Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE

EPIDEMIOLOGÍA ESTADOUNIDENSE
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Las infecciones por clamidia son las que se informan con más frecuencia entre las enfermedades de tipo infeccioso. En 2018, se informaron 1 758 668
casos a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos; sin embargo, los CDC calculan que se presentan entre 2 y 3 millones
de casos nuevos cada año y muchos no se notifican porque no se hacen estudios de detección en algunas poblaciones. Las tasas de infección
aumentan cada año; las tasas más altas entre mujeres que entre varones reflejan el interés en la ampliación de los programas de detección en las
mujeres durante los últimos 25 años. La aplicación de pruebas diagnósticas de amplificación cada vez más sensibles, el mayor énfasis en la
notificación de casos y la mejora en los sistemas de información han elevado el número de casos notificados cada año. Los CDC y otras organizaciones
profesionales recomiendan estudios anuales de detección en todas las mujeres con actividad sexual, < 25 años de edad, así como la repetición de la
prueba a los tres meses en individuos con infección previa. La cuenta de casos de 2018 fue de 539.9 casos por 100 000 habitantes. Las mujeres tienen
tasas más altas de infección (692.7 casos por 100 000) respecto a los varones (380.6 casos por 100 000). Es interesante señalar que gracias a la mayor
disponibilidad de pruebas en orina y estudios extragenitales, los varones (incluidos los homosexuales, bisexuales y varones que tienen relaciones
sexuales con varones [MSM, men who have sex with men]) cada vez se someten a más pruebas de infección por clamidia. De 2017 a 2018, las tasas de
infección por clamidia en varones aumentaron en 5.7%, mientras que las tasas en mujeres se incrementaron sólo en 1.3% para el grupo de 15–19 años
de edad y 0.8% para las de 20 a 24 años durante ese mismo periodo. La tasa de infección por clamidia varía en los distintos grupos minoritarios
raciales y étnicos.

Las estadísticas previas se basan en el informe de casos. Los estudios que se basan en censos para detección calculan que la prevalencia de la
infección cervicouterina por C. trachomatis en Estados Unidos es de 5% entre estudiantes universitarias asintomáticas y pacientes que acuden para
control prenatal, > 10% en mujeres que se atienden en clínicas de planeación familiar y > 20% en mujeres que reciben atención en clínicas de STD. La
prevalencia de las infecciones genitales por C. trachomatis varía mucho con la ubicación geográfica, y las tasas más altas se registran en el sureste de
Estados Unidos. La prevalencia de C. trachomatis en el cuello uterino de la mujer embarazada es entre cinco y 10 veces mayor que la de Neisseria
gonorrhoeae. La prevalencia de infección genital por cualquiera de estos dos microorganismos es más alta en las mujeres de entre 20 y 24 años. Las
infecciones recurrentes afectan con frecuencia a estos mismos grupos de riesgo y en muchas ocasiones se adquieren de parejas sexuales que no han
recibido tratamiento. El uso de anticonceptivos orales y la presencia de ectopia cervicouterina también confieren aumento del riesgo. La proporción
de infecciones asintomáticas parece ser mayor para C. trachomatis que para N. gonorrhoeae, en tanto las infecciones sintomáticas por C. trachomatis
son menos graves. Las infecciones tubarias leves o asintomáticas por C. trachomatis producen, sin embargo, daño tubario persistente e infecundidad.
En fecha reciente se calculó que los costos de las infecciones por C. trachomatis y sus complicaciones para el sistema de salud estadounidense excede
los 516.7 millones de dólares anuales.

Manifestaciones clínicas

URETRITIS NO GONOCÓCICA Y POSGONOCÓCICA

C. trachomatis es el microorganismo causal más frecuente de la uretritis no gonocócica (NGU, nongonococcal urethritis) y uretritis posgonocócica
(PGU, postgonococcal urethritis). El término PGU hace referencia a una NGU que surge en varones dos o tres semanas después del tratamiento de la
uretritis gonocócica con la administración de dosis únicas de fármacos como penicilina o cefalosporinas, que carecen de actividad antimicrobiana
contra las clamidias. Los regímenes terapéuticos de la gonorrea han evolucionado y actualmente constan de un tratamiento combinado con
ceftriaxona y azitromicina; este régimen es efectivo contra la infección concomitante por clamidia. Por tanto, tanto la frecuencia de PGU como el papel
causal que jugaba C. trachomatis en este síndrome han descendido.

