UANL FAEN

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN □ FACULTAD DE ENFERMERÍA

□

El ejercicio de la profesión de enfermería requiere de un basto cumulo de

conocimientos necesarios para brindar atención en común a los clientes
en general, sin embargo existen ciertas tendencias hacia el dominio de
temas en particular y el motivo de enfocar el interés en adquirir
determinadas competencias está relacionada a la elevada incidencia y
prevalencia de padecimientos en la sociedad; de los trabajadores del
sector salud es sabido el incremento constante desde hace algunos años
de la hipertensión y la diabetes mellitus, entre la población en general.
Enfermedades que están presentes y son el principal origen de la temida
complicación de insuficiencia renal crónica. En el año______en la
república mexicana existen… de acuerdo a datos difundidos en el
programa nacional de salud 2007 – 2012.
La National Kidney Foundation ha sugerido estratificar la enfermedad
renal crónica (ERC) desde el estadio 1 (más leve) hasta el estadio 5
(más grave), basándose en el nivel estimado de la media de la filtración
glomerular (FG) ajustado para el área de superficie corporal.
Los dos estadios más leves – estadio 1 y 2, en los que la FG está aún
por encima de 60 ml/min./1.73m2.
La lesión renal puede manifestarse como cambios patológicos en la
biopsia renal; alteraciones en la composición de la sangre o la orina,
como por ejemplo proteinuria o cambios en el sedimento urinario; o
alteraciones evidentes en las pruebas de imagen. Los estadios más
graves en la ERC estadios 3, 4 y 5 por definición están presentes cuando
la FG está por debajo de 60, 30 y 15 ml./min./1.73m2
______________________________________________________________________
Estadios Sugeridos por la Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Estadio Descripción FGa

1 Lesión renal con FG normal o aumentada > 90
2 Lesión renal con disminución leve de la FG 60 – 89
3 Disminución Moderada de la FG 30 - 59
4 Disminución Intensa de la FG 15 – 29
5 Fallo renal < 15
FG, Filtración Glomerulador.
a FG Expresada en milímetros por minuto por 1,73m2.

Signos y Síntomas, los pacientes urémicos suelen presentar nauseas y a

menudo vómitos matinales poco después de despertarse. Pueden perder
el apetito, a menudo sienten sensación de fatiga, debilidad y/o frío. Su
estado mental está alterado; inicialmente, solo aparecen pequeños
cambios sutiles de personalidad pero, finalmente, los pacientes pueden
desarrollar estados de confusión y, en último término coma, coloración de
la cétina de la piel debido a la acumulación de pigmentos uro cromos,
aliento similar al amonio o a la propia orina es poco frecuente, a menos
que el grado de uremia sea intenso.
Puede haber signos relacionados con o sin taponamiento cardiaco
Neuropatia motora manifestada por paresia en el pie o en la mano. La
encefalopatía urémica manifestada por temblor, asterixis, mioclonias
multifocales y convulsiones. Existe además una prolongación en el
tiempo de sangría.
La Uremia es el síndrome clínico presente en insuficiencia renal y se
debe a la elevación marcada de los productos de desecho nitrogenados
en la sangre.
Los signos y síntomas de la insuficiencia renal asociados a uremia son:
- Oliguria y orina con densidad baja (volumen urinario en el adulto
menor a 500mi. en 24 hrs)
- Anuria (volumen urinario menor de 300ml. en 24 hrs. en el
adulto).
- Presencia de cristales de urea (escarcha urémica) en piel que le da
olor a orina.
- Perdida del estado de conciencia
- Signos y síntomas propios al desequilibrio hidroeléctrico y
desequilibrio acido – base.

Nordmark, R. N.; Rohweder

A.W. Bases Cientificas de la Enfermería,
Ed. Manual Moderno 2a ed. reimpresión 2005
México, D.F. pp. 247, 255.

Excreción de productos de desecho

Los riñones funcionan como loa principales órganos excretores del

cuerpo, pues eliminan los productos de desecho del metabolismo
corporal. El principal de estos productos es la urea, de la cual se
producen y excretan unos 25 a 30 g/día. Toda la urea debe excretarse en
la orina, de lo contrario, se acumula en los tejidos corporales. También
hay otros productos del metabolismo de las proteínas que deben
excretarse, como creatinina, fosfato y sulfatos. El ácido úrico, que se
forma con el catabolismo de las purinas, también se elimina por la orina.

Regulación de la excreción de electrólitos

Cuando los riñones tienen un funcionamiento normal, el volumen de

electrólitos excretado cada día es exactamente igual al volumen ingerido.

Sodio
Más de 99% del agua y sodio filtrados en los glomérulos se reabsorbe
hacia la sangre y no forma parte de la orina que sele del cuerpo.
Si se excreta más sodio del ingerido, la persona se deshidrata; si se
excreta menos sodio del ingerido, el sujeto retiene líquidos.
La regulación de la cantidad de sodio excretada depende de la
aldosterona, hormonas que sintetiza y libera la corteza suprarrenal.

