Retroperitoneo

Profesor: Rodrigo Riffo

Transcriptores: Maxi Lagunas, Camila Puente y Javier Fuentes.

Retroperitoneo: es una región topográfica absolutamente independiente desde el

punto de vista clínico y anatómico.

Límites​:
● Superior: Diafragma.
● Posterior: Fascia muscular de la pared abdominal posterior.
● Anterior: Peritoneo parietal posterior.
● Inferior: Plano que pasa sobre la sínfisis del pubis hasta el promontorio. Pasa
por la línea iliopectínea.
● Lateral: Línea de reflexión del peritoneo parietal posterior cuando pasa a ser
peritoneo parietal anterolateral (aquí empieza a cubrir el músculo transverso
del abdomen).

Lo primero que se ve al abrir un

cadáver o un paciente es el
omento mayor, cuando se
levanta este, también lo hace la
curvatura mayor del estómago y
el colon transverso. Si junto a
esto, se sacan los otros órganos
peritonizados (básicamente
yeyuno e íleon), se exponen, en
transparencia con este peritoneo
parietal posterior, una serie de
estructuras que son las que se
encuentran en el retroperitoneo.
Los órganos parcialmente peritonizados dejan huellas anchas al ser retirados, en
cambio los que son completamente peritonizados dejan huellas delgadas, estas
últimas se evidencian cuando arrancamos una estructura de peritoneo formada por
el meso, porque al ir dos hojas juntas dejan una raíz más estrecha. Por
transparencia se ve todo lo que corresponde al retroperitoneo.

Clasificación de los órganos retroperitoneales:

Retroperitoneales primarios​: órganos que durante

todo el desarrollo embriológico se han presentado
siempre en esta región (por ejemplo: glándula
suprarrenal, riñón, grandes vasos, uréteres, vasos
ilíacos comunes).

Retroperitoneales secundarios​: órganos que

gracias al desarrollo embriológico han tenido un
movimiento y que en algún momento fueron
peritonizados, pero al término de la embriología
quedan en una ubicación posterior (por ejemplo:
duodeno, páncreas, colédoco)
Los secundarios forman una ​fascia de coalescencia que no se debe confundir con
peritoneo (ojo gymkanas), aunque antes lo fue. En el corte transversal izquierdo
tenemos el peritoneo en el desarrollo, y a la derecha tenemos las fascias de
coalescencia en color azul, que reemplazaron al peritoneo.

​ ato: el ovario es el único órgano

D
intraperitoneal, debido a que está
en contacto directo con la cavidad
peritoneal.

Otra clasificación:

Retroperitoneales centrales​: estructuras que están en relación al plano medial:

aorta abdominal, VCI, algunos órganos vasculares, algunos órganos del tubo
digestivo y algunas estructuras nerviosas que se encuentran en relación al plano
medial (plexo celíaco, mesentérico superior, inferior, etc.)

Retroperitoneales laterales​: ubicado hacia los costados, y básicamente

comprende a los riñones y a los uréteres, pero también algunas otras estructuras
que se encuentren alejadas del plano medial.

¿Dónde llega este peritoneo parietal posterior? ​Se continúa con el peritoneo
parietal inferior, y va a cubrir los órganos pélvicos, dejando una ​región
subperitoneal​. El límite inferior en el caso del plano medial va a corresponder al
promontorio.

Las estructuras neurológicas que son del plexo lumbar NO están en el

retroperitoneo, porque se encuentran en una ubicación posterior a la aponeurosis de
esta pared muscular. De la misma manera el tronco simpático tampoco está en el
retroperitoneo, sin embargo hay muchos nervios que van a ir perforando esas
fascias. Desde una ubicación posterior, se van a ubicar en el retroperitoneo. Es
análogo a lo que pasa en el mediastino posterior con el tronco simpático y los
esplácnicos torácicos.
Aorta abdominal: retroperitoneal en todo su trayecto. Todas sus ramas, a lo menos
en su origen, están ubicadas en el retroperitoneo, estas son (de superior a inferior):

● Arterias frénicas inferiores

● Tronco celiaco
● Arterias suprarrenales medias
● Arteria mesentérica superior
● Arterias renales
● Cuatro pares de arterias
lumbares
● Arterias gonadales
● Arteria mesentérica inferior
● Arteria sacra media
● Arterias iliacas comunes.

