Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

"Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor. Chumy ." Chúmez.

La sífilis. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. Las ETS . Actualmente. gonorrea. en la actualidad. tales como los biológicos. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. de las enfermedades venéreas. durante gestación.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. aunque no indispensable. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. viral. Sin embargo. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. el control de las ETS es difícil por muchos factores. o hasta la erradicación. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial.

1. Clasificación por síndromes: 1. la presencia de flujo vaginal. aunque solo ocasionalmente lo es. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito. usualmente a través de contacto sexual.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo.1.1. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1.1. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual.1. el protozoo Trichomonas vaginales. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual.1. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas.1. 1. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos.1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. Enfermedades de transmisión sexual 1. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales.1. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. . La tricomoniasis. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir.1. Otras manifestaciones son dispareunia. disuria y dolor abdominal bajo. como expresión de ésta. 1. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y.

1.1.1.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares.2. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.1. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. 1. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. Dispareunia y disuria. No hay mal olor. También existe PCR comerciales para T. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta. . eritema vaginal. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. 1. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana.1.2. grumoso o no. vaginalis 1.1. flujo blancuzco.1.2.1. lesiones papulares y pustulares o por rascado. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso.

1.1.1. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4. blanco.1.1.2.2.2. 1. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.1. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.3.3.1.2. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal.1. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1.1. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel.5. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal. aumento de otras bacterias y del ácido succínico. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.1.3. Síndrome de descarga uretral .5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo. disminución de lactobacilos y del ácido láctico.1.

En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica. pero las manifestaciones clínicas no son claras.2. En algunos pacientes se presentan. en el caso esporádico de que la .1. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales.2.2. puede estar ausentes. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. sensaciones de picada y escozor uretrales. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. 1. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. además o como única evidencia de uretritis.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. o ambas. se puede establecer el diagnóstico de uretritis.3. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.2. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos. 1. 1. En el segundo término existe una forma sencilla. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. Diagnóstico de laboratorio Ante todo. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS.

uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. • Para propósitos de investigación o epidemiología. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. Calymmatobacterium granulomatis. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. 1. en células del epitelio uretral de C. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. según diferentes estudios. para bacterias diferentes a N. entamoeba histolytica.1. en casos seleccionados. Haemophilus ducreyi. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. Vaginales • El cultivo. . esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. Sarcoptes scabiei.3.3.

Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres.2. el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección.3. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. la cual puede dar lugar a una ulceración . la vagina. tratando de identificar la lesión. el trauma y las neoplasias. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. glande y prepucio. la horquilla vulvar y la región perianal. el cérvix. los síndromes de Behcet y Reiter. 1. la enfermedad de Crohn vulvar. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene.

pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae.4. 1. balanitis necrótica. 1. 1. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis.3. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. para fimosis y fimosis. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas.4. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior.fagedénica o destructiva. Tuberculosis llegan por vía hematógena. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. y un poco menos por clamidia. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. hacia las estructuras superiores. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. granuloma inguinal y chancro blando.3.1.

4. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. peptococcus spp y Bacteroides. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. Puede haber exudado fétido. escalofríos y malestar general. 1. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. Coli. Klebsiella spp. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. En general. el dolor es más difuso e intenso. En la cervicitis por clamidia. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. sobre la superficie exulcerada del cuello. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para .3. los cuales se palpan aumentados de tamaño. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto.2. el útero es indoloro. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. purulento o hemopurulento. Si el dolor es intenso. La EIP aguda causa fiebre alta. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo.causal. 1.4.

5. horquilla. Clínicamente hay dolor con o sin rebote.5. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. 1. luego úlcera superficial. L3 de Chlamydia trachomatis. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. 1. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula.1. frenillo. lo cual no siempre es posible. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia.2.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. éste es importante para la búsqueda de gonococo. prepucio. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios. volviéndose asintomática. pero deben hacerse siempre.5. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. L2. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. uretra y escroto. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. en el cérvix o en la vulva. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. . glande. erosión o lesión herpetiforme.

prurito anal. profundas y muy dolorosas. hay fiebre. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. pélvicos y lumbares. con estenosis uretral. palidez.3. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. mialgias. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. fístulas recto vaginales y estenosis rectal. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. rectales o fistulas recto vaginales. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. . principalmente en homosexuales. cefalea. Estas lesiones se hacen más destructivas. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. pero comprometen los profundos. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal.5. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. herpes. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. cancroide. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. casi siempre unilateral. anorexia. vaginal y rectal. principalmente en la mujer. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos.

pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. El aislamiento de C. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. 2. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. seguro. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. esterilidad en ambos sexos. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. Pallidum. barato. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. solteros y de las áreas urbanas.Inicialmente el diagnóstico es clínico. adaptable a las condiciones particulares de cada región. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. Es muy útil en el . de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. orqui-epididimitis. simple. entre los 15 y 49 años. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. disminuir la transmisión o la reinfección. complicaciones del embarazo y del parto. cáncer de pene o de cérvix. como en mujeres. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. para así disminuir la automedicación. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS.

son costosas y requieren alta tecnología.caso de las ITS. o que reduce la accesibilidad a la atención. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. no siempre disponibles. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. todo lo anterior retarda los diagnósticos. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales.

Bibliografía • Hernan Véle A.. Enfermedades infecciosa. pág 182 -202’ .• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3.

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