CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

CONDICIONES PARTICULARES
PLAN CONSENTIDOS

CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TERMINOS

A los efectos de este contrato, los términos que se señalan tendrán el siguiente
significado:

Accidente: Lesión corporal sufrida por el AFILIADO, originado por la acción repentina
de un agente externo, y en forma fortuita y ajena a su voluntad, que amerite atención
médica.

Atención Primaria de Salud (APS): Atención medica ante sintomatologías de

patologías que no requieran atención por Emergencia Médica.

Institución Hospitalaria: Establecimiento permanente con permiso sanitario vigente para

suministrar asistencia médica autorizado por el organismo público competente. No serán
consideradas Instituciones hospitalarias para los efectos de este contrato, lugares de
descanso, geriátricos, spas, hidroclínicas y cualquier institución que suministre
tratamientos similares, centros exclusivos para tratamiento de farmacodependientes, de
dipsómanos (alcohólicos), enfermos mentales o desordenes de conducta, ni lugares
donde se proporcionen tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.

Enfermedad o Patología: Alteración de la Salud, afección, mal, dolencia, padecimiento,

indisposición que requieran atención de parte de un profesional de la medicina.

Emergencia Médica: La aparición inesperada y repentina de una condición médica

acompañada de síntomas serios que pongan en peligro la vida del AFILIADO, en la que
se requiera la atención médica inmediata, siempre que se encuentre cubierta, no se
considerará en ningún caso emergencia médica aquella que se presente después de
transcurridos un lapso de setenta y dos (72) horas de presentada la condición médica.
Una causa de emergencia médica son los accidentes.

Enfermedad Crónica: Patología habitual, permanente o recidivante, o aquella que

permanezca por más de seis (6) meses consecutivos.

Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido

adquirida con anterioridad a la fecha del inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión
del AFILIADO en este contrato, y sea conocida por el TOMADOR o el AFILIADO al
momento de la suscripción del contrato.

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Enfermedad, Defecto o Malformación Congénita: Alteración o desviación del estado
fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de
nacimiento o antes del mismo. Se considerará enfermedad preexistente si es conocida
por el TOMADOR o el AFILIADO a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la
inclusión del AFILIADO en este contrato.

Lesión: Daño causado al organismo por un accidente o enfermedad que ocurra durante
la vigencia del Contrato de Servicio.

Médicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y

suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el
tratamiento, curación o alivio de una enfermedad o lesión, bajo las siguientes
características:
1. Que sea apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión
del AFILIADO.
2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de
la medicina en la República Bolivariana de Venezuela y por la Federación
Médica Venezolana o por la comunidad médica del país donde se presta el
servicio o tratamiento.
3. Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y pueda ser proporcionado sin
riesgo para el AFILIADO.
4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del
AFILIADO, de su familia o de su Médico.

Medico: Profesional de la medicina, titulado e inscrito en el Ministerio con competencia

en materia de salud o en la Institución que legalmente corresponda, para ejercer la
profesión médica en el país donde presta sus servicios.

Médico Tratante: Profesional de la medicina de libre ejercicio, que de conformidad con

la Ley del Ejercicio de la Medicina está facultado para evaluar y aplicar el Servicio Médico
Asistencial requerido por el AFILIADO. El Médico Tratante será elegido por el AFILIADO
entre las opciones que la COMPAÑÍA pondrá a su disposición.

Médico Primario: Es un médico adscrito a la Red de Proveedores de la COMPAÑÍA,

quien será responsable de autorizar o brindarle los servicios de la cobertura APS al
AFILIADO. El Médico Primario puede ser un Médico General, un Médico de Medicina
Familiar, un Médico Internista o Pediatra.

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Evento: Cada una de las condiciones médicas cubiertas por el contrato, agudas y/o
crónicas y sus complicaciones, que ocurran durante la vigencia del mismo, las cuales
requieran tratamiento médico y/o quirúrgico.

Costo Razonable: Costo promedio, calculado por la COMPAÑÍA, de los gastos médicos
quirúrgicos y hospitalarios de centros médicos asistenciales ubicados en una misma área
geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquélla donde fue atendido
el AFILIADO los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar,
libre de complicaciones, y que de acuerdo con las condiciones de este contrato se
encuentren cubiertos. Dicho costo promedio será calculado sobre la base de las
estadísticas que tenga la COMPAÑÍA de los gastos facturados en el mes calendario
inmediatamente anterior a la fecha en que el AFILIADO incurrió en dichos gastos,
incrementados según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) del Banco
Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o de los baremos de los centros
médicos asistenciales que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando
este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.
De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos
o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios
de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros,
instrumentos especiales o equipos médicos.

