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[Cuidado críticoInvestigacion original]

Efecto de acción ultracortab-Bloqueadores de la

mortalidad en pacientes con sepsis con
taquicardia persistente a pesar de la reanimación
inicial
Una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios
Daisuke Hasegawa, MD; Ryota Sato, MD; Narut Prasitlumkum, MD; Kazuki Nishida, MD; Kunihiko Takahashi, doctorado; Tomoaki Yatabe,
Doctor en Medicina, doctorado; y Osamu Nishida, MD, PhD
FONDO:Históricamente,b-Se ha considerado que los bloqueadores están relativamente contraindicados en
el shock séptico porque pueden causar supresión cardíaca. Por otra parte, existe un creciente interés en
el uso deb-bloqueadores para el tratamiento de pacientes con sepsis con taquicardia persistente a pesar
de la reanimación inicial.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:Hacer acción ultracortab-¿Los bloqueadores como el esmolol y el landiolol mejoran la

mortalidad en pacientes con sepsis con taquicardia persistente a pesar de la reanimación inicial?

DISEÑO Y MÉTODOS DEL ESTUDIO:Esta fue una revisión sistemática y un metanálisis. Se realizaron búsquedas en
MEDLINE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y Embase de ensayos controlados aleatorios
(ECA) que compararan la mortalidad de pacientes con sepsis y shock séptico tratados con esmolol o landiolol.
Actualizamos nuestra búsqueda el 20 de abril de 2020. Dos revisores independientes evaluaron si los títulos y
resúmenes cumplían con los siguientes criterios de elegibilidad: (1) ECA, (2) pacientes con sepsis y shock séptico
de 18 años de edad y (3) tratamiento con ya sea esmolol/landiolol o placebo/ninguna intervención. Dos autores
extrajeron de forma independiente las características y los resultados de los pacientes y de los estudios
seleccionados. Los resultados de todos los análisis se presentan utilizando modelos de efectos aleatorios.

RESULTADOS:Se incluyeron siete ECA con un tamaño de muestra agrupado de 613 pacientes. De estos, seis ECA con
572 pacientes informaron mortalidad a los 28 días. El uso de esmolol o landiolol en pacientes con sepsis y shock
séptico se asoció significativamente con una menor mortalidad a los 28 días (riesgo relativo, 0,68; IC del 95 %,
0,54-0,85;P<.001). Se observó heterogeneidad sin importancia (I2¼31%). La reducción absoluta del riesgo y el
número de pacientes a tratar para prevenir una muerte fueron del 18,2% y 5,5, respectivamente.

INTERPRETACIÓN:El uso de acción ultracorta.b-Los bloqueadores como esmolol y landiolol en pacientes con
sepsis con taquicardia persistente a pesar de la reanimación inicial se asociaron con una mortalidad a los
28 días significativamente menor.

REGISTRO DE PRUEBA:Registro de Ensayos Clínicos de la UMIN; No.: UMIN000040174; URL:https://www.

umin.ac.jp/ctr/index.htm; PECHO 2021; 159(6):2289-2300

PALABRAS CLAVE:b-bloqueador; esmolol; landiolol; septicemia; taquicardia asociada a sepsis

PARA COMENTARIOS EDITORIALES, CONSULTE LA PÁGINA 2139

ABREVIATURAS:APACHE II = Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II; ARR =
reducción absoluta del riesgo; FC = frecuencia cardíaca; PAM = presión arterial
media; NNT = número necesario a tratar; ECA = ensayo controlado aleatorio; RR
= índice de riesgo; DME = diferencia de medias estandarizada; SVI = índice de
volumen sistólico
AFILIACIONES:Del Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos
(D. Hasegawa, T. Yatabe y O. Nishida), Facultad de Medicina de la Universidad
Fujita Health, Aichi, Japón; el Departamento de Asuntos Críticos
Care Medicine (R. Sato), Instituto Respiratorio, Clínica Cleveland,
Cleveland, OH; el Departamento de Cardiología (N. Prasitlumkum),
Facultad de Medicina Riverside de la Universidad de California, Riverside,
CA; la Sección del Departamento de Bioestadística (K. Nishida), Centro de
Medicina Avanzada e Investigación Clínica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Nagoya, Nagoya, Japón; y el Departamento de
Bioestadística

