CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA PLAN PLUS

Colmdica Medicina Prepagada S.A., Compaa de Medicina Prepagada, representada legalmente por su Gerente, quien se identifica como aparece al pie de su firma y obra debidamente autorizado, entidad que en adelante y para los efectos del presente CONTRATO se denominar COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, y el CONTRATANTE definido ms adelante e identificado como aparece al pie su firma, hemos celebrado el presente CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA, que se rige por las siguientes Clusulas: CONDICIONES GENERALES CLUSULA I.- OBJETO DEL CONTRATO COLMDICA MEDICINA PREPAGADA atender los costos y gastos que cause el servicio mdico, hospitalario, quirrgico y de prevencin en salud, de los Usuarios en los trminos y con los lmites y exclusiones que se fijan en este documento y en el plan escogido por el CONTRATANTE, considerando previamente para los efectos, la solicitud de afiliacin y dems documentos, registros y/o antecedentes clnicos, los cuales forman parte integral de este CONTRATO. Lo anterior previo el pago de la cuota que en cada caso corresponda, por parte del CONTRATANTE. CLUSULA II. DEFINICIONES Para los fines, desarrollo e interpretacin del presente CONTRATO, las partes adoptan las siguientes definiciones: 1. CONTRATANTE: Toda persona natural o jurdica que celebra el presente CONTRATO para su beneficio individual mediante su propia afiliacin y/o para afiliar Usuarios en desarrollo de un CONTRATO individual, familiar o colectivo. 2. USUARIO: Toda persona natural que haya sido aceptada en calidad de afiliado, en virtud de un CONTRATO celebrado por quien tenga la calidad de CONTRATANTE, para beneficio colectivo o individual. 3. MDICO: Toda persona natural que de acuerdo con la legislacin colombiana, haya obtenido ttulo universitario para el ejercicio de la Medicina, o que habiendo obtenido dicho ttulo en un pas extranjero, lo haya validado legalmente en Colombia y en ambos casos con tarjeta profesional vigente. 4. MDICO INSCRITO: Profesional de la Medicina que haya solicitado su inscripcin para prestar sus servicios a los Usuarios de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA en forma independiente y autnoma y que, para estos efectos y con sujecin a las condiciones aqu previstas, dicha inscripcin haya sido aceptada y se encuentre vigente, para que pueda ser escogido libremente por los Usuarios. No existe vinculacin laboral o de prestacin de servicios entre el mdico inscrito y COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. La idoneidad del mdico se desprende de la vigencia de su tarjeta profesional. 5. ACTO MDICO: La conducta de un mdico en ejercicio de su actividad profesional, en forma independiente y autnoma, bajo su exclusiva responsabilidad adoptada para fines de diagnstico, tratamiento, alivio o rehabilitacin de una enfermedad o lesin en relacin con un paciente. 6. ASISTENCIA HOSPITALARIA: Conjunto de servicios mdicos asistenciales que Clnicas, Hospitales u otros Centros Asistenciales prestan bajo su exclusiva responsabilidad para atender una condicin clnico-patolgica dada. 7. CONSULTA: Acto mdico mediante el cual se valora la condicin clnico-patolgica de un paciente y sus antecedentes de salud, con el fin de confirmar o establecer un diagnostico y adoptar una conducta. 8. PREEXISTENCIA: Se considera preexistencia toda enfermedad, malformacin o afeccin que se pueda demostrar exista a la fecha de iniciacin del contrato o vinculacin, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecucin del contrato sobre bases cientficas slidas. La demostracin de la existencia de factores de riesgo, como hbitos especiales o condiciones fsicas o genticas, no podrn ser fundamento nico para el diagnstico a travs del cual se califique una preexistencia. 9. EXCLUSIN: Toda condicin y/o evento y/o elemento no cubierto por el presente CONTRATO. 10. ACCIDENTE POR TRAUMATISMO: Todo suceso imprevisto, eventual y repentino que por lo mismo, no haya sido provocado deliberadamente por la vctima y produzca al paciente una lesin orgnica, o una perturbacin funcional, permanente o transitoria. 11. CIRUGA PLASTICA REPARADORA: La intervencin y/o tratamiento que realiza un especialista en esta rama de la medicina, para buscar la reparacin morfolgica o funcional de una estructura anatmica lesionada, por causa de una afeccin patolgica. La ciruga plstica reparadora excluye los procedimientos y/o tratamientos puramente estticos o cosmticos. 12. PARTO PRETRMINO PREMATURO: Nacimiento del producto de la fecundacin, por va natural o mediante operacin cesrea antes de la semana 37 de gestacin. 12a. PARTO A TRMINO: Es la terminacin del embarazo entre la semana 37 y la semana 42 de gestacin. 12b. ABORTO: Es la terminacin del embarazo antes de la semana 20 de gestacin. 13. ACTIVIDAD DE MEDIO: Es el conjunto de actos mdicos con los cuales el mdico pretende un beneficio para el paciente, pero sin que puedan garantizarse los resultados esperados. 14. MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO: Procedimientos de apoyo para el diagnstico mdico que se emplean para el estudio de funciones o estructuras de rganos o sistemas. 15. MEDIOS DE CONTRASTE: Sustancias utilizadas para dar una visin de contraste a estructuras que normalmente no se observan mediante la utilizacin de tcnicas convencionales de exmenes de diagnstico. 16. AFECCIN CRNICA: Toda enfermedad permanente o recidivante, as como aquella cuya evolucin se prolongue por ms de seis (6) meses. 17. TRATAMIENTO DE REHABILITACIN: Mtodos y medios destinados a restituir total o parcialmente, la actividad o funcin perdida por traumatismo o enfermedad. 18. ESTADO DE COMA REVERSIBLE: Condicin en que se encuentra una persona que como consecuencia de alguna enfermedad o accidente presenta prdida de la conciencia, siempre y cuando exista la posibilidad de recuperacin mediante los procedimientos y cuidados ordinariamente acostumbrados dentro del ejercicio corriente de la medicina en Colombia. De manera expresa se excluyen de esta definicin los casos en los cuales haya cesacin definitiva o irreversible de las funciones del tallo enceflico (muerte cerebral). 19. MUERTE CEREBRAL: Condicin clnico-patolgica en la cual han cesado las funciones del tallo enceflico, produciendo un estado vegetativo permanente, comprobada por las pruebas diagnsticas establecidas. 20. ENFERMEDAD PROFESIONAL: Todo estado patolgico que sobrevenga a consecuencia de la clase de trabajo que desempea el trabajador o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, bien sea determinado por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. 21. ACCIDENTE DE TRABAJO: Todo suceso imprevisto y repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca al trabajador una lesin orgnica o perturbacin funcional permanente o pasajera y que no haya sido provocada deliberadamente o por culpa grave de la vctima, en su sitio de trabajo. 22. URGENCIA: Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de atencin inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte, dictaminada por un mdico. (Decreto 412 de l6 de Marzo de 1.992) 23. ATENCIN INICIAL DE URGENCIA: Denomnese como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencias y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. (Decreto 412 de l6 de Marzo de 1.992). 24. ANEXOS: Entindase por stos, todos aquellos documentos que se emiten para completar, adicionar, modificar, suspender, renovar o terminar el CONTRATO. 25. PERODOS DE CARENCIA: Es el perodo de tiempo que tiene que transcurrir desde la afiliacin del Usuario, hasta la adquisicin del derecho para recibir la prestacin de servicios especficos, de acuerdo al plan. 26. PLANES DE ATENCIN COMPLEMENTARIA EN SALUD: Son conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atencin en el evento de requerirse de actividades, procedimientos e intervenciones no incluidas en el plan obligatorio de salud o que garantizan condiciones diferentes o adicionales de hotelera o tecnologa o cualquier otra caracterstica en la prestacin de un servicio incluido en el plan obligatorio de salud. 27. CUOTA MODERADORA: Es el aporte en dinero que hace un Usuario al utilizar un servicio equivalente a una parte de su valor y cuya finalidad es regular la utilizacin y el buen uso de los servicios mdicos. 28. COPAGO: Es el aporte en dinero que hace un Usuario al utilizar un servicio equivalente a una parte de su valor total y cuya finalidad es contribuir al financiamiento del mismo. CLUSULA III.- VIGENCIA DEL CONTRATO La vigencia de este CONTRATO es por el trmino de un (1) ao contado a partir de la firma del mismo, fecha desde la cual COLMDICA MEDICINA PREPAGADA garantizar al CONTRATANTE o Usuario la prestacin de los servicios objeto de este CONTRATO. El CONTRATO se renovar por un perodo igual si con treinta (30) das de anticipacin a su vencimiento, el CONTRATANTE o COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, no manifiesta su voluntad de darlo por terminado. En caso de existir modificaciones o condiciones nuevas, stas sern fijadas por mutuo acuerdo. Para ese ao, la Compaa podr modificar el valor del CONTRATO, nmero de Unidades de Pago Directo exigidas para cada servicio y directorio mdico, previa autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud. Para estos efectos COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, con anticipacin al vencimiento de cada anualidad notificar al CONTRATANTE, por el medio que considere conveniente, con respecto a las mismas condiciones para la renovacin o sobre la terminacin del CONTRATO (Ver Clusulas XIII, XIV y XV). La suscripcin por parte del CONTRATANTE de la renovacin del CONTRATO, implica la aceptacin de todas las modificaciones, condiciones y trminos, conforme anteriormente se estableci.
SIC 600/0110

