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XX-XX-XX

DECLARACIÓN DE INCIDENTE
Fecha: Revisión: 001

1. INFORME DECLARACIÓN DEL ACCIDENTADO.


NOMBRE FECHA INCIDENTE
RUT HORA
CARGO OBRA
TAREA DESARROLLADA
2. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE.

3. CAUSAS PROBABLES.

4. RECOMENDACIONES PARA EVITAR SU REPETICIÓN.

NOMBRE
R.U.N.
FIRMA

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