INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE MORTAL

1. ¿Quién es el accidentado?
El accidentado es el Sr. Nolberto Oljer Ysasi Ylave con edad de 43 años, quien lleva
en la empresa el tiempo de 11 días en el cargo, con experiencia en el puesto de
trabajo de 11 días también.

2. ¿Dónde ocurrió el accidente?

El accidente ocurrió a 1 metro de distancia sobre el camión cisterna que se
encontraba por el lado derecho del Dique N°2 de la minera APUMAYO en
Ayacucho.

3. ¿Cuándo ocurrió el accidente?

Al llegar al Dique N° 2, el Sr. Wuilber Morocco Condori le dio las indicaciones para
colocar la manguera dentro del tanque de cisterna para cargar agua. El Sr. Morocco
observa que el Sr. Oljer no se había colocado su arnés de seguridad por lo que le
indica que baje y procede a llamarle la atención. Continúan con sus labores, el Sr.
Morocco le indica que suba y le diga cuanto para llenar el tanque, el tiempo
estimado era de aproximadamente 10 minutos por lo que le ordena que se espere
hasta que se llene el tanque y apague la bomba, mientras que el Sr. Wuilber
limpiaba la cabina.

4. ¿Cómo ocurrió el accidente?

En el llenado de cisterna cuando faltaba poco tiempo para culminar el Sr. Wuilber
Moroco se dirige a su cabina para limpiar, mientras Ysasi espera hasta que llene el
tanque, luego se da cuenta que empieza a caer agua por el parabrisas, apaga la
bomba, y observa el casco en el suelo y empezó a llamarlo silbó y gritó pero no tuvo
respuesta, se dirigió al sitio nuevamente y vio marcas en la geomembrana pensando
que se cayó pero no había nada en el dique en seguida llamó por radio al supervisor
para indicarle lo acontecido.

5. ¿Por qué ocurrió el accidente?

● Actos Subestándar
➔ Distracción.
➔ No uso de arnés.
➔ Falta de conocimiento del uso de arnés.
➔ Falta de supervisión.
➔ Falta de experiencia en el puesto de trabajo.
● Condiciones subestándar
➔ Falta de señalización de “Uso obligatorio de arnés”.
➔ Mala evaluación del IPERC continuo antes de iniciar las actividades.
➔ Falta de barandas.
➔ No tener un procedimiento de estacionamiento.
➔ Piso húmedo.
➔ No hay arnés.
➔ Falta de zona de parqueo.

La razón por la que no uso el arnés pudo deberse a los siguientes factores:
 ● Factores personales
➔ Actitud
➔ Limitación en experiencia
➔ Conocimiento
➔ Tensiones presentes en el trabajador
● Factores de Trabajo
➔ Organización
➔ Dispositivos de seguridad
➔ Supervisión deficiente

6. ¿Cuáles fueron las causas?

La empresa Ajani cuenta con un sistema de gestión de seguridad deficiente, la
deficiente comunicación y cumplimiento de los procedimientos, una supervisión
deficiente considerando que el personal tiene poca experiencia en el cargo, permitir
que continúe con el trabajo sabiendo los riesgos a los que ya se había expuesto no
utilizar las líneas de anclaje de su arnés, la falta de señalización para realizar la
actividad, el trabajador Nolberto tiene exceso de confianza, resistencia a cumplir las
normas y a las recomendaciones de su compañero, identificación deficiente y/o nula
sobre los riesgos en la actividad, no contar con un Procedimiento Escrito de trabajo
seguro (PETS) para dicha actividad.

7. ¿Quienes fueron los testigos?

En el lugar de los hechos solo se encontraban 2 personas. el Sr. Wuilber Morocco
Condori y Sr. Nolberto Oljer Ysasi Ylave, debido a que se encontraba en un lugar
alejado el Dique N°2.
Dado que el Sr. Nolberto Oljer Ysasi Ylave fue quien sufrió el accidente que acabó
con su vida, no se puede recopilar información por esta fuente.
El testigo fue el chofer, el Sr. Wuilber Morocco Condori, quien con su testimonio y la
reconstrucción del accidente con la presencia de las autoridades pertinentes se pudo
dar a conocer los primeros indicios de los sucesos del accidente.
ANEXOS
 ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2022 MES OCTUBRE

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 2 4 1 0 1 2
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 5 4 7 7 3 5 0 14 APUMAYO S.A.C.

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA MINERA- BENEFICIO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 8

5. DOMICILIO PRINCIPAL
AV. JOSE GALVEZ BARRENECHEA N 556

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SAN ISIDRO

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
EXTRACCION DE MINERAL METALIFEROS NO FERROSOS 1 3 2 0

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 900 F 200

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 5 1 0 6 4 5 2 1 6 AJANI S.A.C

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA LABOR SOCIAL - TRANSPORTE MINERO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 4

15. DOMICILIO PRINCIPAL

AV. GÁLVEZ BARRENECHEA 560 - SAN ISIDRO
16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
LIMA LIMA SAN ISIDRO

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
CONTRUCCION DE EDIFICIOS COMPLETOS 4 5 2 0

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 500 F 100 5 1 1 7 0 0 7 0 3 5

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
2 7 5 6 3 4 7 7

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

YSASI YLAVE NOLBERTO OLJER
NOLBERTO OLJER
24. DOMICILIO
Coracora

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

AYACUCHO AYACUCHO CORACORA

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
SI NO SI 4 3 SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
2 3 1 0 1 2 09:45 A.M. APUMAYU AYACUCHO M X F

DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 11 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 239

