GASTROENTEROLOGÍA

ÚLCERA PÉPTICA
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA es una patología del tracto gastrointestinal caracterizada por el
desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido clorhídrico que provoca daño a la mucosa
del estómago, duodeno proximal, la del esófago distal, aunque también puede afectar al duodeno distal y
yeyuno

ÚLCERA PÉPTICA: es un defecto en la pared que se extiende a través de la muscularis mucosae; se considera
como úlcera péptica complicada (UPC) aquella que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared,
submucosa o muscular propia, pudiendo provocar hemorragia gastrointestinal, perforación, penetración u
obstrucción

J COMPLICACIONES
O
Y
A 1. SANGRADO à la más frecuente
S 2. Perforación
3. Penetración
4. Obstrucción de la salida gástrica

E
N
ETIOPATOGENIA
A
R • Desequilibrio entre los factores agresores y factores defensores de la mucosa gástrica.
M • Histológicamente es una ZONA DE NECROSIS EOSINOFÍLICA que asienta sobre tejido de granulación con
células inflamatorias crónicas y rodeado por cierto grado de necrosis.

GASTRTITS EROSIVA
• Esta condición está relacionada al consumo crónico de AINES
o Ibuprofeno el de menor riesgo

• Su diagnóstico es a través de la endoscopia, por lo tanto, no requiere Biopsias.

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EPIDEMIOLOGÍA
Þ Afecta a 4 millones de personas anualmente.
Þ Es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto.
Þ Factores de mal pronóstico: edad mayor 70, comorbilidades, choque hipovolémico, tratamiento por más de
24 horas.
Þ La mayoría se presentan como enfermead no complicada (10% con complicación)
Þ La mortalidad de UPC con sangrado es 10%

FACTORES DE RIESGO
• Uso de AINES (principal factor de riesgo para sangrado digestivo)
• Infección por H. Pylori (incremento del riesgo de úlcera péptica)
• Tabaquismo
• Corticoesteroides
• Cocaína o anfetaminas
• Ayuno prolongado
J • Cirugía bariátrica después de bypass gástrico
O
• Cáncer gástrico
Y
A • Síndrome de Zollinger – Ellison (hipergastrinemia por tumor productor)
S
CLÍNICA
Las manifestaciones más comunes del sangrado digestivo alto son:
E
N DOLOR EPIGÁSTRICO
A § Puede ser urente o lacerante y aparece 2 – 5 horas después de los alimentos o en ayuno.
R § Se alivia después de ingerir alimentos, antiácidos o antisecretores.
M § Puede haber dolor nocturno que despierta en la noche, requiriendo ingesta de alimento o antiácido para
alivio.

Hematemesis: Vómito con sangre fresca.

origen del sangrado proximal al ligamento de Treitz

Sangrados en posos de café

Indica un sangrado menos intenso

Melena: heces negras o terrosas.

El 90% tiene origen proximal al ligamento de Treitz, aunque puede originarse en intestino o colon.

Hematoquezia: heces con sangre fresca o marrón

Ocasionada por sangrad digestivo bajo, sin embargo, puede verse en sangrados masivos altos, asociado con
hipotensión ortostática.

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ÚLCERA PERFORADA
DOLOR ABDOMINAL SEVERO DE FORMA SÚBITA.

§ Irritación peritoneal (pueden ser datos mínimos)

§ Alteraciones del estado de conciencia

PRIMERA FASE SEGUNDA FASE TERCERA FASE

0 – 2 horas 2 – 12 horas >12 horas
Dolor abdominal súbito, epigástrico Dolor abdominal disminuye Distensión abdominal evidente
que se generaliza. (errónemanete puede haber mejoría)
Disminución del dolor y rigidez
Puede irradirase a hombro derecho o El dolor es generalizado y empeora abdominal
hambos. con los movimientos
Desaparece matidez hepática por la Fiebre
Taquicardia, pulso debil, presencia de aire libre
extremidades frías, disminuye Hipovolemia por secuestro del tercer
temperatura Tacto rectal doloroso por irritación espacio en la cavidad peritoneal.
J del peritoneo pélvico
O
Y
A
S DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS INICIALES EN PACIENTES CON SANGRADO:

E § Biometría Hemática
N § Química Sanguínea
A § Aminotransferarasas
R § TP, TPT, INR
M § Electrocardiograma seriado y enzimas de daño miocárdico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX à ABORDAJE INICIAL

§ Es recomendable hacer de primera intención ante sospecha de perforación.
§ Buscar LÍNEA DE AIRE SUBDIAFRAGMÁTICO. (sugestivo de perforación de víscera hueca)

ENDOSCOPÍA

Debe realizarse de forma temprana durante la hospitalización de pacientes con UP Complicada para
establecer diagnóstico específico y tratamiento.

