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Monografía ITS

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Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

"Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor." Chúmez. Chumy .

las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. viral. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. en la actualidad. La sífilis. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. Las ETS . Actualmente. de las enfermedades venéreas. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. el control de las ETS es difícil por muchos factores. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. Sin embargo. tales como los biológicos. o hasta la erradicación. gonorrea. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. aunque no indispensable.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. durante gestación.

son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual. como expresión de ésta.1. el protozoo Trichomonas vaginales. 1. Clasificación por síndromes: 1.1.1. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo.1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. La tricomoniasis. Otras manifestaciones son dispareunia.1. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. usualmente a través de contacto sexual.1.1. Enfermedades de transmisión sexual 1. . la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. la presencia de flujo vaginal. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos. aunque solo ocasionalmente lo es.1. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual. disuria y dolor abdominal bajo.1.1. 1. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito.

1. grumoso o no.1.1.1. . También existe PCR comerciales para T. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta.1. eritema vaginal.2.2.1. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales.1. Dispareunia y disuria.2.1. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.1. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares. lesiones papulares y pustulares o por rascado. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. flujo blancuzco. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. vaginalis 1. No hay mal olor. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal. 1.

KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras. blanco.1.1.3. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable.3. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1.5. 1.2.2. aumento de otras bacterias y del ácido succínico. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.1.1.1. 1.2. disminución de lactobacilos y del ácido láctico. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.1. Síndrome de descarga uretral .1.1.1.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.2. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel.3. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.1.

1.2. 1. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N. además o como única evidencia de uretritis. sensaciones de picada y escozor uretrales. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. o ambas. Diagnóstico de laboratorio Ante todo.1.2. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos.3. pero las manifestaciones clínicas no son claras. se puede establecer el diagnóstico de uretritis. en el caso esporádico de que la . en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis.2. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. En el segundo término existe una forma sencilla. En algunos pacientes se presentan. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis.2. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. puede estar ausentes. 1.

Calymmatobacterium granulomatis. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. entamoeba histolytica.3.1. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. Vaginales • El cultivo. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. . en casos seleccionados. • Para propósitos de investigación o epidemiología. Haemophilus ducreyi. según diferentes estudios. para bacterias diferentes a N. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. Sarcoptes scabiei. 1.3. en células del epitelio uretral de C. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1.

el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. la enfermedad de Crohn vulvar. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. tratando de identificar la lesión. glande y prepucio. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. la cual puede dar lugar a una ulceración . Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. la vagina.2. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene. el cérvix. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección.3. 1. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. la horquilla vulvar y la región perianal. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. los síndromes de Behcet y Reiter. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. el trauma y las neoplasias. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible.

La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae.4. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo.4. hacia las estructuras superiores. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos.fagedénica o destructiva.1. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital.3. Tuberculosis llegan por vía hematógena. y un poco menos por clamidia. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. 1. para fimosis y fimosis. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . granuloma inguinal y chancro blando. 1. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior. balanitis necrótica. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis.3. 1.

En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. sobre la superficie exulcerada del cuello. peptococcus spp y Bacteroides. escalofríos y malestar general. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. Si el dolor es intenso. el útero es indoloro.4.3. purulento o hemopurulento.causal. Coli. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. 1. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. La EIP aguda causa fiebre alta. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para .4. los cuales se palpan aumentados de tamaño. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. En general. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. el dolor es más difuso e intenso. 1. En la cervicitis por clamidia. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. Puede haber exudado fétido.2. Klebsiella spp. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos.

más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. uretra y escroto. L2.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. . El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. erosión o lesión herpetiforme. frenillo. éste es importante para la búsqueda de gonococo. lo cual no siempre es posible. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial.5. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. volviéndose asintomática. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. en el cérvix o en la vulva. pero deben hacerse siempre. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. 1. glande.5. L3 de Chlamydia trachomatis.1. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado.2. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. horquilla. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios. 1. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. luego úlcera superficial.5. prepucio.

palidez. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. mialgias. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. pero comprometen los profundos. rectales o fistulas recto vaginales.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. . Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. con estenosis uretral. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. principalmente en la mujer. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. Estas lesiones se hacen más destructivas. anorexia. cancroide. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. cefalea.5. prurito anal. casi siempre unilateral. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. herpes. fístulas recto vaginales y estenosis rectal. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. pélvicos y lumbares. profundas y muy dolorosas. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos.3. vaginal y rectal. hay fiebre. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. principalmente en homosexuales.

Pallidum. barato. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. simple. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo.Inicialmente el diagnóstico es clínico. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. esterilidad en ambos sexos. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. 2. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. El aislamiento de C. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. complicaciones del embarazo y del parto. disminuir la transmisión o la reinfección. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. seguro. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. como en mujeres. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. para así disminuir la automedicación. cáncer de pene o de cérvix. entre los 15 y 49 años. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. Es muy útil en el . orqui-epididimitis. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. adaptable a las condiciones particulares de cada región. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. solteros y de las áreas urbanas. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud.

las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. no siempre disponibles.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento.caso de las ITS. son costosas y requieren alta tecnología. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. o que reduce la accesibilidad a la atención. todo lo anterior retarda los diagnósticos. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH.

• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3.. Enfermedades infecciosa. Bibliografía • Hernan Véle A. pág 182 -202’ .

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