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

SEGÚN EL TESTIGO WUILBER MOROCO CONDORI INDICA QUE FALTABA TIEMPO PARA LLENADO DE LA CISTERNA
POR LO CUAL PROCEDIO A LIMPIAR LA CABINA MIENTRAS EL SR. YSASI ESTABA VIGILANDO EL LLENADO,
PERO LUEGO DE 7 A 10 MINUTOS SE PERCATO QUE ESTABA CAYENDO UN CHORO DE AGUA EN LA PARTE
DELANTERA DE LA CISTERNA, BAJO PARA APAGAR EL BOMBA Y VIO EL CASCO AZUL DEL
SR. YSASI, PROCEDE A PAGAR LA BOMBA Y A LLAMARLO, PERO NI RESPONDÍA, VIO MARCAS EN
LA GEOMEMBRANA Y SUPUSO QUE SE CAYO AL DIQUE.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

 ANEXO Nº 22

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE MORTAL

PRESENTADO POR EL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA: APUMAYO S.A.C

FECHA DE INSPECCIÓN: 24, 25 y 26 de Octubre del 2012

I.- IDENTIFICACIÓN

a) TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

R.U.C 20547735014
Nombre o Razón Social: APUMAYO S.A.C
Clasificación por estratos: GRAN MINERÍA
Concesión: GRACE 5 y 6, AYAHUANCA 57 UEA: GRACE 5 y 6, AYAHUANCA 57
Distrito: Chaviña Provincia: Lucanas Dpto: Ayacucho

Exploración Explotación Subterránea Explotación Tajo Abierto X

Planta de Beneficio Sistema transporte Labor General
Actividad Conexa X Otros

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:

R.U.C. : 20510645261
Razón social Ajani S.A.C.
Domicilio legal : Urbanización Corpac, Av. José Gálvez Barrenechea 560, San Isidro
c) DATOS DEL ACCIDENTADO:
Nombres y apellidos : Sr. Nolberto Oljer Ysasi Ylave
Lugar y fecha de nacimiento : 24 de noviembre de 1968
Edad : 43 años
Estado civil : Conviviente
Instrucción : Secundaria
Ocupación : Peon (Ayudante de cisterna)
Salario : 1500 soles
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA : 11 días
Experiencia: En mina a Tajo abierto ...................... . En mina subterránea...................
Planta de Beneficio …………………Otros : 11 días .Acumulada: 11 días
Lugar del accidente : Ayacucho
Fecha y hora del accidente : 23 de octubre del 2012 a las 9:45 A.M.

II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

III.-CAUSAS

a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN

Falló el sistema de gestión, al no contar con un procedimiento escrito de trabajo
seguro (PETS) para dicha actividad,
Falta de avisos informativos y de advertencia para el desarrollo de las actividades.
Falta de supervisión.

b) CAUSAS BÁSICAS:
1. Factores personales
● Actitud
● Limitación en experiencia
● Conocimiento
 ● Tensiones presentes en el trabajador

2. Factores de trabajo
● Organización
● Dispositivos de seguridad
● Supervisión deficiente

c) CAUSAS INMEDIATAS:
1. Actos subestándares
● Distracción.
● No uso del arnés de seguridad.
● Falta de conocimiento del uso de arnés.
● Falta de supervisión.
● Falta de experiencia en el puesto de trabajo.

2. Condiciones sub estándares

● Falta de señalización de “Uso obligatorio de arnés”.
● Mala evaluación del IPERC continuo antes de iniciar las actividades.
● Falta de barandas.
● No tener un procedimiento de estacionamiento.
● Piso húmedo.
● No hay arnés.
● Falta de zona de parqueo.

IV CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE (ANEXO 31)

Tipo 1 Lesión Anatómica 7 Origen 19 Previsible

V.- INFRACCIONES

Descripción de infracciones cometidas

Nº DESCRIPCIÓN BASE LEGAL

1 No realizar los procedimientos Art. 44 inciso b y h. D.S. 055-2010 EM

correctos para el tipo de trabajo.
2 Falta de actitud del Sr. Ysasi por no Art. 44 inciso b y h. D.S. 055-2010 EM
considerar los riesgos en el lugar de
trabajo.
3 Supervisión inadecuada: Al no cumplir Art. 38 inciso b, c, d, I. D.S. 055-2010
con sus obligaciones como supervisor EM
el Sr. Froylan Paye Cuadros.
4 Falta de condiciones en el área de Art. 89. D.S. 055-2010 EM
trabajo al no contar con avisos de
advertencia, obligatorios e informativos
5 Falta de dispositivos de seguridad Art. 89 D.S. 055-2010 EM
como guardas, cáncamos, chalecos
salvavidas, etc
6 Falta de liderazgo y/o supervisión Art. 26 inciso g, n, s. D.S. 055-2010 EM
inadecuada.
VI.- CONCLUSIONES

Según las investigaciones, se considera accidente de trabajo, ya que el fallecimiento

del trabajador ocurre por consecuencia de caída mientras realizaba trabajos de
abastecimiento del cisterna para la empresa contratista AJANI SAC.

VII.- RECOMENDACIONES

1.- Difusión del accidente mortal a todas las áreas y unidades de trabajo.
2.- Retroalimentación del IPERC a todo el personal.
3.- Retroalimentación de funciones a los supervisores de la empresa.
4.- Revisión del PETS y estándar de regadío de vías y acceso.
5.- Suspensión de 3 días al supervisor Frayle Paye Cuadros por incumplimiento a
sus funciones.
6.- Suspensión de 3 días al trabajador Wuilber Morocco Condori por incumplimiento
a sus funciones.
7.- Mejorar las condiciones del área de trabajo con avisos de advertencia, obligatorio
e informativos.
8.- Colocar dispositivos de seguridad como guardas, cáncamos, chalecos
salvavidas, etc. Para que este evento no vuelva a ocurrir.

......................................... .........................................
Supervisor del Área Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional