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Ginecologa y Obstetricia

Infecciones de Transmisin Sexual


Alumnos:
- Mestanza Samaniego, Silvio Antenor Mestas Flores, Eduardo Percy - Meza-cuadra Castillo, Daniella - Mimbela Caballero, Mara Isabel

Miercoles 04 de Abril del 2012 Lima-Per

"Muere mucha ms gente de enfermedades venreas que de amor." Chmez, Chumy

Introduccin

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) atacan a hombres, mujeres y nios de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males ms graves de la humanidad. El descubrimiento de la penicilina y otros antibiticos hizo nacer la esperanza de que sera posible el control, o hasta la erradicacin, de las enfermedades venreas. Sin embargo, en la actualidad, el control de las ETS es difcil por muchos factores, tales como los biolgicos, ecolgicos y de comportamiento y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, con manifestaciones clnicas mnimas o atpicas. La sfilis, gonorrea, chancroide y el linfogranuloma venreo inguinal fueron consideradas las clsicas enfermedades venreas. Actualmente, las ETS incluyen a una serie de entidades de etiologa bacteriana, viral, parasitaria o mictica que tienen como caracterstica esencial, aunque no indispensable, el ser contradas mediante la realizacin de actos sexuales. Algunas ETS tambin pueden ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo, durante gestacin, parto o lactancia y por transfusiones de sangre o sus derivados. Las ETS

representan

una

causa

importante

de

morbilidad

mortalidad en el mundo.

Enfermedades de transmisin sexual 1. Clasificacin por sndromes: 1.1. Sndrome de flujo vaginal Vaginitis

1.1.1.

Las infecciones vaginales causantes de vaginitis y, como expresin de sta, la presencia de flujo vaginal, son uno de los problemas ms frecuentes tanto en la prctica mdica general como en la ginecolgica y en la consulta sobre enfermedades de transmisin sexual. Desde el punto de vista de estas ltimas enfermedades interesan como causa de vaginitis la tricomoniasis que usualmente es de transmisin sexual y la candidiasis, aunque solo ocasionalmente lo es; tambin la gonorrea y la clamidiasis que pueden ocasionar vaginitis en nias prepuberales sometidas a abuso sexual. La tricomoniasis, la candidiasis y la vaginosis bacteriana son las entidades ms frecuentemente responsables de la consulta por flujo vaginal pero no las nicas. 1.1.1.1. Tricomoniasis Es la infeccin originada por adquirir, usualmente a travs de contacto sexual, el protozoo Trichomonas vaginales, no hay duda acerca de dicha forma de transmisin. 1.1.1.1.1. Cuadro clnico No toda mujer infectada presenta sntomas y estos pueden ir de muy leves a severos. Generalmente los sntomas coinciden con la menstruacin o con el periodo postmenstrual inmediato por lo que suelen ser cclicos. El sntoma principal es el flujo vaginal que puede ser maloliente y acompaare o no de prurito. Otras manifestaciones son dispareunia, disuria y dolor abdominal bajo; a veces hay sensibilidad de adenopatas inguinales.

Al examen fsico se puede ver eritema y excoriaciones vulvares, eritema de las paredes vaginales y el exocervix, edema de los labios y en casos severos apariencia granular de las paredes vaginales. El flujo es de un color a menudo gris pero tambin puede ser verdoso o amarillento, es frecuente que sea espumoso pero este rasgo tambin se puede observar en la vaginosis bacteriana. 1.1.1.1.2. Diagnstico de laboratorio El mtodo ideal para el diagnstico es el cultivo pero no se recurre a l por ser tcnicamente complejo; en su defecto se busca el parsito por medio del examen en fresco de la secrecin vaginal que resulta positivo hasta en un 90% de los casos sintomticos. Tambin existe PCR comerciales para T. vaginalis 1.1.1.2. Vulvovaginitis por Cndida Es la inflamacin resultante de la actividad patgena de Cndida Albicans y otras especies de cndida. Se trata de una infeccin dependiente de las hormonas por lo que es infrecuente antes de la menarquia o despus de la menopausia.

1.1.1.2.1. Cuadro clnico La manifestacin ms comn de CVV es el prurito acompaado o no de flujo vaginal; el aspecto de ste puede ser muy variable: desde acuoso hasta grumoso pasando por homogneamente espeso. Son frecuentes la sensibilidad vaginal. Dispareunia y disuria. No hay mal olor. La intensidad de los sntomas aumenta antes de la menstruacin pero en algunas mujeres lo hace independientemente de sta. Al examen fsico hallamos eritema y edema de la vulva, eritema vaginal, flujo blancuzco, grumoso o no, lesiones papulares y pustulares o por rascado.

1.1.1.2.2. Diagnstico de laboratorio Se establece el diagnstico con cualquiera de los siguientes aspectos de laboratorio Observando las levaduras o pseudohifas en la preparacin en fresco (salina, KOH al 10%) o en el extendido teido con Gram Cultivo u otra prueba de laboratorio que determine especies de levaduras. La determinacin de cndida por cultivo en mujeres asintomticas no es de utilidad puesto que un gran numero de mujeres cuanta con la cndida como flora normal.

1.1.1.3. Vaginosis bacteriana Se denomina vaginosis bacteriana a la asociacin de flujo vaginal homogneo y cambios en la composicin bacteriana y bioqumica de la secrecin vaginal; tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.5, disminucin de lactobacilos y del cido lctico, aumento de otras bacterias y del cido succnico, aparicin de aminas y del fenmeno llamado clulas gua 1.1.1.3.1. Cuadro clnico Es asintomtica en la mitad de los casos pero cuando da sntomas se manifiesta por flujo vaginal de olor desagradable.

1.1.1.3.2. Diagnstico de laboratorio El diagnstico se establece en el laboratorio cumpliendo tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel, a saber: Presencia de clulas gua en el examen microscpico pH del flujo vaginal por encima de 4.5 olor a pescado al alcalinizar el flujo con KOH al 10% el flujo homogneo, blanco, no inflamatorio que se adhiere suavemente a las paredes de la vagina

1.2.

Sndrome de descarga uretral

Las infecciones que conducen a inflamacin de la uretra usualmente se adquieren durante la relacin sexual y son las llamadas uretritis. 1.2.1. Etiologa:

Los agentes etiolgicos ms frecuentes en la uretritis masculina son Neusseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, adems se han descrito uretritis debidas a micoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum y otros microorganismos. La uretritis puede tambin aparecer como manifestacin de otra ETS; as sucede cuando hay lesiones intrauretrales de sfilis o papilomatosis. En general se habla de uretritis gonoccica cuando el agente etiolgico es la N. Gonorrhoeae y de una forma no gonoccica en los dems casos; el predominio de una u otra forma vara segn la regin y las condiciones socioeconmicas y aun con factores raciales. 1.2.2. Cuadro clnico

La uretritis se manifiesta por secrecin uretral y disuria pero una de las dos, o ambas, puede estar ausentes. En algunos pacientes se presentan, adems o como nica evidencia de uretritis, sensaciones de picada y escozor uretrales. 1.2.3. Diagnstico de laboratorio

Ante todo, el laboratorio puede definir si hay o no uretritis, lo que es de particular utilidad cuando se sospecha, pero las manifestaciones clnicas no son claras; esa definicin se logra por medio del recuento de leucocitos en el frotis uretral o en el sedimento de la primera porcin de orina matinal; si en el primero hay 5 o ms leucocitos PMN por campo de 1000 aumentos o en el segundo 10 ms por campo de 400 aumentos, se puede establecer el diagnstico de uretritis. En el segundo trmino existe una forma sencilla, econmica y ampliamente disponible para definir con rapidez si la uretritis es o no gonoccica: se trata de puntualizar si en el frotis teido por Gram hay o no diplococos gram negativos intracelulares tpicos de Neisseria, en caso afirmativo el diagnstico es uretritis gonococcica y en caso negativo es no gonococcica; en el caso espordico de que la

uretritis sea por Moraxella catarrhalis se podra se confundir con una uretritis gonococcica. El cultivo en medios selectivos se aconseja en las siguientes situaciones: Cuando la reaccin leucocitaria est acompaada solo de diplococos atpicos o extracelulares. Para el estudio de las persistencias o recurrencias de la sintomatologa. Si se desea conocer la sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae a los antibiticos. Para propsitos de investigacin o epidemiologa. Tambin se pueden usar como mtodos diagnsticos: la deteccin de antgenos de Neisseria gonorrhoea por ensayo inmuno-enzimtico (ELISA) el examen en fresco para la bsqueda de T. Vaginales El cultivo, en casos seleccionados, para bacterias diferentes a N. Gonorrhoeae o para algunos virus como herpes simplex o adenovirus La bsqueda, en clulas del epitelio uretral de C. Trachomatis por inmunofluorescencia directa.

1.3.

Sndrome de lcera genital Agentes etiolgicos

1.3.1.

Los principales agentes microbianos productores de ETS y cuya manifestacin principal es la lcera genital son Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis L1-L# y el virus del herpes simplex. Con frecuencia se presentan infecciones mixtas y entre un 25% y un 50% de los casos no se logra identificar la causa, segn diferentes estudios; esta situacin puede explicarse por la falta de pruebas igualmente sensibles y especficas para todas las ETS. Otros agentes que ocasionalmente se observan o aslan de lceras genitales son Ohtirus pubis, entamoeba histolytica, Sarcoptes scabiei, Trichomonas vaginalis y Neusseria gonorrhoeae.

Como causas no infecciosas de lcera genital deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial la erupcin fija por drogas, los sndromes de Behcet y Reiter, la enfermedad de Crohn vulvar, el trauma y las neoplasias. 1.3.2. Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico de las lceras genitales no siempre tiene caractersticas especiales o definidas de acuerdo a la entidad que se presenta, aunque hay una serie de indicadores que pueden orientar hacia el diagnstico. La mayora de las lceras genitales en el hombre se localizan en el surco balano-prepucial, glande y prepucio; el frenillo puede estar involucrado principalmente en chancro blando y herpes. Cuando se utiliza condn en la relacin sexual la lesin puede localizarse en la base del pene; las lesiones ocasionalmente se localizan en el escroto y rara vez en los labios y la oro faringe. Las localizaciones perianal y rectal se presentan predominantemente en hombres homosexuales y menos frecuentes en mujeres. En las mujeres las lceras se localizan principalmente en los labios mayores y menores, la vagina, el crvix, la horquilla vulvar y la regin perianal. El examen fsico del rea genital y perianal debe ser muy exhaustivo, tratando de identificar la lesin, para lo cual se requiere de un rea adecuada para la atencin del paciente y tratar de lograr con el mismo la mayor empata posible. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de lesiones no aparentes a la simple inspeccin; deben separarse los glteos para examinar correctamente la regin perianal y utilizar espculo para evaluar los genitales internos femeninos. El drenaje linftico de los genitales externos se va a los ndulos inguinales por lo que es frecuente que la lcera genital se asocie a linfadenopata, como consecuencia de la infeccin misma que causa la ETS o de infecciones bacterianas sobre agregadas. Debe tenerse en cuenta que la adenopata inguinal es muy frecuente en los pases tropicales debido a la presencia reinfecciones den los tejidos blandos de los miembros inferiores. La principal complicacin de la lcera genital es la infeccin bacteriana secundaria, la cual puede dar lugar a una ulceracin

fagednica o destructiva. Pueden presentarse adems como complicaciones edema de tejidos blandos, balanitis necrtica, para fimosis y fimosis. En el chancro blando y el granuloma inguinal puede haber destruccin importante del glande. Cada una de las entidades clnicas puede acompaarse de complicaciones especficas, que son mucho ms frecuentes y severas en linfogranuloma venreo, granuloma inguinal y chancro blando. 1.3.3. Diagnstico

Una historia cuidadosa y un excelente examen fsico son los pilares fundamentales para el diagnstico de la lcera genital, ya que permiten plantear un diagnstico presuntivo y son la gua para ordenar los estudios de laboratorio. El diagnstico etiolgico de la lcera genital basado en la clnica tiene una sensibilidad baja que flucta entre el 50 y el 78% en algunos trabajos, por lo que deben utilizarse siempre las pruebas de laboratorio disponibles de acuerdo a los niveles de atencin. Infortunadamente en los pases en desarrollo la disponibilidad de estas ayudas es muy limitada y se concentra principalmente en los niveles superiores.

