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VICEPRESIDENCIA DE SEGUIMIENTO CONTROL Y SEGURIDAD MINERA

Grupo de Regalías y Contraprestaciones Económicas

CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO


DD MM AAAA No. Consecutivo del certificado de El número es asignado por el explotador minero
FECHA
origen autorizado

INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR DEL MINERAL


EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO Titular Minero Beneficiario de Área de Reserva Especial
(Seleccione una opción) Solicitante de Legalización Subcontrato de Formalización

CÓDIGO EXPEDIENTE Registre aquí el código del expediente


NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL
DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOTADOR CÉDULA DE
NIT CÉDULA RUT
MINERO AUTORIZADOR EXTRANJERÍA
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL
EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR
DEPARTAMENTO (S) DONDE REALIZA LA
EXPLOTACIÓN
MUNICIPIO(S) DONDE SE REALIZA LA
EXPLOTACION
MINERAL EXPLOTADO
CANTIDAD MINERAL COMERCIALIZADO
UNIDAD DE MEDIDA
INFORMACIÓN DEL COMPRADOR DEL MINERAL
NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL
CÉDULA DE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CÉDULA RUT
EXTRANJERÍA
COMPRADOR
COMERCIALIZADOR CONSUMIDOR
(Seleccione una oopción)
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No. RUCOM RUCOM-
FIRMA DEL EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADO

VICEPRESIDENCIA DE SEGUIMIENTO CONTROL Y SEGURIDAD MINERA


Grupo de Regalías y Contraprestaciones Económicas

CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO


DD MM AAAA No. Consecutivo del certificado de El número es asignado por el explotador minero
FECHA
origen autorizado

INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR DEL MINERAL


Titular Minero Beneficiario de Área de Reserva Especial
EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO
(Seleccione una opción) Solicitante de Legalización Subcontrato de Formalización

CÓDIGO EXPEDIENTE Registre aquí el código del expediente


NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL
DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOTADOR CÉDULA DE
NIT CÉDULA RUT
MINERO AUTORIZADOR EXTRANJERÍA
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL
EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR
DEPARTAMENTO (S) DONDE REALIZA LA
EXPLOTACIÓN
MUNICIPIO(S) DONDE SE REALIZA LA
EXPLOTACION
MINERAL EXPLOTADO
CANTIDAD MINERAL COMERCIALIZADO
UNIDAD DE MEDIDA
INFORMACIÓN DEL COMPRADOR DEL MINERAL
NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL
CÉDULA DE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CÉDULA RUT
EXTRANJERÍA
COMPRADOR
COMERCIALIZADOR CONSUMIDOR
(Seleccione una oopción)
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No. RUCOM RUCOM-
FIRMA DEL EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADO

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