Quemaduras

21/09/22 22:15

QUEMADURAS
Lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto
con productos químicos, originando destrucción de células o tejidos.

ETIOLOGÍA
• Térmicas, escaldaduras, químicas, eléctricas
< 4 años:
• 65 % Escaldaduras
• 20 % De contacto
5° Causa de muerte por lesiones no intencionales.-10-20 % por maltrato infantil

PIEL NORMAL
Funciones: soporte estructural, sistema inmune (barrera protectora), termoregulación, prevenir pérdida de líquidos y electrolitos, sintetizar vit D
La piel de los niños es más delgada y presenta > tendencia a la hipotermia
ü DERMIS: Paquete vasculonervioso, citoquinas, folículo piloso
ü EPIDERMIS: regula temperatura, perdida de agua. Si no hay epidermis, la piel fuera irregular
ü HIPODERMIS: tejido graso

FISIOPATOLOGÍA
Respuesta local:
ü Zona de coagulación (de necrosis central) no se recupera nunca
ü Zona intermedia (de éxtasis) se puede recuperar con líquidos y tto
Las quemaduras cambian de un día para otro --> puede aumentar la zona de quemadura
En el lavado qx se encuentra un % distinto de quemadura al visto en la urgencia --> tiende a AUMENTAR

Respuesta sistémica:
Inmediatamente después de una agresión térmica hay una respuesta de estrés emocional y físico. Esta respuesta permite al organismo reponerse
de una agresión transitoria.
• Se produce un estrés físico --> el gran quemado es > 15%
• Quemado, politraumatizado, séptico, pancreatitis: se produce una gran respuesta inflamatoria (estrés)
• Si logró modular la inflamación se amortigua la gran respuesta inflamatoria del propio cuerpo --> pero no se puede modular
completamente esta respuesta porque sino no tendrá con quien defenderse

Respuesta neuroendocrina:

Hormonas anabólicas: insulina, hormona del crecimiento, andrógenos

Hormonas catabólicas: catecolaminas, glucagón, cortisol

Respuesta hipermetabólica: hace resistencia periférica a la insulina (hipersinsulinismo que no mete azúcar a la célula), hiperglicemia (a pesar de
tener insulina alta y que el px no ha comido), cortisol alto, TSH alto, aumento catecolaminas

CLASIFICACIÓN

Grado I: solar (superficial)

Grado II: compromete dermis papilar
(parcial superficial)
es la que más tiene ampollar
Grado IIb: dermis reticular (parcial profunda)
Grado III: espesor total

MANEJO AMBULATORIO
< del 10% de STQ.
• Le damos de alta si no tiene afectadas las zonas especiales: cara cuello área genital manos pies pliegues
• Evaluar estado de inmunización tetánica: esquema normal es 2-4-18-60 meses. Se debe poner el toxoide si no tiene refuerzo en los últimos 5
años
• Analgesia adecuada: acetaminofén, ibuprofeno
• Lavado quirúrgico de la herida.
• Desbridamiento si es necesario y manejo adecuado de flictenas: es mejor no removerlas, a menos que estén en sitios con roces
• Cubrimiento adecuado de la quemadura; curaciones con sulfaplata excepto en cara porque el tejido puede quedar gris
• Considerar antimicrobianos tópicos (no a todos los pacientes)
• Reevaluar en 24 horas.

MANEJO SEGÚN PROFUNDIDAD DE QUEMADURA

En la mayoría de quemaduras coexisten lesiones de diversa profundidad --> esto es importante para el manejo a largo plazo pero no para el
manejo inicial.
Todas las heridas que no sanen en 10 días deben ser revaluadas.

CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALARIO CRITERIOS DE MANEJO EN UNIDAD DE

ü Quemaduras de 2º grado con 10-20%. QUEMADOS
ü Quemaduras de 3º grado con 5- 10%. ü Quemaduras de 2º grado >20%.
ü Quemaduras eléctricas. ü Quemaduras de 3º grado >10%.
ü Niños con traumatismos concomitantes. ü Localizaciones especiales.
ü Problema social.
ü Afectación de cara, cuello, manos, pies, genitales,
periné y articulaciones.
ü Quemaduras circunferenciales.
ü Necesidad de soporte intensivo.