PARGRAFO: Al renovarse el CONTRATO, al CONTRATANTE le asiste el derecho a que sta se realice en los trminos inicialmente pactados sin modificaciones, especialmente en lo relacionado con preexistencias y exclusiones. CLUSULA IV.- ELEGIBILIDAD DE AFILIADOS E INSCRIPCIN DE GRUPOS MDICOS 1. REQUISITOS: Previo a que el solicitante sea aceptado como Usuario, deber diligenciar el Formulario de Solicitud de Afiliacin y el cuestionario de salud, cancelar el costo del Estudio de la Solicitud por Usuario, asistir a exmen(es) mdico(s) si a juicio de la Compaa se requiere(n), documentos stos, que conjuntamente con su Historial Clnico, cuando sea el caso, forman parte integral de este CONTRATO. 2. ACEPTACIN: Si a la firma del CONTRATO, el CONTRATANTE no hace observaciones a las condiciones generales, especiales, exclusiones de patologas preexistentes y dems clusulas, se entender por parte de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA que acepta sin restricciones su contenido. 3. GRUPO MDICO: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA se reserva el derecho de inscribir o cancelar la inscripcin de mdicos tratantes y dems profesionales de la salud, as como de entidades mdico-asistenciales, en cualquier momento si a su juicio lo considera del caso. El proceso de inscripcin no implica eleccin o calificacin del mdico o la entidad de salud, por parte de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA ni tiene potestad disciplinaria o de calificacin tcnica o de idoneidad profesional sobre l. La inscripcin del mdico dems profesionales de la salud, as como de entidades mdico-asistenciales, en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA implica un acuerdo del pago de sus servicios al Usuario. CLUSULA V.- SERVICIOS 1. Se garantizar el pago de los servicios de acuerdo a Plan Mdico, que como anexo forma parte integral de este CONTRATO. 2. Tambin se asumir el pago de: a. Atencin inicial de urgencia. b. Hospitalizacin o ciruga en caso de urgencia mdica, siempre y cuando no sea derivada de patologa excluida. c. Asistencia de abortos no provocados. d. Transfusiones sanguneas: Cubre nicamente el procedimiento mdico. e. Ambulancia: Se reconocer nicamente el pago del servicio de ambulancia terrestre de acuerdo al Plan Mdico, siempre y cuando sea previamente autorizado por el mdico tratante y/o la entidad que lo reciba certifique su adecuada utilizacin. Se cubrir este servicio, por el sistema de reembolso a las tarifas establecidas por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, en los casos diferentes a los anteriormente mencionados previa certificacin de adecuada utilizacin del mdico o la entidad inscrita que lo reciba. f. Honorarios mdicos segn tarifas establecidas por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA: Cuando los servicios de urgencia anteriormente sealados deban ser prestados como consecuencia de un accidente u otra circunstancia que los amerite y en el lugar donde tal situacin se presente no exista oficina de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, o grupo mdico asistencial inscrito, o en los casos en que en una localidad no haya grupo mdico y as lo declare COLMDICA MEDICINA PREPAGADA esta entidad cubrir, los costos a que haya lugar de acuerdo con el presente CONTRATO, a las tarifas establecidas por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, nicamente cuando tal evento le haya sido reportado dentro de los ocho (8) das hbiles siguientes a su ocurrencia, y con la presentacin de los siguientes documentos, NOMBRE DEL CONTRATANTE, NOMBRE O NOMBRES DE LOS USUARIOS AFECTADOS, VIGENCIA DEL CONTRATO, INEXISTENCIA DE CUOTAS PENDIENTES DE PAGO, as como NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL, NOMBRE DEL DIRECTOR O GERENTE DEL MISMO, NOMBRE DEL MDICO TRATANTE, INDICACIN DEL DIAGNSTICO DE LA URGENCIA, COMPROMISO DE REMISIN DE LA HISTORIA CLNICA CORRESPONDIENTE A LA ASISTENCIA OTORGADA y dems informaciones que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA solicite para efectos del reembolso de los gastos mdico-asistenciales ocasionados por razn de la urgencia, las cuales se cubrirn de acuerdo con las tarifas establecidas por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, previa presentacin detallada de la cuenta y de los comprobantes originales de pago. En el evento en que el valor facturado sea inferior a la tarifa establecida por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, la Compaa pagar nicamente el monto fijado en las facturas. Cuando en el lugar en el cual ocurra la urgencia, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA tenga oficinas y/o entidades mdico-asistenciales inscritas, se reconocern nicamente los costos de servicios prestados por parte de estos profesionales e instituciones por urgencia, debiendo ser reportada dicha urgencia dentro de los dos (2) das hbiles siguientes al evento en las oficinas de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. 3. ATENCIN DE ACCIDENTES POR TRAUMA: En los casos que correspondan a la definicin de accidentes contenida en este CONTRATO, el servicio comprende la atencin de las lesiones sufridas por el Usuario. La atencin del accidentado se brindar inicialmente de la forma ambulatoria. Si el caso lo requiere, se prestar mediante hospitalizacin, la cual incluye los derechos de ciruga, drogas intrahospitalarias, curaciones pre y post-operatorias y honorarios mdicos; siendo por cuenta de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, los gastos de asistencia mdica del Usuario lesionado, exceptuando lo contemplado en la Clusula VII. El Usuario de-

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clarar expresamente, que sin perjuicio de las obligaciones que adquieren por virtud de esta clusula conoce y entiende que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA queda subrogada en forma automtica y por mandato de la ley, segn lo preceptuado en el Art. 1096 del Cdigo de Comercio, en todos los derechos y acciones que pudiera corresponderle al Usuario, y/o CONTRATANTE, respecto de las indemnizaciones y/o desembolsos, inclusive aquellos derivados de cualquier tipo de plizas de seguros, que tengan este tipo de cubrimiento y que por concepto de accidentes llegue a derivar en lo referente a gastos de asistencia mdica, que por este motivo y en cumplimiento de lo que aqu pactado COLMDICA MEDICINA PREPAGADA haya cubierto. El Usuario y/o CONTRATANTE se compromete con COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, a realizar todas las gestiones necesarias judiciales y extrajudiciales, tendientes a lograr la indemnizacin y/o los desembolsos del importe total de los gastos de asistencia mdica en que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA haya incurrido como consecuencia de la atencin del Usuario accidentado, por parte del causante del accidente y/o de la Compaa Aseguradora que tenga cubierto este riesgo. As mismo COLMDICA MEDICINA PREPAGADA se reserva el derecho de iniciar la(s) accin(es) legal(es) que por este concepto se deriven o a exigir al Usuario y/o CONTRATANTE que ste las inicie, en tal caso, podr en cualquier instancia tomar la accin y continuar con el trmite. En consecuencia el Usuario y/o CONTRATANTE, se comprometen a suministrar toda la informacin necesaria para tal fin. En el evento en que el Usuario obtenga indemnizacin por parte del(de los) responsable(s) del siniestro por concepto de gastos de asistencia mdica, efectuada por atencin mdico asistencial, desde ya se declara deudor de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, en la misma cuanta de los gastos mdicos asumidos por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA y se obliga a entregar tales sumas en un plazo no mayor de treinta (30) das, tiempo despus del cual COLMDICA MEDICINA PREPAGADA podr iniciar las acciones legales a que tenga derecho. En caso de un Usuario accidentado, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA cubre el procedimiento mdico, transfusiones sanguneas, ms no as plasma, sangre total, derivados y pruebas cruzadas necesarias para stos, al igual que no se cubre la consecucin de los mismos. Cuando las condiciones del Usuario accidentado lo requieran, la asistencia se prestar en unidad de cuidados intensivos bajo las condiciones previstas al respecto en el Plan Mdico que como anexo forma parte integral de este CONTRATO. Los tratamientos de rehabilitacin se atendern de acuerdo con el Plan Mdico anexo, cuando la actividad o funcin perdida por causa del accidente sea recuperable parcial o totalmente. Todos los servicios anteriormente indicados sern atendidos por las entidades mdico-asistenciales, los mdicos y dems profesionales de la salud inscritos en el directorio de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. Cuando el accidente se produzca en el lugar, donde las entidades mdico asistenciales ni el grupo mdico se encuentra inscritos, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, reconocer el servicio de atencin del caso de acuerdo con lo previsto en el ordinal 2 de esta clusula. En caso de accidente de trnsito, el Usuario y/o CONTRATANTE en forma personal o a travs de tercera persona se compromete a entregar en las oficinas de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, en un trmino, no mayor a ocho (8) das, copia del croquis del accidente, expedido por la autoridad competente, copia del seguro obligatorio y copia de la pliza de seguro adicional, si la hay. En el evento que se requiera hospitalizacin, el Usuario y/o CONTRATANTE se compromete personalmente o por tercera persona a realizar todas las diligencias exigidas por la UNIDAD JUDICIAL DE TRNSITO para la colocacin de la denuncia correspondiente e igualmente informar el nmero de inspeccin o fiscala que conoci el siniestro, dentro del mismo trmino. OTROS SERVICIOS.- CENTRO MDICO DE DIAGNSTICO Y MEDICINA PREVENTIVA: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA cubre los costos de la atencin de servicios mdicos en los Centros de Diagnstico y Medicina Preventiva en los lugares donde COLMDICA MEDICINA PREPAGADA preste este servicio. Atencin de Consulta Externa Inmediata en: - Medicina General - Medicina Interna - Pediatra - Ginecobstetricia - Ortopedia - Oftalmologa - Otorrinolaringologa - Terapia Fsica - Terapia Respiratoria Medios Diagnsticos en: - Radiologa - Ecografa - Electrocardiografa - Laboratorio Clnico Sistematizado Servicios Especiales: - Odontologa: Programa de prestacin de servicios odontolgicos que incluye cubrimiento en prevencin, profilaxis y manejo de dolor. PROGRAMA DE MEDICINA PREVENTIVA: Este programa tiene como fin controlar las patologas de alto riesgo y evitar el desarrollo de nuevas enfermedades disminuyendo sus factores predisponentes. EDUCACIN EN SALUD PARA LOS USUARIOS: Se realizarn conferencias sobre temas de inters general y en el manejo de enfermedades o situaciones relacionadas con la salud. CUBRIMIENTO EN EL EXTERIOR: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, cubrir costos por concepto de servicios mdicos asistenciales en el exterior en la cuanta establecida en el Plan Mdico anexo que forma parte integral de este CONTRATO, nica y exclusivamente en caso de Urgencia. Se cubrir este servicio

