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INFORME DE INVESTGACIÓN DE INCIDENTE

EMPRESA : LUGAR DE INCIDENTE :


FECHA DE INCIDENTE : FECHA INF :
NOMBRE DEL SUPERVISOR EN TERRENO FIRMA :

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE :

INDIQUE POR QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICIÓN DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN FECHA EN QUE SE


INCIDENTE IMPLEMENTO LA
RECOMENDACIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES REALIZADA POR FECHA


FOTOS DEL INCIDENTE

NOMBRE RESPONSABLE DE CIERRE DE INVESTIGACIÓN


FIRMA RESPONSABLE DE CIERRE DE INVESTIGACIÓN
FECHA CIERRE DE INVESTIGACIÓN

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