• > 15% es indicativo de hospitalizar, sin embargo en nuestro medio desde el 10% muchas veces necesitan hospitalización
• Todas las quemaduras eléctricas: riesgo de arritmias (EKG) y rabdomiólisis (falla renal: bun cr ionograma mioglobina) --> SIEMPRE
HOSPITALIZAR
>20%: uci
<10%: ambulatorio

QUEMADURAS SEVERAS: MANEJO INICIAL

- Separar al paciente de la fuente
- Irrigar con agua tibia. Si quemadura química: irrigación copiosa.
- Quemaduras por electricidad remover de la fuente eléctrica
(con objetos aislantes) y bajar las cuñas.
- Si poliTx, seguir ATLS y dar prioridad.
SE DA PRIORIDAD AL TRAUMA POR ENCIMA DE LA QUEMADURA

Vía aérea y lesiones inhalatorias

- La vía aérea es la prioridad en el niño con quemadura.
- En un niño que presenta quemadura sin poliTx, las principales complicaciones se relacionan con la vía aérea.
- Siempre se deben descartar lesiones inhalatorias e intoxicación por CO.
- Si el niño está inconsciente se presume intoxicación por CO o TEC.
- Las quemaduras por escaldadura pueden afectar la vía aérea si involucran la cara y el cuello.

Px con cejas y bellos nasales quemados, edema de boca, estridor laríngeo --> siempre manejo de la vía aérea (intubación)

Intubación
La vía aérea de los niños tiene menor diámetro y se ocluye más fácilmente con la presencia de edema.
- Alta sospecha clínica: Intubar si existe la más mínima duda del mantenimiento de la vía aérea a largo plazo.
- INDICACIONES: Visualización de edema o eritema orofaríngeo, disfonía, disnea, taquipnea ó estridor.
Otras medidas:
- Administrar O2 al 100% hasta descartar intoxicación por CO.
- Los gases arteriales y la SO2 no son métodos adecuados para descartar intoxicación por CO, se deben determinar niveles de carboxiHb.

¿Cómo dx una intoxicación por monóxido? --> gases y oximetría pueden salir bien. El más específico es la carboxihemoglobina
Tratamiento intoxicación por monóxido --> oxígeno al 100% estando INTUBADO

Determinación de la extensión
- La pérdida de líquidos en piel dañada es 5-10 veces mayor que en piel sana. La extensión de la quemadura es directamente proporcional al
impacto fisiológico.
- La determinación de la extensión de la quemadura ayuda a establecer los requerimientos de líquidos.
- La regla de los 9 no es adecuada para niños. Podría usarse en caso de no disponer de la tabla de Lund-Browder, teniendo en cuenta que la
superficie de la mano de un niño equivale al 1% de su SCT, para pequeña/gran extensión, no en intermedia.
- En la estimación de la STQ, no se deben tener en cuenta las quemaduras superficiales

Lund-Browder: es para medir superficie corporal quemada

Cabeza, muslos y piernas --> es la diferencia entre adultos y niños

PARACLÍNICOS: hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, función renal, CPK total, ionograma, lactato, carboxihemoglobina, uroanálisis,
EKG (en quemadura eléctrica), imágenes según clínica

El electro si tuvo una quemadura eléctrica

FLUIDOTERAPIA

Ejemplo: pesa 30 kg y % de quemado es 20

PARKLAND: 4 x 30 x 20

GALVESTON:

SCT: 1
M2SQT: (20x1)/100 = 0,2
(5000 cc x 0.2) + (2000 x 1) = 3000

A los cristaloides se le agrega albúmina:

Cuando ya pasaron 8 horas se le puede poner ALBÚMINA : 12.5 g/l de solución
1 L = 1000 cc
frasco de albúmina viene de 50 cm --> con albúmina al 20% --> hay 20 g en 100 cm (ó 10 g en 50 cm)

Regla de tres:
50 cm - 10 gr
x - 12.5 gr
x: quedan los cm que debo ponerle a los 1000 cc

MANEJO TÓPICO

• Cada 48h se realiza lavado quirúrgico

• Anticoat --> apósitos con los que el lavado se puede realizar cada semana
• Puperozina? --> crema tópica (muy cara)
• Sulfaplata --> más económica, la más usada

Protección gástrica por ulcera de cushing por estrés --< OMEPRAZOL (1 mg/kg cada dia - maximo 40 mg)
ANALGESIA
- Se colocan opiáceos --> MORFINA es la droga de elección
- Ambulatoria --> acetaminofén, ibuprofeno

SIGNOS DE INFECCION EN QUEMADURA

ü Cambio de apariencia
ü Retraso en la curación: no cicatriza
ü Rechazo a injertos
ü Pase de un espesor parcial a total

PATÓGENOS
• Agudos (48h) G + de las glándulas sudoríparas y folículos pilosos
• Después de 20 días hospitalizado: G -
• Hongos
Manejo: los cultivos de la herida no distinguen entre colonización e infección, lo ideal es biopsiar. Los hemocultivos pueden ayudar. Si se sospecha
infección invasiva, iniciar atb empírico según flora hospitalaria. Remover tejido necrótico e infectado.

EN TODA QUEMADURA SOSPECHAR MALTRATO INFANTIL: sobre todo si es: QUEMADURA EN DONA --> meten al niño en olla caliente --> se
quema las nalgas pero no lo pliegues