Potasio

El potasio es el ion intracelular más abundante, con cerca de 98% del

potasio corporal total localizado en el interior de las células. Para
mantener un equilibrio normal de potasio en el cuerpo, los riñones se
encargan de excretar más del 90% del consumo diario total de potasio.
La aldosterona provoca la excreción de potasio por los riñones, al
contrario de lo que ocurre con el sodio. El equilibrio acidobásico, la
cantidad de potasio consumido en la dieta y la taso de flujo del filtrado en
los túbulos distales también influyen sobre la cantidad de potasio
secretado en la orina. La retención de potasio es el efecto más grave de
la insuficiencia renal.

Regulación de la excreción de ácidos

El catabolismo o degradación de las proteínas implica la generación de

compuestos ácidos, en particular ácidos fosfórico y sulfúrico. La dieta
normal también incluye una cierta cantidad de compuestos ácidos que, a
diferencia del dióxido de carbono (CO2), no son volátiles ni pueden
eliminarse por los pulmones. Debido a que la acumulación de estos
ácidos disminuye el pH de la sangre (la vuelve más ácida) e inhibe las
funciones celulares, es necesaria su excreción en la orina. Una persona
sana excreta unos 70 meq/día de ácidos.

Regulación de la excreción de agua

Una persona sana bebe cerca de 1 a 2 L diarios de nagua, de los cuales

normalmente se excreta en la orina todo salvo unos 400 a 500 ml. el
resto se pierde por la piel, los pulmones durante la respiración y en las
heces.

Osmolalidad

El grado de dilución o concentración de la orina puede medirme en

términos de su osmolalidad, o sea la cantidad de materiales sólidos
(elecrólitos y otras moléculas) disueltos por kilogramo de orina. El filtrado
de los capilares glomerulares normalmente tiene la misma osmolalidad
que la sangre, es decir, unos 300 mosm/L.
 La osmolalidad normal de la orina en una muestra de orina normal es de
300 a 1 100 mosm/kg. después de restringir el consumo de líquidos
durante 12 h, la osmolalidad normalmente varía entre 500 y 850
mosm/kg.
Esta gama atan amplia de “normalidad” resta validez, a la prueba,
excepto en situaciones en que se duda de la capacidad de concentración
y dilución de los riñones.

Densidad de la orina

La densidad específica de la orina es otra forma de medir la capacidad

de los riñones para concentrar orina. La densidad relativa de la orina
normal es de 1.010 a 1.025 con un ingreso hídrico adecuado.

Depuración renal

La depuración renal se refiere a la capacidad de los riñones para depurar

solutos de plasma. La principal prueba de la depuración renal es la
obtención de 24 h de orina, la cual se utiliza para valorar qué tan bien
está realizando el riñón esta importante función de excreción.
Es posible medir la depuración renal de cualquier sustancia, pero la
medida que es de mayor utilidad es la depuración de creatinina.
La creatinina es producto de desecho endógeno del músculo estriado
que se filtra en los glomérulos, pasa a través de los túbulos con muy
pocos cambios y se excreta en la orina. Por tanto, la depuración de
creatinina es una buena medida de la tasa de filtración glomerular
(glomerular filtration rate, GFR). Para calcular la depuración de creatinina
se obtiene un espécimen de orina de 24 h. a la mitad del proceso de
recolección se mide el nivel de creatinina. La siguiente fórmula se utiliza
para calcular la depuración de creatinina:
La GFR normal del adulto es de 100 a 120 ml/min (1.67 a 2.0 ml/s). La
depuración de creatinina es una medida excelente de la función renal: a
medida que la función renal declina la depuración de cretinina disminuye.

Anemia inexplicable

La fatiga, la falta de aliento y la intolerancia al ejercicio son resultados de

una condición denominada “anemia de la enfermedad crónica”,
recomienda que la anemia se cuantifique utilizando el nivel de
hemoglobina más que el hematocrito, pues esta medición es una mejor
forma de valorar el oxígeno circulante (Eschbach, 2001).