1.4.

Enfermedad inflamatoria plvica

La cervicitis, la endometritis y a salpingooforitis constituyen los tres estadios de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) e implican la extensin de la infeccin desde el tracto genital femenino inferior, hacia las estructuras superiores. La mayora de los agentes infecciosos ascienden intra-luminalmente desde la vagina y el crvix pero algunos como el virus de las paperas y M. Tuberculosis llegan por va hematgena. 1.4.1. Agente etiolgico

Cualquiera de los microorganismos que forman parte de la flora vaginal puede afectar el tracto genital superior, pero la mayora de las infecciones no hospitalarias ni secundarias a procesos abdominales son causadas por Chlamydia trachomatis o neisseria gonorrhoeae. Aproximadamente el 50% de los casos es causado por gonococo, y un poco menos por clamidia. El germen aislado en el endocrvix de una paciente no necesariamente es el agente

causal, en cambio el que se obtiene del endometrio casi seguramente ser el responsable de la EIP. La endometritis y la pelviperitonitis secundarias a aborto sptico o maniobras obsttricas pueden ser causadas por Clostridium spp y otras bacterias anaerobias o bacilos Gram negativos. Los abscesos tuboovricos que complican la EIP son poli microbianos, bacilos aerobios y aerobios facultativos y estreptococos aerobios: E. Coli, Klebsiella spp, peptococcus spp y Bacteroides. El gonococo y la clamidia raramente se encuentran en esta situacin. 1.4.2. Manifestaciones clnicas

La cervicitis puede ser asintomtica o presentar solo flujo vaginal. Al examen con espculo hay enrojecimiento en la unin de los epitelios o exulceraciones. En la cervicitis por clamidia, sobre la superficie exulcerada del cuello, hay membranas amarillosas formadas por infiltrado polimorfo nuclear abacteriano, pero con las caractersticas inclusiones citoplasmticas. La endometritis aguda sintomtica es secundaria a parto o aborto. En menos de 24 horas la paciente presenta elevacin brusca de la temperatura. El tero se palpa doloroso y aumentado de tamao. Puede haber exudado ftido, purulento o hemopurulento. Si hay extensin a las estructuras vecinas y al peritoneo, el dolor es ms difuso e intenso. El compromiso de las venas plvicas puede originar trombo embolismo que ponen en peligro la vida de la paciente. En presencia de pelvi peritonitis franca debe considerarse la posibilidad de un absceso roto. La endometritis asociada a EIP puede ser muy silenciosa y manifestarse solo por irregularidades dolorosas del ciclo menstrual. La EIP aguda causa fiebre alta, escalofros y malestar general, acompaados de dolor abdominal inferior bilateral. Si el dolor es intenso, la paciente yace con ambos muslos flexionados y tiende a caminar doblndose hacia delante. La visualizacin del cuello permite identificar un exudado purulento que viene del endocrvix. En general, el tero es indoloro, pero su movilizacin s es dolorosa al igual que los anexos, los cuales se palpan aumentados de tamao. La ruptura de un absceso tubrico causa abdomen agudo. 1.4.3. Diagnstico

La cervicitis se diagnostica por visualizacin directa. Una vez limpiada el rea se toman muestras de endocrvix para

inmunofluorescencia u otras pruebas para clamidia, tincin de Gram y cultivos especiales para gonococo. El nico modo definitivo de diagnosticar salpingitis es por laparoscopia, lo cual no siempre es posible. Clnicamente hay dolor con o sin rebote, dolor a la movilizacin del cuello y a la palpacin de los anexos, ms uno o ms de los siguientes hallazgos: Temperatura igual o mayor de 38 Leucocitosis de mas de 10 000 Presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado endocervical Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia Presencia de absceso plvico demostrado por estudio imagenolgico Aunque es difcil obtener material del contenido intra-abdominal, ste es importante para la bsqueda de gonococo, clamidia y otros grmenes aerobios y anaerobios. Los hemocultivos son frecuentemente negativos, pero deben hacerse siempre. 1.5. Linfogranuloma venreo Etiologa

1.5.1.