Vena Cava Inferior:

Es más larga que la aorta abdominal, y de mayor diámetro. Se bifurca en el límite
entre L4 y L5. Esta vena, en todo su trayecto, y, a lo menos, la llegada de todos los
afluentes a ella están en ubicación retroperitoneal. Las afluentes son, de superior a
inferior:

● Venas hepáticas
● Venas frénicas inferiores
● Venas renales
● Venas lumbares
● Vena gonadal derecha
● Venas ilíacas comunes
● Vena sacra media.

No se dijo en clase: La porción de la VCI

que se relaciona con el área desnuda del
hígado no está peritonizada.

La vena esplénica, parte terminal de la

vena mesentérica superior, y parte inicial
de la vena porta son retroperitoneales.
¿Qué tenemos hacia los lados?
El origen de estos órganos del aparato urinario y la vía urinaria superior, que va a
corresponder a los riñones y uréteres (la glándula suprarrenal no es vía urinaria,
pero es una glándula endocrina que va a estar en relación íntima con el riñón).

APARATO URINARIO: RIÑONES Y URÉTERES

Los riñones tienen forma ​Sui generi​, vale decir, es un órgano que tiene una forma
típica de él, de hecho muchas veces decimos que una estructura tiene forma
arriñonada, como para asimilarla a la configuración externa del riñón. El riñón
posee:
Caras:​ anterior y posterior.
Polos: ​superior e inferior.
Bordes:​ lateral y medial.

El riñón como órgano es macizo, posee una cápsula fibrosa que lo recubre, y tiene
parénquima renal, que se divide en 2 segmentos:

Periférico:​ corteza renal.

Central: ​médula renal, conformada por pirámides renales (estas poseen un vértice
que va a terminar en los tubos colectores, que tiene como objetivo verter la orina
que se va formando a los cálices secundarios o menores). Las estructuras que
separan a las pirámides se llaman columnas renales (invaginaciones de corteza).

Todas las estructuras que están en la parte central hacia el borde medial NO forman
parte del parénquima, y es este espacio lo que se conoce como ​seno renal. ​En el
seno hay una cantidad de grasa variable que va a cubrir en el interior del riñón a las
estructuras que corresponden al inicio de la vía urinaria, estos son:

● Cálices menores: confluyen a los

cálices mayores.
● Cálices mayores o primarios: son 4,
superior, medio, inferior y posterior
(inconstante). Se continúan con la
pelvis renal.
● Pelvis renal: que tiene forma de
escudo. Algunas veces está muy al
interior del seno renal (sinusal) y
otras veces tiene un comportamiento
extrarrenal (extrasinusal).
 Las estructuras de la vía urinaria va a estar
acompañada por ramas de la ​arteria renal​,
junto con afluentes que van hacia la vena
renal y que determinan la segmentación renal
(“que no tiene ningún sentido que se la
aprendan” R. Riffo, 2017 <3 <3 <3). Está la
arteria renal, que va a tener bifurcaciones
que van a ir siguiendo a los cálices primarios
y a cada uno de los cálices secundarios para
determinar los segmentos del riñón.

Dentro del riñón las principales ramas de la

arteria renal son las ​arterias segmentarias superior, media, inferior y posterior
(igual que los cálices mayores).

Clásicamente, de la arteria segmentaria posterior sale la ​arteria retropiélica​, que

irriga la vía urinaria por posterior. Estas arterias segmentarias van a tener una
ubicación lateral a la pirámide y van a ir dividiéndose para concentrarse en la
corteza renal, formando los ​glomérulos renales​. Los glomérulos conforman los
nefrones​, que además poseen estructuras como el túbulo contorneado proximal,
distal, pero esto ya forma parte de la histología y no de la anatomía macroscópica
renal.

RELACIONES DE LOS RIÑONES

Relaciones posteriores:
Relación del polo superior de ambos
riñones con el ​diafragma​.

El ​riñón derecho​, en el polo superior

tiene relación con la costilla 12 y el ​riñón
izquierdo con la 11 y 12. Esto porque el
riñón derecho se ubica en un plano más
inferior que el izquierdo ya que es
“descendido” por la gran ocupación del
hígado.
En relación al riñón izquierdo está la
aorta abdominal​, y al derecho, ​la vena
cava inferior.

En la cara posterior, de medial a lateral, hay relaciones con el ​músculo psoas,

cuadrado lumbar​ y con el inicio del ​transverso del abdomen​.
Dato: Esta íntima relación con la pared abdominal permite que quirúrgicamente sea
de fácil acceso con una punción en la musculatura abdominal posterior, pero
también deja expuestos a los riñones para, frente a un gran corte, tener compromiso
importante del órgano, así como fuertes hemorragias, las que por lo general se
contienen en el retroperitoneo, ya que el peritoneo parietal posterior evita que pase
a la cavidad peritoneal.

Relaciones anteriores:

Ambos tienen estrecha relación por superior con ​glándula suprarrenal.

El ​riñón derecho tiene

relación con el ​lobo
derecho del hígado (en
polo superior), la ​flexura
cólica derecha (en polo
inferior, cara anterior), y toda
la extensión de la ​porción
descendente del duodeno
(en cara anterior, borde
medial). Tiene relación
secundaria con la cabeza
del páncreas.

El ​riñón izquierdo tiene relación con la ​flexura cólica izquierda (en borde lateral
izquierdo), ​cola del páncreas​, que habitualmente es peritonizada (por cara anterior,
borde medial). Relación secundaria con estructuras peritonizadas (a través de hojas
de peritoneo): ​estomago​ (fondo gástrico) y el ​bazo​.

Dato: discrepancia sobre si el bazo es más anterior que el riñón izquierdo, o es

posterior, o está relacionado al polo superior, etc. Recordar que la anatomía es el
estudio del cuerpo en una posición anatómica determinada. Los cadáveres y los
pacientes cuando se realizan imágenes, están en posición decúbito dorsal. La
estructura peritoneal que sale desde el hilio del bazo es más laxa, lo que permite
que este se pueda movilizar un poco en esta posición, dando la falsa sensación de
que el bazo es más posterior que el riñón. Esto es, en parte, porque está el volumen
del psoas, que levanta el riñón. Lo importante es tener claro que el bazo está
peritonizado y en posición anatómica es anterior.

El psoas otorga el eje lateromedial a la posición normal de los riñones. ​Los polos
superiores de los riñones están más próximos que los inferiores.
SUSPENSIÓN DE LOS RIÑONES.

La ​fascia renal​, que es tejido conjuntivo (en algunos segmentos más denso o más
laxo) y tiene abundante tejido graso, ayuda a mantener los riñones en bipedestación
en su posición (estando parado no se caen los riñones a la pelvis).

La fascia se continúa hacia arriba con el peritoneo que cubre al diafragma y al

hígado. Es continua, particularmente en la hoja posterior, pasando por delante de
músculos y de la columna y por detrás de los grandes vasos.

Se continúa por el borde lateral y se hace anterior formando la hoja anterior de la

fascia renal. En el plano mediano es donde está el segmento más laxo, se pierde un
poco anatómicamente la textura normal de la fascia. Esto determina que haya, ​entre
el riñón y la fascia renal​, un espacio lleno de grasa: ​espacio perirrenal​. Y un
espacio que está ​por fuera de la fascia renal​, lleno de grasa un poco más densa:
espacio pararrenal.

En el borde medial, en su zona intermedia, está el ​hilio del riñón​: ahí se ven las
estructuras que entran y salen del órgano. Por delante se ve el borde del
parénquima, lo que forma una especie de entrada con respecto al eje del riñón. Esta
entrada por detrás es mucho más pronunciada, de esta manera resulta fácil saber si
nos enfrentamos a la cara anterior o posterior al ver riñones aislados. Además,
desde ​anterior a posterior siempre están: ​vena renal, arteria renal y pelvis renal
(VAP)​.
Dato: Si hay un cálculo en la pelvis, para operarlo, hay que luxar el riñón, darlo
vuelta, para acceder a la pelvis.
 Lo que sucede muchas veces en los riñones es que los vasos tienen muchas
alternancias anatómicas. Nosotros normalmente tenemos una vena renal “principal”
siempre delante de la arteria, pero podemos tener venas que vienen desde el polo
del riñón hacia la vena renal, o arterias que salen de la arteria renal al polo inferior.
Se llaman ​arterias o venas polares. Muchas veces la bifurcación de las arterias se
hace dentro del riñón, pero también puede hacerlo afuera.

Uréteres
Después de la pelvis renal continúa la vía urinaria superior con el uréter, que está
conformado por musculatura lisa. Los uréteres abdominales son siempre
retroperitoneales (primarios), ubicándose siempre ventrales al músculo psoas.

Irrigación
- Arteria retropiélica (rama de la arteria
renal)
- Ramas ureterales (ramas de los vasos
gonadales)
- Ramas de la aorta
- Ramas de las iliacas comunes.

Estrecheces del Uréter

En su recorrido sufre 3 estrecheces,
las cuales corresponden a:
1.- Primer Estrechez: a nivel de la
unión pieloureteral.
2.- Segunda Estrechez: cuan- do el
uréter pasa ventral a los vasos iliacos
comunes (pasa de ser uréter
abdominal a uréter pélvico).
3.- Tercera Estrechez: cuando
ingresa a la vejiga.

Vasos Sanguíneos

Vasos Gonadales: ​Dependiendo del nivel al que se encuentren, pueden pertenecer

al retroperitoneo lateral o medio, pero generalmente están en el medio a nivel de L5
y mediales al uréter, hasta que lo cruzan por ventral. ​SIEMPRE
RETROPERITONEALES.
- ​Arteria Gonadal derecha e izquierda: ​ambas emergen de la Aorta abdominal.
- ​Vena Gonadal derecha: ​afluente directa de la VCI.
- ​Vena Gonadal izquierda: ​afluente de la vena renal izquierda.
Vena Cava Inferior y sus afluentes: ​La VCI y al menos ​la emergencia de todos
sus afluentes: venas frénicas inferiores, venas hepáticas (derecha, media e
izquierda), venas renales, vena gonadal derecha, venas lumbares e incluidas las
afluentes iniciales, las venas iliacas comunes ​son retroperitoneales​.

Aorta Abdominal y sus

vasos emergentes​: La Aorta
abdominal y al menos ​el
inicio ​de sus arterias
emergentes: arterias frénicas
inferiores, tronco celíaco,
arterias suprarrenales
medias, arterias mesentérica
superior, arterias renales,
arterias lumbares, arterias
gonadales, arterias
mesentérica inferior y su
bifurcación en las dos iliacas
comunes y la arteria sacra
media ​son
retroperitoneales​.

OJO: las ramas del tronco celíaco (art. Hepática común, art. Esplénica y la arteria
gástrica izquierda) no son retroperitoneales ya que buscan posición peritoneal.

Ramas de los vasos mesentéricos superior e inferior: ​La arteria cólica derecha y
la arteria ileocólica (ramas de la arteria mesentérica superior) y la arteria cólica
izquierda y ramas sigmoideas (ramas de la arteria mesentérica inferior) ​son
retroperitoneales. ​Ocurre exactamente lo mismo con el drenaje venoso.

Vena Porta: ​Solo en su formación por la anastomosis de la vena esplénica y la

vena mesentérica superior ​es retroperitoneal y se encuentra detrás de la cabeza
del páncreas.

Dato: Cuando se levanta el peritoneo habitualmente se llevan estas arterias, por lo

que quirúrgicamente es muy difícil ver estas arterias. Si ves la hoja posterior de este
peritoneo parietal se podrá visualizar, pero evidentemente son estructuras
retroperitoneales (tanto arteriales como venas).
OJO: Cabe recordar que los vasos mesentéricos, solo sus emergencias pertenecen
al retroperitoneo, luego pasan a formar parte del peritoneo. Pero estas ramas se
vuelven hacia posterior y forman parte del retroperitoneo.
Glándulas Suprarrenales
Glándulas, superior a los riñones con forma de pirámide con base inferior y vértice
superior. Son retroperitoneales primarias laterales.

Irrigación
- Arteria suprarrenal superior:
rama de la arteria frénica
inferior.
- Arteria suprarrenal media:
rama de la aorta abdominal.
- Arteria suprarrenal inferior:
rama de la arteria renal.

Drenaje Venoso
- Vena suprarrenal derecha:
Corta, drena directo a la VCI.
- Vena suprarrenal izquierda:
Drena a la vena renal
izquierda (al mismo nivel
donde llega la vena gonadal
izquierda). Hay una anastomosis entre la vena suprarrenal izquierda y la frénica
inferior, por lo que parte del drenaje venoso se va hacia esa vena.

Fascia Renal​: Cubre a los riñones por el borde lateral, cara anterior y posterior.
Formando una celda independiente para esta glándula; ​celda suprarrenal de la
fascia renal.

Duodeno
Órgano retroperitoneal secun-
dario, la única porción del
duodeno que esta peritonizada
es el ​bulbo duodenal (primer
centímetro del duodeno).

Páncreas
También es un órgano
retroperitoneal secundario,
excepto su cola que es
dependencia del mesocolon
transverso siendo peritonizada.
Irrigación
- Doble irrigación de la cabeza del páncreas: Arterias pancreatoduodenales
superiores (ramas de la gastroduodenal), arterias pancreatoduodenales inferiores
(ramas de la arteria mesentérica superior) formando arcos anteriores y posteriores.
Siendo toda esta irrigación retroperitoneal
- Arteria esplénica: retroperitoneal
- Pancreática dorsal y magna: retroperitoneal.
Dato: Operación de un trombo tumoral en la vena renal, no te vayas a ‘’pitear’’ la
arteria mesentérica superior, ya que podría producir una isquemia no menor en
órganos de esa irrigación.
OJO: Conducto colédoco (detrás de la cabeza del páncreas) y conducto pancreático
son retroperitoneales​.

Linfonodos

Embebidos en grasa. Hay algunos que vienen de los vasos iliacos externos
(miembros inferiores y genitales externos) y otros que vienen de los vasos iliacos
internos (órganos pélvicos).

Confluyen hacia estructuras

retroperitoneales centrales que
son los linfonodos: ​paracavos,
intercavoaórticos, precavos,
paraaórticos, preaórticos,
retroaórticos, retrocavos (en
relación a los grandes vasos).
Suprarrenales, del tronco
celiaco, gastroduodenales,
gastroyeyunales, mesentéricos
superiores, inferiores y muchos
más.

Cisterna de quilo:
Retroperitoneal a nivel de
L1-L2, detrás de la cabeza del
páncreas entre VCI y Aorta
Abdominal, a la altura del tronco
celíaco.
 Estructuras Nerviosas
Todos los somas del tronco
simpático, son somas donde se
produce la sinapsis simpática:
Sinapsis paravertebral, y
prevertebral (forman ganglios
simpáticos):

Ganglios celiacos (en relación

al trono celiaco), ​Ganglios
mesentérico superiores e
inferiores (en relación a la
arteria mesentérica superior e
inferior), ​Ganglios aórtico
renales​ (en relación a la aorta).

Todos estos ganglios, son estructuras nerviosas que están en el retroperitoneo

central (relación con la aorta) y conforman el ​plexo hipogástrico superior​. Estos
ganglios y plexo ​son retroperitoneales.

Nervios esplácnicos torácicos​: Llegan a los ganglios celiacos (3 por cada lado del
ganglio) (mayores y menores) ​son retroperitoneales.

Nervios esplácnicos abdominales​: Nervios que salen del tronco simpático hacia
adelante. (Perforan la fascia, por eso ​son retroperitoneales​).

Tronco vagal (desde el esófago): El nervio vago se distribuye por los órganos pero
también da ramos a este plexo hipogástrico, por lo que el tronco vagal también ​está
en el retroperitoneo.

RECORDAR: Generalidades del sistema nervioso.

Recordar que el sistema nervioso autónomo se divide en simpático y parasimpático.
En el sistema parasimpático la primera neurona sináptica es larga y la segunda es
corta por lo que esa sinapsis está en el espesor de los órganos. ​Es decir el sistema
nervioso parasimpático está cerca de los órganos.

En la simpática la primera neurona sináptica es corta y la segunda es larga por lo

que la sinapsis está cerca de la médula espinal (formando ganglios). ​Es decir, el
sistema nervioso simpático se ubica lejano a los órganos en ubicación
paravertebral.