Prueba Propósito Valores normales

Pruebas de concentración renal Valores de capacidad de los 1.010 a 1.025

Densidad urinaria riñones para concentrar solutos en
la orina
Osmolalidad urinaria
Prueba de orina de 24 h
Depuración de creatinina
Pruebas séricas
Nivel de creatinina
Nitrógeno ureico
(nitrógeno ureico en sangre)
Razón nitrógeno
ureico: creatinina
Hricik, D.E.; Sedor, J.R.; Ganz, M.B. (2000) Secretos de la Nefrología Ed. Mc Graw-
Hill Interamericana, México D.F.
¿Qué es el índice de filtración glomerular (glomerular filtration
rate, GFR)?
La capacidad de concentración se 300 a 900 mosm/kg/24 h, 50 a 1 200
pierde al inicio de la enfermedad mosm/kg en muestra al azar
renal; por tanto, estos hallazgos
pueden revelar defectos
tempranos de la función renal.
Permite detectar y valorar la Se mide en ml/min/1.73 m2
progresión de la enfermedad Edad Varones Mujeres
renal. Menor de 30 88 a 146 81 a 134
La prueba mide volumen de 30 a 40 82 a 140 75 a 128
40 a 50 75 a 133 69 a 122
sangre depurada de creatinina 50 a 60 68 a 126 64 a 116
endógena en 1 min, lo que 60 a 70 61 a 120 58 a 110
proporciona una aproximación de 70 a 80 55 a 113 52 a 105
la tasa de filtración glomerular.
Indicador sensible de enfermedad
renal utilizado para seguir la
progresión de las enfermedades
renales.
Mide la efectividad de la función 0.6 a 1.2 mg/100 ml (50 a 100
renal. La cretinina es un producto µmol/L)
final del metabolismo de energía
muscular. En la función normal,
el nivel de creatinina, que es
regulada y excretada por los
riñones, permanece bastante
constante en el cuerpo.
Sirve como un índice de la 7 a 18 mg/100 ml
función renal. La urea es el Pacientes mayores de 60 años 8 a 20
producto nitrogenado final del mg/100 ml
metabolismo de proteínas. Los
valores de la pruebas se ven
afectados por el consumo de
proteínas, degradación hística y
cambios en el volumen de
líquidos.
Permite valorar el estado de Cerca de 10:1
hidratación. Se aprecia una razón
elevada en caso de hipovolemia;
una razón normal con nitrógeno
ureico en sangre y creatinina
elevados se aprecia en caso de
enfermedad renal intrínseca.
 Es el volumen de plasma que se filtra a través de los glomérulos
por unidad de tiempo. Aunque el término puede referirse a la
función de nefronas únicas, el GFR se refiere más a menudo a la
suma de la tasa de filtración de todas las nefronas circulantes.

¿Cuáles son los valores normales para el GFR en adultos?

El límite normal del GFR es:
Varones: 115 a 125 ml/minuto
Mujeres: 90 a 100 ml/minuto

¿Cuál es la relación entre el GFR y la función renal?

El GFR varía de manera directa con la función renal. Una
declinación del GFR significa progresión de la nefropatía
subyacente (es decir, lesión de nefronas), o un padecimiento
relacionado con decremento del riego de los riñones (p. ej.,
disminución de volumen). En contraste, un incremento del GFR por
lo general indica mejoría de la función renal. El GFR estable pero
subnormal sugiere nefropatía estable.

¿Cómo se mide la depuración de creatinina?

Por lo general mediante sangre venosa para cuantificar la creatinina
sérica, y una recolección de orina de 24 horas, mediante la fórmula que
sigue:

Depuración de creatinina = ([Ucr] x V)/ [creatinina sérica.]

Donde [Ucr] es la concentración urinaria de creatinina, y V el
volumen de orina en 24 horas.
Los valores normales para la depuración de creatinina son de 120
+ 25 ml/minuto en varones y 95 + 20 ml/minuto en mujeres. En la
práctica, varios problemas pueden disminuir mucho la utilidad de la
depuración de reatinina. Puesto que los túbulos renales secretan
esta última, las mediciones de la depuración de la misma pueden
sobrestimar mucho el GFR verdadero, particularmente en sujetos
con enfermedad renal. Las mediciones exactas de la depuración
de creatinina exigen recolecciones completas y cronometradas con
sumo cuidado; las recolecciones inadecuadas de orina dan
resultados falsos.

¿Qué es la diálisis?
Es un procedimiento que elimina líquido excesivo, así como los
productos terminales tóxicos del metabolismo. Las dos principales
formas de diálisis son hemodiálisis y diálisis peritoneal. La diálisis
por lo general se prescribe a pacientes con alteraciones de la
función de los riñones originadas por insuficiencia renal aguda o
crónica. A veces también se utiliza para eliminar fármacos
ingeridos u otras toxinas en sujetos que pueden tener función renal
normal.

¿Cuáles son las indicaciones frecuentes para iniciar diálisis

en sujetos con insuficiencia renal aguda?
*Síntomas de uremia (p. ej. Anorexia, náuseas, vómitos,
encefalopatía)
*Anormalidades de electrólitos o acidobásicas resistentes al
tratamiento médico, en especial:
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Hiponatremia
*Sobrecarga de líquidos o edema pulmonar resistente al
tratamiento con diuréticos.
*Pericarditis urémica

¿Cuáles con las indicaciones frecuentes para iniciar diálisis

en sujetos con insuficiencia renal crónica?
*Náuseas, vómitos y pérdida de peso persistentes. Los individuos
con esos síntomas tienen riesgo aumentado de desnutrición y
complicaciones de uremia. Esto despierta preocupación en
especial cuando hay un decremento progresivo de la
concentración sérica de albúmina.
*Pericarditis urémica
*Sobrecarga de líquidos y edema pulmonar resistente al
tratamiento con diuréticos
*Nefropatía urémica, en especial cuando se relaciona con
encefalopatía urémica (inquietud, insomnio, ansiedad, dificultades
con la memoria, confusión, asterixis)
*Hipertensión no controlada, en especial cuando se relaciona con
sobrecarga de líquidos.
*Hemorragia importante atribuida a uremia
*Índice de filtración glomerular de menos de 10 ml/minuto (por lo
general se estima mediante la depuración de creatinina o, con
mayor exactitud, por la medida de las depuraciones de creatinina y
urea)

Defina la oliguria
Oliguria se refiere a los volúmenes de orina de menos de 400
ml/día o 20 ml/hora.

