Grupo 23

6/11/2018

PA3: CASO CLÍNICO 11

Es un varón de 35 años de edad que acude a la consulta de Urología desde su centro de Atención
Primaria por molestias continuas de disuria y secreción por meato uretral. El paciente describe
escozor miccional inicial y una ligera secreción nocturna. No presenta dificultad al comienzo de la
micción, ni tenesmo, nicturia o urgencia miccional. Además, refiere haber mantenido relaciones
sexuales con varias mujeres durante sus últimas vacaciones.

1. PRESENTACIÓN
¿Qué datos de la historia clínica y la exploración aportadas en el caso nos aproximan a la sospecha
diagnóstica?

Es un varón, que padece disuria, secreción por la uretra, escozor y, además, ha mantenido relaciones
sexuales con varias mujeres últimamente.

¿Pedirías más información al paciente?

Lo primero sería preguntar por el color y la apariencia de la secreción, ya que puede ayudarnos a
conocer el agente causal. También preguntaríamos desde cuando sufre ese dolor al orinar, si ha
tomado precauciones la hora de mantener relaciones sexuales y si tiene al día el calendario de
vacunas. Por último, podríamos investigar si ha tenido antecedentes previos de ITS.

¿Qué tipo de cuadro clínico crees que presenta este paciente?¿Cómo se denomina el cuadro
clínico que presenta el paciente?

Podría tratarse de una ITS como uretritis (ya que no presenta ni vesículas ni úlceras y hay exudado).

2. DIAGNÓSTICO
Si es un proceso infeccioso: ¿Qué agentes etiológicos pueden relacionarse con el cuadro clínico?
Motivos de inclusión y exclusión de cada uno de ellos:

● Uretritis gonocócica, causada por Neisseria gonorrhoeae (agente más probable que causa
uretritis en varones)
● Uretritis no gonocócica, causada por diferentes microorganismo como: Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma, Treponemas, Trichomonas vaginalis o algunas infecciones víricas.
● Uretritis postgonocócica: infección simultánea de gonococo y otro que no sea este.

Los mismos síntomas pueden darse también con otros microorganismos como la Chlamydia.

Teniendo en cuenta las características clínicas mencionadas del paciente no podemos diferenciar
entre uretritis gonocócica y no gonocócica.

¿Cuál es el agente etiológico más probable?

El agente etiológico más probable es Neisseria gonorrhoeae, es el que causa uretritis en hombres.
Presenta escozor al orinar, disuria y secreción uretral tras mantener relaciones sexuales de riesgo.
Podría tratarse también de Chlamydia, pero es un agente causal más típico en mujeres que en
hombres.
¿Es preciso confirmar el diagnóstico presuntivo? ¿Cómo confirmamos el diagnóstico presuntivo?

La secreción se recogería con una torunda y si no sale directamente al exterior, se introduce una
torunda fina 2-3 cm en la uretra para recoger la muestra. Estudiamos el exudado producido por la
mucosa inflamada:

● Hacer una tinción gram directamente de la muestra puede ser útil porque si se observan:
○ >5 leucocitos por campos de 100 aumentos: diagnóstico por uretritis.
○ Diplococos Gram negativos (dentro de polimorfonucleares): son gonococos
fagocitados por los leucocitos: tratamiento dirigido hacia gonococo.
● Cultivo del exudado y antibiograma. El antibiograma es importante porque han empezado a
aparecer cepas de gonococos resistentes a tratamientos utilizados en el pasado.
● PCR múltiple
● Serología de sífilis y VIH: recomendación fundamental es que a todo paciente en el que
haya una sospecha o padezca una ITS. En ocasiones las ITS van de dos en dos o de tres en
tres: se puede tener una infección gonocócica y, a la vez, tener otra ITS asintomática.

Justifica cuál es tu conclusión diagnóstica/etiológica

Con los datos de la historia clínica no podríamos decirlo, necesitamos pruebas de laboratorio. De
todas maneras, lo más frecuente es una uretritis causada por Neisseria gonorrhoeae.

3. PRONÓSTICO
¿Se trata de una enfermedad grave?

Es una enfermedad que no tiene síntomas muy graves e incluso puede ser asintomática. Además,
existe tratamiento efectivo por lo que si se sigue el tratamiento adecuadamente no tiene porqué
causar complicaciones.

¿Son frecuentes las complicaciones? ¿Cuáles son las complicaciones más importantes y/o
frecuentes?

Una uretritis puede presentar diversas complicaciones durante su evolución. Si la uretritis

permanece sin tratar, puede extenderse a otros órganos, dependiendo del patógeno. En el hombre
(1 de cada 4 por uretritis causada por Chlamydias) sobre todo, provoca una inflamación aguda de la
próstata (denominada prostatitis) y del epidídimo (denominada epididimitis). Las inflamaciones son,
casi siempre, muy dolorosas y producen fiebre y escalofríos.

4. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano más adecuado?

Lo más adecuado sería un tratamiento doble para evitar la aparición de cepas resistentes.

● Para Neisseria gonorrhoeae

○ Antibióticos de elección: azitromicina 1 g monodosis + ceftriaxona 500 mg en

monodosis

● En el caso de que no se tratara del agente etiológico del que sospechamos:

○ Uretritis no gonocócica: doxiciclina 7 días

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¿Qué indicaciones y consejos darías al paciente?

● La detección de conductas de riesgo, la educación sanitaria para promover el sexo seguro, y

el refuerzo en el uso del preservativo como método más eficaz para prevenir el contagio son
medidas fundamentales que debemos fomentar desde Atención Primaria para la prevención
de ITS.
● Abstinencia sexual hasta 7 días después del tratamiento con antibióticos.

¿Existe algún método o forma de prevención?

● Educación a la población general, con énfasis en personas o grupos de riesgo.

● Detección de personas infectadas asintomáticas.
● Realizar un cribado/despistaje en las poblaciones de riesgo.
● Evaluación y tratamiento de las parejas sexuales de los individuos afectados.
● Uso del preservativo.

5. PREGUNTA TEST
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

a) La uretritis es asintomática en la mayoría de hombres.

b) La uretritis está causada por el mismo agente etiológico en mujeres y en hombres.
c) Se recomienda tratamiento doble para evitar cepas resistentes.
d) La uretritis causa vesículas en el área genital.

2. En cuanto al diagnóstico de una uretritis, indica cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:

a) Bastaría con realizar una tinción de Gram y observar al microscopio.

b) Para obtener una muestra adecuada de secreciones uretrales es preferible recoger las
primeras gotas de orina emitidas en la micción.
c) Una uretritis gonocócica y no gonocócica son fácilmente distinguibles.
d) Ninguna de las anteriores es correcta.