Chestjournal.org 2289

Puntos para llevar a casa
Pregunta de estudio:Son de acción ultracortab-¿Bloqueadores
como esmolol y landiolol son efectivos para reducir la
mortalidad en pacientes con sepsis con taquicardia
persistente a pesar de la reanimación inicial?
Resultados:En esta revisión sistemática y metanálisis de
ensayos controlados aleatorios, el uso de esmolol o landiolol
en pacientes con sepsis con taquicardia persistente a pesar
de la reanimación inicial se asoció con una mortalidad a los
28 días significativamente menor, con un índice de riesgo de
0,68.
Interpretación:Acción ultracortab-Se deben considerar
bloqueadores como esmolol y landiolol para el
tratamiento de pacientes con sepsis con taquicardia
persistente a pesar de la reanimación inicial.
La sepsis es una respuesta inflamatoria desregulada del
huésped a una infección y, a menudo, causa insuficiencia
cardiovascular, incluida taquicardia.1Se sabe que la taquicardia,
incluida la fibrilación auricular, se asocia con una mayor tasa de
mortalidad en pacientes con sepsis y shock séptico.2-4
Debido a que la taquicardia compromete la hemodinámica en
pacientes con sepsis, es importante seleccionar una estrategia
adecuada para controlar la taquicardia. Una reducción exitosa
de la frecuencia cardíaca dentro de las primeras 24 h en
pacientes con shock séptico se asocia con un mejor resultado.2
Por lo tanto, un control adecuado y rápido de la taquicardia en
la sepsis es crucial para mejorar el resultado del tratamiento.
Entre las diversas opciones para el
Métodos
Registro de protocolo
Este estudio cumplió con la declaración de elementos de informe preferidos
para revisiones sistemáticas y metanálisis.7El protocolo fue registrado en el
Registro de Ensayos Clínicos de la UMIN (https://www.umin.ac.jp) el 20 de abril
de 2020 (n° de identificación: UMIN000040174).
Estrategia de búsqueda
El 20 de abril de 2020 se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes tres
bases de datos principales: MEDLINE (fuente: PubMed, 1966 a
(K. Takahashi), Centro de ciencia de datos M&D, Universidad Médica y Dental de
Tokio, Tokio, Japón.
Los doctores Hasegawa y Sato contribuyeron igualmente a este manuscrito.
FINANCIACIÓN/APOYO:Losautores han informado aPECHOque no se
recibió financiación para este estudio.
CORRESPONDENCIA A:Osamu Nishida, MD, PhD; correo electrónico:nishida@
fujita-hu.ac.jp
Copyright - 2021 Colegio Americano de Médicos del Tórax. Publicado por Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados.
DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.01.009
2290Investigacion original
tratamiento de la taquicardia, existe un interés creciente en el uso
deb-bloqueadores para el tratamiento de la sepsis y el shock
séptico. En particular, se ha prestado mayor atención al esmolol y al
landiolol, que son agentes de acción ultracorta altamente selectivos.
b1-bloqueadores.
Históricamente,b-Se ha considerado que los bloqueadores están
relativamente contraindicados en el shock séptico porque pueden causar
supresión cardíaca. El uso deb-bloqueadores en pacientes con sepsis se
describió por primera vez en 1969.5Desde entonces, se han realizado
varios estudios experimentales sobre el uso de
b-Bloqueadores en el tratamiento de la sepsis. Además, debido a sus efectos
hemodinámicos,b-Se espera que los bloqueadores mejoren el estado
hipermetabólico inducido por la sepsis, atenúen la disfunción cardíaca inducida
por la sepsis y mejoren la coagulopatía inducida por la sepsis.6Estudios clínicos
anteriores han investigado principalmente la reducción de la frecuencia
cardíaca (FC) con esmolol o landiolol en pacientes con sepsis con taquicardia
persistente a pesar de la reanimación inicial porque estosb-Los bloqueadores
son de acción ultracorta y relativamente más seguros que otros de acción más
prolongada.
b-bloqueadores. En la mayoría de estos estudios, la mortalidad se
estableció como un resultado secundario y sigue siendo controvertido si
el esmolol o landiolol mejoran la mortalidad además de la reducción de la
FC. Por lo tanto, es necesario resumir la evidencia disponible sobre el
efecto del uso de esmolol o landiolol sobre la mortalidad en pacientes con
sepsis con taquicardia persistente. El objetivo fue realizar una revisión
sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) para
investigar el efecto de los fármacos de acción ultracorta.b-bloqueadores,
esmolol/landiolol, sobre la mortalidad en pacientes con sepsis con
taquicardia persistente a pesar de la reanimación inicial.
abril de 2020), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (hasta
abril de 2020) y Embase (1974 hasta abril de 2020). En cada búsqueda se
utilizaron las siguientes palabras clave: esmolol, landiolol, adrenérgico
b-antagonistas, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e
insuficiencia orgánica múltiple. La información específica sobre las estrategias
de búsqueda y los resultados se proporciona ene-Tabla 1.
Criterios de selección e inclusión de estudios.
Almacenamos citas y eliminamos duplicados utilizando el software
EndNote (Thomson Reuters). Dos revisores independientes (DH y RS)
examinaron los resúmenes y los títulos de los estudios. Para su inclusión,
el texto completo de estos artículos de estudio fue posteriormente
revisado usando Rayyan.8Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron
mediante discusión adicional hasta llegar a un consenso. Se estableció contacto
con los autores de los ensayos incluidos para verificar la información poco clara
cuando fue necesario. No hubo restricciones de idioma y utilizamos Google
Translate para artículos que no estuvieran en inglés para minimizar el sesgo de
selección.9,10Se incluyeron ensayos con las siguientes características: (1) tipo de
estudio: ECA; (2) población de pacientes: pacientes de $ 18 años de edad con
sepsis según Sepsis-1,11Sepsis-2,12o definiciones de Sepsis-313; (3) intervención:
administración intravenosa de esmolol o landiolol en cualquier dosis; y (4) grupo
de control: placebo o ninguna intervención (sin administración de esmolol o
landiolol).
[1 5 9 # 6PECHOJUNIO 2 0 2 1]
 Registros identificados mediante Registros adicionales identificados

Identificación
búsqueda de base de datos a través de otras fuentes
(n = 978) (norte = 0)

Registros después de eliminar duplicados

(n = 943)
Poner en pantalla

Registros examinados Artículos irrelevantes excluidos en base a la

(n = 943) proyección de títulos y resúmenes
(n = 901)

Artículos de texto completo evaluados Artículos de texto completo excluidos, con motivos.
(n = 35)
Elegibilidad

para la elegibilidad

(n = 42)
Comentario/Carta/Editorial (n = 10)
Revisión narrativa (n = 8)
Protocolo (n = 7) Estudio
Estudios incluidos en de un solo brazo (n = 4)
síntesis cualitativa Informes de casos/series (n = 4)
(n = 7) Estudio de cohorte (n = 1)
Estudio en animales (n = 1)
Incluido

Estudios incluidos en cuantitativos.

síntesis (metanálisis)
(n = 7)

Figura 1 -Cuadro de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis: identificación y selección de estudios para su inclusión.