¿Cuál es la base técnica para la hemodiálisis?

La diálisis se refiere a la difusión de pequeñas moléculas a favor
de su gradiente de concentración a través de una membrana
semipermeable. En la hemodiálisis, la sangre se extrae del cuerpo
del paciente y se pasa por una membrana que separa la sangre de
una solución de dializado que está al otro lado. La solución de
dializado contiene electrólitos y glucosa. Las moléculas pequeñas.
Como urea, potasio y fósforo, se difunden a favor de sus
gradientes de concentración desde la sangre hacia la solución de
dializado. Las moléculas pequeñas, como calcio y bicarbonato, se
mueven a favor de sus gradientes de concentración desde la
solución de dializado hacia la sangre. El efecto es extraer toxinas
de bajo peso molecular en la sangre, en tanto, al mismo tiempo, se
aumenta la concentración plasmática de moléculas de las cuales
puede haber deficiencia en sujetos con insuficiencia renal.

¿Cuál es la composición de la solución de dializado que se

utiliza para hemodiálisis?
La solución de diálisis consta de sodio, cloruro, bicarbonato, calcio,
magnesio, potasio y dextrosa. Las concentraciones de sodio y
cloruro se aproximan alas del plasma. Puesto que las cifras de
bicarbonato por lo general exceden las del plasma en pacientes
con insuficiencia renal, hay difusión neta de bicarbonato desde el
dializado hacia el plasma. La concentración de magnesio en el
dializado por lo general es menor que la del plasma, de modo que
durante el tratamiento con diálisis por lo general ocurre extracción
de dicho elemento. La consecuencia de potasio en el dializado es
variable y puede ajustarse dependiendo de las cifras séricas de
sodio del paciente.
La concentración de calcio en el dializado también es variable, de
manera que durante la diálisis puede ocurrir eliminación o
suministro neto de calcio, dependiendo de las indicaciones
clínicas.
Las cifras de glucosa en el dializado por lo general son de
alrededor de 200 mg/dl, de modo que durante la terapéutica con
hemodiálisis hay difusión neta de glucosa hacia el enfermo.

¿Cómo se extrae sangre del cuerpo del paciente durante

hemodiálisis?
Quienes se someten a hemodiálisis deben tener acceso adecuado
a su circulación venosa para sostener tasa de flujo sanguíneo
extracorpóreo de 300 a 400 ml/minuto. La circulación venosa
superficial es inadecuada para este propósito. La mayoría de los
paciente bajo hemodiálisis crónica tiene una fístul, o un injerto,
arteriovenoso. Una fístula arteriovenosa es una anastomosis
quirúrgica directa entre una arteria y una vena artificial, que hace
que la vena se dilate y que desarrolle una pared engrosada. Una
fístula arteriovenosa bien desarrollada es el acceso permanente
más deseable para hemodiálisis, porque no comprende un cuerpo
extraño y es capaz de sostener las tasas más altas de flujo
sanguíneo extracorpóreo, un injerto arteriovenosa comprende la
interposición quirúrgica de un vaso sanguíneo sintético entre
arteria y una vena.
Este vaso artificial se coloca bajo la piel, de modo que se puede
canular repetidas veces con una aguja de gran calibre según se
requiera para sostener una tasa adecuada de flujo sanguíneo
extracorpóreo. Las principales complicaciones relacionadas con
injertos o fístulas arteriovenosos son trombosis e infección.
Cuando se requiere hemodiálisis en pacientes que no tienen una
fístula o injerto arteriovenoso funcionante, se logra acceso vascular
temporal o semipermanente por medio por medio del uso de un
catéter venoso central con dos luces de gran calibre; se extrae
sangre del paciente a través de una luz, y se regresa por medio de
la otra. Esos catéteres se colocan en la cava superior a través de
las yugulares internas o en la cava inferior a través de las venas
femorales. Si se requiere acceso con catéter para hemodiálisis
durante un periodo prolongado, el catéter a menudo se coloca con
el uso de un túnel subcutáneo con manguito para disminuir la
incidencia de infección. En general no se recomienda esos
catéteres como acceso vascular a largo plazo para pacientes con
hemodiálisis, debido a su tasa mucho más alta de complicaciones
infecciosas en comparación con las fistulas y los injertos
arteriovenosos. No se aconsejan catéteres para diálisis colocados
en la vena subclavia, debido a una tasa alta de estenosis
subsiguiente de la vena subclavia que puede obstaculizar la
habilidad para construir con buenos resultados una fístula o injerto
en la extremidad afectada.