por el sistema de reembolso, segn lo establecido en el numeral 2 de esta clusula, siempre y cuando no sean patolgicas preexistentes y/o excluidas. ORIENTACIN MDICA 24 HORAS: Se prestar el servicio por un grupo de mdicos, los cuales orientarn sobre las diferentes conductas mdicas a tomar de acuerdo a lo requerido en cada caso. CLUSULA VI.- REQUERIMIENTOS PARA QUE EL COSTO DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS SEA ASUMIDO POR COLMDICA MEDICINA PREPAGADA 1. LUGAR: La prestacin de servicios a los Usuarios, se har por intermedio de los mdicos y entidades que estn inscritos en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, en el sitio donde preste sus servicios. El CONTRATANTE ha sido enterado a la firma de este CONTRATO sobre los lugares en donde se presta el servicio. Ni el CONTRATANTE ni los Usuarios pueden exigir que los servicios se presten en lugares diferentes a los establecidos. 2. PERSONAL MDICO: Los servicios mdicos objeto del presente CONTRATO sern prestados en forma exclusiva por los profesionales pertenecientes al grupo mdico inscrito en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA por consiguiente, sta no cubrir gasto alguno por los servicios y los tratamientos preescritos o realizados por facultativos y/o entidades no inscritos salvo en los casos contemplados para urgencias. 3. SERVICIO MDICO y DE HOSPITALIZACIN POR URGENCIAS: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, garantizar que el servicio de urgencias sea prestado en una institucin inscrita o con la que exista convenio, a nivel nacional. El mdico que atienda un caso en desarrollo del servicio, ser quien diagnostique la afeccin que sufre el Usuario y decidir si el tratamiento a seguir debe ser ambulatorio o si precisa hospitalizacin. 4. HOSPITALIZACIN O PRESTACIN DE SERVICIOS ESPECIALES: Se realizarn conforme al Plan Mdico anexo a este CONTRATO. En estos casos se requerir previa autorizacin por parte del Departamento Mdico de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, mediante solicitud escrita de un mdico inscrito en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. CLUSULA VII.- EXCLUSIONES En virtud del presente CONTRATO COLMDICA MEDICINA PREPAGADA NO asume los costos por la prestacin de los servicios en los casos considerados como EXCLUSIONES y que en documento anexo forman parte integral de este CONTRATO. CLUSULA VIII.- RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL PAGO DE SERVICIOS MDICOS ASISTENCIALES Para los efectos de los pagos por los servicios que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA ofrece a los Usuarios en desarrollo del presente CONTRATO, las relaciones mdico-paciente o paciente-institucin, se establecen previo el cumplimiento de las condiciones aqu previstas pero se desarrollan con plena autonoma cientfica, tcnica y administrativa por parte de los mdicos o entidades inscritas en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA que no depende de sta y por ello los actos mdicos o los que prestan los servicios hospitalarios o de apoyo son ejecutados con total independencia de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, por esta razn, el CONTRATANTE declara expresamente que si eventualmente llegare a presentarse reclamacin alguna de carcter judicial o extrajudicial por efecto de los actos mdicos o de los servicios prestados, la har valer en contra de los mdicos o entidades hospitalarias o de servicios asistenciales que en forma directa realizaron los actos, o en cuyas dependencias se produjeron los hechos, y renuncia a invocar cualquier tipo de solidaridad legal por parte de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, por consiguiente en ningn caso COLMDICA MEDICINA PREPAGADA estar obligada a reconocer sumas a ttulo de indemnizacin por los daos que estos causen. PARGRAFO: RESPONSABILIDAD CIVIL y ADMINISTRATIVA: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA responder civil y administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los Usuarios en los eventos de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: 1- Cuando la atencin de los servicios ofrecidos contrare lo acordado en el CONTRATO. 2- Cuando se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por alguno de sus empleados, sean stos del rea administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violacin de las normas del cdigo de tica mdica. CLUSULA IX.- NATURALEZA JURIDCA DE LOS SERVICIOS Los costos de los servicios mdico-asistenciales a que se refiere el presente CONTRATO, sern generados por los mdicos y dems profesionales de la salud, as como por las entidades mdico-asistenciales, que previamente se hayan inscrito en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA con total independencia profesional, tcnica, cientfica, administrativa y laboral. Por consiguiente, en ningn caso COLMDICA MEDICINA PREPAGADA estar obligada a reconocer sumas a ttulo de indemnizacin por los daos que stos causen. CLUSULA X.- VALOR DEL CONTRATO Y PAGO DE CUOTAS 1. EL CONTRATANTE se obliga para con COLMDICA MEDICINA PREPAGADA a reconocer y pagar el valor correspondiente al precio de este CONTRATO, por anualidades anticipadas, sin perjuicio de que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA

pueda autorizar el fraccionamiento de su valor total en forma semestral, trimestral o mensual con su correspondiente ajuste y establecer el monto de las cuotas a que haya lugar en cada caso. La modificacin de la forma de pago convenida, solamente podr efectuarse de comn acuerdo entre el CONTRATANTE y COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, y se realizar por escrito en documento anexo que forma parte integral de este CONTRATO. COLMDICA MEDICINA PREPAGADA determina de acuerdo a sus criterios el valor anual del CONTRATO para cada caso. 2. En caso que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA y el CONTRATANTE acuerden una forma de pago diferente a la de anualidad, la primera cuota se har efectiva a la firma del presente CONTRATO y las restantes por mensualidad, trimestralidad o semestralidad anticipadas. En caso de incumplimiento en las fechas pactadas, el CONTRATANTE pagar intereses por mora del mximo permitido, siempre y cuando no sobrepase el mximo legal. En el evento de terminacin anticipada del contrato, el CONTRATANTE deber cancelar de inmediato las sumas que adeude hasta ese momento por cualquier concepto a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. COLMDICA MEDICINA PREPAGADA proceder a devolver la cantidad que no se hubiera causado, previa deduccin del 20% de esta suma, por costos administrativos. CLUSULA XI.- OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O USUARIO 1. El CONTRATANTE se obliga a informar a los Usuarios del CONTRATO, de los mecanismos establecidos por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA para garantizar el pago de los servicios. 2. El CONTRATANTE y/o Usuario est obligado a suministrar de manera veraz, la informacin en la solicitud de afiliacin, la cual ratifica con la firma de este documento. 3. CARN DE IDENTIFICACIN Y UNIDADES DE PAGO DIRECTO: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA expedir al CONTRATANTE y Usuarios del presente CONTRATO, los carns de identificacin para ser atendidos. Para los colectivos, la empresa contratante deber realizar la devolucin a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA de los carns de los Usuarios que hayan terminado el CONTRATO. En caso de ser extraviado deber notificarse a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, con copia del denuncio correspondiente, o de lo contrario responder por el uso indebido del mismo. 4. TRMITE: Para tramitar la prestacin de los servicios, el CONTRATANTE y/o Usuario deber pagar al mdico y/o entidad que preste los servicios, por cada uno de stos, las UNIDADES DE PAGO DIRECTO requeridas para cada caso y presentar el carn de afiliacin vigente y el documento de identificacin. En los casos de hospitalizacin, el Usuario deber anexar adems, la orden del mdico especialista que lo atiende en dicho caso, y la autorizacin de servicios expedida por el Departamento Mdico de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, as mismo, el CONTRATANTE y/o Usuario deber entregar al mdico o entidad que preste los servicios, por cada uno de stos, las UNIDADES DE PAGO DIRECTO requeridas para cada caso. 5. CAMBIO DE DOMICILIO DEL CONTRATANTE: En el caso de cambio de domicilio El CONTRATANTE o Usuario deber notificarlo por escrito a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. CLUSULA XII.- INCLUSIONES DEL USUARIO AL CONTRATO Para la incorporacin de uno o ms Usuarios, el CONTRATANTE deber solicitarlo por escrito a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, la cual se reserva el derecho a aceptar o rechazar como Usuario a la persona que as lo solicite. Para tal efecto se entender vinculado desde el momento que se indique en el anexo de inclusin que forma parte integral de este CONTRATO. Toda inclusin tendr vigencia durante el trmino que reste para el vencimiento de este CONTRATO o el de sus prrrogas. PARGRAFO 1: PAGOS DE INCLUSIONES: El valor adicional causado por la incorporacin de uno o varios Usuarios, se agregar al precio global del CONTRATO acumulndose a las cuotas especificadas y acordadas previamente. Los perodos de carencia se aplicarn en forma individual de acuerdo a la fecha de ingreso al CONTRATO del(de los) nuevo(s) Usuario(s). PARGRAFO 2: INCLUSIN DEL REClN NACIDO: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA asumir la atencin peditrica que corresponda al recin nacido al momento del parto de conformidad con el Plan Mdico anexo de este CONTRATO. El neonato deber ser inscrito como nuevo Usuario con la valoracin expedida por el mdico pediatra, al momento de darlo de alta, previo estudio y aprobacin del Departamento Mdico de COLMDICA MEDICINA PREPAGADA. Esta se reserva el derecho de aceptar o rechazar la inclusin del neonato. CLUSULA XIII.- EXCLUSIONES DE USUARIOS AL CONTRATO El CONTRATANTE se compromete con COLMDICA MEDICINA PREPAGADA a informar por escrito su decisin de excluir uno o varios Usuarios, exclusin que se realizar treinta (30) das despus que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA reciba dicha comunicacin. El CONTRATANTE asume la responsabilidad de pagar hasta el momento en que efectivamente se realice la exclusin. CLUSULA XIV.- SUSPENSIN Y CANCELACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO Pasados treinta (30) das desde la fecha en que el CONTRATANTE debi realizar el pago

