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Mareli Vzquez Barreto

Dolor (administracin de frmacos) Lquidos (restitucin de lquidos) Concentraciones inicas y de protenas (balance

de electrolitos sricos y albmina) Anemia Lesin por la quemadura (debridamiento, limpieza y cubrimiento) Administracin de antibiticos y vacuna antitetnica. Aporte calrico

Durante

el manejo inicial del paciente quemado se debe de colocar una va venosa central y una va arterial (en caso de tener apoyo ventilatorio) para tener una va de administracin y una va de control del estado del paciente.

Analgsicos narcticos
Nabulfina

0.1-0.2 mg/kg/ dosis IV c/4-6 hrs Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis IV c/8hrs Bupremorfina 2 g/kg/dosis IV 1 sola dosis en quemaduras de II grado profundas, y c/ 24 hrs en quemaduras de III grado cuando haya mucho dolor.

(Murrini, et al. 1999).

1. Restituir las prdidas ocasionadas por las 2. 3. 4. 5. 6.

quemaduras y corregir hipovolemia. Aportar y mantener los requerimientos hdricos. Disminuir la formacin de edema. Restituir el equilibrio cido-base. Restaurar valores de electrolitos y protenas. Mantener una presin de perfusin orgnica normal, incluyendo la de los tejidos perifricos normales y de las reas quemadas.

Para poder restituir los lquidos es necesario

estimar el rea de S.C. afectada, para la cual se pueden utilizar diversos mtodos:
Escala de Lund-Browder  Regla de los 9  Otros mtodos de estimacin inmediata


(Silvestre P, et al. 2004)

(Orayen G. et al. 2007)

Regiones Cabeza Muslos Piernas Cuello

RN 19% 11% 10% 2%

1-4 a 17% 13% 10% 2% 13%

5-9 a 13% 16% 11% 2% 13%

10-14 a 11% 17% 12% 2% 13%

Tronco anterior y 13% posterior Brazos Antebrazos Manos Pies Nalgas Genitales 8% 6% 5% 7% 5% 1%

8% 6% 5% 7% 5% 1%

8% 6% 5% 7% 5% 1%

8% 6% 5% 7% 5% 1%

Porcentaje de acuerdo a la regin afectada

en de 15 a.
9% cabeza  9% cada extremidad superior  18% cada lado del torso  18% cada extremidad inferior


Si no se cuenta con los diagramas o tablas de

los mtodos anteriormente mencionados, otro parmetro de estimacin de S.C. quemada es la medida de la palma de la mano del nio, la cual puede utilizarse como el equivalente del 1% de S.C. y a partir de esto obtener el calculo de % de quemadura.

(Orayen G. et al. 2007)

Insercin

de sonda vesical, para la cuantificacin de la uresis. Insercin de sonda nasogstrica y vaciamiento de estmago. Previa aplicacin de catteres venoso y arterial centrales.

Para la prevencin de lceras de Curling en

caso de quemaduras del TGI se debe aplicar:




Ranitidina 0.8 mg/kg/ dosis VO

o en caso de hemorragia activa:  Sucralfato de Na 500 mg/ dosis VO

Paciente 2 aos con 10% de quemaduras Paciente 2 aos con 15% de quemadura

Estado de conciencia: Alerta y tranquilo Gasto urinario: 1-2 mL/kg/hora Presin sistlica: 70 a 90 + (edad en aos x 2) Llenado capilar: mayor de 3 segundos


Objetivos :

Correccin de la hipovolemia  Mantenimiento del volumen sanguneo  Prevencin de acidosis metablica y trastornos electrolticos, as como tambin del edema tisular.


Esquemas de manejo de lquidos:


1. Nios con menos de 10 Kg 2. Nios con ms de 10 kg esquema de Parkland modificado esquema de Galveston modificado

Frmula para la reposicin hidroelectroltica del paciente quemado segn el esquema de Galveston Calculo de la reposicin Forma de administracin 50% en las primeras 8 hrs 50% en las siguientes 16 hrs dividido en 2 cargas de 25% cada una 1/3 del total cada 8 hrs Tipo de solucin

Primeras 24 hrs 5000 ml/mSCQ/da + 2000 ml/mSCT/da

Segundas 24 hrs 3750 ml/mSCQ/da + 1500 ml/m/SCQ/da

Soluciones iso-hipertnicas: Ringer lactato o en nios 20 Kg sol. Hartman + glucosada al 5%.