¿Qué evita que la sangre del paciente se coagule en tanto está

en el circuito de hemodiálisis extracorpórea?
Los sujetos de tratamiento con hemodiálisis reciben de manera
sistemática heparina durante el procedimiento, para evitar
trombosis en el circuito extracorpóreo. Aunque la dosis de heparina
necesaria por lo general se correlaciona con el peso del paciente y
la duración del tratamiento con hemodiálisis, la dosis de heparina
debe individualizarse para cada paciente en diálisis, con el fin de
evitar complicaciones. En algunas instalaciones donde se efectúan
diálisis se administra una dosis inicial de heparina por vía
intravenosa rápida, seguida por otra de dicho fármaco por vía
intravenosa lenta que dura hasta la última hora del tratamiento con
diálisis. En otras instalaciones se aplica heparina en dos dosis por
vía intravenosa rápida; alrededor de 66% de la dosis total se
administra al principio del tratamiento con diálisis, y
aproximadamente 33%, una vez que transcurren alrededor de dos
horas. La dosis apropiada de heparina por lo general es aquella
que evita la formación de coágulos en el circuito extracorpóreo y, al
mismo tiempo, no conduce a hemorragia a partir de los sitios de
punción con la aguja durante más de 10 minutos después que se
extraen las agujas al final del tratamiento con hemodiálisis.

¿Cuál es la complicación más frecuente durante la diálisis?

Ocurre hipotensión en 10 a 30% de los tratamientos de
hemodiálisis. Es más frecuente en ancianos y en mujeres.

Nombre las causas más frecuentes de hipotensión durante

diálisis.
Los factores relacionados con decremento del volumen sanguíneo
incluyen:
*Determinación de peso “seco” objetivo demasiado bajo
*Extracción demasiado rápida de agua (tasa de ultrafiltración alta)
*Concentración baja de sodio en el dializado
Los factores cardiovasculares incluyen:
*Dializado relativamente demasiado caliente
*Ingestión de alimentos durante la diálisis (vasodilatación
esplácnica)
*Administración de antihipertensores de acción breve antes de la
diálisis
*Falta de vasoconstricción periférica debida a neuropatía del
sistema nervioso autónomo
*Insuficiencia cardiaca congestiva
*Dializado que contiene acetato

¿Qué trastornos que ponen en peligro la vida deben

considerarse en el diagnóstico diferencia de hipotensión
durante diálisis?
Infarto de miocardio
Taponamiento pericárdico
Arritmia
Hemorragia interna
Sepsis
Embolia de aire

¿Cómo funciona la diálisis peritoneal?

El dializado (que contiene electrólitos equilibrados y
concentraciones altas de dextrosa) se introduce en la cavidad
peritoneal. Las toxinas urémicas se difunden a través de los
capilares peritoneales, del intersticio, de la capa mesotelial
peritoneal, y hacia la cavidad peritoneal. El líquido se extrae
mediante ultrafiltración cuando el agua que está en la sangre se
mueve a través de esas capas peritoneales hacia el dializado
hipertónico a favor de un gradiente osmótico. Las toxinas y el agua
ultrafiltrada se extrae cuando el dializado se drena desde la
cavidad peritoneal.

¿Cuáles son las características de diseño singulares de un

catéter para diálisis peritoneal crónica?
En 1968, Tenckhoff creó un catéter de silicona con dos manquitos
de Dacron. Los manguitos se colocan dentro de la pared
abdominal justo por arriba del peritoneo y justo por debajo de la
piel. Los sitios donde yacen los sitios de Dacron cicatrizan con la
formación de fibrosis, lo que evita que las bacterias pasen desde la
piel hacia el túnel (que forma un puente entre la distancia de un
manguito al otro) y el peritoneo. Un paciente con un catéter
peritoneal bien cicatrizado tiene libertad para bañarse o para
nadar, sin peligro de que entren bacterias al peritoneo alrededor
del catéter.

¿Cuánto dura el periodo de cicatrización después que se

coloca el catéter?
Se recomienda dejar transcurrir 10 días a dos semanas para
permitir que los manguitos se sellen. Con el fin de evitar aumento
de la presión intraabdominal que puede desprender loa fibroblastos
que crecen hacia el interior de los manguitos, los pacientes deben
evitar actividad vigorosa o levantar objetos pesados. Los médicos
han de evitar administrar volúmenes completos de dializado en la
cavidad peritoneal. El escape de líquido alrededor de los
manguitos inhibe el crecimiento de los fibroblastos y propicia la
infección a lo largo del catéter, o peritonitis. Cuando es urgente
tratar la uremia, es posible iniciar con hemodiálisis a través de un
catéter temporal. De manera alternativa, se procederá a
hospitalización para intercambio de bajo volumen en tanto el
paciente está en reposo en cama.

