Ginecología y Obstetricia

“Infecciones de Transmisión Sexual”
Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, María Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Perú

" Chúmez."Muere mucha más gente de enfermedades venéreas que de amor. Chumy .

viral. parasitaria o micótica que tienen como característica esencial. con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas. Actualmente. La sífilis. el control de las ETS es difícil por muchos factores. Sin embargo. tales como los biológicos. durante gestación. ecológicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. Las ETS . parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados.Introducción Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres. aunque no indispensable. gonorrea. chancroide y el linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las clásicas enfermedades venéreas. de las enfermedades venéreas. o hasta la erradicación. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control. en la actualidad. el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales. mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana. Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo.

1.1. disuria y dolor abdominal bajo. El síntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompañare o no de prurito. la presencia de flujo vaginal.1. son uno de los problemas más frecuentes tanto en la práctica médica general como en la ginecológica y en la consulta sobre enfermedades de transmisión sexual.1. 1. Desde el punto de vista de estas últimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisión sexual y la candidiasis. usualmente a través de contacto sexual.1. Enfermedades de transmisión sexual 1. Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y.1. a veces hay sensibilidad de adenopatías inguinales. aunque solo ocasionalmente lo es. Síndrome de flujo vaginal Vaginitis 1. Tricomoniasis Es la infección originada por adquirir. 1.1. Otras manifestaciones son dispareunia. no hay duda acerca de dicha forma de transmisión.1.1. como expresión de ésta. la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades más frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las únicas. también la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en niñas prepuberales sometidas a abuso sexual. Generalmente los síntomas coinciden con la menstruación o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cíclicos. el protozoo Trichomonas vaginales.1. La tricomoniasis.representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. Cuadro clínico No toda mujer infectada presenta síntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. . Clasificación por síndromes: 1.

Dispareunia y disuria. edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales.1. .1. Vulvovaginitis por Cándida Es la inflamación resultante de la actividad patógena de Cándida Albicans y otras especies de cándida.2. El flujo es de un color a menudo gris pero también puede ser verdoso o amarillento. Cuadro clínico La manifestación más común de CVV es el prurito acompañado o no de flujo vaginal.1.1. También existe PCR comerciales para T.1. grumoso o no. No hay mal olor. La intensidad de los síntomas aumenta antes de la menstruación pero en algunas mujeres lo hace independientemente de ésta. Se trata de una infección dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o después de la menopausia.1. vaginalis 1. 1. Diagnóstico de laboratorio El método ideal para el diagnóstico es el cultivo pero no se recurre a él por ser técnicamente complejo. flujo blancuzco. lesiones papulares y pustulares o por rascado. eritema vaginal. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. eritema de las paredes vaginales y el exocervix. 1. el aspecto de éste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogéneamente espeso.2.1.1.2. en su defecto se busca el parásito por medio del examen en fresco de la secreción vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomáticos. Al examen físico hallamos eritema y edema de la vulva. es frecuente que sea espumoso pero este rasgo también se puede observar en la vaginosis bacteriana.Al examen físico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares.

aumento de otras bacterias y del ácido succínico. Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel. Cuadro clínico Es asintomática en la mitad de los casos pero cuando da síntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable. Diagnóstico de laboratorio Se establece el diagnóstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio • Observando las levaduras o pseudohifas en la preparación en fresco (salina. disminución de lactobacilos y del ácido láctico. aparición de aminas y del fenómeno llamado ¨células guía¨ 1.1. Síndrome de descarga uretral . blanco. no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina 1.1.1.3.1.5. 1.2.1. 1.1. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociación de flujo vaginal homogéneo y cambios en la composición bacteriana y bioquímica de la secreción vaginal.1. a saber: • Presencia de células guía en el examen microscópico • pH del flujo vaginal por encima de 4. tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.5 • olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% • el flujo homogéneo.3. KOH al 10%) o en el extendido teñido con Gram • Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras.1.2.3.1. La determinación de cándida por cultivo en mujeres asintomáticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cándida como flora normal.2.2.1.