Para este momento se debe de mantener una

diuresis de 0,5-1ml/Kg/hora. Si el balance es mayor de 2 ml/Kg/h indica hiperhidratacin. En este momento con los lquidos de las segundas 24 hrs se debe mantener la concentracin de electrolitos.


Na entre 120 y 130 mEq/L.

En caso de presentarse acidosis metablica se

corregir al 50% obteniendo el dficit de base:


Dficit de HCO3= HCO3 ideal - HCO3 real x peso (kg) x 0.3
La correccin se har agregando solucin de HCO3

diluido en la solucin glucosada al 5% que se esta pasando, en 3 a 4 hrs.

Posteriormente se restaura el equilibrio inico

especfico.
 K: 20- 30 ml eq/ mSC/ dividido en 3 dosis

al a ent e la er eabili a vasc lar ay r i a e la resi n onc tica ca ilar, si la lbumina es <1 o es <1,5 se ha e suplementar con una perfusi n de : 1- / /da para alcanzar unos niveles s ricos de 2 g/dl.
Debi


Administraci n:
100-150

gr /m S.C.Q./ 2 a 3 veces a la semana a una concentracin no mayor del 5%. ( ilvestre, et al. 200 )

Dependiendo de la evaluacin del estado de

hidratacin y la evolucin del paciente al segundo da se puede iniciar la rehidratacin VO y reemplazar los anticidos por leche homogeneizada (30 a 60 ml) e ir disminuyendo los lquidos parenterales.
El ritmo inicial debe ser de :  1-2 ml/Kg/h en los nios 1 ao  2-3 ml/Kg/h en 6 aos  1 ml/Kg/h en 14 aos.

Se aumenta paulatinamente este ritmo 1

ml/Kg/da o la mitad del volumen inicial cada 12-24 horas, sin sobrepasar los 15 ml/Kg/h, de forma que se puedan administrar todas las necesidades calricas al tercer o cuarto da. A partir de entonces, se puede dejar slo la nutricin enteral por la noche e ir introduciendo una dieta oral hiperproteica
(Silvestre, et al. 2004)

Se debe de dar una dieta hipercalrica dando

un aporte de:
45% CHOS 35-40%

lpidos 15-20% protenas

Para saber los requerimientos calricos de los

pacientes quemados podemos utilizar la frmula de Curreri : (25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ)
(Silvestre, et al. 2004)

Los nios pequeos requieren:

2100 cal/m2 de SCT +1000 cal/m2 de SCQ Los nios mayores de 10 kg: 1800 cal/m2SCT + 1300 cal/m2 de SCQ Los adolescentes: 1500 cal/m2 SCT + 1800 cal/m2 de SCQ

(Silvestre, et al. 2004)

Adems se deben administrar suplementos

vitamnicos y minerales:
vitamina C 250-1000 mg  zinc 2-5 mg/da,  Hierro 10-15 mg/da


(Silvestre, et al. 2004)

Si presenta anemia establecida despus de

las 72 hrs de la quemadura se pasar :




Paquete globular 10-15 ml/kg

Pacientes

con quemaduras masivas (quemadura de III grado de ms de 30% de II y III grado combinadas- de ms del 50%). Se utiliza penicilina cristalina 200.000 U kg/da 4-6 hrs de 5 a 7 das como profilaxis ante el estreptococo B-hemoltico.

Pacientes con injertos: dicloxacilina a 50

mg/kg/dosispor 5 das

Si el paciente ya esta estable y muestra

buena evolucin, se valora la tolerancia a la VO y se inicia una dieta hipercalrica y rica en protenas de acuerdo a su edad y requerimientos alimenticios.

Lavado, desbridamiento y tratamiento triconjugado (mtodo de coagulacin).

Lavado de la quemadura con agua y jabn, o

solucin de hipoclorito de Na al 1.5% durante 20 a 30 min.


Deber realizarse por lo menos 2 veces al da.

Existen cuatro mtodos primarios de

desbridamiento: 1. Autoltico: permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto.


2. Enzimtico: se usan enzimas qumicas para

eliminar el tejido muerto.