de la cuota pactada y sta no se ha efectuado, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA suspender la ejecucin del CONTRATO al CONTRATANTE y/o Usuarios. La suspensin no exonera al CONTRATANTE y/o Usuario del pago de las cuotas vencidas ni de las faltantes para el vencimiento del CONTRATO, las cuales se causan, igualmente durante la suspensin. COLMDICA MEDICINA PREPAGADA reanudar la ejecucin del CONTRATO, quince (15) das despus de que el CONTRATANTE realice el pago. El CONTRATANTE y/o los Usuarios tendrn un plazo mximo de noventa (90) das, contados a partir de la fecha en que debi hacer el pago, para cumplir con lo acordado en la Clusula X del presente CONTRATO. Vencido este plazo, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA dar por terminado el CONTRATO unilateralmente, sin necesidad de aviso o notificacin alguna, y sin que por ello se exonere al CONTRATANTE del pago de las cuotas pendientes. El CONTRATANTE declara que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA quedar libre de toda responsabilidad u obligacin, por enfermedades o lesiones ocurridas durante la suspensin de la ejecucin y/o posterior cancelacin del CONTRATO. CLUSULA XV.- CAUSALES DE TERMINACIN DEL CONTRATO EL CONTRATO terminar por mutuo acuerdo de las partes, y en los dems casos consagrados por la ley. PARGRAFO 1: Unilateralmente el CONTRATANTE podr dar por terminado el CONTRATO a la finalizacin del trmino inicialmente pactado o el de sus prrrogas, caso en el cual deber notificar a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA sobre tal decisin, mediante comunicacin escrita con no menos de treinta (30) das de anticipacin, sujeto a las condiciones establecidas en la Clusula XIII de este CONTRATO. PARGRAFO 2: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA podr unilateralmente dar por terminado el CONTRATO anticipadamente a la fecha de expiracin de la vigencia del mismo, con respecto a todos o algunos de los Usuarios mediante comunicacin enviada al CONTRATANTE, en los siguientes casos: a. Cuando en la solicitud de afiliacin exista omisin o inexactitud, sumariamente comprobada, por parte del CONTRATANTE y/o Usuario dolosa o no. b. En cualquier tiempo y sin perjuicio de las acciones legales a que haya lugar, cuando existan ms de noventa (90) das de mora en el pago de las obligaciones que correspondan al CONTRATANTE. c. En cualquier caso de incumplimiento por parte del CONTRATANTE y/o Usuarios de las obligaciones contradas en este CONTRATO. PARGRAFO 3: Tratndose de terminacin anticipada, estando en curso una hospitalizacin y/o un tratamiento especfico previamente autorizado, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA se obliga para con el Usuario a cubrir los costos que se generen en desarrollo del tratamiento y/o hospitalizacin autorizado. Por su parte, el beneficiario del servicio, a pesar de haberse declarado unilateralmente la terminacin anticipada del CONTRATO, pagar mientras dure el servicio, el valor de la cuota respectiva o su equivalente proporcional. Si el CONTRATANTE se negare a pagar la cuota o su equivalente proporcional, segn la liquidacin efectuada por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, sta quedar relevada de continuar asumiendo el costo del servicio que se venia suministrando al momento de la declaracin de terminacin anticipada y aqul deber sufragar los gastos causados a partir de la terminacin. CLUSULA XVI.- DISPOSICIONES VARIAS 1. INFORMACIN SUMINISTRADA EN LA SOLICITUD DE AFILIACIN: Con la firma de est CONTRATO, el CONTRATANTE ratifica que es conocedor, que las respuestas, datos y dems informacin suministrada en la Solicitud de Afiliacin, que como anexo forma parte integral de este CONTRATO, son el fundamento principal para establecer las preexistencias y exclusiones, y por lo tanto son verdicas y que en consecuencia, la falsedad, el error, la omisin, la reticencia o inexactitud en tales declaraciones facultar a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, para que en cualquier tiempo, y de manera inmediata, de por terminado el CONTRATO. 2. APLICACIN DE PREEXISTENCIAS: En caso de existir diferencias en la aplicacin de preexistencias con los Usuarios, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA tiene constituido un Comit Mdico Asesor a quien se consulta los casos especiales de preexistencias, con el fin de obtener un concepto claro e imparcial sobre el particular. La Superintendencia Nacional de Salud ser la entidad encargada de resolver

administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud. 3. MUERTE DEL CONTRATANTE: En caso de muerte natural, accidental o presuntiva del CONTRATANTE, las obligaciones que ste tena en relacin con COLMDICA MEDICINA PREPAGADA sern adquiridas automticamente por sus herederos, conforme lo establecido para el efecto en la normatividad legal vigente. 4. RENUNCIA DE REQUERIMIENTOS: Para ser constituido en mora del pago de las obligaciones contradas en el presente CONTRATO, el CONTRATANTE renuncia a los requerimientos previstos en la ley para este efecto. 5. REVISIN HISTORIA CLNICA: El CONTRATANTE autoriza desde ya a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA a solicitar la(s) Historia(s) Clnica(s) de l y de los Usuarios que representa, en caso de que as lo requiera. PARGRAFO: La aceptacin expresa o tctica de una persona a ser Usuario del CONTRATO lleva implcita su autorizacin a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA para que solicite la(s) Historia(s) Clnica(s), en caso de que as se requiera con el objeto de realizar el proceso selectivo de Auditora Mdica. 6. CAMBIO TITULAR DEL CONTRATO: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, no aceptar la cesin de este CONTRATO ni cambio de CONTRATANTE durante la vigencia ni a la renovacin del CONTRATO, salvo que previa solicitud realizada por el cedente y el cesionario, ste sea aceptado por la Compaa. En caso que el CONTRATANTE no quiera continuar siendo el titular y el nuevo CONTRATANTE no haya sido aceptado por COLMDICA MEDICINA PREPAGADA se deber cancelar el CONTRATO en los trminos establecidos en la Clusula XlV. Si los Usuarios de este CONTRATO, tienen inters en continuar afiliados a COLMDICA MEDICINA PREPAGADA debern diligenciar en un plazo no mayor a treinta (30) das, ANTES DEL VENCIMIENTO DEL MISMO, un nuevo CONTRATO, para que COLMDICA MEDICINA PREPAGADA reconozca la antigedad adquirida dentro del CONTRATO que cancela. Vencido este plazo, se pierde la antigedad. 7. MODIFICACIONES AL CONTRATO: Cualquier modificacin a este CONTRATO se realizar de comn acuerdo entre las partes y de ella se dejar constancia por escrito. Al momento de renovacin del contrato no se realizarn modificaciones respecto de exclusiones o preexistencias. EL CONTRATANTE acepta el presente CONTRATO con las limitaciones y condiciones generales y especiales establecidas en el contenido del mismo. El consentimiento expreso o tctico de una persona a ser Usuario del CONTRATO lleva implcita su aceptacin de las limitaciones y condiciones generales y especiales establecidas en el contenido del mismo. 8. REINTEGROS POR EL PAGO DE SERVICIOS EXCLUIDOS: COLMDICA MEDICINA PREPAGADA en cualquier tiempo posterior a que hubiese efectuado el pago de los servicios a que no tena derecho el CONTRATANTE o Usuario por exclusiones, patologas preexistentes o perodos de carencia, podr exigir al CONTRATANTE la restitucin del dinero pagado por este concepto, el cual deber ser reembolsado dentro de los diez (l0) das siguientes a la fecha en que as lo solicite COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, mediante escrito fundamentado. En todo caso COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, podr reclamar por va ejecutiva y/o judicial los reintegros citados, sin necesidad de requerimiento previo, diferente de los establecidos en este CONTRATO. En el evento que el CONTRATANTE se niegue o demore el pago, se dar aplicacin a lo establecido en la Clusula XIV de este CONTRATO. 9. El CONTRATANTE y/o Usuario no podr(n) ceder en todo o en parte los derechos adquiridos a travs del presente CONTRATO, a favor de terceros. CLUSULA XVII.- VALOR FISCAL DEL CONTRATO Para todos los efectos fiscales y legales, el valor del presente CONTRATO, es una suma igual al valor anual del mismo y los costos que por este concepto genere, sern por cuenta exclusiva del CONTRATANTE. CLUSULA XVIII.- ANEXOS Forman parte integral del presente CONTRATO, los siguientes documentos: (I) CUESTIONARIO DE SALUD (II) HISTORIA CLNICA (III) PLAN MDICO (IV) EXCLUSIONES (V) FORMA DE PAGO (VI) DIRECTORIO MDICO vigente al momento de suscripcin del presente contrato (VII) Los dems documentos que como anexos del presente CONTRATO sean sealados.