Esta enfermedad es causada por los serovares L1, L2, L3 de Chlamydia trachomatis. Los cuerpos de inclusin contienen los cuerpos elementales que rompen las clulas. 1.5.2. Manifestaciones clnicas

Despus de un perodo de incubacin de entre 3 a 30 das aparece en genitales la lesin primaria en forma de ppula, luego lcera superficial, erosin o lesin herpetiforme. En algunas ocasiones al comienzo no presenta sntomas pero ms adelante se encuentra las correspondientes a un perodo ms avanzado. La lesin inicial generalmente es nica y se localiza principalmente en el surco balano-prepucial, frenillo, prepucio, glande, uretra y escroto. En la mujer aparece con ms frecuencia en la pared posterior de la vagina, horquilla, en el crvix o en la vulva. Cuando es intrauretral puede ser causa de uretritis. En este perodo la lesin genital est asociada a linfadenitis. En otras ocasiones esta lesin cura espontneamente sin dejar cicatriz, volvindose asintomtica.

En el perodo secundario la manifestacin clnica ms notoria es el llamado sndrome inguinal en donde hay crecimiento de los ganglios inguinales en el hombre, casi siempre unilateral, se vuelven dolorosos y hasta pueden causar cojera. Estos ganglios al crecer se vuelven fluctuantes y no se rompen; en otras ocasiones hacen fstula por donde drena un material amarillo viscoso, lo que constituye el llamado bubn. Algunos se cierran lentamente dejando una cicatriz retrctil. Tambin pueden evolucionar hacia una masa inguinal dura y dolorosa. En la mujer es menos frecuente el compromiso en ganglios inguinales, pero comprometen los profundos, plvicos y lumbares. Durante la etapa secundaria pueden ocurrir manifestaciones subagudas con compromiso de recto como proctocolitis e hiperplasia intestinal, tiene adems crecimiento de los ganglios linfticos perirrectales, prurito anal, fstulas recto vaginales y estenosis rectal. La mayora de los casos del sndrome ano-rectal ocurre por coito anal, principalmente en homosexuales. En el mismo perodo secundario se presenta diseminacin sistmica afectando varios rganos; hay fiebre, palidez, mialgias, anorexia, cefalea, taquicardia y trastornos del sueo y algunas veces meningitis. El microorganismos se logra aislar de sangre y lquido cefalorraqudeo. La respuesta inflamatoria crnica se presenta en el perodo terciario. Los ganglios linfticos crecen y estn edematosos, enrojecidos por la fibrosis y con ulceraciones. Estas lesiones se hacen ms destructivas, profundas y muy dolorosas. Hay linfadenitis progresiva y elefantiasis de los genitales, principalmente en la mujer, con estenosis uretral, vaginal y rectal. Esta etapa se conoce con el nombre de stiomeno 1.5.3. Diagnstico

Clnicamente debe diferenciarse de enfermedades que causen lceras en genitales como sfilis, herpes, cancroide, granuloma inguinal que tiene tambin linfadenopatas, cualquier lesin supurativa en ganglios inguinales, rectales o fistulas recto vaginales. Se debe pensar tambin en linfomas y en otras entidades que pueden producir masas y elefantiasis de los ganglios.

