150 Problemas de ECG

150 problemas de
ECG
150 problemas de
ECG
c u a r t a e d ic ió n John R. Hampton
DM MA DPhil FRCP FFPM FESC
ERRNVPHGLFRVRUJ
Emeritus Professor of Cardiology
University of Nottingham, UK
A m sterd am B a rce lo n a B e ijin g B o sto n F ila d e lfia L o n d res M a d rid

E L S E V IE R M é x ic o M ilá n M ú n ic h O rla n d o P a rís Rom a Sidney T o k io T o r o n to
E L S E V IE R
Edición en español de la 4 .a edición de la obra original en inglés
150 EC G Problems
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Revisión científica:
Dr. Jesú s Saavedra Falero
Especialista en Cardiología
H ospital Universitario de Getafe, M adrid
© 2 0 1 4 Elsevier España, S.L.

Travessera de G racia, 17-21 - 08021 Barcelona, España
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ISBN edición original: 978-0-7020-4645-2

ISBN edición española (versión im presa): 978-84-9022-657-5
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-659-9
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D epósito legal (versión electrónica): B 5 891-2014
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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a m edida que aum enten nuestros conocim ientos gracias a la investigación b ásica y clínica ha
brá que introducir cam bios en los tratam ientos y en los fárm acos. En consecuencia, se recomienda a los
lectores que analicen los últimos d atos aportados p or los fabricantes sobre cada fárm aco p ara com probar
la dosis recom endada, la vía y duración de la adm inistración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del m édico determinar la dosis y el tratam iento m ás indicado para cada paciente en función
de su experiencia y del conocim iento de cada caso concreto. N i los editores ni los directores asumen res
ponsabilidad alguna p o r los daños que pudieran generarse a person as o propiedades com o consecuencia
del contenido de esta obra.
El editor
A
1-i ---
A]
ii 1
__
Prefacio
A pren d er a in te rp re ta r un e le c tro ca rd io g ra m a co n inform ación, por lo que siempre se hacen referencias a

libros com o E C G fácil o E C G en la práctica está muy las obras EC G fácil y ECG en la práctica.
bien hasta donde estos libros alcanzan, pero nunca re L o s e l e c t r o c a r d i o g r a m a s q u e se r e c o g e n en
sulta suficiente. Al igual que sucede con la m ayoría de 150 problemas de ECG van de los casos más sencillos a
los ám bitos de la M ed icin a, no existe ningún sustituto los m ás com plejos. A proxim adam ente un tercio de los
para la experiencia, y para aprender a sacar el m áxim o problem as son casos convencionales que un estudiante
partido de un E C G , nada puede reem plazar la inter de M ed icin a debería ser capaz de a fro n ta r; tam bién
p retación real de un gran núm ero de ellos. L os elec deberían poder ser contestados correctam ente por cual
trocardiogram as deben interpretarse en el contexto del quier persona que h aya leído E C G fácil. U n m édico
paciente a quien se le realizaron. Usted debe aprender de fam ilia, un profesional param édico, un técn ico de
a apreciar las variaciones de la norm alidad, además de em ergencias sanitarias, o un enferm ero especializado
los patrones asociados a las distintas enferm edades, así d e b ería n ser ca p a ces de c o n te s ta r b ien o tr o te rc io
com o plantearse có m o un electrocard iogram a puede de lo s c a s o s , y desde lu eg o lo h a rá n si h a n leíd o
ayudarle a tra ta r a un paciente. ECG en la práctica. Los demás casos serán un reto para
Aunque ningún libro sustituye la experiencia p rác los profesionales m ás especializados. Para orien tar de
tica, ISO problemas de E C G se acerca m ás al m undo form a m uy ap roxim ad a sobre el grado de dificultad
clínico que los libros que se lim itan a enseñar a inter de cada p rob lem a, las respuestas se m arcan co n es
pretar el E C G . Presenta 1 5 0 problem as con una senci trellas (véase el cu ad ro resum en de cada respuesta):
lla historia clínica y un E C G relevante. En esta o b ra se los casos más sencillos se m arcan con una estrella y los
invita al lecto r a interpretar el E C G en el co n tex to de m ás difíciles, con tres.
las evidencias clínicas que se aportan , y a decidir qué Los E C G se han distribuido de form a aleatoria, no
acciones llevar a cabo antes de m irar la respuesta. Tras según el ord en de dificultad, co n el fin de m antener
leer la respuesta, puede que el lector desee obtener más el interés del lecto r p ara que tra te de dar su p rop ia v
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio
in terp reta ció n an tes de m irar el grad o de dificultad D eseo expresar mi enorm e gratitud a A lison Gale,
del caso. Al fin y al ca b o , esto es lo que sucede en la mi ed itora, y a R ich Cutler, de H elius. Su pacien cia,
vida real, ya que nunca se sabe si el paciente será fácil com prensión y atención a los detalles han conseguido
o difícil de diagnosticar y tratar. que la preparación de esta nueva edición haya sido una
E sta cu a rta ed ició n p resen ta m u ch os E C G n u e experiencia fácil y satisfactoria para mí.
vos, co n el o b je tiv o principal de presen tar ejem plos
John Hampton
m ás claro s. Sin em bargo, en el lib ro se m antienen de
Nottingham, 2013
fo rm a d e lib e ra d a algu n o s re g istro s c o n fu so s, p a ra
no perder de vista lo que sucede en el «m undo real».
Se ha m antenido un equilibrio entre registros fáciles,
m oderadam ente difíciles y m uy difíciles.
Referencias cruzadas
Los sím bolos
vEC&v .EC&
Fácil |ü
indican referencias cruzadas sobre inform ación útil que puede consultarse en los
libros ECG fácil, 8 .a edición, y EC G en la práctica, 6 .a edición, respectivamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CH ---------------
-1 7117T
- -
Introducción: —
cómo obtener el máximo

partido del ECG
L a re aliza ció n y la descrip ció n de un electro ca rd io chequ eos m édicos ru tin a rio s, pero en ta l caso debe
gram a n u n ca d e b ería n ser un fin en sí m ism as. El contem plarse con m ucha cautela. N o se puede asum ir
E C G es una herram ienta básica y útil para el estudio que las personas que acuden espontáneam ente a rea
de los problem as cardíacos y tam bién puede serlo en lizarse chequeos estén asintom áticas (el proceso puede
las enferm edades n o card íacas, pero siem pre se debe usarse com o sustituto de una consulta m édica). El pro
valorar en el co n texto del paciente al que corresponde. pio E C G puede causar dificultades de interpretación,
El E C G n unca debe ser un sustituto de la realización pues existen num erosas variantes de la norm alid ad.
de una historia clínica adecuada y de una exp loración Las an om alías leves, co m o los cam b ios inespecíficos
física m eticulosa. Su sencillez, inocuidad y b a jo coste del segm ento ST o de la onda T, tend rán relevan cia
hacen que suela ser la prim era prueba que se efectúa d ia g n ó stica y p ro n o stic a en p ersonas co n sín to m as
en un p acien te co n una p o sib le c a rd io p a tía , tras la que puedan ser de origen cardíaco, pero dichos cam bios
que se puede realizar una rad iografía simple de tó ra x, pueden ser irrelevan tes en p ersonas com p letam en te
un eco card io gram a, estudios co n ra d io isó to p o s, T C san as. N o es frecu en te que un E C G m u estre algún
y R M , así co m o cateterism o card íaco y an giografía, dato destacado en personas totalm ente sanas, aunque
pero ninguna de estas técnicas lo sustituyen. El E C G en d eportistas es esencial la d etección de an om alías
es un registro de la activid ad eléctrica del co razó n y sugestivas de m iocardiopatía hipertrófica asintom ática.
p rop orcion a info rm ació n que no puede obtenerse de En pacientes con dolor to rácico , el E C G es funda
otros m odos. Sin em bargo, aunque es irreem plazable, m ental, pero en ocasiones puede ser m otivo de co nfu
no es infalible. sión. Es esencial recordar que un electrocardiogram a
L o s E C G se e fe c tú a n en u n a g ra n v a ried a d de puede perm anecer norm al durante algunas horas tras
p a c ie n te s, p a ra in te n ta r ay u d ar en un d ia g n ó stico el inicio de un infarto de m iocard io. C on dem asiada
d iferencial m uy am plio. T am bién suele realizarse en frecuencia, los pacientes son dados de alta del servicio v i¡
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
de urgen cias p o rq u e su E C G es n o rm a l, a pesar de distintas cám aras cardíacas. Es fundam ental recordar
una h isto ria b astan te conv incen te de d o lo r to rá cico que un e le c tro ca rd io g ra m a no puede d e m o strar la
isq u ém ico . E n estas circu n sta n cia s, el E C G debería presencia de insuficiencia cardíaca: puede sugerir una
repetirse varias veces p ara ver si ap arecen ca m b io s, afecció n capaz de p rov ocar dicha insuficiencia, pero
y el tratam ien to del p acien te debería depender de la es im posible determ inar a p artir de un electrocard io
concentración de troponina plasm ática en lugar del re gram a si un paciente tiene insuficiencia cardíaca o no.
sultado del E C G . Sin em bargo, el E C G puede tener un Sin em bargo, si el electrocard io gram a es to talm ente
papel destacado a la h ora de decidir el tratam ien to en n o rm al, es m uy im p rob ab le que exista insuficiencia
los pacientes con dolor to rácico , pues en los que tienen cardíaca.
un infarto de m iocardio con elevación del segmento ST Varios trastornos cuya causa prim aria no es cardía
el resultado es bastante distinto al de aquéllos con un ca tienen características típicas en el E C G , com o las
infarto sin dicha elevación. alteracion es electrolíticas graves. La m on ito rización
Los pacientes con d olor to rá cico interm itente que del E C G n o es un m étodo aceptable de seguir los cam
pudiera ser una angina suelen tener un E C G totalm ente bios electrolíticos en afecciones com o la cetoacidosis
norm al en reposo, en cuyo caso la prueba de esfuerzo d ia b ética, pero al m enos algunas an om alías pueden
puede ser útil. La prueba de esfuerzo se está sustitu llevar a realizar los análisis bioquím icos adecuados. Sin
yendo en ocasiones por una gam m agrafía de perfusión em bargo, el E C G se ha convertido en una herram ienta
m iocárdica para el diagnóstico de coron ariopatía, por destacada para el desarrollo de nuevos fárm acos, pues
que su precisión predictiva depende de que el paciente en la actualidad se acepta que cualquier m edicam en
tenga angina, ya que puede h ab er falsos negativos o to que provoque una p rolon gación del intervalo Q T
falsos positivos, y tam bién porque las pruebas de es (lo que n o es infrecu ente) puede cau sar una m uerte
fuerzo en o casiones son p oco fiables en las m ujeres. súbita por taquicardia ventricular.
D ebe recordarse que la prueba de esfuerzo es segura, El E C G resulta fundam ental en el estudio y tra ta
pero no del to d o , porque pueden inducirse arritm ias m ien to de los p acien tes c o n posib les a rritm ias. L os
(incluso una fib rilació n ventricular). Sin em bargo, la pacientes pueden referir palpitaciones o m areo y sín
prueba de esfuerzo tiene la gran ventaja de que m ues cope secundarios a arritm ias, y la única form a cierta
tra la to lera n cia del paciente al esfuerzo, p o r lo que de identificarlas es el E C G . El m areo y el síncope pue
tam bién dem uestra qué es lo que lim ita su capacidad. den deberse a ritm os dem asiado rápid os o dem asia
El E C G tam bién se em plea para el estudio de los p a do lentos para lograr un gasto cardíaco eficaz, o a rit
cientes con disnea, en los que puede m ostrar cam bios m os lentos asociados con trastornos de la conducción.
asociados con cardiopatías (p. ej., un infarto de m io L a h isto ria del p acien te puede m o strar p ocos datos
cardio antiguo) o con enfermedades torácicas crónicas. sugestivos de un problem a cardíaco cuando el m areo
L os signos de hipertrofia ventricular izquierda pueden o el desm ayo sean el síntom a principal, pero un E C G
ind icar una hip ertensión, insuficiencia m itral, o bien con las anom alías adecuadas puede indicar enseguida
estenosis o insuficiencia aórtica, m ientras que la hiper el d iag n ó stico c o rre cto . C u and o un p acien te refiere
tro fia v en tricu lar d erecha puede deberse a ém bolos p a lp ita c io n e s, es ev id en te qu e e x iste un tr a s to r n o
pulm onares o a estenosis m itral. Sin em bargo, todas cardíaco de algún tipo, y suele ser posible acercarse al
estas afecciones deberían haberse detectad o durante diagnóstico si se realiza una h istoria clínica cuidadosa
la exp loración del paciente. El E C G n o es una buena (el paciente co n extrasístoles referirá que parece que
herram ienta para evaluar el grado de hipertrofia de las el corazón «se le va a salir del pecho» o algo parecido,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
y el problem a em peora al acostarse p or la n o ch e, así del E C G , que puede re alizarse co n varias té cn ic a s,
com o al fum ar o beber alcoh ol. L os pacientes con una puede m o strar la n aturaleza autén tica de la arritm ia
auténtica taqu icard ia paro xística describirán un inicio responsable de los síntom as, pero debe recordarse que
súbito (y a veces una fin alización tam bién súbita) de m uchas arritm ias (e incluso la m ayoría de ellas) serán
latidos card íacos rápidos. Si los episodios se asocian transitorias en personas com pletam ente sanas y sólo
a d olor to rácico , m areo o disnea, la presencia de una cuando un E C G anóm alo se corresponda con los sín
taquicardia p aro x ística es m uy probable. tom as se puede establecer una relación con seguridad.
Pocos pacientes presentarán una arritm ia en el m o Por ta n to , la form a de en focar el E C G y este libro
m en to de co n su ltar co n el m édico, pero el E C G aún (y en realidad cualquier situación médica) es com enzar
puede prop orcion ar pistas útiles sobre su naturaleza. la evaluación p or el paciente. Si no se puede realizar
Un paciente co n signos de bloqueo bifascicu lar en el un diagnóstico razonable a p artir de la anamnesis y, en
E C G , o c o n b lo q u eo au ricu lo v en tricu la r de p rim er m enor m edida, de la exp loración , las posibilidades de
grado y blo q u eo de ram a izquierd a, puede tener un lograrlo m ediante las pruebas com plem entarias no es
bloqueo com p leto interm itente y episodios de Stokes- muy elevada. El papel del E C G y de las pruebas más
Adams. Los pacientes cuyo E C G m uestre preexcitación com p lejas consiste en ayudar a diferen ciar entre los
(sín d rom es de W o lff-P a rk in so n -W h ite o de L o w n - posibles diagnósticos diferenciales que se deducen tras
Ganong-Levine) tienen un riesgo de arritm ias p aroxís- h ab lar con el paciente y exp lorarlo. L os casos clínicos
ticas, aunque muchas personas con estos patrones en el que acom pañan a los electrocardiogram as de este libro
E C G nunca tendrán ningún problem a. Un paciente con son necesariam ente breves, pero deben estudiarse con
un síndrom e de Q T largo, com o resultado de una car- d etalle, pregu n tarse sob re el p o sib le d iag n ó stico , y
diopatía congénita o de un fárm aco, presenta un riesgo describir y realizar un inform e sobre el resultado del
de ta q u ica rd ia v en tricu la r c o n torsades de pointes. E C G . E sta es la form a de obtener el m áxim o partido
E n todas estas circunstancias, el registro am bulatorio de un E C G .
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 1
Este ECG se registró en una estudiante de 20 años
que referia latidos cardíacos irregulares. Aparte de
tener un pulso irregular, el corazón era norm al desde
el p u n to de vista clínico. ¿Qué m uestran el ECG y la
radiografía de tórax y qué se debe hacer?
1
© 2 0 1 4 . Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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RESPUESTA 1
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 1 0 0 lpm.

• Extrasístoles ventriculares.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S y ondas T norm ales.
La rad iografía de tó ra x es norm al.
Interpretación clínica
Las extrasístoles son bastante frecuentes, pero el E C G es norm al por lo demás.
Qué se debe hacer

Las extrasístoles ventriculares son m uy habituales. E n m uchas personas, existe una
co rrela ció n entre la presencia de extrasísto les y card iop atías de m uchos tipos. Sin
em bargo, en las personas jóvenes por lo demás asintom áticas y sin otras anom alías
card íacas, las probabilidad es de tener un problem a card íaco significativo son muy
bajas.
E n u n a m u je r jo v e n , es ú til c o m p ro b a r la c o n c e n tr a c ió n de h e m o g lo b in a .
L a rea liz a ció n de un eco card io g ram a debería tran q u ilizarla, pero n o es esencial.
Lo fundam ental es aconsejarla que deje de fum ar y que evite el alcoh ol, el café y el té.
Resumen
Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares.
Véanse caps. 3 y 5, págs.¡. 64,108,8.a Véase cap. 1, pág. 7,6.£ed.
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ECG 2
Un varón de 60 años consultó de form a am bulatoria por un d o lo r centrotorácico bastante vago durante el
esfuerzo. Nunca había te n id o d o lo r en reposo.
¿Qué muestra este ECG y qué es lo siguiente que debería hacerse?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 2
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 7 7 lpm.

• Intervalo P R norm al.
• E je norm al.
• O ndas Q prom inentes y profundas en las derivaciones II, III y VF, que indican un
infarto inferior. Tam bién hay ondas Q pequeñas en las derivaciones V s-V í , pero
pueden ser septales.
• Segm entos S T norm ales, sin elevación en las derivaciones que m uestran ondas Q .
• O ndas T invertidas en las derivaciones II, III y VF.
Las ondas Q en las derivaciones inferiores, ju nto con las ondas T invertidas, indican
un infarto de m iocardio inferior antiguo.
Qué se debe hacer

Parece que el paciente ha sufrido un infarto de m iocardio en algún m om ento previo y
se puede deducir que su vago dolor to rácico puede deberse a angina. Se debe prestar
a tención a los factores de riesgo (tabaqu ism o, presión arterial, colesterol plasm ático)
y es posible que este paciente necesite tratam iento a largo plazo con aspirina y una es-
tatina. La prueba de esfuerzo o una gam m agrafía de perfusión serán la m ejor form a de
decidir si este paciente sufre una coronariopatía que obligue a realizar una angiografía.
Resumen ★
Infarto de miocardio inferior antiguo.
Véase cap. 4, pág. 91,8.aed. Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.
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ECG 3
Una m ujer de 80 años que había sufrido previam ente unos pocos episodios de mareo se cayó y se fracturó
la cadera. Se vio que tenía el pulso lento y éste es el ECG que se le registró. Los cirujanos desean operarla cuanto
antes pero el anestesista no está tra nqu ilo . ¿Qué muestra el ECG y qué se debe hacer?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 3
El E C G m uestra:
• Frecuencia de las ondas P, 1 3 0 lpm.

• Bloqueo cardíaco com pleto.
• Frecuencia ventricular (com plejo Q R S) de 2 3 lpm.
• El ritm o de «escape» ventricular tiene com p lejos Q R S anchos y ondas T
anóm alas.
N o es posible interpretar m ás el EC G .
E n el bloqueo card íaco com p leto, n o hay relación entre las ondas P (aquí con una
frecuencia de 1 2 0 lpm) y los com p lejos Q R S.
Qué se debe hacer

C om o no existen antecedentes que sugieran un infarto de m iocardio, esta m ujer debe
sufrir casi con seguridad un bloqueo cardíaco crón ico; la caída puede haber guardado
relación con un ataque de Stokes-A dam s o no. N ecesita un m arcapasos perm anente,
idealm ente de form a inm ediata. Si no fuera posible co lo car el m arcapasos perm anen
te de inm ediato, sería preciso poner uno tem poral antes de la cirugía.
Resumen
Bloqueo cardíaco completo (tercer grado).
Véase cap. 2, pág. 41, 8.aed. iü

vGC&v
Véase cap. 4, pág. 179,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
17^03
Un varón de 50 años ingresa en el hospital de urgencia por do lo r centrotorácico intenso de 18 horas de evolución.
¿Qué muestra este ECG y qué se debería hacer?
es un delito.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 4
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones V 2 - V 4 .
• Segm entos ST elevados en las derivaciones V 2 - V 4 .
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y V 2 -V 6.
Se tra ta de un infarto de m iocardio con elevación del segm ento S T (IM E S T ) agudo
anterior clásico.
Qué se debe hacer

H a n tra n scu rrid o m ás de 18 h o ras desde que ap are ció el d olor, de fo rm a que el
paciente ya está fuera del margen tem poral convencional para realizar una trom bólisis
o una intervención coronaria percutánea (ICP). N o obstante, si todavía refiere dolor y
se siente m al, se debería realizar una ICP o tratam iento trom bolítico salvo que existan
buenas razones para no h acerlo. En cualquier caso, se debe adm inistrar al paciente
analgesia y aspirina y se debe ingresar en el hospital para observación.
Resumen
IMEST agudo anterior.
v E C S -'
Véase cap. 4, págs. 91,92,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 5
Este ECG fue registrado en una m ujer de 60 años con una cardiopatía reumática. Había desarrollado insuficiencia
cardíaca, pero tras recibir tra tam ie nto la disnea había desaparecido. ¿Qué muestra este ECG y qué pregunta
es un delito.
podría hacer a la paciente?

ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 5
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 8 0 lpm.

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales.
• Segm entos S T con pendiente descendente, que se recon ocen m ejor
en las derivaciones V 5 -V 6.
• O ndas U prom inentes en las derivaciones V 2 - V 3 .
L os segm entos ST con pendiente descendente («cubeta digitálica») indican que se le
ha adm inistrado digoxina. La frecuencia ventricular parece bien controlada. Las on
das U prom inentes en las derivaciones V 2 - V 3 probablem ente son norm ales: las ondas U
secundarias a hipopotasem ia se asocian con aplanam iento de las ondas T.
Qué se debe hacer

P regu n te a la p a cien te si tie n e h am b re: el sín to m a m ás p recoz de to x ic id a d p or
d ig o xin a es la fa lta de a p etito , seguida de náuseas y v óm itos. Si la p acien te está
recibiendo tratam ien to con diuréticos, deberá co n tro lar la concen tración de potasio
sérico, dado que la hipopotasem ia potencia los efectos de la digoxina. Si tiene dudas,
resulta sencillo determ inar la co ncen tración de digoxina en suero.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular con efecto digitálico.
Véanse caps. 3 y 4, págs. 76,101,8.; ed. Véase cap. 7, pág. 335,6.a ed.
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n
o
G\
Una m ujer de 26 años, con antecedentes de palpitaciones, ingresa en urgencias por palpitaciones. ¿Qué muestra
este ECG y qué debería hacer?
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 6
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos, con una frecuencia aproxim ad a de 2 0 0 lpm.

• A usencia de ondas P visibles.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S regulares.
• C om plejos Q R S , segm entos S T y ondas T norm ales.
Se tra ta de una taq u icard ia supraventricular y al no recon ocerse ondas P será una
taqu icard ia p or reentrada nodal auriculoventricular (TRN A V ) (de la unión).
Qué se debe hacer

L a T R N A V es la form a m ás frecuente de taqu icard ia paro xística en personas jóvenes
y posiblem ente sea la explicación de los episodios previos de palpitaciones de esta p a
ciente. Los ataques de T R N A V pueden term inarse con algunas m aniobras que causan
estim ulación vagal: m aniobra de V alsalva, m asaje del seno carotíd eo o inm ersión de
la cara en agua fría. Si no se obtiene resultado con ellas, se debería adm inistrar una
inyección en b o lo de adenosina intravenosa. La adenosina tiene una sem ivida muy
co rta , pero puede ocasionar ru befacción y en algunos casos un ataque asm ático. Si
no se obtienen resultados co n adenosina, en general se conseguirá recuperar el ritm o
sinusal con la adm inistración en bo lo de 5 -1 0 mg de verapam ilo. Si no fuera así, es
taría indicada la cardioversion eléctrica.
Resumen
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) (de la unión).
vfv £€r. vEC Ss

Véase cap. 3, pág. 81,8.aed. ea Véase cap. 3, pág. 109,6.a ed.
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ECG 7
Este ECG se registró en el servido de urgencias en un varón de 55 años que refería do lo r torácico en reposo de
6 horas de evolución. No se encontraron alteraciones en la exploración física y la concentración de troponina
plasmática era normal. ¿Qué muestra el registro y cóm o lo trataría?
es un delito.
13
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RESPUESTA 7
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• D epresión del segm ento ST: pendiente ligeram ente ascendente en la derivación V 3,
pendiente descendente en las derivaciones I, V L y V 4 -V 6.
Este E C G m uestra una isquem ia anterior y lateral sin evidencia de infarto. Si se tiene
en consideración la historia clín ica, el diagnóstico es claram ente angina «inestable».
Qué se debe hacer

N o existen pruebas de que la trom bólisis aporte beneficios, pero es probable que una
intervención co ro n aria percutánea (ICP) sea el tratam iento de elección. Sin em bargo,
el paciente requiere de inm ediato un betabloqueante para reducir el ritm o cardíaco.
Aunque la co n cen tració n norm al de trop o n in a sugiere que aún no ha desarrollado
un infarto de m iocardio, a la vista de la duración de la evolución, es prudente que se
deba adm inistrar aspirina, heparina y una estatina.
Resumen
Isquemia anterolateral.
Véase cap. 6, pág. 144,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 212,6.a ed.
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 8
Una m ujer de 80 años refería disnea y episodios frecuentes de mareo. Este ECG corresponde al m om ento
de acudir al hospital. La paciente vivía sola y parecía im probable que pudiera utilizar un aparato de H olter
es un delito.
am bulatorio. ¿Qué muestra el ECG, a qué podría deberse el mareo y cóm o se la debe tratar?
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 8
El E C G m uestra:

• D esviación derecha del eje.
• Bloqueo de ram a derecha (B R D ).
La desviación derecha del eje sugiere un hemibloqueo posterior izquierdo, combinado con un
B R D , lo que apunta hacia un bloqueo bifascicular. Por tanto, la paciente tiene riesgo de desa
rrollar un bloqueo completo (tercer grado), que podría causar episodios de Stokes-Adams.
Qué se debe hacer

E sta m ujer fue ingresada en el hospital y se la m onitorizó. Tuvo un episodio grave
de m areo y pérdida del conocim iento. D urante dicho episodio, se registró otro E C G
Vease cap. 2, . (v. debajo), que m uestra un bloqueo cardíaco com pleto con una frecuencia cardíaca
págs.41,43,51, de unos 15 lpm . Se im plantó un m arcapasos perm anente de inm ediato.
8.aed.
Resumen ★ ★ ★
Véase cap. 2,
pág. 89,6.aed. tu
• 6G €r- Hemibloqueo posterior izquierdo y BRD. Bloqueo bifascicular, seguido por un
bloqueo cardíaco completo (v. el ECG a continuación).
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 9
40 años es rem itida a consulta am bulatoria
por disnea progresiva. ¿Qué se observa en este ECG
y en la radiografía de tórax, qué signos físicos esperaría
encontrar y cuál puede ser el problem a de base?
¿Qué podría hacer?
es un delito.
17
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 9
El E C G m uestra:

• O ndas P picudas, que se ven m ejor en la derivación II.
• O ndas R dom inantes en la derivación V i.
• O ndas S profundas en la derivación Ve.
• O ndas T invertidas en las derivaciones II, III, V F y V1-V3.
L a rad io grafía de tó r a x m uestra una cardiom egalia leve, co n un áp ex card íaco en

posición elevada y un tro n co de la arteria pulm onar prom inente, lo que sugiere hiper
trofia ventricular derecha.
E sta c o m b in a ció n de desviació n d erecha de e je , on das R d om in antes en la d e ri
v ació n V i y ondas T invertidas que se origin an en el lado derecho del co razó n se
co n sid era clá sica de una h ip ertro fia grave del v en trícu lo d erech o. La hip ertrofia
del ventrículo derecho puede deberse a una card iopatía congénita o a hipertensión
pulm onar que puede ser idiopática o secundaria a una valvulopatía m itral, enferm e
dad pulm onar o em bolia pulmonar. Los signos físicos de hipertrofia ventricular derecha
incluyen un soplo paraesternal izquierdo y el latido de la punta card íaca desplazado,
pero difuso. Puede auscultarse un segundo to n o pu lm onar aum entado. La presión
venosa yugular puede estar aum entad a y la on da «A salton a» en el pulso venoso
yugular es típica de hipertensión pulmonar.
Qué se debe hacer

Las dos causas esenciales de hipertensión pulm onar de esta magnitud en una m ujer de
4 0 años son las embolias pulmonares de repetición y la hipertensión pulmonar idiopática
(prim aria). En el ám bito clínico, resulta difícil distinguir estos dos procesos, pero la
gammagrafía pulmonar y la angio-TC pulm onar pueden servir de ayuda. En cualquier
caso, están indicados los anticoagulantes. De hecho esta paciente tenía una hipertensión
pulm onar prim aria y se intentó un tratam iento con dosis altas de calcioantagonistas,
Véase cap. 4, V E tÓ "*
prostanoides, antagonistas del receptor de endotelina (bosentán) e inhibidores de la fos-
pág. 87,8.a ed. r e r e n
fodiesterasa, sin éxito. Al final fue necesario realizar un trasplante pulmonar y cardíaco.
V EG S"* Resumen
Véase cap. 6, R t V Hipertrofia ventricular derecha grave.
1g pág. 305,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 10
Este ECG se registró en un varón de 80 años con disnea y edemas maleolares, que habían ido em peorando de
form a lenta en los meses previos. No había notado do lo r torácico ni había recibido tra tam ie nto alguno. El pulso
es un delito.
era lento y había signos de insuficiencia cardíaca. ¿Qué se observa en este ECG y cóm o trataría a este paciente?
19
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 10
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular aproxim ad a de 4 0 lpm.

• D esviación izquierda del eje.
• Bloqueo de ram a izquierda (B R I).
Cuando el E C G m uestra un B R I, no resulta posible interpretarlo más. En este caso se
observa una fibrilación auricular y la respuesta ventricular es muy lenta, lo que sugiere
que existe un retraso de la cond ucción en el haz de His además del bloqueo de ram a
izquierda. C om o alternativa, puede que el paciente haya tom ado demasiada digoxina.
Qué se debe hacer

Siem pre se debe determ inar la causa de la insuficiencia cardíaca. En este paciente, la
frecuencia ventricular lenta puede form ar al m enos parte del problem a. Las causas
principales del B R I son la isquem ia, la estenosis aórtica y la m iocardiopatía. En este
paciente, la ecocardiografía podría m ostrar si tiene una valvulopatía grave y qué grado
de afectación de la función ventricular izquierda sufre. Si no existe dolor, posiblem ente
no está indicada la angiografía coron aria. La insuficiencia cardíaca se debe tratar con
diuréticos y un inh ibidor de la enzim a conv ertidora de an gioten sin a, pero se debe
evitar la digoxina porque puede retrasar todavía m ás la respuesta ventricular. Es casi
seguro que este paciente n ecesitará un m arcapasos perm anente.
Resumen ★
Fibrilación auricular y BRI.
Véanse caps. 2 y 3, págs. 45,76,8.a ed. Véase cap. 3, pág. 127,6.a ed.
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 11
Este ECG corresponde a ú n a m ujer de 40 años que consultó po r palpitaciones, que estaban presentes en el
m om ento del registro. ¿Qué alteración se observa?
es un delito.
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 11
El E C G m uestra:
• T ira de ritm o de la derivación II del EC G .

• El prim er latido tiene una onda P norm al (es decir, un latido sinusal).
• Los siguientes cuatro latidos, a alrededor de 1 0 0 lpm , tienen ondas P anóm alas
(invertidas) y se trata de una taquicardia auricular.
• Después de una pausa, los siguientes dos latidos tienen ondas P norm ales,
en ritm o sinusal a unos 6 0 lpm.
• Después de dos latidos sinusales se produce una extrasístole con una onda P
invertida (extrasístole auricular).
• E je norm al.
• Los com p lejos Q R S , segmentos S T y ondas T son norm ales.
Puesto que la paciente tenía sus síntom as en el m om ento del registro, se puede confiar
en que los hallazgos del E C G los expliquen. Las extrasístoles auriculares no son una
m anifestación de card iopatía, pero la taquicardia auricular sí puede serlo y requerirá
tratam ien to sintom ático.
Qué se debe hacer

C o m p ro b a r que n o haya o tro s signos de c a rd io p a tía . La p acien te d eb ería d ejar
de fu m ar y evitar el a lcoh o l, café y té. Es prob able que un betabloq u eante evite la
taquicardia.
Resumen
Ritmo sinusal con taquicardia auricular y una extrasístole auricular.
^■vvA--
vfv £€r.
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 12
Este varón de 70 años tenía hipertensión desde hacía muchos años, pero en la actualidad se encontraba bien
controlado, con cifras de 140/85 m m Hg. No tenía síntomas y en la exploración física no se habían encontrado
anomalías. Este ECG se había registrado durante una consulta de control rutinaria. ¿Se observa algún dato que
es un delito.
sea m o tivo de preocupación? En caso afirm ativo, ¿qué debería hacerse?

23
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 12
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 73 lpm.

• D esviación izquierda del eje (hem ibloqueo anterior izquierdo).
• Inversión de la onda T en las derivaciones I y V L.
La d esviación izquierda del eje ind ica un trasto rn o de cond u cción en el fascícu lo
anterior de la ram a izquierda (hem ibloqueo anterior izquierdo). Esto se debe a fibrosis,
secundaria de form a casi segura a hipertensión de larga evolución. Es probable que la
inversión de la onda T en las derivaciones laterales (I y V L ) indique una hipertrofia
ventricular izquierda, aunque el com plejo Q R S en la derivación V 6 no es inusualmente
alto y no se cum plen los «criterios de voltaje» de hipertrofia ventricular izquierda. No
o bstan te, podría ser que la inversión de la onda T se debiera a isquem ia.
Qué se debe hacer

Es evidente que este paciente tiene una lesión de un órgano diana (corazón) debido
a la hipertensión. Se debería realizar un ecocardiogram a para valorar el grosor y la
función del ventrículo izquierdo, pues el pronóstico es peor si existe hipertrofia o algún
grado de d isfunción del m ism o. Se debe co m p ro b ar la presencia de otros facto res
de riesgo, com o diabetes e hipercolesterolem ia y, si es n ecesario, han de tratarse. Si
existe alguna sospecha de angina, debería efectuarse una prueba de esfuerzo, pero
si es cierto que está to talm ente asin to m ático , es p rob able que no sea esencial. Un
aspecto clave del tratam ien to es el con trol cuidadoso de la presión arterial y, dado
que existen datos de afectación card íaca, un inhibidor de la enzim a convertidora de
angiotensina debería ser la base de su tratam iento.
Resumen ★ ★
Hemibloqueo anterior izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda o isquemia.
vfv £€r.
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 13
Este ECG se registró en un varón de 40 años ingresado de urgencia en el hospital por aparición súbita de síntomas
y signos de insuficiencia cardíaca izquierda grave. ¿Qué se observa y qué haría?
es un delito.
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 13
El E C G m uestra:
• Flutter auricular con bloqueo 2 :1 (se ve m ejo r en las derivaciones II, III y V F).
• E je norm al.
• Las ondas T son difíciles de identificar debido a las ondas de flutter.
L a sú b ita a p a rició n de un flu tte r au ricu lar ex p lic a p osib lem en te la in su ficien cia
cardíaca. N o existe ningún dato en el E C G que oriente sobre la causa de esta arritm ia.
Qué se debe hacer

Cuando una arritm ia causa insuficiencia cardíaca grave, el tratam iento inm ediato será
m ás im portante que establecer un diagnóstico de base. El m asaje del seno carotíd eo
y la adenosina pueden aum en tar el grado de b loq u eo, pero es p o co p ro b ab le que
lo co n v iertan a ritm o sinusal. Puede m erecer la pena in ten tar el tra ta m ien to co n
flecainida intrav en osa, pero un pacien te co n com p rom iso h em odin ám ico grave se
debería tra ta r m ejor de form a rápida m ediante cardioversion eléctrica. A largo plazo,
puede que sea necesario un tratam ien to de ab lación para evitar nuevos episodios de
flutter auricular.
Resumen
Flutter auricular con bloqueo 2:1.
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 14
Un varón de 50 años ingresa en el hospital de urgencia por d o lo r torácico característico de infarto de m iocardio
de 4 horas de evolución. Además de las características del dolor, no se encontraron alteraciones en la exploración
física. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 14
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas en la derivación III.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones II, III y VF, con ondas T positivas.
• D udosa depresión del segm ento S T en las derivaciones V 2 - V 3 .
• Inversión de la onda T en la derivación V L.
E C G clásico de un infarto de m iocardio agudo inferior, que en V L m uestra un aspecto
sugestivo de isquem ia. La velocidad de ap arición de las ondas Q es m uy variable;
com p árelo con el E C G 3 2 , que corresponde a un paciente con síntom as de la m isma
duración.
Qué se debe hacer

El alivio del d olor debe ser p rioritario. Si no existen contraindicaciones (p. ej., riesgo
relevante de h em orragia de cualquier origen), el paciente debería recib ir aspirina y
después som eterse a una intervención coron aria percutánea (ICP) o recibir un agente
trom b olítico.
Resumen
Infarto de miocardio agudo inferior.
iííGíú-.
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 15
Un estudiante de 20 años refiere palpitaciones. Los ataques se producen aproxim adam ente una vez al año.
Empiezan de form a súbita y durante ellos él siente que el corazón le late de form a m uy rápida y regular
y desarrolla con rapidez disnea y sensación de debilidad. Los ataques se interrum pen de form a súbita tras
es un delito.
unos pocos m inutos. En la exploración no se identifican alteraciones y el ECG es éste. ¿Qué haría?
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 15
El E C G m uestra:

• Intervalo P R co rto , m ás evidente en las derivaciones precordiales.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S anchos (1 3 6 ms).
• P orción ascendente em pastada inicial del com p lejo Q R S (onda delta).
• O nda R dom inante en la derivación V i.
Se tra ta de una form a clásica del síndrom e de W o lff-P arkin son -W h ite (W P W ). El
E C G recuerda a una hipertrofia ventricular derecha porque se trata de un W P W de
tipo A con una vía accesoria en el lado izquierdo.
Qué se debe hacer

E l paciente refiere una h istoria evidente de taq u icard ias p arox ísticas y durante los
ataques existe un claro com prom iso hem odinám ico que cond iciona la sensación de
m areo. L os ataques son infrecuentes, de form a que no tiene m ucho sentido realizar
un registro am bulatorio del E C G . D ebe ser rem itido de form a inm ediata a un elec-
trofisiólogo para realizar la ab lación de la vía de cond ucción accesoria.
Resumen
Síndrome de WPW de tipo A.
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 16
Este ECG fue registrado en una m ujer de 75 años que refería episodios de mareo. Muestra una alteración.
¿Cuál es su significado?
es un delito.
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 16
El E C G m uestra:

• Intervalo P R prolongado de 3 2 0 ms.
• E je norm al.
• P atrón R S R ’ en la derivación V i, con duración norm al del com p lejo Q R S:
bloqueo de ram a derecha (B R D ) incom pleto.
• Segm entos S T y ondas T norm ales.
R itm o sinusal con bloqueo de prim er grado. El B R D incom pleto probablem ente no
sea significativo.
Qué se debe hacer

E l blo q u eo de prim er grado no determ ina ninguna a lteració n h em odin ám ica, por
lo que su a p arició n aislad a n o tiene significado algu no. Sin em b arg o , cuan do un
paciente desarrolla síntom as (en este caso el m areo) que pueden guardar relación con
brad icard ia, pueden producirse episodios de bloqueo de segundo o tercer grado o
posiblem ente ataques de Stokes-A dam s, asociados a una frecuencia ventricular lenta.
La acción adecuada es solicitar un registro de E C G de 2 4 horas de duración con la
esperanza de que la p acien te sufra alguno de sus m areos m ientras lo lleva. Si esto
fuera así, sería posible determ inar si el m areo se asocia o no a alteraciones del ritm o.
El bloqueo de prim er grado aislado no es una indicación de m arcapasos perm anente
ni de ninguna otra intervención.
Resumen ★ ★
Ritmo sinusal con bloqueo de primer grado.
BÜj Véase cap. 2, pág. 37,8.aed.

vECÍa-*
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 17
Este ECG fue registrado en el servicio de urgencias en un varón de 60 años con do lo r centrotorácico intenso de
una hora de evolución. ¿Qué muestra y qué haría?
es un delito.
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 17
El E C G m uestra:

• Una extrasístole ventricular.
• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones V 2-V 3; pequeñas ondas Q en las derivaciones V L
y V 4.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 3 -V 6
Se tra ta de un infarto de m iocardio con elevación del segm ento S T (IM E S T ) agudo
an terolateral. Aunque existe una onda Q bien desarrollada en V 3, los cam bios obser
vados son totalm ente com patibles con el d olor de una hora de evolución.
Qué se debe hacer

E n este paciente se debe adm inistrar alivio del dolor con diam orfina. El E C G m ues
tra elev ació n del segm ento S T de m ás de 2 m m en varias d erivaciones, de form a
que se debería realizar de inm ediato una intervención coron aria percutánea (ICP) o
trom bólisis tras descartar cualquier riesgo de hem orragia. Este tratam iento no se debe
retrasar para realizar una rad iografía de tó ra x ni ninguna o tra prueba. Las extrasís
toles ventriculares no requieren tratam ien to.
Resumen
IMEST agudo anterolateral.
Véase cap. 4, pág. 91, 8.aed. Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 18
ECG 18
Un cirujano o rtopé dico ju b ila d o de 70 años le

llama por telé fono para decirle que se ha mareado
mientras jugaba al golf. Usted detecta un soplo
es un delito.
sistólico y estos son el ECG y la radiografía de tórax.

¿Cuál es el diagnóstico y qué se debe hacer?
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 18
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Q R S de duración norm al, pero la altura de la onda R en la derivación V 5 es de
3 0 m m y la profundidad de la onda S en la derivación V 2 es de 2 5 mm.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y V j -V í .
L a rad iografía de tó ra x m uestra crecim iento del ventrículo izquierdo con dilatación
«postestenótica» de la ao rta ascendente (flecha).
Se trata de un E C G clásico de hipertrofia ventricular izquierda.
Qué se debe hacer

L a co m b in a ció n de m areo co n los esfuerzos, soplo sistólico y datos de h ip ertrofia
ventricular izquierda indica una estenosis aórtica significativa. El siguiente paso será
realizar una ecocardiografía, que en este paciente dem ostró un gradiente en la válvula
Véase cap. 5, VE'GG-' aórtica de 1 4 0 m m H g, sugestivo de una estenosis grave. Se tuvo que realizar una sus
pág. 118,8.aed. l i k titución urgente de la válvula aórtica.
Véase cap. 6,
pág.295,6.a ed. na
ifiC r G i Resumen
Hipertrofia ventricular izquierda.
★
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 19
Una m ujer de 75 años refirió una molestia centrotorácica asociada a mareo al subir cuestas; en una ocasión se
había «desmayado» m ientras subía una escalera. ¿Qué alteración muestra este ECG y qué signos físicos debería
buscar?
es un delito.
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 19
El E C G m uestra:

• P atrón en « M » en la derivación V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y V í .
Se trata de un patrón característico del bloqueo de ram a izquierda (B R I). N o se puede
interpretar m ás este EC G .
Qué se debe hacer

Cuando un paciente refiere un dolor torácico que podría corresponder a una angina y
presenta m areos y síncope con el esfuerzo, posiblem ente tendrá una estenosis aórtica
grave, com o sucedió en esta paciente. Desde el punto de vista clín ico, tenía un pulso
de ascenso lento, una presión arterial de 1 0 0 /8 0 m m Hg y una leve hipertrofia cardíaca.
Se auscu ltaba un soplo sistólico de eyección inten so, que se escuch aba m ejor en el
borde esternal superior derecho y que se irradiaba a las dos carótid as. El diagnóstico
se confirm ó con una ecocardiografía, en la cual se observó un gradiente en la válvula
a ó rtica de unos 1 0 0 m m H g. Fue n ecesario un cateterism o card íaco para d escartar
co ro n ario p atía y posteriorm ente se realizó una sustitución de la válvula aórtica y la
paciente se recuperó por com pleto.
Resumen
Ritmo sinusal con BRI.
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 20
Un varón de 70 años ingresa en el hospital después de presentar d o lo r centrotorácico intenso. Ése es su ECG.
¿Qué muestra y qué tra tam ie nto necesita?
es un delito.
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 20
El E C G m uestra:

• Bloqueo cardíaco de segundo grado (W enckebach) (m ás evidente en la tira de
ritm o, registrada en la derivación II).
• Frecuencia ventricular de 7 0 lpm.
• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas en las derivaciones II, III y VF.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones II, III y VF.
• Segm entos S T deprim idos en las derivaciones V s-V 6.
Este paciente tenía un bloqueo de segundo grado de tipo W enckebach (prolongación
progresiva del intervalo P R seguida de una onda P no conducida, con regreso a un in
tervalo P R corto y repetición de la secuencia). Tam bién hay signos claros de un infarto
de m iocardio con elevación del segmento ST (IM EST) agudo inferior reciente.
Qué se debe hacer

El paciente debe tratarse del m odo habitual para su infarto de m iocardio agudo, con
analgesia y una intervención coro n aria percutánea (ICP) o trom bólisis de inm ediato.
El bloqueo de segundo grado de tipo W enckebach suele ser benigno cuando se asocia
a un infarto de m iocardio inferior, y aunque es evidente que se le debe m onitorizar
h a sta que recu pere el ritm o sinusal co n una co n d u cció n n o rm al, n o es n ecesario
im plantar un m arcapasos tem poral.
Resumen
Bloqueo auriculoventricular de 2.° grado (Wenckebach) con IMEST agudo inferior.
BÜj Véase cap. 2, pág. 38,8.aed.

vECÍa-*
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
41
ECG 21
RESPUESTA 21
El E C G m uestra:

• A rritm ia sinusal.
• E je norm al.
Se trata de un E C G rigurosam ente norm al. Existe una variación de un latido a otro en
el intervalo entre los com p lejos Q R S , de form a que la frecuencia card íaca se reduce o
se acelera. La com p aración entre la frecuencia cardíaca registrada en la derivación V F
y la observada en V 3 podría dar la falsa sensación de cam bios en el ritm o, pero la tira
de ritm o (derivación II) m uestra claram ente la variación progresiva del intervalo R -R .
E sta variación de la frecuencia cardíaca se relaciona con la respiración y se denom ina
arritm ia sinusal, que se considera norm al en personas jóvenes. Es posible distinguir
la arritm ia sinusal de las extrasístoles auriculares, porque la form a de las ondas P en la
prim era no sufre m odificaciones.
Qué se debe hacer

¡N ada!
Resumen ★
ECG normal con arritmia sinusal.
L £ S i Véase cap. 3, pág. 57,8.’ ed. na Véase cap. 3, pág. 113,6.a ed.
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 22
Este ECG se registró en un varón de 48 años con d o lo r centrotorácico intenso de una hora de evolución.
¿Qué muestra y qué debería hacer?
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 22
El E C G m uestra:

• C om plejos Q R S norm ales, co n una onda Q pequeña (probablem ente septal)
en la derivación V L.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V i-V j.
Se trata de un infarto sin elevación del segmento S T (IM SE ST ) agudo anterior clásico.
Qué se debe hacer

E ste E C G n o cum ple los crite rio s con v en cion ales p ara realizar de inm ed iato una
intervención co ro n aria percutánea (ICP) o trom bólisis, que son segm ento S T elevado
o un bloqueo de ram a izquierda de reciente aparición. El tratam iento consiste en anal
gesia, aspirina, un betabloqu eante y una estatina (o una IC P inm ediata en cuanto sea
posible). E l p ronóstico inm ediato es bueno, pero el paciente debería ser m onitorizado
y repetirse el E C G en una hora para ver si aparece una elevación del segm ento ST.
Resumen ★
IMSEST agudo anterior.
vfv £€r. ifC G

44
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 23
Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a u n varón de 70 años
que tenía angina desde hace tie m p o y que estaba siendo tra tado con
un betabloqueante. Acudió a urgencias por d o lo r de tip o anginoso,
es un delito.
pero m ucho más intenso y m antenido durante 4 horas. Tenía un soplo

cardíaco. ¿Qué muestran estas pruebas y qué tra tam ie nto resultaría
apropiado?
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 23
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular; frecuencia ventricular de 6 2 lpm.

• P atrón en « M » del com plejo Q R S en las derivaciones V 5 -V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y Vs-Vs.
L a rad iografía de tó r a x m uestra un aum ento de tam añ o del ventrículo izquierdo y

una d ilatación de la a o rta ascendente.
E ste E C G m uestra fib rilació n au ricu lar y bloqueo de ram a izquierda (B R I). N o es
posible interpretarlo más.
Qué se debe hacer

El paciente presenta angina y la rad iografía de tó ra x sugiere una estenosis aórtica.
E l B R I es ca ra cterístico de la estenosis a ó rtica grave. El problem a es decidir si el
episodio de d olor intenso se debe a un episodio intenso de angina o a un infarto de
m iocardio. Tam bién puede tratarse de una disección aó rtica. La intervención c o ro
naria percutánea (ICP) o los agentes trom bolíticos deberían posponerse hasta que se
tengan evidencias a partir de electros previos de que el B R I es nuevo y el tratam ien to
dependerá de si la co ncen tració n plasm ática de troponin a está elevada. E l paciente
requiere la realización urgente de un ecocardiogram a y es p robable que necesite un
cateterism o cardíaco precoz, con vistas a la sustitución de la válvula aó rtica. D eberá
tom ar anticoagulantes a largo plazo debido a la fibrilación auricular.
Resumen
Fibrilación auricular y BRI.
rHv-w
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 24
Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a un varón de
60 años tratado de form a am bulatoria por una insuficiencia
cardíaca congestiva grave. ¿Cuál podría ser el diagnóstico de
es un delito.
la cardiopatía de base y qué debería hacer?

© 47
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 24
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular.
• Frecuencia ventricular media de 1 2 0 lpm.
• E je norm al.
• D epresión h orizontal del segm ento ST en las derivaciones V 3 - V 4 .
• D epresión del segm ento S T con pendiente descendente en las derivaciones I, II
y V 5 -V 6.
La rad iografía de tó ra x m uestra cardiom egalia global, pero sobre tod o con aum ento
de tam año de las cám aras izquierdas.
L a frecuencia ventricular n o está bien controlad a, aunque la depresión del segmen
to S T con pendiente descendente sugiere que recibe digoxina. La depresión horizontal
del segm ento S T sugiere isquem ia.
Qué se debe hacer

A pesar de la evidencia de isquem ia en el E C G , el d iagnóstico diferencial incluiría
card io p atía reu m ática, tiro to x ico sis, m io card io p atía alcoh ó lica y otras form as de
m io card io p atía. La rad io grafía de tó r a x sugiere una insuficiencia m itral grave. Es
necesaria una ecocardiografía. Se deberá controlar la concentración sérica de digoxina
y aum entar la dosis de este fárm aco si es p reciso. Adem ás de digoxin a, el paciente
n ecesitará un inhibidor de la enzim a convertidora de angiotensina, un diurético y, si
n o están contrain d icad o s, anticoagulantes. Se puede plan tear la adm in istración de
betabloqueantes cuando se controle la insuficiencia cardíaca.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada, probable isquemia y efecto
de la digoxina.
6 G-& .
Véanse caps. 3 y 4, págs. 76,101,8; Véase cap. 6, pág. 290,6.a ed.
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 25
Un varón de 60 años, que tu v o un infarto de m iocardio 3 años antes seguido de una angina leve, fue ingresado
en el hospital po r d o lo r centrotorácico de una hora de evolución y que no había respondido a los nitratos
sublinguales. ¿Qué se observa en este ECG y qué haría?
es un delito.
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 25
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones II, III y VF.
• C om plejos Q R S norm ales en las derivaciones anteriores.
• M arcad a elevación del segm ento ST en las derivaciones V i-V s.
Las ondas Q en las derivaciones III y V F sugieren un infarto de m iocardio inferior
an tigu o, m ientras que la elevación de los segm entos S T en las derivaciones V i-V 6
indica un infarto agudo an terior con elevación del segm ento ST.
Qué se debe hacer

Se debe aliviar el d olor y, si no existen las contrain dicacion es habituales, se deberá
adm inistrar de form a inm ediata aspirina, así com o realizar de inm ediato una inter
vención coro n aria percutánea (ICP) o adm inistrar un trom b olítico. Si este paciente
recibió estreptocinasa en el infarto previo, debería recibir esta vez alteplasa o reteplasa.
Resumen ★ ★
Infarto de miocardio antiguo inferior e infarto agudo anterior.
vfv £€r. ifC G

50
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 26
I;
Un niño de 15 años fue re m itido a consulta por un soplo cardíaco. No refería síntomas. ¿Qué se observa en este
ECG y qué signos físicos debería buscar?
es un delito.
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 26
El E C G m uestra:

• P atrón R S R ’ en las derivaciones V i-V 3.
• O ndas S anchas e irregulares en la derivación V«.
• Segm entos S T norm ales.
• Inversión de la onda T en las derivaciones III, V F y V i-V 4.
Bloqueo de ram a derecha (B R D ). La desviación derecha del eje sugiere un hem iblo-
queo posterior izquierdo.
Qué se debe hacer

E l B R D se encuentra en un pequeño porcen taje de personas con corazones rigurosa
m ente norm ales. Sin em bargo, cuando aparece un soplo cardíaco, se debe valorar una
posible com unicación interauricular, que era lo que sufría este paciente. Los signos de
la exp loración física eran un desdoblam iento am plio del segundo ruido pulm onar que
no se m odificaba con la inspiración (típico del B R D ) y un soplo sistólico de eyección
m ás llam ativo en el borde estern al izquierdo. En la inspiración profunda se pudo
auscultar un soplo d iastólico suave en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo
sistólico es debido al hiperaflujo pulm onar p o r el exceso de flujo en el lado derecho
del co razó n y el soplo d iastólico en la inspiración es un soplo de flujo tricuspídeo.
E l diagnóstico se confirm ó en la ecocardiografía y la com u nicación se cerró con un
dispositivo «en paraguas» percutáneo. Tras la intervención persistió el BR D .
Resumen ★ ★
Ritmo sinusai con BRD.
£C <5- fC S -
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 27
Este ECG se registró en un varón de 40 años con disnea al subir escaleras. No había notado que le latiera
el corazón m uy deprisa ni tam poco do lo r torácico. Exceptuando la taquicardia, no se encontraron más
alteraciones cardiovasculares, pero el paciente tenía una leve ictericia y esplenom egalia. ¿Qué debería hacer?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 27
El E C G m uestra:
• Flutter auricular.
• Frecuencia ventricular de 1 4 8 lpm.
• E je norm al.
Flutter auricular con bloqueo 2 :1 .
Qué se debe hacer

Si el p acien te n o está en insu ficien cia c a rd ía c a , siem pre es una buena idea tra ta r
de identificar la causa de la arritm ia antes de tratarla. La com b in ación de arritm ia
auricular, ictericia y esplenom egalia sugiere alcoh olism o. El paciente n ecesita an ti
coagulantes, pero el índice norm alizado internacional (IN R ) podía estar basalm ente
elevado. Es precisa una ecocardiografía para valorar la función ventricular izquierda.
El m asaje del seno carotíd eo probablem ente aum ente el grado del bloqueo auriculo-
ventricular, pero es im probable que corrija la arritm ia. Se podría adm inistrar digoxina,
un betabloqu eante o verapam ilo para tratar de con trolar la frecuencia cardíaca. Tras
la an ticoagulación, será necesaria una cardioversion eléctrica o con flecainida.
Resumen
Flutter auricular con conducción 2:1.
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
9D3
SZ
Este ECG y la angiografía pulm onar corresponden
a una m ujer de 39 años que consultó por disnea de
aparición súbita. No tenía antecedentes de disnea y
es un delito.
no había desarrollado do lo r torácico. La exploración

fue normal, salvo por presentar taquicardia. Se realizó
una angiografía pulm onar com o parte de una serie de
pruebas ju sto tras el ingreso. ¿Cuál es el diagnóstico?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 28
El E C G m uestra:

• Conducción norm al.
• E je norm al.
• Segm entos S T ligeram ente deprim idos en las derivaciones V 1 -V 4 .
• O ndas T invertidas o bifásicas en las derivaciones inferiores y en todas las
derivaciones precordiales.
El E C G m uestra una n otable taquicardia sinusal sin cam bios en el eje cardíaco y con
com p lejos Q R S norm ales. Los cam bios generalizados en el segm ento ST/onda T son
claram en te m uy p ato ló g ico s, pero no resultan específicos de ninguna enferm edad
concreta. Sin em bargo, la afectación de las derivaciones V 1 -V 3 sugiere un problem a
ventricular derecho.
L a angiografía p ulm onar m uestra una gran em bolia pulm onar central y la oclusión
de las arterias tributarias del pulm ón derecho.
Qué se debe hacer

E n este c a so el E C G se debe in terp retar a la luz de la an am n esis y los h allazgos
de la exp loración física de la paciente (si existen). Es evidente que ha sucedido algo;
la ap a rició n sú b ita de disnea sin d o lo r sugiere una em b olia p u lm o n ar cen tral (si
los ém bolos pulm onares no llegan a la superficie pleural del pulm ón, puede haber
po co dolor). E n esta paciente, la ecocardiografía y después la angiografía pulm onar
m ostraron una gran em bolia pulm onar. H ay que recordar que la disnea súbita con
cam pos pulm onares radiotransparentes en la rad iografía simple de tó ra x siem pre se
atribuyen a una em bolia pulm onar hasta que se demuestre lo con trario. La heparina
es esencial y hay que consid erar la trom bólisis.
Resumen ★ ★
Taquicardia sinusal con cambios generalizados del segmento ST/onda T, sugestivos
de embolia pulmonar.
56 Véase cap. 4, pág. 89,8.aed. Véase cap. 5, pág. 247,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 29
Este ECG se registró en un varón de 50 años ingresado de urgencia en el hospital po r un do lo r torácico
característico de infarto de m iocardio de 3 horas de evolución. ¿Qué se observa en el ECG y qué tra tam ie nto
debería recibir el paciente?
es un delito.
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 29
El E C G m uestra:

• M a rca d a prolon gación del intervalo P R (4 8 0 m s).
• E je norm al.
• Inversión de la onda T en las derivaciones V 1 -V 3 .
Bloqueo de prim er grado asociado a un infarto de m iocardio sin elevación del seg
m en to S T (IM S E S T ) an terior. C o m o la in v ersión de la onda T se lo ca liz a en las
derivaciones V 1 -V 3 pero no en V 4, se debe plantear una posible em bolia pulmonar.
Qué se debe hacer

Los cam bios del E C G no satisfacen los criterios habituales para indicar una interven
ción coro n aria percutánea (ICP) o trom bólisis en el infarto de m iocardio (elevación
del segm ento S T o bloqueo de ram a izquierda de reciente ap arición), pero el paciente
necesita que se le aplique el tratam ien to com pleto de un IM S E S T (heparina, aspirina,
clop id ogrel, un b etab lo q u ean te, posiblem ente un n itrato y una estatin a). H ay que
consid erar la realización precoz de una angiografía. El bloqueo de prim er grado no
es una ind icación de m arcapasos tem p oral, pero el paciente debe ser m onitorizado
por si aparece un bloqueo de m ayor grado.
Resumen ★ ★
Bloqueo de primer grado e IMSEST anterior.
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 30
Un varón de 65 años consulta de form a am bulatoria por disnea y do lo r torácico de características anginosas.
No recibe tratam iento. ¿Ayuda este ECG a establecer el diagnóstico y decidir el tratam iento?
es un delito.
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 30
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas R pequeñas en las derivaciones V 2 -V 4 y una onda R norm al (alta) en la
derivación V 5.
Las ondas R pequeñas en las derivaciones V 2 -V 4 y la aparición «repentina» de una
onda R norm al en la derivación V 5 se denom ina «escasa progresión de la onda R »
y, a pesar de la ausencia de ondas Q , es p rob ab le que indique un in farto an terior
antiguo. Una explicación alternativa podría ser una m ala colocación de los electrodos.
Qué se debe hacer

Se debería repetir el E C G , para asegurar que los electrodos de las derivaciones precor
diales estaban bien colocados, y se debe realizar una ecocardiografía y una radiografía
de tó ra x para ver si existe disfunción ventricular responsable de la disnea, así com o
una ecocardiografía de esfuerzo o una prueba de im agen de perfusión para evaluar
el d olor to rácico .
Resumen ★ ★
Escasa progresión de !a onda R, sugestiva de un infarto de miocardio anterior antiguo.
v E C S -'
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 31
Este ECG fue registrado en la unidad coronaria en un paciente ingresado 2 horas antes por un infarto de
m iocardio agudo anterior. El paciente estaba frío, sudoroso y confuso, y no se registraba presión arterial.
¿Qué muestra el ECG y qué haría?
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 31
El E C G m uestra:
• T aquicardia con com p lejos anchos a una frecuencia aproxim ad a de 2 1 5 lpm.

• C om plejos Q R S regulares.
• D uración del com plejo Q R S incierta: probablem ente de unos 2 8 0 ms.
• E je y configuración del com p lejo Q R S indeterm inados.
E n presencia de un infarto de m iocardio agudo, las taquicardias de com plejos anchos
se deberían considerar de origen ventricular salvo que se sepa que el paciente sufre un
b loqueo de ram a cuando está en ritm o sinusal. En este caso , la regularidad del ritm o
y los com p lejos m uy anchos con form as aberrantes no dejan espacio para dudar de
que se trata de una taquicardia ventricular.
Qué se debe hacer

E n los casos de colap so circu lato rio grave, se debe realizar una cardioversion eléc
trica inm ediata.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia ventricular.
reran Véase cap. 3, pág. 73,8.aed. Véase cap. 3, pág. 126,6.a ed.
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 32
Un varón de 50 años es ingresado de urgencias en el hospital por d o lo r torácico de 4 horas de evolución. El do lo r
es característico de infarto de m iocardio. A parte de los signos secundarios al dolor, la exploración resulta normal.
¿Qué muestra este ECG y qué haría?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 32
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas en las derivaciones II, III, V F y V 4-V 6.
• C om plejos Q R S norm ales en las derivaciones precordiales.
• Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF, y en m enor grado en V 4 y V 5.
• Segm entos S T co n pendiente descendente en las derivaciones V L y V 2 .
Se trata de un infarto de m iocardio con elevación del segm ento S T (IM E ST ) inferior
agudo. La rapidez del desarrollo de las ondas Q es extrem adam ente variable, pero
este registro es claram ente com p atible co n una evolución de 4 horas. La depresión
del segm ento ST con pendiente descendente en la derivación V 2 sugiere afectación de
la pared posterior del ventrículo izquierdo.
Qué se debe hacer

E l alivio del do lo r es la parte fundam ental del tratam ien to. Si no existen co n train
dicacio n es, el p acien te debería recib ir de form a inm ediata aspirina y después una
intervención coro n aria percutánea (ICP) o trom bólisis lo antes posible.
Resumen
IMEST agudo inferior.
Véanse caps. 4 y 6, págs. 91,138,8.a Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.
64
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 33
Un varón de 80 años que se encontraba en observación en la sala de recuperación después de someterse a una
cirugía de derivación fem oropoplítea desarrolló alteraciones en el ECG. ¿Qué se observa y qué debería hacerse?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 33
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• D epresión h orizontal m arcada del segm ento ST (unos 8 mm) en las
derivaciones V 2 -V 4, y depresión con pendiente descendente del segmento ST
en las derivaciones laterales.
E ste paciente es an cian o y tiene una enferm edad vascu lar periférica, p or lo que es
p robable que tam bién tenga enferm edad c oron aria. El aspecto del E C G es caracterís
tico de isquem ia cardíaca grave. R esulta sorprendente la ausencia de taquicardia.
Qué se debe hacer

N o se trata de una situación fácil de m anejar, porque la situación p ostoperatoria del
paciente determ ina el tratam iento. Requiere anticoagulación con aspirina y heparina,
aunque su situ a ció n p o sto p era to ria puede c o n tra in d ic a rla , así co m o n itra to s in
travenosos, que deben adm inistrarse con cautela.
Resumen ★ ★
Isquemia anterolateral grave.
v E C S -'
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 34
Este ECG se registró en un varón de 75 años que tenia disnea. No refería do lo r torácico ni mareos previos. Aparte
de un pulso lento, no se encontraron alteraciones en la exploración. ¿Qué tres alteraciones se observan en este
registro y cóm o podría tra tar a este paciente?
es un delito.
67
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 34
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal; frecuencia ventricular de 4 5 lpm.

• Bloqueo de segundo grado (2 :1 ).
• Escasa progresión de la onda R en las derivaciones anteriores.
• O ndas T norm ales.
El bloqueo de segundo grado se asocia a una frecuencia ventricular de 4 5 lpm , que
puede ser la causa de la disnea. La desviación izquierda del eje sugiere un hem ibloqueo
anterior izquierdo. La escasa progresión de la onda R (práctica ausencia de la onda R
en la derivación V 3, una onda R pequeña en V 4 y norm al en V 5) sugiere un infarto
anterior antiguo.
Qué se debe hacer

Este paciente necesita un m arcapasos perm anente.
Resumen ★ ★ ★
Bloqueo de segundo grado (2:1), hemibloqueo anterior izquierdo y probable infarto anterior
antiguo.
reren Véase cap. 2, pág. 38,8.aed. Véase cap. 2, pág. 89,6.a ed.
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 35
Este ECG se registró en un estudiante de m edicina de 22 años en buena form a física. Estaba preocupado,
pero ¿debería estarlo?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 35
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas R altas (23 mm en la derivación V j) y ondas S profundas (41 m m en la
derivación V 2).
• O ndas U prom inentes en las derivaciones V 2-V 5.
Este registro m uestra una hipertrofia ventricular izquierda por «criterios de voltaje»
(ondas R m ayores de 2 5 m m en las derivaciones V j o Ve o una sum a de la onda R
en la derivación Vs o V 6 m ás la onda S en la derivación V i o V 2 superior a 3 5 m m ).
Sin em bargo, no existen cam b io s en la onda T. L os «criterios de v o ltaje» aislados
no resultan fiables y en un varón joven en buena form a pueden ser una variante de
la norm alid ad. Las ondas U son totalm ente norm ales y este p atrón es frecuente en
deportistas.
Qué se debe hacer

D iga a este estudiante que se com pre un buen libro de interpretación de E C G , pero
si no le sirve para tranquilizarse, se podría realizar una ecocardiografía para m edir
el espesor del ventrículo izquierdo.
Resumen ★ ★
Hipertrofia ventricular izquierda según los «criterios de voltaje», pero es probable que sea
normal.
i'E 'fr S '

70
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 36
Un varón de 70 años es visto de form a am bulatoria po r síntomas
y signos de insuficiencia cardíaca. Este problem a había aparecido
de form a bastante brusca unas pocas semanas antes, m om ento
en el que había presentado unas molestias centrotorácicas sordas
de unas pocas horas de evolución. ¿Qué muestra este ECG y la
parte ampliada de la radiografía de tórax, y qué debería hacer?
es un delito.
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 36
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones I, V L y V 2 - V 5 .
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 2 -V s.
La rad iografía de tó ra x m uestra redistribución del flujo sanguíneo a las zonas supe
riores de los pulm ones, lo que es un signo precoz de insuficiencia cardíaca.
El segmento ST elevado sugiere un infarto agudo, pero las ondas Q profundas indican
que el in fa rto se p ro d u jo al m enos varias h oras an tes. La anam nesis del p acien te
sugiere con claridad que tuvo un infarto varias sem anas antes de la consu lta y nada
en la m ism a sugiere un episodio m ás reciente. Estos cam bios del E C G posiblem ente
sean tod os antiguos; los cam bios en la cara an terior sugieren un aneurism a del ven
trícu lo izquierdo.
Qué se debe hacer

El E C G siempre se debería interpretar en función de la situación clínica del paciente.
D ado que en este caso es com patible con un infarto antiguo, se debería asumir que el
diagnóstico es correcto y el paciente debería recibir el tratam iento habitual de su insufi
ciencia cardíaca con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
betabloqueantes. Com o la insuficiencia cardíaca se debe claramente a isquemia, también
necesitará aspirina y una estatina.
Resumen
Infarto de miocardio anterolateral de antigüedad imprecisa.
SED Véase cap. 4, pág. 91,8.aed. Véase cap. 5, pág. 225,6.a ed.
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 37
& V,
— ’
r MH/ 4 j 1 1
es un delito.
Vk
—
.3 L -L-
-
UnH I^ L ,
ir ■ b ^ r 1 —
4jj|f:|-;p
'1
1111! =|L-j-vll- =
Un varón de 60 años fue re m itido a consulta por un do lo r torácico indu cido po r el esfuerzo. El ECG superior se
realizó en reposo y el inferior durante el prim er estadio de una prueba de esfuerzo según el protoco lo de Bruce
(2,7 km /h y 10% de inclinación del tapiz rodante). ¿Qué se observa en los ECG y qué debería hacerse?
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 37
ECG superior
El E C G m uestra:
• E je norm al.
• Ligera depresión del segm ento ST en las derivaciones II, V F y Vs.
• Inversión de la onda T en la derivación III.
Los cambios en el segmento ST en las derivaciones I, V F y V s se consideran inespecíficos,
mientras que la inversión de la onda T en la derivación m bien podría ser una variante normal.
Sin embargo, los antecedentes de dolor torácico con el esfuerzo hacen probable un diagnós
tico de angina, y la realización de una prueba de esfuerzo es el siguiente paso apropiado.
ECG inferior
El E C G m uestra:
• E je norm al.
• D epresión del segm ento S T en la m ayoría de las derivaciones, con un m áxim o de
4 mm en la derivación Vs.
El E C G de reposo sólo muestra cambios inespecíficos, pero el realizado durante el esfuerzo
presenta los cambios clásicos de la isquemia, que aparecieron durante el primer estadio del
protocolo de Bruce. Incluso este leve nivel de esfuerzo provocó una m arcada elevación de
la frecuencia cardíaca. Tanto las derivaciones precordiales anteriores com o las inferiores
m uestran una isquem ia evidente, por lo que es probable que exista una enferm edad
coronaria multivaso, con la posible afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda.
Qué se debe hacer

E ste pacien te puede tra ta rse de inm ed iato co n n itrato s de c o rta y larga d u ración
de acción , betabloqu eantes y calcioan tagon istas. Tam bién requiere una angiografía
ic e s -* co ro n aria urgente con vistas a una intervención coron aria percutánea (ICP) o a una
Véase cap. 6,
S E D cirugía de derivación arterial co ron aria. Tam bién deben controlarse los facto res de
pág. 144,8.a ed.
riesgo, co m o el tabaqu ism o, el peso y la hipercolesterolem ia.
V& É& v Resumen ★

Véase cap. 5,
Cambios inespecíficos del ECG en reposo; intensa positividad de la prueba de esfuerzo.
pág. 270,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 38
Un varón de 70 años con hipertensión arterial de larga evolución había presentado episodios de mareo a lo
largo de varias semanas. Su pulso se palpaba irregular, pero no había otros signos anormales. Éste era su ECG.
¿Qué muestra y qué se debería hacer?
es un delito.
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 38
El E C G m uestra:
• Los prim eros nueve latidos están en ritm o sinusal, con una frecuencia ventricular
de unos 8 0 lpm.
• El intervalo P R de estos nueve latidos aum enta lentam ente, de 2 4 0 ms a 3 6 0 ms.
• H ay una onda P no conducida, seguida de una onda P conducida con un
intervalo P R de 3 6 0 ms.
• H ay una segunda onda P no conducida, seguida de dos ondas P conducidas,
de nuevo con un intervalo de 3 6 0 ms.
• E je norm al.
Este E C G m uestra una m ezcla de distintos tipos de bloqueo cardíaco. El increm ento
progresivo de los intervalos P R seguido de una onda P n o conducida corresponde
a un bloqueo de segundo grado de tipo W enckebach (M ob itz tip o 1). La siguiente
onda P no conducida seguida de una onda P conducida con un intervalo P R largo es
un bloqueo de segundo grado M o b itz tipo 2 . El latido final, con el m ismo intervalo PR
prolongado m uestra un bloqueo de prim er grado. La frecuencia cardíaca cam biante
puede ser la causa de sus episodios de m areo.
Qué se debe hacer

Puesto que este paciente n o tenía d olor y no hay signos de isquem ia en el E C G , es
im p ro b a b le que la re sp o n sab le del p ro b lem a de con d u cció n sea una enferm edad
coro n aria. Siem pre debería descartarse una m iocarditis, así com o enferm edades infil-
trativas que podrían afectar al haz de H is, pero en un paciente hipertenso, la causa
m ás p robable de este tipo de bloqueo cardíaco es la m edicación. Bien pudiera estar
tom ando un betabloqueante o un calcioantagonista, y lo prim ero que debería hacerse
es interrum pir esta m edicación.
Resumen ★ ★ ★
Bloqueo de segundo grado de tipos Wenckebach y Mobitz tipo 2, así como bloqueo
de primer grado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 39
La m ujer de 70 años en la que se registró este ECG fue ingresada en el hospital por una insuficiencia cardíaca
congestiva de gravedad progresiva. ¿Qué se observa en este ECG y qué debería hacer?
es un delito.
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 39
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular a unos 1 1 0 lpm.

• E je norm al.
Este ritm o se podría interpretar com o un flutter auricular, sobre tod o en la deriva
ción V L . Sin em bargo, la onda de flutter es cam biante y los com plejos Q R S son to tal
m ente irregulares, p or lo que se trata de una fibrilación auricular. Los segm entos ST
son norm ales, sin signos de im pregnación d igitálica, y la frecuen cia ventricular no
está controlad a, p or lo que es p robable que la paciente no esté tom an do digoxina.
Qué se debe hacer

La frecuencia ventricular en este caso es rápida, y la frecuencia n o controlada puede
co n trib u ir a la insuficiencia ca rd íaca de la p acien te. Se debe c o n tro la r su fu nción
tiro id ea y rea liz a r un eco card io g ram a p ara v alo rar el tam añ o card íaco y la fu n
ción ventricular izquierda. H ay que controlar la frecuencia cardíaca y la digoxina será
el prim er fárm aco de elección. La insuficiencia card íaca debe tratarse con diuréticos
y p robablem ente con un inhibidor de la enzim a convertidora de angiotensina, tras lo
que debe decidirse si se realiza una cardioversion. Es im probable que ésta tenga un
resultado satisfactorio a menos que exista alguna causa remediable de la fibrilación au
ricular, com o una tiro to xico sis. A esta edad, la paciente necesitará anticoagulación
de por vida con w arfarin a, con independencia de lo que m uestre el ecocardiogram a.
Resumen
Fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada.
B E S -'
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 40
Ill: lili
*■
V l / l /
J i= =
; • • •
w •
-— ’ .....
“ ! : : i! ’ I ■;
ill V,
J v *
ll 1 1
A -A -------- i U ' v ------SnMr*----- >=
J 1^
h J
Este ECG se registró en una m ujer de 30 años con palpitaciones. ¿Le ayuda a establecer el diagnóstico?
es un delito.
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 40
El E C G m uestra:
• R itm o auricular ectóp ico, con ondas P invertidas en las derivaciones II, III, V F
y V 3 -V 6; frecuencia ventricular de 6 9 lpm.
• E je norm al.
Parece tratarse de un ritm o estable originado en el m úsculo auricular en lugar de en el
nodulo SA, lo que explica la onda P an óm ala y el intervalo P R ligeram ente acortad o
(1 3 0 m s). Este tipo de ritm o no es infrecuente y no suele tener relevancia clínica. Es
im probable que sea la causa de sus síntom as, a m enos que en ocasiones tenga una
taquicardia auricular paroxística.
Qué se debe hacer

R ealizar una anam nesis cuidadosa para inten tar determ inar si sus síntom as parecen
una taquicardia p aroxística (preguntar si el inicio y la finalización de las palpitaciones
son bruscos; síntom as asociados com o disnea, factores precipitantes y Analizadores,
etc.). En caso de duda, se requerirá algún tipo de registro am bulatorio.
Resumen ★ ★
Ritmo auricular ectópico.
i'&EES'. ilkOS-
Véase cap. 5, pág. 111,8.aed. Véase cap. 1, pág. 7,6.; ed.
80
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ERRNVPHGLFRVRUJ
81
ECG 41
RESPUESTA 41
El E C G m uestra:
• U n trazado muy curioso.

• O ndas P invertidas en la derivación I.
• O ndas R dom inantes en la derivación V R .
• A usencia de ondas R en las derivaciones precordiales, co n patrón ventricular
derecho en la derivación V 6.
• C om plejos Q R S de anchura norm al.
Se trata de una dextrocardia. Se habría obtenido un registro norm al si las derivaciones
de los m iem b ro s se h u b iera n c o lo c a d o al revés y las d e riv acio n e s p re co rd ia les
estuvieran en los espacios intercostales habituales, pero del lado derecho del tó rax.
Qué se debe hacer

A segurarse de la c o rre cta c o lo c a c ió n de las d erivaciones. P or ejem p lo , se verían
ondas P invertidas en la derivación I si se invirtieran las derivaciones de los brazos
derecho e izquierdo. Por supuesto, esto n o afectaría al aspecto del E C G en las deri
vaciones precordiales.
Resumen ★ ★ ★
Dextrocardia.
■EC& fC S -
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una m ujer de 80 años, que en apariencia había sido tratada por una insuficiencia cardíaca durante años, consulta
por náuseas y vóm itos. No existen registros de ECG previos. ¿Le ayuda este ECG en su tratam iento?
es un delito.
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 42
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular, frecuencia ventricular de 8 0 lpm.

• E je norm al.
• D epresión del segm ento S T con pendiente descendente, sobre tod o en las
derivaciones V 4 -V 6.
• O ndas T probablem ente positivas.
• O ndas U prom inentes en las derivaciones V 2-V 3.
E ste E C G m uestra una fibrilación auricular con frecuencia ventricular contro lad a.
N ada en este E C G sugiere una causa para la arritm ia o la insuficiencia cardíaca de la
paciente. La depresión del segmento S T en «cubeta digitálica» sugiere que está siendo
tratad a con digoxina. El E C G no sugiere toxicid ad p or este fárm aco, pero ésta es la
causa m ás p robable de las náuseas de la paciente. Las ondas U pueden ser norm ales,
pero sugieren la posibilidad de una hipopotasem ia.
Qué se debe hacer

Se debería interrum pir de form a tem p oral el tratam ien to con d igoxin a y co n tro lar
las concentraciones plasm áticas de potasio y de digoxina.
Resumen
Fibrilación auricular y efecto de la digoxina.
v fC & . ’E C &
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 43
Un varón de 60 años que tenía un corazón y un
ECG preoperatorio normales desarrolló tos y do lo r
torácico de tip o pleurítico a los pocos días de una
es un delito.
colecistectomía. Éstos son su ECG y su radiografía de

tórax: ¿qué muestran y cuál puede ser el problema?
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 43
El E C G m uestra:
• E je norm al.
• P atrón R S R ’ en las derivaciones V 1-V 3 , indicativo de bloqueo de ram a
derecha (B R D ).
La ra d io grafía de tó r a x m uestra un gran derram e pleural en el lad o derech o, con

algunas atelectasias p o r en cim a, así co m o un pequ eñ o derram e izquierd o. E x iste
una zona superior de redistribución del flu jo sanguíneo, lo que indica insuficiencia
cardíaca.
E n este E C G n o se reco n o ce la «línea de base irregular» h abitu al de la fib rilación
auricular, pero los com plejos Q R S son tan irregulares que deben corresponder a este
ritm o. La aparición de la arritm ia, ju n to con el desarrollo de un B R D , se podría e x
plicar por una infección to rá cica , aunque es m ás p robable que se relacione con una
em bolia pulm onar. E l derram e pleural derecho tam bién pod ría deberse a infección
o a em b o lia, pero el paciente tiene claram en te insuficiencia card íaca porque el de
rram e es bilateral (aunque asim étrico) y existe redistribución de la sangre a las zonas
pulm onares superiores.
Qué se debe hacer

En un paciente postoperado la anticoagulación siempre puede causar una hem orragia.
E n cualquier caso, el riesgo de m uerte por una em bolia pulm onar es tan elevado que
el paciente debería recibir de form a inm ediata heparina m ientras se van adoptando
las medidas (recuento leucocitario, cultivo de esputo y T C ) para realizar el diagnós
tico diferencial entre infección to rácica y em bolia pulmonar.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricular con BRD.
vises
Véanse cap. 2, págs. 43, 76,8.a ed. Véase cap. 3, pág. 125,6.a ed.
86
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ECG 44
Este ECG y la radiografía se realizaron en el servicio
de urgencias en un varón de 50 años con dolor
centrotorácico intenso irradiado a la espalda. El do lo r
tenía 6 horas de evolución. ¿Qué se observa en estas
pruebas y qué debería hacer?
es un delito.
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 44
El E C G m uestra:

• Intervalo P R de 3 2 0 ms: bloqueo de prim er grado.
• O ndas T invertidas en las derivaciones III y VF.
La radiografía de tó ra x m uestra una veladura del h em itórax izquierdo, con probable

desplazam iento del m ediastino a la derecha.
E ste E C G m uestra un in farto de m iocard io in ferior antigu o, que suele asociarse a
bloqueo de prim er grado. Las ondas Q y el segm ento S T elevado son com p atibles
con la evolución de 6 horas del d olor to rácico , y el bloqueo de prim er grado carece
de im portancia.
Qué se debe hacer

La irradiación del d olor to rá cico a la espalda plantea una posible disección aórtica,
que puede o clu ir lo s o stiu m de las a rterias c o ro n a ria s y p ro v o ca r un in fa rto de
m io card io . Sin em b arg o , este fenóm en o es relativam ente infrecu ente, a diferencia
de la aso ciació n del d olor de espalda con el infarto de m iocardio, que es frecuente.
E n este caso, la radiografía de tó ra x sugiere la filtración de sangre a la cavidad pleural
izquierda a partir de una disección aórtica. La trom bólisis para el infarto de m iocardio
está contraindicada, com o es evidente, y el paciente requiere la realización inm ediata
de una T C o R M para ver si se puede reparar la disección con cirugía.
Resumen ★ ★
Infarto de miocardio agudo inferior con bloqueo de primer grado, debido
a disección aórtica.
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 45
VR
üa ■-.y'—■ —-J V.
VL
-Ai-, 7 ^
r
m VF
M
Este ECG se re gistró en una ge stante de 23 años que refería p a lp itacion es y que tenía un sop lo cardíaco.
¿Qué m uestra y cuál pu ede ser el problem a?
es un delito.
89
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RESPUESTA 45
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal, con una frecuencia de base de 61 lpm.

• Extrasístoles supraventriculares (auriculares).
• E je norm al.
• C om plejo Q R S ancho (1 6 0 m s).
• P atrón R S R ’ en la derivación V i.
• O ndas S anchas y em pastadas en la derivación V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V 1 - V 3 .
El com p lejo Q R S ancho con un p atrón R S R ’ en la derivación V i y una onda S em pas
tada en la derivación V s, ju nto con las ondas T invertidas en V 1 - V 3 , indican un bloqueo
de ram a derecha (B R D ). Las extrasístoles son supraventriculares porque m uestran el
m ism o patró n de Q R S (anóm alo) que los latidos sinusales; son de origen auricular
porque cada una viene precedida por una onda P con una form a ligeram ente distinta
de la observada en los latidos sinusales.
Qué se debe hacer

L as p alp itacion es que refiere la p acien te pueden deberse fácilm ente a las extrasís
toles; hay que asegurarse de que se corresponden co n sus síntom as. El B R D en una
persona joven puede indicar una com u nicación interauricular y se debería realizar
una eco ca rd io g ra fía . E l so p lo ca rd íaco se pod ría exp licar p o r esta co m u n icació n
interauricular, pero tam bién podría ser un «soplo de flujo» por el aum ento del gasto
cardíaco asociado al em barazo.
Resumen
BRD y extrasístoles auriculares.
£C <5- fC S -
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 46
Este ECG se registró en una niña de 9 años asintomática, pero a la que se había descubierto un soplo cardíaco en
una revisión médica escolar. ¿Qué inform ación le aporta sobre el soplo?
es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 46
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales, co n ondas Q estrechas y profundas en las
derivaciones I, II y V 4 -V 6.
• O ndas T invertidas en la derivación V i.
Una taqu icard ia sinusal con com plejos Q R S norm ales que presentan ondas Q «sep-
ta le s» p ro m in en tes es típ ica de los E C G en los n iñ os. La onda T inv ertid a en la
derivación V i es norm al a cualquier edad. El E C G norm al ayuda a descartar causas
graves de los soplos cardíacos, pero en este caso el registro no ha resultado muy útil.
Qué se debe hacer

E n ca so de duda, una eco card io g rafía debería m o strar si existe alguna a lteració n
estructural im portante en el corazón.
Resumen ★ ★
ECG normal en una niña de 9 años.
Véase cap. 1, pág. 53,6.aed.
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 47
Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a u n
varón diabético ingresado por edema pulm onar de
aparición súbita. ¿Qué cree que puede haber sucedido?
es un delito.
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 47
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 1 8 0 lpm.

• Probables ondas Q en las derivaciones V 2 - V 4 .
• C om plejos Q R S de anchura y altu ra norm ales.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 2 -V 4 .
La radiografía de tó ra x m uestra edema pulm onar; es difícil ver los bordes del corazón.
Este E C G m uestra una fibrilación auricular no controlada con hem ibloqueo anterior
izquierd o e in fa rto de m io ca rd io co n elev ación del segm ento S T (IM E S T ) agudo
an terolateral. La aparición de la fibrilación auricular puede haber sido la causa o la
consecuencia del infarto de m iocardio y la frecuencia ventricular rápida exp lica, al
m enos en parte, el edema pulm onar. El hem ibloqueo anterior izquierdo posiblem ente
sea una consecu encia del in farto . El paciente puede no haber n otad o d olor por su
diabetes.
Qué se debe hacer

Lo principal es aliviar la dificultad resp iratoria del p acien te y el edem a pulm onar.
R equiere diam orfina, un diurético intravenoso, nitratos i.v. y digoxina i.v. para co n
tro la r la frecuen cia ventricular, así com o una m o n ito rizació n cuidad osa. H ay que
prestar atención al tratam ien to del infarto de m iocardio. R equerirá anticoagulación
con heparina.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular, hemibloqueo anterior izquierdo e IMEST agudo anterolateral.
Véanse caps. 2,3 y 4, págs. 49, 76,91,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.
94
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ECG 48
Este ECG se registró en un varón joven visto d e fo rm a am bulatoria po r d o lo r torácico que parecía inespecífico.
¿Cómo interpretaría este ECG y qué acción debería iniciar?
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 48
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas T invertidas en las derivaciones III, V F ; ondas T bifásicas en la
derivación V 4; ondas T aplanadas en las derivaciones V j-V í.
• O ndas U en las derivaciones V 2 - V 3 (norm ales).
Estos cam bios en la onda T, sobre tod o los observados en las derivaciones inferiores,
podrían relacionarse con isquemia. Las ondas T aplanadas en las derivaciones laterales
sólo pueden describirse com o «inespecíficas».
Qué se debe hacer

Cuando tenga que valorar un E C G con este tipo de alteraciones «inespecíficas», las ac
ciones dependerán sobre tod o del diagnóstico clínico. Si el paciente está asintom ático
sería co rrecto inform ar que este E C G m uestra «cam bios inespecíficos»; si el paciente
tiene síntom as, com o sucede en este caso, posiblem ente se deba realizar una prueba
de esfuerzo. En este paciente la prueba de esfuerzo resultó totalm ente norm al y los
síntom as desaparecieron sin intervención alguna. U n E C G realizado un mes después
por m ero interés m ostró cam bios sim ilares.
Resumen ★ ★ ★
Cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T.
96
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ECG 49
V FT
VL
—ii í ií£ _
T7“T7 m m jW yAíV
Este ECG se registró en una m ujer de 65 años ingresada de urgencia en el hospital por un d o lo r torácico intenso
de 1 hora de evolución. ¿Qué se observa en este ECG? ¿Qué otras pruebas pediría?
es un delito.
97
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RESPUESTA 49
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• C om plejos Q R S posiblem ente norm ales.
• Elevación franca de los segm entos ST en las derivaciones anteriores y laterales.
• Segm entos S T deprim idos en las derivaciones inferiores (III, V F ).
In farto de m iocardio co n elevación del segm ento ST (IM E S T ) agudo an terolateral.
Resulta difícil determ inar en las derivaciones laterales I, V L y V 4-V 6 dónde term ina
el com p lejo Q R S y empieza el segm ento ST, pero en la derivación II está claro que la
anchura de los com plejos Q R S es norm al.
Qué se debe hacer

Si el paciente tiene una historia sugestiva de infarto de m iocardio y presenta este EC G ,
no son necesarias m ás pruebas en la fase aguda de la enferm edad y desde luego no
tiene sentido hacer una rad iografía de tó ra x . Se debe iniciar de form a inm ediata el
tratam ien to h ab itu al del in farto de m iocard io , co n analgesia, aspirina y una inter
vención co ro n aria percutánea (ICP) o trom bólisis.
Resumen
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 50
VR V.
Ic22 Jj ■A 1 ? jy u
VL
uJJP W . T "r*vY u
III VF
£ I J J U .
c lir -
5
Una m ujer de 45 años había referido episodios ocasionales de palpitaciones durante 20 años y este ECG se
registró finalm ente durante uno de ellos. ¿A qué se deben las palpitaciones y qué debería hacer?
es un delito.
99
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RESPUESTA 50
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos a 1 8 8 lpm.

• E je norm al.
• C ierta depresión del segm ento ST.
Este E C G m uestra una taqu icard ia supraventricular. Este ritm o se suele deber a un
circu ito de reen trad a dentro o cerca del nodulo auricu loventricu lar, p or lo que el
ritm o debe denom in arse ta q u ica rd ia p o r reen trad a n od al AV (T R N A V ), aunque
suele utilizarse (de form a inadecuada) el térm ino «taquicard ia supraventricular». La
depresión del segm ento ST podría indicar isquem ia, pero al no ser h orizontal ni de
m ás de 2 m m , posiblem ente carezca de im portancia.
Qué se debe hacer

L a prim era m aniobra es aplicar un m asaje del seno carotíd eo, lo que puede term inar
el ataqu e. Si esa m edida fra ca sa , casi seguro que responderá a la ad enosina. Igual
que sucede en cualquier taqu icard ia, se debe plantear una cardioversion eléctrica si
existe com prom iso hem odinám ico. Tras recuperar el ritm o sinusal se deben enseñar a
la paciente diversos m étodos (com o la m aniobra de V alsalva) para intentar term inar
los ataques. Puede que los m edicam entos p rofilácticos n o sean necesarios cuando los
ataques son infrecuentes, pero a la m ayor parte de los pacientes co n este problem a
se le debe realizar un estudio electrofisiológico para tratar de identificar el circuito
de reentrada y poder elim inarlo.
Resumen
Taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) (de la unión).
£C <5- fC S -
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 51
—-i — 4—
-|.—- Jr .
Este ECG se registró en una m ujer de 35 años que refería disnea, pero no dolor. Presentaba ansiedad, pero no
tenía más hallazgos en la exploración. ¿Le ayuda este ECG a establecer el diagnóstico y d ecidir el tratam iento?
101
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RESPUESTA 51
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales (ondas Q septales en las derivaciones I y V L).
• Ligera depresión del segm ento ST, sobre tod o en las derivaciones II y V 6.
• A planam iento de las ondas T en las derivaciones II, III, V F y V6.
• Inversión de la onda T en la derivación III.
Una ta q u ica rd ia sinusal sup erior a 1 0 0 lpm pod ría corresp o n d er a un cu ad ro de
ansiedad, aunque se deben valo rar otras causas de «alto gasto» (p. e j., em barazo,
tiro to xico sis, anem ia, hipovolem ia, retención de C 0 2, beri-beri). Los cam bios difusos
del segm ento S T y de la onda T deben ser d escritos co m o «in esp ecíficos»; en los
p acien tes co n ansiedad , se p o d rían deber a h ip erv en tilación . E l E C G no ayuda a
determ inar el diagnóstico ni el tratam iento.
Qué se debe hacer

Si la anamnesis y la exp loración com pletas no sugieren una enferm edad física de base,
no es p robable que las pruebas com plem entarias resulten útiles.
Resumen ★ ★
Cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T.
iííG íú -.
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 52
Este ECG fue registrado en un varón de 60 años que fue visto en consulta por disnea intensa que se había
desarrollado a lo largo de varios años. La presión venosa yugular estaba aum entada. ¿Cuál considera que es
su problema?
es un delito.
103
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 52
El E C G m uestra:

• Una extrasístole ventricular.
• O ndas P picudas (se ven m ejo r en las derivaciones II, III y V F ).
• O nda S profunda en la derivación V 6.
La ta q u ica rd ia sin usal sugiere un p ro b lem a grave. Las on d as P p icudas in d ican
hipertrofia auricular derecha. La desviación derecha del eje y la onda R dom inante
en la derivación V i sugieren hipertrofia ventricular derecha. La onda S profunda en
V 6 sin com p lejos «ventriculares izquierdos» en las derivaciones precordiales indica
una «ro tació n h oraria» del corazón , de form a que el ventrículo derecho se encuentra
ocupando el precordio. Estos cam bios sugieren una enferm edad pulm onar.
Qué se debe hacer

C o m o el E C G es to talm en te « d erech o », se puede asum ir que el p rob lem a es una
enferm edad pulm onar crón ica o una em bolia pulm onar de repetición. L a anam nesis
sugiere m ás un p ro b lem a pu lm onar. E l aum en to de la presión venosa yu gular se
asocia posiblem ente a un cor pulm onale. La taqu icard ia sinusal resulta preocupante
y sugiere una insuficiencia respiratoria.
Resumen ★ ★
Taquicardia sinusal y una extrasístole ventricular, hipertrofia auricular y ventricular derecha,
así como rotación horaria, lo que sugiere enfermedad pulmonar crónica.
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 53
Un varón de 60 años es visto en consulta por disnea,
que em pezó de form a bastante súbita unos 2 meses
antes. No tenía d o lo r torácico. La exploración m ostró
aum ento de la presión venosa yugular, crepitantes
basales en los pulm ones y un tercer to n o en el ápex
cardíaco. Éstos son su ECG y su radiografía de tórax.
es un delito.
¿Qué m uestran y cóm o se corresponden con la clínica?

¿Qué debería hacer?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 53
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q grandes en las derivaciones V 1 -V 4 y ondas Q pequeñas en las
derivaciones I y V L .
• Segm entos S T elevados y ondas T invertidas en las derivaciones V 2 - V 5
• O ndas T aplanadas en las derivaciones I y V 6; ondas T invertidas en la
derivación V L.
La rad iografía de tó ra x m uestra un aneurism a ventricular izquierdo.
E ste E C G sería co m p a tib le co n un in farto de m io card io a n terior agu do, pero no
se corresponde con la clín ica; parece que sucedió algo 2 m eses antes. El p atrón de
elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores puede persistir tras un infarto
exten so y suele observarse en presencia de un aneurism a ventricular, que se confirm a
en la radiografía de tó ra x .
Qué se debe hacer

Una ecocardiografía m ostraría la extensión del aneurism a y si la función ventricular
izquierda está alterada, algo que es casi seguro. E l paciente debería recibir tratam iento
con diuréticos y un inhibidor de la enzim a convertidora de angiotensina, y se podría
plantear la resección quirúrgica del aneurism a.
Resumen ★ ★ ★
Infarto de miocardio anterior antiguo con un aneurisma ventricular izquierdo.
reran Véase cap. 6, pág. 130,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 225,6.a ed.
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 54
El E C G m uestra:
• R itm o regular a 6 0 lpm.

• O ndas P ocasionales no relacionadas con com p lejos Q R S
(p. ej., en la derivación I).
• C om plejos Q R S precedidos por una «espiga» estrecha.
• Onda S profunda en la derivación V s.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I y V L.
L a rad iografía de tó ra x m uestra un m arcapasos perm anente, con un electrodo único

en el ventrículo derecho.
L os com plejos Q R S anchos demuestran que se trata de un ritm o supraventricular con
un bloqueo de ram a o bien un ritm o ventricular. Este ritm o es ventricular. Las espigas
estrechas que preceden a cada com p lejo Q R S se deben al m arcapasos. Las ondas P
que en ocasiones se ven pueden indicar que el ritm o de base es un bloqueo cardíaco
com p leto, posiblem ente la causa por la que se puso el m arcapasos.
Qué se debe hacer

E l residente de segundo año no vio el m arcapasos, que suele estar b a jo la clavícula
izquierda. N o existen m otivos para que el m arcapasos estuviera relacionado con el
ictu s, salvo porq u e los pacien tes co n enferm edad vascu lar en un te rrito rio suelen
te n e rla en o tro s ta m b ién . P osib lem en te este p acien te tu viera lesion es v ascu lares
coron arias y cerebrales.
Resumen ★
Marcapasos permanente y bloqueo cardíaco completo.
vEC& * vECia-v
SED Véase cap. 7, pág. 169,8.a ed. Véase cap. 4, pág. 187,6.a ed.
108
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 55
Una mujer de 70 años que refería «mareos» presentaba un pulso irregular con este ECG. Se observan tres alteraciones.
¿Qué consejo le daría?
es un delito.
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 55
El E C G m uestra:

• Intervalos P R norm ales y constantes en los latidos que se conducen.
• Algunas ondas P no se conducen (se ve m ejor en la derivación I).
Este E C G m uestra un bloqueo de segundo grado (M obitz tip o 2) m ás bloqueo bifas-
cicu lar (desviación izquierda del eje [hem ibloqueo an terior izquierdo] y B R D ). Esta
com b in ación de trastornos en la cond ucción sugiere una enferm edad de tod o el sis
tem a de cond ucción y se denom ina a veces «bloqueo trifascicu lar».
Qué se debe hacer

L os «m areos» podían deberse a un bloqueo com pleto interm itente. Es fundam ental
un m arcapasos perm anente.
Resumen ★ ★
Bloqueo de segundo grado (Mobitz tipo 2) y bloqueo bifascicular.
v fC € h
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 56
Un varón de 50 años que había acudido a urgencias por un do lo r torácico se desmayó mientras se registraba
este ECG. ¿Qué sucedió y qué debería hacer?
es un delito.
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 56
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal inicialm ente a 5 5 lpm, con extrasístoles ventriculares.

• La tercera extrasístole se produce en el vértice de la onda T del latido sinusal
previo.
• Después de tres o cuatro latidos de taqu icard ia ventricular se produce una
fibrilación ventricular.
• En los latidos sinusales existe una onda Q en la derivación III, elevación del
segm ento S T en las derivaciones II y III, y depresión del segm ento ST con
inversión de la onda T en la derivación I.
A unque sólo se cuenta co n las derivaciones I, II y III, parece que el do lor to rácico
se debió a un infarto de m iocardio inferior. Posiblem ente ésta fuera la causa de las
extrasístoles ventriculares y la extrasístole « R sobre T » prod ujo una taquicardia ven
tricular, que rápidam ente evolucionó a una fibrilación ventricular. Se puede considerar
que existe una taqu icard ia ventricular con «torsades de pointes» en la derivación III
y posiblem ente tam bién en la I, pero no se reconoce en la II.
Qué se debe hacer

M a sa je cardíaco y desfibrilación inm ediata, pero si no se dispone de un desfibrilador,
se debería realizar reanim ación cardiopulm onar e iniciar el tratam iento habitual para
la parada cardíaca.
Resumen ★
Probable infarto de miocardio inferior; extrasístole ventricular R sobre T, causante de
fibrilación ventricular.
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 57
Un varón de 60 años consultó por un do lo r centrotorácico Intenso y a los pocos m inutos desarrolló una disnea
extrema y se desmayó. Fue llevado al servicio de urgencias y allí se observó una frecuencia cardíaca de 165 lpm,
una presión arterial no registrable y signos de insuficiencia cardíaca izquierda. Éste es su ECG. ¿Qué sucedió y qué
debería hacer?
es un delito.
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 57
El E C G m uestra:
• T aquicardia con com p lejos anchos a 1 6 5 lpm.

• D uración del com p lejo Q R S de unos 2 0 0 ms.
• C oncordancia de los com plejos Q R S (es decir, tod os son positivos)
en las derivaciones precordiales.
Una taquicardia de com p lejos anchos puede tener un origen ventricular o puede ser
una taq u icard ia sup raventricular con con d u cción ab erran te (p. e j., un bloq u eo de
ram a). En este caso, los com plejos muy anchos y la concord ancia del com plejo Q R S
sugieren una taq u icard ia ventricular. E n un p acien te co n un in farto de m iocard io
siempre resulta seguro asum ir que el ritm o es ventricular. A partir de la anam nesis, se
podría deducir que este paciente ha sufrido un infarto de m iocardio y posteriorm ente
ha desarrollado la taqu icard ia ventricular, pero puede que el d olor to rácico tam bién
se deba a la arritm ia.
Qué se debe hacer

Este paciente presenta com prom iso hem odinám ico (hipotensión arterial e insuficiencia
ca rd ía ca ) y n ecesita una card io v ersion inm ediata. M ien tras se van realizan d o los
preparativos, sería razon able inten tar un tratam ien to co n lidocaína o am iod aron a
intravenosa.
Resumen
vfv £€r.
114
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ECG 58
es un delito.
Un varón de 70 años tenía antecedentes de d o lo r torácico y disnea de esfuerzo de años de evolución. Éstos son
© sus ECG de reposo (trazado superior) y de esfuerzo (trazado inferior). ¿Qué muestran? 115
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 58
El E C G superior m uestra:

• O ndas Q pequeñas en las derivaciones III y VF.
• O nda S persistente en las derivaciones V 5-V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones II, III, V F y V1-V5.
E l E C G in ferio r se reg istró d u ran te el segundo estad io del p ro to c o lo de B ru ce y

m uestra:

• Inversión de la onda T persistente en las derivaciones II, III y V F ; pero las ondas T
son positivas en las derivaciones precordiales.
L a inversión generalizada de la onda T sugiere un infarto de m iocardio sin elevación
del segm ento ST, aunque ningún dato de la h istoria sugiere cuándo se prod ujo. La
onda S en la derivación V 6 sugiere la posibilidad de que exista una enferm edad pul
m onar crón ica. E l cam bio de las ondas T en las derivaciones anteriores, de invertidas
en reposo a norm ales durante el esfuerzo, es un ejem plo de «seudonorm alización»,
dato indicativo de isquem ia.
Qué se debe hacer

L a «seudonorm alización» debe considerarse del m ism o m odo que la respuesta h abi
tual del segmento ST a la isquem ia, que es la depresión. La prueba de esfuerzo de este
paciente fue positiva (es decir, indicativa de isquem ia) a un nivel relativam ente b ajo ,
por lo que aunque los síntom as pueden tratarse con las medidas m édicas habituales,
está indicado realizar una an giografía co ro n aria con vistas a una intervención. Se
deben evaluar y tra ta r los factores de riesgo de enferm edad coron aria, con indepen
dencia de qué actitud se decida.
Resumen ★ ★ ★
ECG isquémico con «seudonormalización» durante el esfuerzo.
vfeG&v
116 Véase cap. 8, pág. 275,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 59
Este ECG fue registrado en una m ujer de 70 años que consultó por latidos cardíacos irregulares. ¿Qué muestra
y qué se debería hacer?
es un delito.
117
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RESPUESTA 59
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular a unos 1 1 0 lpm.

• Extrasístoles ventriculares m ultifocales frecuentes.
• E je norm al en los latidos conducidos.
• Pérdida de las ondas R en las derivaciones V 3-V 4.
• D epresión con pendiente descendente del segm ento S T en la derivación V s.
Este E C G m uestra un infarto de m iocardio an terior antiguo, p or lo que es probable
(au nqu e no seguro) que la isq uem ia sea la cau sa de la fib rilació n au ricu lar y las
ex tra sísto le s de la p a cien te. La fre c u e n c ia v e n tric u la r n o está b ien c o n tro la d a .
La depresión del segm ento S T sugiere que la paciente tom a digoxina.
Qué se debe hacer

Sería prudente co m p ro b ar los niveles de potasio sérico de la paciente y la co ncen tra
ción sérica de digoxina para confirm ar que las extrasístoles no sean una m anifestación
de toxicid ad por digoxina. D ebería realizarse un ecocardiogram a para com p rob ar el
tam año cardíaco y la función ventricular izquierda. H ay que recordar que la fibrilación
auricular puede ser la única m anifestación de la tiro toxicosis en ancianos. Su síntom a
de palpitaciones puede deberse a fibrilación auricular, a las extrasístoles, o a am bos
problem as. Las extrasístoles en sí carecen de relevancia, pero se le debería aconsejar
evitar fumar, así com o el consum o de alcoh ol y de cafeína. Un betabloqu eante puede
reducir las extrasístoles, así co m o co n tro lar la frecuencia ventricular. Es im probable
que una card iov ersion tenga é x ito , y la p acien te requ erirá un tratam ien to a largo
plazo con digoxin a, posiblem ente un betabloq u eante, p robablem en te un inhibidor
de la enzim a convertidora de angiotensina y, sin duda, anticoagulantes.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares multifocales e infarto de miocardio anterior
antiguo.
118
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ECG 60
Un varón de 60 años que estaba siendo tratado en el hospital desarrolló palpitaciones y se registró este ECG.
¿Cuál cree que es la enferm edad de base y a qué se deben las palpitaciones?
es un delito.
119
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RESPUESTA 60
El E C G m uestra:
• Extrasístoles ventriculares con dos m orfologías distintas (que se recon ocen m ejor
en la derivación II).
• U na rach a de taqu icard ia ventricular de cuatro latidos de duración.
• C om plejos Q R S pequeños.
• A usencia de crecim iento de la onda R en las derivaciones precordiales;
la derivación V 6 m uestra una onda S dom inante.
• Inversión de la onda T en las derivaciones V 5-V 6.
Este E C G sugiere enferm edad pulm onar crón ica: com plejos pequeños, desviación a la
derecha del eje y m arcada ro tació n en sentido h orario de form a que la derivación ~V6
sigue m ostrando com plejos de tipo ventricular derecho (es decir, com plejos con onda R
pequeña y onda S m ás profun da, co m o suele verse en V i). La fib rilación auricu lar
posiblem ente sea secundaria a la enferm edad pulm onar, aunque se deben descartar
otras posibilidades. La enferm edad pulm onar del paciente posiblem ente está siendo
tra ta d a co n un b eta a g o n ista , co m o salb u tam o l, y ésta pod ría ser la cau sa de las
extrasístoles y la taquicardia ventricular.
Qué se debe hacer

Interrum pir la adm inistración del betaagonista, pero no dar un betabloqueante. Com
p ro b a r las co n cen tracio n es de electrólitos y plan tearse la posibilid ad de toxicid ad
por digoxina.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricular con extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular; los cambios
sugieren una enfermedad pulmonar crónica.
vt&Éia-»
Véanse caps. 1 y 3, págs. 19,73,8.a ed. Véase cap. 6, pág. 307,6.a ed
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 61
VR
irv *v p
m m ■!'a 4 a l^ - 4 ¿
VL
SrÜr
t i jy v ^ l r
ni
í t . -s-.-.’. . ' V•'•
Un varón de 45 años consultó por palpitaciones, pérdida de peso y ansiedad. La presión arterial era 180/110 y el
corazón parecía norm al. Éste es su ECG. Las pruebas de función tiroidea repetidas varias veces fueron normales.
¿Qué puede estar pasando?
es un delito.
121
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RESPUESTA 61
El E C G m uestra:
• R itm o de com p lejos estrechos a 1 1 0 lpm.

• Una onda P p or cada com p lejo Q R S: taqu icard ia sinusal.
• E je norm al.
Las causas m ás frecuentes de taqu icard ia sinusal son el ejercicio y la ansiedad, pero
este paciente estaba perdiendo peso y, aunque tenía ansiedad, es necesario pensar en
otros diagnósticos. Su presión arterial d iastólica estaba elevada, lo que no debería
suceder con la ansiedad. N o tenía tirotoxico sis, pero debería haber otra causa física
de sus problem as. Al final, resultó que tenía un feocrom ocitom a.
Resumen ★ ★
Taquicardia sinusal.
vEC ó**
Véase cap. 3, pág. 57,8.aed. iü
v fC S -v
122
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ECG 62
Un varón de 70 años fue enviado a consulta po r unos episodios bastante inespecíficos de mareo, que se
producían aproxim adam ente una vez a la semana. Por lo demás estaba bien y no se encontraron alteraciones
en la exploración. ¿Le ayuda este ECG para el tra tam ie nto del paciente?
es un delito.
123
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 62
El E C G m uestra:

• Intervalo P R en el lím ite superior de la norm alidad (2 0 0 ms).
• C om plejo Q R S de duración prolongada (1 6 0 ms).
• P atrón R S R ’ en las derivaciones V 1 -V 2 ; onda S ancha en la derivación Y6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V L y V1-V4.
La desviación izquierda es característica del hem ibloqueo anterior izquierdo. Tam bién
existe un bloqueo de ram a derecha (B R D ), de form a que las dos vías de conducción
principales están bloqueadas, lo que causa un «bloqueo bifascicu lar». C om o el inter
valo P R está en el lím ite superior de la norm alidad, se puede plantear un retraso de la
cond ucción en la vía que queda. Si el intervalo P R estuviera claram ente prolongado,
indicaría un «bloqueo trifascicu lar».
Qué se debe hacer

El bloqueo bifascicular no es una indicación de m arcapasos si el paciente está asin-
to m á tico . E l problem a en este caso es decidir si los episodios de m areo se deben a
un bloqueo cardíaco com pleto interm itente. Sería ideal registrar un E C G durante los
episodios; dado que sólo se producen una vez a la sem ana m ás o m enos, puede que el
registro am bulatorio del E C G no sea m uy útil, aunque puede m erecer la pena inten
tarlo con un grabador de episodios. Si no se dispone de evidencias claras, la decisión
de c o lo ca r o no un m arcapasos perm anente depende del criterio clín ico, aunque en
un paciente con esta historia y este E C G sería perfectam ente razonable c o lo car uno.
Resumen ★ ★
Hemibloqueo anterior izquierdo y BRD: bloqueo bifascicular.
£C <5- fC S -
124
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ECG 63
Este ECG fue registrado en un ju g a d o r de fú tb o l profesional de raza negra de 25 años. ¿Qué muestra y
qué debería hacer?
es un delito.
125
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 63
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Inversión generalizada de la onda T, sobre tod o en las derivaciones V 2-V 5.
Los trastornos de la repolarización (onda T ) son bastante frecuentes en personas de
raza negra, pero las explicaciones alternativas para este E C G serían un infarto de m io
cardio sin elevación del segm ento S T o una m iocardiopatía.
Qué se debe hacer

Este paciente es jugador de fútbol profesional, de form a que es esencial descartar una
m iocardiopatía hipertrófica m ediante una ecocardiografía. C om o su carrera dependía
de que se d escartara una co ro n a rio p atía, se realizó una angiografía co ro n aria, que
resultó totalm ente norm al.
Resumen ★ ★
Inversión generalizada de la onda T, probablemente normal en varones de raza negra.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 64
es un delito.
Estos ECG se registraron en un varón de 20 años que había tenido episodios de latidos cardíacos rápidos e irregulares
durante varios años. El trazado superior se registró cuando estaba asintomático, mientras que el inferior (sólo tiras de
© ritmo) se registró durante uno de los episodios. ¿Cuál es el diagnóstico y qué es lo siguiente que haría? 127
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 64

• Intervalo P R muy co rto .
• E je norm al.
• C om plejos Q R S ensanchados y de m orfología anóm ala con porción inicial
ascendente em pastada (onda delta), que se reconoce m ejor en las derivaciones I
y V 4-V ( .
El E C G inferior m uestra:
• U na taqu icard ia muy irregular con una frecuencia ventricular de hasta 2 0 0 lpm.
• N o se observan ondas P.
• E xisten algunos com p lejos norm ales, pero la m ayoría son anchos y tienen una
porción ascendente em pastada.
Se tr a ta de un sín d rom e de W o lff-P a rk in so n -W h ite (W P W ). L a vía a c ce so ria se
encuentra en el lado derecho y se denom ina a veces «tipo B ». La taquicardia irregular
se debe a fibrilación auricular.
Qué se debe hacer

La fibrilación auricular en el síndrom e de W P W puede provocar una m uerte súbita
debido a fibrilación ventricular, por lo que se debe realizar de urgencia la ab lación de
la vía accesoria. El tratam iento inm ediato de la fibrilación auricular debería realizarse
con cardioversion si existe com prom iso hem odinám ico; de lo contrario, se puede usar
flecainida. Se debería evitar la digoxina, el verapam ilo y el diltiazem, porque bloquean
el nodulo auriculoventricular y favorecen la cond ucción p or la vía accesoria.
Resumen ★ ★
Síndrome de WPW de tipo B.
128
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ECG 65
Una m ujer de 60 años es vista en la consulta po r disnea. No presenta alteraciones en la exploración física.
¿Qué muestra su ECG, cuál puede ser el problem a de base y cóm o la trataría?
es un delito.
129
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 65
El E C G m uestra:
• Flutter auricular, que se observa m ejor en la derivación III.

• Bloqueo 4 :1 .
• E je norm al.
• D epresión del segm ento S T con pendiente descendente, que se reconoce m ejor
enV 5-V 6.
Se observa un flutter auricu lar co n un aparente blo q u eo estable 4 :1 . La depresión
del segm ento S T sugiere un efecto digitálico.
Qué se debe hacer

E l b lo q u eo 4 :1 estab le ha determ in ad o un latid o card íaco regular, de fo rm a que
en la exp lo ració n clín ica no se sospechó la arritm ia. N o existen datos en este E C G
que sugieran una enferm edad de base que pudiera ser isquém ica, reum ática o una
m iocardiopatía, de m odo que se necesita una ecocardiografía. Los segmentos S T con
pendiente descendente sugieren tratam iento con digoxina. La digoxina m antendrá un
grado de bloqueo bastante elevado, pero no afectará al ritm o de base. La flecainida
intraven osa puede conv ertir el ritm o en ritm o sinusal, pero puede ser n ecesaria la
cardioversion eléctrica.
Resumen ★ ★
Flutter auricular con bloqueo 4:1.
130
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ECG 66
Este ECG se registró en un varón de 30 años durante la exploración física exigida po r las autoridades de aviación
civil. ¿Es normal?
es un delito.
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 66
El E C G m uestra:

• O ndas U prom inentes, sobre tod o en las derivaciones V 2 -V 4 .
Las ondas U podrían sugerir una hipopotasem ia, pero al asociarse a ondas T norm ales
(com o sucede en este caso) se consideran una variante de la norm alidad.
Qué se debe hacer

Tranquilizar al paciente. Es apto para volar.
Resumen ★ ★
ECG normal, con ondas U prominentes.
ECG-. &CS
Véase cap. 1, pág. 5 ,8.a ed. Véase cap. 1, pág. 47,6.a ed.
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 67
Este ECG fue registrado com o parte de una exploración de «cribado» en un joven ju g a d o r de fú tb o l profesional.
¿Es normal?
es un delito.
133
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RESPUESTA 67
El E C G m uestra:
• R itm o de com p lejos estrechos regular a 3 5 lpm.

• O casionales ondas P visibles antes de los com plejos Q R S , pero no siempre.
• El intervalo P R , donde se puede ver, siem pre es co rto , aunque variable.
• La altura de la onda R en V 4 y la profundidad de la onda S en V 2 m ide 4 9 mm.
• C om plejos Q R S y segmentos S T norm ales.
• O ndas T picudas, sobre tod o en la derivación V 4.
El intervalo P R co rto plantea una posible p reexcitación, pero el intervalo varía y en el
prim er com p lejo de las derivaciones V 1 - V 3 no se reconoce onda P. El ritm o len to, de
com plejos estrechos, sugiere un ritm o de escape del nodulo auriculoventricular. En este
caso se encuentra un n otable enlentecim iento del nodulo sinusal, posiblem ente debido
al entrenam iento deportivo, que ha sido sustituido por un ritm o idionodal acelerado.
Este p atrón solía denom inarse «m arcapasos auricular errante». Las ondas R altas son
perfectam ente norm ales en personas jóvenes entrenadas, igual que las ondas T picudas.
Qué se debe hacer

Se trata de una variante norm al en deportistas y no se debe hacer nada.
Resumen ★ ★
Ritmo idionodal acelerado.
iEG íür.
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 68
Un paciente de 45 años es ingresado de urgencia con un d o lo r centrotorácico intenso de 1 hora de evolución.
No presenta signos de insuficiencia cardíaca y éste es el ECG. ¿Qué muestra y qué debería hacer?
es un delito.
© 135
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 68
El E C G m uestra:

• O ndas Q en las derivaciones V 2 - V 4 .
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 2-V 5.
Este E C G m uestra hem ibloqueo an terior izquierdo, con un infarto de m iocardio con
elevación del segm ento S T (IM E S T ) agudo anterolateral.
Qué se debe hacer

Salv o que e x ista n p o sib les riesgos de h em o rrag ia (ictu s p rev io s, ú lcera p ép tica,
retinopatía diabética, etc.), este paciente debería recibir aspirina m asticable (3 0 0 mg)
y de inm ediato una intervención coron aria percutánea (IC P), o trom bólisis inm ediata
si la IC P no está disponible.
Resumen ★
IMEST agudo anterolateral y hemibloqueo anterior izquierdo.
v fC & v
L£Q U Véase cap. 4, pág. 91, 8.» ed. Véase cap. 2, pág. 85,6.a ed.
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 69
Un varón de 30 años, que refería palpitaciones desde hace muchos años sin que se identificaran alteraciones,
acudió al servicio de urgencias durante un episodio y se registró este ECG. Además de signos de marcada
ansiedad, no se encontraron más alteraciones que una frecuencia cardíaca de 140 Ipm. ¿Qué muestra este ECG?
es un delito.
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 69
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos a 1 4 0 lpm.

• O ndas P invertidas, m ás evidentes en las derivaciones II, III y VF.
• Intervalo P R co rto (unos 1 0 0 m s).
• E je norm al.
Los antecedentes de episodios de palpitaciones p od rían sugerir taqu icard ia sinusal
por ansiedad, pero la frecuencia cardíaca de 1 4 0 lpm sugiere m ás un ritm o distinto
del sinusal. Este E C G m uestra con claridad una taquicardia supraventricular de algún
tip o , co n una onda P p or cada com p lejo Q R S . Podría tratarse de una taq u icard ia
sinusal y el intervalo P R corto podría indicar preexcitación, pero las ondas P anóm alas
en las derivaciones inferiores confirm an que se trata de una taquicardia auricular.
Qué se debe hacer

E l m asaje del seno carotíd eo puede term inar el episodio, pero si no es así, casi seguro
que resp o nd erá a ad en o sin a. L o s ataq u es p osteriores se pueden prevenir co n un
b etabloqu eante, pero el paciente debe ser derivado para la realización de un estudio
electro fisio ló gico co n la esperanza de en co n trar un circu ito de reen trad a y poder
elim inarlo.
Resumen ★ ★
Taquicardia auricular.
138
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 70
es un delito.
Una m ujer de 80 años con síndrom e confusional fue rem itida desde la residencia donde vivía por un desmayo. No
se disponía de más datos, pero la propia paciente refería estar en tra tam ie nto para el corazón. No se encontraron
signos físicos evidentes. El ECG superior se realizó en el ingreso y el infe rior poco después. ¿Qué le sucede?
© 139
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 70
• R itm o sinusal, con una frecuencia de 6 0 lpm.

• O ndas Q estrechas en las derivaciones II, III, V F y V 4 -V 6.
• O ndas T anóm alas en la m ayoría de las derivaciones.
• Intervalo Q T prolongado (unos 6 5 0 ms).
• R itm o sinusal co n extrasístoles ventriculares m ultifocales.

• Un episodio de taquicardia ventricular p olim orfa (es decir, de aspecto cam biante).
E n el trazado superior, las ondas Q inferolaterales podrían corresponder a un infarto
an tigu o, pero son estrech as y su origen es prob ab lem en te septal. E l intervalo Q T
p ro lo n gad o y las on das T a n ó m alas sugieren una an o m alía electro lítica o que la
paciente recibe uno de los m uchos fárm acos que causan este efecto. U n desm ayo en
un paciente en quien el E C G m uestra un intervalo Q T prolongado sugiere episodios
de taqu icard ia ventricular con «torsades de pointes».
Qué se debe hacer

Se deben co m p ro b ar las co ncen tracion es de electró litos (incluido el m agnesio). En
este caso eran norm ales. Es esencial establecer de inm ediato qué m edicación tom a
el paciente y durante la recogida de esta inform ación , sería sensato no aplicar otro
tratam ien to y tan sólo m onitorizar la ap arición de arritm ias. E sta paciente resultó
que to m a b a sotalol (betabloqu eante con actividad an tiarrítm ica de clase III, que se
sabe que p ro lo n g a el in terv alo Q T ). C u and o se in terru m p ió el fá rm a c o , el E C G
se norm alizó.
Resumen ★ ★ ★
Prolongación farmacológica del intervalo QT y taquicardia ventricular polimorfa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 71
Este ECG se registró com o parte de un control de salud rutinario en una m ujer de 50 años que decía estar
asintomática. La única alteración encontrada en las pruebas rutinarias del estudio fue una hipercolesterolem ia
de 7,2 m m ol/l. ¿Qué debería hacer?
es un delito.
141
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 71
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• A planam iento difuso e inversión de las ondas T.
• O ndas U prom inentes, sobre tod o en las derivaciones V 2 -V 5 .
Las ondas T aplanadas con ondas U prom inentes suelen deberse a h ipopotasem ia.
La concen tración de potasio sérica suele controlarse durante los chequeos de salud,
pero los m ism os cam b io s del E C G se pueden observar en la hip om agnesem ia. La
hipocalcem ia prolonga el intervalo Q T, pero no causa ondas U. La hipercolesterolem ia
puede ser un m arcador de enferm edad c oron aria, pero tam bién se puede exp licar por
una enferm edad renal o tiroidea.
Qué se debe hacer

C om probar la función tiroidea. Esta m ujer tenía un m ixedem a y el E C G se norm alizó
cuando se trató.
Resumen ★ ★ ★
Aplanamiento difuso de las ondas T con ondas U prominentes. La causa habitual es la
hipopotasemia, pero en este caso se debía a mixedema.
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 72
Este ECG se registró en un varón asintom ático de 45 años durante un chequeo de salud rutinario. ¿Es normal?
¿Qué consejo le daría?
es un delito.
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 72
El E C G m uestra:

• Intervalo P R prolongado (3 6 0 ms).
Este E C G m uestra un bloqueo auriculoventricular de prim er grado, pero por lo demás
es totalm ente norm al.
Qué se debe hacer

Aunque el lím ite superior de la norm alidad del intervalo P R se suele consid erar de
2 2 0 ms, se pueden en contrar a m enudo duraciones m ayores (consideradas desde la
perspectiva técn ica bloqueos de prim er grado) en personas sanas. Siem pre que esté
seguro de que el paciente no tiene síntom as y si la exp loración física es n orm al, no se
debe hacer n ada m ás. Algunas personas que necesitan un E C G rigurosam ente norm al
por su profesión pueden necesitar un registro am bulatorio del E C G para confirm ar
que no se producen episodios de bloqueo de m ayor grado.
Resumen ★
Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
vfv £€r. ifC G

144
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 73
Durante la exploración física rutinaria de un varón de 80 años se observó una frecuencia cardíaca lenta y un soplo
sistólico áspero. Éste es su ECG. ¿Qué se observa y cuál es el diagnóstico probable? ¿Se necesita tratam iento?
es un delito.
145
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 73
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal, frecuencia de las ondas P de 7 5 lpm.

• Bloqueo de segundo grado (2 :1 ).
• D uración del com p lejo Q R S de 1 4 0 m s, con un p atrón R S R ’ en la derivación V i,
indicativo de bloqueo de ram a derecha (B R D ).
Se trata de un bloqueo de segundo grado y no de un bloqueo com p leto (tercer grado)
porque el intervalo P R en los latidos conducidos es norm al; en ocasiones, parece variar,
pero en realidad esta variación se debe a cam bios de las derivaciones (indicado por las
espigas pequeñas). La desviación izquierda del eje (hem ibloqueo an terior izquierdo)
y el B R D suponen un b lo q u eo bifascicu lar, pero el bloq u eo 2 :1 ind ica que existe
tam bién alguna afectación del haz de H is o del fascículo posterior restante. A veces
se denom ina a esta com b in ación «bloqueo trifascicu lar».
Qué se debe hacer

La com bin ación de soplo y bloqueo cardíacos sugiere una estenosis aórtica. Se puede
valorar la gravedad de este trastorno con una ecocardiografía, aunque la lenta frecuen
cia cardíaca (y el elevado volumen sistólico asociado) acentuará el gradiente registrado
en la válvula. Puede ser n ecesario sustituir la válvula aórtica o n o, pero el paciente
necesita con claridad un m arcapasos perm anente para prolongar su supervivencia.
Resumen ★ ★
Bloqueo de segundo grado (2:1) y bloqueo trifascicular.
vfv £€r.
146
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ECG 74
Una m ujer de 70 años que llevaba varios meses con disnea ingresó por d o lo r torácico y éste es su ECG.
es un delito.
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RESPUESTA 74
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular, con una extrasístole ventricular.

• Frecuencia ventricular de unos 1 1 0 lpm.
• E je norm al.
• D epresión h orizontal del segm ento ST de 7 m m en la derivación V 2.
• D epresión del segm ento S T con pendiente descendente en las derivaciones V 3 -V ;.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y V 6; ondas T indeterm inadas en las
demás.
La depresión h orizontal an terior del S T indica una isquem ia grave, que posiblem ente
sea la causa del d o lo r to rá cic o . La depresión del segm ento S T c o n una pendien
te descendente en V s podría deberse al tratam ien to con digoxina. La frecuencia ven
tricu lar no es dem asiado rápid a y, aunque la frecuen cia card íaca puede contrib u ir
a la isquem ia, parece po co p robable que en este caso sea el problem a fundam ental.
Qué se debe hacer

La paciente debe recibir tratam ien to de su síndrom e coron ario agudo con heparina,
un b eta b lo q u ea n te y n itra to s. Si el d o lo r n o se e stab iliza, se debería p lan tear la
realización de una angiografía precoz co n vistas a una revascularización m ediante
injerto de derivación arterial coro n aria o intervención coron aria percutánea (ICP).
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular e isquemia anterior.
vfv £€r.
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ECG 75
Una m ujer anciana es ingresada en el hospital con pérdida de conocim iento, tras sufrir un ictus evidente.
No se observan alteraciones cardíacas, pero éste es su ECG. ¿Qué dato ha pasado desapercibido?
es un delito.
149
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RESPUESTA 75
El E C G m uestra:
• A usencia de ondas P; línea basal irregular que sugiere fibrilación auricular.

• C om plejos Q R S regulares a 7 3 lpm.
• C om plejos Q R S anchos con un p atrón indeterm inado y ondas T invertidas
en algunas derivaciones.
• C ada com p lejo Q R S viene precedido p or una espiga estrecha y profunda.
La espiga estrecha se debe a un m arcapasos y la persona que ha realizado la valoración
no ha observado la presencia del generador del m arcapasos perm anente, que posi
blem ente esté situado d eb ajo de la clavícula izquierda. El electrodo del m arcapasos
posiblem ente esté estimulando el ventrículo derecho, lo que genera los com plejos Q R S
anchos que parecen un p atrón de bloqueo de ram a. El ritm o de base en este caso es
una fibrilación auricular. La paciente puede haber sufrido una fibrilación auricular
con bloqueo com pleto o sencillam ente puede tener una respuesta ventricular lenta a
la fibrilación auricular.
Qué se debe hacer

El ictus se ha podido deber a una em bolia originada en el corazón izquierdo com o
consecuencia de la fibrilación auricular. Puede haberse producido un fallo tem poral
del m arcapasos, aunque posiblem ente el ictus no guarde relación con este dispositivo.
Resumen ★ ★
Ritmo de marcapasos ventricular y fibrilación auricular.
vfv £€r.
150
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ECG 76
Un varón de 30 años consulta en urgencias por d o lo r torácico izquierdo, que parece de origen pleurítico.
¿Qué se observa en este ECG?
es un delito.
151
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RESPUESTA 76
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones II y V 3 -V 6, siempre precedido de una
onda S.
Cuando el segm ento S T elevado sigue a una onda S, com o en este caso , se dice que el
S T presenta una «repolarización precoz». Se trata de una variante de la norm alidad,
que se debe diferenciar de los cam bios observados en el infarto agudo o la pericarditis.
Qué se debe hacer

Si el paciente refiere un d olor to rácico que parece ser pleurítico, se deberían valorar
causas pulm onares m ás que cardíacas para el m ism o, com o una infección , em bolia
pulm onar o un neum otorax. En este caso el E C G no ayuda nada.
Resumen ★ ★
ECG normal con un segmento ST que presenta una «repolarización precoz».
reran Véase cap. 5, pág. 122,8.a ed. Véase cap. 1, pág. 31,6.a ed.
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ECG 77
Un varón de 50 años regresó de sus vacaciones en España diciendo que había sufrido alguna indigestión durante
las mismas, pero que en este m o m ento se encontraba totalm en te recuperado. Éste es su ECG. ¿Qué muestra y
qué debería hacer?
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RESPUESTA 77
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones V 2-V 3.
• Segm entos ST elevados en las derivaciones V 2 - V 4 .
• O ndas T invertidas en las derivaciones V L y V1-V5.
Este E C G m uestra un infarto de m iocardio an terior antiguo co n isquem ia lateral. La
elevación del segm ento S T podría sugerir un proceso agudo si el dolor fuera reciente,
pero con esta h istoria casi es seguro que los cam b io s son antiguos. La persistencia
de la elevación del segm ento S T en las derivaciones an teriores puede deberse a un
aneurism a ventricular izquierdo.
Qué se debe hacer

Se debe asum ir que la «indigestión» correspondió en realidad a un infarto de m iocar
dio. D ado que el paciente se encuentra actualm ente bien, lo principal es asegurarse de
que adop te los p asos n ecesario s p ara prevenir un ataq u e p o sterio r: deberá d ejar
de fum ar y b ajar de peso si fuera necesario, y debería recibir tratam iento con aspirina,
un b etab lo q u ean te, un inh ibidor de la enzim a conv ertidora de angiotensina y una
estatina. D ada su edad, puede ser útil realizar una prueba de esfuerzo para asegurarse
de que no existen signos de isquem ia a b ajas cargas (si existieran , estaría indicado
realizar una angiografía).
Resumen
Infarto de miocardio anterior antiguo.
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©
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155
ECG 78
RESPUESTA 78
El E C G m uestra:

• D esviación a la derecha del eje (ondas S m ayores que las ondas R en la
derivación I, ondas R grandes en la derivación V R , ondas R muy pequeñas y
ondas S profundas en la derivación V L ).
• C om plejos Q R S m ellados en la derivación III.
• Los demás com p lejos Q R S y ondas T son com pletam ente norm ales.
La d esviación d erech a del eje puede ser una c a ra c te rístic a de la h ip ertro fia ven
tricu lar derecha, pero en las personas altas y delgadas se considera una variante de
la norm alidad. La presencia de m elladuras en los com plejos Q R S en la derivación III
se considera n orm al, aunque si apareciera en todas las derivaciones podrían corres
ponder a las ondas « J» de la hipoterm ia.
Qué se debe hacer

E x p lo ra r al p a cien te p a ra d esca rtar una h ip ertrofia v en tricu lar d erech a (¡e sto lo
debería haber hecho antes de registrar el E C G !).
Resumen
ECG normal con desviación a la derecha del eje.
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ECG 79
Este ECG fue registrado en una m ujer de 70 años que llevaba aproxim adam ente un año refiriendo episodios
de mareo. ¿Cuál es el problem a, cuál podría ser la causa y cóm o debería tra tar a esta paciente?
es un delito.
157
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RESPUESTA 79
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal con bloqueo com pleto (tercer grado) a 5 5 lpm.

• E je norm al.
E ste E C G m uestra un b lo q u eo ca rd ía co com p leto co n una frecu en cia ventricu lar
relativam ente lenta. Los ataques de m areo pueden deberse a una m ayor dism inución
de la frecuen cia card íaca. A unque en ocasiones parece ser un bloq u eo de segundo
grado (2 :1 ), la tira de ritm o de la derivación II m uestra lo que parece una variación
continu a del intervalo P R , y que en realidad corresponde a la ausencia de relación
entre las ondas P y los com plejos Q R S. El com p lejo Q R S es estrecho, por lo que debe
originarse en el haz de His.
Qué se debe hacer

U n E C G a m b u la to rio de 2 4 h o ras puede revelar el ritm o asociad o co n el m areo,
pero con independencia de cuáles sean los hallazgos, la paciente requiere un m arca-
pasos perm anente. H ay m uchas causas de bloqueo card íaco, incluida la isquem ia, la
asociación con calcificació n de la válvula aó rtica, la enferm edad de Lyme (Borrelia
burgdorferi), la interrupción del haz de H is (por cirugía, traum atism os, parásitos,
tum ores, abscesos, granulom as) y los fárm acos (digoxina, betabloqueantes, calcioan
tag o n istas). Sin em bargo, la m ayoría de los casos de bloq u eo card íaco se deben a
fibrosis del haz de H is, en los que la hipertensión es un facto r de riesgo. Es necesario
realizar un ecocardiogram a para estudiar la función ventricular izquierda que, si está
alterada, indica la necesidad de adm inistrar un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina.
Resumen ★
Bloqueo cardíaco completo (tercer grado).
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ECG 80
Este ECG se registró en un varón de 60 años que acudió a urgencias por do lo r centrotorácico inte rm iten te de
24 horas de evolución. ¿Qué se observa en este ECG y cóm o debería tratarlo?
es un delito.
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RESPUESTA 80
El E C G m uestra:

• Intervalos de cond ucción norm ales.
• E je norm al.
• Segm entos S T norm ales, con depresión del segm ento ST en la derivación V 4 .
• Inversión de la onda T en las derivaciones V L y V2-V4.
Este E C G m uestra un infarto de m iocardio sin elevación del intervalo S T (IM SE ST )
an terior de antigüedad indeterm inada.
Qué se debe hacer

Es evidente que este paciente sufre un síndrom e coron ario agudo. D ebe ser ingresado
y re cib ir trata m ien to co n h ep arin a de b a jo peso m olecular, un n itrato y un beta-
bloqueante. Si el d olor n o se resuelve con rapidez, se debería plantear el uso de un
inhibidor de la glucoproteína Ilb/IIIa, com o el tirofibán o el abcixim ab, com o preludio
para realizar una intervención coron aria percutánea (ICP) precoz.
Resumen
IMSEST anterior.
v E C S -'
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ECG 81
u n >aiun uc 25 años, con un problem a cardíaco
conocido para el que rechazó cirugía, fue ingresado de
urgencia en el hospital por palpitaciones. La frecuencia
cardíaca era de 170 lpm, la presión arterial de 140/80
y no se encontraron signos de insuficiencia cardíaca.
es un delito.
¿Cuál es su ritm o cardíaco y qué haría?

161
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RESPUESTA 81
El E C G m uestra:
• T aquicardia con com p lejos anchos a 1 7 0 lpm.

• A usencia de ondas P claras, pero posiblem ente se vean algunas en la
derivación V R .
• E je norm al.
• P atrón de bloqueo de ram a derecha (B R D ).
• D epresión h orizontal del segm ento ST, que se observa m ejor en la derivación V 4.
La rad iografía de tó r a x m uestra una gran cardiom egalia con p rom inencia del ven
trícu lo derecho y del tra cto de salida pulm onar, así com o unas arterias pulm onares
periféricas de gran tam añ o, lo que indica un cortocircu ito derecha-izquierda. Estas
características son com patibles con una gran com u nicación interauricular.
E l co m p lejo Q R S dura 1 2 0 m s, el eje es n orm al y los com p lejos Q R S m uestran el
patrón típico de B R D . Es p robable que se trate de una taqu icard ia supraventricular
co n B R D y este diagnóstico sería seguro si se tuviera la certeza de la existen cia de
ondas P en la derivación V R . Se trataría de una taqu icard ia auricular o por reentrada
n o d al auricu lov en tricu lar (T R N A V ) (de la un ión ). L a depresión del segm ento ST
sugiere isquem ia.
Qué se debe hacer

Si el paciente tiene una com unicación interauricular, es posible que tenga un B R D , algo
que se podría confirm ar en la historia previa del paciente. El tratam ien to inicial es el
m asaje del seno carotíd eo y, si no tiene eficacia, adm inistrar adenosina intravenosa.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia supraventricular (posiblemente auricular, tal vez TRNAV) con BRD; comunicación
interauricular.
V fé£€r. '. t i r é - .
162
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ECG 82
Una m ujer de 30 años, que había dado a luz 3 meses antes, desarrolla disnea y éste es su ECG.
¿Cuál es el problema?
es un delito.
© 163
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RESPUESTA 82
El E C G m uestra:

• Intervalo P R co rto de 1 0 0 ms.
• E je norm al.
• D uración del com p lejo Q R S norm al.
• P orción inicial ascendente em pastada del com p lejo Q R S (onda delta).
Este E C G m uestra un síndrom e de W olff-Parkinson-W hite (W PW ) de tipo A, carac
terizado p or ondas R dom inantes en la derivación V i.
Qué se debe hacer

El truco en este caso es no confundir la onda R dom inante en la derivación V i con
una hipertrofia ventricular derecha. E n una m ujer joven que sufre disnea después de
un em barazo, una posibilidad evidente es la em bolia pulm onar y este proceso podría
d eterm in ar d ato s en el E C G de h ip ertrofia v en tricu lar derech a. Sin em b arg o, en
presencia de un síndrom e de W P W resultaría muy difícil establecer este diagnóstico
co n el E C G . E l único dato que podría ayudar sería la presencia de una desviación
derecha del eje, que n o form a parte de este síndrom e y que n o se recon oce en esta
paciente. Por ta n to , se debe buscar otra causa de la disnea, com o una anem ia.
Resumen ★ ★
Síndrome de WPW de tipo A.
vfv £€r.
164
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ECG 83
Un varón de 30 años, que había sufrido episodios de palpitaciones breves durante al menos 10 años, fue visto
durante uno de esos episodios en el servicio de urgencias y éste es su ECG. ¿Qué ritm o muestra y qué debería
hacer de form a inm ediata y a largo plazo?
es un delito.
165
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RESPUESTA 83
El E C G m uestra:
• T aquicardia con com p lejos anchos a unos 2 3 0 -2 4 0 lpm.

• Los com p lejos Q R S son positivos en la derivación V i y negativos en la
derivación V í (ausencia de concord ancia).
• C om plejo Q R S típico del bloqueo de ram a derecha, pero en la derivación V i
el pico de la prim era onda R es m ás alto que el segundo.
Existen básicam ente tres causas de taquicardia con com plejos anchos: la taquicardia
ventricular, la taquicardia supraventricular con bloqueo de ram a y el síndrome de W olff-
Parkinson-White (W PW ). La clave para el diagnóstico radica en el E C G cuando el paciente
se encuentra en ritm o sinusal, pero ese dato no está siempre disponible. Se asume que los
pacientes con una taquicardia de complejos anchos en el seno de un infarto de miocardio
agudo sufren una taquicardia ventricular, pero en este caso no se puede aplicar. En este
trazado, los com plejos Q R S no son muy anchos, el eje está a la derecha y no existe con
cordancia de los com plejos Q R S (todos estos datos sugieren un origen supraventricular).
A favor de la taquicardia ventricular destaca que la altura de la onda R primaria en la
derivación V i sea m ayor que la de las ondas R secundarias. Sin em bargo, si se tienen en
consideración todos estos datos y la clínica, posiblemente el ritm o sea supraventricular.
Qué se debe hacer

El primer paso es el m asaje del seno carotídeo. Si existe un comprom iso hemodinámico
grave, el paciente puede necesitar una cardioversion eléctrica urgente, pero la flecainida
intravenosa es la prim era opción razonable. En realidad, en este caso la arritm ia se
interrumpió de form a espontánea, poniendo de relieve un intervalo P R corto y un com
plejo Q R S con ondas delta. Por tanto, el paciente tenía un síndrome de W P W y necesitó
un estudio electrofisiológico para poder realizar la ablación de la vía accesoria.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia con complejos anchos (que al final se demostró que se debía al síndrome
de WPW).
166
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ECG 84
Una m ujer de 65 años con una cardiopatía reumática y que
llevaba años con insuficiencia cardíaca grave fue ingresada
por disnea progresiva y edemas maleolares. A pesar de haber
recibido tra tam ie nto con inhibidores de la enzima convertidora
es un delito.
de angiotensina y diuréticos, se encontraron datos de insuficiencia

cardíaca grave. Tras ver este ECG y la radiografía de tórax,
¿qué inform ación adicional desearía conocer?
167
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 84
El E C G m uestra:
• R itm o indeterm inado: ausencia de ondas P, com plejos Q R S irregulares, pero no

se recon oce actividad de «fibrilación».
• C om plejos Q R S norm ales, salvo p or una onda Q pequeña en la derivación V i
y una onda S profunda en la derivación Y6.
• O ndas T picudas sim étricas.
• O ndas T invertidas en las derivaciones III y VF.
La rad iografía de tó ra x m uestra la base pulm onar derecha. Se observa edema pulm o
nar intersticial y líneas «B de Kerley» (líquido en los vasos linfáticos), lo que indica
una insuficiencia cardíaca izquierda.
L a ausencia de actividad auricular y las ondas T picudas son com p atibles con una
h ip erp o tasem ia. La desviació n d erecha del eje y las on das S p rofu n d as en la de
riv a ció n V 6 p o d rían sugerir una h ip ertro fia v en tricu lar d erech a y d eberse a una
enferm edad pulm onar cró n ica. Las ondas T invertidas en las derivaciones III y V F
sugieren isquem ia.
Qué se debe hacer

Averiguar qué m edicam en tos recib e la pacien te y co m p ro b ar las co n cen tracio n es
séricas de electrólitos. Esta m ujer había recibido una com binación de captopril, 2 5 mg
tres veces al día (que tiende a increm entar la potasem ia), y 3 com prim idos diarios de
una aso cia ció n de 4 0 m g de fu rosem ida co n 5 mg de am ilorid a. La co m b in ació n
de captopril y am ilorida condiciona una notable retención de potasio y en esta paciente
los niveles de potasio eran de 7 ,4 mmol/1.
C u and o se co rrig ió la h ip erp o tasem ia, se recu peró el ritm o sinusal co n claras
ondas P y se n orm alizaron las ondas T picudas. Persistieron la desviación derecha
del eje, la ro tació n horaria y las ondas T invertidas en las derivaciones inferiores.
Resumen ★ ★ ★
Hiperpotasemia.
tfCG-*
168 SED Véase cap. 4, pág. 101,8.a ed. Véase cap. 7, pág. 331,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 85
------ -
Este ECG se registró en un varón de 55 años ingresado de urgencia en el hospital tras sufrir un do lo r
centrotorácico intenso durante aproxim adam ente una hora. El paciente estaba pálido, frío y sudoroso.
La presión arterial era de 100/80 m m Hg, pero no había signos de insuficiencia cardíaca.
es un delito.
¿Qué muestra su ECG? ¿Le sorprende algo en él?

169
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 85
El E C G m uestra:

• Bloqueo de prim er grado (intervalo P R de 3 5 0 ms).
• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas en las derivaciones II, III y VF.
• Segm entos S T deprim idos y ondas T invertidas en las derivaciones I y V L.
• Ligera depresión del segm ento S T en las derivaciones precordiales.
Infarto de m iocardio con elevación del segmento S T (IM EST) agudo inferior, isquemia
anterolateral y bloqueo de prim er grado. Los pacientes que tienen dolor por un infarto
agudo de m iocardio suelen tener taqu icard ia sinusal, pero en este caso la hipertonía
vagal está causando bradicardia.
Qué se debe hacer

El bloqueo de prim er grado no tiene im portancia por sí solo, pero al existir evidencias
de hipertonía vagal, se debería adm inistrar atropina. Por lo demás, el paciente se puede
tra ta r de la fo rm a h ab itu al con analgésicos, aspirina y una intervención coron aria
percutánea (ICP) o trom bolíticos.
Resumen ★
IMEST agudo inferior con bloqueo de primer grado.
170
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ECG 86
99 ft
ni
n r V - V " T " T 'i T rT
Una m ujer de 35 años, que refería episodios que parecían taquicardias paroxísticas durante muchos años,
fue vista en el servicio de urgencias, d o nde se registró este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico?
es un delito.
171
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 86
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos a unos 1 7 0 lpm.

• E je norm al.
• D uración del com p lejo de 1 1 2 ms.
• P orción inicial ascendente em pastada de los com plejos Q R S , que se ve m ejor en
las derivaciones V3 -V6 .
• Segm entos S T deprim idos en las derivaciones V 3 -V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones laterales.
Se trata de una taquicardia de com plejos estrechos, de form a que será supraventricular.
L a p o rció n inicial ascendente em pastada del com p lejo Q R S sugiere un síndrom e de
W olff-Parkinson-W hite (W PW ), de form a que es una taquicardia por reentrada con
despolarización que se propaga p or la vía accesoria. La ausencia de una onda R do
m inante en la derivación V i indica que es un síndrom e de W P W de tipo B. El diag
n óstico es com patible con la historia de la paciente.
Qué se debe hacer

E l m asaje del seno carotíd eo es la prim era m aniobra que se debe aplicar en los p a
cientes con taquicardia supraventricular. E n la m ayoría de los casos la adenosina es el
prim er fárm aco que se debe emplear, pero en el síndrom e de W P W hay que utilizarlo
co n cu id ad o, ya que puede blo q u ear el nodulo au ricu lov en tricu lar y aum en tar la
co n d u cció n p or la vía a cce so ria , de form a que si existe una fib rilació n auricular,
puede co n v ertirse en una fib rila ció n ventricular. La d ig o xin a, el verap am ilo y la
lid o caína pueden tener el m ism o efecto. L os fárm acos seguros en este caso son los
betabloqu eantes, la flecainida y la am iodarona.
Resumen ★ ★
Taquicardia supraventricular con síndrome de WPW tipo B.
vfv £€r.
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 87
es un delito.
Un varón de 50 años refiere d o lo r precordial, que se Induce de form a predecible po r cam inar cuesta arriba, sobre
to d o con clima frío. El d o lo r se origina a veces cuando se excita. Nunca ha te n id o d o lo r sin causas precipitantes.
El ECG superior muestra un registro realizado en reposo, mientras que el infe rior corresponde a una prueba de
esfuerzo, tras 5 m inutos de protocolo de Bruce. ¿Qué muestran los ECG?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 87
ECG superior
• R itm o sinusal con una frecuencia de 7 5 lpm.

• E je norm al.
• Onda T plana en la derivación V L ; onda T plana y posiblem ente b ifásica en la
derivación V 6.
Los cam bios de la onda T son muy inespecíficos y el trazado podría ser norm al. Sin
em bargo, dado que la anam nesis del paciente es muy sugestiva de angina, es preciso
realizar una prueba de esfuerzo.
Prueba de esfuerzo
• R itm o sinusal con frecuencia de unos 1 1 0 lpm.

• D epresión del segm ento S T en las derivaciones V 2 -V 4, m áxim o en la
derivación V 3 .
• Elevación del segm ento ST en las derivaciones II, III y VF.
La depresión del segmento ST en las derivaciones V 2 -V 4 tiene una pendiente ascendente, de
modo que no permite un diagnóstico seguro de isquemia. La elevación del segmento ST en
las derivaciones II, E l y V F es sugestiva de un infarto de miocardio agudo inferior. En este
caso, la elevación del segmento ST se resolvió de inmediato en reposo (una elevación como
ésta, en ocasiones, es una manifestación de isquemia, en lugar de corresponder a un infarto).
Qué se debe hacer

La angina del paciente puede recibir el tratam iento m édico habitual. N ecesita un trata-
miento a largo plazo con aspirina y probablem ente con una estatina y un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina. Además, se deben controlar los factores de riesgo.
Véase cap. 6,
pág. 144,8.aed. D ado que la prueba de esfuerzo fue positiva a un nivel b ajo, está indicado realizar una
angiografía coronaria.
V6£&> Resumen ★ ★
Véase cap. 5, ECG normal en reposo; elevación del segmento ST con el esfuerzo.
174 pág. 275,6.aed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 88
Un varón de 60 años, que estaba bien pero que refería una ligera disnea de esfuerzo, fue ingresado en el hospital
por edema pulm onar de aparición súbita. Éste es su ECG. No había referido dolor. ¿Qué ritm o tien e y cóm o lo
trataría?
es un delito.
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 88
El E C G m uestra:
• R itm o de com p lejos anchos a 1 2 0 lpm.

• A usencia de ondas P.
• D esviación del eje a la izquierda.
• D uración del com p lejo Q R S de 2 0 0 ms.
• C om plejos Q R S con m orfología de bloqueo de ram a derecha (B R D ).
• C om plejos Q R S no concordantes en las derivaciones anteriores.
L os com plejos Q R S muy anchos y la desviación izquierda del eje sugieren que se trata
de una taqu icard ia ventricular. Sin em bargo, la ausencia de co n cord an cia (es decir,
los com p lejos Q R S de las derivaciones V 1 -V 3 son positivos, m ientras que los de las
derivaciones V 5 -V 6 tienen un predom inio negativo) y el p atrón de B R D con picos de
ondas R secundarias m ayores que los picos prim arios sugieren un ritm o supraven
tricu la r co n blo q u eo de ram a. La co m p aració n co n el E C G del pacien te en ritm o
sinusal puede ser la única form a de com p rob ar con certeza de qué ritm o se trata.
Qué se debe hacer

Si el paciente presenta edema pulmonar, se deben realizar con rapidez los preparativos
para la cardioversion eléctrica y m ientras se espera a esta m aniobra, se debería tratar
al pacien te co n diam orfin a, d iu réticos intrav en osos y lid o caín a o am io d aron a in
travenosa. En el siguiente ejem plo se m uestra el E C G tras la cardioversion (E C G 89).
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia con complejos anchos de etiología incierta.
vfv £€r.
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
n
o
00
MD
ECG correspondiente al mismo varón de 60 años ingresado por una taquicardia de com plejos anchos
(v. ejem plo previo, ECG 88). Este registro se realizó tras la cardioversion, cuando el paciente se sentía bien.
¿ Las concentraciones de tro pon in a sérica siguieron normales tras el ingreso, de form a que no se trata de
¡3 un infarto de m iocardio. ¿Cómo informaría este ECG y cuál cree que es la enferm edad de base?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 89
El E C G m uestra:

• Bloqueo de prim er grado (intervalo P R de 2 2 0 ms).
• E je norm al.
• Bloqueo de ram a izquierda (B R I).
L a com p aración con el registro de E C G previo del paciente (v. E C G 88) demuestra
que cuando tenía la taq u icard ia se producía un cam b io en el eje y en la form a del
com p lejo Q R S. Por ta n to , es casi seguro que la taquicardia de com p lejos anchos era
de origen ventricular. E n este m om ento, existen datos de alteración del tejido de co n
ducción, con bloqueo de prim er grado y B R I. D ado que el paciente no ha presentado
dolor to rá cico , parece probable que se trate de una m iocardiopatía dilatada.
Qué se debe hacer

Si después de adm inistrarle tratam iento con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina y am iodarona el paciente sufre otro episodio de taquicardia ventricular,
se puede necesitar un desfibrilador im plantable.
Resumen ★ ★
Bloqueo de primer grado y BRI.
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 90
Este ECG se registró en un varón de 50 años que ingresó en el hospital por un d o lo r centrotoráclco de 2 horas de
evolución, característico de infarto de m iocardio. Seis meses antes, el ECG era normal. ¿Qué muestra este registro
y qué debería hacer?
es un delito.
179
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 90
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a unos 1 0 7 lpm.