CIUDAD Y FECHA

EL CONTRATANTE

LA COMPAA

P L A N M DICO HUMANA PLUS

C O B E R T U R A P L A N P L U S
PRIMERA COBERTURA A PARTIR DEL PRIMER DA DE VIGENCIA No. DE UPDs* AUTORIZACIN No. SESIONES
2 1 3 1X5 EXMENES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO SI SI SI ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO ILIMITADO 20 X AO 20 X AO

SERVICIO
CONSULTA ESPECIALISTA CONSULTA MEDICINA GENERAL ATENCIN DE URGENCIAS LABORATORIO CLNICO 1 Y 2 NIVEL RX SIMPLES ELECTROCARDIOGRAMA ESTUDIOS DE PATOLOGA ELECTROENCEFALOGRAMA ENDOSCOPIA V.D.A. ECOGRAFA GINECO-OBSTTRICA TERAPIA RESPIRATORIA TERAPIA FSICA TERAPIA DE LENGUAJE TERAPIA OCUPACIONAL NUTRICIN OPTOMETRA ORTPTICA PSIQUIATRA PSICOLOGA

OBSERVACIONES
MDICO ADSCRITO MDICO ADSCRITO INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS ESPECIALISTAS ADSCRITOS

SERVICIO
HOSPITALIZACIN QUIRRGICA

SEGUNDA COBERTURA A PARTIR DEL MES 5 DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA No. DE UPDs* AUTORIZACIN No. SESIONES
NO NO NO 1 x EXAMEN 3 3 x DILISIS SI SI SI SI SI SI ILIMITADA ILIMITADA 25 DAS x AO ILIMITADO ILIMITADOS ILIMITADO

HOSPITALIZACIN NO QUIRRGICA CUIDADOS INTENSIVOS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE DIAGNSTICO RIN ARTIFICIAL Y DILISIS PARA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REVERSIBLE LABORATORIO CLNICO 3er NIVEL

INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS

OBSERVACIONES

PARTO NORMAL O QUIRRGICO

SERVICIO

TERCERA COBERTURA A PARTIR DEL MES 10 DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA No. DE UPDs* AUTORIZACIN No. SESIONES
NO NO SI SI
CONTRATANTE Y/O CNYUGE 20 DAS ININTERRUMPIDOS

OBSERVACIONES
INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS

COBERTURA AL RECIN NACIDO POR HOSPITALIZA-

CIN NO QUIRRGICA ININTERRUMPIDA

TRATAMIENTO DE CNCER

SERVICIO

CUARTA COBERTURA A PARTIR DEL MES 13 DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA No. DE UPDs* AUTORIZACIN No. SESIONES
3 X SESIN 3 X SESIN 3 X SESIN 3 X SESIN 3 X SESIN 3 X MEDICAMENTO SI SI SI SI SI SI 50 DAS X VIGENCIA DENTRO DE LOS 50 DAS DENTRO DE LOS 50 DAS DENTRO DE LOS 50 DAS DENTRO DE LOS 50 DAS DENTRO DE LOS 50 DAS

OBSERVACIONES
INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS INSTITUCIONES ADSCRITAS

AMBULATORIO/HOSPITALARIO

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA COBALTORERAPIA HORMONOTERAPIA MEDICAMENTO PARA EL TRATAMIENTO DEL

CNCER (Quimioterapia: citostticos y hormonales)

SERVICIO
URGENCIAS EN EL EXTERIOR

SERVICIOS ADICIONALES DESDE EL PRIMER DA DE VIGENCIA No. DE UPDs* AUTORIZACIN No. SESIONES
NO 3 NO POR SISTEMA DE REEMBOLSO SI NO HASTA POR US$3,500 ILIMITADO
PROFILAXIS, CONTROL DE PLACA E INSTRUCCIN DE HIGIENE ORAL, FLUOR ILIMITADO

OBSERVACIONES
INDISPENSABLE PRESENTAR FACTURAS ORIG. CANCELADAS, HISTORIA CLNICA Y SOLICITUD INSTITUCIONES ADSCRITAS PRESTADORES ADSCRITOS
BOGOT BARRANQUILLA CALI MEDELLN RESTO DEL PAS 746 4646 385 3333 486 8686 493 7000 018000123700
SIC-605/0810

AMBULANCIA TERRESTRE DENTRO DE PERMETRO

URBANO ODONTOLOGA PREVENTIVA

SERVICIO DE ORIENTACIN MDICA (24 horas)

