Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

" Chúmez."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor. Chumy .

Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. tales como los biológicos. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. el control de las ETS es difícil por muchos factores. parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. gonorrea. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. en la actualidad. viral. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. Sin embargo.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. Actualmente. de las enfermedades venéreas. o hasta la erradicación. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. durante gestación. La sífilis. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. Las ETS . con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. aunque no indispensable. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas.

1.1. 1.1. usualmente a través de contacto sexual. disuria y dolor abdominal bajo. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir.1.1. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión. aunque solo ocasionalmente lo es. La tricomoniasis.1. . como expresión de ésta. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito. Enfermedades de transmisión sexual 1. 1.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. el protozoo Trichomonas vaginales. Clasificación por síndromes: 1.1. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1.1. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual. Otras manifestaciones son dispareunia. la presencia de flujo vaginal. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y.1.1.

2.1. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida.1. Dispareunia y disuria. grumoso o no. No hay mal olor. vaginalis 1. 1.1.1. lesiones papulares y pustulares o por rascado. . La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. También existe PCR comerciales para T. eritema vaginal.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales.1.1. Son frecuentes la sensibilidad vaginal.1. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. flujo blancuzco. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal.2. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia.2. 1.1. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva.

tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.1.5. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1. Síndrome de descarga uretral .1.2.3.1. 1.1. blanco. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina.2.2. aumento de otras bacterias y del ácido succínico.1. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4.1.1. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1. disminución de lactobacilos y del ácido láctico. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal. 1.1.2.1.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.3.3.1. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras.

en el caso esporádico de que la . puede estar ausentes.1. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. En el segundo término existe una forma sencilla. se puede establecer el diagnóstico de uretritis. 1. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. pero las manifestaciones clínicas no son claras. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. además o como única evidencia de uretritis.2. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis.2.2. sensaciones de picada y escozor uretrales. 1. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. Diagnóstico de laboratorio Ante todo. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS. o ambas.3.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica. En algunos pacientes se presentan. 1. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis.2. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos. En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N.

• Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. entamoeba histolytica. en casos seleccionados. . Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS.1. en células del epitelio uretral de C. Trachomatis por inmunofluorescencia directa.3. Vaginales • El cultivo. • Para propósitos de investigación o epidemiología. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. Sarcoptes scabiei. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. 1. para bacterias diferentes a N.3. según diferentes estudios. Haemophilus ducreyi. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares. Calymmatobacterium granulomatis. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis.

El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. tratando de identificar la lesión. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. los síndromes de Behcet y Reiter. el trauma y las neoplasias. la horquilla vulvar y la región perianal.Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección. glande y prepucio. 1. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores. la enfermedad de Crohn vulvar. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. la vagina.3. la cual puede dar lugar a una ulceración .2. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. el cérvix.

Tuberculosis llegan por vía hematógena. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. granuloma inguinal y chancro blando. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. 1. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae.4.fagedénica o destructiva.3.1. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. y un poco menos por clamidia. 1. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior. balanitis necrótica.3. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. 1. para fimosis y fimosis.4. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis. hacia las estructuras superiores. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio.

La EIP aguda causa fiebre alta. peptococcus spp y Bacteroides.causal. Klebsiella spp.4. pero con las características inclusiones citoplasmáticas. Si el dolor es intenso.4. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. Puede haber exudado fétido. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. purulento o hemopurulento. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. En la cervicitis por clamidia. escalofríos y malestar general. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. el dolor es más difuso e intenso. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. sobre la superficie exulcerada del cuello. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. 1. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. los cuales se palpan aumentados de tamaño.2. En general. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa.3. 1. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación. La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. el útero es indoloro. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para . Coli. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano.

1. L3 de Chlamydia trachomatis. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. horquilla.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. volviéndose asintomática.5.2. prepucio. uretra y escroto. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos.1. luego úlcera superficial. . Esta enfermedad es causada por los serovares L1. pero deben hacerse siempre. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula. El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. frenillo. erosión o lesión herpetiforme. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios.5. 1. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. éste es importante para la búsqueda de gonococo.5. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. Los hemocultivos son frecuentemente negativos. en el cérvix o en la vulva. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. lo cual no siempre es posible. glande. L2. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina.

La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. cancroide. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. hay fiebre. rectales o fistulas recto vaginales. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. principalmente en homosexuales. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. principalmente en la mujer. fístulas recto vaginales y estenosis rectal.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. profundas y muy dolorosas. herpes. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. prurito anal.5. mialgias. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. palidez. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. .3. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. casi siempre unilateral. Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. vaginal y rectal. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. con estenosis uretral. cefalea. anorexia. pero comprometen los profundos. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. pélvicos y lumbares. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. Estas lesiones se hacen más destructivas.

permitir la consejería y el uso racional de los recursos. cáncer de pene o de cérvix. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. El aislamiento de C. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células.Inicialmente el diagnóstico es clínico. como en mujeres. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. solteros y de las áreas urbanas. orqui-epididimitis. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. esterilidad en ambos sexos. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. Pallidum. simple. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. para así disminuir la automedicación. 2. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud. complicaciones del embarazo y del parto. entre los 15 y 49 años. barato. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. Es muy útil en el . Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. disminuir la transmisión o la reinfección. seguro. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. adaptable a las condiciones particulares de cada región. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo.

todo lo anterior retarda los diagnósticos. o que reduce la accesibilidad a la atención. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días .caso de las ITS. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. son costosas y requieren alta tecnología. no siempre disponibles.

• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3. Bibliografía • Hernan Véle A. pág 182 -202’ .. Enfermedades infecciosa.

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