Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

Chumy ."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor." Chúmez.

el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. aunque no indispensable. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. el control de las ETS es difícil por muchos factores. de las enfermedades venéreas. Sin embargo. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. tales como los biológicos. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. gonorrea. viral. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. en la actualidad. Actualmente. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. o hasta la erradicación. Las ETS . parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. durante gestación. La sífilis. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas.

1. el protozoo Trichomonas vaginales. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. Enfermedades de transmisión sexual 1. La tricomoniasis.1. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. . a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. Clasificación por síndromes: 1. Otras manifestaciones son dispareunia.1. como expresión de ésta.1. aunque solo ocasionalmente lo es. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual.1.1.1. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. 1. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito. la presencia de flujo vaginal. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual.1. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos.1. usualmente a través de contacto sexual. 1.1. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. disuria y dolor abdominal bajo.

También existe PCR comerciales para T. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento.1.2.1.2. flujo blancuzco. grumoso o no. . es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana. Dispareunia y disuria. vaginalis 1. No hay mal olor. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia.1. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso.1.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. 1. 1. Son frecuentes la sensibilidad vaginal.2. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos.1.1.1.1. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. eritema vaginal. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. lesiones papulares y pustulares o por rascado. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.

1.1. disminución de lactobacilos y del ácido láctico. aumento de otras bacterias y del ácido succínico.2.1. blanco.1. 1.3. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.1.1.5.2.2.1. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.1.2. 1. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras.3.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.1. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1.3. Síndrome de descarga uretral . aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel.1. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4.

esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. 1. o ambas.2. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos.1. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. puede estar ausentes. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS. 1. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. sensaciones de picada y escozor uretrales. pero las manifestaciones clínicas no son claras. además o como única evidencia de uretritis. 1.3. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica.2. En el segundo término existe una forma sencilla. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. se puede establecer el diagnóstico de uretritis. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis.2.2. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. En algunos pacientes se presentan. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. en el caso esporádico de que la . Diagnóstico de laboratorio Ante todo.

• Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. en casos seleccionados.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. según diferentes estudios. Haemophilus ducreyi. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos.3. entamoeba histolytica. Sarcoptes scabiei. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. en células del epitelio uretral de C. . Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. para bacterias diferentes a N. Vaginales • El cultivo. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa.1. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. 1.3. Calymmatobacterium granulomatis. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. • Para propósitos de investigación o epidemiología.

Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección.3. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. los síndromes de Behcet y Reiter. la cual puede dar lugar a una ulceración . las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. la vagina. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. la horquilla vulvar y la región perianal. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. glande y prepucio. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. la enfermedad de Crohn vulvar. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria. tratando de identificar la lesión.2. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene. el cérvix. el trauma y las neoplasias. 1.

por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos.fagedénica o destructiva.3. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis. 1. y un poco menos por clamidia. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. para fimosis y fimosis. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente .4. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. granuloma inguinal y chancro blando. balanitis necrótica. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. hacia las estructuras superiores. 1. Tuberculosis llegan por vía hematógena.1. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior.3. 1.4.

La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto.causal. el dolor es más difuso e intenso. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. escalofríos y malestar general. Klebsiella spp. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. purulento o hemopurulento. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. 1. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E.4. sobre la superficie exulcerada del cuello. En general. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo.4. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para .2. La EIP aguda causa fiebre alta. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. Puede haber exudado fétido. En la cervicitis por clamidia. 1. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. los cuales se palpan aumentados de tamaño. peptococcus spp y Bacteroides. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. el útero es indoloro. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. Si el dolor es intenso. Coli. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente.3. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano.

glande. horquilla. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. L2. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. lo cual no siempre es posible. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios.5. pero deben hacerse siempre. 1. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. prepucio. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. frenillo. 1. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula. éste es importante para la búsqueda de gonococo.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. volviéndose asintomática.2. Los hemocultivos son frecuentemente negativos.5.1. uretra y escroto. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. luego úlcera superficial.5. . En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. L3 de Chlamydia trachomatis. en el cérvix o en la vulva. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. erosión o lesión herpetiforme.

Estas lesiones se hacen más destructivas.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. principalmente en la mujer. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. fístulas recto vaginales y estenosis rectal. mialgias. con estenosis uretral. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. hay fiebre. vaginal y rectal. principalmente en homosexuales.5. pero comprometen los profundos. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. pélvicos y lumbares. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. cefalea. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. cancroide. herpes. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. rectales o fistulas recto vaginales. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. palidez. prurito anal. anorexia.3. profundas y muy dolorosas. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. . casi siempre unilateral.

Inicialmente el diagnóstico es clínico. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. El aislamiento de C. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. esterilidad en ambos sexos. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. adaptable a las condiciones particulares de cada región. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. como en mujeres. 2. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. orqui-epididimitis. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. solteros y de las áreas urbanas. complicaciones del embarazo y del parto. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. seguro. disminuir la transmisión o la reinfección. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. entre los 15 y 49 años. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. Pallidum. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. barato. para así disminuir la automedicación. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. Es muy útil en el . simple. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. cáncer de pene o de cérvix. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas.

son costosas y requieren alta tecnología. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. todo lo anterior retarda los diagnósticos. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. o que reduce la accesibilidad a la atención. no siempre disponibles.caso de las ITS. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica.

pág 182 -202’ . Enfermedades infecciosa..• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3. Bibliografía • Hernan Véle A.