En Estados Unidos, la mayor parte de los 2 millones de casos calculados de uretritis aguda corresponden a NGU, y C. trachomatis se encuentra
implicada en 30% a 50% de ellos. La etiología de la mayor parte de los casos remanentes de NGU es incierta, pero hay datos recientes que sugieren que
Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis y el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) inducen algunos casos. La tasa de participación
de C. trachomatis en la infección uretral varía entre 3% a 7% en varones asintomáticos y 15% a 20% en varones sintomáticos que acuden a clínicas para
atención de STD. En un estudio realizado entre varones en Baltimore, Seattle, Denver y San Francisco se encontró una prevalencia global de clamidia
de 7% en las muestras de orina estudiadas por medio de pruebas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification
tests) que amplifican los ácidos nucleicos en muestras clínicas. Al igual que en la mujer, la infección en el varón guarda relación con la edad, y el factor
de riesgo más importante para padecer uretritis por clamidia es ser joven. La prevalencia en varones alcanza su máximo entre los 20 y los 24 años de
edad. En las clínicas para STD, la uretritis suele tener prevalencia menor en varones que tienen relaciones sexuales con varones (MSM, men who have
sex with men) que entre varones heterosexuales.

Para diagnosticar NGU, se identifica un exudado uretral leucocítico, y se excluye gonorrea con tinción de Gram o cultivo. La uretritis por C. trachomatis
suele ser menos grave que la gonocócica, pero no es posible diferenciar estas dos variantes de uretritis de manera confiable en un individuo solo por
las manifestaciones clínicas. Sus síntomas incluyen secreción uretral (muchas veces blanquecina y mucoide más que purulenta), disuria y prurito
uretral. La exploración física puede revelar eritema y dolor a la palpación en el meato urinario, así como exudado uretral que muchas veces solo puede
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CAPÍTULO al exprimir la uretra.
Infecciones por Chlamydia, Charlotte A. Gaydos; Thomas C. Quinn Page 5 / 19
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Por lo menos una tercera parte de los pacientes varones con infección uretral por C. trachomatis carece de signos o síntomas claros de uretritis. La
disponibilidad de NAAT para estudiar muestras del chorro inicial de orina facilitó la realización más generalizada de estudios de detección de la
sex with men) que entre varones heterosexuales.
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Para diagnosticar NGU, se identifica un exudado uretral leucocítico, y se excluye gonorrea con tinción deProvided
Access Gramby: o cultivo. La uretritis por C. trachomatis
suele ser menos grave que la gonocócica, pero no es posible diferenciar estas dos variantes de uretritis de manera confiable en un individuo solo por
las manifestaciones clínicas. Sus síntomas incluyen secreción uretral (muchas veces blanquecina y mucoide más que purulenta), disuria y prurito
uretral. La exploración física puede revelar eritema y dolor a la palpación en el meato urinario, así como exudado uretral que muchas veces solo puede
identificarse al exprimir la uretra.

Por lo menos una tercera parte de los pacientes varones con infección uretral por C. trachomatis carece de signos o síntomas claros de uretritis. La
disponibilidad de NAAT para estudiar muestras del chorro inicial de orina facilitó la realización más generalizada de estudios de detección de la
infección asintomática en pacientes varones. El resultado es que ha sido posible demostrar uretritis asintomática por clamidia en 5% a 10% de los
adolescentes varones con actividad sexual que se someten a detección en clínicas escolares o en centros comunitarios. Estos pacientes suelen
presentar piuria (≥ 15 leucocitos por campo con resolución de 400× en el sedimento del chorro inicial de la orina), una prueba positiva de esterasa
leucocítica o un incremento del recuento de leucocitos en un frotis con tinción de Gram que se prepara de un exudado urogenital, que se obtiene
mediante la inserción de un hisopo entre 1 y 2 cm en la uretra anterior. Para diferenciar la uretritis real de los síntomas funcionales en pacientes
sintomáticos, o para establecer un diagnóstico de presunción de infección por C. trachomatis en varones de alto riesgo pero sin sintomatología (p. ej.,
pacientes varones que acuden a clínicas para STD, parejas sexuales de mujeres con salpingitis gonocócica o cervicitis mucopurulenta, padres de hijos
con conjuntivitis de inclusión), resulta útil el análisis de una muestra endouretral para identificar el incremento de los leucocitos, en caso de que no se
disponga de pruebas diagnósticas específicas para clamidias. También, la uretritis puede valorarse por medios no invasivos con la identificación de
piuria en una muestra del chorro inicial de la orina, ya sea mediante microscopia o pruebas para esterasa leucocítica. La orina (o un exudado uretral)
también puede estudiarse en forma directa con métodos de amplificación del DNA (NAAT) para la detección de clamidias, que se describen más
adelante (véase “Métodos de detección”).

EPIDIDIMITIS

La uretritis por clamidia puede ir seguida de epididimitis, pero esta condición es rara y suele ocurrir en pacientes con vida sexual activa < 35 años de
edad; en los varones mayores, la epididimitis casi siempre se asocia con una infección bacteriana por gramnegativos o procedimientos de
instrumentación. Se calcula que entre 50% a 70% de los casos de epididimitis aguda se debe a C. trachomatis. Este padecimiento suele manifestarse
por dolor escrotal unilateral con hipersensibilidad a la palpación, edema y fiebre en un varón joven, y es frecuente que ocurra en asociación con
uretritis por clamidia. La enfermedad puede ser tan leve que sea suficiente tratarla con antibióticos orales fuera del hospital, o tan grave que se
necesite hospitalización y tratamiento parenteral. Debe excluirse una torsión testicular con rapidez mediante un estudio con radionúclidos, ecografía
Doppler de flujo, o exploración quirúrgica en pacientes adolescentes o adultos jóvenes que se presentan con dolor testicular unilateral agudo y sin
uretritis. La posibilidad de un tumor testicular o una infección crónica (p. ej., tuberculosis) debe excluirse en los individuos con dolor intraescrotal
unilateral y edema que no responde a los antimicrobianos apropiados.

ARTRITIS REACTIVA

Se caracteriza por conjuntivitis, uretritis (o, en mujeres, cervicitis), artritis y lesiones mucocutáneas características. Puede aparecer en 1% a 2% de los
casos de NGU, y se piensa que es el tipo más frecuente de artritis inflamatoria periférica en varones jóvenes. Se ha aislado a C. trachomatis de la uretra
en 16% a 44% de los individuos con artritis reactiva, y en 69% de los varones con signos de inflamación urogenital en el momento de la exploración.
También se han detectado anticuerpos contra C. trachomatis en 46% a 67% de los pacientes con artritis reactiva, y se documentó inmunidad celular
específica contra clamidia en 72%. Además, se aisló C. trachomatis de muestras de biopsia sinovial en 15 de 29 pacientes incluidos en varias series
pequeñas, y en una proporción menor de muestras de líquido sinovial. Se han identificado ácidos nucleicos de clamidia en las membranas sinoviales y
cuerpos elementales en el líquido articular. La patogenia de la artritis reactiva no está bien definida, pero es posible que el trastorno represente una
respuesta anómala del hospedador ante distintos microorganismos infectantes, como los relacionados con la gastroenteritis bacteriana (p. ej.,
Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter), o ante la infección por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Puesto que > 80% de los pacientes afectados
tiene el fenotipo HLA­B27 y debido a que otras infecciones mucosas desencadenan un síndrome idéntico, se piensa que la infección por clamidia da
inicio a una respuesta inmunitaria hiperactiva aberrante que genera inflamación en los órganos efectores afectados en estos individuos con
predisposición genética. Los datos de respuestas inmunitarias celulares y humorales exageradas a los antígenos de la clamidia en la artritis reactiva
respalda esta hipótesis. El hallazgo de cuerpos elementales y DNA de clamidia en el líquido articular y el tejido sinovial de pacientes con artritis reactiva
sugiere que este microorganismo de hecho podría diseminarse de los tejidos genitales a las articulaciones, quizá dentro de los macrófagos.

La NGU es la manifestación inicial de la artritis reactiva en 80% de las personas, y suele aparecer en el transcurso de 14 días de la exposición sexual. La
uretritis puede ser leve e incluso pasar desapercibida por el individuo. De manera similar, la uretritis gonocócica puede preceder a la artritis reactiva,
pero la coinfección con un microorganismo causal de NGU es difícil de descartar. La secreción uretral puede ser purulenta o mucopurulenta, y los
pacientes no siempre refieren disuria. Se describe prostatitis concomitante, por lo general asintomática. La artritis suele comenzar cerca de cuatro
semanas después
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uretritis,
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se observa conjuntivitis bilateral leve, iritis, queratitis o uveítis, pero
solo persisten algunos días. Por último, hay manifestaciones dermatológicas hasta en 50% de los pacientes. Las lesiones iniciales, por lo general
pápulas con una mácula amarilla central, se observan con más frecuencia en las plantas de los pies y las palmas de las manos, y en casi 25% de los