Inicialmente el diagnstico es clnico, pero el laboratorio puede ayudar al diagnstico definitivo. Uno de los mtodos ms utilizados es la inmunofluorescencia directa para demostrar Chlamydia en los tejidos infectados. El aislamiento de C. Trachomatis se hace del material purulento en varias lneas de clulas, principalmente Mc Coy en donde crecen entre 48 y 72 horas. En los pacientes con linfogranuloma es posible detectar anticuerpos despus de 3 a 4 semanas de iniciada la infeccin aguda. Siempre que exista una lesin ulcerativa en los genitales se debe realizar un estudio de campo oscuro para descarta infeccin por T. Pallidum. 2. Manejo sindrmico de las enfermedades de transmisin sexual Las ITS son causadas por ms de 30 agentes y continan siendo un problema de salud pblica en el mundo. Segn datos de la organizacin mundial de la salud durante el ao 1999 se presume que hubo 340 millones de personas infectadas en el mundo, entre los 15 y 49 aos. Se sabe adems que las ITS son ms frecuentes en adultos jvenes, solteros y de las reas urbanas, pero sin que ninguna persona con vida sexual activa est exenta de sufrirlas. Las ITS producen importantes complicaciones o secuelas tanto en hombres, como en mujeres, entre ellas estn la enfermedad plvica inflamatoria, orqui-epididimitis, esterilidad en ambos sexos, cncer de pene o de crvix, complicaciones del embarazo y del parto, malformaciones congnitas y mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. Por todo lo anterior se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz, que ofrezca soluciones inmediatas accesible, seguro, adaptable a las condiciones particulares de cada regin, simple, barato, para as disminuir la automedicacin, disminuir la transmisin o la reinfeccin, permitir la consejera y el uso racional de los recursos, de tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y encuentren la satisfaccin a sus expectativas en los servicios de salud; dicha estrategia se llama manejo sindrmico de las ITS. El manejo sindrmico es un enfoque diferente al paradigma mdico de manejo clnico etiolgico confirmado, ya que utiliza un tratamiento emprico basado en las presentaciones ms frecuente y los microrganismos ms comnmente asociados a stas. Es muy til en el

caso de las ITS, ya que stas no tienen cuadros clnicos patognomnicos, las co-infecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de definir el agente etiolgico de cada ITS generalmente no tienen una sensibilidad ptima, son costosas y requieren alta tecnologa, no siempre disponibles, o que reduce la accesibilidad a la atencin; todo lo anterior retarda los diagnsticos, los tratamientos y el control de dichas infecciones y del VIH. El manejo sindrmico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70s y validado a travs de la verificacin de su eficacia en diferentes estudios poblacionales. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomticas por sndromes y utiliza flujogramas y medicamentes con una eficacia mayor del 95% para los patgenos causales ms frecuentes conocidos o estimados en cada regin y preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento. En un paciente que consulta por una ITS la aplicacin del manejo sindrmico es la siguiente: Elaboracin de la historia clnica, identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo Examen fsico Diagnstico del sndrome Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual (es) Consejera en la reduccin de riesgos Promocin del uso del preservativo Solicitud de serologa para sfilis y prueba de ELISA par VIH previo consentimiento informado. Los diferentes sndromes con sus respectivos tratamientos son: Sndrome de lcera genital recurrente (herpes genital): Aciclovir 400mg VO cada 8 horas por 5 das Sndrome de lcera genital: penicilina benzatnica 2 400.000 UI IM dosis nica (sfilis primaria) mas azitromicina 1gr VO dosis nica (chancro blando) Sndrome de secrecin uretral masculina: ciprofloxacina 500mg VO dosis nica (gonorrea) mas azitromicina 1 gr VO dosis nica (clamidiasis) Bubn inguinal (linfogranuloma venreo): doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 das

Sndrome de flujo vaginal: si la mujer presenta flujo vaginal debe hacerse especuloscopia para identificar el sitio de la inflamacin y de donde proviene la secrecin sea vagina y/o crvix: o Vaginitis o vaginosis: metronidazol 2gr VO dosis nica (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) mas fluconazol 150mg VO dosis nica (candidiasis) o Cervicitis: ciprofloxaciono 500mg VO dosis nica (gonorrea) mas azitromicina 1gr VO dosis nica (clamidiasis)

3. Bibliografa Hernan Vle A., Enfermedades infecciosa, pg 182 -202