Extracción de datos Análisis estadístico

Dos revisores independientes (DH y RS) extrajeron los datos mediante un
formulario de extracción de datos estandarizado y los desacuerdos se
resolvieron mediante discusión adicional. Cuando hubo múltiples publicaciones
de los mismos investigadores, los revisores evaluaron estas publicaciones
cuidadosamente y se comunicaron con los investigadores para asegurarse de
que no se analizaran datos duplicados. Recopilamos la siguiente información
para cada estudio: nombre del primer autor, año de publicación, país, definición
de sepsis, características de los pacientes (p. ej., edad, sexo, puntuación de la
Evaluación de Salud Crónica y Fisiología Aguda II [APACHE II]), dosis de
norepinefrina al valor inicial, mortalidad a los 28 días, fuentes de infección,
criterios de inclusión y exclusión, dosis de esmolol o landiolol y duración del
seguimiento.
El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días. Los resultados secundarios fueron
los niveles de ácido láctico al inicio y 24, 48 y 72 h después de la inscripción; HORA;
presión arterial media (PAM); dosis de noradrenalina; índice cardíaco; índice de
volumen sistólico (SVI); y recuento de leucocitos a las 24 h después de la inscripción.
Riesgo de sesgo en ensayos individuales
Revisores independientes (DH y RS) evaluaron la calidad metodológica de los
estudios para determinar el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron
mediante más discusiones. Cuando fue difícil llegar a una conclusión, un tercer
revisor (NP) también revisó el artículo completo y participó en la discusión. Para
evaluar el riesgo de sesgo de cada ensayo se utilizó la herramienta de la
Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en ensayos aleatorios.14,
15
Realizamos análisis estadísticos utilizando modelos de efectos aleatorios de
Mantel-Haenszel para resultados binarios y modelos de efectos aleatorios de
varianza inversa para resultados continuos. El cociente de riesgos (RR) o la
diferencia de medias estandarizada (DME) se expresa como estimaciones
puntuales con IC del 95% yPAGvalor. Para los datos mostrados como mediana y
rango intercuartil, la mediana y el rango intercuartil se convirtieron a media y
DEdieciséispara obtener RR y SMD agrupados. Todos los RR expresaron el riesgo
de mortalidad a los 28 días para el grupo de esmolol o landiolol en comparación
con el del grupo de control. También se calcularon la reducción absoluta del
riesgo (RRA) y el número necesario a tratar (NNT). Investigamos la
heterogeneidad estadística utilizando el método de Mantel-Haenszel.C2prueba y
I2estadística como la proporción de la variabilidad total explicada por la
heterogeneidad.17
Predefinimos una heterogeneidad sustancial conP<.10 en el
Mantel-HaenszelC2prueba oI2> 50%.
Se realizaron análisis de sensibilidad para examinar la solidez de los resultados
principales según la gravedad de la enfermedad (es decir, tasa de mortalidad
del grupo de control [< 66 % o $ 66 %] y tamaño de la muestra [< 100 o $ 100]).
Para evaluar el sesgo de publicación, creamos gráficos en embudo para la
mortalidad a 28 días en los que trazamos los log RR frente a sus SE y probamos
la simetría de los gráficos en embudo utilizando la prueba de correlación de
rangos de Begg y la prueba de regresión lineal de Egger. Se realizaron todos los
análisis estadísticos y se evaluó el riesgo de sesgo de cada ensayo mediante
RevMan versión 5.3 (Colaboración Cochrane) y el software Stata, V.14.0
(StataCorp), según correspondiera.P<.Se fijó 05 como nivel de significación
estadística.

Chestjournal.org 2291
 TABLA 1]Características de cada estudio
2292Investigacion original

Muestra Definición
Estudiar País Tamaño Configuración Periodo de estudio de sepsis Intervención Resultado primario (resultado secundario) Administración de Esmolol/Landiolol

Kakihana Japón 151 Multicéntrico Enero Septicemia- Landiolol vs. Proporción de pacientes con FC de 60-94 Administración de landiolol: landiolol
et al23 2018 a 3 ninguno latidos/min 24 h después de la se inició dentro de las 2 h posteriores a la
abril 2019 aleatorización (mortalidad a los 28 días, aleatorización que se realizó después de
proporción de pacientes con una ser reanimado con líquidos y vasopresores.
disminución del 20%, proporción de El tiempo medio: DE desde el ingreso a la
pacientes cuya FC se controló a 60-94 UCI hasta la aleatorización fue de 15,8 a
latidos/min hasta 96 h, proporción de 13,4 h en el grupo de landiolol y de 13,5 a
pacientes con nueva aparición Afib, 12,6 h en el grupo de control.
marcadores hemodinámicos y de función
orgánica clínicamente relevantes, dosis de Dosis inicial de landiolol: iniciada a las 1
norepinefrina y eventos adversos) metrog/kg/min.
Titulación o reducción gradual: en 1metrog/kg/min
generalmente cada 15-20 min, hasta que
la FC disminuyó a < 95 latidos/min.
Duración de la administración: landiolol
se continuó durante al menos 96 h
después de la aleatorización. Era
opcional entre 96 y 168 h después
aleatorización.
Liu y otros21 Porcelana 100 Soltero junio de 2016 a Septicemia- Esmolol vs. mortalidad a 28 días; 7, 60 y 90 Administración de esmolol: iniciada
centro Agosto 2 ninguno d mortalidades; HORA; nivel de ácido láctico; después de la aleatorización que se realizó
2017 marcador inflamatorio; puntuación APACHE después de ser reanimado con líquidos y
II; Puntuación SOFA; duración de la estancia vasopresores durante 24 h. Dosis inicial de
hospitalaria; y duración de la ventilación esmolol: iniciada a las
mecánicaa 25 mg/h.
Titulación o reducción gradual: en 50 mg/h
cada 20 min para alcanzar una FC entre
80 y 100 latidos/min en 12 h. La dosis
máxima permitida fue de 0,3 mg/kg/
min.
[1 5 9 # 6PECHOJUNIO 2 0 2 1]

Duración de la administración: esmolol

se continuó hasta el día 7, alta de
la UCI o muerte.
Wang Porcelana 76 Soltero agosto de 2011 Septicemia- Esmolol vs. Mortalidad a 28 días, gasto cardíaco, PAM, Administración de esmolol: iniciada
et al20 centro a octubre 2 placebo CI, SVI, marcadores inflamatorios, después de la aleatorización que se
2016 (normal hemodinámica y marcadores de función realizó después de la reanimación con
salina) orgánica.a líquidos y vasopresores durante 24 h.
Dosis inicial de esmolol: iniciada a las
3 mg/kg/min.b
Titulación o reducción gradual: en 50 mg/h
cada 5 min para alcanzar una FC de
<95 latidos/min en 4 h. Mínimo

(Continuado)
 TABLA 1](Continuado)
Chestjournal.org

Muestra Definición
Estudiar País Tamaño Configuración Periodo de estudio de sepsis Intervención Resultado primario (resultado secundario) Administración de Esmolol/Landiolol

la dosis de mantenimiento fue de 3 mg/kg/

min. La dosis máxima permitida fue de 12
mg/kg/min.b
Duración de la administración: esmolol
Se continuó durante 24 h.
Xinqiang Porcelana 48 Soltero Septiembre Septicemia- Esmolol vs. Mortalidad a 28 días, duración de la estancia en UCI Administración de esmolol: iniciada
et al18 centro 2013 a 2 ninguno (parámetros hemodinámicos como FC, después de la aleatorización que se
Septiembre PAM, PVC, CI, SVI y SVRI, y marcadores realizó después de la reanimación con
2014 del metabolismo del oxígeno tisular líquidos y vasopresores durante 6 h.
como ScvO2y nivel de ácido láctico) Dosis inicial de esmolol: iniciada a las
0,05 mg/kg/min.
Titulación o reducción gradual: ajustada a
alcanzar una FC < 100 latidos/min en 24
h. No se especificó la dosis máxima
permitida.
Duración de la administración: no
informó.
Wang Porcelana 60 Soltero junio de 2013 a Septicemia- esmolol Reducción de la FC a 75-94 latidos/min Administración de esmolol: no
et al19 centro junio 2014 2 y durante un período de 96 h (tasa de informó.
milrinona supervivencia a 28 días, variables Dosis inicial de esmolol: no informada. Titulación
vs hemodinámicas y de función orgánica, o reducción gradual: no informado. Duración de
ninguno marcadores de lesión miocárdica, la administración: no
marcadores proinflamatorios séricos, dosis informó.
de norepinefrina y eventos adversos)

yang Porcelana 41 Soltero Enero Septicemia- Esmolol vs. Parámetros hemodinámicos que incluyen Administración de esmolol: iniciada
et al24 centro 2012 a 2 ninguno MAP, CVP, HR, CO, CI, SVI y SVRI, y después de la aleatorización que se
Enero parámetros de oxigenación tisular, realizó después de 6 h de reanimación
2014 incluida ScvO2, nivel de ácido láctico y con líquidos y vasopresores. Dosis
troponina I iniciales de esmolol: 0,05 mg/kg/
mín.
Titulación de la reducción gradual: ajustada a
alcanzar una FC < 100 latidos/min en 2 h.
Duración de la administración: no
informó.
morelli Italia 154 Soltero Noviembre Septicemia- Esmolol vs. Reducción de la FC a 80-94 latidos/min Administración de esmolol: iniciada
et al22 centro 2010 a 2 ninguno durante un período de 96 h (mortalidad a después de la aleatorización que se
julio 2012 28 días, marcadores hemodinámicos y de realizó después de la reanimación con
función orgánica, dosis de norepinefrina y líquidos y vasopresores durante 24 h.
eventos adversos) Dosis inicial de esmolol: iniciada a las
25 mg/h.
2293

(Continuado)
 fibrilación auricular¼fibrilación auricular; Apache II¼Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II; CI¼índice cardíaco; CO¼salida cardíaca; CVP¼presión venosa central; HORA¼ritmo cardiaco; MAPA¼presión arterial media; scvO2¼
Resultados

muerte. La dosis máxima permitida fue

Se continuó hasta el alta de la UCI o la
Busqueda de literatura

Duración de la administración: esmolol

Titulación o reducción gradual: en $ 50 mg/h
Administración de Esmolol/Landiolol

Nuestra búsqueda arrojó 978 artículos. Tras eliminar los

lentamente cada 20 min para
alcanzar una FC entre 80 y 94
duplicados, se examinaron 943 artículos. Después de examinar
los títulos y resúmenes, excluimos 901 artículos obviamente
irrelevantes (p. ej., estudios que no tratan sobre la sepsis).
latidos/min en 12 h.

Entre los 42 artículos restantes, cuyos textos completos fueron

de 2.000 mg/h. revisados, 10 fueron cartas/comentarios/artículos editoriales,

ocho fueron revisiones narrativas, siete fueron protocolos,
cuatro fueron estudios de un solo grupo, cuatro fueron
informes de casos/series, uno fue un estudio de cohorte. , uno
fue un estudio en animales y dos examinaron diferentes
medicamentos; Todos estos estudios fueron posteriormente
saturación de oxígeno venoso mixto; SOFÁ¼Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica; SVI¼índice de volumen sistólico; IRVS¼índice de resistencia vascular sistémica.
Resultado primario (resultado secundario)

excluidos.

Finalmente se incluyeron en nuestro metanálisis siete ECA con

un tamaño de muestra agrupado de 613 pacientes.18-24El
diagrama de flujo de selección de estudios de elementos de
informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis
se muestra en Figura 1. Las características del estudio se
resumen en tabla 1. El tamaño de la muestra osciló entre 41 y
154. De los siete ensayos, seis informaron mortalidad a los 28
días.18-23y el ensayo restante investigó sólo parámetros
hemodinámicos y de oxigenación tisular,24como se muestra en
Intervención

tabla 1. Cinco ensayos fueron ECA de un solo centro realizados

Se contactó a los autores para determinar si la dosis de esmolol era correcta, pero no recibimos respuesta.

en China,18-21,24uno fue un ECA de un solo centro realizado en

Italia,22y el ensayo restante fue un ECA multicéntrico realizado
en Japón.23La sepsis y el shock séptico se diagnosticaron según
la definición de Sepsis-2 en seis estudios.18-22,24y la definición de
Definición
de sepsis

Sepsis-3 en un estudio.23
Las pautas posológicas de esmolol y landiolol se definieron en
cada artículo. Seis ensayos fueron abiertos y a los grupos de
control se les administró el tratamiento estándar para la sepsis
Periodo de estudio

sin placebo.18,19,21-24mientras que el ensayo restante fue doble

ciego.20El período de seguimiento fue de 28 días en los seis
autores no especificaron los resultados primarios ni los resultados secundarios.

ensayos que informaron la mortalidad a los 28 días. Las

características de los pacientes incluidos, las fuentes de
infección y los criterios de inclusión y exclusión de cada estudio
Configuración

se resumen en Tabla 2,e-Tabla 2, ye-Tabla 3, respectivamente.

La edad media/mediana informada de los participantes osciló
entre 34 y 69 años, y entre el 50,7% y el 70,1% eran hombres.
Muestra
Tamaño

La puntuación media de APACHE II osciló entre 15,7 y 23,1. La

dosis media/mediana de norepinefrina al inicio del estudio
osciló entre 0,2 y 1,06metrog/kg/min. Los criterios de
TABLA 1](Continuado)

inclusión incluyeron la necesidad del uso de catecolaminas

País

para mantener una PAM de 65 mm Hg en cinco estudios.18-20,22,

23 HR $ 95 latidos/min después de una reanimación adecuada
con líquidos en tres estudios,18,19,22y FC > 100 latidos/min
Estudiar

después de una reanimación adecuada con líquidos en dos

aLos

estudios.21,23
b

2294Investigacion original [1 5 9 # 6PECHOJUNIO 2 0 2 1]

Riesgo de sesgo
Se evaluó el riesgo de sesgo en cada uno de los siete ECA y los
detalles se muestran en el resumen del riesgo de sesgo (e-Fig 1)
y gráfico de riesgo de sesgo (e-Fig 2). Los siete estudios se
consideraron de bajo riesgo de generación de secuencia
aleatoria (sesgo de selección), datos de resultados incompletos
(sesgo de deserción) e informes selectivos (sesgo de informe).
Tres estudios21-23se consideraron de bajo riesgo de
ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), que no pudo
evaluarse en los otros cuatro estudios18-20,24por falta de
información. Un estudio20se consideró de bajo riesgo y cuatro
estudios19,21-23se consideraron de alto riesgo de cegamiento de
los participantes y del personal (sesgo de realización). No fue
posible evaluar el cegamiento de los participantes y del
personal en los otros dos estudios.18,24
por falta de información. Tres estudios19,22,23
se consideraron de alto riesgo y un estudio21se consideró de
bajo riesgo de cegamiento de la evaluación de resultados; no
fue posible evaluar el cegamiento de la evaluación de
resultados en los otros tres estudios18,20,24por falta de
información. En cuanto a otros sesgos, un estudio23
se consideró de bajo riesgo porque se realizó en
múltiples centros, y los seis estudios restantes18-22,24
se consideraron de alto riesgo porque se realizaron en
un solo centro.
Resultados primarios
Seis de siete ECA con 572 pacientes informaron mortalidad a los
28 días, como se muestra enFigura 2. El uso de acción
ultracorta.b-bloqueadores, esmolol o landiolol, en pacientes con
sepsis y shock séptico se asociaron significativamente con una
menor mortalidad a los 28 días (RR, 0,68; IC del 95%, 0,54-0,85;
P<.001). Se observó heterogeneidad sin importancia. (I2¼31%).
La ARR y el NNT para prevenir una muerte fueron del 18,2% y
5,5, respectivamente.
Resultado secundario
Los siete estudios informaron el nivel de ácido láctico al inicio y
24 h después del reclutamiento. No hubo diferencias
significativas entre los grupos de esmolol/landiolol y control al
inicio y 24 h después de la inscripción (DME, -0,04; IC del 95 %,
-0,21 a 0,13; DME, 0,13; IC del 95 %, -0,37 a 0,63,
respectivamente) . Seis estudios informaron el nivel de ácido
láctico a las 48 y 72 h después
inscripción.18,19,21-24No hubo diferencias significativas en el nivel
de ácido láctico a las 48 h, pero sí hubo una diferencia
significativa en el nivel de ácido láctico a las 72 h entre los
grupos de esmolol/landiolol y control en estos estudios (DME,
-0,42; IC del 95 %, - 1,85 a 0,01; DME, -0,45; IC del 95 %, -0,59 a
-0,32, respectivamente). Los diagramas forestales de cada punto
se muestran ene-Figura 3.
Chestjournal.org
Siete artículos informaron FC a las 24 h después de la inscripción,18-24
y hubo una reducción significativa en el HR en el grupo de
esmolol/landiolol (DME, -1,99; IC del 95 %, -2,99 a -0,99). Seis
estudios informaron PAM a las 24 h después de la inscripción,
18-20,22-24sin diferencias significativas entre los grupos de
esmolol/landiolol y control (DME, -0,11; IC del 95 %, -0,33 a 0,12).
Cuatro estudios informaron la dosis de norepinefrina a las 24 h
después del reclutamiento,19,21-23sin diferencias significativas
entre los grupos de esmolol/landiolol y control (DME, 0,10; IC
del 95 %, -0,08 a 0,29). Cinco estudios informaron el índice
cardíaco a las 24 h después de la inscripción,18-20,22,24sin
diferencias significativas entre los grupos de esmolol/landiolol y
control (DME, -0,16; IC del 95 %, -0,63 a 0,31). Cinco estudios
informaron SVI a las 24 h después
inscripción,18-20,22,24y fue significativamente mayor en el grupo de
esmolol/landiolol que en los grupos de control (DME, 0,26; IC del 95
%, 0,03-0,49). Cuatro estudios informaron el recuento de leucocitos a
las 24 h después de la inscripción,20-23y el recuento de leucocitos fue
significativamente menor en el grupo de esmolol/landiolol que en
los grupos de control (DME, -0,19; IC del 95 %, -0,37 a -0,01). Las
parcelas forestales de estos parámetros se muestran enfigura 3.
Análisis de sensibilidad
Los análisis de los subgrupos en los que la tasa de mortalidad de los
grupos de control fue <66% y $66% mostraron una mortalidad a los
28 días significativamente menor (RR, 0,59; IC 95%, 0,38-0,91; RR,
0,71; IC 95%, 0,53). -0,95, respectivamente) (e-Fig 4). Además, los
análisis de los subgrupos en los que el tamaño de la muestra fue <
100 y $ 100 mostraron una mortalidad a los 28 días
significativamente menor (RR, 0,59; IC del 95 %, 0,41-0,85; RR, 0,72;
IC del 95 %, 0,53-0,98, respectivamente). (e-Fig 5). Observamos
resultados consistentes en estos análisis de sensibilidad, lo que
respalda la solidez de la asociación significativa entre el uso de
fármacos de acción ultracorta
b-bloqueadores y mortalidad a los 28 días.
El sesgo de publicación
No detectamos evidencia de sesgo de publicación al evaluar visualmente
los gráficos en embudo (e-Fig 6). También evaluamos estadísticamente
el sesgo de publicación mediante la prueba de correlación de rangos de
Begg (P$.999) y prueba de regresión lineal de Egger (PAG¼.554).
Discusión
Este estudio fue una revisión sistemática y un
metanálisis sobre el uso deb-bloqueadores que incluyen
esmolol y landiolol para el tratamiento de pacientes con
sepsis y shock séptico con taquicardia. Se incluyeron
siete ECA en el análisis. El uso de acción ultracorta.
2295
TABLA 2]Características de los pacientes incluidos

Dosis de noradrenalina
Estudiar Edad, años Hombres, % Puntuación APACHE II en la línea de base,metrog/kg/min Mortalidad a 28 díasa

Kakihana y otros23 Landiolol 67,8 - 13,8 68,4 23,1 - 8,9 0,2 - 0,2 9/75 (12)
Control 66,4 - 15,2 50,7 22,2 - 8,6 0,2 - 0,2 15/75 (20)
Liu y otros21 esmolol 58,0 - 15,0 58.0 18,8 - 6,5 1,06 - 1,43 31/50 (62,0)
Control 57,0 - 18,0 56.0 19,1 - 7,5 0,76 - 0,79 34/50 (68,0)
Wang y otros20 esmolol 67,2 - 12,5 70.0 18,4 - 6,3 No reportado 30/9 (30/0)
Control 62,5 - 14,5 60.0 15,7 - 6,3 No reportado 30/11 (36,7)
Xinqiang y otros18 esmolol 61,4 - 6,9 58.3 20,8 - 3,1 0,38 - 0,04 6/24 (25,0)
Control 61,2 - 6,4 54.2 21,2 - 2,7 0,39 - 0,04 15/24 (62,5)
Wang y otros19 esmolol 34 (21-60)b 63.3 21,2 - 5,7 0,25 - 0,16 30/12 (40,0)
Control 38 (20-57)b 63.3 20,8 - 5,6 0,28 - 0,21 20/30 (66,7)
Yang y otros24 esmolol 51,0 - 22,6 No reportado 20,1 - 9,2 No reportado No reportado
Control 55,0 - 25,4 No reportado 21,3 - 8,3 No reportado No reportado
Morelli et al.22 esmolol 66 (52-75)C 70.1 No reportado 0,38 (0,21-0,87)d 38/77 (49,4)
Control 69 (58-78)C 68,8 No reportado 0,40 (0,18-0,71)d 62/77 (80,5)

Los valores se informan como media - DE o como se indique de otro modo. Apache II¼Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II.
aLos valores son N° de participantes/N° total de participantes (%).
bLa edad se informa como mediana (rango).
CLa edad se expresa como mediana (rango intercuartílico).
dLa dosis inicial de norepinefrina se informa como mediana (rango intercuartil).

Los betabloqueantes, esmolol o landiolol, en pacientes con
sepsis y shock séptico se asociaron con una mortalidad a los 28
días significativamente menor, con un RR de 0,68, un ARR de
0,18 y un NNT de 5,5. En este estudio, los criterios de inclusión
en la mayoría de los estudios incluidos fueron taquicardia con
FC > 95 a 100 latidos/min a pesar de una reanimación inicial
adecuada que osciló entre 6 y 24 h. Por tanto, la indicación de
esmolol o landiolol debe incluir la presencia de taquicardia
persistente a pesar de una reanimación inicial adecuada.
Directrices de la campaña Sobreviviendo a la sepsis25sugerir el
uso dea-yb-agonistas que incluyen noradrenalina y dobutamina
para el tratamiento hemodinámico si los pacientes tienen
hipotensión o hipoperfusión. En este contexto, el
uso deb-bloqueadores parece ser paradójico. De hecho,
b-Los bloqueadores han estado clásicamente contraindicados
en pacientes con shock séptico debido a sus efectos
cronotrópicos, inotrópicos y vasodilatadores negativos.
Geri y otros26informó el enfoque de agrupamiento en una gran
base de datos para distinguir fenotipos cardiovasculares en
pacientes con shock séptico y reveló que los pacientes con
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo tenían la peor
mortalidad en comparación con aquellos con otros fenotipos,
incluida la insuficiencia ventricular derecha, el estado
hipercinético, la hipovolemia persistente y con pacientes bien
reanimados sin disfunción cardíaca. Esto sugiere la importancia
de mejorar
Eficiencia cardiovascular y estrategia cardioprotectora en

Esmolol/Landiolol Control Radio de riesgo Radio de riesgo

Estudio o subgrupo Eventos Total de eventos Peso total MH, aleatorio, IC del 95 % MH, aleatorio, IC del 95 %

Kakihana 2020 9 75 15 75 7,4% 0,60 [0,28, 1,29]

Liu 2019 31 50 34 50 29,3% 0,91 [0,68, 1,22]
Morelli 2013 38 77 62 77 33,2% 0,61 [0,48, 0,79]
Wang 2015 12 30 20 30 14,5% 0,60 [0,36, 1,00]
Wang 2017 9 30 11 30 8,2% 0,82 [0,40, 1,68]
Xinqiang 2015 6 24 15 24 7,5% 0,40 [0,19, 0,85]

Total (IC del 95 %) 286 286 100,0% 0,68 [0,54, 0,85]

Eventos totales 105 157
Heterogeneidad: Tau2= 0,02; chi2= 7,21, gl = 5 (PAG= .21); I2= 31% Prueba
de efecto global: Z = 3,40 (PAG= .0007) 0,01 0.1 1 10 100
Favorece Esmolol/Landiolol Control de favores

Figura 2 -Diagrama de bosque del grupo de esmolol o landiolol versus grupo de control: mortalidad por todas las causas a los 28 días. mh¼Mantel-Haenszel.

2296Investigacion original [1 5 9 # 6PECHOJUNIO 2 0 2 1]

 Esmolol/Landiolol Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Media DE Total Media DE Total Peso IV, aleatorio, IC del 95 % IV, aleatorio, IC del 95 %

Kakihana 2020 94,7 18,2 75 99,5 19 75 15,1% – 0,26 [–0,58, 0,06]

Liu 2019 106 17 50 114 17 50 15,0% – 0,47 [–0,86, –0,07]
Morelli 2013 84,9 6,4 77 108,6 15.2 77 15,0% – 2,02 [–2,41, –1,63]
Wang 2015 84,4 3,5 30 111.2 7.2 30 13,3% – 4,67 [–5,67, –3,67]
Wang 2017 90,9 14,8 30 97,7 15,3 30 14,7% – 0,45 [–0,96, 0,07]
Xinqiang 2015 84,4 3,5 24 111.2 7.2 24 12,8% – 4,66 [–5,78, –3,53]
Yang 2014 89 8 21 113 14 20 14,0% – 2,08 [–2,85, –1,30]

Total (IC del 95 %) 307 306 100,0% – 1,99 [–2,99, –0,99]

Heterogeneidad: Tau2= 1,69; chi2= 157,23, gl = 6 (PAG< .00001); I2= 96% Prueba
de efecto global: Z = 3,90 (PAG< .0001) – 10 –5 0 5 10
Favorece Esmolol/Landiolol Favorece el control

Frecuencia cardíaca, latidos por minuto

Esmolol/Landiolol Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Media DE Total Media DE Total Peso IV, aleatorio, IC del 95 % IV, aleatorio, IC del 95 %

Xinqiang 2015 70,7 1.8 24 71,6 1,6 24 11,5% – 0,52 [–1,10, 0,06]
Wang 2017 78,3 8.5 30 82,7 9,6 30 13,7% – 0,48 [–0,99, 0,03]
Yang 2014 77 8.5 21 79 7.3 20 10,4% – 0,25 [–0,86, 0,37]
Morelli 2013 71,8 4.3 77 71,9 4,9 77 25,3% – 0,02 [–0,34, 0,29]
Wang 2015 71 22 30 69 21 30 14,0% 0,09 [–0,41, 0,60]
Kakihana 2020 84,1 14,4 75 81,8 15,4 75 24,9% 0,15 [–0,17, 0,47]

Total (IC del 95 %) 257 256 100,0% – 0,11[–0,33, 0,12]

Heterogeneidad: Tau2= 0,02; chi2= 7,44, gl = 5 (PAG= .19); I2= 33% Prueba
de efecto global: Z = 0,93 (PAG= .35) –4 –2 0 2 4
Control de favores Favorece Esmolol/Landiolol
Presión arterial media, mmHg

Experimental Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Media DE Total Media DE Total Peso IV, fijo, IC del 95% IV, fijo, IC del 95%

Kakihana 2020 0,21 0,23 75 0,15 0,12 75 33,7% 0,33 [0,00, 0,65]
Liu 2019 1,24 1,92 44 0,46 0,59 38 17,9% 0,53 [0,09, 0,97]
Morelli 2013 0,57 0,7 77 0,69 0,79 77 34,9% – 0,16 [–0,48, 0,16]
Wang 2015 0,21 0,18 30 0,28 0,24 30 13,5% – 0,33 [–0,84, 0,18]

Total (IC del 95 %) 226 220 100,0% 0,10 [–0,08, 0,29]

Heterogeneidad: Chi2= 10,75, gl = 3 (PAG= .01); I2= 72%
Prueba de efecto global: Z = 1,09 (PAG= .27) –4 –2 0 2 4
Favorece Esmolol/Landiolol Control de favores

Dosis de norepinefrina, μg/kg/min

Figura 3 -Diagrama de bosque del grupo de esmolol o landiolol frente al grupo de control: índice cardíaco, frecuencia cardíaca, presión arterial media, dosis de norepinefrina, índice de volumen
sistólico y recuento de leucocitos a las 24 h después de la inscripción. IV¼varianza inversa; Estándar¼estandarizado.

pacientes con sepsis. Morelli et al.27informaron que la reducción de
la frecuencia cardíaca con esmolol mejoró efectivamente la eficiencia
cardiovascular al disminuir la elastancia arterial estática y aumentar
el volumen sistólico. En nuestro estudio, no hubo diferencias
significativas entre los grupos de esmolol/landiolol y control en el
índice cardíaco, la PAM y la dosis de norepinefrina a las 24 h después
de la inscripción, mientras que el uso de esmolol/landiolol se asoció
con una FC significativamente menor. Esto podría deberse a un SVI
significativamente mayor en el grupo de esmolol/landiolol. Estos
hallazgos sugieren que el uso de esmolol o landiolol podría ser
beneficioso para reducir la frecuencia cardíaca y mejorar la eficiencia
cardiovascular en pacientes con sepsis con taquicardia persistente a
pesar de la reanimación inicial.
Además de los efectos hemodinámicos antes mencionados de
b-bloqueadores, el mecanismo subyacente a los efectos beneficiosos
deb-bloqueadores se considera multidimensional e implica
la normalización del estado hipermetabólico y la modulación
inmune.6Aunque la mayoría de estos efectos se informaron en
entornos experimentales, nuestro estudio sugiere que el uso de
esmolol o landiolol en pacientes con sepsis y shock séptico se asoció
con una eliminación significativamente mejor del ácido láctico con el
tiempo y un recuento de leucocitos significativamente menor a las
24 h. Estos resultados apoyan los efectos multidimensionales deb-
bloqueadores e implican que la sobreactivación de
b-Los receptores adrenérgicos podrían empeorar los resultados. Se
ha informado que el uso de epinefrina y dobutamina en pacientes
con shock séptico se asocia con una mortalidad hospitalaria
significativamente mayor.28Este efecto nocivo de la sobreactivación
deb-Se ha sugerido la existencia de receptores adrenérgicos incluso
en pacientes con shock cardiogénico.29-31; sin embargo, se piensa
queb-Los receptores adrenérgicos son necesarios para controlar el
shock cardiogénico.
En esta revisión sistemática, la mortalidad a los 28 días fue
significativamente menor con RR y NNT marcados. Dado

Chestjournal.org 2297
 Esmolol/Landiolol Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Media DE Total Media DE Total Peso IV, aleatorio, IC del 95 % IV, aleatorio, IC del 95 %

Morelli 2013 3,49 0,84 77 3,9 1,31 77 23,5% – 0,37 [–0,69, –0,05]
Wang 2015 3,2 0,6 30 3,2 0,5 30 20,2% 0,00 [–0,51, 0,51]
Wang 2017 3,46 0,94 30 2,92 0,88 30 20,0% 0,59 [0,07, 1,10]
Xinqiang 2015 3,7 0,19 24 3,7 0,17 24 19,1% 0,00 [–0,57, 0,57]
Yang 2014 3,3 0,7 21 4,4 1,2 20 17,3% – 1,11 [–1,77, –0,44]

Total (IC del 95 %) 182 181 100,0% – 0,16 [–0,63, 0,31]

Heterogeneidad: Tau2= 0,22; chi2= 18,15, gl = 4 (PAG= .001); I2= 78% Prueba
de efecto global: Z = 0,67 (PAG= .50) –4 –2 0 2 4
Control de favores Favorece Esmolol/Landiolol
Índice cardíaco, l/min/m2

Esmolol/Landiolol Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Media DE Total Media DE Total Peso IV, aleatorio, IC del 95 % IV, aleatorio, IC del 95 %

Morelli 2013 28,3 7,56 77 24,7 9,07 77 37,1% 0,43 [0,11, 0,75]
Wang 2015 36 10 30 36 9 30 18,0% 0,00 [–0,51, 0,51]
Wang 2017 38,2 10,1 30 31,9 13,2 30 17,4% 0,53 [0,01, 1,04]
Xinqiang 2015 36,8 1,9 24 36,5 2,1 24 14,7% 0,15 [–0,42, 0,71]
Yang 2014 37 7,8 21 38 9 20 12,8% – 0,12 [–0,73, 0,50]

Total (IC del 95 %) 182 181 100,0% 0,26 [0,03, 0,49]

Heterogeneidad: Tau2= 0,01; chi2= 4,72, gl = 4 (PAG= .32); I2= 15% Prueba
de efecto global: Z = 2,18 (PAG= .03) –4 –2 0 2 4
Control de favores Favorece Esmolol/Landiolol
Índice de volumen sistólico, ml/m2

Esmolol/Landiolol Control Estándar Diferencia significativa Estándar Diferencia significativa

Estudio o subgrupo Significar Total

Dakota del Sur Media DE Total Peso IV, aleatorio, IC del 95 % IV, aleatorio, IC del 95 %

Kakihana 2020 13.800 8.900 75 15.700 9.700 75 32,4% – 0,20 [–0,52, 0,12]
Liu 2019 14.600 9.000 50 17,40011,400 50 21,5% – 0,27 [–0,66. 0.12]
Morelli 2013 10.300 3.700 30 12.200 4.500 30 12,7% – 0,46 [–0,97, 0,06]
Wang 2017 14.200 6.300 77 14,40010,200 77 33,4% – 0,02 [–0,34. 0,29]

Total (IC del 95 %) 232 232 100,0% – 0,19 [–0,37, –0,01]

Heterogeneidad: Tau2= 0,00; chi2= 2,26, gl = 3 (PAG= .52); I2= 0% Prueba
de efecto global: Z = 2,03 (PAG= .04) –2 –1 0 1 2
Favorece Esmolol/Landiolol Control de favores

Recuento de glóbulos blancos, células/μL

Figura 3 -continuado

que tanto los estudios básicos como los clínicos respaldan el uso de
b-bloqueadores en pacientes con shock séptico y taquicardia, el
presente estudio debería tener un efecto significativo en la
dirección futura de futuros estudios clínicos.
Una gran preocupación respecto del uso debLos bloqueadores 1 en
la sepsis son la posible reducción del gasto cardíaco, lo que puede
provocar hipotensión. Por el contrario, Morelli et al.32
informaron que la reducción de la frecuencia cardíaca con esmolol podría
lograrse de manera segura en pacientes con sepsis con taquicardia no
compensatoria, mientras que la reducción farmacológica de la frecuencia
cardíaca en la taquicardia compensatoria para un estado de contractilidad
ventricular izquierda reducida podría ser un riesgo de deterioro
hemodinámico. En nuestro metanálisis, la mayoría de los ensayos
incluidos incluyeron pacientes con sepsis con taquicardia no
compensatoria (es decir, taquicardia persistente a pesar de la
reanimación inicial). De hecho, no hubo diferencias significativas en la
MAP, dosis de
noradrenalina e índice cardíaco entre los grupos de
esmolol/landiolol y control, y el SVI fue significativamente
mayor en los grupos de esmolol/landiolol a las 24 h después
de la inscripción. En este metanálisis, CI y SVI fueron
monitoreado en cinco estudios, y el método de titulación de acción
ultracortab-bloqueadores estaba bien definido, lo que sugiere que
un seguimiento estrecho y un protocolo bien definido de
b-La titulación de bloqueadores ayuda al uso seguro de los
fármacos de acción ultracorta.b-bloqueadores en pacientes con
sepsis con taquicardia no compensatoria. Sin embargo, la mayoría
de los estudios incluidos excluyeron a pacientes con disfunción
cardíaca, pacientes que recibieron reanimación inadecuada con
líquidos y pacientes sin taquicardia, y aún no está claro si el uso de
fármacos de acción ultracorta
b-Los bloqueadores son seguros en tales poblaciones.
Hubo algunas limitaciones para esta revisión sistemática y
metanálisis. En primer lugar, el número total de pacientes incluidos
en este estudio fue relativamente pequeño y la generalización de los
hallazgos sigue siendo discutible. En segundo lugar, los resultados
primarios de la mayoría de los estudios incluidos fueron la reducción
de la FC en pacientes con sepsis con taquicardia persistente, y aún
puede ser controvertido si el beneficio en la mortalidad es causado
por la reducción de la FC o por lab-bloqueadores. Sin embargo, un
análisis previo emparejado por puntuación de propensión mostró
que

2298Investigacion original [1 5 9 # 6PECHOJUNIO 2 0 2 1]

Los bloqueadores beta se asociaron con una mejor supervivencia en
comparación con otros medicamentos que controlan la frecuencia en
pacientes con sepsis complicada por fibrilación auricular.33
Esto sugiere la superioridad deb-bloqueadores en términos del
efecto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis. En tercer
lugar, la duración de la administración de estosb-Los
bloqueadores y la gravedad, como la puntuación APACHE II o la
dosis inicial de norepinefrina, difirieron entre los estudios
incluidos, y estas diferencias podrían haber afectado el
resultado principal. Finalmente, seis de los siete ECA incluidos se
realizaron en Asia y la mayoría de los incluidos
Se asumió que los pacientes eran de etnia asiática. Por lo
tanto, se justifica la validación con ensayos más amplios que
incluyan otras etnias, y dos ensayos clínicos estaban en
curso en Europa en el momento de redactar este artículo
(EudraCT Nos. 2017-002138-2234y 2017-001785-14).
Esta revisión sistemática y metanálisis sugirieron que el uso de
esmolol o landiolol en pacientes con taquicardia persistente a
pesar de la reanimación inicial se asoció con una mortalidad a
los 28 días significativamente menor.

Expresiones de gratitud
Contribuciones de autor:DH y RS son los
garantes de este trabajo y, como tales,
tienen acceso total a todos los datos del
estudio y asumen la responsabilidad de la
integridad de los datos y la precisión del
análisis de los mismos. DH y RS son
igualmente responsables de la concepción
del estudio, la recopilación y el análisis de
datos, la interpretación de los datos, la
redacción del borrador del manuscrito y la
revisión crítica del manuscrito. NP
contribuyó sustancialmente a la
recopilación de datos. KN y KT
contribuyeron sustancialmente al análisis e
fibrilación durante la sepsis.Pecho.
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interpretación de los datos. TY y ON 18.Xinqiang L, Weiping H, Miaoyun W, et al. El esmolol

supervisaron la redacción y revisión del
manuscrito. Todos los autores aprobaron el
envío del manuscrito final.
Divulgaciones financieras/no financieras:Los autores
han informado aPECHOlo siguiente: ON recibió
subvenciones para investigación y honorarios de
consultoría de Ono Pharmaceutical Co, Ltd y
subvenciones para investigación de Maruishi
Pharmaceutical Co, Ltd; Industrias Farmacéuticas Fuso;
Productos sanguíneos de Japón
Organización; y Asahi Kasei Pharma
Corp. Ninguno declarado (DH, RS, NP,
KN, KT, TY).
Otras contribuciones:Agradecemos al Dr.
Andrea Morelli, MD, y al Dr. Sun Tongwen, MD,
PhD, por compartir los datos de sus ECA.
Información adicional:Ele-Figurasy Tablas
electrónicasse puede encontrar en elMateriales
suplementariossección del artículo en línea.
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