se puede establecer el diagnóstico de uretritis. pero las manifestaciones clínicas no son claras. lo que es de particular utilidad cuando se sospecha. En algunos pacientes se presentan. el predominio de una u otra forma varía según la región y las condiciones socioeconómicas y aun con factores raciales. esa definición se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porción de orina matinal. Gonorrhoeae y de una forma no gonocócica en los demás casos. puede estar ausentes. 1.2. económica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonocócica: se trata de puntualizar si en el frotis teñido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares típicos de Neisseria. sensaciones de picada y escozor uretrales. 1.2. si en el primero hay 5 o más leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ó más por campo de 400 aumentos. Diagnóstico de laboratorio Ante todo. Etiología: Los agentes etiológicos más frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.Las infecciones que conducen a inflamación de la uretra usualmente se adquieren durante la relación sexual y son las llamadas uretritis.3. La uretritis puede también aparecer como manifestación de otra ETS.2. En el segundo término existe una forma sencilla. 1. o ambas. además se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. Cuadro clínico La uretritis se manifiesta por secreción uretral y disuria pero una de las dos. el laboratorio puede definir si hay o no uretritis.2. además o como única evidencia de uretritis. en el caso esporádico de que la . En general se habla de uretritis gonocócica cuando el agente etiológico es la N.1. así sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sífilis o papilomatosis. en caso afirmativo el diagnóstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica.

1. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: • Cuando la reacción leucocitaria está acompañada solo de diplococos atípicos o extracelulares.uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podría se confundir con una uretritis gonococcica. esta situación puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y específicas para todas las ETS. • Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos. Sarcoptes scabiei. Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. entamoeba histolytica. en casos seleccionados. Síndrome de úlcera genital Agentes etiológicos 1. para bacterias diferentes a N. según diferentes estudios. Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestación principal es la úlcera genital son Treponema pallidum. Vaginales • El cultivo. • Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatología. • Para propósitos de investigación o epidemiología. También se pueden usar como métodos diagnósticos: • la detección de antígenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimático (ELISA) • el examen en fresco para la búsqueda de T.3. en células del epitelio uretral de C. Calymmatobacterium granulomatis. Trachomatis por inmunofluorescencia directa. 1.3. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa. Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae. . Otros agentes que ocasionalmente se observan o aíslan de úlceras genitales son Ohtirus pubis. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus • La búsqueda. Haemophilus ducreyi.

Como causas no infecciosas de úlcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial la erupción fija por drogas. los síndromes de Behcet y Reiter. la vagina. El drenaje linfático de los genitales externos se va a los nódulos inguinales por lo que es frecuente que la úlcera genital se asocie a linfadenopatía. el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. deben separarse los glúteos para examinar correctamente la región perianal y utilizar espéculo para evaluar los genitales internos femeninos. Cuando se utiliza condón en la relación sexual la lesión puede localizarse en la base del pene. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspección. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las úlceras genitales no siempre tiene características especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta. para lo cual se requiere de un área adecuada para la atención del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empatía posible. La principal complicación de la úlcera genital es la infección bacteriana secundaria.2. Debe tenerse en cuenta que la adenopatía inguinal es muy frecuente en los países tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. 1. las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. glande y prepucio. el cérvix. la cual puede dar lugar a una ulceración . Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. la enfermedad de Crohn vulvar. como consecuencia de la infección misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. el trauma y las neoplasias. tratando de identificar la lesión. la horquilla vulvar y la región perianal. aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnóstico. La mayoría de las úlceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial. El examen físico del área genital y perianal debe ser muy exhaustivo. En las mujeres las úlceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores.3.

granuloma inguinal y chancro blando. La mayoría de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el cérvix pero algunos como el virus de las paperas y M. 1. y un poco menos por clamidia. Infortunadamente en los países en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores. 1. la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e implican la extensión de la infección desde el tracto genital femenino inferior.4. Cada una de las entidades clínicas puede acompañarse de complicaciones específicas.3. Agente etiológico Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior. Pueden presentarse además como complicaciones edema de tejidos blandos. El germen aislado en el endocérvix de una paciente no necesariamente es el agente . El diagnóstico etiológico de la úlcera genital basado en la clínica tiene una sensibilidad baja que fluctúa entre el 50 y el 78% en algunos trabajos. por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atención. para fimosis y fimosis.1. pero la mayoría de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae. Diagnóstico Una historia cuidadosa y un excelente examen físico son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la úlcera genital. que son mucho más frecuentes y severas en linfogranuloma venéreo.3. Enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis.fagedénica o destructiva.4. balanitis necrótica. hacia las estructuras superiores. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destrucción importante del glande. 1. ya que permiten plantear un diagnóstico presuntivo y son la guía para ordenar los estudios de laboratorio. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo. Tuberculosis llegan por vía hematógena.

4. acompañados de dolor abdominal inferior bilateral. hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano. La endometritis aguda sintomática es secundaria a parto o aborto. pero su movilización sí es dolorosa al igual que los anexos. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. purulento o hemopurulento. Una vez limpiada el área se toman muestras de endocérvix para . La ruptura de un absceso tubárico causa abdomen agudo. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situación.causal. El útero se palpa doloroso y aumentado de tamaño. los cuales se palpan aumentados de tamaño. escalofríos y malestar general. Coli. En menos de 24 horas la paciente presenta elevación brusca de la temperatura. Manifestaciones clínicas La cervicitis puede ser asintomática o presentar solo flujo vaginal. pero con las características inclusiones citoplasmáticas.4. Puede haber exudado fétido. Si hay extensión a las estructuras vecinas y al peritoneo.2. La visualización del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocérvix. 1. bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. Klebsiella spp. la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblándose hacia delante. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto séptico o maniobras obstétricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos.3. Diagnóstico La cervicitis se diagnostica por visualización directa. el dolor es más difuso e intenso. La EIP aguda causa fiebre alta. El compromiso de las venas pélvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. peptococcus spp y Bacteroides. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente será el responsable de la EIP. En general. Los abscesos tuboováricos que complican la EIP son poli microbianos. sobre la superficie exulcerada del cuello. En la cervicitis por clamidia. Si el dolor es intenso. Al examen con espéculo hay enrojecimiento en la unión de los epitelios o exulceraciones. 1. el útero es indoloro.

El único modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia. prepucio. éste es importante para la búsqueda de gonococo.2. En este período la lesión genital está asociada a linfadenitis. L3 de Chlamydia trachomatis. . lo cual no siempre es posible. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. 1.5. glande. en el cérvix o en la vulva. Esta enfermedad es causada por los serovares L1. luego úlcera superficial. Los hemocultivos son frecuentemente negativos.1. Manifestaciones clínicas Después de un período de incubación de entre 3 a 30 días aparece en genitales la lesión primaria en forma de pápula. más uno o más de los siguientes hallazgos: • Temperatura igual o mayor de 38 • Leucocitosis de mas de 10 000 • Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia • Presencia de absceso pélvico demostrado por estudio imagenológico Aunque es difícil obtener material del contenido intra-abdominal. En algunas ocasiones al comienzo no presenta síntomas pero más adelante se encuentra las correspondientes a un período más avanzado. La lesión inicial generalmente es única y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial. frenillo. volviéndose asintomática. Los cuerpos de inclusión contienen los cuerpos elementales que rompen las células. 1. clamidia y otros gérmenes aerobios y anaerobios. Linfogranuloma venéreo Etiología 1. tinción de Gram y cultivos especiales para gonococo. erosión o lesión herpetiforme. L2. horquilla. dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos.inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia. En otras ocasiones esta lesión cura espontáneamente sin dejar cicatriz. Clínicamente hay dolor con o sin rebote. pero deben hacerse siempre. En la mujer aparece con más frecuencia en la pared posterior de la vagina. uretra y escroto.5.5.

Diagnóstico Clínicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen úlceras en genitales como sífilis. cualquier lesión supurativa en ganglios inguinales. se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. en otras ocasiones hacen fístula por donde drena un material amarillo viscoso. pero comprometen los profundos. granuloma inguinal que tiene también linfadenopatías. fístulas recto vaginales y estenosis rectal.5. enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. La respuesta inflamatoria crónica se presenta en el período terciario. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen. principalmente en homosexuales. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retráctil. profundas y muy dolorosas. lo que constituye el llamado ¨bubón¨. También pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa.En el período secundario la manifestación clínica más notoria es el llamado síndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre. cefalea. taquicardia y trastornos del sueño y algunas veces meningitis. Los ganglios linfáticos crecen y están edematosos. hay fiebre. palidez.3. con estenosis uretral. anorexia. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal. Estas lesiones se hacen más destructivas. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales. Se debe pensar también en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios. casi siempre unilateral. pélvicos y lumbares. prurito anal. tiene además crecimiento de los ganglios linfáticos perirrectales. En el mismo período secundario se presenta diseminación sistémica afectando varios órganos. cancroide. La mayoría de los casos del síndrome ano-rectal ocurre por coito anal. . El microorganismos se logra aislar de sangre y líquido cefalorraquídeo. rectales o fistulas recto vaginales. principalmente en la mujer. herpes. Esta etapa se conoce con el nombre de ëstiomeno 1. vaginal y rectal. mialgias.

Se sabe además que las ITS son más frecuentes en adultos jóvenes. pero sin que ninguna persona con vida sexual activa esté exenta de sufrirlas. disminuir la transmisión o la reinfección. Siempre que exista una lesión ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infección por T. Es muy útil en el . malformaciones congénitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios.Inicialmente el diagnóstico es clínico. El aislamiento de C. complicaciones del embarazo y del parto. principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. 2. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos después de 3 a 4 semanas de iniciada la infección aguda. ya que utiliza un tratamiento empírico basado en las presentaciones más frecuente y los microrganismos más comúnmente asociados a éstas. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz. orqui-epididimitis. que ofrezca soluciones inmediatas accesible. adaptable a las condiciones particulares de cada región. dicha estrategia se llama manejo sindrómico de las ITS. Según datos de la organización mundial de la salud durante el año 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo. Trachomatis se hace del material purulento en varias líneas de células. solteros y de las áreas urbanas. barato. cáncer de pene o de cérvix. entre ellas están la enfermedad pélvica inflamatoria. Uno de los métodos más utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. como en mujeres. seguro. El manejo sindrómico es un enfoque diferente al paradigma médico de manejo clóínico etiológico confirmado. esterilidad en ambos sexos. para así disminuir la automedicación. simple. Pallidum. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual Las ITS son causadas por más de 30 agentes y continúan siendo un problema de salud pública en el mundo. entre los 15 y 49 años. pero el laboratorio puede ayudar al diagnóstico definitivo. permitir la consejería y el uso racional de los recursos. de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfacción a sus expectativas en los servicios de salud.

ya que éstas no tienen cuadros clínicos patognomónicos. Los diferentes síndromes con sus respectivos tratamientos son: • Síndrome de úlcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 días • Síndrome de úlcera genital: penicilina benzatínica 2 400. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. o que reduce la accesibilidad a la atención. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del manejo sindrómico es la siguiente: • Elaboración de la historia clínica. todo lo anterior retarda los diagnósticos.caso de las ITS. son costosas y requieren alta tecnología. las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiológico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad óptima. identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo • Examen físico • Diagnóstico del síndrome • Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) • Consejería en la reducción de riesgos • Promoción del uso del preservativo • Solicitud de serología para sífilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis única (chancro blando) • Síndrome de secreción uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) • Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 días . El manejo sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70´s y validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. no siempre disponibles.

pág 182 -202’ .. Enfermedades infecciosa.• Síndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción sea vagina y/o cérvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis única (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis única (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis única (clamidiasis) 3. Bibliografía • Hernan Véle A.

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