NO

NO

ILIMITADO

*UPDs: Unidades de Pago Directo

ANEXO DE EXCLUSIONES PLAN MDICO HUMANA PLUS

1. Las patologas mdicas, enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes en el momento de la incorporacin de un usuario al contrato de Medicina Integral Prepagada, declaradas o no, as como aquellas que sean secuela o recidiva de las mismas. El contratante en nombre propio y de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus representantes legales manifiestan por haber declarado en el cuestionario de salud de la solicitud de afiliacin, las afecciones que padecen han padecido, lesiones o enfermedades recidivantes que requieran o hubiesen requerido estudio, investigaciones o tratamientos clnicos, quirrgicos o de rehabilitacin a base de medicamentos u otros agentes externos. 2. Ciruga esttica, as como la ciruga plstica reparadora con la cual se pretenda tratar afecciones preexistentes, al momento de iniciarse la vigencia de este contrato. Igualmente se excluyen las septoplastias, septorrinoplastias, excepto las que tratan el numeral 2 de la clusula V, y escleroterapia para tratamiento de vrices. 3. Estudios y tratamientos relacionados con enfermedades congnitas, o secuelas derivadas de patologas preexistentes. 4a. Enfermedades y/o accidentes ocasionados o provenientes del consumo y/o uso de cualquier sustancia psicoestimulante y/o depresora, o productos naturales manufacturados y/o procesados, no prescritos para fines teraputicos o cuando habindolo sido se contravienen las rdenes mdicas. 4b. Enfermedades y/o accidentes y/o secuelas ocasionadas o provenientes de la ingestin y/o consumo de bebidas alcohlicas en cualquiera de sus grados de alcoholemia, demostracin clnica y/o paraclnicamente. As mismo como enfermedades, accidentes y/o secuelas derivadas del alcoholismo. Para tales efectos, con la firma del presente documento, el contratante manifiesta su autorizacin para que se le practiquen los exmenes necesarios tendientes a manifestar su estado. PARGRAFO: La aceptacin expresa o tcita de una persona a ser usuaria del contrato, lleva implcita su autorizacin para que le sea practicado este examen. 5. Las hospitalizaciones y/o las lesiones que presente el usuario encontrndose en estado de enajenacin mental, temporal o transitoria, entendindose como tal: los trastornos del comportamiento e inmadurez psicolgica, los trastornos psicticos agudos y crnicos, los trastornos neurticos agudos y crnicos y los estados depresivos no estarn cubiertos por el presente contrato. PARGRAFO: Las urgencias derivadas de las patologas, estn cubiertas nicamente durante las primeras 24 horas de atencin. 6. Lesiones y afecciones causadas directa o indirectamente por guerra (declarada o no), conmocin civil, asonada, tumulto, revolucin, energa atmica, inundacin o catstrofe, terrorismo, terremoto o derrumbe as como las resultantes de la participacin activa en huelgas o motines. 7. Afecciones producidas por intento de suicidio. 8. Hospitalizaciones por patologas psiquitricas, sndrome mental orgnico o curas de sueo. 9. Enfermedades causadas y/o derivadas por el sndrome de inmunodeficiencia adquirida "SIDA", as como los efectos de stas. Una vez obtenido el resultado de la prueba diagnstica de que trata el Decreto 558 del 22 de febrero de 1991, captulo 1 artculo 2 inciso 20, expedido por el Ministerio de Salud, COLMDICA MEDICINA PREPAGADA proceder a anular las rdenes que le hayan sido entregadas al usuario para obtener o establecer patologas derivadas o conexas, en forma directa o indirecta. De tal manera COLMDICA MEDICINA PREPAGADA comunicar por el medio que considere conveniente a las diferentes instituciones y/o profesionales, tal decisin. 10. Lesiones resultantes de la prctica de actividades peligrosas tales como los deportes de competicin y/o entrenamientos que conlleven riesgo permanente para la integridad fsica de las personas. 11. Tratamiento de la infertilidad y todos los procedimientos sustitutivos o correctivos en este campo. Estudios genticos. 12. Ligadura de trompas y vasectoma. 13. Embarazos en funcin de madre sustitutiva (maternidad subroga) o cuando la condicin de la usuaria materna dentro del contrato sea diferente a la establecida en el plan mdico anexo a este contrato. 14. Suministro de lentes, muletas, aparatos o equipos ortopdicos, materiales de osteosntesis, fibra ptica de lser descabale, prtesis de cualquier clase, piezas anatmicas, rganos para trasplante, elementos o componentes para implantes, sangre o componentes derivados de la sangre, as como enfermedades derivadas de la aplicacin de dichos componentes, medicamentos y alimentacin parenteral. As mismo como diferentes tipos de cemento y/o elementos para fijar y pegar los materiales de osteosntesis, prtesis de cualquier clase, piezas anatmicas y rtesis. 15. Prestacin de servicios por parte de mdicos y otros profesionales de la salud, o entidades que no se encuentren inscritas en COLMDICA MEDICINA PREPAGADA, o que se presten sin el previo cumplimiento de los requisitos establecidos para ello. 16. Servicios mdico-asistenciales, por fuera de los lapsos de cobertura establecidos para cada caso en este contrato. 17. Servicios mdico-asistenciales, no determinados o previstos dentro de la cobertura del presente contrato. 18. Enfermedad profesional. 19. Enfermedades epidmicas as declaradas por entidades sanitarias. 20. Procedimientos y hospitalizacin a causa de una urgencia, derivada por afecciones excluidas. 21. Procedimientos odontolgicos no establecidos en el plan mdico establecido. 22. Elementos para suministro de oxgeno intra y extrahospitalarios, oxigenoterapia ambulatoria. 23. rganos y dems elementos utilizados para trasplante. 24. Radiofrmacos, as como cualquier tipo de medicamentos y/o elementos que no sean de fabricacin y distribucin nacional. 25. Medicamentos y sustancias radiopacas, utilizadas ambulatoriamente. 26. Ciruga refractiva. 27. Toda prestacin de salud cubierta por algn tipo de pliza de seguro, sea esta obligatoria o voluntaria. 28. Toda prestacin de salud y/o hospitalizacin derivada del estado de coma irreversible y/o de la muerte cerebral. EXPRESAMENTE MANIFIESTO SER CONOCEDOR Y DE LA MISMA FORMA ACEPTO LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE ANEXO DE COBERTURAS Y EXCLUSIONES.

Firma del solicitante

Fecha: