Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

" Chúmez."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor. Chumy .

chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. Actualmente. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. aunque no indispensable. el control de las ETS es difícil por muchos factores. gonorrea. La sífilis. viral.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. durante gestación. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. tales como los biológicos. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. en la actualidad. de las enfermedades venéreas. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. Las ETS . Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. Sin embargo. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. o hasta la erradicación.

no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. Clasificación por síndromes: 1.1.1. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. Otras manifestaciones son dispareunia.1.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. 1. la presencia de flujo vaginal. aunque solo ocasionalmente lo es.1. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. como expresión de ésta. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual. disuria y dolor abdominal bajo. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito.1.1. usualmente a través de contacto sexual.1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos.1.1. el protozoo Trichomonas vaginales. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. 1. . La tricomoniasis.1. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual. Enfermedades de transmisión sexual 1.

1.2. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia.1. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. flujo blancuzco.1. También existe PCR comerciales para T. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos.1. vaginalis 1. lesiones papulares y pustulares o por rascado. No hay mal olor. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida.1.2. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. 1.1. eritema vaginal. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. grumoso o no. Dispareunia y disuria. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso.1.1.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta.1. . es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana.2. eritema de las paredes vaginales y el exocervix.

blanco.3.5. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal.1.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.2. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.1. aumento de otras bacterias y del ácido succínico. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4. 1.1.2.3. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras.1. 1.2. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1.1. Síndrome de descarga uretral . Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal.1. disminución de lactobacilos y del ácido láctico.2.3.1.1.1.1. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.

o ambas. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. en el caso esporádico de que la . si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales.1.3.2. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. Diagnóstico de laboratorio Ante todo. puede estar ausentes.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. En el segundo término existe una forma sencilla. En algunos pacientes se presentan. se puede establecer el diagnóstico de uretritis. 1.2. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. sensaciones de picada y escozor uretrales. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria.2. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS.2. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. pero las manifestaciones clínicas no son claras. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica. 1. además o como única evidencia de uretritis. 1. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos.

Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. en células del epitelio uretral de C. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. • Para propósitos de investigación o epidemiología. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. en casos seleccionados. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. 1. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Vaginales • El cultivo. Calymmatobacterium granulomatis. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica.1. . para bacterias diferentes a N. entamoeba histolytica. según diferentes estudios. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1.3. Haemophilus ducreyi. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. Sarcoptes scabiei. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología.3.

el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. 1. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. la enfermedad de Crohn vulvar. tratando de identificar la lesión. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. la cual puede dar lugar a una ulceración . las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. glande y prepucio. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. el trauma y las neoplasias.2. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. la horquilla vulvar y la región perianal. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. la vagina. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria.3. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección. el cérvix. los síndromes de Behcet y Reiter. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres.

Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. Tuberculosis llegan por vía hematógena. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos.3. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. para fimosis y fimosis. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. 1. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae. y un poco menos por clamidia. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis. balanitis necrótica.3. granuloma inguinal y chancro blando. hacia las estructuras superiores. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior.4.fagedénica o destructiva. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. 1. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior.4. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. 1.1. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital.

en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. los cuales se palpan aumentados de tamaño. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. Coli. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante.2. 1. sobre la superficie exulcerada del cuello. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral.3. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. Klebsiella spp. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. En la cervicitis por clamidia. el dolor es más difuso e intenso. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. purulento o hemopurulento. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. Si el dolor es intenso.4. La EIP aguda causa fiebre alta. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para . El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. peptococcus spp y Bacteroides. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. el útero es indoloro. 1.causal.4. En general. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. escalofríos y malestar general. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. Puede haber exudado fétido.

En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. 1.5. uretra y escroto.5.2. luego úlcera superficial. L2. frenillo. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. .1. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. pero deben hacerse siempre. volviéndose asintomática. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. glande. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. en el cérvix o en la vulva. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. éste es importante para la búsqueda de gonococo. prepucio. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. erosión o lesión herpetiforme. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios. horquilla.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. 1. lo cual no siempre es posible. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula.5. L3 de Chlamydia trachomatis. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis.

5. herpes. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. . enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. pero comprometen los profundos. cancroide. principalmente en homosexuales. mialgias. anorexia.3. vaginal y rectal. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. principalmente en la mujer. rectales o fistulas recto vaginales. casi siempre unilateral. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. Estas lesiones se hacen más destructivas. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. fístulas recto vaginales y estenosis rectal. cefalea. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. con estenosis uretral. palidez. hay fiebre. prurito anal. profundas y muy dolorosas. pélvicos y lumbares.

solteros y de las áreas urbanas. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. adaptable a las condiciones particulares de cada región. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. cáncer de pene o de cérvix. 2. Es muy útil en el . de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. simple. orqui-epididimitis. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. barato. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas.Inicialmente el diagnóstico es clínico. entre los 15 y 49 años. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. esterilidad en ambos sexos. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. El aislamiento de C. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. Pallidum. como en mujeres. disminuir la transmisión o la reinfección. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. para así disminuir la automedicación. seguro. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. complicaciones del embarazo y del parto.

los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH.caso de las ITS. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. todo lo anterior retarda los diagnósticos. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. o que reduce la accesibilidad a la atención. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. no siempre disponibles. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. son costosas y requieren alta tecnología. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado.

Bibliografía • Hernan Véle A.. pág 182 -202’ .• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3. Enfermedades infecciosa.