3. Mecnico: se quita el tejido muerto con

hidroterapia (yodopilivinilpirrolidona)

4. Escisin: generalmente es una opcin para las

quemaduras de segundo grado profundas o para las de tercer grado de espesor completo. Este proceso elimina quirrgicamente el tejido muerto para poder preparar la herida a fin de realizar un injerto de piel u otro procedimiento de reemplazo. Mediante la utilizacin de instrumentos especializados, un cirujano elimina las capas delgadas de la piel quemada hasta la exposicin del tejido vivo. Posteriormente, la herida se limpia y se prepara para el injerto.
(Murrini, et al. 1999).

TRATAMIENTO TRICONJUGADO DE LAS QUEMADURAS Constituye un mtodo de coagulacin descrito por Grob en 1957 y modificado por Kuhne y Kaiser en 1970. Consiste en la aplicacin de capas sucesivas de mercuriocromo al 2%, cido tnico al 5% y nitrato de plata al 10%. Cada capa se seca antes de la aplicacin de la siguiente con una corriente de aire generada por un secador de pelo. Si no se presenta viraje de color rojo a negro intenso luego de la aplicacin del nitrato de plata, se repite el procedimiento hasta obtener dicho color. El mtodo forma una costra rpidamente que controla la infeccin endgena y exgena, disminuye la prdida de calor, agua, electrolitos, protenas, el catabolismo, dolor y shock.
Este procedimiento siempre debe ser realizado bajo anestesia general.

Posterior al lavado o la tcnica de limpieza de la

herida se debe aplicar sobre la herida un agente antimicrobiano tpico:


Sulfadiazina argntica (crema hidrosoluble)  Gentamicina (crema)


Y se debe cubrir la herida con apsitos nuevos y

vendajes de acuerdo a la tcnica cerrada.


(Murrini, et al. 1999).

Edad

Antecedentes de inmunizacin

Herida propensa al ttanos Vacuna antitetnica Td TT 1 dosis completar el esquema TIG S

Mayor Desconocido de 7 s < 3 dosis aos Ultimo refuerzo hace ms de 5 aos 3 ms

Herida no propensa al ttanos Vacuna TIG antitetnica Td TT 1 dosis No completar el esquema

Td TT 1 dosis No Td TT 1 dosis dosis hasta completar 5 hasta completar 5 dosis en la vida dosis en la vida Menor Desconocido TD TT 1 dosis Si se TD TT 1 dosis de 7 s < 3 dosis completar el desconocen completar el aos esquema antecedente esquema s aplicar TIG No No 3 ms TD TT dosis 1 dosis como refuerzo

No

No

No

Cuando se realiza el mtodo de escisin en

una quemadura para sustituir la regin lesionada o cuando no haya signos de epitelizacin a partir de las dos semanas se aplicarn de injertos biolgicos (por ejemplo, piel de cerdo) o de apsitos tipo Biobrane.
Este procedimiento queda a cargo de ciruga

plstica y reconstructiva.
(Murrini, et al. 1999).

En el manejo integral del paciente quemado

es necesaria la atencin psicolgica y en ocasiones al familiar o cuidador primario; debido a las secuelas que deja. En los nios puede ocasionar ataques de pnico y en los cuidadores sentimientos de culpa.

Aguayo B. M. Manejo inicial de las quemaduras. Santiago,

Chile. 1999Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 . Bernaveu and Manrique. Protocolo De Actuacin En El Nio Quemado. Unidades de quemados y pediatria HGUA. 2005. Garca C., Torres T., Torres M., Muoz A., Clemente M., Gonzlez B.Manejo urgente de las quemaduras en atencinprimaria. Semergen 25 (2): 132-140. Murrini A., Basilico H., Guarracino F. Demirdjian G. Manejo inicial del paciente quemado peditrico. Argentina. Arch. Argentina pediatra 1999, 97(5), pp. 337-341.

Orayen G., Gmez G., Prez M. Tratamiento del nio

quemado en Atencin Primaria. Pamplona. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 2:S29-38. Ramrez R., Ramrez B., Ramirez B. M., Ramirez B. N. Manejo del paciente quemado. Espaa. Salud UIS 2007; 39: 124-136. Silvestre P. M., Matoses J., Peir T., Lpez N., Toms B. Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267.