Plazo de Espera: Período dentro de la vigencia de la cobertura de este contrato, durante

el cual la COMPAÑÍA no presta los servicios.

Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento médico, intervención

quirúrgica, suministro, medicamento, procedimiento médico u hospitalización que:
1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento
médico de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales
que están reconocidas por la comunidad médica internacional; o
2. Su uso esté restringido a objetivos clínicos disciplinados que posean valor o
beneficio para propósitos clínicos de la disciplina y estudios científicos; o
3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor, o beneficio terapéutico;
o
4. Esté bajo estudio, investigación, en un período de prueba o en cualquier fase de
un experimento o ensayo clínico.

Red de Proveedores: Aliados comerciales, médicos y paramédicos, certificados bajo

las leyes de la República Bolivariana de Venezuela, con los cuales la COMPAÑÍA ha
establecido convenios comerciales para la prestación de los servicios garantizados por
este contrato.

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CLÁUSULA 2. SERVICIOS AMPARADOS
La COMPAÑÍA se compromete a prestar al AFILIADO durante la vigencia del contrato
los siguientes servicios:

2.1 SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL

Servicios médicos asistenciales para el tratamiento de patologías médicas que no se
encuentren expresamente excluidas en este contrato, que requieran hospitalización,
cirugía con o sin hospitalización y emergencias, siempre que sea medicamente necesario
y este ordenado por el Médico Tratante. Este servicio comprende:
 La permanencia en una habitación sencilla, el uso de quirófano, sala de
recuperación, sala de emergencia, cuidados intermedios y cuidados intensivos.
 Gases anestésicos, oxígeno.
 Exámenes de laboratorio, anatomía patológica, Radiografías,
electrocardiogramas.
 Medicinas, soluciones intravenosas, material médico quirúrgico y de cura.
 Servicio de enfermería regular.
 Honorarios de cirujanos con un máximo de dos (2) ayudantes, anestesiólogos,
residentes, médicos tratantes y especialistas, medicamente necesarios.
 La alimentación del paciente durante su estadía dentro de la Institución
Hospitalaria de acuerdo a la prescripción facultativa.
 Los gastos de la habitación ocupada por el AFILIADO, uso de teléfono (llamadas
locales), admisión, uso de televisión y el costo de pernoctas del acompañante.

El LÍMITE DE COBERTURA es por cada AFILIADO y por sistema orgánico y se aplica

por vigencia del contrato; es decir que cada servicio amparado o indemnización pagada
que afecte un mismo sistema orgánico durante un año de vigencia del contrato reduce en
la misma cantidad, el LÍMITE DE COBERTURA para los servicios subsecuentes que
ocurran durante ese período.
Los gastos que disminuyen el LÍMITE DE COBERTURA son los que correspondan a todos
los cargos generados durante una hospitalización, todos aquellos exámenes
especializados de diagnósticos y laboratorio solicitados en forma ambulatoria por el
médico primario o especialistas al cual hayan sido referidos al igual que todos los
tratamientos ambulatorios y/o de emergencia requerido.

2.2 ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD (APS) Y CONSULTAS ESPECIALIZADAS

Atención médica que requiera el AFILIADO que no constituya una Emergencia Médica.
Se consideran dos niveles de atención:
PRIMER NIVEL: Consultas Médicas de las especialidades Pediatría, Medicina Interna y
Medicina Familiar. Este grupo de especialidades podrá ser ampliado por la COMPAÑÍA
si lo considerase médicamente necesario, a otras especialidades médicas.
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SEGUNDO NIVEL: Consultas de otras especialidades médicas referidas por el Médico
Primario, procedimientos especiales de diagnóstico y tratamientos médico quirúrgicos
sin hospitalización.