• Extrasístoles ventriculares.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S anchos, con p atrón en «M » en la derivación V<¡, y ondas T
invertidas en las derivaciones I, V L y V 5 -V ;, lo que indica un bloqueo de ram a
izquierda (BR I) en los latidos sinusales.
Se pueden id entificar extrasísto les ventriculares porqu e m uestran una m o rfo logía
distinta que el p atrón de B R I y porque no vienen precedidas de una onda P. El B R I
enm ascara los posibles cam bios que pudieran existir com o consecuencia de un infarto
de m iocardio.
Qué se debe hacer

El B R I se ha desarrollado evidentemente en los últim os 6 meses y la anamnesis sugiere
un infarto de m iocardio. Siempre que no existan contraindicaciones, se debería realizar
una intervención coron aria percutánea (ICP) o adm inistrar un fárm aco trom bolítico.
Las extrasístoles ventriculares no necesitan tratam iento.
Resumen ★ ★ ★
Ritmo sinusal con BRI y extrasístoles ventriculares.
' LLN_ V_J ÍC G

VLLA». VJ
180
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 91
Un varón de 50 años fue ingresado de urgencia en el hospital por d o lo r centrotorácico de una hora de evolución.
Cuando fue visto en el servicio de urgencias ya no tenía do lo r y tam poco alteraciones en la exploración. Éste es
su ECG. ¿Qué se observa y qué debería hacer?
es un delito.
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 91
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a una frecuencia m edia de 7 5 lpm , con una extrasístole

supraventricular; parece existir una onda P anorm al en la derivación V i,
de form a que su origen es auricular.
• E je norm al.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V L y Vi-V<¡.
Existen m uchas causas para las ondas T invertidas y los E C G siem pre se deben inter
p retar en el co n texto del cuad ro clín ico general. En este caso, la anam nesis sugiere
un in farto de m iocardio y el E C G es ca racterístico de un in farto de m iocard io sin
elevación del segm ento S T (IM SE ST ) agudo anterior.
Qué se debe hacer

El riesgo inm ediato es b ajo y no existen pruebas de que estos pacientes obtengan bene
ficios con una trom bólisis. Aunque el paciente se encuentra actualm ente asintom ático,
debería quedar ingresado en el hospital para observación y se debería com p rob ar la
co n cen tra ció n p lasm ática de tro p on in a a las 1 2 h del inicio del dolor. El riesgo de
sufrir un rein farto en los siguientes 3 m eses es relativam ente alto en com p aración
con el riesgo asociado a un infarto de m iocardio con elevación del segm ento ST, y se
debe realizar una angiografía coron aria.
Resumen
IMSEST anterolateral.
vfv £€r.
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 92
Este ECG se registró com o parte de una valoración preoperatoria habitual en un varón de 65 años que no refería
síntomas cardiovasculares y cuyo corazón era normal desde el pu nto de vista clínico. ¿Qué se observa? ¿Se tiene
que hacer algo?
es un delito.
183
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 92
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• D uración del com p lejo Q R S de 1 1 0 m s, con un p atrón R S R ’ en las
derivaciones V i y V 2: bloqueo de ram a derecha (B R D ) incom pleto.
La d u ración del com p lejo Q R S está en el lím ite superior de la n orm alid ad, por lo
que es un B R D incom pleto en lugar de com pleto. Pocas veces tiene relevancia clínica.
Qué se debe hacer

Si no hay síntom as ni signos anóm alos, no se requiere ninguna acción.
Resumen ★
BRD incompleto.
III III I ■fcMS«l I

EG&.
Véase cap. 2, pág. 44,8.aed. EU Véase cap. 1, pág. 25,6.a ed.
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
■G93 ■
ECG 93
f—
-1— - mp
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I
1■■pS ['
- - :
Lí 1;. . .1.
riL
—=—
—r r r-~—
Este ECG se registró en un varón de 50 años con d o lo r centrotorácico intenso de 1 hora de evolución.
es un delito.
185
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 93
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 7 0 lpm , co n extrasístoles ventriculares.

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones V 3 - V 5 ; ondas Q pequeñas en las derivaciones V L
y V 6.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 3 -V ;.
• Segm entos S T deprim idos en las derivaciones III y VF.
E x tra sísto le s ventricu lares asociad as a un in farto de m io card io co n elev ación del
segm ento S T (IM E S T ) anterolateral agudo.
Qué se debe hacer

El paciente debe recibir tratam ien to con diam orfina y aspirina de form a inm ediata
y una interven ción co ro n a ria percu tán ea (IC P) o trom b ólisis lo antes posible. Las
extrasístoles no se deberían tratar.
Resumen
IMEST agudo anterolateral con extrasístoles ventriculares.
reran Véase cap. 4, pág. 91,8.aed. Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 94
Este ECG se registró en un varón de 30 años con d o lo r torácico; no parecía que el d o lo r fuera de origen cardíaco
y la exploración física fue normal. ¿Se puede conceder a este paciente un permiso de conducir comercial?
es un delito.
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 94
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas, especialm ente llam ativas en las derivaciones II, III, V F
y V 4-V 6.
• C om plejos Q R S , segm entos ST y ondas T por lo demás norm ales.
Estas ondas Q son bastante profundas, pero sólo duran 4 0 ms y son m ás prom inentes
en las derivaciones laterales. C orresponden a la despolarización del tabique, no a un
infarto lateral antiguo.
Qué se debe hacer

Este E C G es norm al y si el paciente no m uestra otros datos sugestivos de cardiopatía,
puede recib ir su perm iso de cond ucir vehículos com erciales. Si existieran dudas, se
debería realizar una prueba de esfuerzo.
Resumen ★
ECG normal.
v fC € h
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 95
Este ECG se registró en una m ujer de 80 años, que fue encontrada inconsciente con signos físicos sugestivos
de ictus. ¿Algún com entario?
es un delito.
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 95
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 5 5 lpm.

• D uración del Q R S prolongada a 2 0 0 ms.
• O ndas « J» prom inentes, m ás llam ativas en V 3 -V 6.
• C am bios generalizados, pero inespecíficos del segmento ST/onda T.
L a fibrilación auricular puede estar relacion ada o no co n el ictus; la paciente puede
h aber sufrido una em bolia cerebral o sufrir enferm edad cerebrovascular y coron aria.
El ritm o ventricular lento y las ondas «J» sugieren hipotermia y su temperatura central
era de 2 5 °C . Los E C G de pacientes hipotérm icos rara vez m uestran ondas « J» tan
claras com o en este caso, porque se producen artefactos secundarios a los escalofríos,
aunque esta paciente tenía una hipoterm ia dem asiado intensa p ara tiritar. La paciente
no pudo sobrevivir.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricular e hipotermia.
vGCGv
EP Véase cap. 7, pág. 317,6.a ed.
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 96
Una m ujer de 32 años, que había dado a luz con norm alidad
3 meses antes, fue vista en la consulta por disnea grave
y mareos con el esfuerzo. Tenía un cierto do lo r torácico
es un delito.
bilateral, de características pleuríticas. ¿Le ayuda el ECG a

establecer el diagnóstico y decidir el tra tam ie nto de esta
paciente? Se realizó una angiografía pulm onar entre otras
pruebas.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 96
El E C G m uestra:

• C om plejos Q R S norm ales, salvo p or un p atrón R S R ’ en la derivación V i
y ondas S profundas en la derivación V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V 1 -V 4 .
La an giografía pulm onar m uestra coágulos en las arterias pulm onares principales.
El lób u lo m edio derecho se encuentra perfundido, pero el resto de los cam pos pul
m onares tienen una perfusión escasa o nula debido a múltiples ém bolos pulm onares.
La desviación derecha del eje, las ondas S profundas en la derivación V 6 (rotación
horaria) y las ondas T invertidas en las derivaciones precordiales son características de
una n otable hipertrofia del ventrículo derecho; el único dato que falta es la ausencia
de ondas R dom inantes en la derivación V i. O bsérvese adem ás que la inversión de la
onda T es m áxim a en la derivación V i y va siendo progresivam ente m enos llam ativa
desde V 2 a V 4.
Qué se debe hacer

El antecedente de parto 3 meses antes condiciona que el patrón de este E C G de hiper
trofia ventricular derecha indique casi con seguridad em bolias pulm onares múltiples
que han provocado hipertensión pulm onar. La angiografía pulm onar confirm a este
diagnóstico; se necesitan de form a urgente anticoagulantes y tal vez la instauración
de trom bólisis.
Resumen ★ ★
Hipertrofia ventricular derecha por embolia pulmonar.
rH v -w
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 97
Este ECG se registró en un varón de 60 años en buena form a física durante una exploración médica rutinaria.
¿Qué se observa y qué le recomendaría?
es un delito.
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 97
El E C G m uestra:

• D esviación izquierda del eje: hem ibloqueo anterior izquierdo.
• D uración del com p lejo Q R S ju sto superior a 1 2 0 m s, con un com p lejo R S R ’ en la
derivación V i: bloqueo de ram a derecha (B R D ).
La co m b in a ció n de h em ibloq u eo a n terior izquierd o y B R D se d enom ina bloqueo
bifascicular. La co nd u cción auricu loven tricu lar depende del fascícu lo p osterior de
la ram a izquierda.
Qué se debe hacer

Puede producirse una progresión a bloqueo com p leto, aunque es relativam ente in
frecuente. Si no aparecen síntom as, la p ráctica habitual en R ein o U nido es no colocar
un m arcapasos perm anente; sin em bargo, cualquier síntom a sugestivo de bradicardia
debe evaluarse de inm ediato.
Resumen ★ ★
Desviación izquierda del eje y BRD: bloqueo bifascicular.
vfv £€r. ifC G

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 98
Este ECG se registró com o parte de una exploración rutinaria en un deportista profesional sano de 25 años.
No se encontraron alteraciones en la exploración física. ¿Qué se observa y qué debería hacer?
es un delito.
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 98
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal, con una frecuencia m edia de 4 4 lpm.

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales, salvo p or la presencia de ondas Q estrechas en la
derivación V L.
• Inversión m arcada de la onda T en las derivaciones I, V L y V 2 -V«.
Si este E C G se hubiera registrado en un varón de m ediana edad que consu ltara por
d o lo r to rá cic o agu do, el d iag n ó stico sería in fa rto sin elev ación del segm ento ST
anterior. E l E C G de los deportistas puede m ostrar alteracion es del segm ento S T y
de la on d a T secundarias a h ip ertrofia ventricu lar izquierd a, pero la ap arición de
inversión de la onda T anteroseptal de este grado en un varón sano y joven indica de
form a casi segura una m iocardiopatía hipertrófica.
Qué se debe hacer

L a eco card io grafía perm itirá confirm ar el d iagnóstico. El registro am b u latorio del
E C G m o stra rá si el p a cien te sufre arritm ias v en tricu lares. Este p acien te no debe
participar en deportes de com petición y se debe som eter a estudios de cribado a sus
fam iliares m ás cercanos.
Resumen ★ ★ ★
Probable miocardiopatía hipertrófica.
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 99
Este ECG se registró en un varón de 45 años ingresado en la unidad coronarla por un Infarto de m iocardio y que
se estaba recuperando bien. ¿Cuál es el ritm o y qué debería hacer?
es un delito.
197
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 99
El E C G m uestra:
• R itm o de com p lejos anchos a 9 0 lpm.

• M arcad a desviación a la izquierda del eje.
• D uración del com p lejo Q R S de 1 6 0 ms.
• Todas las derivaciones precordiales m uestran un com p lejo Q R S negativo
(concordancia).
Si la frecuencia cardíaca fuera rápida, se plantearían pocas dificultades para recon o
cer este caso co m o una taq u icard ia ven tricu lar y este ritm o se denom in aba antes
« T V len ta». Sin em bargo, se trata de un ritm o idioventricular acelerado.
Qué se debe hacer

Este ritm o es bastante frecuente en p acientes con un infarto de m iocardio agudo y no
es raro en contrarlo en los registros am bulatorios del E C G de personas sanas. N unca
produce problem as y es im portante no realizar intentos de tratam iento. Suprimir todo
ritm o de «escape» puede provocar una bradicardia peligrosa.
Resumen ★ ★ ★
Ritmo idioventricular acelerado.
v E C S -'
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 100
Este ECG se registró en un varón de 40 años hipertenso, pero que estaba bien por lo demás y corría maratones.
A pesar de m ostrar cuatro posibles «alteraciones», ¿se trata de un registro normal?
es un delito.
199
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 100
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal, frecuencia m edia de 3 9 lpm.

• O ndas P bífidas, que se recon ocen m ejor en las derivaciones precordiales
anteriores.
• E je norm al.
• Los com plejos Q R S m uestran hipertrofia ventricular izquierda según los criterios
de voltaje (onda R en la derivación V 4 = 2 5 m m ).
• O ndas T picudas.
La brad icard ia sinusal se puede deber a la buena form a física, a h ip erton ía vagal
o a m ixedem a. En un p acien te h ip erten so, el tratam ien to co n b etab loq u ean tes es
una p o sible ex p lica ció n . L as ondas P bífidas pueden ind icar una hip ertrofia de la
aurícula izquierda («P m itra l» ), aunque tam bién podrían ser norm ales. L os criterios
de vo ltaje de hipertrofia ventricular izquierda son m uy p oco fiables cuando no hay
otros signos de ella. Las ondas T picudas se podrían deber a hiperpotasem ia, pero lo
m ás frecuente es que se trate de una variante de la norm alidad.
Qué se debe hacer

Todas estas posibles anom alías se observan en deportistas sanos y es p robable que
carezcan de relevancia. E n un paciente hipertenso, el tratam iento con betabloqueantes
podría ser la causa de la bradicardia.
Resumen ★ ★
ECG normal para un deportista.
A^
vfv £€r. v fC G s
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 101
Un varón de 48 años consulta de urgencia po r un d o lo r torácico intenso que em pezó 24 horas antes, pero que en
este m o m ento ha desaparecido. Ahora presenta disnea. ¿Qué muestra este ECG y qué tra tam ie nto se necesita?
es un delito.
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 101
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V i-V s.
E ste E C G m uestra el aspecto clásico de un infarto de m iocard io con elevación del
segm ento S T (IM E S T ) agudo anterolateral.
Qué se debe hacer

Com o el dolor to rácico del paciente empezó hace m ás de 2 4 horas, no estará indicado
de inm ediato realizar una intervención coron aria percutánea (ICP) o trom bólisis. La
disnea sugiere que puede haber desarrollado insuficiencia cardíaca izquierda y debe ser
ingresado en el hospital y recibir tratam ien to con diuréticos y, si fuera necesario, con
nitratos intravenosos para p rovocar vasodilatación. El paciente necesitará tratam iento
a largo plazo con un inhibidor de la enzim a convertidora de angiotensina; el m ejor
m om ento para em pezar este tratam ien to es un aspecto discutido, pero debería ser en
2 -3 días tras el inicio del infarto. Tam bién necesitará tratam ien to a largo plazo con
aspirina com o profilaxis de posibles infartos subsiguientes.
Resumen
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 102
Una m ujer de 70 años, ingresada en el hospital por insuficiencia cardíaca progresiva de causa incierta, se desmayó
y se observó un pulso m uy rá pido e hip o te n sió n arterial. Éste es su ECG. Se re cuperó de form a espontánea.
¿Qué ritm o muestra y qué debería hacer?
es un delito.
203
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 102
El E C G m uestra:
• T aquicardia con com p lejos anchos a unos 1 8 8 lpm.

• D esviación del eje a la izquierda.
• El cu arto y quinto com p lejos Q R S son estrechos.
• Los com plejos Q R S posiblem ente son concord antes (en las derivaciones
precordiales todos son positivos), aunque resulta difícil asegurarlo.
Las taqu icard ias de com p lejos anchos pueden ser ventriculares, supraventriculares
con bloqueo de ram a o asociadas al síndrom e de W olff-Parkinson-W hite. N o tene
m os ningún E C G previo de esta paciente cuando estaba en ritm o sinusal, algo que
siem pre resulta muy útil para decidir entre estas posibilidades. L os com plejos no son
dem asiado anchos, algo com patible con un origen supraventricular con conducción
aberrante, pero la desviación izquierda del eje y la (probable) concord ancia sugieren
m ás una taqu icard ia ventricular. La clave es que hay dos com p lejos estrechos cerca
del principio del registro. Estos aparecen ligeram ente precoces y pueden ser latidos
de captura. Indican que cuando se produce un latido supraventricular precoz, el sis
tem a de cond ucción es capaz de funcionar con norm alidad y a partir de ahí se puede
deducir que los com plejos anchos se deben a una taqu icard ia ventricular.
Qué se debe hacer

Lo más probable es que un anciano con insuficiencia cardíaca tenga isquem ia antes
que o tros trasto rn o s, pero se deben plan tear tod as las demás causas de insuficiencia
cardíaca. La súbita aparición de una arritm ia se podría deber a un infarto de m iocar
dio. Las em bolias pulm onares pueden originar una arritm ia súbita, aunque de origen
sup raventricular co n m ás frecuen cia que ventriculares. H ay que plan tearse si este
cam bio del ritm o se relaciona con el tratam iento, bien por un trastorno electrolítico o
por el efecto p roarritm ogénico de algún fárm aco que pueda estar tom ando la paciente.
Resumen ★ ★ ★
vE C & >
204 L£Q U Véase cap. 3, pág. 73,8.’ ed. Véase cap. 3, pág. 142,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 103
Este ECG corresponde a un varón de 25 años que refería episodios de palpitaciones rápidas regulares, asociadas
a disnea y mareo. No se encontraron alteraciones en la exploración más que un pulso irregular y lento. ¿Cuál es el
diagnóstico y cóm o se puede tra tar este problema?
es un delito.
205
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 103
El E C G m uestra:
• Frecuencia variable del com p lejo Q R S , con una m edia de 31 lpm.

• O ndas P norm ales en los prim eros tres latidos; en el cuarto latido, la onda P sigue
inm ediatam ente al com p lejo Q R S.
Se trata de una «enferm edad del seno» o «enferm edad sin oauricular». Este registro
m uestra un ritm o sinusal con un latido de escape de la unión, en el que la aurícula se
activa de form a retrógrada. Las palpitaciones que describe el paciente posiblem ente
se relacion en co n una taqu icard ia supraventricular p aro x ística, de form a que posi
blem ente sufra la variante denom inada «b rad icard ia-taq u icard ia» de enferm edad
sinoauricular.
Qué se debe hacer

El registro am bulatorio del E C G confirm ará la causa de las palpitaciones del paciente.
Aunque su bradicardia es asintom ática, necesitará un m arcapasos perm anente porque
los fárm acos antiarrítm icos que se adm inistran para sus taquicardias pueden em peorar
su bradicardia.
Resumen ★ ★ ★
Enfermedad sinoauricular con ritmo sinusal y latido de escape de la unión.
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 104
Este ECG se registró en un varón de 80 años durante una valoración preoperatoria rutinaria. ¿Qué muestra?
¿Qué implicaciones tiene para la cirugía?
es un delito.
207
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 104
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a unos 7 7 lpm , con extrasístoles ventriculares.

• Las extrasístoles ventriculares son de dos tipos y se observan m ejor en la
derivación V 3.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales en los latidos sinusales.
• Segm entos S T y ondas T norm ales en los latidos sinusales.
R itm o sinusal, con extrasístoles ventriculares m ultifocales, pero por lo demás norm al.
Qué se debe hacer

E n la generalidad de los pacien tes, las extrasístoles ventriculares se co rrelacio n an
co n distintos tipos de cardiopatías. Sin em bargo, en algunas personas concretas se
pueden producir en un corazón rigurosam ente n orm al, de form a que casi cualquier
persona puede tener extrasístoles a veces. Las extrasístoles ventriculares se vuelven
más frecuentes con la edad y este paciente tiene 8 0 años. En ausencia de signos clínicos
o síntom as que sugieran una enferm edad cardiovascular, las extrasístoles no tienen
gran relevancia y no deberían afectar en ninguna m edida a la posibilidad de operar
al paciente. N o se deben tratar.
Resumen
Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares multifocales.
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 105
Un varón de 50 años fue ingresado en el hospital de urgencias por un d o lo r torácico; no era consciente de su
frecuencia cardíaca rápida. Había presentado varios episodios de d o lo r de aspecto isquémico, pero no habían
ten ido una clara relación con el esfuerzo. Poco después, se registró este ECG, la frecuencia cardíaca se redujo
es un delito.
de repente y el ECG fue posteriorm ente normal. ¿Qué se observa en este ECG y qué se debería hacer?
© 209
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 105
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos a unos 2 3 0 lpm.

• E je norm al.
• D epresión h orizontal del segm ento ST, m ás evidente en las derivaciones V 4 -V 6.
T aqu icard ia de co m p lejo s estrech os sin ondas P: taq u icard ia p or reen trad a nodal
auriculoventricular (TR N A V ) (de la unión). D epresión isquém ica del segm ento ST,
que exp lica el dolor.
Qué se debe hacer

N o tod os los pacientes con taq u icard ia p aro x ística refieren palp itacion es; el d olor
repetido de este paciente puede haberse debido a esta arritm ia. Se le deberían enseñar
las m aniobras vagales, pero se necesita un tratam iento farm acológico profiláctico: en
prim er lugar se debería probar con un betabloqueante o verapam ilo. Puede necesitarse
un estudio electrofisiológico de cara a realizar la ab lación de la vía anóm ala.
Resumen ★
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) (de la unión) con isquemia.
v E C S -'
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 106
Un varón de 40 años es visto en consulta por una historia sugestiva de infarto de m iocardio hace 3 semanas.
No se encontraron alteraciones en la exploración y éste es su ECG. Existen dos explicaciones posibles de la
alteración que muestra, aunque sólo una de ellas explica su historia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
es un delito.
211
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 106
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• D epresión del segm ento S T en las derivaciones V 2 -V 3.
• A planam iento inespecífico de la onda T en las derivaciones I y V L.
Las ondas R dom inantes en la d erivación V i pod rían ind icar una h ip ertrofia ven
tricu lar derecha, pero no existen otras características que se asocien a este proceso,
com o desviación derecha del eje e inversión de la onda T en las derivaciones V i, V 2
y po sib lem en te V 3 . P or ta n to , es posible que estos cam b ios se deban a un in farto
de m io card io posterior, que exp licaría los anteced entes de dolor to rá cic o de hace
3 sem anas.
Qué se debe hacer

Es esencial no pasar p or alto el diagnóstico de em bolia pulm onar. Se debe volver a
exp lorar al paciente para asegurarse de que no existan datos de hipertrofia ventricular
derecha. Se debe realizar una rad iografía de tó r a x y la ecocardiografía puede ser útil.
Resumen ★ ★
Probable infarto de miocardio posterior.
Véanse caps. 4 y 6, págs.¡.91,140,8; Véase cap. 5, pág. 226,6.a ed.
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 107
ECG 1 0 7 H H H
Este ECG se registró en un varón de 60 años asintom ático, que quería solicitar una licencia de pilo to privado.
¿Es normal el ECG? ¿Cómo habría que inform ar a las autoridades encargadas de conceder la licencia?
es un delito.
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 107
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Onda Q en la derivación III pero no en la derivación VF.
• Onda T invertida en la derivación III pero no en la derivación VF.
• O ndas U en las derivaciones V 2 -V 3 (norm ales).
Una onda Q y/o una onda T invertida en la derivación III, pero no en la derivación VF,
se considera una variante de la norm alidad. Si se registra la derivación III m ientras
el paciente realiza una inspiración profunda, los cam bios se suelen norm alizar, com o
se ve en la im agen inferior.
Resumen ★ ★
Registro normal con ondas Q y ondas T invertidas en la derivación lli.
vfifEG-v
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 108
Este ECG se registró en una m ujer de 55 años de raza negra que llevaba varios años con d o lo r torácico y que fue
ingresada en el hospital por do lo r persistente pero no característico de isquemia. ¿Cómo la habría tratado?
es un delito.
215
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 108
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales; la variación de los com p lejos en la derivación V¿
probablem ente se debe a un artefacto.
• Inversión de la onda T en las derivaciones I, V L y V 2 -Vs.
C on esta h istoria, el prim er diagnóstico debe ser infarto de m iocardio sin elevación
del segm ento S T an tero lateral, pero las «alteraciones» de la onda T son frecuentes
en las personas de raza negra y este E C G podría ser norm al.
Qué se debe hacer

E n esta paciente, se descartó el diagnóstico de infarto agudo cuando se com p robó que
las concen tracion es plasm áticas de troponin a eran norm ales. Se realizó una prueba
de esfuerzo, pero fue lim itad a p or disnea sin cam b io s ad icio n ales en el E C G . La
co ro n ario grafía fue rigurosam ente n orm al. P or tan to , el d olor to rácico se atribuyó
a un origen m usculoesquelético y los cam bios de la onda T se relacion aro n co n su
origen étnico.
Resumen ★ ★
«Alteraciones» generalizadas de la onda T, normales en una mujer de raza negra.
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 109
varón de 50 años, que llevaba años con episodios
de mareo y palpitaciones, se desmayó en el trabajo
y fue trasladado al servicio de urgencias. Estaba frío y
sudoroso. La frecuencia cardíaca era rápida y no se
podía m edir la presión arterial. Se encontraron signos
es un delito.
de insuficiencia cardíaca izquierda. Éstos son su ECG y

su radiografía de tórax. ¿Qué muestran y qué debería
hacer?
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 109
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos estrechos ju sto por debajo de 3 0 0 lpm.

• A usencia de ondas P definidas.
• D epresión del segm ento S T en las derivaciones V 4-V 6.
La rad iografía de tó ra x m uestra edem a pulm onar.
La taquicardia regular de com plejos estrechos a unos 3 0 0 lpm posiblem ente se corres
ponde con un flutter auricular con conducción 1 : 1 (es decir, cada activación auricular
determ ina una activación ventricular).
Qué se debe hacer

El síncope de origen cardiovascular se debe a la frecuencia cardíaca rápida con pérdida
del llenado diastólico. El m asaje del seno carotídeo puede aum entar de form a tem poral
el grado de bloqueo y establecer el diagnóstico, pero es p oco probable que convierta el
flutter auricular en ritm o sinusal. Es p robable que la adenosina intravenosa obtenga
el m ism o efecto que el m asaje carotíd eo. U n paciente con afectación hem odinám ica
p o r una ta q u ica rd ia debe re cib ir tra ta m ie n to in m ed iato m ed ian te card io v ersio n
eléctrica.
Resumen ★ ★
Probable flutter auricular con conducción 1:1.
BÜj
vEC& '
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 110
Un varón de 70 años que llevaba varios años con angina em pezó a referir episodios de mareo. Éste es su ECG.
es un delito.
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 110
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 88 lpm , co n extrasístoles ventriculares m ultifocales frecuentes.

• E je norm al.
• O ndas T aplanadas o invertidas en los latidos sinusales en las derivaciones II, III
y V 5-V 6.
Este E C G m uestra un probable infarto de m iocardio inferior antiguo, que explicaría
la angina. Las extrasístoles ventriculares aisladas no suelen tener im portancia por sí
m ism as, pero en un paciente que refiere episodios de m areo, unas extrasístoles ven-
triculares frecuentes y m ultifocales pueden ser la causa de la alteración hem odinám ica.
Qué se debe hacer

M erecería la pena registrar un E C G am bulatorio para ver si el paciente está teniendo
rach as de taq u icard ia ventricular, pero posiblem ente no sea n ecesario suprim ir las
extra sísto les. U n b etab lo q u ean te sería el prim er fárm aco que se debería p ro b ar y
después la am iodarona.
Resumen ★ ★
Infarto de miocardio inferior antiguo con extrasístoles ventriculares multifocales
frecuentes.
reren Véase cap. 6, pág. 139,8.a ed. Véase cap. 3, pág. 152,6.a ed.
220
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 111
Este ECG se registró en una m ujer de 50 años con disnea y palpitaciones. ¿Qué signos físicos buscaría y cuál es el
siguiente paso del tratam iento?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 111
El E C G m uestra:

• O ndas P anchas m elladas que se ven m ejor en las derivaciones V 2 y V 3.
• E je norm al.
• Los com plejos Q R S m uestran hipertrofia ventricular izquierda según los criterios
de voltaje: la onda S en la derivación V 2 tiene una profundidad de 2 0 m m y la
onda R en la derivación V 5 tiene 3 0 m m de alto ; hay ondas Q septales en las
• P atrón de B R D incom pleto (R S R en V i).
• Segm entos S T y ondas T norm ales, salvo la repolarización precoz de
los segm entos ST en las derivaciones V 4 - V 5 .
Las ondas P anchas sugieren hipertrofia auricular izquierda. N o existen datos, aparte
de los criterios de voltaje (que son po co fiables), que sugieran hipertrofia ventricular
izquierda, de form a que se debe considerar una estenosis m itral, aunque cuando ésta
es significativa suele p ro v o ca r hip ertrofia ventricu lar izquierda. Las palp itacion es
podrían deberse a fibrilación auricular si la paciente tiene estenosis m itral.
Qué se debe hacer

Se debe buscar el refuerzo del latido de la punta cardíaca, un prim er to n o fuerte, el
chasquido de apertura y el soplo mesodiastólico característicos de la estenosis m itral. La
ecocardiografía posiblemente resulte útil para distinguir entre una valvulopatía o hiper
trofia ventricular izquierda com o causa del crecimiento de la aurícula izquierda. El registro
am bulatorio del E C G puede ser necesario para identificar la causa de las palpitaciones.
Los tratam ientos que se pueden plantear si la paciente sufre una valvulopatía m itral
con fibrilación auricular son digoxina o un betabloqueante, anticoagulantes y la cirugía
valvular m itral. Si la disnea resulta deberse a una insuficiencia ventricular izquierda, se
necesitará un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Resumen ★ ★
Ritmo sinusal con hipertrofia auricular izquierda.
v6C &
222 Véase cap. 4, pág. 86,8.aed. Véase cap. 6, pág. 293,6.aed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 112
Un varón de 60 años que refiere edemas maleolares
tiene un pulso irregular con presión arterial de 115/70,
cardiom egalia y signos de insuficiencia cardíaca
congestiva. Éstos son su ECG y su radiografía de tórax.
¿Qué muestran? No está recibiendo tra tam ie nto
es un delito.
alguno, ¿cuál se le podría administrar?

223
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 112
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular, frecuencia ventricular de unos 1 0 0 lpm , con una extrasístole

ventricular.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S anchos, con p atrón en «M » en las derivaciones laterales que
indica un bloqueo de ram a izquierda (B R I); am putación de la porción más
profunda de las ondas S en las derivaciones V 1 - V 3 debido a artefactos.
• Las ondas T están invertidas en las derivaciones laterales, com o corresponde a un BRI.
L a ra d io g ra fía de tó r a x m u estra una gran card io m eg alia, que a fe cta a to d as las

cám aras. Ex iste redistribución de la sangre a cam pos superiores, lo que indica una
insuficiencia cardíaca incipiente.
Fib rilación auricular y B R I en un paciente con cardiom egalia.
Qué se debe hacer

Este paciente no tiene dolor torácico, pero ha desarrollado una gran cardiomegalia con fi
brilación auricular; el E C G muestra BR I, lo que impide cualquier interpretación adicional.
La isquemia parece improbable y es casi seguro que el diagnóstico sea una miocardiopatía
dilatada de causa desconocida. Una ecocardiografía puede m ostrar cierta insuficiencia
mitral debida a dilatación ventricular izquierda, pero es probable que la estructura valvular
sea normal. Es probable que la función ventricular izquierda esté reducida de forma global,
con una baja fracción de eyección. N o es probable que se encuentre una causa primaria,
aunque se debe descartar el alcoholism o. Probablem ente se debería realizar una angio
grafía coronaria para descartar la posibilidad de una coronariopatía silente y se podría
considerar realizar una biopsia endom iocárdica para descartar la rem ota posibilidad
de una m iocardiopatía prim aria. El tratam iento debería consistir en la com binación
habitual de diuréticos, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, digoxina,
anticoagulantes y, en última instancia, trasplante cardíaco.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular y BRI en un paciente con miocardiopatía dilatada.
224 SED
EC&v
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 113
Un varón de 70 años es re m itido a consultas externas por episodios de mareo. ¿Qué alteraciones muestra este
ECG y qué tra tam ie nto se necesita?
es un delito.
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 113
Este E C G parece difícil de interpretar porque existe una rach a de nueve latidos de
una taqu icard ia de com p lejo ancho que ocupa el total de las derivaciones V 1 -V 3 . La
clave es identificar el ritm o en prim er lugar, en la tira de ritm o de la derivación II que
se m uestra en la parte inferior. El E C G m uestra:
• El ritm o es básicam ente sinusal, con una frecuencia que oscila de 6 5 a 1 0 0 lpm.
• E xiste una extrasístole ventricular al principio del registro.
• Taquicardia con com p lejos anchos con una m orfología claram ente distinta
de los latidos sinusales. La duración del com p lejo Q R S es de 1 6 0 m s, y en la
derivación V i la onda R es m ás alta que la onda R ’. Estas características apuntan
a un p robable origen ventricular de la taquicardia.
• D esviación izquierda del eje en los latidos sinusales (hem ibloqueo anterior
izquierdo).
• Los com plejos Q R S de los latidos sinusales son p or lo demás norm ales.
• Ligera depresión del segm ento S T en las derivaciones II, III y V 5 -V 6.
• Inversión de la onda T en las derivaciones II y III.
E ste E C G m uestra una ta q u icard ia ventricu lar p a ro x ística , y p ro b ab lem en te una
cardiopatía isquém ica subyacente.
Qué se debe hacer

L os episodios de m areo de este p acien te pueden deberse a la arritm ia p aro x ística,
que es p otencialm ente m o rtal. L os resultados de un registro am bu lato rio del E C G
y de una p rueba de esfuerzo serían interesantes, pero el paciente necesita tratam iento
de inm ediato. Es probable que la am iodarona sea el fárm aco de elección. Se debería
plantear una angiografía co ro n aria, porque puede h aber una o m ás estenosis críticas
susceptibles de realizar una interven ción co ro n aria p ercu tán ea (IC P ), que pod ría
a cab ar con la taqu icard ia ventricular.
Resumen ★ ★ ★
Ritmo sinusal con taquicardia ventricular paroxística y probable isquemia.

226
ERRNVPHGLFRVRUJ
n
G)
Este ECG se registró en una m ujer de 30 años con artritis reum atoide grave, que fue ingresada en el hospital
por d o lo r centrotorácico. No fum aba y no tenía factores de riesgo de enferm edad coronaria. ¿Qué cree que
está sucediendo?
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 114
El E C G m uestra:
• Fibrilación auricular, co n una frecuencia m edia de 1 0 0 lpm.

• E je norm al.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, II, III, V F y V 2 -V 6.
• En las derivaciones V 3 y V 4 los segmentos ST elevados parecen deberse a una
rep olarización precoz.
E n una m u jer jo v en c o n d o lo r to rá c ic o p ero sin fa c to re s de riesgo de in fa rto de
m io ca rd io , puede h a b er una elev ació n del segm ento ST, p ero se deben ten er en
cuenta otras causas de dicha elevación. Los segm entos S T co n rep olarización precoz
en las derivaciones V 3 - V 4 (segm ento ST elevado tras una onda S) se consideran una
variante de la norm alidad. Los otros segm entos ST elevados, que aparecen de form a
generalizada, podrían explicarse por una pericarditis.
Qué se debe hacer

Se debe exp lo rar a la paciente en decúbito, porque es la m ejor m anera de auscultar
un ro ce p ericárd ico , co m o se vio en este caso. La p ericarditis pod ría deberse a un
in farto evidentem ente, pero los E C G repetidos no m ostraron ap arición del patrón
de infarto y los segmentos S T elevados persistieron durante varios días. U n ecocardio-
gram a m ostró un derram e pericárdico. La pericarditis y, probablem ente la fibrilación
auricular asociada, se debían a la artritis reum atoide.
Resumen ★ ★
Fibrilación auricular; elevación del segmento ST, parcialmente por repolarización
precoz, pero sobre todo debida a pericarditis.
228
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una estudiante de 18 años refiere ataques ocasionales de palpitaciones. Estos ataques se inician de form a súbita
sin ser provocados por nada; el corazón parece latir de form a regular, pero «demasiado deprisa para poder
contarlo». Durante los ataques no se siente mareada ni desarrolla disnea y las palpitaciones se interrum pen
es un delito.
de form a súbita en pocos segundos. La exploración física es normal y éste es su ECG. ¿Cuál es el diagnóstico
y qué consejo le daría?
229
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 115
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 6 4 lpm , co n extrasístoles ventriculares.

• E je norm al.
• C om plejos Q R S y ondas T norm ales, aparte de una onda Q pequeña
y una onda T invertida en la derivación III.
Se trata de un síndrom e de Low n-G anong-Levine (L G L). A diferencia del síndrom e
de W o lff-P arkin so n -W h ite (W P W ), en el cual existe una vía accesoria distinta del
nodulo auriculoventricular y del haz de H is, en el síndrom e de L G L existe un co rto
circuito cerca del nodulo auriculoventricular que conecta la aurícula izquierda y el haz
de H is. En el síndrom e de W P W existe una onda delta inicial en el com p lejo Q R S,
pero en el síndrom e de L G L el com p lejo Q R S es norm al.
Qué se debe hacer

E l registro a m b u lato rio del E C G puede con firm ar el d iag nóstico si los ataqu es se
producen co n suficiente frecu en cia. L os ataques infrecu entes y de co rta du ración,
co m o describe esta paciente, no se consideran peligrosos, pero se le deberían enseñar
m aniobras de estim ulación vagal, com o la m aniobra de V alsalva y el m asaje del seno
caro tíd eo . Puede ser n ecesario un estudio electrofisiológico y la ab lació n de la vía
an ó m ala. Las ex tra sísto les ventriculares carecen de relevan cia, pero se le debería
aconsejar que no fum ase y que evitase el alcoh ol y la cafeína.
Resumen ★ ★ ★
Síndrome de LGL.
BÜj Véase cap. 7, pág. 152,8.a ed.

vECÍa-*
230
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 116
Este ECG se re gistró en un varón de 37 años ingresado en el ho spital para una cirugía orto p é d ic a ru tinaria .
El anestesista quiere escuchar sus com entarios sobre el registro.
es un delito.
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 116
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal, a una m edia de 4 5 lpm.

• E je norm al.
• D epresión del segm ento S T en la derivación VF.
• O ndas T invertidas en las derivaciones III, V R y V i.
• O ndas T picudas en las derivaciones anteriores.
Siem pre que el paciente n o esté recibiendo b etabloqu eantes, la frecuencia card íaca
len ta posiblem en te se deba a su buena fo rm a física. Las ondas T invertidas en las
derivaciones III, V R y V i, y la depresión de los segmentos ST en la derivación V F posi
blem ente sean norm ales. Las ondas T picudas son características de la hiperpotasem ia
y en ocasiones se describen com o «hiperagudas» en la isquem ia. Sin em bargo, cuando
son tan grandes com o las que se observan en este caso, sobre tod o cuando el paciente
está asin tom ático, las ondas T picudas casi siem pre son totalm ente norm ales.
Qué se debe hacer

Asegúrese de que el pacien te no refiere síntom as card íaco s y co n tro le las con cen
traciones de electrólitos preoperatorias.
Resumen ★ ★ ★
ECG normal.
L £ S i Véase cap. 3, pág. 57,8.’ ed. na Véase cap. 1, pág. 45,6.a ed.
232
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 117
Un varón de 30 años que había sufrido episodios de palpitaciones durante varios años, consultó durante uno de
estos episodios y se o b tu v o este ECG. Tenía disnea y la presión arterial no se podía detectar. ¿Qué muestra este
ECG y cóm o se le debería tratar?
es un delito.
233
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 117
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos anchos a 2 0 0 lpm.