¿Qué significan CAPD, CCPD, y NIPD?

*La diálisis peritoneal ambulatoria crónica (chronic ambulatory
peritoneal dialysis, CAPD) consta de cuatro a cinco intercambios
con el uso de 2 a 3 L de dializado con cada intercambio. El
paciente lleva el líquido en el abdomen 24 horas al día, los
intercambios se espacien durante el día, por lo general al
levantarse, a la hora del almuerzo, a la hora de la comida y antes
de acostarse.
*En la diálisis peritoneal continua, asistida por un aparato que
efectúa ciclos (continuous cycle-assisted peritoneal dialysis,
CCRD), un aparato que realiza ciclos, automatizado, lleva a cabo
algunos de los intercambioa para diálisis (regularmente por la
noche en tanto el paciente está dormido). Cuando el individuo no
se encuentra conectado al aparato que efectúa los ciclos, la
cavidad peritoneal está llena con un volumen de dializado que se
drena manualmente o cuando el sujeto conecta de nuevo el
aparato a otro conjunto de intercambios.
*la diálisis peritoneal intermitente nocturna (nocturnal intermittent
peritoneal dialysis, NIPD) es como la CCPD, salvo porque la
cavidad peritoneal está vacía de líquido cuando el paciente no está
utilizando el aparato que efectúa los ciclos.

¿Cuál es la composición del líquido para diálisis peritoneal?

Los dializados disponibles en la actualidad en el comercio
contienen dextrosa, en concentraciones de 1.5, 2.5 o 4.25%, como
el principal soluto osmótico. Con el uso de dextrosa al 1.5%, ocurre
ultrafiltración máxima hacia las tres a cuatro horas. Hacia las 8 a
10 horas, la mayoría de los enfermos habrán absorbido una
cantidad importante de dextrosa, o diluido el contenido de dextrosa
con el ultrafiltrado. Como consecuencia, se habrá disipado el
gradiente osmótico. En este momento, puede absorberse
dializado, con dextrosa al 4.25%, la ultrafiltración máxima ocurre
unas cinco horas después de introducir el líquido, y durante 12 a
15 horas no se disipa una ultrafiltración positiva neta. Por ende, las
concentraciones más altas de glucosa en el dializado son útiles en
la CAPD para el intercambio de diálisis nocturno, y en la CCPD
para la permanencia diurna prolongada. En la actualidad se están
probando como agentes osmóticos alternativos soluciones de
poliglucosa que no se absorben y que tendrán la ventaja de
proporcionar ultrafiltración continua sin disipación del gradiente
osmótico.
La principal base que genera bicarbonato que se utiliza en el
dializado peritoneal es el lactato (35 a 40 meq/L). Aunque en
circunstancias normales solo hay L-lactato en el organismo, se
utiliza DL-lactato. El hígado puede generar bicarbonado a partir de
ambos isómeros. En etapas tempranas del intercambio hay cierta
pérdida de bicarbonato hacia el dializado, pero se compensa por el
metabolismo del lactato administrado.
La concentración de sodio del dializado, 132 meq/L, es un poco
más baja que la sérica (135 a 142 meq/L) para permitir que tenga
lugar eliminación neta de Na+ y Cl- por medio del dializado. El
dializado disponible en el comercio no contiene potasio. La diálisis
peritoneal es eficaz para controlar hiperpotasema en la mayoría de
los pacientes tratados con diálisis peritoneal, en parte, por medio
de eliminación constante de K+ a través del peritoneo.
Los dializados estándar contienen 3.5 meq/L de calcio. De este
modo, la concentración de calcio en el dializado es mucho más alta
que el calcio ionizado sanguíneo normal, lo que produce un
balance positivo neto de calcio. Con el tiempo, la absorción
aumentada del calcio a partir del dializado, junto con el uso
sistemático de compuestos de unión a fosfato que contienen
calcio, pueden dar por resultado supresión excesiva del
hiperparatiroidismo, una forma de osteodistrofía renal llamada
osteopatía hipoplásica, e hipercalcemia. También se dispone de
dializados que contienen 2.5 meq/L de calcio, y pueden mitigar
este problema.

¿Qué es la peritonitis?
La presencia de más de 100 leucocitos por milímetro cúbico en el
líquido peritoneal y de más de 50% de polimorfonucleares define a
la peritonitis en pacientes que reciben diálisis peritoneal. El líquido
que sale, visiblemente turbio y el dolor abdominal regularmente
anuncia el inicio de la enfermedad. Se encuentran de manera
menos constante fiebre, náuseas y diarrea. Los datos típicos en el
examen son dolor abdominal, disminución de los ruidos
intestinales, defensa e hipersensibilidad de rebote.

¿Cuál es el método para el diagnóstico y tratamiento del dolor

con el flujo de entrada y salida?
En ocasiones ocurre dolor al instilar el dializado, especialmente en
sujetos en quienes se ha iniciado diálisis peritoneal en fecha
reciente. El dolor se origina por el chorro de líquido que golpea las
vísceras. Los catéteres con un segmento intraperitoneal en espiral
distribuyen el líquido sobre un área más amplia, y por ende tienen
menos probabilidades de causar este problema.
Sin embargo, estos catéteres pueden estar más propensos a
acodadura. Colocar la bolsa de dializado en un sitio más bajo
disminuye la tasa de flujo y por lo general basta para suspender el
dolor. La manipulación laparoscópica y la laxación también pueden
favorecer que el catéter emigre hacia una posición más cómoda.
El dolor con el flujo de salida aparece más a menudo al final de
drenaje cuando el abdomen está vacío. Se origina por irritación de
la vejiga o el intestino por la punta del catéter. Al igual que el dolor
con el flujo de entrada, se observa menos a menudo con los
catéteres con extremo en espiral. El problema puede disminuir al
dar instrucciones al paciente para que empiece el llenado con el
inicio del dolor, y que evite un peritoneo vacío. Un programa “de
remanente”, que deja un pequeño volumen (200 ml) de dializado
en el peritoneo con cada drenaje puede aliviar los síntomas en
pacientes que experimentan dolor durante los ciclos.

¿De qué depende el drenaje inadecuado del dializado?

El flujo de salida inadecuado es uno de los problemas que se
encuentran con mayor frecuencia en una práctica de diálisis
peritoneal. Recuérdese que la ultrafiltración neta está determinada
por la tonicidad osmótica del dializado, el tiempo de permanencia,
la cinética peritoneal del individuo, y cualesquier impedimentos
internos o externos para el flujo de salida. Todos esos factores
deben considerarse cuando se atiende a un sujeto cuyo volumen
de flujo de entrada es mayor que el de salida. En general, el
dializado hipotónico, los tiempos de permanencia prolongados, o la
cinética rápida, dan por resultado balances negativos netos
pequeños que pueden conducir con lentitud a sobrecarga de
líquidos. En comparación, los impedimentos mecánicos originan
sobrecarga de líquidos con mayor rapidez.
Si las maniobras, como aumento de la tonicidad del dializado,
acortamiento del tiempo de permanencia, revisión para buscar
acodamientos en los tubos, y cambio de posiciones con el drenaje,
no han resuelto el problema, el origen más probable de flujo de
salida insuficiente es un impedimento interno para el flujo. La
causa interna más frecuente de flujo disminuido es el
estreñimiento, que disminuye el área disponible para ultrafiltración
y puede imitar compresión externa sobre el catéter. Un coágulo de
fibra puede obstruir el flujo de entrada o de salida, y por lo general
muestra respuesta a la instilación de heparina en el dializado. Rara
vez, puede requerirse disolución del coágulo con estreptocinasa.
También puede ocurrir flujo de salida insuficiente cuando el catéter
queda encerrado en epiplón. Afortunadamente, este problema
puede identificarse por la facilidad del flujo de entrada y la tasa
inicial normal de flujo de salida, que, después de algunos cientos
de mililitros de drenaje, se suspende de manera repentina. La
omentrectomía parcial a través de una incisión pequeña en la línea
media, con recolocación del catéter, resuelve el problema. La
posición inadecuada del catéter es otra causa de salida suficiente
que a menudo ocurre poco después de colocar el catéter. Esto
puede evitarse al probar el flujo de entrada y de salida en el
momento de implantarlo, y al revisar la posición del catéter en
radiografías siempre del abdomen. El flujo de salida insuficiente
también puede observarse cuando el dializado queda loculado,
como en caso de escape hacia la cavidad abdominal o pleural.

¿Cuáles son las otras complicaciones mecánicas de la diálisis

peritoneal?
Los pacientes que reciben diálisis peritoneal pueden padecer
alteraciones de la función respiratoria, dolor de espalda, dispepsia,
y saciedad temprana, como resultado directo del método de
diálisis. La gran cantidad de líquidos instilado puede causar
alteraciones de la función respiratoria similares a las que se
observan en obesos o en embarazadas. Los síntomas son peores
en la posición supina; por ende, los individuos con esta dificultad
pueden portar volúmenes más grandes cuando son ambulatorios.
El volumen de dializado y la presión intraabdominal aumentada
también puede precipitar síndrome de dolor de espalda o
exacerbarlo. Los sujetos con dolor de espalda por lo general tienen
más síntomas con volúmenes grandes en tanto son ambulatorios,
y por ende se tratan mejor con ciclos de volumen grande por la
noche y volúmenes diurnos más pequeños. La diálisis peritoneal
puede dar por resultado saciedad temprana e incluso dispepsia
debido a la diálisis con volumen grande y aumento de la presión
intraabdominal. Las estrategias para aminorar este problema
incluyen consumo de alimentos en tanto la cavidad peritoneal está
vacía o al principio de un periodo de permanencia, disminución del
volumen de las permanencias diurnas, y uso de propulsores
intestinales y medicamentos contra reflujo.