2.3 SERVICIO DE IMAGENEOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO

Exámenes de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes que requiera el
AFILIADO siempre que sean prescritos por el Médico Tratante, que se especifican a
continuación:

Exámenes de Laboratorio Básicos:

 Hematología: Hb, Hto, Leucocitos, Hemograma, V.S.G. 
 Bioquímica: Glicemia, Glicemia post pandrial, Urea, Creatinina, Ácido Úrico,
Colesterol, Triglicéridos, Perfil Lipídico, Proteograma, TGO, TGP, Fosfatasa
Alcalina, Amilasa, Bilirrubina T y F, Calcio, Magnesio, Fósforo, Sodio y Potasio.
 Coagulación: Plaquetas, Fibrinógeno, TP, TPT.
 Uroanálisis: Orina completa, Depuración de Creatinina, Proteinuria, Orina
Ocasional.
 Coprología: Heces directo, Sangre oculta.

Exámenes de Laboratorio Especializado:

 Hormonas: TSH, T3, T4, P.S.A Total y libre, (Frecuencia Anual) Insulina basal
y post pandrial.
 Serología: VDRL, HIV, (Valoración pre-operatoria y control prenatal) Toxo (Control
prenatal IgG, IgM), H. Pilory, PCR, Factor Reumatoideo, Epstein-barr,
Citomegalovirus. 
 Bioquímica: CPK-MB, Troponina T.(Emergencia- Hospitalizados).

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  Bacteriología: : Urocultivo, Hemocultivo, Coprocultivo, Cultivo de Liquido Pleural,
Cultivo de Esputo, Cultivo de Liquido Peritoneal, Cultivo de Exudado Faríngeo,
Cultivo de Secreción Nasal, Cultivo de Secreción de Herida, Cultivo de Ulceras,
Cultivo de Abscesos (exceptuando absceso periodontales), Cultivo de Secreción
Vaginal, Cultivo de Secreción Uretral.
Exámenes Preoperatorios: Solo para procedimientos y estudios realizados en Centro
Clínico Universitario La Sagrada Familia:
 Ecogramas Básicos: Transvaginal, Abdominal, Pélvico, Renal.
 Ecogramas Especiales: Hepatobiliopancreatico, Transfontanelar, Mamario,
Partes Blandas (cuello-piel- abdomen). Eco-Doppler A-V
 Ecogramas de Maternidad: Obstétrico.
 Servicio de Radiología: Columna Lumbo Sacra anteroposterior-lateral, pelvis,
columna cervical anteroposterior- lateral, Cadera, anteroposterior pelvis,
anteroposterior de región cervical, abdomen de pie, rodilla anteroposterior-
lateral con carga, ambas manos, hombro anteroposterior
caudal/verdadera/cefalocaudal, tórax, dedo, muñeca, calcáneos, Cráneo. 
 Servicio de Mamografía (1 Anual).
 Densitometría Ósea: Hasta 70 Kilos, solo sexo femenino. (1 anual)
 Servicio de Tomografía sin contraste hasta ochenta (80) Kilos, (1 Anual) 
 Gastroscopia y Colonoscopia (1 Anual).
CLÁUSULA 3. PERSONAS AFILIABLES
Podrá afiliarse al momento de la suscripción de este contrato, los menores diecisiete (17)
años de edad, hijos (as) solteros (as) del CONTRATANTE, de su cónyuge o la persona
con quien mantenga unión estable de hecho.
Transcurrido los treinta (30) días sin que se haya hecho el pago correspondiente, no
efectuando su inclusión, estará sujeto a la aplicación de los plazos de espera estipulados
en la cláusula 5 (Plazo de Espera) de estas Condiciones Particulares.
Si el CONTRATANTE solicitare un incremento en el LÍMITE DE COBERTURA o cambio
de plan, para las cantidades en exceso comenzarán a considerarse nuevamente los
plazos de espera, contados a partir de la fecha en que se produjo el Incremento o cambio
de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de los plazos de espera
aplicables al nuevo LÍMITE DE COBERTURA o plan, la COMPAÑÍA prestará los servicios
sobre la base del nuevo LÍMITE DE COBERTURA o plan contratado antes de la
modificación, siempre que los plazos de espera anteriores hubieren vencido.

CLÁUSULA 4. COBERTURA INMEDIATA

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por el Contrato de Servicio y las
siguientes enfermedades infecciosas agudas de manera ambulatoria: fiebre reumática,
apendicitis, pancreatitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales,
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intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo - amigdalitis
(sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, neumonía
y pielonefritis.

