambault A-L, Brown LJ, Mellor S, Harky A.
Outcomes of cardiac surgery in Jehovah’s Witness
patients: A review. Perfusion [Internet].
2021;36(7):661–71. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1177/0267659120980375
5. Haldar R, Gupta D, Chitranshi S, Singh MK,
Sachan S. Artificial blood: A futuristic dimension
10. Uchida S, Kinoshita H, Takekawa D, Saito J,
Hirota K. Acute normovolemic hemodilution
reduced the frequency and amount of
perioperative allogeneic blood transfusion in
pediatric and adolescent scoliosis surgery: a
retrospective observational study. J Anesth
[Internet]. 2022;36(4):484–92. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1007/s00540-022-03078-z
11. Electrocauterización [Internet]. Medlineplus.gov.
[citado el 20 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/00235
9.htm
12. Laparoscopia pélvica [Internet]. Medlineplus.gov.
[citado el 20 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/00291
6.htm
13. De la Salud OM. La necesidad urgente de poner
en práctica la gestión de la sangre del paciente:
documento de información normativa.
Organización Mundial de la Salud; 2022.
Disponible en:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/361481

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