Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

Chumy ."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor." Chúmez.

El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. durante gestación. tales como los biológicos. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. viral. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. en la actualidad. La sífilis. Actualmente. gonorrea. el control de las ETS es difícil por muchos factores. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. o hasta la erradicación. aunque no indispensable. de las enfermedades venéreas. Sin embargo. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. Las ETS . chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas.

1. usualmente a través de contacto sexual. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales.1.1. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual. . Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos. como expresión de ésta. la presencia de flujo vaginal.1.1.1. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. el protozoo Trichomonas vaginales. Otras manifestaciones son dispareunia.1. Clasificación por síndromes: 1. 1. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. Enfermedades de transmisión sexual 1. La tricomoniasis.1.1. 1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis.1. disuria y dolor abdominal bajo.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. aunque solo ocasionalmente lo es.

El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia. 1. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. 1. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.1. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana. lesiones papulares y pustulares o por rascado.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta.1. También existe PCR comerciales para T. grumoso o no.1.1.1.1. .2.2. vaginalis 1.1.1. Dispareunia y disuria. No hay mal olor. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida. Son frecuentes la sensibilidad vaginal.2. flujo blancuzco. eritema vaginal.

tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.1.1.2. disminución de lactobacilos y del ácido láctico. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal. 1.1.1.3. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal.3.1. aumento de otras bacterias y del ácido succínico.1. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.1. blanco.2. 1.5.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4.3.2.1. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.1. Síndrome de descarga uretral .1.2.

pero las manifestaciones clínicas no son claras. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis. 1.2. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis. sensaciones de picada y escozor uretrales. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. en el caso esporádico de que la . se puede establecer el diagnóstico de uretritis. además o como única evidencia de uretritis. Diagnóstico de laboratorio Ante todo.2. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. o ambas. En el segundo término existe una forma sencilla. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica.2.3. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N. puede estar ausentes. 1. 1.1.2. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. En algunos pacientes se presentan. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos.

Haemophilus ducreyi. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. según diferentes estudios. . Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa.3. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. Sarcoptes scabiei. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. en células del epitelio uretral de C.1. • Para propósitos de investigación o epidemiología. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. en casos seleccionados.3. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. para bacterias diferentes a N. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. Calymmatobacterium granulomatis. Vaginales • El cultivo. entamoeba histolytica. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. 1.

el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. el trauma y las neoplasias. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. la cual puede dar lugar a una ulceración . tratando de identificar la lesión. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. el cérvix. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene.3. los síndromes de Behcet y Reiter. glande y prepucio. la horquilla vulvar y la región perianal. la enfermedad de Crohn vulvar. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores.2. 1. la vagina. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible.

1. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. 1.4. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas. para fimosis y fimosis. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . granuloma inguinal y chancro blando. hacia las estructuras superiores. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior. Tuberculosis llegan por vía hematógena. balanitis necrótica. 1.3. 1. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande.3. y un poco menos por clamidia. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores.fagedénica o destructiva. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos.4. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae.

La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo. 1. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. Si el dolor es intenso.causal.4.3. Puede haber exudado fétido. purulento o hemopurulento. sobre la superficie exulcerada del cuello. los cuales se palpan aumentados de tamaño. En la cervicitis por clamidia. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. La EIP aguda causa fiebre alta. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para . escalofríos y malestar general.2. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. En general. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo.4. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. el útero es indoloro. el dolor es más difuso e intenso. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. 1. Klebsiella spp. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. peptococcus spp y Bacteroides. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. Coli. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral.

En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. en el cérvix o en la vulva. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. 1. horquilla. 1. luego úlcera superficial.1. pero deben hacerse siempre.5. uretra y escroto. L3 de Chlamydia trachomatis. glande. volviéndose asintomática.5. L2. éste es importante para la búsqueda de gonococo. erosión o lesión herpetiforme. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. prepucio. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. .2. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. frenillo.5. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. lo cual no siempre es posible. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina.

en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. vaginal y rectal. casi siempre unilateral. principalmente en la mujer. Estas lesiones se hacen más destructivas. prurito anal. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. rectales o fistulas recto vaginales. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. fístulas recto vaginales y estenosis rectal.5. cefalea. principalmente en homosexuales. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. hay fiebre. mialgias. pero comprometen los profundos. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. profundas y muy dolorosas. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil.3. . anorexia. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. pélvicos y lumbares. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. cancroide. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. herpes. con estenosis uretral. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. palidez. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos.

2. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. Es muy útil en el . Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. solteros y de las áreas urbanas. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. esterilidad en ambos sexos. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. complicaciones del embarazo y del parto. cáncer de pene o de cérvix. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. disminuir la transmisión o la reinfección. seguro. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. adaptable a las condiciones particulares de cada región. simple. orqui-epididimitis. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. para así disminuir la automedicación. entre los 15 y 49 años. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. Pallidum. barato. El aislamiento de C. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo.Inicialmente el diagnóstico es clínico. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. como en mujeres.

son costosas y requieren alta tecnología.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. no siempre disponibles. todo lo anterior retarda los diagnósticos. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. o que reduce la accesibilidad a la atención. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400.caso de las ITS.

Enfermedades infecciosa.• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3. Bibliografía • Hernan Véle A.. pág 182 -202’ .

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