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DIAGNOSTICO SEROLGICO

DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS Y MALARIA

Willy Cern Tello


Facultad de Medicina

UNMSM

ENFERMEDAD DE CHAGAS
Tripanosomiasis
americana.
21 pases de Amrica Latina.
Descubierta por el Dr. Carlos
Chagas en 1909, se debe a la
infeccin por el parsito
Trypanosoma cruzi.
Se estima que hay 6 y 7
millones
de
personas
infectadas por el parsito.
En 2008 se registraron 11 000
defunciones.

TRYPANOSOMA CRUZI

Fases Morfolgicas:

Insectos (Triatominos):
Tripomastigote Metaciclico
Epimastigote

Hombre:
Amastigotes
Tripomastigotes

FROTIS CON ABUNDANTES TRIPANOSOMAS

Vega S, Mendoza A, Cabrera R, Cceres GA, Campos E, Ancca J, Pinto J, Torres S, Cabrera D, Yale G, Cevallos R,
Nquira C. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central del Per: Investigacin de
colaterales, vectores y reservorios. Rev Peru Med Exp Salud Pblica 2006; 23(4):288-292.

TRANSMISIN
Insectos triatominos 80%
Ciclo intradomiciliario
Ciclo selvtico
Transfusin de sangre infectada 5 20 %
Enfermedad urbana
Riesgo de transmisin:
Prevalencia en donantes
Grado de cobertura serolgica
Sensibilidad de los test utilizados
Riesgo de infeccin
Seguridad de los resultados
obtenidos

OTRAS FORMAS DE TRANSMISIN

Transmisin congnita 2 10 %
4% de R.N. nacidos de madres
infectadas, aproximadamente 5000
R.N. infectados al ao.
Transplante de rganos
Alimentos contaminados.
Infeccin accidental en el
Laboratorio

RESERVORIOS
MAMFEROS DOMSTICOS,
SINANTRPICOS Y SILVESTRES
Domsticos: Canis familiaris (perro), Felis
domesticus (gato), Cavia porcellus (cobayo)
Sinantrpicos: Didelphys albiventris (comadreja)
Silvestres: Dasypus novemcinctus (armadillo),
Dasypus hibridus (armadillo), Conepatus chinga
suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris).

EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL
RESERVORIO DOMSTICO

CICLO
VITAL DE

T. CRUZI

REALIDAD DE LA TRANSMISIN EN LAS AMRICAS


100 millones en
riesgo.
56,000 casos
anuales.
12,000 muertes
anuales.
30% afecciones
cardiacas.
10% afecciones
digestivas y
neurolgicas.

PROBLEMA MUNDIAL DE LA ENFERMEDAD


DE CHAGAS

El nmero de casos diagnosticados ha aumentado


en Australia, el Canad, los Estados Unidos de
Amrica, Europa y el Japn, y este aumento
plantea riesgos adicionales de transmisin a
travs de las transfusiones de sangre, la infeccin
congnita y los trasplantes de rganos.

OMS.62 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD.20 de marzo de 2009

NUEVOS RETOS: DEL CAMPO A LA CIUDAD

El riesgo de infeccin por T. cruzi est


directamente relacionado con la pobreza.
La migracin de las zonas rurales a las ciudades
que se produjo en Latinoamrica en los aos
setenta y ochenta modific las caractersticas
epidemiolgicas tradicionales de la enfermedad
de Chagas, convirtindola en una infeccin
urbana que puede transmitirse por transfusiones
de sangre.

OMS.62 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD.20 de marzo de 2009

1 caso (2006)
2 casos (2007)

1 caso (2008)

1 caso (2002)
1 caso (2004)

1 caso (2008)

1 caso (2001)
1 caso (2002)
1 caso (2003)
1 caso (2004)
1 caso (2006)

reas de transmisin activa de la


enfermedad de Chagas en la Amazonia
peruana
2001-2008
Poblacin en riesgo: 100 904 hab.
Departamentos: 3

Fuente: Red Nacional de Epidemiologa e investigacin de casos por equipos


de intervencin (DGE-MINSA, INS y DIRESA, informe de investigaciones).

Especies
Triatoma infestans

Triatoma carrioni
Triatoma dimidiata
Triatoma nigromaculata
Triatoma sp.
Hermanlentia matsunoi (=T. matsunoi)
Panstrongylus herreri
Panstrongylus chinai
Panstrongylus geniculatus

PIURA

LORETO
AMAZONAS

48 distritos infestados
Regin nororiental

CAJAMARCA
SAN MARTIN

Panstrongylus rufotuberculatus
Panstrongylus lignarius
Rhodnius ecuadoriensis

NCASH

CERRO DE
PASCO
HUNUCO

UCAYALI

Rhodnius pictipes

Rhodnius robustus
Eratyrus mucronatus

JUNN
MADRE DE
DIOS

LIMA

Eratyrus cuspidatus
Belminus peruvianus
Cavernicola pilosa

CUSCO
ICA

APURMAC
AYACUCHO

PUNO

Microtriatoma trinidadensis

Psammolestes tertius
Fuente:

1.

Enfermedad de Chagas. Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Parte I. Direccin General de Epidemiologa,


Ministerio de Salud; 2006, 87-114.

AREQUIPA

SITUACIN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DE


CHAGAS EN EL PER

TRANSMISIN POR TRANSFUSIN


SANGUNEA

Las tasas de contaminacin en los bancos de


sangre de algunas ciudades del continente
americano oscilan entre el 3% y el 53%, lo cual
indica que la prevalencia de la sangre
contaminada por T. cruzi puede ser superior a la
del VIH y los virus de la hepatitis B y C en los
bancos de sangre.

OMS.62 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD.20 de marzo de 2009

PRUEBAS DE TAMIZAJE EN DONACIN DE


SANGRE

El diagnstico resultante de pruebas serolgicas


de screening entre candidatos a donacin de
sangre deber permitir la deteccin ordinaria de
un cierto nmero de casos.
Considerando que se trata de poblacin adulta y
presumiblemente sin clnica de ECh, estos casos
(sujetos a confirmacin diagnstica) sern casi
exclusivamente crnicos indeterminados.

OPS. Antonio Carlos Silveira. Vigilancia epidemiolgica y ambiental de la


enfermedad de Chagas en la Amazonia. 2005

Perodo de incubacin:
Vectorial
Transfusional
Oral

5 - 14 das
30 40 das
3 45 das

Susceptibilidad
Universal
Nios (infeccin aguda)

Letalidad
20 y 40% de los que se infectan hacen
cardiomegalia

TRANSMISIN POR TRANSFUSIN


SANGUNEA
El alcance de la transmisin por transfusin de
sangre es mucho mayor que la vectorial.
La transmisin en las zonas urbanas, se da por
inmigrantes que han pasado sus primeros aos
de vida en las zonas endmicas.
Las tasas de seropositividad en donantes de
sangre a menudo llegan a ms del 20% en zonas
endmicas de Brasil y Argentina.

Biokit. Chagas infection: An emergent disease Last January 17th a workshop sponsored by Biokit was held
in Barcelona: Imported Chagas disease: A new challenge in public health?. 2005

Otra variable es la viabilidad del parsito y por lo


tanto su capacidad de infeccin despus de un
almacenamiento en fro de la sangre (que pierde
viabilidad despus de almacenamiento en fro de
3 semanas).
Un grupo de riesgo especialmente elevado son los
hemoflicos, ya que necesitan transfusiones
numerosas y frecuentes.

Biokit. Chagas infection: An emergent disease Last January 17th a workshop sponsored by Biokit was held in
Barcelona: Imported Chagas disease: A new challenge in public health?. 2005

Normas para el tratamiento de los casos y


tamizaje en bancos de sangre

1997 obligatoriedad de tamizaje en bancos de


sangre.
Norma de tratamiento y manejo de los casos
en actualizacin.
Tamizaje de gestantes y seguimiento de hijos
de madres seropositivas en implementacin.

CHAGAS TRANSFUSIONAL

Se desarrolla entre 28 y 120 das luego de la


transfusin responsable.
No siempre es evidente desde el punto de vista clnico
y pasa a la etapa indeterminada en 60 das.
Cursa con alta parasitemia.
Se comporta como la infeccin aguda vectorial en
cuanto a las manifestaciones clnicas.

CHAGAS TRANSFUSIONAL
No hay reacciones cutneas de puerta de entrada y
muchos casos pasan asintomticos.
La clnica ms frecuente es la aparicin de fiebre,
pero la esplenomegalia, poliadenopatas y
hepatomegalia.
Las alteraciones del ECG son las mismas que las de
la fase aguda.

CHAGAS TRANSFUSIONAL

El diagnstico es confirmado por test


parasitlogicos directos.
Muchas veces la fiebre se confunde con la
producida por la propia transfusin pero
habitualmente debe ponerse en duda si esta
persiste por varios das luego de la misma.
Se ha estimado que el riesgo de sufrir trasmisin
por sangre infectada es hasta del 25 %.

ESTUDIOS EMPLEADOS PARA


EL DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS

EN

EN

LA FASE AGUDA HAY QUE HACER


ESTUDIOS PARASITOLOGICOS

LA FASE CRONICA HAY QUE HACER


SOBRE TODO ESTUDIOS
SEROLOGICOS.

ESTUDIOS PARASITOLOGICOS
EN LA FASE AGUDA
EXAMEN DIRECTO
Sangre fresca (85% sensibilidad)
TECNICAS DE CONCENTRACION (95% sens.)
Microhematocrito
Tcnica de Strout:
Los mtodos de multiplicacin, xenodiagnstico y
hemocultivo, se utilizan poco en esta fase.

EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO DE


LA FASE CRONICA- PARASITOLOGICOS
Xenodiagnstico
Hemocultivo
PCR: alta especificidad, y sensibilidad. Muy cara.

EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO


DE LA FASE CRONICA- SEROLOGIA
Se

recomienda la serologa para esta fase,


por la produccin de anticuerpos IgG1 y
IgG3, tambin IgM y raramente a IgA.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
Hemaglutinacin Indirecta
Test rpidos
ELISA
Antgenos no purificados del parsito.
Antgenos purificados.
Antgenos recombinantes.

CMO SE PUEDEN COMPROBAR LOS


RESULTADOS REACTIVOS DE TAMIZAJE?

Western blot* (TESA=antgenos de


excrecin/secrecin) : 98,5% sensibilidad; 100%
especificidad.

Inmunoblot ** (FP10, FP6, FP3, TcF): 100%


sensibilidad y especificidad.

(*):IMTSP/bioMerieux; Umezawa ES et al. 1996


(**): Abbot; Cheng KY et al. 2007

OPS:
2 pruebas
serolgicas
diferentes
positivas.

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS

DIAGNOSTICO EN RECIN NACIDO

HEMAGLUTINACIN INDIRECTA

Placas de
microtitulacin.
Antgeno:
Extracto acuoso
de
epismatigotes.
Glbulos rojos de
carnero.
Estandarizar la
prueba.

RESULTADOS DE HEMAGLUTINACIN
INDIRECTA

Dilucin de diagnostico: 1/4

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA -IFI

Prueba considerada
hasta la actualidad
como confirmatoria.
Detecta Ig G anti
T.Cruzi.
Alta sensibilidad y
especificidad.
Requiere
estandarizacin.
Cultivos de
Epimastigotes fijados
en lamina.
Microscopio de
fluorescencia.

ESQUEMA DE LA PRUEBA

RESULTADOS DE IFI

15 ul de suero diluido 1/32.


Usa un anti IgG marcado con fluorescena.
Lectura el mismo da (20x).
Se puede titular resultado reactivo: 1/64,
1/128, etc.

TCNICA DE ELISA
Inmunoensayo
enzimtico.
Mtodo
convencional en la
actualidad.
Fase solida:
Diferentes
antgenos.
Alta sensibilidad y
especificidad
(>98%).
Detecta Ig G
Manual o
automatizado

PLATAFORMAS COMERCIALES
In House: Lisados de parasito
CHAGAS BIOKIT:
Peptidos sinteticos (4) (IgG e IgM)
CHAGATEK WIENER:
Proteinas recombinantes (6) (IgG)
BIOSCHILE: Lisado parasitario
ORTHO CHAGAS: Lisado parasitario

PRUEBAS RPIDAS
100 ul muestra
Dos Ags recombinantes.
Resultado en 15 minutos.
Sensibilidad: 99.3%
Especificidad: 100%

QUIMIOLUMINISCENCIA
Varias plataformas
comerciales.
DIASORIN:
Fase solida recubierta con
antgenos recombinantes del
parasito.
Detecta IgG.
Sensibilidad diagnostica: 99.1%
Especificidad diagnostica:
99.9%

EVIDENCIAS

WESTERN BLOTT/LIA
Considerado

como prueba confirmatoria.


Alta especificidad y sensibilidad (*)
Uso de protenas separadas por
electroforesis.
Variacin antignica en funcin al lugar
geogrfico.
Uso de antgenos de secrecin y
excrecin.
Uso de antgenos de lisados parasitarios
Estadio de obtencin de antgenos:
Epimastigotes

Rev. Per Med. Exp. Salud Publica. 2014; 31(4):644-51.

KIT COMERCIAL

CONFIRMACIN SEROLGICA DE DONANTES DE


SANGRE REACTIVOS A CHAGAS
Se colectaron muestras de plasma de donantes
reactivos a Chagas.
Mtodo de tamizaje: ELISA (Biokit)
Criterio: Resultado inicial reactivo y repeticiones
(2) reactivos por el mismo mtodo.
Congelamiento de las muestras a -70C.
Total de donantes: 63 casos
Exmenes adicionales:
-IFI ( Instituto de Medicina Tropical UNMSM)
-Quimioluminiscencia (ARCHITEC ABBOT)

RESULTADOS
Negativos

por WB: 59 donantes


Positivos por WB: 4 donantes
MUESTRAS

ELISA (D.O.)

WESTERN BLOTT

> 3.0

POSITIVO

> 3.0

POSITIVO

> 3.0

POSITIVO

> 3.0

POSITIVO

PREGUNTAS:

En que situaciones se hace el diagnostico de la


enfermedad de Chagas ?
Cual es la prueba de eleccin para hacer la
primera evaluacin ?
Si sale reactivo con la primera prueba, que accin
se debe seguir ?
Que prueba confirmatoria seria de su eleccin ?

MALARIA
Parsitos del genero
Plasmodium
Vector: Anopheles
P. falciparum y P. vivax.
Enfermedad febril aguda
95 pases afectados.
2015: 214 millones de
casos.
2015: 438, 000 muertes.
La OMS recomienda
confirmacin del
diagnostico previo al
tratamiento.

SITUACIN ACTUAL DE LA MALARIA EN EL PER

VA DE TRANSMISIN Y CICLO PARASITARIO

Hay un impacto del


ciclo de vida en el
diagnstico.

OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO


Confirmar

el diagnostico en
pacientes sintomticos.

Encontrar

los reservorios de
parsitos en pacientes
asintomticos.

MTODOS DE DIAGNOSTICO

MTODOS SEROLGICOS DE DIAGNOSTICO


Test de diagnostico rpido de Malaria:
Encontrar protenas del parasito en la sangre del paciente.
Ensayos inmunocromatograficos con anticuerpos
monoclonales dirigidos al antgenos parasitario.
Antgeno a detectar

Tipo de Plasmodium a
diagnosticar

Protena rica en histidina de


Plasmodium
pHRP-2/3

P. Falciparum
(estadio asexual y gametocitos
jvenes)

Lactato Deshidrogenasa de
Plasmodium
pLDH

P. Falciparum
P. Vivax
Otros Plamodium

Aldolasa de Plasmodium

Panespecifico

PLATAFORMAS COMERCIALES
Optimal

IT
Paracheck Pf
Binax NOW
Paramax 3
Dx. Una sola especie
Multiples especies
P. Falciparum o no falciparum

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS


PRUEBAS RPIDAS
Ventajas

Desventajas

Fcil de realizar
Bajo costo ( 1 dlar).

Usa poca muestra (5ul)


Sensibilidad mediana

No requiere implementos de
No identifica las especies
laboratorio.
Estables a temperatura ambiente
Resultados rpidos.

No da informacin de los estadios

Detecta productos generados por


el parasito.

Falsos positivo por persistencia


de las protenas del parasito en
sangre. Falso negativo por
variaciones en la estructura
proteica a detectar en la prueba.
Delecciones de regin (10%).

MTODOS DE ELISA
Bsicamente

para estudios
seroepidemiolgicos.
Puede determinar infeccin pasada o
reciente.
La mltiple variacin antignica del
parasito no permite desarrollar una
prueba altamente sensible y
especifica.
En zonas endmicas, no es practico la
implementacin de la tcnica.

Utilidad de las pruebas serolgicas en


situaciones de no enfermedad