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CLASIFICACIÓN DE FORREST

Clasificación Hallazgo Endoscópico Estado del Sangrado Porcentaje de Recidiva

IA Sangrado en en CHORRO 55%
IB Sangrado en capa o “babeo” Hemorragia ACTIVA
50%
rezumante (sangra a través de
poros)
IIA Vaso visible 43%
IIB Coágulo adherido
Hemorragia RECIENTE
22%
IIC Fondo de hematina (mancha plana 7%
pigmentada
III Base de fibrina limpia Ausencia de 2%
Hemorragia
J
O
Y
A
S

E
N PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO
A
R Þ Comorbilidades (sepsis, disfunción orgánica, enfermedad pulmonar, cáncer, hipoalbuminemia)
M
Þ Edad avanzada
Þ Estado hemodinámico a la presentación (choque o acidosis metabólica)
Þ Daño renal agudo.

Ante un paciente que se presenta con sangrado, evaluar los siguientes factores para el pronóstico:
§ Sangrado activo durante la presentación
§ Hematemesis
§ Resangrado
§ Necesidad de cirugiía
§ Hipotensión
§ Úlceras >2cm

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ESTADIFICACIÓN DEL REISGO

Se recomienda estadificiar en ALTO y BAJO RIESGO usando escalas pronóstica CON BASE EN criterios clinicos,
paraclínicos y endoscópicos.

ESCALA DE BLATCHFORD
• Identifica a los pacientes que requieren INTERVENCIÓN ENDOSCÓPICA TEMPRANA.
• Ventaja: solo requiere datos clínicos y de laboratorio

PARÁMETROS PUNTOS
UREA
§ >25 6
§ 10 – 24.9 4
§ 8 – 9.9 3
§ 6.5 – 7.9 2
J § <6.5 0
O HEMOGLOBINA
Y § <10 (hombres y mujeres) 6
A Riesgo Alto > 5 puntos
§ 10 – 11.9 (hombres) 3
S Riesgo Medio 3 – 4 puntos
§ 10 – 11.9 (mujeres 1
Riesgo Bajo 0 – 2 puntos
§ >12 (hombres y mujeres) 0
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
§ 90 – 99 2
E § 100 – 109 1
N § >110 0
A OTROS PARÁMETROS
R § Insuficiencia Cardiaca 2
M § Insuficiencia Hepática 2
§ Presentación con síncope 2
§ Presentación con melena 1
§ Pulso mayor a 100 lpm 1

ESCALA COMPLETA DE ROCKALL

• Para RESANGRADO Y MORTALIDAD
• Identifica a los pacientes de bajo riesgo y que tendrán una incidencia baja de resangrado y mortalidad.
• Permite planear un egreso temprano en bajo riesgo

PARÁMETROS PUNTOS
EDAD
§ +80 2
§ 60 – 80 1

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§ Menos 60 0
CHOQUE
§ TAS < 100 y FC >100 2
§ TAS > 100 y FC > 100 1
§ TAS >100 y FC < 100 0
COMORBILIDAD
§ IR / IH / Ca Mets 3
§ IC / Cardiopatía Isquémica 2
§ Ausencia 0
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
§ Ca GI Alto 2
§ Otros diagnóstico 1
§ Ausencia de lesión, ausencia de estigmas endoscópicos de 0
sangr reciente, Sx Mallory-Weiss
ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS DE SANGRE RECIENTE
§ Sangre en el tracto GI Alto, coágulo adherido, vaso visible o 2
sangrado activo
J § Base negra, estimgas endoscópicos de sangre reciente 0
O ausentes
Y
A
S
Riesgo Alto > 5 puntos
Riesgo Medio 3 – 4 puntos
Riesgo Bajo 0 – 2 puntos
E
N
A
R
M

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TRATAMIENTO
ABORDAJE GENREAL
1. Soporte vital (restricción vía oral, reanimación con líquidos)
2. Coordinar equipo médico, Qx y rx
3. Terapia de supresión de ácido (IBP)
4. Tratamiento para H. pylori
5. Descontinuar AINES, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
6. Cirugía de urgencia.

SOPORTE VITAL
1. Mantener la vía aérea permeable, adecuada ventilación y circulación (ABC) como pasos iniciales en la
evaluación.
2. Tener vigilancia estrecha de la función cardiovascular y respiratoria con monitorización continua.
J 3. Acceso venoso con calibre de catéter grueso.
O 4. Obtener muestras sanguíneas para grupo sanguíneo, pruebas cruzadas para paquetes globulares,
Y determinación de hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempos de coagulación y electrolitos.
A
5. Cruzar paquetes globulares.
S
6. Iniciar resucitación con líquidos (cristaloides y coloides) para prevenir choque hipovolémico.
7. Transfundir paquetes globulares en quienes lo requieran y esté indicado.
a. Mantener Hb arriba de 7 hr/dL
b. Si existe sangrado activo puede requerir transfusión aún cunado esté arriba de 7
E c. Si tiene STDA y resigo de Enfermedad Arterial coronaria à HB + 9 gr/dL
N
A INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES
R
M
Dosis recomendada de IBP: 80 MG EN BOLO SEGUIDO DE 8MG POR HORA EN INFUSIÓN DURANTE 72 HORAS
en pacientes con sospecha de sangrado activo

§ Los IBP vía intravenosa reduce los estigmas de sangrado de alto riesgo en la endoscopía.
§ El uso pre-endoscópico de IBP puede retrasar la necesidad de una intervención endoscópica al disminuir
las lesiones ulcerosas de estadio de alto riesgo en bajo riesgo.

TERAPIA INTERMITENTE: 40 mg IV cada 12 -24 horas puede ser una buena opción al no requerir bomba de
infusión e igual efectividad

Los procinéticos antes de la endoscopía disminuyen la necesidad de repetir el estudio por pobre
visualización de restos hemáticos. Se pueden utilizar cuando existen grandes volumenes se sangrado a nivel
gástrico.

Para pacientes con Sangrado no se recomienda utlizar Inhibidores H2 (Ranitdina)

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ERRADICAR H. PYLORI
OPCIÓN 1 § IBP
§ CLARITROMICINA 14 DÍAS
§ AMOXICILINA
OPCIÓN 2 § IBP
TERAPIA TRIPLE § CLARITROMICINA 14 DÍAS
§ METRONIDAZOL
OPCIÓN 3 § RANITIDINA
§ CLARITROMICINA 14 DÍAS
§ AMOXICILINA

MANEJO ENDOSCÓPICO

J El manejo actual de la UPAC con sangrado activo no variceal, se recomienda realizar endoscopia temprana
O (definida como aquella dentro de las 24horas de la presentación).
Y
A Se recomienda realizar tratamiento endoscópico en lesiones de alto riesgo, es decir, sangrado activo, presencia
S de vaso visible no sangrante, o un coágulo adherido.

FORREST Ia, Ib y Iia à Riesgo se resangrado à TERAPIA ENDOSCÓPICA A LA BREVEDAD

• Inyección de agentes químicos.
• Terapia térmica.
E
N
• Terapia mecánica. (clips endoscópicos).
A
R
M FORREST IIc y III à no requieren tratamiento endoscópico à IBP vía oral
§ El tratamiento de una úlcera con coágulo adherido, consiste en lavar enérgicamente y tratar la lesión
encontrada, siempre y cuando se tenga los elementos necesarios para una adecuada terapia endoscópica.

MANEJO DE PERFORACIÓN
Cirugía de Urgencia à LAPAROSCOPÍA
1. Colocar SNG
2. Reemplazo de volumen intravascular Contraindicada en quienes presente puntaje de Boey >3,
3. IBP mayores de 70 años, síntomas por más de 24 horas y poca
4. Antibióticos de Amplio Espectro experiencia del cirujano.

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TRATAMIENTO AL EGRESO
Dosis diaria de IBP.
§ La duración será determinada de acuerdo a la etiología que provocó el ingreso. Por ejemplo si el paciente
requiere tomar AINE requerirán profilaxis secundaria por largo tiempo.

PRONÓSTICO
La perforación de una úlcera péptica es una emergencia quirúrgica potencialmente fatal y sigue siendo una
gran carga para la salud en todo el mundo.

Casi el 70% de las muertes por úlcera péptica son debidas a PERFORACIÓN. Siendo causa fianl de neumonía e
infección postoperatorias.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

J • Estado de choque inicial

O • Acidosis metabólica prequirúrgica
Y • Taquicardia
A • Daño renal agudo
S • Hipoalbuminemia
• Retraso en la cirugía >24 horas
• Persistencia de signos de peritonitis

E
N
A
R
M

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