Codigo: REG-SST-06

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Version: 01

Fecha: 1/11/2021

Pagina: 1 de 1

NOMBRE DE OBRA: DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

"CREACION DEL SERVICIO DE PROTECCION ANTE PELIGROS A TRAVES DE MUROS DE CONTENCION EN LA CALLE S/N, CALLE 1, CALLE 2 Y
CALLE 3 DE LA UCV 153C, ZONA J DEL P.J. PROYECTO ESPECIAL HUAYCAN, ZONA 07, CUI 2536406"
ATE LIMA LIMA

TRABAJADOR:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA DE INGRESO TIPO DOC IDENTIDAD Nº DOC IDENTIDAD
ROJAS OCHOA, ALEXANDER PEON DNI / CE 42701515

Conforme a la Ley 29783 Capitulo I "DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS EMPLEADORES", articulo 60 equipos de proteción personal, y articulo 61 revision de indumentario y equipos de trabajo, se proporciona los elementos de seguridad requeridos para la actividad y, se realiza el mantenimiento o cambio según se requiera. Conforme el capitulo II "DERECHOS Y
OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES", articulo 79 obligaciones del trabajador, inciso "b" es de obligación del trabajador "Usar adecuadamente los instrumentos y materiales de trabajo, asi con los equipos de protección personal y colectiva, siempre y cuando hayan sido previamente informados y capacitados sobre su uso".

Se registrará la firma del trabajador en este documento, cada vez que se haga entrega de un EPP.
OTROS:
PROTECCION GUANTES DE SEGURIDAD TRAJE DE
CASCO DE PROTECCION PROTECCION BOTAS DE
ITEM AUDITIVA BARBIQUEJO CORTAVIENTO CHALECO POLO M/L CAMISA SEGURIDAD PANTALON
SEGURIDAD VISUAL (LENTES) RESPIRATORIA SEGURIDAD
(TAPONES) (TIVEX)
BADANA NEOPRENO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
ENTREGA DE EPP COMPLETO

1RA
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RENOVACION

2da
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RENOVACION

3ra
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COMPROMISO:
Declaro comprender que es obligatorio el uso de los EPPs entregados para el ejercicio de mis funciones y, me comprometo a hacer buen uso de los EPPs. Comprendo que soy imagen y representante de la empresa en la obra, por tanto, me comprometo
a cuidar mi imagen personal, vestimenta y EPP. Entiendo que de hacer uso indebido de los bienes y equipos de trabajo y de protección personal que la empresa me suministró, asumiré las sanciones correspondientes como establece el "Reglamento
interno de Seguridad, Salud en el Trabajo de METACONTROL S.A.C.".

OBSERVACIONES: Responsable:

Cargo:

Fecha:

Firma
 PROYECTO "LINEA 2 METRO LIMA " Codigo: ML2-BEL-SST-PRO001-F1
VERSION 0

APELLIDOS Y NOMBRES Empresa Contratista

DNI
CATEGORIA

GUANTES DE
SEGURIDAD

SEGURIDAD
BOTAS DE
RESPIRATORIA

BARBIQUEJO
PROTECCION

PROTECCION

PROTECCION
SEGURIDAD

PANTALON
CASCO DE

CHALECO
AUDITIVA
VISUAL

POLO
ITEMS FECHA DE ENTREGA Y RENOVACION

CUERO JEBE HILO CUERO JEBE

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

ENTREGA DE
1RA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
EPP COMPLETO

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2da RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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3ra RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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4ta RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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5ta RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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6ta RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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7ma RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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8va RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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9na RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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10ma RENOVACION FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
 KARDEX DE ENTREGA DE EPP Y EQUIPOS DE EMERGENCIA Codigo: POS.CSSMA.FOR.021
VERSION 1

POSADA PERU S.A.C.

ALAMEDA DON ALFONSO MZ Q1 LTE. 1 , URB. LOS HUERTOS DE VILLA, CHORRILLOS
RUC: 20482744983
PROYECTO:
NOMBRE DEL PROYECTO / INSTALACIÓN UBICACIÓN DEL PROYECTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO SUB CONTRATISTA

TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FECHA DE INGRESO FIRMA

Conforme a la Ley 29783 Capitulo I "DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS EMPLEADORES", articulo 60 equipos de proteción personal, y articulo 61 revision de indumentario y equipos de trabajo, se proporciona los elementos de seguridad requeridos para la actividad y, se realiza el mantenimiento o cambio según se requiera. Conforme el capitulo II "DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES", articulo 79 obligaciones del trabajador,
inciso "b" es de obligación del trabajador "Usar adecuadamente los instrumentos y materiales de trabajo, asi con los equipos de protección personal y colectiva, siempre y cuando hayan sido previamente informados y capacitados sobre su uso".}

Se registrará la firma del trabajador en este documento, cada vez que se haga entrega de un EPP.

PROTECCION GUANTES DE SEGURIDAD

FECHA DE ENTREGA Y CASCO DE PROTECCION PROTECCION AUDITIVA BOTAS DE
ITEMS RESPIRATORIA BARBIQUEJO CORTA VIENT0 CHALECO POLO M/L CAMISA PANTALON
RENOVACION SEGURIDAD VISUAL (TAPONES) SEGURIDAD
N-95
BADANA NEOPRENO
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ENTREGA
1RA
DE EPP
COMPLET FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
O

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2da
RENOVACI
ON FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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3ra
RENOVACI
ON FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

COMPROMISO:
Declaro comprender que es obligatorio el uso de los EPPs entregados para el ejercicio de mis funciones y, me comprometo a hacer buen uso de los EPPs. Comprendo que soy imagen y representante de la empresa en la obra, por tanto, me comprometo a
cuidar mi imagen personal, vestimenta y EPP. Entiendo que de hacer uso indebido de los bienes y equipos de trabajo y de protección personal que la empresa me suministró, asumiré las sanciones correspondientes como establece el "Reglamento interno
de Seguridad, Salud en el Trabajo de Posada Peru SAC".

OBSERVACIONES: Responsable:

Cargo:

Fecha:
Firma