• D uración del Q R S de 2 0 0 ms.
• Los com p lejos Q R S no m uestran concord ancia.
• P atrón de bloqueo de ram a izquierda (B R I): los com p lejos Q R S m uestran un
patrón en « M » , que se observa m ejor en la derivación V 4.
Una taqu icard ia de com plejos anchos com o ésta posiblem ente tenga un origen ven
tricular, pero en este caso existen datos en co n tra de este origen ventricular, com o
la desviación derecha del eje y la falta de con co rd an cia de los com p lejos Q R S (es
decir, los com plejos son negativos en las derivaciones V i-V 2 y positivos en las demás
derivaciones precordiales). Sin em bargo, la com b in ación de eje derecho y patrón de
B R I con una taquicardia de com plejos anchos sugiere que el origen puede ser el tracto
de salida del ventrículo derecho.
Qué se debe hacer

C u alqu ier p acien te co n arritm ias y signos de com p rom iso h em odin ám ico (en este
caso disnea y una presión arterial m uy b aja) n ecesita una cardioversion inm ediata.
M ientras se realizan los preparativos, sería razonable adm inistrar por vía intravenosa
lidocaína o am iodarona com o prueba. Tras co n tro lar la arritm ia, será preciso un es
tudio electrofisiológico, dado que la taquicardia originada en el tracto de salida del
ventrículo derecho es susceptible de tratam ien to ablativo.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia ventricular, probablemente originada en el tracto de salida del ventrículo
derecho.
vEC& v vt&Éia-»
234
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 118
Este ECG se registró en un varón de 75 años con insuficiencia cardíaca. No refería do lo r torácico. Se reconocen
tres alteraciones fundam entales. ¿Cómo se debería tratar?
es un delito.
235
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 118
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 6 0 lpm , con una extrasístole ventricular.

• O ndas Q en las derivaciones V 1 - V 5 en los latidos sinusales.
• Segm entos ST elevados en las derivaciones anteriores.
• O nda T invertida en la derivación V L ; ondas T aplanadas en las derivaciones I
y V 6.
Un infarto de m iocardio anterior «silente» de antigüedad indeterm inada ha producido
un hem ibloqueo an terior izquierdo, que exp lica la desviación izquierda del eje. Los
cam bios en la onda T de cara lateral posiblem ente se deban a isquem ia.
Qué se debe hacer

Las extrasístoles ventriculares no se deben tra ta r y el hem ibloqueo an terior izquierdo
n o es una ind icació n de m arcap asos. Si no aparece dolor, no se puede asum ir que
el in fa rto a n terio r sea nuev o, de fo rm a que n o se debe realizar una in terven ción
co ro n aria percutánea (ICP) ni adm inistrar trom bólisis. N ecesitará un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina y un diurético.
Resumen ★ ★
Hemibloqueo anterior izquierdo e infarto anterior de antigüedad indeterminada;
una extrasístole ventricular.
236
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 119
Una m ujer de 35 años, que llevaba muchos años sufriendo palpitaciones sin que se hubiera llegado a ningún
diagnóstico, acabó acudiendo al servicio de urgencias durante uno de estos episodios. Su aspecto era bueno y
no tenía insuficiencia cardíaca. La presión arterial era de 120/70 mm Hg. Éste es su ECG. ¿Qué ritm o presenta
es un delito.
y qué debería hacer?

237
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 119
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos anchos (com plejo Q R S de 2 0 0 m s); frecuencia de casi

2 0 0 lpm.
• En la derivación V i, el pico de R ’ es m ayor que el pico de R .
• P atrón de bloqueo de ram a derecha (B R D ).
• Ausencia de concord ancia de los com plejos Q R S en las derivaciones precordiales.
E n este c a so , el p ro b lem a ra d ica en disting u ir u n a ta q u ic a rd ia su p rav en tricu lar
co n bloqueo de ram a de una taq u icard ia ventricular. La h istoria clín ica no resulta
útil ni tam poco que la paciente esté estable desde la perspectiva hem odinám ica. La
com b in ación de desviación derecha del eje, B R D y que el pico R ’ sea m ayor que el
pico R cond icion a que el diagnóstico más p robable sea taqu icard ia supraventricular
con B R D , en lugar de taquicardia ventricular. Sin em bargo, los com plejos Q R S muy
anchos ( > 1 4 0 ms) sugerirían un origen ventricular de la arritm ia.
Qué se debe hacer

M a s a je del seno ca ro tíd e o . Si n o consig u e efecto algu n o, pru ebe co n adenosin a
intravenosa y si tam poco fu nciona, pruebe con lidocaína intravenosa.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia con complejos anchos con patrón de BRD, probablemente de origen
supraventricular.
fvG€r*
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 120
Este ECG se registró com o parte de una exploración rutinaria en un varón de 40 años, que fue ingresado tras
una prim era crisis com icial. Estaba inconsciente, mostraba rigidez de nuca y tenía respuesta extensora plantar
bilateral. El corazón era clínicam ente normal. ¿Qué cree que puede haber sucedido?
es un delito.
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 120
Este E C G m uestra:

• Intervalo P R y duración del com p lejo Q R S norm ales.
• E je norm al.
• O ndas Q pequeñas en las derivaciones laterales, probablem ente septales.
• Inversión de la onda T en las derivaciones I, V L y V 4-V 6.
• Intervalo Q T prolongado (Q T e de 5 2 9 ms).
El aspecto que se m uestra en este caso sugiere un infarto de m iocardio sin elevación
del segm ento ST a n tero la tera l, pero n o se correspon de co n el cuad ro clín ico y no
exp licaría la p rolongación del intervalo Q T.
Qué se debe hacer

Es posible que el paciente tuviera un in farto de m iocard io que determ inó un ictus
debido a una arritm ia o a una em bolia cereb ral y que el ictus o casio n ara la crisis
co m icial. La pérdida de co no cim iento y la respuesta plan tar exten sora bilateral se
podrían consid erar sencillam ente posteriores a la crisis com icial. Sin em bargo, esta
secuencia no explicaría la rigidez de nuca, que sugeriría m ás una hem orragia subarac-
noidea o una m eningitis. Los cam bios que se recon ocen en este E C G son frecuentes
en la hem orragia subaracnoidea, posiblem ente p or el intenso vasoespasm o coron ario
secundario a la liberación de catecolam inas. La determ inación de las concentraciones
sanguíneas de troponin a posiblem ente no sirva de m ucho para distinguir un episodio
cardíaco prim ario de uno neurológico. Este paciente tenía en realidad una hem orragia
subaracnoidea y al final el E C G se norm alizó.
Resumen ★ ★ ★
Inversión de la onda T en las derivaciones anterolaterales secundaria a una hemorragia
subaracnoidea.
tÉCG-v
EP Véase cap. 7, pág. 345,6.a ed.
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 121
Un varón de 70 años con un carcinoma pulm onar
ingresó en el hospital po r d o lo r abdom inal y edemas
maleolares. Tenía una presión venosa yugular elevada,
un hígado con hipersensibilidad dolorosa y distendido,
y marcado edema periférico. ¿Le ayuda este ECG a
establecer el diagnóstico? ¿Qué podría tener que
es un delito.
hacer? ¿Qué muestra la radiografía de tórax?

241
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 121
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• C om plejos Q R S norm ales de anchura, pero en general pequeños.
• Inversión de la onda T en las derivaciones I, II, III, V F y V 5-V 6.
• Pérdida de señal en la derivación V L , debido a un artefacto.
L a ra d io g ra fía de tó r a x m u estra u n a silu eta c a rd ía c a au m en ta d a de ta m a ñ o ,

con form a triangular, lo que sugiere un derram e pericárdico.
Se o b serv an co m p lejo s Q R S pequ eños en los derram es p ericárd ico s, que a veces
afectan a pacientes co n trastornos pulm onares crón icos. Los cam bios difusos de la
onda T serían com patibles con una enferm edad pericárdica. N o existen datos en este
registro sugestivos de enferm edad pulmonar.
Qué se debe hacer

L os hallazgos físico s, el E C G y la rad iografía de tó r a x se corresp on d erían con un
derram e p ericá rd ico de origen tu m o ra l m alig n o . D eb ería v alo rarse co n cuidad o
la presión venosa yugular para ver si aum enta co n la inspiración , lo que sugeriría
un ta p o n a m ien to ca rd ía co . La eco card io g rafía es fu nd am ental y si existen datos
de co lap so ven tricu lar derecho du rante la diástole, se debería c o lo c a r un drenaje
pericárdico. Este paciente sufría un derram e pericárdico m aligno.
Resumen ★ ★ ★
Complejos QRS pequeños con cambios difusos en la onda T compatibles
con derrame pericárdico.
VEC&> fC S -
242
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 122
Este ECG se registró en una m ujer de 65 años que había sido som etida a un recambio de la válvula m itral para
tra tam ie nto de su cardiopatía reumática y que ingresó en el hospital por obnubilación generalizada con náuseas
y vóm itos. ¿Qué se observa en este ECG y qué debería hacer? Por desgracia, el laboratorio de bioquím ica de
es un delito.
urgencias se quem ó la noche anterior.

243
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 122
El E C G ( observación: las derivaciones precordiales se han registrado a la m itad de

voltaje) m uestra:
• C om plejos Q R S norm ales, salvo p or presencia de una onda R alta en la
derivación V i.
• Segm entos ST con pendiente descendente, que se observan m ejor en las
derivaciones II, III y VF.
• O ndas T aplanadas en general.
• O ndas U que se recon ocen m ejo r en las derivaciones V 4-V 5.
L a fibrilación auricular y la desviación derecha del eje ju n to con las ondas R altas
en la derivación V i (que sugieren hip ertrofia ven tricu lar derecha) prob ab lem en te
sean previas a la sustitución valvular. Las ondas T aplanadas con ondas U evidentes
sugieren una h ip opotasem ia. L os segm entos ST de pendiente descendente sugieren
el efecto de la digoxina.
Qué se debe hacer

La clínica se corresponde con una hipopotasem ia y con toxicidad por digoxina. D ado
que no se pueden m edir las concentraciones de electrólitos y digoxina, se deberá inte
rrum pir el tratam ien to con digoxina y cualquier diurético que cond icion e pérdidas
de p o ta sio . Se deberá ad m in istrar p o tasio p o r vía o ra l. E l c o n tro l de las on das T
y U es un m étodo algo to sco , pero eficaz, para valorar las concentraciones de potasio.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricular, hipopotasemia y efecto de la digoxina.
244
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 123
Un varón de 20 años consulta de urgencia por un traum atism o craneal; refiere una historia vaga de desmayos.
¿Qué muestra este ECG?
es un delito.
245
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 123
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a 5 5 lpm : las ondas P se observan m ejor en la derivación V i.

• El prim er com plejo es probablem ente una sístole ventricular.
• Intervalo P R co rto .
• C om plejos Q R S anchos (1 6 0 ms) con una porción inicial ascendente em pastada
(onda delta), que se reconoce m ejor en las derivaciones V 2 -V 4.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, II y V L ; ondas T bifásicas en las
• Los com plejos pequeños segundo y tercero en la derivación II parecen deberse a
un error técnico.
Los intervalos P R cortos y las ondas delta son característicos del síndrome de W olff-
Parkinson-W hite (W PW ). Superficialmente, podría considerarse por error que las deriva
ciones I, V L y V 5 -V 15 corresponden a un bloqueo de ram a izquierda, pero se deben valorar
todas las derivaciones, porque en este caso el diagnóstico se ve m ejor en V 2. En este caso,
no hay una onda R dominante en la derivación V i, por lo que el fascículo de conducción
accesoria está en el lado derecho, y se trata de un síndrome de W P W de tipo B.
Qué se debe hacer

E l síndrom e de W P W se aso cia a taq u iarritm ias p a ro x ística s, que pueden cau sar
desm ayos. E ste sín drom e se puede d ejar sin tra ta m ie n to cu an d o el p acien te está
a sin to m ático , pero en este ca so es esencial determ inar, quizá m ediante un registro
am bulatorio del E C G y una prueba de esfuerzo, si el paciente está desarrollando o
no taquicardias p aroxísticas.
Si existen m otivos para sospech ar que el desm ayo y el trau m atism o cran eal se
re la cio n a ro n co n una arritm ia , se debería realizar un estud io electro fisio ló g ico y
ab lació n de la vía accesoria.
Resumen ★ ★ ★
Síndrome de WPW tipo B.
VEC&v
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 124
Un varón de 85 años, con hipertensión desde hace
muchos años, acude a la consulta externa del hospital
por angina típica y mareos ocasionales cuando sube
cuestas. Éstos son su ECG y su radiografía de tórax.
es un delito.
¿Cuál es el diagnóstico y qué debería hacer?

247
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 124
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas R altas y ondas S profundas en las derivaciones precordiales.
• D epresión del segm ento S T en las derivaciones V 4-V 6.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, II, V L y V 3 - V < ¡.
La rad io g ra fía de tó r a x m uestra card iom eg alia, debido a crecim ien to ventricu lar
izquierdo.
Se observa una m arcada hipertrofia ventricular izquierda. Puede resultar difícil dis
tin gu ir la inversión de la onda T p or isquem ia de la secund aria a una hip ertrofia
ventricular izquierda, y cuando la onda T está invertida en las derivaciones septales
( V 3 - V 4 ) se debería p lan tear la isquem ia. Sin em bargo, en este paciente los cam bios
son m ás llam ativos en las derivaciones laterales y se asocian a «criterios de voltaje»
de hipertrofia ventricular izquierda. La aparición de angina, m areos e hipertrofia ven
tricu lar izquierda en una persona de 85 años puede deberse a una estenosis aórtica
grave, aunque la hipertensión es otra posibilidad.
Qué se debe hacer

Buscar signos de estenosis aórtica (pulso en «m eseta», presión diferencial disminuida,
desplazam iento del latido de la punta card íaca, soplo sistólico de eyección aórtico)
y confirm ar el gradiente valvular m ediante ecocardiografía. En este paciente, dicho
gradiente era de 2 0 m m H g, lo que indica una estenosis valvular leve, p or lo que la
h ip ertro fia ven tricu lar puede deberse a la h ip erten sión c ró n ica . La angina puede
m ejo rar con un co ntro l adecuado de la presión arterial y la m edicación antianginosa
habitual, pero en caso contrario, el paciente aún no es demasiado m ayor a sus 85 años
para som eterse a una angiografía coron aria con vistas a una intervención coron aria
percutánea (ICP) o a cirugía de revascularización m iocárdica.
Resumen
Hipertrofia ventricular izquierda. ★
248 reren Véase cap. 5, pág. 118,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 251,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 125
Este ECG se registró en un m uchacho de 15 años que se desmayó mientras jugaba al fú tb o l pero que ya estaba
bien en el m om ento en que se le valoró. ¿Cuáles son los diagnósticos posibles?
es un delito.
249
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 125
El E C G m uestra:

• D uración norm al del intervalo P R y el com plejo Q R S.
• E je norm al.
• Intervalo Q T largo (5 2 0 m s).
U n desm ayo m ien tras se realiza eje rc ic io p lan tea la posibilid ad de una estenosis
a ó rtica , m io card io p atía h ip ertrófica o una arritm ia inducida p or el esfuerzo. Este
E C G no m uestra el patrón de una hipertrofia ventricular izquierda, de form a que la
estenosis a ó rtica es p oco probable. L a inversión an terior de la onda T es caracterís
tica de la m io card io p atía h ip ertrófica, pero este proceso no se suele aso ciar a una
prolongación del intervalo QT. Las arritm ias inducidas por el esfuerzo son típicas del
síndrome del Q T largo fam iliar y la herm ana de este niño h abía fallecido súbitamente.
Qué se debe hacer

Se debe plan tear un tratam ien to inicial con un b etabloqu eante, aunque tam bién se
puede valorar un D C I (desfibrilador-cardioversor im plantable).
Resumen ★ ★
Síndrome del QT largo congénito.
250
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 126
Un varón de 70 años, que llevaba 10 años con angina, es ingresado en el hospital por un do lo r centrotorácico
intenso de 4 horas de evolución. Éste es su ECG. ¿Qué muestra y qué debería hacer?
es un delito.
© 251
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 126
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• O ndas Q en las derivaciones III y VF.
• C om plejos Q R S norm ales en el resto de derivaciones.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones II (tras ondas S pequeñas), III y VF.
• O ndas T bifásicas en las derivaciones V 2-V 3.
• O ndas T invertidas en las derivaciones V 4-V 5.
Las ondas Q inferiores sugieren un infarto de m iocardio antiguo. L os segm entos ST
elevados en las derivaciones III y V F podrían corresponder a un infarto agudo, aunque
la elevación del segmento ST en la derivación II se debe a una «repolarización precoz»
porque aparece después de la onda S, lo que suscita la posibilidad de que los cam bios
en las derivaciones III y V F carezcan de im portancia. Los cam bios en las derivaciones
anteriores sugieren un infarto de m iocardio sin elevación del segmento S T (IM SE ST ).
Qué se debe hacer

A partir de las derivaciones III y VF, existen suficientes evidencias para ju stificar una
intervención co ro n aria percutánea (ICP) o una trom bólisis, que p or supuesto debería
com binarse co n analgesia y aspirina.
Resumen
Posible infarto de miocardio inferior antiguo asociado o no a uno reciente; IMSEST anterior.
Véanse cap. 4, págs. 91,98,8.a ed. Véase cap. 5, pág. 231,6.a ed.
252
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 127
Un varón de 50 años ingresa de urgencia en el hospital por un d o lo r centrotorácico de 4 horas de evolución,
con características de In fa rto de m ioca rdio . A parte de los signos debidos al d o lo r, la exp lo ració n es norm al.
¿Qué muestra este ECG y qué haría?
es un delito.
253
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 127
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal.
• E je norm al.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones II, III y VF, con ondas T bifásicas.
• Segm entos S T con pendiente descendente en la derivación V L.
• C om plejos Q R S , segm entos S T y ondas T norm ales en las derivaciones
precordiales.
Se trata de un infarto de m iocardio con elevación del segm ento ST inferior agudo.
La rapidez del desarrollo de la onda Q es muy variable, pero el trazado es totalm ente
com patible con una evolución de 4 horas.
Qué se debe hacer

L a analgesia es el aspecto fundam ental del tratam ien to. Si n o existen contrain d ica
ciones, el paciente debería recibir aspirina de inm ediato, seguida de trom bólisis o de
una intervención coro n aria percutánea (angioplastia) en cuanto sea posible.
Resumen
Infarto de miocardio agudo inferior.
254
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 128
Este ECG se registró en un varón de 60 años ingresado en el hospital por una insuficiencia cardíaca grave
y un soplo cardíaco. ¿Qué muestra y qué debería hacer?
255
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 128
El E C G m uestra:

• La onda P bífida (se ve m ejo r en la derivación V 3) sugiere crecim iento auricular
izquierdo.
• H ipertrofia ventricular izquierda por criterios de voltaje (altura de la onda R
en la derivación V é sum ada a la profundidad de la onda S en la
derivación V 2 = 5 0 m m ).
• Inversión de la onda T en las derivaciones laterales.
Se tra ta de los cam bios clásicos de hipertrofia auricular y ventricular izquierda. En
un paciente con insuficiencia card íaca y un soplo card íaco, el diagnóstico probable
es una valvulopatía aó rtica grave.
Qué se debe hacer

La insuficiencia card íaca debe tratarse con diuréticos, pero es esencial establecer la
causa de la hipertrofia ventricular izquierda antes de escoger el tratam ien to a largo
plazo. Podría deberse a estenosis o insuficiencia a ó rtica , a insuficiencia m itral o a
hipertensión. Aunque un inhibidor de la enzim a convertidora de angiotensina sería
el tratam ien to adecuado en un paciente con hipertensión o insuficiencia m itral, sería
potencialm ente peligroso en caso de estenosis aórtica. Es esencial hacer un ecocardio
gram a com o siguiente paso. Este paciente tenía estenosis aórtica grave y necesitó una
sustitución de la válvula aórtica.
Resumen
Hipertrofia auricular y ventricular izquierda.
' l_ \_ V J vECÍa-v
' L _ \ _ V_J
256
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 129
Un varón de 60 años llevaba presentando episodios ocasionales de palpitaciones durante años. Entre las crisis
se encontraba bien, sin alteraciones físicas, y su ECG era normal. Al final se registró este ECG en uno de estos
episodios. ¿Qué tip o de arritm ia muestra y qué debería hacer?
es un delito.
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 129
L a tira de ritm o de la derivación II al final del registro m uestra que el ritm o cam bia a
la m itad del m ism o, lo que dificulta la interpretación. Sin em bargo, el E C G m uestra:
• T aquicardia regular de com p lejos anchos a 1 6 0 lpm , seguida de ritm o sinusal

a 1 2 0 lpm.
• E je norm al durante la taquicardia.
• C om plejos Q R S anchos con duración de 1 6 0 ms.
• C om plejos Q R S norm ales durante el ritm o sinusal.
• D urante el ritm o sinusal hay una depresión del segm ento S T en las
derivaciones V 4 - V 5.
Sin un registro com pleto de 12 derivaciones de la taqu icard ia, es difícil estar seguro,
pero los com p lejos son muy anchos y tienen un aspecto totalm ente distinto al de los
co m p lejo s del ritm o sinusal, p o r lo que se tra ta co n una certeza casi to ta l de una
taqu icard ia ventricular. La depresión del segm ento S T en ritm o sinusal es leve y no
basta para establecer un diagnóstico seguro de isquem ia, pero debido a que la de
presión es h orizontal, la isquem ia parece probable.
Qué se debe hacer

Siem pre resulta difícil tra ta r a los pacientes que sólo tienen episodios ocasionales de
arritm ia y que p o r lo demás se encuentran bien. Es evidente que se debería realizar
una ecocardiografía a este paciente p ara descartar una m iocardiopatía y tam bién una
prueba de esfuerzo para estudiar la posibilidad de isquem ia y arritm ias inducidas por
el esfuerzo. C on 6 0 años, posiblem ente tam bién está indicada una coron ariografía.
Se pueden realizar estu d io s e le c tro fisio ló g ico s p ara d eterm in ar qué agente an ti-
arrítm ico utilizar en los casos individuales; sin em bargo, en la p ráctica, la am iodarona
es tan eficaz co m o el fárm aco seleccionado m ediante estos estudios. Si los episodios
prod ujeran síncope, se podría plantear un desfibrilador im plantable.
Resumen ★ ★
Taquicardia ventricular paroxística.
EGía-
258
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 130
ECG 1 3 0
HB
Una m ujer de 25 años, que tenía episodios de un cuadro parecido a ú n a taquicardia paroxística de 10 años de
evolución, m ostró este ECG durante uno de estos episodios. ¿Cuál es el ritm o y cuál es el problem a de base?
es un delito.
259
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 130
El E C G m uestra:
• T aquicardia irregular a unos 2 0 0 lpm.

• A usencia de ondas P concordantes visibles.
• La duración del Q R S varía entre unos 1 2 0 y 1 6 0 ms.
• Los com p lejos Q R S m uestran una onda R dom inante en la derivación V i y una
onda S prom inente en la derivación "V6.
• Tras las pausas m ás largas, la porción inicial ascendente del com p lejo Q R S
aparece em pastada.
La m arcada irregularidad de este ritm o se puede explicar por una fibrilación auricular.
L os co m p lejo s Q R S an ch os se p od rían deber a un bloqueo de ram a derecha, pero
las ondas R dom inantes en la derivación V i, ju n to con la porción inicial em pastada
del com p lejo Q R S al m enos en algunas de las derivaciones, indican un síndrom e de
W olff-Parkinson-W hite (W PW ) tipo A.
Qué se debe hacer

La co m b in a c ió n de sín d rom e de W P W y fib rila c ió n au ricu lar es m uy p elig ro sa,
porque puede conducir a una fibrilación ventricular. Esta arritm ia se debe tratar com o
una urgencia co n independencia del estado clínico del paciente. Es fundam ental no
utilizar fárm acos que puedan b loquear el nodulo auriculoventricular y aum entar la
cond ucción p o r la vía accesoria, porque de este m odo puede increm entarse el ries
go de fibrilación ventricular. P or ta n to , estará contrain dicada la adm inistración de
adenosina, digoxina, verapam ilo y lidocaína. Los fárm acos que reducen la conducción
p o r la vía accesoria y se consideran seguros son los betabloqu eantes, la flecainida y la
am iodarona. Posteriorm ente, resultará esencial realizar un estudio electrofisiológico
para identificar la vía accesoria y proceder a su ablación.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricuiar y síndrome de WPW tipo A.
vfC&v tfCHa-.
260
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 131
Un varón de 35 años de raza blanca fue visto en consultas externas por d o lo r torácico de esfuerzo, asociado en
ocasiones a mareos inducidos por el esfuerzo. Éste es su ECG. ¿Cuál es el diagnóstico probable? ¿Qué signos
físicos buscaría?
es un delito.
261
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 131
El E C G m uestra:
• R itm o sinusal.
• E je norm al.
• M arcad a inversión de la onda T en las derivaciones I, II, V L y V 4-V 6.
Una inversión de la onda T anterolateral tan llam ativa com o esta puede deberse a un
infarto de m iocardio sin elevación del segmento S T o incluso a hipertrofia ventricular
izquierda. Sin em bargo, no existen o tros datos de hipertrofia ventricular izquierda
en este registro, que es bastante característico de una m iocardiopatía hipertrófica. El
infarto de m iocardio es infrecuente en personas de esta edad.
Qué se debe hacer

Los signos físicos de m iocardiopatía hipertrófica incluyen un «pulso saltón », un soplo
a ó rtico que es típicam en te m ás intenso tras la pausa siguiente a una extrasísto le e
insuficiencia m itral. La m iocardiopatía hipertrófica se diagnostica m ejor m ediante una
ecocardiografía, que m ostrará hipertrofia septal asim étrica, desplazam iento sistólico
anterior del aparato valvular m itral y en ocasiones cierre precoz de la válvula aórtica.
L a ecocardiografía de este paciente m ostró todas estas alteraciones, lo que confirm ó
el diagnóstico de m iocardiopatía hipertrófica.
Resumen ★ ★ ★
Inversión franca de la onda T en las derivaciones anterolaterales, sugestiva
de una miocardiopatía hipertrófica.
fvG€r*
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 132
Este ECG se registró en una m ujer de 30 años ingresada por cetoacidosis diabética. ¿Algún com entario?
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 132
E ste re g istro n o se ha re a liz a d o co n una té cn ic a ad ecu ad a y m u estra a rte fa c to s

considerables. Sin em bargo, el E C G m uestra:
• El ritm o es probablem ente sinusal, con extrasístoles de la unión acopladas.

• O ndas P difíciles de identificar, pero probablem ente haya ondas P aplanadas
antes del prim ero de cada par de com p lejos Q R S , que se observan m ejor en la
derivación V R .
• Intervalo P R probablem ente norm al.
• E je norm al.
• C om plejos Q R S estrechos, p or lo que se trata de un ritm o supraventricular.
• C om plejos Q R S aparentem ente en p arejas, de aspecto idéntico.
• D uración del Q R S en el lím ite superior de la norm alidad (1 2 0 ms).
• El segm ento S T no se identifica con facilidad.
• O ndas T muy picudas en todas las derivaciones.
Estos cam bios son característicos de una hiperpotasem ia, que es muy p robable que
se asocie a la cetoacidosis diabética.
Qué se debe hacer

Este E C G debería alertarle para com p rob ar de form a inm ediata la concen tración de
potasio sérico; en esta paciente se en con tró una co n cen tració n de 7,1 mmol/1, que
m ejoró con rapidez tras el tratam ien to de la diabetes.
Resumen ★ ★ ★
Hiperpotasemia.
Véase cap. 4, pág. 101,8.a ed. na Véase cap. 7, pág. 331,6.a ed
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
n
o
LO
LO
Este ECG se registró com o parte de un control de salud de un varón asintom ático de 40 años. ¿Qué haría?
265
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 133
La tira de ritm o de la derivación II al final del registro m uestra que el ritm o cam bió
durante el m ism o, p o r lo que se debe in ten tar identificar los co m p lejo s n orm ales
(si es que existen) en cada derivación. H ay latidos norm ales en el segundo y tercer
com plejos en las derivaciones I, II y III, en el prim er com p lejo en las derivaciones V R ,
V L y VF, en el últim o com p lejo en las derivaciones V 1 - V 3 y en el prim er com p lejo en
las derivaciones V 4-V 6. El E C G m uestra:
• R itm o sinusal a unos 7 7 lpm , con extrasístoles ventriculares al principio y al final

del registro, así co m o un ciclo de seis latidos de un ritm o de com p lejo ancho en el
m edio del registro.
• El prim er com p lejo del ciclo de com plejos anchos difiere de los otros, y es
probable que sea un latido de fusión (com binación de latido sinusal y de ritm o
ectópico).
• E je norm al en el ritm o sinusal.
• C om plejos Q R S norm ales en el ritm o sinusal.
• O ndas T invertidas en la derivación III, pero no en VF.
E l c iclo de c o m p le jo s a n ch o s es un ritm o id io v e n tricu lar acelerad o , que es b a s
tan te frecuente después de un infarto de m iocardio, aunque en una persona joven es
p robable que carezca de relevancia. La inversión de la onda T en la derivación III no
es im portante, porque la onda T es positiva en la derivación VF.
Qué se debe hacer

Si la persona está asintom ática y la exp loración física es n orm al, no se necesita hacer
nada m ás. El ritm o idioventricular acelerado no se debería tratar.
Resumen ★ ★ ★
Ritmo sinusal y ritmo idioventricular acelerado.
£C<5- fCS-
266
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 134
Una m ujer de 60 años con insuficiencia cardíaca de origen desconocido de larga evolución consulta por anorexia,
pérdida de peso, debilidad generalizada y obnubilación. ¿Le ayuda este ECG a realizar el diagnóstico y establecer
el tra tam ie nto de esta paciente?
es un delito.
267
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 134
El E C G m uestra:
• Extrasístoles ventriculares acopladas.
• O ndas Q en la derivación V L (en los latidos supraventriculares).
• D epresión del segm ento S T en la derivación V 6.
• O ndas T aplanadas y ondas U prom inentes (se ven m ejor en la derivación V 4 ).
Lina paciente con insuficiencia cardíaca que tiene una fibrilación auricular posiblem en
te esté recibiendo tratam iento con digoxina y diuréticos. Los antecedentes de anorexia
y pérdida de peso sugieren toxicid ad por digoxina, y la debilidad se podría deber a
una hipopotasem ia. El E C G apoya este diagnóstico. En la derivación V 6 se reconoce
el efecto digitálico y las extrasístoles ventriculares acopladas son una característica de
la to xicidad de este fárm aco . Las ondas T planas con ondas U prom inentes sugieren
una hipopotasem ia.
Qué se debe hacer

Recuerde que la hipopotasem ia potencia el efecto de la digoxina. Por eso, se deberá
suspender el tratam ien to co n este fárm aco, com p ro bar las concen tracion es de elec
trólitos y adm inistrar suplem entos orales de potasio. N o adm inistre antiarrítm icos.
T rate la insuficiencia cardíaca con vasodilatadores.
E sta m ujer m ejoró de form a espectacular cuando se redujo la dosis de digoxina y
se le adm inistró potasio oral. Posteriorm ente se inició el tratam iento con un inhibidor
de la enzim a convertidora de angiotensina y una dosis m ás b aja de diuréticos.
Resumen ★ ★ ★
Fibrilación auricular con extrasístoles ventriculares; probable toxicidad por digoxina
e hipopotasemia.
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 135
Un varón de 50 años desarrolló una angina típica. La presión arterial era 150/90 m m Hg y m ostraba un soplo
sistólico de eyección aórtica. Éste es su ECG. ¿Cuál es la causa probable de su angina y qué debería hacer?
es un delito.
269
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 135
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Segm entos S T elevados después de las ondas S en las derivaciones V 4 -V 5.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I, V L y V s-V í .
L os segm entos S T elevados en las derivaciones V 4-V 5 se deben a una «repolarización
p reco z » y n o tien en im p o rta n cia . L a in v ersión de la on d a T en las d erivaciones
laterales podría ind icar hipertrofia ventricular izquierda o isquem ia y este paciente
podría tener una estenosis aó rtica o enferm edad coron aria. En ausencia de ondas R
altas parece m ás p ro b ab le que se trate de isquem ia lateral que de h ip ertrofia ven
tricular izquierda, pero a menudo resulta difícil distinguir estos dos cuadros en el EC G .
Qué se debe hacer

L a eco ca rd io g ra fía m o stra rá si el p acien te sufre una enferm edad valvular aó rtica
significativa. R ecuerde que la anem ia puede prod ucir un soplo sistólico y angina,
aunque probablem ente no este grado de inversión de la onda T. E sta paciente tenía
enferm edad coron aria.
Resumen ★ ★ ★
Probable isquemia lateral, pero posible hipertrofia ventricular izquierda.
270
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 136
es un delito.
El ECG superior se registró por personal paramédico en una mujer de 50 años, que había presentado episodios de dolor
torácico durante varios años, pero que llamó a una ambulancia por un ataque intenso. Cuando llegó al servicio de
© urgencias, el dolor había desaparecido. El ECG inferior se registró en ese m omento. ¿Qué había sucedido? 271
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 136

• C om plejos Q R S probablem ente norm ales, pero parcialm ente ocultos
por los segm entos ST.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I, V L y V 1 -V 5 .
• O ndas T probablem ente norm ales.

• E je norm al.
E l prim er E C G parece in d icar un in fa rto de m io card io agudo an tero la tera l. Una
exp licació n altern ativa, dados los cam bios generalizados, sería una pericarditis. El
segundo E C G es norm al. D ado que el E C G se norm alizó cuando el dolor desapareció,
parece probable que los cam bios en el E C G inicial representen una angina variante
de Prinzm etal.
Qué se debe hacer

La angina variante de Prinzm etal se describió por prim era vez en 1 9 5 9 . Se produce en
reposo y la elevación característica de los segm entos S T que se observa en el E C G no
se reproduce p o r el esfuerzo. Se ha dem ostrado m ediante angiografía durante el dolor
que se debe al espasm o de una o m ás arterias coron arias. U n núm ero relativam ente
pequeño de pacientes con este tipo de angina tiene arterias coron arias com pletam en
te norm ales y el espasm o puede producirse en el lugar donde hay placas de aterom a.
E stá indicado realizar una angiografía coron aria. E l nifedipino y los n itratos pueden
ser de utilidad, pero esta entidad es difícil de tratar.
Resumen ★ ★ ★
Angina variante de Prinzmetal.
v6C&>
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 137
Un varón de 45 años fue ingresado en el hospital por un d o lo r torácico de aspecto isquém ico de 2 horas
de evolución. La presión arterial era 150/80 m m Hg y no se encontraron signos de insuficiencia cardíaca.
¿Qué se reconoce en el ECG y cóm o lo trataría?
es un delito.
273
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 137
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos anchos a 1 8 0 lpm.