¿Cuáles son las indicaciones para la extracción del catéter?

Las tres indicaciones principales para la extracción del catéter de
diálisis peritoneal son infección (resistente a tratamiento) del sitio
de salida, túnel o peritoneo; fracaso para la extracción adecuada
de líquido, y fracaso para apoyar depuración adecuada. Los
escapes persistentes o el dolor con el flujo de entrada también
pueden dar pie a extracción del catéter.

El líquido de diálisis con bicarbonato se ha vuelto el elemento

corriente alcalino utilizado en dicha solución en casi todos los
centros de la especialidad. En su mayor parte la concentración de
bicarbonato utilizado en casi todos los centros de diálisis se fija en
35 mmol/L y rara vez se ajusta. Ante las pruebas cada vez más
frecuentes de que brinda beneficio clínico corregir la acidosis
crónica, habrá que prestar mayor atención al ajuste de la
concentración de bicarbonato, con el objetivo de conservar la
concentración de TCO2 prediálisis a más de 23 mmol/L. en algunos
enfermos se necesitará la administración suplementaria de
bicarbobato ingerible para alcanzar tal objetivo.

Compensación de las soluciones en la diálisis peritoneal

La composición de la solución para la diálisis peritoneal está

orientada a crear gradientes de concentración “favorables” a uno y
otro lado de la membrana para alcanzar la eliminación máxima de
los productos endógenos de desecho; para conservar casi en
niveles normales el equilibrio acidobásico y de electrólitos y de
mantener constante el volumen extracelular.
 Cuadro 3-6. Composición de soluciones
comerciales para diálisis peritoneal

Soluto Dianeal PD-2

Sodio (meq/L) 132
Potasio (meq/L) 0
Cloruro (meq/L) 96
Calcio meq/L) 3.5
Magnesio (meq/L) 0.5
Dextro y levo-lactato (meq/L) 40
Glucosa (g%) 1.5, 2.5, 4.25
Osmolalidad 346, 396, 485
pH 5.2

Sitios de introducción del catéter

Los catéteres de doble conducto para hemodiálisis pueden

introducirse en las venas femorales, yugular interna o subclavia. La
colocación en la vena subclavia puede originar la estenosis en
dicho vaso, razón por la cual los tubos en cuestión en la vena
señalada no deben colocarse en pacientes que al final necesitarán
que se les elabore una fístula para la hemodiálisis a largo plazo.

Cuadro 4-1. Complicaciones agudas en la colocación

de un catéter para hemodiálisis

Disritmias auriculares y ventriculares

Punción arterial
Hemotórax
Neumotórax
Embolia gaseosa
Perforación de una vena central o de una cavidad cardiaca
Taponamiento cardiaco

La infección por el catéter que suele ser causada por

Staphylococcus aureus y Staphylococcos epodermidis, impone
morbilidad e incluso mortalidad considerables. El mecanismo
patógeno de esta migración de baterías va desde la piel del
paciente a través del sitio de introducción del catéter y hasta la
superficie externa del mismo, o contaminación del calibre interior
del tubo, durante la hemodiálisis.

El riesgo de infección se agrava con la duración del cateterismo

(9,16,17). La posibilidad de bacteriemia por catéter es de 10%
después de una semana de cateterismo de vena femoral; los
 autores han decidido que en dicho sitio los catéteres no deben
permanecer por más 48 a 72 h. los catéteres de vena femoral se
dejan en su sitio durante una semana en sujetos inmovilizados
atendidos en unidades de cuidados intensivos; en esta situación ,
hay mayor probabilidad de que se brinden cuidados meticulosos al
catéter. El cateterismo duradero de las venas subclavia y yugular
interna conlleva menor riesgo.

Cuadro 4-2. Prevención de la infección

aguda en un catéter en la diálisis

Desinfección con solución acuosa de clorhexidina al 2% en el

momento de la inserción
Técnica de inserción bien realizada
Aplicación de pomada de yodopolicinilpirrolidona en el sitio de
colocación del catéter en cada cambio de apósito
Cambio con apósito de gasa seca
Limitar la duración del cateterismo

Cuadro 4-4. Medidas para corregir la coagulación

Intraluminal de catéteres de hemodiálisis

1. Intentar la aspiración del contenido del interior del catéter para

extraer la heparina
2. Instilar 5000 U/ml de urocinasa, en volúmenes suficientes para
llenar el interior del catéter
3. Aspirar el contenido luminal después de 30 min de permanencia
4. Repetir los pasos 1 a 3, si persiste el funcionamiento deficiente del
catéter
5. En el caso de oclusión refractaria de un catéter sin manguito,
habrá que cambiarlo sobre una guía de alambre con punta en J.
en el caso de oclusión refractaria de un catéter con manguito,
habrá que inyectar medio de contraste y efectuar angiografía. A
veces se necesitan: desprendimiento de la vaina de fibrina, goteo
duradero de urocinasa o reposición del catéter con manguito
sobre una guía de alambre