Cuidados Complejos en Enfermería

2023

Pauta de Confección: Caso Clínico

Práctica Clínica Intrahospitalaria Pediatría

1.- Portada
Nombre del Informe, logo institucional, Nombre de él o la Estudiante de enfermería, fecha,
asignatura, docente supervisor de práctica clínica a cargo y servicio e institución donde
realiza la práctica clínica.

2.- Presentación del caso. (1 plana)

• Contextualización:
Breve descripción de la Institución: en que se realiza la práctica clínica: (nombre,
ubicación geográfica, tipo de hospital, nivel de complejidad, servicios clínicos,
servicios de apoyo, etc.).
Breve descripción del servicio clínico: niveles de complejidad, número de camas,
patologías principales, organización del personal de enfermería.
Breve descripción de su proceso de práctica clínica, incluyendo aspectos generales
del caso clínico índice (etapa del ciclo vital, motivo de hospitalización).

3.- Proceso Enfermero.

• Anamnesis: (1 plana)
- Antecedentes personales del caso índice: Nombre (sólo iniciales), sexo/género,
edad, nivel educacional, acompañante al momento de la entrevista (relación con
paciente: madre, padre, familiar, cuidador, etc). Antecedentes familiares,
antecedentes mórbidos, quirúrgicos, tratamientos farmacológicos previos,
estado de vacunación y controles de salud infantil, antropometría. En caso de
que no aplique algún aspecto, favor omitir.
- Motivo de consulta.
- Vía de Ingreso del usuario al servicio de hospitalización pediátrica.
- Diagnostico medico de ingreso y diagnostico actual.
- Derivaciones anteriores según cada estudio de caso clínico.
- Evolución del paciente desde su ingreso, principalmente considerando
variaciones en su estado de salud y/o días de hospitalización, pre quirúrgicos y
post quirúrgicos (en caso de pacientes quirúrgicos).
- Complicaciones en estado de salud, durante la hospitalización (si corresponde).
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• Mapa conceptual: (1 plana)

Debe relacionar a través un mapa conceptual la patología de base del caso índice
con resultados de exámenes (laboratorio, imágenes) e indicaciones médicas
(farmacológicas y no farmacológicas).

• Valoración y Evolución: Valoración por Teorista de Enfermería (1 plana).

- 1ero. realizar Valoración utilizando el “Instrumento de Valoración” de los

Patrones Funcionales de M. Gordon. La valoración debe ser atingente al
caso clínico y su diagnóstico, considerando signos y síntomas evidenciados
en su paciente (incluir datos del examen físico). Explicitar si cada patrón está
funcional o disfuncional, fundamentando según corresponda.
- 2do. aplicar modelo teórico a elección del estudiante, que puede ser según
la “Teoría de déficit del autocuidado de D. Orem”, la “Teoría de la
Adaptación de C. Roy” o la “Teoría de necesidades básicas de Virginia
Henderson”. Fundamentando patrones valorados, dependiendo de su
estudio de caso clínico. Además, de identificar y priorizar patrones
disfuncionales según teoría elegida.

4.- Proceso de Enfermería (2 planas)

• Enunciar 3 Diagnósticos de Enfermería reales o potenciales (formato PES),
Priorizados según nivel de importancia de las alteraciones presentes en el estudio
de caso clínico (por riesgo vital). La confección de estos diagnósticos es de acuerdo
con los patrones alterados según la valoración por la teorista elegida, con utilización
de etiqueta NANDA y el resto del diagnóstico será de elaboración propia de cada
uno (R/C y M/P).
• Incluir Proceso de Enfermería:
- Objetivos con plazo de tiempo a ejecutar.
- Al menos 5 Intervenciones argumentadas y atingentes.
- Indicadores.
- Evaluación (es).

5.- Conclusión (1/2 plana)

Realizar conclusión del informe de estudio de caso clínico, incluyendo aprendizajes dentro
del contexto de su práctica clínica, analizando la importancia del profesional de enfermería,
en su quehacer profesional en un servicio de hospitalización pediatrico y reflexionar sobre
lo indispensable de brindar cuidados eficientes y de calidad al paciente.

6.- Bibliografía
Mencione como mínimo 3 referencias bibliográficas, de fuentes científicas (confiables),
documentos Minsal o literatura académica, de no más de 10 años de publicación. Incluya
autor, titulo, fecha, editorial, en formato APA.
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7.- Formato
El informe debe realizarse en hoja tamaño carta, con letra arial 11, texto justificado, con
interlineado de 1,15. Asegure una buena redacción y ortografía.

8.- Plazo de entrega: Enviar a su docente de prácticas clínicas, vía email institucional,
dentro de un plazo máximo de 5 días hábiles a partir del término de la rotación por campo
clínico.
Este informe será evaluado como parte de la rúbrica de desempeño de práctica clínica.