• P atrón de bloqueo de ram a derecha (B R D ) con pico de la onda R m ás alto
que la R ’ en la derivación V ,: se observa m ejor en el quinto com plejo.
• C om plejos Q R S no concordantes con p atrón negativo en la derivación V 6
(es decir, los com plejos son positivos en la derivación V i pero negativos en la
derivación V 6).
Se tra ta de una ta q u ica rd ia v en tricu lar o su p raventricu lar co n B R D . A fav o r del
prim er diagnóstico están los com p lejos Q R S relativam ente an ch os y que el pico R
sea m ás alto que el pico R ’ en la derivación V i (estos datos no son típicos del B R D ).
E n co ntra de una posible taqu icard ia ventricular están la desviación derecha del eje
y las diferentes direcciones de los com p lejos Q R S en las derivaciones precordiales.
Qué se debe hacer

E l p ro b lem a ra d ica en decid ir si el p acien te sufre un in fa rto de m io card io c o m
plicado p or una taqu icard ia ventricular o si la arritm ia es la responsable del d olor
anginoso. C om o está estable hem odinám icam ente, n ecesitará analgesia, m asaje del
seno carotíd eo, adenosina intravenosa y lidocaína intravenosa, siguiendo este orden.
Si se plantean dudas o si la presión arterial dism inuyera o desarrollara insuficiencia
card íaca, la m edida m ás segura sería realizar una cardioversion eléctrica.
E ste p acien te n ecesitó una ca rd io v ersio n y el E C G m o stró después un in farto
anterior. Este ritm o posiblem ente corresponde a una taquicardia ventricular.
Resumen ★ ★ ★
Taquicardia de complejos anchos de origen incierto.
vfv £€r.
274
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 138
Este ECG se registró en un varón de 65 años que consultó po r disnea y que tenía signos físicos de insuficiencia
cardíaca moderada. ¿Qué se ve en este ECG? ¿Tiene im plicaciones para su tratam iento?
es un delito.
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 138
El E C G m uestra:

• Extrasístoles ventriculares m ultifocales y una extrasístole supraventricular.
• O ndas Q en los latidos sinusales en las derivaciones III y VF.
La presencia de ondas Q en las derivaciones inferiores sugiere un infarto antiguo. Por
ta n to , la causa p robable de las extrasístoles y del B R D es la enferm edad isquém ica.
Qué se debe hacer

El control de la insuficiencia cardíaca puede lograr que desaparezcan las extrasístoles;
no se deberían utilizar antiarrítm icos para tratarlas. La aparición de extrasístoles m ul
tifocales debe llevarle a descartar alteraciones electrolíticas y toxicid ad p or digoxina.
Resumen ★ ★
Extrasístoles ventriculares multifocales, BRD y probable infarto de miocardio
inferior antiguo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 139
Este ECG se registró en el servido de urgencias en un varón de 25 años con d o lo r torácico intenso.
No se detectaron alteraciones físicas, pero tras ver este ECG, ¿qué buscaría y qué haría?
es un delito.
277
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 139
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Segm entos S T elevados en las derivaciones I-III, V F y V 4-V 6.
Los segm entos S T elevados en las derivaciones I y V 4 siguen a una onda S, p or lo
que se trata de una «repolarización precoz» caren te de relevancia. La elevación del
segm ento S T en otras derivaciones in d icaría un in farto agudo, pero dado que las
alteraciones son tan generalizadas, una pericarditis parece m ás probable.
Qué se debe hacer

E n una persona de 2 5 años, una pericarditis es m ucho m ás p robable que un infarto y
se debe evitar la trom bólisis. E l diagnóstico se establece tum bando al paciente y esto
facilitará la auscultación del roce pericárdico. La ecocardiografía m ostrará si existe
derram e pericárdico.
Resumen ★ ★ ★
Elevación generalizada del segmento ST, sugestiva de pericarditis.
vfv £€r. ifC G

278
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 140
radiografía de tórax corresponden
a un varón de 70 años que consultó po r disnea.
¿Qué alteraciones se observan y cuál es el diagnóstico
más probable?
es un delito.
Radiografía reproducida con autorización de Corne J

& Pointon K (editores), 100 Chest X-Ray Problems,
© Elsevier, 2007. 279
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 140
El E C G m uestra:

• O ndas P picudas, que se observan m ejor en las derivaciones V i-V 2.
• D esviación derecha del eje (ondas S profundas en la derivación I).
• P atrón R S R ’ con un com p lejo Q R S de duración norm al en la derivación V i
(bloqueo de ram a derecha [BR D ] incom pleto).
• O ndas S profundas en la derivación V 6, sin p atrón ventricular izquierdo.
La radiografía de tó ra x m uestra un m ediastino alargado y estrecho, sin cardiom egalia,

pero con posible prom inencia de las arterias pulm onares. L os cam pos pulm onares
parecen esencialm ente negros, lo que es típico del enfisem a. Se trata de un cuadro de
enferm edad pulm onar obstructiva crón ica.
Las ondas P picudas sugieren hipertrofia auricular derecha. El patrón de BR D incomple
to no tiene im portancia. Se puede encontrar una desviación derecha del eje en personas
altas y delgadas con corazones norm ales, pero la presencia de ondas S profundas en
V 6 sugiere hipertrofia ventricular derecha. La falta de desarrollo del patrón ventricular
izquierdo en las derivaciones V (es decir, ondas S profundas que persisten h asta la
derivación V<¡) se debe a que el ventrículo derecho ocupa la m ayor parte del precordio.
Esta alteración se denom ina a veces «rotación h oraria» (si se m ira el corazón desde
ab ajo ) y es característico de la enferm edad pulm onar crónica.
Qué se debe hacer

Las pruebas de función respiratoria resultarán m ás útiles que la ecocardiografía.
Resumen ★ ★
Hipertrofia auricular derecha y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
rHv-w
ifC&v vBÉ&v
280
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 141
Este ECG se registró en un chico de 15 años que se desmayó m ientras jugaba al fú tb o l. Su herm ano había
fallecido de form a súbita. ¿Qué muestra este ECG y qué opciones clínicas se deberían plantear?
es un delito.
281
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 141
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Intervalo Q T prolongado (Q T = 4 9 2 m s; QT„ = 5 9 8 ms).
Se trata claram ente de un E C G muy p atológ ico, con una p rolongación m arcada del
intervalo Q T y ondas T anóm alas.
Qué se debe hacer

L os antecedentes fam iliares sugieren que puede ser un ejem plo de las form as con -
génitas de intervalo Q T largo, co m o el síndrom e de Jervell-Lan ge-N ielson o el sín
drom e de R om ano-W ard. Estos cuadros se caracterizan p or episodios de pérdida de
conocim iento en niños, a m enudo asociados a un aum ento de la actividad del sistema
nerv io so sim p ático ; los b eta b lo q u ean tes son el tratam ien to inm ed iato. Puede ser
necesario co lo ca r un desfibrilador perm anente. El síndrom e del intervalo Q T largo
tam bién se asocia a fárm acos antiarrítm icos (quinidina, procainam ida, disopiram ida,
am iod aron a o so talol) y a o tro s fárm acos com o antidepresivos tricíclico s y eritro-
m icina. Las alteraciones electrolíticas (concentraciones b ajas de potasio, m agnesio o
calcio) tam bién prolongan el intervalo QT.
Resumen ★ ★ ★
Marcada prolongación del intervalo QT: síndrome del QT largo.
BÜj Véase cap. 7, pág. 157,8.a ed.

vECÍa-v
282
ERRNVPHGLFRVRUJ
©
ERRNVPHGLFRVRUJ
283
ECG 142
RESPUESTA 142
El E C G m uestra:

• O ndas rítm icas lentas, la línea basal se parece en ciertos aspectos al flutter
auricular, pero es m ás lenta y peor definida.
• Intervalos P R cortos.
• P orción inicial em pastada de los com plejos Q R S , sobre tod o en la derivación I.
• Inversión de la onda T en las derivaciones anteriores.
L a variación rítm ica lenta se debe a un tem blor m uscular y no tiene origen cardíaco.
L os intervalos P R co rto s, la p o rción inicial em pastada de los com p lejos Q R S y las
on d as T in v ertid as se deben a un sín d rom e de W o lff-P a rk in so n -W h ite (W P W ).
Las ondas R dom inantes en las derivaciones precordiales indican que es un tipo A.
Qué se debe hacer

Pregúntele si el paciente tiene enferm edad de Parkinson. E l tem blor parkinsoniano
podría exp licar la v ariación de la línea de base. ¿Tiene el paciente antecedentes de
síncope o p alpitacion es? Este sería el ún ico problem a im p ortan te que el síndrom e
de W P W podría ocasionar en un anciano.
Resumen ★ ★ ★
Artefacto muscular, posiblemente por enfermedad de Parkinson; síndrome
de WPW tipo A.
284
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 143
Una m ujer de 30 años que había recibido tra tam ie nto durante varios años po r depresión fue ingresada de
urgencia en el hospital tras un in te n to a u tolítico m ediante la ingesta de un pequeño núm ero de aspirinas.
No se encontraron alteraciones en la exploración, pero éste es su ECG. ¿Le preocupa?
es un delito.
© 285
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 143
El E C G m uestra:

• E je norm al.
• Inversión de la onda T en las derivaciones I, V L y V 4-V 6.
L a inv ersión de la on d a T en las d erivaciones a n tero laterales se debe co n m ayor
frecuencia a isquem ia, pero esto parece p o co prob ab le en una m ujer jov en sin evi
dencia de cardiopatía. O tra opción sería una m iocardiopatía, pero los trastornos de
la rep olarización (onda T ) se pueden deber al tratam ien to con litio.
Qué se debe hacer

Igual que en tod os los casos en los que el diagnóstico no está claro, deberá averiguar
qué fá rm a co s está to m an d o la p acien te. E sta pacien te estab a recib ien d o litio y la
prueba de esfuerzo y la ecocardiografía no m ostraron datos de cardiopatía.
Resumen ★ ★ ★
Inversión anterolateral de la onda T por el tratamiento con litio.
286
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ECG 144
Este ECG se registró en un varón de 40 años ingresado en el hospital tras sufrir un desmayo en un supermercado.
Cuando se le valoró, ya estaba bien y no existían alteraciones en la exploración física. ¿Consideraría normal este ECG?
es un delito.
287
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 144
El E C G m uestra:

• Intervalo P R y duración del com p lejo Q R S norm ales.
• E je norm al.
• Los com p lejos Q R S en las derivaciones V i-V 2 m uestran un patrón R S R ’.
• Segm entos S T elevados con pendiente descendente en las derivaciones V 1 -V 2 .
N o es un E C G norm al. La m orfología de las derivaciones V i-V 2 es característica del
síndrom e de Brugada.
Qué se debe hacer

El síndrom e de Brugada im plica una alteración genética que altera el transporte de
sodio en el m iocardio y predispone a taqu icard ia y fibrilación ventriculares. El des
m ayo de este paciente se pudo deber a una arritm ia. El síndrom e suele ser familiar.
L os cam bios del E C G no son perm anentes y al día siguiente al ingreso este paciente
tenía un E C G rigurosam ente norm al. Los cam bios del E C G se pueden inducir, y se
pueden p ro v o car taq u icard ias ventriculares por fárm acos an tiarrítm icos. E l único
tratam ien to es im plantar un desfibrilador.
Resumen ★ ★ ★
Síndrome de Brugada.
288
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 145
Este ECG se registró en un varón de 35 años
asintomático, pero que en una evaluación
médica rutinaria presentó una presión arterial de
180/105 mmHg. También se muestra una parte
am pliada de la radiografía de tórax. ¿Qué se observa
en el ECG y la radiografía? ¿Qué medidas recomendaría?
289
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 145
El E C G ( observación: derivaciones registradas a m itad de voltaje) m uestra:

• E je norm al.
• Empastam iento de la porción ascendente inicial de los complejos Q R S, onda delta.
• D uración prolongada del com p lejo Q R S (2 0 0 ms).
• C om plejos Q R S muy altos en las derivaciones laterales.
• O ndas T invertidas en las derivaciones I-III, V F y V 5-V 6.
L a rad io g rafía de tó r a x m uestra una

m uesca costal (flecha) debido al desa
rrollo de colaterales por una coartación
aórtica.
El EC G muestra un ejemplo del síndrome de W olff-Parkinson-W hite (W PW ) de tipo B.
En un paciente con hipertensión arterial, los complejos Q R S altos y las ondas T invertidas
en las derivaciones laterales deberían suscitar la posibilidad de una hipertrofia ventricular
izquierda. Sin embargo, los cambios en este caso son demasiado m arcados y son compati
bles con este síndrome de preexcitación. Las muescas costales muestran que la hipertensión
se debe a una coartación aórtica, que no tiene relación alguna con el síndrome de WPW.
Qué se debe hacer
Si el paciente no tiene síntomas sugestivos de taquicardia paroxística, no se requieren más
acciones. M uchos pacientes con un E C G com patible con un síndrome de preexcitación
nunca tendrán un episodio de taquicardia. La probabilidad de encontrar una coarta
ción aórtica no relacionada es más relevante, y se debe considerar su corrección quirúrgica.
Véase cap. 7,
pág. 154,8.a ed.
Resumen ★★★
V6G& Síndrome de WPW de tipo B, con una coartación aórtica no relacionada
Véase cap. 6, con el mismo.
290 pág. 299,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 146
es un delito.
Una m ujer de 30 años refiere episodios de palpitaciones asociadas a mareo y disnea, que em piezan y finalizan
de form a súbita. Los ha te n id o durante muchos años, pero cada vez son más frecuentes y graves. El ECG superior
se registró en reposo y el inferior es parte de un registro am bulatorio, en el que tu vo un episodio típico.
¿Qué se observa en estos ECG y qué se debería hacer?
291
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 146

• Intervalo P R co rto , que se observa m ejor en las derivaciones V 4-V 5.
• E je norm al.
• A scenso inicial em pastado (onda delta) en los com plejos Q R S.
El E C G inferior (tira de ritm o) m uestra:
• T aquicardia de com p lejos anchos.

• Frecuencia de unos 2 3 0 lpm.
• R itm o irregular.
• Em pastam iento en el ascenso del Q R S en algunos latidos, lo que sugiere
preexcitación.
Se tr a ta de un sín d ro m e de W o lff-P a r k in s o n -W h ite
(W P W ), co n un intervalo P R co rto y un com p lejo Q R S
a n ch o . E ste p a tró n , co n una on d a R d o m in an te en la
d erivación V i y co n una vía accesoria izquierda, se de
nom ina tipo A. Puede confundirse con facilidad con una
h ip ertrofia ventricular derecha. Las palp itacion es de la
paciente se deben a fibrilación auricular; la taquicardia de
com p lejo ancho e irregular es característica de fibrilación
auricular en el síndrom e de WPW .
Qué se debe hacer

La fibrilación auricular asociada con el síndrome de W P W
es m uy peligrosa. La pacien te requiere un estudio elec-
tro fisio ló g ico in m ed iato , co n vistas a la ab lació n de la
vía accesoria. Se registró un E C G después de la ablación
(véanse las derivaciones V 4-V í a la derecha): el intervalo
Véase cap. 7,
pág. 152,8.a ed. I¿T31I P R es norm al y no hay ensancham iento del com plejo Q R S.
Resumen ★★
Véase cap. 3,
pág. 149,6.a ed. KÜ Síndrome de WPW tipo A con fibrilación auricular paroxística.
292
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 147
tonli íua)
tira continua)
es un delito.
ir a c o n i
VR u la o'iiliim.i'
Un varón de 50 años, que tenía dolor torácico con el esfuerzo desde hacía varios meses, fue atendido en urgencias
por dolor centrotorácico persistente que había comenzado hacía una hora. Éstos son sus ECG. ¿Qué muestra el ECG
© superior y qué se debería hacer? El ECG inferior muestra lo que sucedió al realizar una prueba de esfuerzo. 293
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 147

• E je norm al.
• C om plejos Q R S «m ellados» en las derivaciones II-III, V F y V í , com p lejos Q R S
norm ales en las demás derivaciones, de 1 0 0 ms de duración.
• O ndas T invertidas en las derivaciones II-III, V F y V 5-V6.
L os com plejos Q R S «m ellados» en las derivaciones inferiores carecen p robablem ente
de relevan cia. La inversión de la onda T en las derivaciones in feriores y laterales
sugiere un infarto de m iocardio sin elevación del segm ento S T (IM SE ST ).
Qué se debe hacer

Es evidente que este paciente tiene un síndrom e coron ario agudo. N o está indicado
adm inistrar trom bólisis. La analgesia es esencial. N ecesita aspirina y clopidogrel, así
com o un inhibidor de la glucoproteína Ilb/IIIa si se considera realizar una angiografía.
Tam bién requiere un betabloqu eante y nitratos (por vía i.v. u oral). El E C G debería
repetirse cada m edia h o ra p ara ver si ap arece una elevación del segm ento ST. La
co ncen tración plasm ática de troponin a se debería m edir 12 horas después del inicio
del dolor. El paciente puede requerir una angiografía coronaria precoz con vistas a una
intervención coron aria (intervención coron aria percutánea [ICP] o derivación arterial
co ro n aria). Se suele realizar una prueba de esfuerzo antes de dar de alta al paciente
del hospital, para priorizar a los que necesitan una angiografía urgente.
Prueba de esfuerzo
E l E C G in ferio r, re g istra d o en el segun do esta d io del p ro to c o lo de B ru c e , tra s
4 m inutos y 4 1 segundos, m uestra:
• Inicio repentino de fibrilación ventricular.
Qué se debe hacer

R ean im ació n inm ediata y an giografía coron aria p recoz, en cuan to el paciente esté
Véase cap. 6, esta b le. P o r en cim a de to d o , debe re co rd arse que la p ru eba de esfuerzo n o está
pág. 144,8.a ed. totalm ente libre de riesgo
Resumen
Véase cap. 5, V X V IMSEST ¡nferolateral; fibrilación ventricular durante la prueba de esfuerzo,
294 pág. 282,6.a ed.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 148
Un varón de 80 años fue ingresado por un cuadro súbito
de palpitaciones y disnea. Tenía una insuficiencia cardíaca
congestiva y un soplo cardíaco sugestivo de insuficiencia
aórtica. ¿Qué muestran este ECG y la radiografía de tórax
y cóm o se le debe tratar?
es un delito.
295
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 148
El E C G m uestra:
• T aquicardia de com p lejos anchos.

• R itm o irregular a 1 3 0 -2 0 0 lpm.
• A usencia de ondas P claras, pero línea basal irregular, que se observa m ejor en la
derivación V L.
• D uración del com p lejo Q R S de 1 6 0 m s, con p atrón en «M » en la derivación Ve,
indicativo de bloqueo de ram a izquierda (B R I).
La radiografía de tó rax muestra

un aum ento de tam año del ven
trículo izquierdo con dilatación
de la aorta ascendente. Se obser
va una calcificación de la pared
aó rtica (flech a). E stos cam bios
sugieren una insuficiencia aórtica
debido a aortitis sifilítica.
La m arcada irregularidad del ritm o, junto con la línea basal irregular que se vislumbra
en un latido en la derivación V L , m uestra que se trata de una fib rilación auricular
con B R I.
Qué se debe hacer
L a valvulopatía aó rtica se asocia con frecuencia a B R I. Se debería realizar un ecocar
diogram a para asegurarse de la ausencia de una estenosis aórtica significativa, en cuyo
caso los vasodilatadores deben usarse con cautela. La insuficiencia card íaca puede
Véase cap. ¡ tratarse con diuréticos, y la digoxina con trolará la frecuencia ventricular. Incluso en
pág. 176,8.a ed. pacientes de 8 0 años, se debe considerar la sustitución de la válvula aórtica.
EG& Resumen ★★★

Véase cap. 3, Fibrilación auricular con BRI; insuficiencia aórtica por aortitis sifilítica.
296 pág. 127,6.a ed. E J
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 149
________ , radiografía de tórax corresponden
a una joven de 17 años que presentaba disnea y
edema m aleolar marcado con signos de insuficiencia
cardíaca derecha. Se sabía que tenía un soplo cardíaco
congénito. No presentaba cianosis. ¿Qué anomalías
es un delito.
ECG se pueden identificar y qué diagnóstico sugiere?

297
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 149
El E C G m uestra:

• O ndas P m uy picudas (se ven m ejor en las derivaciones II y V i).
• E je norm al.
La rad io g ra fía de tó r a x m u estra un

áp ex card íaco elevado y prom inente,
com patible con hipertrofia ventricular
derecha, así com o una arteria pulm o
nar prom inente (flecha), que se debe a
una d ila ta c ió n p o steste n ó tica en un
caso de estenosis pulmonar.
El E C G m uestra hipertrofia auricular y ventricular derecha.
Qué se debe hacer

La hipertrofia auricular derecha se observa en la hipertensión pulm onar de cualquier
causa, la estenosis tricúspide y la anomalía de Ebstein. La hipertrofia ventricular derecha se
encuentra en la estenosis pulmonar y la hipertensión pulmonar. Todas estas anomalías pue
Véanse cap. 4,
den diagnosticarse mediante ecocardiografía. Esta paciente tenía una estenosis pulmonar.
págs. 86,118,8.aed.
ifiE G . Resumen ★★
Véase cap. 6, Hipertrofia auricular y ventricular derecha.
pág. 305,6.a ed. E J
298
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECG 150
Una m ujer de 50 años
acudió a urgencias por
es un delito.
la aparición súbita de
palpitaciones y disnea
grave. ¿Qué anomalías
muestran el ECG y la
radiografía de tórax
y cuál puede ser el

trastorno responsable?
La radiografía de la
derecha muestra una
am pliación de una
proyección penetrada
del borde cardíaco
derecho.
299
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESPUESTA 150
El E C G m uestra:
• E je norm al.
• C om plejos Q R S irregulares con
frecuencia ventricular de hasta 2 0 0 lpm.
• C om plejos Q R S por lo demás norm ales,
salvo un p atrón R S R ’ en la derivación VF.
• D epresión de los segm entos ST en
las derivaciones V 4 -V 6, lo que sugiere
isquem ia.
• O ndas T norm ales.
La radiografía de tó ra x m uestra cardiom ega

lia co n un bord e ca rd ía co izquierd o re cto ,
debido a un aum ento de tam añ o de la aurí
cu la iz q u ierd a (A I). E ste ú ltim o ta m b ién
p ro v o ca una do b le silu eta cerca del bord e
cardíaco derecho (flecha).
Fib rilación auricular con frecuencia ventricular n o controlada. L os cam bios isquém i
cos en las derivaciones V 4 y V 5 se relacionan probablem ente con la frecuencia cardíaca.
Qué se debe hacer

La isquemia puede haber sido la causa de la fibrilación auricular, o la propia frecuencia
ventricular rápida puede ser responsable de los cam bios isquém icos. La isquem ia no
es un diagnóstico inicial probable en una m ujer de 5 0 años, y se debe pensar en una
cardiopatía reum ática (sobre tod o con estenosis m itral), tiro to xico sis, alcoholism o y
otras form as de m iocardiopatía. Puede ser necesario el tratam ien to inm ediato de la
insuficiencia cardíaca co n diuréticos, pero la frecuencia ventricular se co n trola m ejor
con digoxina, que puede adm inistrarse por vía i.v. si es necesario. Es posible que se
requiera una cardioversion eléctrica si aparece una insuficiencia card íaca grave. Se
debe recordar que los pacientes con fibrilación auricular pueden requerir anticoagu
Véase cap. 3,
reWTl lantes a largo plazo. La ecocardiografía confirm ó la presencia de estenosis m itral.
pág. 76,8.a ed.
'W - Resumen ★★
ü
Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida y cambios isquémicos
Véase cap. 3, en una paciente con estenosis mitral.
300 pág. 125,6.a ed.
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índice alfabético T
N o ta: los núm eros hacen referencia a los N Ú M E R O S D E PÁGINA, no a los números de las preguntas; los números en negrita hacen
referencia a los trazados de ECG .
prueba de esfuerzo, 73, 74 arritmia

variante de Prinzmetal, 27 1 , 272 auricular, ictericia y esplenom egalia, 54
adenosina, 12, 238, 274
véase también dolor, torácico sinusal, 4 1 , 42
flutter auricular
angiografía artefacto muscular, 28 4
con conducción 1 : 1 , 218
coronaria, 7 4 ,1 1 5 ,1 1 6 , 22 4 artritis reum atoide, 2 2 7 , 228
con bloqueo 2 : 1 , 26
pulmonar, em bolia pulmonar, 55, 56,
taquicardia
191, 192
de la unión (TRNAV), 12, 100, 162 B
anom alía(s)
supraventricular, 162, 172, 238 de Ebstein, 298 betabloqueantes
agrandam iento cardíaco de la repolarización (onda T ), personas bloqueo cardíaco asociado, 76
radiografía de tó rax , 17, 18 de raza negra, 123, 124 bradicardia sinusal com o consecuencia,
véase también hipertrofia ventricular, del transporte de sodio, 288 200
izquierda electrolíticas contraindicación en la enfermedad
alcoholism o, 54, 2 2 4 , 300 hiperpotasem ia, 167, 168 pulm onar crónica, 1 2 0
am iodarona, 1 7 6 ,1 7 8 , 220 hipopotasem ia véase hipopotasem ia fibrilación auricular, 4 8 , 148, 260
síndrome de WPW prolongación del intervalo QT, 140 y extrasístoles ventriculares, 118
y fibrilación auricular, 260 ansiedad in farto de m iocardio
y taquicardia supraventricular, 172 taquicardia auricular, 138 anterior antiguo, 154
taquicardia ventricular, 114, 234 taquicardia sinusal, 1 0 2 , 1 2 2 a n te rio r/a n te ro late ra l, 14, 7 2 , 1 5 4 ,
paroxística, 2 2 6 , 258 antagonista de la glucoproteína Ilb/IIIa, 16 0
a n cia n o s, in su ficie n cia c a rd ía c a , c a u sa s, 160, 2 94 IM SEST, 160
204 anticoagulación, a largo plazo, fibrilación agudo anterior, 44
anem ia, 2, 164, 270 auricular, 78 inferolateral, 29 4
aneurisma ventricular izquierdo, 71, 72, aorta prolongación del intervalo Q T com o
105, 106 ascendente, dilatación, 35, 36, consecuencia, 140
angina 4 5, 4 6 síndrom e de Q T largo, 25 0
elevación del segm ento ST con el calcificación, 2 96 taquicardia
esfuerzo, 1 7 3 ,1 7 4 coartación, 28 9 , 29 0 auricular, 138
hipertrofia ventricular izquierda, 2 4 7 ,2 4 8 dilatación postestenótica, 3 5 , 36 supraventricular, 172
inestable, 13, 14 disección, 87, 8 8 TRNAV, 210
in farto de m iocardio inferior antiguo, 4, aortitis sifilítica, con insuficiencia aórtica, bloqueo 2 : 1 véase bloqueo cardíaco,
21 9 , 220 rayos X , 2 9 5 , 29 6 de segundo grado
301
© 2 0 1 4 . E lsevier E sp a ñ a , S .L . R eserv a d o s to d o s lo s derech os
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
bloqueo auriculoventricular véase bloqueo fibrilación auricular, 85, 8 6 taquicardia de com plejo ancho, 176,
cardíaco, de segundo grado hemibloqueo 1 7 7 ,1 7 8
de W enckebach, IM EST agudo, 39, 40 anterior izquierdo, 109, 1 1 0 ,1 2 3 , de origen incierto, 27 4
bloqueo bifascicular 1 2 4 ,1 4 5 ,1 4 6 , 1 9 3 ,1 9 4 cetoacidosis diabética, 26 4
bloqueo tipo M obitz, 2 ,1 0 9 ,1 1 0 posterior izquierdo, 15, 16 coartación aórtica, 2 8 9 , 29 0
hem ibloqueo anterior izquierdo y BRD, onda R ' alta, 2 3 7 , 238 com plejo Q R S
123, 1 2 4 ,1 4 5 , 146, 193, 194 parcial, 31, 3 2 ,1 8 3 , 184, 2 7 9 , 28 0 alto
hem ibloqueo posterior izquierdo y BR D , taquicardia síndrome de WPW tipo A, 2 9 1 , 2 92
15, 16 de com plejo ancho, 175, 176, 27 3 , síndrome de WPW tipo B, 2 8 9 , 290
véanse también bloqueo de ram a, derecha 27 4 ancho
(BRD ); hem ibloqueo anterior supraventricular, 161, 162 bloqueo cardíaco completo, 5, 6
izquierdo (bloqueo fascicular véase también bloqueo bifascicular BRD, 51, 52, 89, 9 0 ,1 7 5 ,1 7 6 ,1 9 3 ,1 9 4
anterior izquierdo), izquierda (BRI), 37, 38 BRI, 37, 3 8 ,1 7 7 , 1 7 8 ,1 7 9 ,1 8 0
bloqueo cardíaco bloqueo cardíaco de primer grado, con m arcapasos, 1 4 9 ,1 5 0
4 :1 , con flutter auricular, 1 2 9 ,1 3 0 1 7 7 ,1 7 8 fibrilación auricular
bifascicular véase bloqueo bifascicular causas, 2 0 e hipoterm ia, 189, 190
causas, 158 desviación derecha del eje, originado y BRI, 4 5 , 4 6 , 2 2 3 , 22 4
completo (tercer grado), 5, 6 , 1 5 ,1 6 , 1 6 en el tracto de salida ventricular ritmo ventricular, m arcapasos y
enferm edad de Lyme com o causa, derecho, 2 3 3 , 23 4 bloqueo com pleto subyacente,
157, 158 en la m io c a rd io p a tía d ila ta d a , 2 2 3 , 1 0 7 ,1 0 8
m arcapasos permanente, 107, 108 224 síndrome de WPW
tras hem ibloqueo posterior izquierdo extrasístoles ventriculares, 179, 180 tipo A , 2 5 9 , 2 6 0 , 2 9 1 , 29 2
y BR D , 15, 1 6 ,1 6 fibrilación auricular, 19, 2 0 , 4 5 , 46, tipo B, 2 4 5 , 2 4 6 , 2 8 9 , 29 0
crónico, 6 223, 2 2 4 , 2 9 5 , 2 96 taquicardia de com plejo ancho
de primer grado, 31, 32, 75, 76, 143, 144 ritmo sinusal, 37, 38 con BR D , 1 7 5 ,1 7 6 , 2 3 7 , 238
BRI, 1 7 7 ,1 7 8 bloqueo de segundo grado de Wenckebach de etiología incierta, 175, 176
IM E ST inferior agudo, 87, 8 8 ,1 6 9 , (M obitz tipo 1), 3 9 , 4 0, 75, 76 taquicardia ventricular
170 bloqueo M obitz con BR D , 2 7 3 , 2 74
IM SEST anterior, 57, 58 tipo 1 (segundo grado) (W enckebach), paroxística, 2 5 7 , 258
ritmo sinusal, 31, 32 75, 76 véase también taquicardia de com plejo
de segundo grado, 39, 4 0 , 75, 76 tipo 2 (segundo grado), 75, 76 ancho
bloqueo 2 :1 , 6 7 , 6 8 ,1 4 5 , 146 desviación izquierda del eje, 109, 110 antes de una «esp iga» estrecha, 107, 108,
flutter auricular, 2 5 , 2 6 , 53, 54 bloqueo trifascicular, 1 0 9 ,1 1 0 , 1 2 4 ,1 4 5 , 149, 150
bloqueo M obitz tipo 2 véase bloqueo 146 ascenso em pastado (onda delta), 2 9 , 30,
M obitz, tipo 2 (segundo grado) Borrelia burgdorferi, infección, 158 1 6 3 ,1 6 4 ,1 7 1 ,1 7 2 , 2 8 3 , 28 4
Wenckebach (M obitz tipo 1), 39, 40, bradicardia síndrome de WPW tipo A, 2 9 , 30,
75, 76 IM E ST inferior agudo con bloqueo de 1 6 3 ,1 6 4 , 2 5 9 , 2 6 0 , 2 8 3 , 28 4 ,
de tercer grado véase bloqueo cardíaco, primer grado, 169, 170 2 9 1 , 29 2
com pleto (tercer grado) sinusal, 199, 2 0 0 , 23 2 síndrome de WPW tipo B, 127, 128,
bloqueo de rama 2 4 5 , 2 4 6 , 2 8 9 , 29 0
derecha (BRD ), 15, 16, 51, 5 2 ,1 4 5 , 146 taquicardia supraventricular y
bloqueo M obitz tipo 2 y desviación
c síndrom e de WPW tipo B, 171,
izquierda del eje, 109, 110 calcioantagonistas, bloqueo cardíaco 172
com plejos Q R S, 175, 176 asociado, 76 BR D parcial, 183, 184
comunicación interauricular, 52, 90 cam bios inespecíficos de ST/T, 7 3, 74, 95, BR D , 161, 1 6 2 ,1 6 5 ,1 6 6 , 1 7 5 ,1 7 6
desviación izquierda del eje, bloqueo 9 6 ,1 0 1 , 102 concordancia
bifascicular, 109, 1 1 0 ,1 2 3 , 124, cardiopatía reum ática, 9 taquicardia de complejo ancho, 1 1 3 ,1 1 4 ,
1 4 5 ,1 4 6 ,1 9 3 , 194 cardioversion, 114 1 7 5 ,1 7 6 ,1 9 7 ,1 9 8 ,2 0 3 ,2 0 4
en el bloqueo bifascicular véase con corriente continua taquicardia ventricular, 2 0 3 , 2 04
bloqueo bifascicular fibrilación auricular con frecuencia ensanchamiento
en el bloqueo trifascicular, 1 1 0 ,1 2 4 , ventricular rápida, 300 hem ibloqueo anterior izquierdo con
1 4 5 ,1 4 6 flutter auricular con bloqueo 2 : 1 , BR D , 123, 124
extrasístoles 2 5 ,2 6 infarto anterior silente causante de
auriculares, 89, 90 fibrilación auricular en el síndrome hem ibloqueo anterior izquierdo,
302 ventriculares m ultifocales, 2 7 5 , 27 6 de WPW, 128 2 3 5 , 23 6
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
hipertrofia ventricular izquierda según los hipertrofia ventricular derecha, 17, 18, flutter auricular con bloqueo 4 :1 , 129,
criterios de voltaje, 199, 20 0 , 191, 192 130
221 , 222 isquemia con «seudonorm alización» del hipopotasem ia, 2 4 3 , 24 4
irregular, fibrilación auricular, 85, 8 6 EC G con el esfuerzo, 115, 116 toxicidad, 1 0
m ellado, 155, 156, 2 9 3 , 294 síndrome de WPW, 166 fibrilación auricular, 83, 84, 2 4 3 , 244
no concordante, 273, 274 taquicardia de com plejo ancho de con extrasístoles ventriculares, 268
norm al, 41, 42 origen incierto, 2 7 3 , 27 4 dilatación ventricular izquierda, rayos X ,
IM EST anterolateral agudo, 97, 98 izquierda, 19, 2 0 , 2 3 , 24, 1 0 9 ,1 1 0 4 5 , 4 6 , 4 7 , 4 8 , 2 9 5 , 29 6
patrón R S R 1 véase patrón R SR ' angina variante de Prinzmetal, 27 1 , disnea
pequeño, derram e pericárdico, 241 , 272 bloqueo de segundo grado, 67, 6 8
242 bloqueo 2 :1 ,1 4 6 enferm edad pulm onar crónica, 1 0 3 ,1 0 4
com unicación interauricular, 5 1 , 5 2 , 89, bloqueo M obitz tipo 2 ,1 0 9 , 110 escasa progresión de la onda R e infarto
9 0 ,1 6 1 , 162 bloqueo trifascicular, 1 4 5 ,1 4 6 anterior antiguo, 59, 60
concordancia, com plejo Q R S BR D , 193, 194 fibrilación auricular y BRI, 19, 20
véase com plejo QRS véase también bloqueo bifascicular flutter auricular
cor pulm onale, 104 BRI, 37, 38 con bloqueo 2 :1 , 53, 54
cortocircuito derecha-izquierda, 161, 162 fibrilación auricular con BRI, 45, 46 con bloqueo 4 :1 ,1 2 9 ,1 3 0
criterios de voltaje, 70 hem ibloqueo anterior izquierdo, 2 3, hem ibloqueo posterior izquierdo y BRD,
hipertrofia ventricular izquierda, 69, 70, 2 4 , 5 4, 6 7 , 6 8 , 109, 110 15, 16
199, 2 0 0 , 2 2 1 , 2 2 2 , 2 4 7 , 24 8 , BR D , 123, 124 hipertrofia auricular
256 infarto anterior silente com o causa, derecha y enferm edad pulm onar
23 5 , 2 36 obstructiva crónica, 2 7 9 , 280
IM E ST anterolateral agudo con izquierda, 2 2 1 , 2 2 2
D hem ibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular derecha, 17, 18
deportistas, 70 133, 134 IM E ST anterolateral agudo, 2 0 1 , 2 02
EC G norm al, ondas P bífidas, 199, 2 00 IM SE ST agudo anterior, 4 3 , 44 inicio súbito, em bolia pulm onar, 55, 56
en personas de raza negra, 1 2 5 ,1 2 6 m arcapasos y bloqueo com pleto, 107, tras el em barazo, 1 6 4 ,1 9 1 , 192
m iocardiopatía hipertrófica, 195, 196 108 diuréticos, infarto de m iocardio anterior/
ritmo idionodal acelerado, 1 3 3 ,1 3 4 ritmo de m arcapasos ventricular y anterolateral, 72
síndrome de Q T largo, 2 8 1 , 282 fibrilación auricular, 149, 150 dolor
derrame ritmo idioventricular acelerado, 197, pleurítico, 1 5 1 ,1 5 2
pericárdico, 2 4 1 , 242 198 torácico, 2 7 , 188
rayos X , 2 4 1 , 242 síndrome de WPW tipo A, 2 5 9 , 26 0 angina variante de Prinzmetal, 271,
pleural, rayos X , 85, 8 6 taquicardia ventricular, 175, 176, 20 3 , 27 2
es un delito.
desfibrilación, 1 1 2 , 288 20 4 anom alías generalizadas de la onda T

desfibrilador-cardioversor im plantable (DCI), paroxística, 22 5 , 22 6 en personas de raza negra, 21 5 ,
2 5 0 , 2 8 2 , 288 véase también hem ibloqueo anterior 21 6
desviación del eje izquierdo (bloqueo fascicular BRI, 37, 3 8, 4 5 , 46
derecha, 1 5 ,1 6 ,1 0 3 , 1 0 4 ,1 5 5 , 156 anterior izquierdo) central, 135
BRD ritmo sinusal, 51, 52 dextrocardia, 8 1, 82 IM SEST anterolateral, 181, 182
BRD y onda R ', taquicardia diabetes, fibrilación auricular, hemibloqueo con el esfuerzo, 73, 7 4 ,1 1 5 , 116
supraventricular, 2 3 7 , 238 anterior izquierdo e IM EST fibrilación auricular con isquemia
con BRI en la taquicardia del tracto anterolateral agudo, 9 3, 94 anterior, 147, 148
de salida ventricular derecho, diam orfina, 94 IM EST
2 3 3 , 234 diferencias raciales, inversión generalizada anterolateral agudo, 97, 9 8 ,1 8 5 ,
dextrocardia, 81, 82 de la onda T, 1 2 5 ,1 2 6 ,2 1 5 , 216 186, 2 0 1 , 2 0 2
E C G norm al, 1 5 5 ,1 5 6 digoxina inferior agudo, 39, 40
enferm edad pulm onar crónica, 119, control de la frecuencia ventricular, 54 IM SEST, 25 1 , 25 2
120, 2 7 9 , 280 segm ento S T con pendiente descendente, inferolateral, 29 3 , 29 4
enferm edad pulm onar obstructiva 9, 10, 148, 2 6 7 , 268 infarto de m iocardio (IM EST)
crónica, 2 7 9 , 280 fibrilación auricular agudo anterior, 7, 8 , 4 9 , 50
fibrilación auricular e hipopotasem ia, con extrasístoles ventriculares inferior, 1 1 1 , 1 1 2
2 4 3 , 244 multifocales, 117, 118 inferior antiguo, 3, 4
hiperpotasem ia, o hipertrofia con frecuencia ventricular no irradiación a la espalda, 8 7, 8 8
© ventricular derecha, 167, 168 controlada, 4 7 , 4 8 , 78 isquem ia anterolateral, 13, 14 303
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
dolor (cont.) enfermedad causas, 4 8 , 300
m usculoesquelético frente a IM EST de Parkinson, 28 4 en la estenosis m itral, 2 9 9 , 300
anterolateral, 2 1 5 , 21 6 pulm onar en la m iocardiopatía dilatada, 2 2 3 , 22 4
pericarditis, 2 7 7 , 278 crónica, 10 3 , 1 0 4 ,1 2 0 extrasístoles ventriculares, 1 1 7 ,1 1 8 ,
pleurítico, repolarización precoz del enferm edad pulm onar obstructiva 1 1 9 ,1 2 0 , 2 6 7 , 268
segm ento ST, 151, 152 crónica, 2 7 9 , 280 frecuencia ventricular
síndrome coronario agudo, 159, 160 obstructiva crónica, 28 0 controlada, 83, 84
taquicardia desviación derecha del eje, 2 7 9 , 28 0 no controlada, 4 7 , 4 8 , 77, 78, 300
de com plejo ancho de origen sinoauricular, 2 0 5 , 20 6 rápida, 77, 78, 2 9 9 , 300
incierto, 2 7 3 , 274 episodios de Stokes-Adam s, 6 ,1 5 , 16, 32 hem ibloqueo anterior izquierdo, 93, 94
ventricular tras infarto de miocardio, escape nodal auriculoventricular, 133, 134 hipopotasem ia, 24 4
1 1 3 ,1 1 4 esfuerzo hipoterm ia, 189, 190
TRNAV, 2 0 9 , 210 arritm ia inducida, síndrom e de Q T largo isquemia
véanse también angina; infarto congénito, 2 4 9 , 25 0 anterior, 147, 148
de m iocardio colapso durante, síndrom e de Q T largo com o causa, 117, 118
congénito, 2 4 9 , 25 0 paroxística, síndrome de W PW tipo A,
dolor torácico, 73, 7 4 ,1 1 5 , 116 2 9 1 , 29 2
E mareo debido a, m iocardiopatía ritmo de m arcapasos ventricular, 149,
E C G am bulatorio hipertrófica, 26 1 , 26 2 150
m iocardiopatía hipertrófica, 1 9 5 ,1 9 6 espasm o de las arterias coronarias, 27 2 síndrome de WPW
ritmo sinusal con bloqueo de primer estenosis tipo A , 2 5 9 , 2 6 0 , 2 9 1 , 29 2
grado, 32 aórtica, 2 0 , 36, 3 7 , 38, 46, 146 tipo B, 127, 128
síndrom e del seno enfermo, 20 6 grave, hipertrofia auricular izquierda y tratam iento urgente, 2 60
E C G normal, 4 1 ,4 2 ,1 8 7 ,1 8 8 ,2 3 1 ,2 3 2 ,2 5 3 ventricular izquierda, 2 5 7 , 258 toxicidad de la digoxina, 9, 10, 83,
desviación derecha del eje, 155, 156 signos, 248 84, 24 4
en reposo, 1 7 3 ,1 7 4 m itral, 2 2 2 , 29 9 , 30 0 ventricular, 1 1 1 , 1 1 2
hipertrofia ventricular izquierda según los pulmonar, 298 durante la prueba de esfuerzo, 29 3 ,
«criterios de voltaje», 69, 70 tricúspide, 298 29 4
inversión de la onda T, mujer de raza extrasístoles flecainida, 1 6 6 ,1 7 2 , 260
negra, 2 1 5 , 2 1 6 auriculares, 2 1 , 2 2 , 79, 80 flutter auricular, 2 6 , 54, 130
niños, 91, 92 BR D , 89, 90 flutter auricular, 2 6 , 54
ondas Q pequeñas, 1 8 7 ,1 8 8 supraventriculares, 89, 90 bloqueo 2 :1 , 2 5 , 2 6 , 53, 54
ondas Q y ondas T invertidas ventriculares, 1, 2 ,1 4 7 , 148, 208 bloqueo 4 :1 ,1 2 9 , 130
(derivación III), 2 1 3 , 214 acopladas, 2 6 7 , 268 conducción 1 : 1 , 2 1 7 , 218
o ndas T picudas, 199, 2 0 0 , 2 3 1 , 232 BRI, 179, 180 frecuencia cardíaca, arritmia sinusal, 4 1, 42
o ndas U, 131, 132, 2 5 3 , 25 4 enfermedad pulm onar crónica, 1 0 3 ,1 0 4 frecuencia ventricular
personas de raza negra, 1 2 5 ,1 2 6 ,2 1 5 ,2 1 6 fibrilación auricular, 117, 1 1 8 ,1 1 9 , no controlada, fibrilación auricular, 47,
repolarización precoz del segm ento ST, 120, 2 6 7 , 268 4 8, 77, 78
151, 152 hipertrofia auricular izquierda, 2 2 2 rápida, 9 3 , 94
ecocardiogram a IM E ST anterolateral agudo, 1 8 5 ,1 8 6 fibrilación auricular, 77, 78, 2 9 9 , 300
estenosis aórtica, 36 m ultifocales, 117, 118, 2 0 7 , 20 8 , 21 9 , flutter auricular con bloqueo 2 : 1 ,
m iocardiopatía hipertrófica, 26 2 220, 2 7 5 , 27 6 5 3, 54
ritmo sinusal con hipertrofia auricular taquicardia ventricular polim orfa, síndrome de WPW tipo B, 127, 128
izquierda, 2 2 1 , 2 2 2 1 3 9 ,1 4 0
edema R sobre T, 111, 112
de pulm ón, 1 6 7 ,1 6 8 ,1 7 6 ritmo sinusal, 20 7 , 208
H
rayos X , 9 3 ,9 4 ,2 1 7 ,2 1 8 síndrome de Lown-Ganong-Levine, 229,230 haz de H is
maleolar, 2 2 3 , 2 2 4 , 2 4 1 , 24 2 fibrosis, 158
em barazo interrupción, 158
disnea después, 1 6 4 ,1 9 1 , 192
F hem ibloqueo anterior izquierdo (bloqueo
palpitaciones, 89, 90 fenómeno R sobre T, 111, 112 fascicular anterior izquierdo),
em bolia pulmonar, 18, 55, 5 6 ,1 0 4 , 2 04 fibrilación 4 5 , 4 6 ,1 2 3 , 1 2 4 ,1 9 3 , 194
fibrilación auricular con BR D , 8 6 auricular, 9 ,1 0 , 228 bloqueo de segundo grado (2:1), 6 7, 6 8
hipertrofia ventricular derecha debido a, BR D , 85, 8 6 bloqueo de segundo grado (Mobitz tipo 2),
304 191, 192 BRI, 19, 2 0 ,4 5 , 4 6 , 22 3 , 2 2 4 , 29 5 , 29 6 109, 110
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
BR D , 123, 1 2 4 ,1 9 3 , 194 hiperventilación, 1 0 2 extrasístole ventricular R sobre T,
véase también bloqueo bifascicular hipocalcemia, 142 111, 112
fibrilación auricular, 93, 94 hipom agnesemia, 142 IM EST, 63, 64, 87, 8 8 , 2 5 1 , 25 2
fibrosis/hipertensión com o causa, 23, hipopotasem ia, 142, 2 4 4 , 268 anterior, 2 3 5 , 23 6
24 fibrilación auricular, 2 4 3 , 244 agudo, 7, 8 , 4 9 , 50
IM EST anterolateral agudo, 135, 136 ondas U, 84 IM EST, 7, 8 , 4 9 , 50
infarto anterior de antigüedad incierta, y ondas T, 10 IM SEST, 4 3 , 44
2 3 5 ,2 3 6 hipoterm ia, fibrilación auricular, 189, 190 taquicardia ventricular después, 61, 62
véase también desviación del eje, antiguo, 1 5 3 ,1 5 4
izquierda aneurisma ventricular izquierdo tras,
I
hem ibloqueo posterior izquierdo, 15, 16, 1 0 5 ,1 0 6
51, 52 ICP (intervención coronaria percutánea), escasa progresión de la onda R , 59,
hem orragia subaracnoidea, 2 3 9 , 240 14, 6 4 ,9 8 ,1 3 6 ,1 8 6 , 22 6 60, 67, 6 8 ,1 1 7 ,1 1 8
hipercolesterolem ia, 141, 142 ictus, 149, 150 de antigüedad incierta, 1 0 5 ,1 0 6
hiperpotasem ia, 167, 168, 232 fibrilación auricular e hipoterm ia, 189, IM EST, 7, 8 , 49, 50
ondas T picudas, 2 6 3 , 264 190 IM SEST, 4 3 , 4 4 , 1 5 9 ,1 6 0 , 2 5 1 , 252
ondas U , 132 m arcapasos permanente para el bloqueo con bloqueo de primer grado, 5 7 , 58
hipertensión, 75, 76 com pleto subyacente, 107, 108 anterolateral, 71, 72
bradicardia sinusal, 199, 200 IM EST (infarto de m iocardio con elevación agudo véase IM EST (infarto de
de larga evolución, hipertrofia ventricular del segm ento ST), 7, 8 , 2 7 , 28 miocardio con elevación del
izquierda, 2 4 7 , 248 agudo anterior, 7, 8 , 4 9 , 50 segmento ST), anterolateral agudo
hemibloqueo anterior izquierdo debido a, anterior, 7, 8 , 49, 50 de antigüedad incierta, 71, 72
2 3 ,2 4 antiguo, 1 5 3 ,1 5 4 extrasístoles ventriculares, 185, 186
pulm onar, 18, 298 de antigüedad incierta, 2 3 5 , 23 6 IM SEST, 181, 182, 2 3 9 , 240
hipertrofia auricular anterolateral agudo, 33, 34, 93, 94, 97, antiguo inferior, 3, 4 , 2 5 1 , 2 5 2 , 2 7 5 , 27 6
derecha, 103, 104, 298 9 8, 2 0 1 , 20 2 extrasístoles ventriculares multifocales,
enferm edad pulm onar obstructiva angina variante de Prinzmetal 21 9 , 220
crónica, 2 7 9 , 280 frente a , 2 72 IM E ST agudo anterior, 49, 50
hipertrofia ventricular derecha, 29 7 , extrasístoles ventriculares, 185, 186 desarrollo de taquicardia ventricular, 61,
298 hem ibloqueo anterior izquierdo, 135, 6 2 ,1 1 4
izquierda, 2 2 1 , 2 2 2 , 2 5 5 , 256 136 IM E ST anterolateral agudo véase IM EST
hipertrofia ventricular izquierda, 25 5 , anterolateral, de antigüedad incierta, (infarto de m iocardio con
256 7 1 ,7 2 elevación del segm ento ST)
hipertrofia ventricular inferior, 2 7 , 2 8 ,1 1 1 , 112 IM SE ST inferolateral, 2 9 3 , 29 4
es un delito.
derecha, 103, 104, 164 agudo, 6 3 , 64, 87, 8 8 , 2 5 1 , 25 2 inferior, 2 5 1 , 2 52

desviación derecha del eje, 17, 18, bloqueo de prim er grado, 87, 8 8 , agudo véase infarto de m iocardio,
191, 192 169, 170 agudo inferior
em bolia pulm onar, 1 9 1 ,1 9 2 bloqueo de segundo grado, 3 9 , 40 antiguo véase infarto de m iocardio,
grave, 17, 18 IM SE ST (infarto de m iocardio sin elevación antiguo inferior
hipertrofia auricular derecha, 2 9 7 , 298 del segm ento ST), 182 de antigüedad incierta, 2 5 1 , 25 2
infarto de miocardio posterior frente a , anterior, 5 7, 5 8 ,1 5 9 , 160, 2 5 1 , 25 2 posterior, 2 1 1 , 2 1 2

212 agudo, 4 3 , 44 silente, 2 3 5 , 2 36
rayos X , 2 9 7 , 298 bloqueo de primer grado, 57, 58 sin elevación del segm ento S T véase
izquierda, 3 5 , 36, 2 6 9 , 270 de antigüedad incierta, 159, 160 IM SEST (infarto de m iocardio
criterios de voltaje, 69, 7 0 ,1 9 9 , 20 0 , anterolateral, 181, 182, 2 3 9 , 24 0 sin elevación del segm ento ST)
2 2 2 , 2 4 7 , 2 4 8 , 256 anom alías de la onda T en personas de inhibidores de la enzima convertidora de
hem ibloqueo anterior izquierdo, 23, raza negra frente a, 2 1 5 , 21 6 angiotensina, 7 2 ,1 6 7
24 inferolateral, 2 9 3 , 29 4 injerto de derivación arterial coronaria,
hipertrofia auricular izquierda, 25 5 , inversión de la onda T, 115, 116 148, 29 4
256 infarto de m iocardio insuficiencia
insuficiencia aórtica en la aortitis agudo inferior, 2 7 , 2 8 , 126, 127 aórtica, aortitis sifilítica, 2 9 5 , 296
sifilítica, 296 bloqueo auriculoventricular de segundo cardíaca
rayos X , 247, 248 grado, 3 9, 40 causas, 2 0 , 20 4
véase también dilatación ventricular bloqueo de primer grado, 87, 8 8 ,1 6 9 , congestiva, fibrilación auricular, 77,
© izquierda, rayos X 170 78, 29 5 , 29 6 305
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
insuficiencia (cont.) de m iocardio véase isquemia extrasístoles ventriculares multifocales,
extrasístoles ventriculares multifocales depresión del segm ento ST, 174 2 1 9 , 220
y BR D , 275, 276 depresión horizontal del segm ento ST, flutter auricular con conducción 1 : 1 ,
fibrilación auricular 147, 148 2 1 7 ,2 1 8
con extrasístoles ventriculares, 26 7 , fibrilación auricular hipertrofia ventricular derecha debida a
268 con frecuencia ventricular em bolia pulm onar, 191, 192
y BR D , 85, 8 6 no controlada, 47, 48 inducido por el esfuerzo, 2 6 1 , 26 2
y BRI, 19, 20 rápida, 2 9 9 , 300 hipertrofia ventricular izquierda, 35, 36
flutter auricular con bloqueo 2 :1 , 25, y extrasístoles ventriculares, 117, síndrome de WPW, 2 9 , 30
26 118 tipo A , 2 9 1 , 29 2
hem ibloqueo anterior izquierdo e hem ibloqueo anterior izquierdo, m asaje del seno carotídeo
infarto anterior, 2 3 5 , 23 6 hipertensión asociada, 2 3 , 24 flutter auricular
hipertrofia auricular y ventricular lateral, 153, 154, 2 6 9 , 27 0 con bloqueo 2 :1 , 2 6, 54
izquierda, 255, 25 6 infarto de m iocardio anterior antiguo, con conducción 1 : 1 , 218
izquierda, 167, 168 1 5 3 ,1 5 4 taquicardia
rayos X , 71, 72 ritmo sinusal con taquicardia ventricular auricular, 138
líneas «B de K erley», 167, 168 paroxística, 22 5 , 22 6 de com plejo ancho, 166, 238
tratamiento, 2 0 seudonorm alización con el esfuerzo, supraventricular
m itral, rayos X , 4 7 , 48 115, 116 con BR D , 161, 162
respiratoria, 104 TRNAV, 210 con síndrom e de WPW, 172
ventricular izquierda, 1 6 7 ,1 6 8 TRNAV, 100
flutter auricular con bloqueo 2 :1 , 25, mediastino, desplazam iento a la derecha,
26
L 87, 8 8
intervalo PR latido(s) de fusión, 2 6 5 , 26 6 m iocardiopatía, 2 0
corto, 79, 80 de captura, taquicardia de complejo dilatada, 178, 2 2 3 , 22 4
ritmo idionodal acelerado, 1 3 3 ,1 3 4 ancho, 20 4 hipertrófica, 1 2 6 ,1 9 5 , 196
síndrome de Lown-Ganong-Levine, ectópicos véase extrasístoles inversión m arcada de la onda T, 195,
230 lesión cardíaca, hipertensión com o causa, 196, 2 6 1 , 26 2
síndrome de WPW 2 3 ,2 4 signos físicos, 26 2
tipo A, 163, 164, 2 8 3 , 2 8 4 , 2 9 1 , 2 92 lidocaína, taquicardia ventricular, 114 m iocarditis, 76
tipo B, 127, 128, 2 4 5 , 2 4 6 , 28 9 , 290 líneas «B de K erley», 167, 168 mixedem a, 142
taquicardia auricular, 137, 138
prolongación progresiva, bloqueo
M
auriculoventricular de segundo
grado, 39, 40 m aniobra de V alsalva, 12, 100, 23 0 niños, E C G norm al, 9 1 , 92
prolongado m arcapasos, 2 0 , 6 8
bloqueo auriculoventricular de primer «auricular errante», 134
o
grado, 3 2 ,1 4 3 , 144 bloqueo cardíaco com pleto, 6 ,1 0 7 ,1 0 8 ,
bloqueo de segundo grado, 75, 76 158 onda delta véase com plejo Q R S, ascenso
bloqueo trifascicular, 123, 124 ensanchamiento del com plejo Q R S, 149, em pastado (onda delta)
intervalo QT, prolongado, 2 8 1 , 28 2 150 onda P
causas, 282 rayos X , 10 7 , 108 ancha, hipertrofia auricular izquierda,
familiar/congénito, 2 4 9 , 2 5 0 , 2 8 1 , 28 2 síndrom e del seno enfermo, latido de 221 , 222
hem orragia, 239, 240 escape de la unión, 20 6 anóm ala, extrasístoles auriculares, 2 1 , 2 2
inducido po r fárm acos, 139, 140 m areo, 1 5 ,1 6 , 225 ausente, taquicardia de com plejo
«torsades de pointes», 140 bloqueo estrecho, 1 1 ,1 2 , 9 9 ,1 0 0 , 20 9 ,
intervalo R -R , alteraciones, 4 1 , 42 bifascicular, 123, 124 210
intervención coronaria percutánea (ICP), cardíaco com pleto (tercer grado), 157, bífida, 199, 2 0 0 , 2 5 3 , 2 5 4 , 2 5 5 , 25 6
14, 64, 98, 136, 186, 22 6 158 hipertrofia auricular izquierda, 255,
isquem ia, 258 completo intermitente, 1 1 0 25 6
anterior fibrilación auricular, 147, 148 de primer grado (ritmo sinusal con), bloqueo cardíaco com pleto, 107, 108
anterolateral, 13, 14 31, 32 invertida
dolor torácico, 13, 14 de segundo grado, 75, 76 dextrocardia, 81, 82
grave, 6 5 , 6 6 «enferm edad sinoauricular», 2 0 5 , 20 6 ritmo auricular ectópico, 79, 80
306 IM EST inferior agudo, 169, 170 estenosis aórtica (grave), 3 7 , 38 taquicardia auricular, 2 1 , 2 2 , 137, 138
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
m ellada, 2 2 2 persistentes (derivaciones V 5 -V 6 ), 1 1 5 ,1 1 6 IM EST
no conducida, después conducida, 75, 76 profunda (derivación V 6) anterior, 7, 8
picuda, 103, 104 enferm edad pulmonar, 103, 104 inferior agudo, 2 7 , 28
hiperpotasem ia, 167, 168 hipertrofia auricular derecha en IM SEST
hipertrofia auricular la enferm edad pulm onar agudo anterior, 4 3 , 44
derecha y enferm edad pulm onar obstructiva crónica, 2 7 9 , 28 0 anterior, 5 7 , 5 8 , 15 9 , 16 0 , 2 5 1 ,
obstructiva crónica, 279, 280 hipertrofia ventricular 252
y ventricular derecha, 2 9 7 , 298 derecha, 17, 18 anterolateral, 181, 182
hipertrofia ventricular derecha grave, debida a em bolia pulmonar, 191, inferolateral, 29 3 , 2 94
17, 18 192 in farto de m iocardio anterior antiguo,
onda Q izquierda, 2 4 7 , 248 153, 154
en la derivación III, variante norm al, onda T isquemia
2 1 3 ,2 1 4 anóm ala, 13 9 , 140 con «seudonorm alización» del E C G
estrecho, 1 3 9 ,1 4 0 personas de raza negra, 123, 124 con el esfuerzo, 115, 116
hem ibloqueo anterior izquierdo e infarto aplanada/aplanam iento, 9 5 , 96, 142 lateral/hipertrofia ventricular
anterior, 2 3 5 , 236 hipopotasem ia, 2 4 3 , 24 4 , 2 6 7 , 268 izquierda, 2 6 9 , 27 0
IM EST infarto de m iocardio posterior, 2 1 1 , 2 1 2 m iocardiopatía
anterior, 7, 8 ondas U prom inentes, 141, 142 dilatada, 2 2 3 , 2 24
anterolateral agudo, 33, 3 4 ,1 8 5 , 186 taquicardia sinusal, 1 0 1 , 1 0 2 hipertrófica, 1 9 5 ,1 9 6 , 26 1 , 2 62
inferior agudo, 6 3 , 64 bifásica, 1 7 3 ,1 7 4 person as de raza negra, 125, 126,
con bloqueo de primer grado, 87, IM SE ST anterior, 2 5 1 , 25 2 2 1 5 .2 1 6
8 8 ,1 6 9 , 170 síndrome de W PW tipo B, 2 4 5 , 24 6 síndrom e de WPW
desarrollo, 2 7 , 28 taquicardia sinusal, en la embolia tipo A, 2 8 3 , 2 84
IM SEST anterior 2 5 1 , 252 pulmonar, 5 5, 56 tipo B, 2 4 5 , 2 4 6 , 2 8 3 , 2 8 4 , 28 9 ,
infarto de m iocardio cam bios inespecíficos, 73, 74, 95, 96, 29 0
anterior antiguo, 1 0 5 ,1 0 6 101,102 taquicardia
anterolateral de antigüedad incierta, inversión, 9 5, 96, 101, 102 sinusal, en la em bolia pulmonar,
71, 72 angina, 73, 74 55, 56
inferior antiguo, 3, 4 , 4 9 , 50, 2 7 5 , 27 6 anterolateral véase onda T, inversión supraventricular y síndrome
septal (pequeña), 3, 4 ,1 0 1 , 102 anterolateral de W PW tipo B, 171, 172
EC G norm al, 187, 188 asociada al tratam iento con litio, 28 6 inversión anterolateral, 2 3 9 , 24 0 , 284
en niños, 91, 92 bloqueo de primer grado con IM SEST asociada al tratam iento con litio, 285
hipertrofia auricular izquierda, ritmo anterior, 5 7 , 58 hem orragia subaracnoidea, 2 3 9 , 2 40
sinusal, 2 2 1 , 2 2 2 BR D , 51, 52 m arcada, m iocardiopatía hipertrófica,
es un delito.
onda R BRI, 4 5 , 4 6 , 179, 180, 2 2 3 , 2 24 2 6 1 , 26 2

alta derram e pericárdico, 24 1 , 242 norm al, 41, 42
en p ersonas jóvenes con buena form a E C G n orm al, 2 3 1 , 23 2 inversión en la derivación III, variante
física, 133, 134 en la infancia, 91, 92 norm al, 21 3 , 21 4 , 23 1 , 232,
hipertrofia ventricular izquierda, 69, en la derivación III, variante norm al, 2 5 7 , 2 5 8 , 2 6 5 , 2 66
70, 2 4 7 , 248 2 1 3 , 2 1 4 , 2 5 7 , 2 5 8 , 2 6 5 , 26 6 niños, 91, 92
dominante en la derivación V !, 17, 18, estenosis aórtica, y BRI, 37, 38 person as de raza negra, 125, 126,
1 0 3 ,1 0 4 extrasístoles supraventriculares, 8 9, 90 2 1 5 .2 1 6
hipertrofia auricular y ventricular fibrilación auricular picuda, 167, 168
derecha, 2 9 7 , 298 con extrasístoles ventriculares hiperpotasem ia, 167, 168, 2 6 3 , 2 64
infarto posterior, 2 1 1 , 2 1 2 y taquicardia, 119, 120 norm al, 133, 1 3 4 ,1 9 9 , 2 0 0 , 23 1 ,
síndrom e de W PW tipo A, 163, 164, e isquem ia anterior, 147, 148 23 2
25 9 , 2 6 0 , 2 8 3 , 2 8 4 , 2 9 1 , 29 2 hem ibloqueo anterior izquierdo e onda U , 132
pérdida (V 3-V 4 ), 117, 118 infarto anterior, 2 3 5 , 23 6 hipopotasem ia, 141, 142, 2 4 3 , 2 4 4 , 25 3 ,
picuda en la taquicardia ventricular/ hem orragia subaracnoidea, 23 9 , 240 2 5 4 , 2 6 7 , 268
supraventricular, 166 hiperpotasem ia, 167, 168 m ixedem a, 141, 142
progresión escasa, 59, 60, 67, 6 8 ,1 1 7 ,1 1 8 hipertrofia ventricular norm al, 95, 9 6 ,1 3 1 , 132, 2 1 3 , 21 4
onda S derecha, 17, 18 prom inente, 8 3, 8 4 ,1 3 1 , 1 3 2 ,1 4 1 ,
ancha em pastada, BR D , 51, 52, 89, 90 debida a em bolia pulmonar, 191, 142
E C G norm al con repolarización precoz 192 fibrilación auricular, 9, 10, 83, 84
© del segm ento ST, 1 5 1 ,1 5 2 izquierda, 2 3 , 2 4 , 35, 36, 2 4 7 , 248 ondas « J » , 1 5 6 ,1 8 9 , 190 307
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
pericarditis, elevación del segmento ST, 22 7 , insuficiencia
P 2 2 8 , 2 7 7 , 278 aórtica, aortitis sifilítica, 2 9 5 , 29 6
«P m itral», 200 permiso de conducir, 188 cardíaca, 7 1, 72
palpitaciones, 11, 12, 2 9 , 2 5 7 com ercial, dolor torácico, 187, 188 líneas B de Kerley, 1 6 7 ,1 6 8
BR D y extrasístoles auriculares, 89, 90 síndrom e de WPW tipo B, 127, 128 m arcapasos, 107, 108
enferm edad sinoauricular, 2 0 5 , 20 6 personas de raza negra, inversión m iocardiopatía dilatada, insuficiencia
fibrilación auricular generalizada de la onda T, 125, cardíaca, 22 3 , 22 4
con BR I, insuficiencia aórtica, 2 9 5 , 296 1 2 6 ,2 1 5 ,2 1 6 muesca costal, coartación aórtica, 28 9 ,
y extrasístoles ventriculares, 11 7 , 118 potasio, niveles anóm alos véanse 290
flutter auricular con conducción 1 : 1 , hiperpotasem ia norm al, 1 , 2
2 1 7 ,2 1 8 hipopotasem ia ritmo
ritmo preexcitación, 134, 138, 29 0 auricular ectópico, 7 9, 80
auricular ectópico, 79, 80 presión arterial, 75 de escape
sinusal control, hem ibloqueo anterior izquierdo de la unión, 2 0 5 , 20 6
con extrasístoles auriculares, 2 1 , 2 2 con hipertrofia ventricular nodal auriculoventricular, 133, 134
con hipertrofia auricular izquierda, izquierda, 2 3 , 24 ventricular, 5 , 6
221, 222 diastólica, elevada, 1 2 1 , 1 2 2 de com plejo ancho, idioventricular
síndrome véase también hipertensión acelerado, 197, 198
de Lown-Ganong-Levine, 2 2 9 , 23 0 presión venosa yugular, elevada, 103, 104 de m arcapasos ventricular, 108, 149,
de WPW tipo A, 2 9 , 30 problem as de colocación de las derivaciones 150
taquicardia dextrocardia, 81, 82 idionodal acelerado, 133, 134
auricular, 1 3 7 ,1 3 8 escasa progresión de la onda R , 59, 60 idioventricular acelerado, 197, 198, 26 5 ,
sinusal, 1 2 1 , 1 2 2 prolongación del intervalo Q T inducida 26 6
supraventricular, 9 9 ,1 0 0 por fárm acos, 1 3 9 ,1 4 0 sinusal
variante bradicardia-taquicardia de la protocolo de Bruce de esfuerzo, 73, 115, BRI, y extrasístoles ventriculares, 179,
enferm edad sinoauricular, 205, 1 1 6 ,1 7 3 ,1 7 4 , 2 94 180
206 véase también prueba de esfuerzo extrasístoles ventriculares, 1 , 2
parad a cardíaca, fibrilación ventricular prueba de esfuerzo, 73, 7 4 ,1 1 5 , 116 m ultifocales, 2 0 7 , 208
debida a extrasístole ventricular R cam bios inespecíficos del segmento ST ritmo idioventricular acelerado, 265,
sobre T, 111, 112 y de la onda T, 96 26 6
patrón «M » elevación del segm ento ST, 173, 174 taquicardia auricular y extrasístole
BRI fibrilación ventricular durante, 29 3 , auricular, 2 1 , 2 2
con fibrilación auricular, 4 5 , 4 6 , 22 3 , 294 roce de fricción pericárdica, 228
224, 2 9 5 , 29 6 pulso venoso yugular, onda A saltona, 18 rotación horaria, 103, 1 0 4 ,1 1 9 , 120
ritmo sinusal, 37, 3 8 ,1 7 9 , 180 enferm edad pulm onar crónica, 2 7 9 , 280
taquicardia ventricular, 23 3 , 234 hipertrofia ventricular derecha debida a
patrón R S R 1, 51, 52
R em bolia pulm onar, 191, 192
bloqueo radiografía de tórax ruidos cardíacos, segundo ruido pulm onar
bifascicular, 123, 1 2 4 ,1 9 3 , 194 aneurism a ventricular izquierdo, 105, desdoblado, 51, 52
de primer grado, 31, 32 106
BR D , 1 4 5 ,1 4 6 aorta ascendente dilatada, 4 5 , 46
parcial, 183, 184 comunicación interauricular, 161, 162
s
y extrasístoles auriculares, 89, 90 derrame segm ento ST
fibrilación auricular pericárdico, 24 1 , 24 2 cam bios inespecíficos, 73, 74, 9 5 , 96,
con BR D , 85, 8 6 pleural, 8 5, 8 6 10 1 , 102
con frecuencia ventricular rápida, 29 9 , desplazam iento mediastínico, 87, 8 8 «cubeta digitálica», 83, 84
300 dilatación auricular izquierda, 29 9 , depresión, 59, 60, 7 4 ,1 0 1 ,1 0 2
hem ibloqueo anterior izquierdo y BRD, 300 asociada a digoxina véase digoxina
123, 1 2 4 ,1 9 3 , 194 edema de pulm ón, 9 3 , 94, 2 1 7 , 218 con pendiente descendente, 4 7 , 48,
hipertrofia enferm edad pulm onar obstructiva 83, 84
auricular derecha y enfermedad crónica, 2 7 9 , 28 0 IM E ST inferior agudo, 6 3 , 64
pulm onar obstructiva crónica, hipertrofia ventricular isquem ia anterolateral grave, 6 5 , 6 6
2 7 9 , 280 derecha, 17, 18, 2 9 7 , 298 síndrom e de Brugada, 2 8 7 , 288
ventricular derecha debida a embolia izquierda, 3 5 , 36, 45, 46, 2 4 7 , 248 hipertrofia ventricular izquierda, 24 7 ,
308 pulm onar, 191, 192 y auricular izquierda, 4 7 , 48 248
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
horizontal, 65, 6 6 , 2 5 7 , 258 taquicardia de com plejo taquicardia auricular, 133, 134
isquem ia, 4 7 , 4 8 ,1 4 7 , 1 4 8 ,1 7 3 , ancho, 166 taquicardia por reentrada nodal
1 7 4 ,2 1 0 estrecho, 171, 172 auriculoventricular (de la
fibrilación auricular con frecuencia tipo A, 2 9 , 3 0 ,1 6 3 , 164, 2 8 3 , 284 unión), 11, 12, 99, 100, 20 9 ,
ventricular rápida, 299, 300 fibrilación auricular, 2 5 9 , 260 210
taquicardia supraventricular con paroxística, 2 9 1 , 292 taquicardia supraventricular y síndrome
BR D , 161, 162 tipo B, 127, 128, 24 5 , 24 6 , 28 9 , 290 de WPW tipo B, 171, 172
infarto de m iocardio posterior, 2 1 1 , taquicardia supraventricular; 1 7 1 ,1 7 2 taquicardia de la unión, 11, 12, 9 9 ,1 0 0
212 del seno enfermo, 2 0 5 , 20 6 isquem ia, 20 9 , 210
isquem ia anterolateral, 13, 14 soplo(s) véase también taquicardia por reentrada
ritmo sinusal, taquicardia ventricular cardíacos nodal auriculoventricular
paroxística, 2 5 7 , 258 comunicación interauricular, 52 (TRNAV)
taquicardia po r reentrada nodal de flujo en el em barazo, 90 taquicardia del tracto de salida ventricular
auriculoventricular, 99, 100 diastólico, 52 derecho, 2 3 3 , 23 4
taquicardia sinusal, en la embolia sistólico, 5 2 ,1 4 5 , 146, 27 0 taquicardia nodal véase taquicardia
pulmonar, 55, 56 de eyección, 51, 52, 26 9 , 27 0 por reentrada nodal
elevación, 151, 152 aórtica, 26 9 , 27 0 auriculoventricular (TRNAV)
angina variante de Prinzmetal, 271, de flujo, em barazo, 90 taquicardia paroxística, 12, 30, 80, 20 9 ,
272 diastólicos, 52 210
con el esfuerzo, 173, 174 paraesternal, 18 véase también síndrome, de
in farto anterior antiguo, 153, 154 sistólico de eyección, 51, 52, 2 6 9 , 27 0 Wolff-Parkinson-W hite (WPW)
y aneurism a ventricular izquierdo, sistólicos, 5 2 ,1 4 5 , 146, 270 taquicardia por reentrada nodal
1 0 5 ,1 0 6 sotalol, 2 2 0 auriculoventricular (TRNAV),
infarto de m iocardio véase IM EST prolongación del intervalo QT, 140 1 1 ,1 2 , 9 9 ,1 0 0 ,1 6 2
(infarto de m iocardio con isquem ia, 20 9 , 210
elevación del segm ento ST) taquicardia sinusal, 1 0 1 , 1 0 2 , 1 2 1 , 1 2 2
pericarditis, 2 2 7 , 2 2 8 , 2 7 7 , 278
T cam bios del segm ento ST/onda T, 5 5 , 56
síndrome de Brugada, 2 8 7 , 288 taponam iento pericárdico, 24 2 causas, 1 2 2
repolarización precoz, 2 2 7 , 2 2 8 , 25 1 , taquicardia ver. tipos individuales en los niños, 9 1 , 92
25 2 , 2 6 9 , 2 7 0 , 278 de taquicardia enferm edad pulm onar crónica, 103, 104
E C G norm al, 151, 152 taquicardia auricular, 1 3 7 ,1 3 8 taquicardia supraventricular, 1 1 ,1 2 , 99,
hipertrofia auricular izquierda, 2 2 1 , con extrasístole auricular, 2 1 , 2 2 1 0 0 ,1 1 4 ,1 7 1 , 172
222 paroxística, 79, 80 B R D , 161, 162, 2 3 7 , 2 3 8 , 2 7 3 , 27 4
seudonorm alización, con el ejercicio, 115, taquicardia de com plejo ancho, 166, 20 4 p aroxística, 11, 12, 2 0 9 , 21 0
es un delito.
116 causas, 114, 166, 204 síndrom e de WPW tipo B, 171, 172
síncope, con el esfuerzo, estenosis aórtica fibrilación auricular con BRI, aortitis taquicardia auricular, 137, 138
grave, 3 7 , 38 sifilítica, 2 9 5 , 29 6 taquicardia ventricular frente a, 166
síndrome origen véase también taquicardia por reentrada
bradicardia-taquicardia, 2 0 5 , 206 incierto, 176, 2 7 3 , 27 4 nodal auriculoventricular
coronario agudo, 1 5 9 ,1 6 0 supraventricular, 2 3 8 , 27 4 (TRNAV)
IM SE ST inferolateral, 2 9 3 , 294 ventricular, 23 4 , 27 4 taquicardia ventricular, 6 1 , 62, 1 1 1 , 1 1 2 ,

tratamiento, 148 patrón de BR D , 2 3 7 , 238 113, 114, 20 3 , 20 4
véase también infarto de m iocardio síndrom e de WPW, 16 5 , 166, 2 04 B R D , 2 7 3 , 2 74
de Brugada, 2 8 7 , 288 tipo A, 2 5 9 , 2 6 0 , 2 9 1 , 292 desviación izquierda del eje, 1 7 5 ,1 7 6
de Jervell-Lange-Nielson, 282 taquicardia supraventricular con BR D , enferm edad pulm onar crónica, 119,
de Lown-Ganong-Levine, 230 com unicación interauricular, 120
de Q T largo, 2 4 9 , 2 5 0 , 2 8 1 , 282 161, 162 in farto de m iocardio, 1 1 3 ,1 1 4
congénito, 249, 250, 2 8 1 , 282 taquicardia ventricular, 61, 6 2 ,1 1 3 ,1 1 4 , «len ta», 198
de Romano-W ard, 282 2 0 3 , 20 4 originada en el tracto de salida
de Wolff-Parkinson-White (WPW), 166, paroxística, 2 2 5 , 2 2 6 , 2 5 7 , 258 ventricular derecho, 23 3 , 23 4
2 8 3 , 284 variación del eje, 17 7 , 178 p aroxística, 2 2 5 , 2 2 6 , 2 5 7 , 25 8
com paración con el síndrom e de véase también com plejo Q R S, ancho polim orfa, 139, 140
Lown-Ganong-Levine, 230 taquicardia de com plejo estrecho taquicardia supraventricular frente a ,
fibrilación auricular, 2 5 9 , 2 6 0 , 29 1 , flutter auricular con conducción 1:1,217,218 166
© 292 sin onda P, 11, 12, 9 9 , 100, 2 0 9 , 2 10 «torsades de pointes», 139, 140 309
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
tirotoxicosis, fibrilación auricular, 118 IM EST
«torsades de pointes», 1 1 2 ,1 3 9 , 140 anterolateral agudo, 3 3 , 34 V
tratam iento con litio, inversión de la onda T inferior agudo, 64 valvulopatía aórtica, 27 0
en derivaciones anterolaterales, IM SE ST anterolateral, 182 BRI, 296
2 8 5 , 286 troponina, 29 4 verapam ilo, 12
trom bólisis isquem ia anterolateral, 13, 14
contraindicación, 88
criterios, 44, 58
310
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150 Problemas de ECG

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A m sterd am B a rce lo n a B e ijin g B o sto n F ila d e lfia L o n d res M a d rid

Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.

© 2 0 1 4 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito. (Art. 2 7 0 C.P.)

ISBN edición original: 978-0-7020-4645-2

Servicios editoriales: D R K Edición

A pren d er a in te rp re ta r un e le c tro ca rd io g ra m a co n inform ación, por lo que siempre se hacen referencias a

cómo obtener el máximo

• R itm o sinusal a 1 0 0 lpm.

La rad iografía de tó ra x es norm al.

Qué se debe hacer

Véanse caps. 3 y 5, págs.¡. 64,108,8.a Véase cap. 1, pág. 7,6.£ed.

• R itm o sinusal a 7 7 lpm.

Qué se debe hacer

Véase cap. 4, pág. 91,8.aed. Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.

• Frecuencia de las ondas P, 1 3 0 lpm.

Qué se debe hacer

Véase cap. 2, pág. 41, 8.aed. iü

• R itm o sinusal a 6 4 lpm.

Qué se debe hacer

podría hacer a la paciente?

• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 8 0 lpm.

Qué se debe hacer

• T aquicardia de com p lejos estrechos, con una frecuencia aproxim ad a de 2 0 0 lpm.

Qué se debe hacer

vfv £€r. vEC Ss

• R itm o sinusal a 1 3 0 lpm.

Qué se debe hacer

• R itm o sinusal a 9 0 lpm.

Qué se debe hacer

• R itm o sinusal a 6 5 lpm.

L a rad io grafía de tó r a x m uestra una cardiom egalia leve, co n un áp ex card íaco en

Qué se debe hacer

• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular aproxim ad a de 4 0 lpm.

Qué se debe hacer

• T ira de ritm o de la derivación II del EC G .

Qué se debe hacer

Véase cap. 3, pág. 66,8.aed. ea Véase cap. 3, pág. 107,6.a ed.

sea m o tivo de preocupación? En caso afirm ativo, ¿qué debería hacerse?

• R itm o sinusal a 73 lpm.

Qué se debe hacer

Véase cap. 2, pág. 49,8.aed. Véase cap. 2, pág. 85,6.a ed.

Qué se debe hacer

Véase cap. 3, pág. 67,8.aed. Véase cap. 3, pág. 117,6.a ed.

• R itm o sinusal a 7 2 lpm.

Qué se debe hacer

• R itm o sinusal a 5 6 lpm.

Qué se debe hacer

Véase cap. 3, pág. 79,8.aed. Véase cap. 2, pág. 69,6.a ed.

• R itm o sinusal a 5 5 lpm.

Qué se debe hacer

BÜj Véase cap. 2, pág. 37,8.aed.

• R itm o sinusal a 8 2 lpm.

Qué se debe hacer

Un cirujano o rtopé dico ju b ila d o de 70 años le

sistólico y estos son el ECG y la radiografía de tórax.

• R itm o sinusal a 4 8 lpm.

Qué se debe hacer

• R itm o sinusal a 7 9 lpm.

Qué se debe hacer

Véase cap. 2, pág. 43,8.aed. ea Véase cap. 6, pág. 297,6.a ed.

• R itm o sinusal a 7 5 lpm.