Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

" Chúmez."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor. Chumy .

aunque no indispensable. de las enfermedades venéreas. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. La sífilis. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. tales como los biológicos. Sin embargo. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. gonorrea. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. en la actualidad. el control de las ETS es difícil por muchos factores. o hasta la erradicación. durante gestación. Las ETS . mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. viral. Actualmente.

aunque solo ocasionalmente lo es.1. como expresión de ésta. . también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual.1. el protozoo Trichomonas vaginales.1.1. usualmente a través de contacto sexual. Otras manifestaciones son dispareunia.1. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. disuria y dolor abdominal bajo.1. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. La tricomoniasis. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. Enfermedades de transmisión sexual 1. 1.1. 1. Clasificación por síndromes: 1. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito.1. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y. la presencia de flujo vaginal. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas.1.1.

Dispareunia y disuria. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso. 1. eritema vaginal. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. flujo blancuzco.1. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta.2.1.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares.1. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. grumoso o no. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida.1. No hay mal olor. . 1.2. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.2.1. lesiones papulares y pustulares o por rascado. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana.1. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento.1. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. También existe PCR comerciales para T.1. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia. vaginalis 1.

La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal.1.5. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras.2. 1. 1. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal.3.3.1. blanco.1.3.2.1. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.1. disminución de lactobacilos y del ácido láctico.1. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.2.1.1. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable.1. aumento de otras bacterias y del ácido succínico. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4.1.2. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina. Síndrome de descarga uretral .

en el caso esporádico de que la .2. 1. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. 1. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal.2. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. sensaciones de picada y escozor uretrales. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. Diagnóstico de laboratorio Ante todo. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos.2. pero las manifestaciones clínicas no son claras. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. o ambas. En el segundo término existe una forma sencilla.2. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. 1. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N. En algunos pacientes se presentan. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria.1.3. además o como única evidencia de uretritis. se puede establecer el diagnóstico de uretritis. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica. puede estar ausentes. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis.

Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. para bacterias diferentes a N. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. en casos seleccionados.1.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. según diferentes estudios. en células del epitelio uretral de C.3. entamoeba histolytica. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. Sarcoptes scabiei. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. . 1.3. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. Vaginales • El cultivo. • Para propósitos de investigación o epidemiología. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. Haemophilus ducreyi. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. Calymmatobacterium granulomatis.

2. el cérvix.3. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. glande y prepucio. el trauma y las neoplasias. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. la vagina. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. la horquilla vulvar y la región perianal. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. tratando de identificar la lesión. los síndromes de Behcet y Reiter. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. 1. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria. la cual puede dar lugar a una ulceración . el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. la enfermedad de Crohn vulvar. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene.

4. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. 1. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio.1. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. 1. y un poco menos por clamidia. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención.fagedénica o destructiva. granuloma inguinal y chancro blando.3. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente .4. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. Tuberculosis llegan por vía hematógena. balanitis necrótica. para fimosis y fimosis. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior. hacia las estructuras superiores. 1. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas.3. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo.

purulento o hemopurulento. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para . el dolor es más difuso e intenso. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. La EIP aguda causa fiebre alta. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. Coli. Klebsiella spp. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. Si el dolor es intenso. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. En la cervicitis por clamidia. 1. Puede haber exudado fétido. el útero es indoloro. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix.2.3. sobre la superficie exulcerada del cuello. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo.4. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. 1. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. peptococcus spp y Bacteroides. En general.causal.4. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. escalofríos y malestar general. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. los cuales se palpan aumentados de tamaño.

2. pero deben hacerse siempre. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. frenillo. glande. . éste es importante para la búsqueda de gonococo. en el cérvix o en la vulva. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. L2. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. L3 de Chlamydia trachomatis. 1. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula.5. lo cual no siempre es posible. horquilla.1. erosión o lesión herpetiforme. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios.5. uretra y escroto. luego úlcera superficial.5. prepucio. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. volviéndose asintomática. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. 1. Esta enfermedad es causada por los serovares L1.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia.

Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. con estenosis uretral. mialgias. hay fiebre. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. cancroide. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. rectales o fistulas recto vaginales. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo.3. casi siempre unilateral. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal.5. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. pero comprometen los profundos. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. cefalea. . fístulas recto vaginales y estenosis rectal. profundas y muy dolorosas. pélvicos y lumbares. principalmente en homosexuales.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. principalmente en la mujer. anorexia. Estas lesiones se hacen más destructivas. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. palidez. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. prurito anal. herpes. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. vaginal y rectal. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos.

malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. 2. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. barato. Pallidum. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. solteros y de las áreas urbanas. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. Es muy útil en el . principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. cáncer de pene o de cérvix. esterilidad en ambos sexos. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. entre los 15 y 49 años. disminuir la transmisión o la reinfección. simple. El aislamiento de C. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes.Inicialmente el diagnóstico es clínico. como en mujeres. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. adaptable a las condiciones particulares de cada región. complicaciones del embarazo y del parto. para así disminuir la automedicación. seguro. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. orqui-epididimitis. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células.

En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. no siempre disponibles. o que reduce la accesibilidad a la atención. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos.caso de las ITS. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. todo lo anterior retarda los diagnósticos. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. son costosas y requieren alta tecnología.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado.

• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3.. pág 182 -202’ . Enfermedades infecciosa. Bibliografía • Hernan Véle A.

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