CLÁUSULA 5. PLAZO DE ESPERA

El AFILIADO inscrito en el contrato solo tendrá derecho a disfrutar de los beneficios
contemplados una vez superado los siguientes plazos de espera, contados desde la
fecha del inicio del contrato o desde la fecha efectiva de inscripción del AFILIADO:
a) De inmediato en caso de accidente, asimismo estarán cubiertas las
complicaciones derivadas de éste.
b) Cuatro (8) meses para los casos de, enfermedades de etiología infecciosa
contraídas dentro de la vigencia del contrato.
c) Seis (6) meses para los casos de Enfermedades Cardiovasculares contraídas
dentro de la vigencia del contrato.
d) Doce (12) meses para Enfermedades Otorrinolaringológicas, Litiasis,
Enfermedades del Árbol Genitourinario.
e) Ocho (8) meses para los exámenes especializados.
f) Diez (10) meses para el servicio de Maternidad.
g) Quedan eliminados los plazos de espera para los niños nacidos de partos
cubiertos y que sean inscritos dentro de las treinta (30) días siguientes a su
nacimiento.
CLÁUSULA 6. LÍMITE DE COBERTURA
El LÍMITE DE COBERTURA es por AFILIADO, por Sistema Orgánico y por año contrato
para los servicios intrahospitalarios, y se está indicado en el CUADRO CONTRATO
RECIBO.
CLÁUSULA 7. CENTROS DE ATENCION HOSPITALARIA
El AFILIADO, tendrán derecho a la prestación de los servicios amparados por este
contrato de manera Directa e Indirecta. Directa: En las Instalaciones del Centro Clínico
Universitario Sagrada Familia, C.A. e Indirecta: Bien, a través, de algún Institución
Hospitalaria adscrita a la Red de Proveedores con los cuales se celebran contratos civiles
de prestación de servicios de salud, o mediante ambas modalidades, excepcionalmente,
cuando la prestación del servicio no pueda ser cumplido bajo las modalidades descritas,
el AFILIADO elegirá la Institución Hospitalaria, previa emisión de referencia por parte de
la COMPAÑÍA.
CLÁUSULA 8. HORARIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Para la prestación de los servicios de salud preventiva y curativa en su fase ambulatoria,
El AFILIADO TITULAR y su grupo familiar, convienen someterse a los horarios que
aparecen indicados en los acuerdos de este contrato, siempre de Lunes a Viernes,
exceptuando los días feriados y de fiesta Nacional y Regional, así como las emergencias,

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que serán atendidas directamente en la emergencia del Centro Clínico Universitario
Sagrada Familia, C.A., durante las veinticuatro (24) horas del día, siempre que tales
hechos provengan de patologías cubiertas en el plan seleccionado.

CLÁUSULA 9. TITULARIDAD
Este contrato y los servicios en él contemplados, son intransferibles y válidos con
carácter de exclusividad para AFILIADO TITULAR y su grupo familiar registrado como
AFILIADOS, no pudiendo por tanto cederse ni transferirse a ninguna otra persona, bajo
pena de nulidad.

CLÁUSULA 10. IDENTIFICACION

Al momento de requerir cualquiera de los servicios ofrecidos en el presente contrato, es
condición indispensable que el AFILIADO se identifique mediante la presentación de la
cédula de identidad laminada o comprobante sustitutivo debidamente expedido por la
autoridad competente, en cuyo caso requerirá cualquier otro documento de identificación
con fotografía del AFILIADO, y en caso de identificación de menores presentara la partida
de nacimiento.

CLÁUSULA 11. CAMBIO O SUSTITUCION DE CENTROS DE ATENCION

HOSPITALARIA
La COMPAÑÍA, se reserva el derecho de cambiar o sustituir las Instituciones
Hospitalarias adscritas a la red, cuando por razones justificadas el funcionamiento y
servicio de los mismos no satisfagan las expectativas convenidas.

CLÁUSULAS 12. CAMBIO DE PLAN

El TOMADOR puede cambiar el plan del contrato al finalizar el periodo de vigencia,
siempre y cuando lo solicite con treinta (30) días continuos de anticipación, quedando
sujeto a la aplicación de los plazos de esperas estipulados en la cláusula 5 (Plazo de
Espera) de estas Condiciones Particulares.

CLÁUSULA 13. EXCLUSIONES TEMPORALES

Los AFILIADOS inscritos en el contrato están amparados por los siguientes casos o
alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir
de la fecha de comienzo del contrato o la inclusión del AFILIADO en la misma, según
corresponda tumores benignos de mamas, aneurisma, arritmia cardíaca,
arterosclerosis, artropatías, calacio (chalazion), cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebro vascular, trastornos causados por colesterol y triglicéridos, hipertensión
arterial, diabetes y sus complicaciones, síndrome de hiperreactividad bronquial
agudo, enfermedad de d'quervain, eventración, fimosis o parafimosis, enfermedades
de próstata, Hernias de partes Blanda, Hernias Discales, enfermedades del testículo,
esofagogastroduodenopatías, tumores del párpado, pólipos, pterigión, enfermedades

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renales, rinosinusopatías, síndrome de compresión radicular, síndrome de vías
urinarias y sus complicaciones, síndrome del túnel del carpo, enfermedades de
tiroides, trastornos hematológicos primarios, tromboembolismo pulmonar, várices,
varicocele. Si el TOMADOR o el AFILIADO solicitare un incremento en el LÍMITE DE
COBERTURA o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzará a
considerarse nuevamente el lapso de dieciocho (18) meses, contados a partir de la
fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un
siniestro antes del vencimiento de este plazo, la COMPAÑÍA, indemnizará sobre la
base del LÍMITE DE COBERTURA o plan contratado antes de la modificación,
siempre que el plazo de dieciocho (18) meses previamente aplicable hubiere vencido.

CLÁUSULA 14. EXCLUSIONES PERMANENTES

El presente contrato no da derecho a la prestación de servicios intrahospitalarios, de
clínicas, de procedimientos para diagnóstico, consultas especializadas, en aquellas
enfermedades o padecimientos que se originen o se relacionen directa o indirectamente,
próxima o remotamente con lo siguiente:
1) Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasión,
acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido
declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar,
insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder,
proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier
persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización que realice
actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo
mediante el terrorismo o la violencia.
2) Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión,
radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una
causa extraña no imputable al AFILIADO.
3) Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto,
tsunami, inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado,
tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquier otra
convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.
4) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del AFILIADO
en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios
laborales o conflictos de trabajo.
5) El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el AFILIADO se cause
intencionalmente.
6) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del AFILIADO
en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el
AFILIADO o que éste actuó en legítima defensa.
7) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del AFILIADO de los
siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo,

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 motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo,
esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo,
pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas
internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros,
futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a
vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero,
velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo,
boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de
levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y escalada.
8) Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente,
en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido
declaradas como tales.
9) Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y
psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo; así como los
accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas no prescritas
médicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de
alcohol o el uso de drogas no prescritas médicamente.
10) Trasplantes de órganos o tejidos.
11) Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.
Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines
profilácticos, fistulas (exceptuando un evento post-operatorio).
12) Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes
y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta,
neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia,
cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia
presenil, trastornos bipolares, alzheimer y los trastornos del sueño.
13) Factor Surfactante, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, enfisema
pulmonar, enfermedades congénitas y/o genéticas, secuelas de accidentes,
enfermedades o intervenciones quirúrgicas ocurridas o efectuadas antes de la fecha
de vigencia de este contrato
14) Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o
sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la
enfermedad que originó la atención médica, y aplicación de vacunas. Acupuntura,
medicina naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la
Federación Médica Venezolana.
15) Procedimiento experimental o investigativo.
16) Enfermedades de transmisión sexual, Virus del Papiloma Humano (VPH).
17) Hepatopatías Crónicas.
18) El traslado del AFILIADO desde y hasta la institución hospitalaria.
19) Enfermedades del tejido Conectivo o Colagenopatia, síndrome mieloproliferativo y
linfoproliferativo.

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20)
21) Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual
(miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, cataratas) por tratamientos
quirúrgicos o no quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o
infraoculares corrección de defectos adquiridos o congénitos, estrabismo, injertos
conjuntivales, vitrectomia, peeling de membrana, cualquier tratamiento con excimer
laser, inyecciones intraviteras de avastin. Oftalmoscopias, Tomografías ópticas,
enfermedades difusas del tejido conjuntivo.
22) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias.
Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, Cúmulo
de grasa pectoral o lipomastia en hombres.
23) Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
24) Tratamientos o procedimientos que requieran diálisis peritoneal o hemodiálisis en
forma sucesiva o permanente.
25) Cirugía Plástica cosmética o reparadora para tratar afecciones contraídas con
anterioridad a la celebración del contrato, Septoplastia (turbinectomía),
Reconstrucción de Cornetes, Audiometria ó logoaudiometría, Mastectomía reductora
y mastectomía reductora.
26) Adquisición o Alquiler de prótesis de cualquier tipo, tales como: Marcapasos, pruebas
de esfuerzos, válvulas cardíacas, muletas aparatos ortopédicos, aparatos para
mejorar la audición, aparatos mecánicos o bioeléctricos, prótesis de caderas,
prótesis coronarias, bragas, bragueros, zapatos ortopédicos o cualquier otro aparato
o prótesis similar.
27) Pruebas alérgicas, inmunológicas, hemoderivado, inmunoglobulinas.
28) Cirugías Artroscópicas, todo tipo de bloqueo, estenosis de canal medular,
Microcirugías, Artroplastias, Endoscópicas, Hallux Valgus, Estudio Electrofisiológico
Cardíaco, Angioplastia, Cateterismo Diagnostico, Cintilogramas, Sourvey óseo,
Ecogramas Doppler carotideos y articulares, Uretrocistografías, urodinamico,
Urografías por eliminación, Angiotac, Angiotac – Cerebral, Colangiopancreatografia
Retrograda (CEPRE).
29) Tratamientos médicos o intervención quirúrgica por disfunciones o insuficiencias
sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia,
Peyronie, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización, cambio de sexo y las
complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus
consecuencias.
30) Tratamientos para la obesidad o reducción de peso.
31) Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con
repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.
32) Cirugías para cualquier tipo de Carcinoma, toma de muestra (Biopsia), tratamientos
con radioterapias, cobaltoterapias, quimioterapias o cualquier otra aplicación de
elementos radiactivos con fines terapéuticos.

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33) Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
34) Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un
médico o enfermera que tenga parentesco con el TOMADOR o el AFILIADO, dentro
del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos.
35) Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos
fisioterapéuticos. Síndrome neurológico de alteración de la vía piramidal o
extrapiramidal,
36) Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas,
estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el
tratamiento de la afección declarada.
37) Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento
médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas
facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de
Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT).
38) Medicamento intrahospitalario sin prescripción facultativa, ni medicamentos con
prescripción facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesión tratada.
39) Discopatías degenerativas, Enfermedad diverticular y sus complicaciones,
enfermedades endocrinas, malformaciones arterio-venosas, neumopatías
profesionales, osteoartrosis, osteoporosis, osteoesclerosis, quiste de cápsula
articular, valvulopatías, enfermedades del intestino delgado, grueso, recto y ano.
Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento
médico relacionados a las fistulas derivada de cualquier condición patológicas.
40) Hospitalizaciones, tratamientos y cirugías que sobrevenga de un accidente laboral.
41) La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud
y/o prevención: tensiómetro, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador
dental, colchón de aire anti escaras y equipos de resucitación.
42) Tratamiento Domiciliario, medicamentos, material descartable, insumos, Honorarios
como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o
enfermera.
43) Embarazo, parto, cesárea, aborto y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y
complicaciones. Consultas y exámenes pre y post natal.
44) Enfermedades, tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención
quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de
crecimiento de maxilares tratamientos de cualquier índole de la articulación
temporomaxilar.
45) Estudios y/o procedimientos de hemodinamia.

CLÁUSULA 15. PROCEDIMIENTO PARA EL REEMBOLSO

Para los efectos de este contrato queda convenido entre las partes que no habrá derecho
a reembolso alguno por los servicios no amparados en este contrato. Los servicios

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prestados por proveedores de servicios distintos a aquellos identificados en la Red de
Proveedores de la COMPAÑÍA para la prestación de servicios idénticos o similares serán
pagados al AFILIADO contra reembolso y bajo el criterio de costo razonable establecido
en este contrato.
Toda reclamación para el pago de contra reembolso de los gastos incurridos por el
AFILIADO y garantizado por este contrato, deberá ser notificado dentro de los cinco (5)
días hábiles después de la fecha que tenga conocimiento del egreso hospitalario, y tiene
un lapso de treinta (30) días hábiles, a partir del primer día de la fecha del egreso
hospitalario, para consignar la solicitud de reclamo, anexando el correspondiente informe
médico amplio, así como facturas originales y resultados de los exámenes y estudios
médicos practicados.

Documentación Adicional: Una vez efectuada la entrega de todos los requisitos

señalados en el párrafo anterior, la COMPAÑÍA queda facultada para exigir en una sola
oportunidad, toda la información médica adicional que estime necesaria y razonable con
referencia a la evaluación de la reclamación en un tiempo máximo de diez (10) días
continuos siguientes, contados desde la entrega del último requisito solicitado en el
párrafo anterior, a su vez, el AFILIADO dispone de diez (10) días continuos, para entregar
dicha documentación, contados a partir de la fecha de su exigencia.

CLÁUSULA 16. FORMA DE PAGO DEL REEMBOLSO

Los pagos que tuviere que hacer la COMPAÑÍA en virtud del presente contrato, se
efectuaran al AFILIADO TITULAR o a su representante legal, si su estado de salud o civil
a motivado el nombramiento de un curador o tutor, o a los herederos legales, si el pago
se efectuase después de la muerte del AFILIADO TITULAR.

La COMPAÑÍA pagará la indemnización en la moneda indicada en el CUADRO

CONTRATO RECIBO. No obstante, de mutuo acuerdo entre las partes, la COMPAÑÍA
podrá cumplir con sus obligaciones en moneda nacional a la tasa de cambio oficial
vigente, fijada por el Banco Central de Venezuela para la fecha de pago.

En caso de fallecimiento del AFILIADO, la indemnización se pagará en la moneda del

contrato indicada en el CUADRO CONTRATO RECIBO, en la(s) cuenta(s) bancaria(s)
de la cual su(s) heredero(s) sea(n) titular(es). En caso de que algún heredero no tenga
cuenta bancaria en la moneda del contrato, la COMPAÑÍA pagará la indemnización en
moneda nacional a la tasa de cambio oficial vigente, establecida por el Banco Central de
Venezuela, para la fecha de pago.

CLÁUSULA 17. TERMINACIÓN DEL CONTRATO PARA CADA AFILIADO

Este contrato terminará cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones:

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1. Cuando el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho con el
AFILIADO TITULAR termine su relación con él.
2. Si el hijo del AFILIADO TITULAR o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga
unión estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) años, contraiga matrimonio o
mantenga unión estable de hecho.
3. Cuando alguna de las personas mencionadas en el numeral 4 de la cláusula anterior,
deje de depender económicamente del AFILIADO TITULAR.
5. Por aviso escrito del TOMADOR o el AFILIADO TITULAR, comunicando a la
COMPAÑÍA la decisión de no renovar este contrato de algún AFILIADO.

En los supuestos antes señalados, la terminación procederá al finalizar la vigencia del

contrato.
En caso de fallecimiento del AFILIADO TITULAR, para que sea procedente la renovación
del contrato, cualquier AFILIADO, familiar del AFILIADO TITULAR fallecido y mayor de
edad, podrá figurar como AFILIADO TITULAR, con la condición de que la designación
sea notificada a la COMPAÑÍA a más tardar dentro de los treinta (30) días continuos
siguientes a la fecha de terminación de la vigencia en curso. La COMPAÑÍA está obligada
a aceptar la designación del nuevo AFILIADO TITULAR.
La terminación se efectuará sin perjuicio del derecho del AFILIADO a indemnizaciones
por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.
Si un AFILIADO, conforme con lo indicado en los numerales anteriores, quedare excluido
de este contrato, podrá solicitarse a la COMPAÑÍA, a más tardar dentro de los treinta (30)
días continuos siguientes a la fecha en que sea efectiva la terminación del contrato, la
emisión de un nuevo contrato, sujeto al pago de la CUOTA DE AFILIACIÓN
correspondiente, y el AFILIADO no perderá los derechos de antigüedad adquiridos con
este contrato anterior, en lo que se refiere al mismo LÍMITE DE COBERTURA o plan
vigente para el momento de la terminación del contrato. Si el AFILIADO estuvo amparado
ininterrumpidamente por tres (3) años a la fecha de terminación del contrato, la
COMPAÑÍA queda obligada a emitir el nuevo contrato solicitado.

CLÁUSULA 18. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

La COMPAÑIA no estará obligada al pago de la indemnización si el TOMADOR o el
AFILIADO no notificaren el siniestro o no entregare los documentos solicitados por la
COMPAÑÍA dentro de los plazos establecidos en la Cláusula 15 (Procedimiento para el
reembolso) de estas Condiciones Particulares, salvo por causa extraña no imputable al
TOMADOR o al AFILIADO.

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___________________________ _________________________
EL TOMADOR POR LA COMPAÑIA

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