FORMATO Código: EGS-SSOMA-F003

Versión: 01
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Página: 1 de 1
Razón Social: ELECTRO G&S INGENIEROS N° RUC: 20515778170
Domicilio (Dirección, Dist., Prov.,
Av. Japón Cdra. 15 Mz. B Lt. 9 Urb. El Álamo Callao, Callao Actividad económica: FABRICACION E INTEGRACION DE TABLEROS ELECTRICOS
Dep.):

Sede: Lugar de Entrega:

Yo...................................................…....……………………...............................................................................….., identificado con DNI N° .........……….................…............. con cargo......................................……………………...….......…, declaro haber recibido los siguientes equipos de protección personal,
haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo utilizar dicho equipo y haber recibido las instrucciones para su correcto uso.

FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE

N° CONCEPTO DESCRIPCIÓN DE EPP TALLA CANT
ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA

1. Casco de seguridad

2. CABEZA Barbiquejo

3. Corta viento

4. Zapato de seguridad dielectrico

PIES
Botas de jebe dielectrico

5 Protector respiratorio para polvo

RESPIRATORIA
6 Protector respiratorio con filtro para gases y/o vapores orgánicos

7 Lentes de seguridad claro

Lentes de seguridad oscuro
OJOS Y CARA
8 Protector facial

9 Careta de soldador

10 Guantes de badana

11 Guantes de soldador

12 Guantes de nitrilo
MANOS
13 Guantes dielectricos
Guantes de jebe
Guantes Multiuso
Orejeras
14 OIDOS
Tapones de oido

15 Línea de vida de doble línea de enganche.

16 CUERPO Cinturón porta herramientas

17 Arnés cuerpo entero.

18 Polo manga larga

19 Pantalón

20 ROPA DE Casa jean para soldador.

TRABAJO Mameluco
Mameluco Ignifugo

21 Chaleco refractivo de acuerdo a la Norma G.050

21 Mandil

22 Escarpines

23 Mangas de cuero
OTROS
24 Traje Tibet
25
Aceptando el compromiso, se solicita que:
al Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra RESPONSABLE DEL REGISTRO
señalizada.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación. Nombre:
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.
Cargo:
Fecha:
Huella Digital Firma

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA: