FORMULARIO N° 2

NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 0 4 1 2 2 2

DÍA MES AÑO

I. DATOS DEL EMPLEADOR(A)

2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL

EMP.TRANS. QYL

4. DOMICILIO PRINCIPAL
SANTA CATALINA 420

1 0 2 1 5 6 5 8 6 4 8

5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO

PIURA
P I U R A C A S T I L L A

8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N°
2)

0 1 2 5 2 6 2 5 8
2 . P E Q U E Ñ A E M P R E S A 1. PRIVADA

* Campo no obligatorio.
12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
TRANSPORTES

II. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

15. FECHA DE OCURRENCIA 16. HORA DE OCURRENCIA 17. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 20)
0 4 1 2 2 2

12H 30 MM
CHOQUE DE VEHICULOS DE TRABAJO
DIA MES AÑO H MM

18. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO

EL CHOFER DEL VEHICULO 1 PIERDE EL CONTROL DEL MISMO POR ROPTURA DE LLANTA, OCASIONANDO SU DESPISTE Y CHOQUE CONTRA ARBOL. CHOFER ES EVACUADO A TOPICO CON MULTIPLES CONTUSIONES . SE REFIERE A CLINICA PARA EVALUACION POR ESPECIALISTA

CARROCERIA DE AUTO Y MOTOR

1
19. DAÑOS MATERIALES
20. N° DE TRABAJADORES AFECTADOS

21. CUANTIFICACIÓN PRELIMINAR DE DAÑOS (S/) 6 000 nuevos soles

III. LUGAR DEL INCIDENTE PELIGROSO

22. DIRECCIÓN
SANTA CATALINA 420

23. DEPARTAMENTO 24. PROVINCIA 25. DISTRITO

PIURA PIURA CASTILLA

26. DETALLE DEL LUGAR DE OCURRENCIA

KILOMETRO 3 CARRETERA SULLANA PIURA

LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE TUVO LUGAR EN UNA MINA

NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE ESTA REFERIDO A HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

El incidente peligroso sucedió en una empresa contratista o una empresa distinta al empleador principal.

IV. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD DÓNDE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO

27. RUC 28. RAZÓN SOCIAL

1 0 2 1 5 6 5 8 6 4 8
EMP. TRANSP. QYL

29. DOMICILIO PRINCIPAL

SANTA CATALINA420

30. DEPARTAMENTO 31. PROVINCIA 32. DISTRITO

PIURA PIURA CASTILLA

31. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 32. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 33. N° DE TRABAJADORES 34. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
9 6 9 9 2 6 6 5 4
2. PEQUEÑA EMPRESA 1. PRIVADA
* Campo no obligatorio.
35. CIIU (TABLA DE SUNAT) 36. ACTIVIDAD ECONÓMICA 37. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo
TRANSPORTES 5 del DS N° 009-97-SA). SÍ NO

FIN DEL FORMULARIO