Trasplante de Riñón en Adultos - Características Clínicas y Diagnóstico Del Rechazo Agudo de Aloinjerto de Riñón - UpToDate

10/3/24, 17:46 Trasplante de riñón en adultos: características clínicas y diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto de riñón - UpToDate
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Trasplante de riñón en adultos: características clínicas y

diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto de riñón
AUTORES: Daniel C Brennan, MD, FACP, Tarek Alhamad, MD, MS, FACP, FASN, Andrew Malone, MB, BCh, FASN, FRCPI
EDITORES DE SECCIÓN: Christophe Legendre, MD, John Vella, MD, FACP, FRCP, FASN, FAST
EDITOR ADJUNTO: Albert Q Lam, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 16 de enero de 2024.
INTRODUCCIÓN
El rechazo del aloinjerto renal es una causa importante de disfunción del aloinjerto. Algunos
riñones no recuperan su función incluso con una terapia antirrechazo máxima.
Ha habido una reducción dramática en la incidencia de rechazo agudo debido a la

introducción de potentes fármacos inmunosupresores en las últimas tres décadas. Sin
embargo, sigue siendo un desafío optimizar la inmunosupresión para prevenir el rechazo del
aloinjerto y minimizar la toxicidad de los fármacos, la diabetes mellitus postrasplante, la
dislipidemia, la infección y la malignidad.
Este tema revisará las características clínicas y el diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto
de riñón. El tratamiento del rechazo agudo y la evaluación general de la disfunción del
aloinjerto renal se presentan por separado.
● (Ver "Trasplante de riñón en adultos: tratamiento del rechazo (celular) agudo mediado
por células T" .)
● (Ver "Trasplante de riñón en adultos: Prevención y tratamiento del rechazo mediado por
anticuerpos" .)
● (Ver "Trasplante de riñón en adultos: evaluación y diagnóstico de disfunción aguda del

aloinjerto de riñón" .)
https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-clinical-features-and-diagnosis-of-acute-kidney-allograft-rejection/print?sear… 1/40
DEFINICIONES
Se utilizará la siguiente terminología a lo largo de esta revisión del tema:
● Rechazo agudo : el rechazo agudo del aloinjerto de riñón se define como un deterioro
agudo de la función del aloinjerto asociado con cambios patológicos específicos en el
aloinjerto. Hay dos formas principales de rechazo agudo:
• Rechazo (celular) agudo mediado por células T (TCMR) : se caracteriza por

infiltración linfocítica de los túbulos, el intersticio y, en algunos casos, la íntima
arterial. La TCMR aguda es causada por células T que reaccionan a antígenos
extraños, los más comunes de los cuales son los antígenos de histocompatibilidad
del donante, presentes dentro de los túbulos, intersticio, vasos y glomérulos del
aloinjerto. Sin embargo, también pueden contribuir las células asesinas naturales,
los macrófagos y otras células. (Consulte 'Rechazo (celular) agudo mediado por
células T' a continuación).
• Rechazo activo mediado por anticuerpos (ABMR) : el diagnóstico de ABMR se

establece mediante evidencia morfológica de lesión tisular aguda, evidencia de
anticuerpos específicos del donante (DSA) circulantes y evidencia de interacción
anticuerpo-célula endotelial (como el depósito de C4d en el aloinjerto). ). Sin
embargo, el diagnóstico de ABMR se puede realizar sin DSA ni C4d.
Se cree que la ABMR es causada por la unión de anticuerpos circulantes a

aloantígenos del donante en las células endoteliales del injerto, lo que produce
inflamación, daño celular y, en última instancia, disfunción del injerto. Dichos
antígenos incluyen más comúnmente antígenos de clase I y clase II del antígeno
leucocitario humano (HLA) y, en receptores de trasplantes incompatibles con ABO,
antígenos del grupo sanguíneo ABO; También se pueden atacar otros aloantígenos
del complejo no mayor de histocompatibilidad (MHC) en el endotelio [ 1-4 ].
(Consulte 'Rechazo activo mediado por anticuerpos' a continuación).
La TCMR y la ABMR agudas pueden coexistir al mismo tiempo en el aloinjerto (es decir,
rechazo agudo mixto). El rechazo agudo también puede coexistir con el rechazo
crónico. (Ver 'Rechazo agudo mixto' a continuación).
● Rechazo crónico : el rechazo crónico se caracteriza por un deterioro lento de la función

del injerto asociado con grados variables de proteinuria e hipertensión y contribuye de
manera importante a la pérdida tardía del injerto. Suele ocurrir después del primer año
del trasplante y puede ocurrir con o sin inflamación activa. Los tres tipos actualmente
reconocidos son ABMR activo crónico, ABMR inactivo crónico y TCMR activo crónico [ 5,6
]. (Consulte 'Rechazo crónico' a continuación).
● Rechazo subclínico : el rechazo subclínico se define como la presencia de evidencia

histológica de rechazo agudo en la biopsia sin elevación de la concentración de
creatinina sérica [ 7-16 ]. El rechazo subclínico se detecta mediante una biopsia de
vigilancia o protocolo, que se obtiene en un momento preespecificado y determinado
por el protocolo después del trasplante o tras la detección de DSA de novo [ 17 ] en
lugar de para una indicación como la disfunción del aloinjerto. La mayoría de los
informes de rechazo subclínico implican TCMR [ 7 - 14 ]. Sin embargo, hay informes de
aloinjertos con manifestaciones histológicas de ABMR en ausencia de deterioro
funcional de la función renal [ 17,18 ]. (Consulte 'Rechazo subclínico' a continuación).
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia : la incidencia de rechazo agudo dentro del primer año posterior al trasplante ha
disminuido drásticamente en las últimas tres décadas con la llegada de fármacos
inmunosupresores más potentes. Para los trasplantes de riñón realizados en 2020, la tasa de
rechazo agudo en el primer año posterior al trasplante fue del 9,3 por ciento para los
receptores de 18 a 34 años, del 7,6 por ciento para los receptores de 35 a 49 años, del 6,1 por
ciento para los receptores de 50 a 64 años y del 5,3 por ciento para receptores de ≥65 años (
figura 1 ) [ 19 ]. En comparación, entre el 50 y el 60 por ciento de los receptores de
trasplantes de riñón en la década de 1980 experimentaron al menos un episodio de rechazo
agudo [ 20 ].
En general, la tasa de rechazo agudo en el primer año después del trasplante es entre un 1 y
un 2 por ciento menor para los receptores de trasplantes de riñón de donantes vivos que
para los receptores de trasplantes de riñón de donantes fallecidos. Esta diferencia
probablemente esté relacionada con una mejor compatibilidad en los trasplantes de
donantes vivos y un menor tiempo de isquemia fría.
Los datos sobre la incidencia del rechazo agudo mediado por células T (TCMR) y el rechazo
mediado por anticuerpos (ABMR) provienen principalmente de estudios de centros que
realizan biopsias de vigilancia/protocolo y, como tales, pueden diferir de las estimaciones
nacionales de rechazo agudo. antes citada.
● En una revisión sistemática que incluyó 12 estudios de pacientes que tomaban

tacrolimus y micofenolato , la incidencia de TCMR aguda (mayor que el límite de Banff)
fue del 16 por ciento durante el primer año posterior al trasplante [ 21 ].
● En otra revisión sistemática de 28 estudios de cohortes, la incidencia de ABMR activa

osciló entre el 1,1 y el 21,5 por ciento, aunque la mayoría de los estudios informaron
una incidencia del 3 al 12 por ciento dentro del primer año posterior al trasplante [ 22 ].
La incidencia de ABMR crónica osciló entre el 7,5 y el 20,1 por ciento hasta los 10 años
de seguimiento.
Factores de riesgo : se considera que los pacientes con uno o más de los siguientes
factores de riesgo tienen un alto riesgo inmunológico de rechazo agudo [ 23 ] (consulte
"Trasplante de riñón en adultos: terapia inmunosupresora de inducción", sección sobre
"Evaluación del riesgo inmunológico" ):
● Uno o más desajustes del antígeno leucocitario humano (HLA)

● Receptor más joven y donante de mayor edad
● Presencia de un anticuerpo específico del donante (DSA)
● Incompatibilidad de grupo sanguíneo
● Inicio retrasado de la función del injerto
● Tiempo de isquemia fría mayor a 24 horas.
● Episodio previo de rechazo
● Recepción de un segundo o mayor trasplante
● Falta de adherencia a la medicación
Históricamente, un nivel elevado de anticuerpos reactivos del panel calculado antes del
trasplante (cPRA) se consideraba un factor de riesgo de rechazo agudo y pérdida del injerto [
23 ]. Esto se basó en estudios que utilizaron tecnología más antigua, menos sensible y
específica para las pruebas de PRA. Con una tecnología más nueva para las pruebas de PRA
que utiliza ensayos de perlas de antígeno único y pruebas cruzadas virtuales, la cPRA
elevada (una medida de la probable formación de anticuerpos anti-HLA) en ausencia de DSA
no se asocia con una supervivencia inferior del injerto o ABMR en la era moderna [ 24 -26 ].
(Consulte "Trasplante de riñón en adultos: descripción general de la sensibilización HLA y
pruebas cruzadas", sección sobre "Determinación de la sensibilización del paciente" .
Impacto clínico : los episodios de rechazo agudo generalmente se asocian con una
reducción en la supervivencia del injerto a largo plazo, aunque no todos los episodios de
rechazo tienen el mismo impacto en la función del injerto a largo plazo. Factores como el
momento del rechazo, la gravedad y el número de rechazos agudos, y el grado de
recuperación de la función después del tratamiento afectan el resultado a largo plazo [ 27 ].
Si la función renal vuelve a su valor inicial, el rechazo agudo no necesariamente causa un
daño irreparable ni afecta la supervivencia del injerto a largo plazo [ 28,29 ]. (Ver "Trasplante
de riñón en adultos: factores de riesgo de fracaso del injerto" .)
A pesar de reducciones significativas en la incidencia de rechazo agudo durante la última

década, no ha habido una mejora similar en la supervivencia a largo plazo del aloinjerto. Las
razones subyacentes de esto no están claras. Las posibilidades incluyen:
● Los pacientes que tienen alto riesgo de TCMR también tienen alto riesgo de ABMR.
Aunque el uso de agentes de inducción potentes puede prevenir la TCMR aguda en
receptores predispuestos, estos pacientes pueden desarrollar fibrosis
intersticial/atrofia tubular (IF/TA) temprana mediada por anticuerpos y no es fácil de
diagnosticar o tratar [ 30 ].
● Los efectos beneficiosos de una menor incidencia de rechazo agudo se ven

compensados por los efectos negativos de la nefrotoxicidad del inhibidor de la
calcineurina y la inmunosupresión excesiva [ 31 ].
● Una terapia de inducción más potente podría prevenir rechazos agudos que habrían
respondido bien a la terapia. Esto deja a ABMR y TCMR y ABMR mixtos que con
frecuencia no responden tan bien.
● Una proporción sustancial (39 por ciento) de TCMR comprobada por biopsia persiste
incluso después del tratamiento con terapia anti-rechazo [ 21 ]. Sin embargo, la
mayoría de estos rechazos se trataron únicamente con glucocorticoides pulsados.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Presentación clínica : la mayoría de los episodios de rechazo agudo ocurren dentro de los
primeros seis meses después del trasplante, y muchos ocurren poco después de la cirugía. El
rechazo después de 12 meses suele deberse a la falta de adherencia o a una reducción
demasiado agresiva de la inmunosupresión.
La mayoría de los pacientes con rechazo agudo de aloinjerto son asintomáticos. Sin
embargo, los pacientes rara vez presentan fiebre, malestar general y dolor o sensibilidad en
el injerto [ 32 ]. Estas manifestaciones son poco comunes con los regímenes farmacológicos
inmunosupresores modernos, en particular aquellos que incluyen inhibidores de la
calcineurina, a menos que se suspenda por completo la inmunosupresión. Dado que la
mayoría de los pacientes son asintomáticos, las pruebas de laboratorio anormales suelen
sugerir un rechazo agudo. (Consulte 'Hallazgos de laboratorio' a continuación).
Hallazgos de laboratorio : los hallazgos de laboratorio que se pueden observar en

pacientes con rechazo de aloinjerto de riñón incluyen los siguientes:
● Creatinina sérica elevada : un aumento agudo de la creatinina sérica es el hallazgo de

laboratorio más común entre los pacientes con rechazo agudo de aloinjerto. Sin
embargo, un nivel creciente de creatinina sérica no es específico del rechazo agudo. Es
un desarrollo relativamente tardío en el curso de un episodio de rechazo y
generalmente indica la presencia de daño histológico significativo.
● Proteinuria nueva o que empeora : se puede observar proteinuria nueva o en

aumento superior a 1 g/día en el contexto de rechazo activo mediado por anticuerpos
(ABMR) o ABMR crónico. Sin embargo, la proteinuria después del trasplante también
puede ser causada por glomeruloesclerosis o fibrosis tubulointersticial por rechazo
crónico, enfermedad glomerular recurrente, nefropatía crónica del injerto y
glomerulopatías de novo.
● Piuria : la piuria puede estar presente en pacientes con rechazo agudo, pero también
se puede observar en el contexto de una infección del tracto urinario. (Ver "Infección
del tracto urinario en receptores de trasplante de riñón" .)
● Nivel elevado de ADN libre de células derivado del donante en plasma : las células
muertas del aloinjerto lesionado liberan ADN libre de células derivado del donante (dd-
cfDNA) en el torrente sanguíneo. Los niveles plasmáticos fraccionales de dd-cfDNA> 1
por ciento o niveles que aumentan en serie se asocian con episodios de rechazo agudo
[ 33 - 41 ]. En un estudio en el que se midieron los niveles plasmáticos de dd-cfDNA en
102 receptores de trasplante de riñón con elevaciones agudas de la creatinina sérica,
un nivel plasmático de dd-cfDNA de >1 por ciento tuvo un valor predictivo positivo (VPP)
y un valor predictivo negativo (VPN). para el rechazo agudo (rechazo mediado por
células T [TCMR] o ABMR) del 61 y 84 por ciento, respectivamente [ 33 ].
Otros estudios han sugerido niveles de corte más bajos, como >0,75 o >0,5 por ciento, y
un estudio demostró que un límite del 0,5 por ciento fue mejor para detectar el rechazo
límite y la TCMR temprana [ 38,41 ]. En general, dd-cfDNA es un número continuo.
Cuanto mayor sea el porcentaje, mayor será el VPP de rechazo y cuanto menor sea el
porcentaje, mayor será el VPN de ausencia de rechazo. Los niveles de dd-cfDNA no se
pueden utilizar para distinguir entre TCMR y ABMR.
● Anticuerpos específicos del donante (DSA) de novo o niveles crecientes de DSA : el

desarrollo de anticuerpos séricos de novo dirigidos contra los antígenos HLA del
donante (es decir, DSA) o niveles crecientes de DSA en un paciente con un DSA
preexistente puede ocurrir en pacientes con rechazo agudo. y se ha asociado con ABMR
[ 42 - 44 ]. En una revisión sistemática y un metanálisis de siete estudios de cohortes
retrospectivos (1119 pacientes), la presencia de DSA detectada mediante un ensayo de
fase sólida, a pesar de un resultado negativo de la prueba cruzada de citometría de
flujo, se asoció con casi el doble de riesgo de ABMR (riesgo relativo). RR] 1,98, IC 95%
1,36-2,89) y un mayor riesgo de fracaso del injerto (RR 1,76, IC 95% 1,13-2,74) [ 44 ].
También se han descrito DSA para antígenos no HLA en pacientes con ABMR. Dichos
antígenos no HLA incluyen el receptor de angiotensina II [ 1 ], la secuencia A
relacionada con el polipéptido MHC de clase I ( MICA ) [ 45, 46 ] y antígenos de células
endoteliales [ 45 ]. Se han identificado otros antígenos en el entorno de investigación,

pero actualmente no se prueban en el entorno clínico de rutina [ 3, 47 ].
Un DSA negativo no descarta el diagnóstico de ABMR. En un estudio de 280 biopsias de

riñón de 272 receptores de trasplante de riñón, por ejemplo, la DSA fue negativa en el
56 por ciento de los casos de ABMR diagnosticados mediante fenotipado molecular y
en el 51 por ciento de los casos de ABMR diagnosticados mediante evaluación
histológica de la biopsia [ 48 ]. (Consulte 'Rechazo activo mediado por anticuerpos' a
continuación).
No todos los DSA son igualmente patógenos. En un estudio, los anticuerpos de unión al
complemento (es decir, los DSA de unión a C1q) se asociaron con una mayor tasa de
ABMR y una peor supervivencia del injerto en comparación con los DSA que no se unen
al complemento [ 49 ]. Sin embargo, las pruebas de unión a C1q de los DSA no se
realizan de forma generalizada y es probable que existan DSA que no se unen al
complemento y que sean clínicamente relevantes y no se detecten mediante este
ensayo. Estas cuestiones se discuten en otra parte. (Consulte "Trasplante de riñón en
adultos: descripción general de la sensibilización HLA y pruebas cruzadas", sección
sobre "Ensayo de unión de C1q" y "Trasplante de riñón en adultos: factores de riesgo de
fracaso del injerto", sección sobre "Sensibilización" .)
Se presenta por separado una discusión de los ensayos utilizados para detectar DSA.
(Consulte "Trasplante de riñón en adultos: descripción general de la sensibilización HLA
y las pruebas cruzadas", sección sobre "Pruebas cruzadas para anticuerpos específicos
del donante" .)
Hallazgos de imágenes : los estudios de imágenes no son sensibles ni específicos del

rechazo agudo y generalmente no se utilizan para el diagnóstico del rechazo. Sin embargo,
se pueden obtener para descartar otras causas de disfunción aguda del aloinjerto. La
ecografía puede mostrar un aumento del tamaño del injerto, con pérdida de la unión
corticomedular, pirámides hipoecoicas prominentes y disminución de la ecogenicidad del
seno renal [ 32 ]. La ecografía Doppler dúplex puede mostrar índices de resistencia elevados,
pero este hallazgo también puede observarse en obstrucción ureteral, necrosis tubular
aguda, oclusión de la vena renal, pielonefritis y toxicidad por ciclosporina [ 50,51 ]. Las
exploraciones renales de medicina nuclear pueden mostrar un retraso en la visualización de
los riñones.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Dado que muchos receptores de trasplantes de riñón con rechazo agudo son asintomáticos,
el principal medio de seguimiento del rechazo son las pruebas de laboratorio. La frecuencia
del control de laboratorio depende del tiempo transcurrido desde el trasplante y puede
variar entre los centros de trasplante. (Consulte "Descripción general de la atención del
adulto receptor de trasplante de riñón", sección sobre "Seguimiento de rutina y monitoreo
de laboratorio" .)
● Monitoreo de laboratorio de rutina : se obtienen las siguientes pruebas de

laboratorio en cada visita al laboratorio para monitorear la función del injerto (consulte
'Resultados de laboratorio' más arriba):
• Suero de creatinina
• Análisis de orina con, si está disponible, un examen de sedimentos.
• Proporción de proteína a creatinina en orina (algunos expertos obtienen primero

una tira reactiva de orina y miden una proporción de proteína a creatinina en orina
si la tira reactiva revela algo más que albuminuria)
● Anticuerpo específico del donante (DSA) : no existe consenso sobre cuándo realizar la
prueba de DSA en ausencia de disfunción del aloinjerto. La frecuencia de la
monitorización de DSA varía entre los centros de trasplantes y depende del riesgo
inmunológico del paciente. Algunos centros de trasplantes realizan pruebas DSA de
rutina anualmente en receptores de trasplantes estables.
La monitorización postrasplante para el desarrollo de DSA puede permitir la detección

temprana del rechazo mediado por anticuerpos (ABMR) y la disfunción del aloinjerto,
particularmente en pacientes de alto riesgo. En un estudio prospectivo de un solo
centro de 49 receptores de trasplantes, la mayoría de los pacientes con ABMR
desarrollaron DSA antes o al mismo tiempo que el evento ABMR [ 52 ]. En comparación,
sólo 3 de 41 sin ABMR desarrollaron DSA.
La presencia de DSA circulantes por sí sola no indica rechazo activo; sin embargo, sí
identifica a un paciente con mayor riesgo de sufrir ABMR. Es necesario evaluar otros
parámetros clínicos y de laboratorio en paralelo con la prueba DSA. En el caso de una
DSA nueva o creciente pero sin otros indicadores de rechazo agudo o una biopsia de
aloinjerto de riñón normal, la mayoría de los centros de trasplante solo aumentarían la
inmunosupresión de mantenimiento. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: terapia
inmunosupresora de mantenimiento" .)
● ADN libre de células derivado de donante (dd-cfDNA) : algunos centros monitorean

de forma rutinaria a los pacientes de alto riesgo con niveles de dd-cfDNA en momentos
específicos (p. ej., a 1, 3, 6, 9 y 12 meses), con la justificación ese seguimiento permitiría
el diagnóstico precoz del rechazo agudo. Sin embargo, la práctica varía
considerablemente y algunos centros no monitorean de manera rutinaria los niveles de
dd-cfDNA, mientras que otros pueden monitorear los niveles de dd-cfDNA solo en
pacientes con alto riesgo de rechazo, pacientes con mayor riesgo de complicaciones
relacionadas con la biopsia o pacientes que han sido tratado por rechazo agudo. Se ha
demostrado que la monitorización rutinaria de dd-cfDNA detecta un nivel elevado de
dd-cfDNA tres o cuatro meses antes del inicio del rechazo clínicamente evidente [ 53 ].
Sin embargo, no hay datos que demuestren que el control rutinario mejore la
supervivencia renal. En muchos centros de trasplantes, la monitorización del dd-cfDNA
ha reemplazado a las biopsias de protocolo.
Dos estudios han demostrado los beneficios de monitorear el dd-cfDNA en receptores

de trasplantes de riñón:
• En un estudio multicéntrico de 1092 receptores adultos de trasplante de riñón que

fueron monitoreados con dd-cfDNA como parte de su estándar de atención, las
elevaciones en dd-cfDNA (≥0,5 por ciento) se asociaron con una disminución
significativa de la eGFR a los tres años después del trasplante y una dd
persistentemente elevada. -cfDNA (más de un resultado ≥0,5 por ciento) casi duplicó
el riesgo de una disminución del 25 por ciento en la TFGe [ 53 ]. Un dd-cfDNA
elevado también se asoció con una elevación de casi tres veces en el riesgo de
futura DSA de novo durante dos años de seguimiento.
• En otro estudio multicéntrico que incluyó 280 biopsias de trasplantes de riñón,

aproximadamente la mitad de todos los casos de ABMR fueron negativos para DSA;
sin embargo, el dd-cfDNA estaba elevado en pacientes con ABMR DSA negativo y
DSA positivo [ 48 ]. Un dd-cfDNA ≥1 por ciento predijo ABMR mejor que la
positividad de DSA (área bajo la curva [AUC] 0,85 versus 0,66, respectivamente).
● Perfiles de expresión de genes en sangre periférica : las pruebas de expresión de

genes en sangre son otro biomarcador que se ha utilizado en algunos centros para el
seguimiento de la salud del aloinjerto de riñón [ 54,55 ]. La prueba se desarrolló como
un ensayo basado en microarrays que analiza los perfiles de expresión genética (GEP)
en la sangre periférica. Los resultados de la prueba se expresan como Transplant
eXcellence (TX; creatinina sérica estable, resultados de biopsia normales) versus no-TX.
TX se refiere a una alta probabilidad de inactividad inmune y una baja probabilidad de
rechazo histológico; not-TX se refiere a un mayor riesgo de activación inmune y una
mayor probabilidad de rechazo.
En un estudio observacional de 208 receptores de trasplantes con 428 biopsias de

vigilancia, un resultado sin TX en el ensayo GEP tuvo un valor predictivo positivo (VPP)
del 47 por ciento y un valor predictivo negativo (VPN) del 82 por ciento para el
diagnóstico de rechazo subclínico [ 56 ]. En comparación, un dd-cfDNA positivo
(definido como >0,7 por ciento) tuvo un VPP del 56 por ciento y un VPN del 84 por
ciento. La combinación de un resultado positivo de dd-cfDNA y un resultado no-TX en el

ensayo GEP aumentó el VPP al 81 por ciento.
● Biopsias de vigilancia/protocolo : una pequeña proporción (aproximadamente el 17

por ciento) de los centros de trasplantes realizan biopsias de riñón de vigilancia (o
protocolo) en momentos específicos después del trasplante [ 57 ]. Las biopsias de
vigilancia/protocolo generalmente se realizan para identificar el rechazo subclínico, que
se caracteriza por cambios histológicos de rechazo agudo en ausencia de un aumento
de la concentración de creatinina sérica. No hay datos sobre la utilidad de las biopsias
de vigilancia/protocolo en la era moderna con la disponibilidad de biomarcadores
menos invasivos como el dd-cfDNA y los paneles de expresión génica. Las biopsias son
costosas, inconvenientes, asociadas con complicaciones y errores de muestreo, y rara
vez tienen acuerdo entre las interpretaciones, incluso entre patólogos expertos. Sin
embargo, las biopsias de protocolo pueden tener un papel limitado en ensayos clínicos
cuidadosamente diseñados. (Consulte 'Rechazo subclínico' a continuación).
DIAGNÓSTICO
Cuándo sospechar rechazo : se debe sospechar rechazo agudo en pacientes con uno o
más de los siguientes síntomas:
● Nuevo aumento en la creatinina sérica de ≥25 por ciento desde el valor inicial o una
creatinina sérica mayor de lo esperado (como en pacientes recientemente
trasplantados cuya creatinina sérica deja de disminuir antes de lo esperado después
del trasplante). Sin embargo, en pacientes que tienen un mayor riesgo de rechazo
mediado por anticuerpos (ABMR) (p. ej., pacientes altamente sensibilizados, receptores
de aloinjertos de riñón incompatibles con ABO, pacientes con anticuerpos específicos
del donante [DSA] y pacientes con inmunosupresión inadecuada), cualquier El aumento
incremental de la creatinina sérica debe hacer sospechar la posibilidad de rechazo
agudo.
● Proteinuria nueva o en aumento >1 g/día.
● Empeoramiento de la hipertensión. (Consulte "Hipertensión después de un trasplante

de riñón", sección sobre "Disfunción del aloinjerto" .)
● ADN libre de células derivado de donante de plasma (dd-cfDNA) >1 por ciento o una
tendencia ascendente en mediciones seriadas de dd-cfDNA. (Consulte 'Hallazgos de
laboratorio' más arriba y 'Monitoreo de pacientes asintomáticos' más arriba).
● Un resultado sin TX en un ensayo de perfil de expresión genética de sangre periférica

(GEP) combinado con un dd-cfDNA >1 por ciento. (Ver 'Monitoreo de pacientes
https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-clinical-features-and-diagnosis-of-acute-kidney-allograft-rejection/print?sea… 10/40
asintomáticos' más arriba).
Todos los receptores de trasplante de riñón en los que se sospeche un rechazo agudo deben
someterse a una evaluación para excluir otras causas potenciales de disfunción aguda del
aloinjerto. La evaluación de la disfunción aguda del aloinjerto renal se analiza con más
detalle en otra parte. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: Evaluación y diagnóstico de
disfunción aguda del aloinjerto renal", sección sobre "Evaluación de la disfunción aguda del
aloinjerto" .)
Establecimiento del diagnóstico : actualmente, el diagnóstico de rechazo agudo se define

histológicamente mediante una biopsia de aloinjerto de riñón. No existen hallazgos de
laboratorio específicos que puedan diagnosticar con precisión el rechazo agudo. Se requiere
una biopsia de aloinjerto de riñón para diferenciar entre el rechazo mediado por células T
(TCMR) y ABMR, para clasificar con precisión la gravedad del rechazo y para determinar el
grado de daño renal irreversible (fibrosis intersticial/atrofia tubular [IF/TA]). La biopsia del
aloinjerto de riñón también puede revelar otras causas de inflamación y lesión renal, incluida
la enfermedad por citomegalovirus (CMV), la nefropatía asociada al poliomavirus BK
(BKPyVAN), la nefritis intersticial, la pielonefritis, la enfermedad glomerular de novo o
recurrente y la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD). ). (Consulte 'Diagnóstico
diferencial' a continuación).
Un panel de expertos de patólogos, inmunólogos, médicos, cirujanos e inmunogenetistas

desarrolló y revisó un sistema de clasificación para TCMR y ABMR para estandarizar los
criterios histológicos para diagnosticar y clasificar la gravedad del rechazo (es decir,
clasificación de Banff) [ 5,58 -sesenta y cinco ].
Puede ser difícil distinguir entre ABMR activa y TCMR aguda grave, y los dos procesos
también pueden coexistir. En realidad, los diagnósticos de ABMR y TCMR son parte de un
continuo que representa diferentes presentaciones de la respuesta aloinmune. Hasta en el
25 por ciento de los casos de disfunción del aloinjerto atribuida, al menos en parte, a ABMR,
los hallazgos histológicos sugieren únicamente TCMR o lesión tubular aguda [ 66 ]. Es
importante identificar la ABMR, si es posible, ya que la ABMR es más refractaria al
tratamiento y, a menos que se trate adecuadamente, a menudo resulta en la pérdida del
aloinjerto renal [ 67 ].
Otros métodos utilizados para ayudar al diagnóstico del rechazo agudo de aloinjertos de
riñón han sido el foco de una gran cantidad de investigadores y se analizan en detalle por
separado. (Ver "Métodos de investigación en el diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto
de riñón" .)
Rechazo agudo (celular) mediado por células T : el diagnóstico de TCMR agudo se

establece histológicamente por la presencia de ciertas características patológicas en la
biopsia del aloinjerto de riñón, que incluyen ( imagen 1 ) [ 58 ]:
● Infiltración intersticial con células mononucleares, la mayoría de las cuales son

linfocitos. También pueden estar presentes monocitos, células plasmáticas y, en
ocasiones, eosinófilos. Los neutrófilos son poco comunes y sugieren el diagnóstico de
infección o ABMR.
● Inflamación tubular (es decir, tubulitis), mediante la cual los linfocitos y monocitos
infiltrados cruzan las membranas basales tubulares y se extienden hacia las paredes y
la luz de los túbulos. La tubulitis debe documentarse en túbulos no atróficos de
apariencia normal. La presencia de infiltrados irregulares de células mononucleares sin
tubulitis no es infrecuente en aloinjertos de riñón con funcionamiento normal y no es,
por sí sola, suficiente para hacer el diagnóstico de TCMR aguda.
● Inflamación vascular, por la cual linfocitos, monocitos y células espumosas se infiltran

en el endotelio arterial pero rara vez se extienden a la capa muscular (es decir, arteritis
de la íntima). La arteritis de la íntima también se puede observar en ABMR.
La gravedad de la TCMR aguda se clasifica utilizando la clasificación de Banff, que evalúa

estas tres características específicas (inflamación intersticial [i], tubulitis [t] y arteritis de la
íntima [v]) y las califica en una escala de uno a tres [ 65 ]. :
● Límite: focos de tubulitis (t1, t2 o t3) con inflamación intersticial leve (i1), o tubulitis leve
(t1) con inflamación intersticial de moderada a grave (i2 o i3).
● IA: inflamación intersticial significativa (>25 por ciento del parénquima cortical no
esclerótico; i2 o i3) y focos de tubulitis moderada (t2).
● IB: inflamación intersticial significativa (>25 por ciento del parénquima cortical no
esclerótico; i2 o i3) y focos de tubulitis grave (t3).
● IIA: arteritis de la íntima (v1) de leve a moderada con o sin inflamación intersticial y
tubulitis.
● IIB: arteritis grave de la íntima que comprende >25 por ciento del área luminal (v2) con
o sin inflamación intersticial y tubulitis.
● III – Arteritis transmural y/o cambio fibrinoide arterial y necrosis de las células del
músculo liso medial con inflamación linfocítica acompañante (v3).
El diagnóstico de TCMR aguda requiere una puntuación histológica de al menos t2 e i2; La

lesión av no es necesaria para el diagnóstico de TCMR. Cualquier puntuación por debajo de
esta (p. ej., i1+t2 o i2+t1) se considera dudosa. La importancia de la presencia sola de arteritis
de la íntima (p. ej., v1) es controvertida, pero aún permite el diagnóstico de TCMR.
El tratamiento de la TCMR aguda se analiza en otra parte. (Ver "Trasplante de riñón en

adultos: tratamiento del rechazo (celular) agudo mediado por células T" .)
Rechazo activo mediado por anticuerpos : el diagnóstico de ABMR activo se establece

mediante la presencia de los siguientes tres criterios ( tabla 1 ) [ 65 ]:
● Evidencia histológica de lesión tisular aguda : la biopsia del aloinjerto de riñón debe
demostrar evidencia histológica de lesión tisular aguda. Los hallazgos en ABMR pueden
variar ampliamente desde lesión tubular aguda, inflamación microvascular (es decir,
infiltración de capilares glomerulares y peritubulares por linfocitos y otras células
inmunes que pueden incluir neutrófilos; también conocida como capilaritis) hasta
arteritis de la íntima o transmural, o microangiopatía trombótica aguda. imagen 2 y
imagen 3 ). Otras lesiones menos comunes pueden incluir endotelialitis, necrosis
fibrinoide o inflamación transmural.
● Evidencia de interacción actual/reciente de anticuerpos con el endotelio vascular :

esto se define por la presencia de al menos uno de los siguientes:
• Inmunofluorescencia lineal o tinción inmunohistoquímica para C4d (un producto de

degradación de la vía clásica del complemento) en los capilares peritubulares (PTC).
C4d se une covalentemente a las membranas basales endoteliales y de colágeno,
sirviendo así como una huella inmunológica de activación del complemento y lesión
mediada por anticuerpos. En riñones normales, C4d es detectable en el mesangio
glomerular y en el polo vascular. La deposición de C4d en las PTC solo se ha descrito
en aloinjertos de riñón y representa la actividad del complemento dirigida contra el
antígeno del donante ( imagen 4 ) [ 68 ]. En un estudio, la tinción con C4d en los
PTC fue 95 por ciento sensible y 96 por ciento específica para el diagnóstico de
ABMR [ 66 ].
• Aumento de la expresión de transcritos/clasificadores de genes en el tejido de la

biopsia que están fuertemente asociados con ABMR. (Ver "Métodos de investigación
en el diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto renal", sección sobre "El
microscopio molecular" .)
• Inflamación microvascular al menos moderada en la biopsia del aloinjerto renal.
● Evidencia serológica de DSA circulantes : la presencia de anticuerpos séricos

dirigidos contra los antígenos de clase I y II del antígeno leucocitario humano (HLA) del
donante (es decir, DSA) respalda el diagnóstico de ABMR (consulte 'Hallazgos de
laboratorio' más arriba). Si la prueba DSA es negativa, la presencia de tinción C4d en los
PTC y/o la expresión de paneles de genes validados fuertemente asociados con ABMR
pueden sustituir a los DSA en el diagnóstico de ABMR [ 5 ].
Si se cumplen estos tres criterios, al paciente se le diagnostica ABMR. Sin embargo, existen
ciertos escenarios clínicos en los que los pacientes tienen ABMR pero no cumplen con los
tres criterios:
● Pacientes con ABMR C4d negativo : algunos pacientes tienen evidencia histológica de
ABMR (inflamación microcirculatoria) y una DSA positiva, pero tienen poca o ninguna
tinción de C4d en los PTC, una entidad reconocida como ABMR C4d negativo [ 69,70 ].
En ABMR C4d negativo, la unión de DSA a las células endoteliales puede causar lesión a
través de mecanismos independientes del complemento. En un estudio de 2006
adultos que se sometieron a un trasplante de riñón entre 2004 y 2014, el 10,3 por
ciento desarrolló ABMR; Aproximadamente una cuarta parte de estos casos fueron C4d
negativos [ 71 ].
Los pacientes con ABMR C4d negativo se tratan utilizando el mismo enfoque que el de
los pacientes con ABMR C4d positivo. (Consulte "Trasplante de riñón en adultos:
prevención y tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos", sección sobre
"Pacientes con ABMR C4d negativo" .
● Pacientes sin DSA detectable : como se mencionó anteriormente, las pruebas de DSA
pueden ser negativas entre pacientes con ABMR (consulte 'Hallazgos de laboratorio'
más arriba). Es posible que los pacientes que tienen ABMR sin DSA circulante
detectable no se beneficien de las terapias reductoras de anticuerpos utilizadas para
tratar la ABMR (como la plasmaféresis).
Algunos pacientes con pruebas negativas de anticuerpos anti-HLA pueden tener

anticuerpos contra antígenos no HLA. Si la prueba de anticuerpos anti-HLA es negativa
pero el paciente tiene evidencia de lesión tisular aguda e interacción de anticuerpos
con el endotelio vascular, se puede considerar la prueba de anticuerpos no-HLA. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos universalmente establecidos o validados para
detectar estos anticuerpos. Por tanto, la prueba de anticuerpos distintos del HLA tiene
una utilidad limitada. (Consulte 'Hallazgos de laboratorio' más arriba).
Los casos en los que la tinción de C4d es positiva pero no se puede detectar DSA
también pueden deberse a que DSA esté por debajo del nivel de detección debido a la
inmunoadsorción por parte del injerto. La detección de anticuerpos HLA en eluatos de
muestras de biopsia de aloinjerto puede ayudar a superar este desafío [ 72 ], pero no
forma parte de la práctica clínica actual.
La prevención y el tratamiento de ABMR se analizan en otra parte. (Ver "Trasplante de

riñón en adultos: Prevención y tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos" .)
Rechazo agudo mixto : el diagnóstico de rechazo agudo mixto se establece cuando tanto
TCMR como ABMR agudos coexisten dentro del mismo aloinjerto de riñón. Los criterios para
el diagnóstico de TCMR y ABMR se analizan anteriormente. (Consulte 'Rechazo (celular)

agudo mediado por células T' más arriba y 'Rechazo activo mediado por anticuerpos' más
arriba).
Los pacientes con rechazo agudo mixto pueden ser diagnosticados erróneamente como si
solo tuvieran TCMR o ABMR, lo que puede llevar a que estos pacientes reciban un
tratamiento insuficiente o incorrecto.
El tratamiento del rechazo agudo mixto se analiza en otra parte. (Ver "Trasplante de riñón en
adultos: Prevención y tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos", sección sobre
"Pacientes con rechazo agudo mixto" .)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como se describió anteriormente, la mayoría de los pacientes con rechazo agudo son
asintomáticos y presentan sólo una creatinina elevada [ 32 ]. En pacientes que presentan
fiebre, malestar general, oliguria y/o dolor o sensibilidad al injerto, también se debe
considerar el diagnóstico de infección, fuga urinaria y obstrucción. (Ver “Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de obstrucción del tracto urinario (UTO) e hidronefrosis” .)
Entre los receptores de trasplantes de riñón, las causas de una concentración elevada de
creatinina sérica varían con el tiempo después del trasplante y generalmente se clasifican
como disfunción del aloinjerto renal de período inmediato, temprano y tardío. La evaluación
y el diagnóstico diferencial de la disfunción del aloinjerto renal se analizan en detalle por
separado. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: evaluación y diagnóstico de disfunción aguda
del aloinjerto de riñón" .)
Otras enfermedades, como la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD), la

enfermedad por citomegalovirus (CMV), la nefropatía asociada al poliomavirus BK
(BKPyVAN), la nefritis intersticial y la pielonefritis, pueden tener hallazgos histológicos
similares al rechazo del aloinjerto:
● Infección por CMV: el CMV puede manifestarse como un aumento de la creatinina

sérica, con una apariencia histológica de la biopsia de riñón similar a la del rechazo. La
infección por CMV se puede distinguir por la presencia de inclusiones virales
citoplásmicas o nucleares y tinción inmunohistoquímica específica de CMV en la biopsia
de riñón. En un estudio, el tratamiento del CMV en lugar del tratamiento antirrechazo
se asoció con la "reversión" del rechazo y la mejora de la función del injerto en 17 de 21
pacientes [ 73 ]. En general, las pruebas de carga viral de CMV en sangre total o plasma
identificarán a los pacientes con enfermedad activa por CMV.
● BKPyVAN: la apariencia histológica de BKPyVAN puede imitar la tubulitis y/o arteritis

clásicamente asociadas con el rechazo [ 74 ]. Entre estos pacientes, es extremadamente
importante intentar diferenciar BKPyVAN del rechazo, ya que los dos tratamientos son
diametralmente opuestos y una mayor inmunosupresión en el contexto de BKPyVAN
conducirá a una mayor proliferación viral y una posible pérdida del injerto. Sin
embargo, no siempre es posible distinguir BKPyVAN del rechazo agudo basándose en
la histología y, en algunos pacientes, los dos diagnósticos pueden superponerse
simultáneamente.
Entre todos los pacientes, se deben realizar tinciones especiales para BKPyV en la
muestra de biopsia si existe preocupación por BKPyVAN, incluso en ausencia de
inclusiones virales típicas en la biopsia. Es esencial que el tejido medular esté
disponible para el análisis, ya que BKPyV es más trópico para los túbulos medulares
que para los corticales. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: nefropatía asociada al
poliomavirus BK" .)
● Nefritis intersticial relacionada con medicamentos o infecciones: la nefritis intersticial

relacionada con medicamentos o infecciones también puede imitar el rechazo. La
eosinofilia periférica puede sugerir nefritis intersticial aguda inducida por fármacos,
aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.
● Pielonefritis del trasplante: la pielonefritis del trasplante puede causar una elevación de
la creatinina sérica, así como infiltrados intersticiales y tubulares. Sin embargo, el
infiltrado se compone principalmente de células polimorfonucleares y no de linfocitos.
El urocultivo suele ser positivo para organismos gramnegativos, aunque las bacterias
grampositivas pueden causar infecciones del tracto urinario en casos raros. (Ver
"Infección del tracto urinario en receptores de trasplante de riñón", sección sobre
'Microbiología' ).
● PTLD: el PTLD se sugiere por un infiltrado linfocítico difuso de tal gravedad que es difícil
visualizar la arquitectura tubular, que ocasionalmente se puede observar en pacientes
con rechazo grave mediado por células T (TCMR) (frecuentemente secundario a la falta
de adherencia a la inmunosupresión).
Dado que las opciones de tratamiento para el rechazo y el PTLD son marcadamente
diferentes, se deben realizar estudios adicionales para diferenciar las dos posibilidades.
Los estudios incluyen tinciones especiales para poblaciones de células T y B, antígenos
del virus de Epstein-Barr (VEB) y cadenas ligeras monoclonales, así como reacción en
cadena de la polimerasa cuantitativa del VEB y electroforesis de proteínas en suero y
orina. Las imágenes del injerto también deben incluir el abdomen, la pelvis y cualquier
otra área clínicamente relevante (consulte "Tratamiento y prevención de los trastornos
linfoproliferativos postrasplante" ). La detección de marcadores celulares específicos
para células T, células B, células plasmáticas y monocitos también puede ser útil para
guiar la terapia de rechazo en el contexto de un infiltrado celular significativo con
disfunción del injerto.
RECHAZO SUBCLÍNICO
El rechazo subclínico se produce cuando se observan cambios histológicos de rechazo agudo

en ausencia de un aumento de la concentración de creatinina sérica [ 7 - 14 ]. El rechazo
subclínico suele detectarse mediante biopsias de vigilancia (o de protocolo). (Ver 'Monitoreo
de pacientes asintomáticos' más arriba).
La incidencia de rechazo subclínico en los primeros seis meses después de un trasplante de

riñón es muy variable y depende de varios factores, incluido el grado de compatibilidad con
el antígeno leucocitario humano (HLA), la presencia de anticuerpos específicos del donante
(DSA), el protocolo inmunosupresor y la incidencia. de función retrasada del injerto [ 11 ].
Muchos estudios [ 7,8,10,75-80 ], aunque no todos [ 9,12 ], han demostrado una asociación
entre el rechazo subclínico demostrado mediante biopsia de protocolo y una disminución de
la supervivencia y/o función del aloinjerto. Los pacientes con rechazo subclínico mediado por
anticuerpos (ABMR) parecen exhibir una peor función del injerto en comparación con
aquellos que tienen rechazo subclínico mediado por células T (TCMR). En un estudio, la
supervivencia del injerto a los ocho años en pacientes con ABMR subclínica (definida como
función renal estable con características histológicas de capilaritis y/o glomerulitis y
evidencia de DSA) detectada en la biopsia del protocolo un año después del trasplante fue
del 56 por ciento, en comparación con el 88 por ciento. en aquellos con TCMR subclínico [ 15
]. Los pacientes con TCMR subclínica tratada tuvieron una supervivencia del injerto similar a
la de aquellos sin rechazo (90 por ciento a los ocho años).
No está claro si la administración de terapia a pacientes con rechazo subclínico mejora los
resultados clínicos. Esto se discute en otra parte. (Consulte "Trasplante de riñón en adultos:
tratamiento del rechazo (celular) agudo mediado por células T", sección sobre "Rechazo
límite y subclínico" .
RECHAZO CRÓNICO
El rechazo crónico se refiere al rechazo que generalmente ocurre después del primer año
posterior al trasplante, en ausencia de nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina y
otras causas de disfunción del injerto. Puede ocurrir sin evidencia histológica de inflamación.
El rechazo crónico de aloinjerto de riñón se clasifica como rechazo crónico activo mediado
por células T (TCMR), rechazo crónico activo mediado por anticuerpos (ABMR) y ABMR
crónico inactivo.
● TCMR activa crónica : la TCMR activa crónica se caracteriza por la presencia de

infiltrados inflamatorios en áreas de fibrosis intersticial y atrofia tubular (IF/TA) en el
aloinjerto de riñón [ 5,65 ]. Al igual que la TCMR aguda, la gravedad de la TCMR crónica
también se clasifica utilizando la clasificación de Banff [ 65 ].
● ABMR crónica : la ABMR crónica se refiere a una lesión microvascular crónica que
conduce a la remodelación de los capilares glomerulares o peritubulares. La ABMR
crónica se clasifica además en subtipos crónicos activos y crónicos inactivos:
• ABMR activo crónico : el ABMR activo crónico generalmente se desarrolla tarde (>6
meses después del trasplante) y puede ocurrir en pacientes con o sin antecedentes
de ABMR activo [ 81 ]. La única diferencia entre los criterios de diagnóstico para
ABMR activa crónica y activa es el requisito de evidencia histológica de lesión tisular
crónica, que se define por ciertas lesiones histológicas como la glomerulopatía del
trasplante (doble contorno de las paredes capilares glomerulares ( imagen 5 y
imagen 6 )) , multicapa grave de la membrana basal de los capilares
peritubulares y/o fibrosis de la íntima arterial; de lo contrario, los dos criterios
restantes son los mismos [ 65 ]. (Consulte 'Rechazo activo mediado por anticuerpos'
más arriba).
• ABMR inactiva crónica : la ABMR inactiva crónica se caracteriza por evidencia

histológica de lesión tisular crónica (es decir, glomerulopatía por trasplante y/o
membrana basal capilar peritubular multicapa), sin inflamación microvascular y sin
evidencia de interacción actual/reciente de anticuerpos con el endotelio (p. ej., no
Depósito de C4d en capilares peritubulares) [ 65 ]. Los pacientes con ABMR crónica
inactiva tienen un diagnóstico previo documentado de ABMR activa o crónica activa
y/o evidencia previa documentada de anticuerpos específicos del donante (DSA).
El tratamiento de la ABMR crónica se analiza en otra parte. (Ver "Trasplante de riñón en

adultos: Prevención y tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos", sección sobre
"Tratamiento del rechazo crónico mediado por anticuerpos" .)
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
directrices de la sociedad: trasplante de riñón" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definiciones : el rechazo agudo de un aloinjerto de riñón se define como un deterioro

agudo de la función del aloinjerto asociado con cambios patológicos específicos en el
aloinjerto. Hay dos formas principales, el rechazo (celular) agudo mediado por células T
(TCMR) y el rechazo activo mediado por anticuerpos (ABMR). La ABMR y la TCMR aguda
pueden coexistir al mismo tiempo en el aloinjerto. (Consulte 'Definiciones' más arriba).
● Características clínicas
• Presentación clínica : la mayoría de los episodios de rechazo agudo ocurren dentro

de los primeros seis meses después del trasplante, y muchos ocurren poco después
de la cirugía. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero ocasionalmente
presentan fiebre, malestar general, oliguria y dolor y/o sensibilidad al injerto. (Ver
'Presentación clínica' más arriba).
• Hallazgos de laboratorio : un aumento agudo de la creatinina sérica es el hallazgo

de laboratorio más común en el rechazo agudo. También puede haber proteinuria o
piuria nueva o que empeora. Los niveles plasmáticos fraccionales de ADN libre de
células derivado de un donante (dd-cfDNA) >1 por ciento o niveles que aumentan en
serie se asocian con el rechazo agudo. El desarrollo de anticuerpos séricos de novo
contra los antígenos HLA del donante (es decir, anticuerpos específicos del donante
[DSA]) o el aumento de los títulos de DSA en un paciente con un DSA preexistente
también puede ocurrir en pacientes con rechazo agudo. (Consulte 'Hallazgos de
laboratorio' más arriba).
• Hallazgos por imágenes : la mayoría de los hallazgos obtenidos por imágenes

renales son inespecíficos y dichos estudios generalmente se realizan para excluir
otras causas de lesión renal aguda. (Consulte 'Hallazgos de imágenes' más arriba).
● Monitoreo de pacientes asintomáticos : dado que muchos receptores de trasplantes

de riñón con rechazo agudo son asintomáticos, el principal medio de monitoreo del
rechazo son las pruebas de laboratorio. La frecuencia del control de laboratorio
depende del tiempo transcurrido desde el trasplante y puede variar entre los centros
de trasplante. (Ver 'Monitoreo de pacientes asintomáticos' más arriba).
● Diagnóstico
• Cuándo sospechar un rechazo : se debe sospechar un rechazo agudo en pacientes

con uno o más de los siguientes síntomas (consulte 'Cuándo sospechar un rechazo'
más arriba):
- Nuevo aumento en la creatinina sérica de ≥25 por ciento desde el inicio o una
creatinina sérica mayor de lo esperado. Sin embargo, en pacientes con mayor
riesgo de ABMR, cualquier aumento incremental de la creatinina sérica debe
hacer sospechar la posibilidad de rechazo agudo.
- Proteinuria nueva o en aumento >1 g/día.
- Empeoramiento de la hipertensión.
- dd-cfDNA en plasma >1 por ciento o una tendencia ascendente en mediciones

seriadas de dd-cfDNA.
• Establecimiento del diagnóstico : actualmente, el diagnóstico de rechazo agudo se

establece mediante una biopsia de aloinjerto de riñón. Se requiere una biopsia de
aloinjerto de riñón para diferenciar entre TCMR y ABMR, clasificar con precisión la
gravedad del rechazo y determinar el grado de daño renal irreversible (fibrosis
intersticial/atrofia tubular [IF/TA]). La biopsia del aloinjerto de riñón también puede
revelar otras causas de inflamación y lesión renal, incluida la enfermedad por
citomegalovirus (CMV), la nefropatía asociada al poliomavirus BK (BKPyVAN), la
nefritis intersticial, la pielonefritis, la enfermedad glomerular de novo o recurrente y
la enfermedad linfoproliferativa postrasplante. (Consulte 'Establecimiento del
diagnóstico' más arriba y 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
● Rechazo crónico : el rechazo crónico se caracteriza por un lento deterioro de la función

del aloinjerto y contribuye de manera importante a la pérdida tardía del injerto. Suele
ocurrir después del primer año del trasplante y puede ocurrir con o sin inflamación
activa. Los tres tipos clásicos son ABMR crónica activa, ABMR crónica inactiva y TCMR
crónica activa. (Consulte 'Rechazo crónico' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer a W James Chon, MD, FACP, quien
contribuyó a versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 7352 Versión 41.0
GRÁFICOS
Incidencia de rechazo agudo al año después del trasplante entre receptores

adultos de trasplante de riñón por edad
Sólo se cuenta el primer evento de rechazo informado. La incidencia acumulada se estima mediante
el método de Kaplan-Meier.
Reproducido de: Red de Obtención y Trasplante de Órganos (OPTN) y Registro Científico de Receptores de Trasplantes (SRTR).
Informe anual de datos OPTN/SRTR 2021: Riñón. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Administración de
Servicios y Recursos de Salud; 2023. Disponible en: https://srtr.transplant.hrsa.gov/annual_reports/2021/Kidney.aspx
(consultado el 7 de septiembre de 2023).
Gráfico 142615 Versión 1.0
Histología del rechazo agudo mediado por células T.
(A) Esta imagen microscópica de alta potencia teñida con ácido periódico de Schiff (PAS) muestra un
ejemplo de tubulitis leve identificada en un paciente con rechazo agudo mediado por células T en el
límite. La flecha apunta a un linfocito raro dentro del epitelio tubular (400x).
(B) Ejemplo de tubulitis moderada en un caso de rechazo agudo mediado por células T de Banff IA.
Las flechas gruesas apuntan a los linfocitos dentro del epitelio tubular (H&E, 400x).
(C) A medida que aumenta el grado de rechazo celular, se observa un mayor número de linfocitos
dentro del epitelio tubular (flechas cortas). En este ejemplo de rechazo agudo mediado por células T
de Banff IB (PAS, 400x) se observa tubulitis grave.
(D) El rechazo vascular se define por la presencia de endotelialitis (unión de linfocitos a la pared
vascular; punta de flecha). En este caso de rechazo de Banff IIA, la endotelialitis es leve (H&E, 400x).
(E) En este ejemplo de rechazo agudo mediado por células T de Banff IIB, la endotelialitis es grave
(flecha discontinua, H&E, 400x).
Cortesía de Joseph P Gaut, MD, PhD.
Clasificación revisada de Banff 2017 de rechazo mediado por anticuerpos en

aloinjertos renales
¶
ABMR activo; se deben cumplir los 3 criterios para el diagnóstico*
1. Evidencia histológica de lesión tisular aguda, incluido uno o más de los siguientes:
Δ
Inflamación microvascular (g >0 y/o ptc >0), en ausencia de glomerulonefritis recurrente o
de novo, aunque en presencia de TCMR aguda, infiltrado límite o infección, ptc ≥1 por sí solo
no es suficiente y g debe ≥ 1
◊
Arteritis de la íntima o transmural (v >0)
MAT aguda, en ausencia de cualquier otra causa
Lesión tubular aguda, en ausencia de cualquier otra causa aparente
2. Evidencia de interacción actual/reciente de anticuerpos con el endotelio vascular, incluido al

menos uno de los siguientes:
Tinción lineal de C4d en ptc (C4d2 o C4d3 por IF en secciones congeladas, o C4d >0 por IHC en
secciones de parafina)
§
Inflamación microvascular al menos moderada ([g + ptc] ≥2)
Aumento de la expresión de transcritos/clasificadores de genes en el tejido de la biopsia

¥
fuertemente asociado con ABMR, si se valida completamente
3. Evidencia serológica de DSA (HLA u otros antígenos). La tinción de C4d o la expresión de

transcritos/clasificadores validados como se indicó anteriormente en el criterio 2 pueden sustituir a
DSA; sin embargo, siempre que se cumplan los criterios 1 y 2, se recomienda encarecidamente
realizar pruebas DSA exhaustivas, incluidas pruebas de anticuerpos no HLA si la prueba de
anticuerpos HLA es negativa.
‡
ABMR crónica y activa; se deben cumplir los 3 criterios para el diagnóstico*
1. Evidencia morfológica de lesión tisular crónica, incluido uno o más de los siguientes:
†
TG (cg >0) , si no hay evidencia de MAT crónica o glomerulonefritis crónica/de novo
Membrana basal ptc severa multicapa (requiere EM)**

¶¶
Fibrosis de la íntima arterial de nueva aparición, excluyendo otras causas
2. Evidencia de interacción actual/reciente de anticuerpos con el endotelio vascular, incluido al

menos uno de los siguientes:
Tinción lineal de C4d en ptc (C4d2 o C4d3 por IF en secciones congeladas, o C4d >0 por IHC en
§
Inflamación microvascular al menos moderada ([g + ptc] ≥2)
Aumento de la expresión de transcritos/clasificadores de genes en el tejido de la biopsia

¥
fuertemente asociado con ABMR, si se valida completamente
3. Evidencia serológica de DSA (HLA u otros antígenos). La tinción de C4d o la expresión de

transcritos/clasificadores validados como se indicó anteriormente en el criterio 2 pueden sustituir a
DSA; sin embargo, siempre que se cumplan los criterios 1 y 2, se recomienda encarecidamente
realizar pruebas DSA exhaustivas, incluidas pruebas de anticuerpos no HLA si la prueba de
anticuerpos HLA es negativa.
Tinción de C4d sin evidencia de rechazo; las 4 características deben estar presentes
ΔΔ
para el diagnóstico
1. Tinción lineal de C4d en ptc (C4d2 o C4d3 por IF en secciones congeladas, o C4d >0 por IHC en
2. Criterio 1 para ABMR activo o crónico, no se cumple
3. No hay evidencia molecular para ABMR como en el criterio 2 para ABMR activo y crónico
4. Sin TCMR activo ni agudo ni crónico ni cambios límite
ABMR: rechazo mediado por anticuerpos; g: puntuación de glomerulitis de Banff; ptc: capilar
peritubular; TCMR: rechazo mediado por células T; v: puntuación de arteritis de Banff; MAT:
microangiopatía trombótica; IF: inmunofluorescencia; IHQ: inmunohistoquímica; DSA: anticuerpo
específico del donante; HLA: antígeno leucocitario humano; TG: glomerulopatía del trasplante; cg:
puntuación de glomerulopatía crónica de Banff; EM: microscopía electrónica; ENDAT: transcripción de
activación y lesión endotelial; GBM: membrana basal glomerular.
Para todos los diagnósticos de ABMR, se debe especificar en el informe si la lesión es C4d positiva
*
(C4d2 o C4d3 por IF en cortes congelados; C4d >0 por IHC en cortes de parafina) o sin depósito
evidente de C4d (C4d0 o C4d1 por IF en secciones congeladas; C4d0 por IHC en secciones en
parafina).
¶ Estas lesiones pueden ser clínicamente agudas, latentes o subclínicas. Las biopsias que muestran
dos de las tres características, excepto aquellas con DSA y C4d sin anomalías histológicas
potencialmente relacionadas con ABMR o TCMR (tinción de C4d sin evidencia de rechazo ΔΔ ), pueden
designarse como "sospechosas" de ABMR aguda/activa.
Δ Debe excluirse la glomerulonefritis recurrente/de novo.
◊ Cabe señalar que estas lesiones arteriales pueden ser indicativas de ABMR, TCMR o mixta
ABMR/TCMR. Las lesiones en "v" sólo se puntúan en arterias que tienen una media continua con dos
o más capas de músculo liso.
§ En presencia de TCMR aguda, infiltrados dudosos o evidencia de infección, ptc ≥2 por sí solo no es
suficiente para definir una inflamación microvascular moderada, y g debe ser ≥1.
¥ El único marcador molecular validado que cumple este criterio es la expresión ENDAT [1] , y solo se
ha validado en un único centro (Universidad de Alberta). El uso de la expresión de ENDAT en otros
centros u otras pruebas de expresión génica dentro de la biopsia como evidencia de ABMR debe
someterse primero a una validación independiente como se hizo para la expresión de ENDAT [1] .
Las lesiones de ABMR activa crónica pueden variar desde lesiones principalmente activas con TG
‡
temprano evidente solo por EM (cg1a) hasta aquellas con TG avanzado y otros cambios crónicos
además de la inflamación microvascular activa. En ausencia de evidencia de interacción
actual/reciente de anticuerpos con el endotelio (esas características en la Segunda Sección), se debe
omitir el término activo; en tales casos, la DSA puede estar presente en el momento de la biopsia o en
cualquier momento previo al trasplante.
† Incluye duplicación de GBM solo mediante EM (cg1a) o contornos dobles de GBM mediante
microscopía óptica.
** Siete o más capas en un ptc cortical y ≥5 en dos capilares adicionales [2] , evitando porciones
cortadas tangencialmente.
¶¶ Si bien los leucocitos dentro de la íntima fibrótica favorecen el rechazo crónico, estos se observan
tanto con TCMR crónica como con ABMR crónica y, por lo tanto, son útiles solo si no hay antecedentes
de TCMR. Una tinción elástica puede ser útil ya que la ausencia de laminillas elásticas es más típica del
rechazo crónico y la presencia de múltiples laminillas elásticas es más típica de la arteriosclerosis,
aunque estos hallazgos no son definitivos.
ΔΔ La importancia clínica de estos hallazgos puede ser bastante diferente en injertos expuestos a
anticuerpos anti-grupo sanguíneo (aloinjertos incompatibles con ABO), donde no parecen ser
perjudiciales para el injerto [3,4] y pueden representar acomodación. Sin embargo, con anticuerpos
anti-HLA, dichas lesiones pueden progresar a ABMR crónica [5] y se necesitan más datos sobre los
resultados.
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renales. Trasplante Am J 2014; 14:272. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12590/abstract . Copyright © La
Sociedad Estadounidense de Trasplantes y la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Trasplantes. Reproducida con permiso
de John Wiley & Sons Inc. Esta imagen ha sido proporcionada por Wiley o es propiedad de este. Se necesita permiso adicional
antes de poder descargarlo en PowerPoint, imprimirlo, compartirlo o enviarlo por correo electrónico. Comuníquese con el
departamento de permisos de Wiley por correo electrónico: permisos@wiley.com o utilice el servicio RightsLink haciendo clic
en el enlace 'Solicitar permiso' que acompaña a este artículo en la biblioteca en línea de Wiley ( http://onlinelibrary.wiley.com
).
Actualizado con información de:
1. Haas M, Loupy A, Lefaucheur C, et al. Informe de la reunión renal de Banff 2017: Criterios de diagnóstico revisados
para el rechazo crónico mediado por células T activas, el rechazo mediado por anticuerpos y perspectivas de criterios
de valoración integradores para ensayos clínicos de próxima generación. Trasplante Am J 2018; 18:293.
Microscopía óptica que muestra rechazo mediado por anticuerpos en biopsia

de trasplante de riñón, ATN y leucocitos polimorfonucleares.
En esta biopsia de trasplante de riñón son evidentes numerosos leucocitos polimorfonucleares (PMN)
intersticiales y una extensa necrosis tubular aguda. Los hallazgos histológicos en el rechazo mediado
por anticuerpos pueden incluir infiltración de PMN. Esta muestra también demostró tinción positiva
de C4d en inmunofluorescencia.
NTA: necrosis tubular aguda.
Cortesía de la Dra. Helen Liapis, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.
Microscopía óptica que muestra rechazo mediado por anticuerpos en biopsia

de trasplante de riñón, leucocitos polimorfonucleares y endotelitis.
Una sección de una muestra de biopsia de riñón que muestra numerosas células polimorfonucleares
(PMN) intersticiales y una arteria adyacente con endotelitis, otro marcador histológico que sugiere
rechazo mediado por anticuerpos.
Tinción de inmunofluorescencia C4d en una biopsia de trasplante de riñón
Inmunofluorescencia con anticuerpo monoclonal C4d que demuestra un depósito capilar peritubular
fuerte y difuso en una biopsia de trasplante de riñón. La tinción amarilla indica depósito de C4d. Esto
es consistente con el rechazo mediado por anticuerpos.
Glomerulopatía por trasplante
La micrografía óptica de glomerulopatía por trasplante muestra un patrón membranoproliferativo

con engrosamiento de la pared capilar y una apariencia de doble contorno debido a la interposición
mesangial (flecha).
Cortesía del Dr. Helmut Rennke.
glomérulo normal
Micrografía ligera de un glomérulo normal. Sólo hay una o dos células por penacho capilar, las luces
capilares están abiertas, el grosor de la pared capilar glomerular (flecha larga) es similar al de las
membranas basales tubulares (flecha corta), y las células mesangiales y la matriz mesangial están
ubicado en las regiones centrales o del tallo del mechón (flechas).
Cortesía del Dr. Helmut G Rennke.
Glomerulopatía por trasplante
La micrografía electrónica de glomerulopatía por trasplante revela un marcado estrechamiento de la

luz vascular debido al ensanchamiento del espacio subendotelial tanto por procesos de células
mesangiales (flecha) como por material amorfo, transparente a los electrones.
GBM: membrana basal glomerular.
Cortesía del Dr. Helmut Rennke.
Micrografía electrónica de un glomérulo normal.
Micrografía electrónica de un asa capilar glomerular normal que muestra la célula endotelial
fenestrada (Endo), la membrana basal glomerular (GBM) y las células epiteliales con sus procesos
interdigitativos en los pies (flecha). La GBM es delgada y no hay depósitos densos en electrones. Se
ven dos plaquetas normales en la luz capilar.
Cortesía del Dr. Helmut G Rennke.
Divulgaciones del colaborador

Daniel C Brennan, MD, FACP Beca/Investigación/Apoyo para ensayos clínicos: CareDx [lesión renal].
Consejos consultores/asesores: CareDx [lesión renal]; Medeor [Tolerancia]; Sanofi [rechazo renal];
VeraTherapeutics [Infección por poliomavirus]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas
han sido mitigadas. Tarek Alhamad, MD, MS, FACP, FASN Subvención/Investigación/Apoyo a ensayos
clínicos: Europhines [ADN libre de células derivado de donante]; Natera [ADN libre de células derivado
de un donante]. Consejos consultores/asesores: ANI [gel ACTH]; CareDx [ADN libre de células derivado
de un donante]; Europhines [ADN libre de células derivado de un donante]; Horizon [medicamento
para la gota]; Natera [ADN libre de células derivado de un donante]. Oficina del Portavoz: Sanofi
[Thymoglublin]; Veloxis [medicamentos inmunosupresores]. Todas las relaciones financieras relevantes
enumeradas han sido mitigadas. Andrew Malone, MB, BCh, FASN, FRCPI Propiedad de
acciones/Opciones sobre acciones: AstraZeneca [Productos farmacéuticos]. Consejos
consultores/asesores: CareDx [Nefrología]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han
sido mitigadas. Christophe Legendre, MD Consultores/Consejos asesores: Hansa Biopharma
[Rechazo mediado por anticuerpos]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido
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Trasplante de Riñón en Adultos - Características Clínicas y Diagnóstico Del Rechazo Agudo de Aloinjerto de Riñón - UpToDate

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10/3/24, 17:46 Trasplante de riñón en adultos: características clínicas y diagnóstico del rechazo agudo de aloinjerto de riñón - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Trasplante de riñón en adultos: características clínicas y

Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2024.

Ha habido una reducción dramática en la incidencia de rechazo agudo debido a la

● (Ver "Trasplante de riñón en adultos: evaluación y diagnóstico de disfunción aguda del

Se utilizará la siguiente terminología a lo largo de esta revisión del tema:

• Rechazo (celular) agudo mediado por células T (TCMR) : se caracteriza por

• Rechazo activo mediado por anticuerpos (ABMR) : el diagnóstico de ABMR se

Se cree que la ABMR es causada por la unión de anticuerpos circulantes a

● Rechazo crónico : el rechazo crónico se caracteriza por un deterioro lento de la función

● Rechazo subclínico : el rechazo subclínico se define como la presencia de evidencia

● En una revisión sistemática que incluyó 12 estudios de pacientes que tomaban

● En otra revisión sistemática de 28 estudios de cohortes, la incidencia de ABMR activa

● Uno o más desajustes del antígeno leucocitario humano (HLA)

A pesar de reducciones significativas en la incidencia de rechazo agudo durante la última

● Los efectos beneficiosos de una menor incidencia de rechazo agudo se ven

Hallazgos de laboratorio : los hallazgos de laboratorio que se pueden observar en

● Creatinina sérica elevada : un aumento agudo de la creatinina sérica es el hallazgo de

● Proteinuria nueva o que empeora : se puede observar proteinuria nueva o en

● Anticuerpos específicos del donante (DSA) de novo o niveles crecientes de DSA : el

endoteliales [ 45 ]. Se han identificado otros antígenos en el entorno de investigación,

Un DSA negativo no descarta el diagnóstico de ABMR. En un estudio de 280 biopsias de

Hallazgos de imágenes : los estudios de imágenes no son sensibles ni específicos del

SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMÁTICOS

● Monitoreo de laboratorio de rutina : se obtienen las siguientes pruebas de

• Análisis de orina con, si está disponible, un examen de sedimentos.

• Proporción de proteína a creatinina en orina (algunos expertos obtienen primero

La monitorización postrasplante para el desarrollo de DSA puede permitir la detección

● ADN libre de células derivado de donante (dd-cfDNA) : algunos centros monitorean

Dos estudios han demostrado los beneficios de monitorear el dd-cfDNA en receptores

• En un estudio multicéntrico de 1092 receptores adultos de trasplante de riñón que

• En otro estudio multicéntrico que incluyó 280 biopsias de trasplantes de riñón,

● Perfiles de expresión de genes en sangre periférica : las pruebas de expresión de

En un estudio observacional de 208 receptores de trasplantes con 428 biopsias de

ciento. La combinación de un resultado positivo de dd-cfDNA y un resultado no-TX en el

● Biopsias de vigilancia/protocolo : una pequeña proporción (aproximadamente el 17

● Proteinuria nueva o en aumento >1 g/día.

● Empeoramiento de la hipertensión. (Consulte "Hipertensión después de un trasplante

● Un resultado sin TX en un ensayo de perfil de expresión genética de sangre periférica

asintomáticos' más arriba).

Establecimiento del diagnóstico : actualmente, el diagnóstico de rechazo agudo se define

Un panel de expertos de patólogos, inmunólogos, médicos, cirujanos e inmunogenetistas

Rechazo agudo (celular) mediado por células T : el diagnóstico de TCMR agudo se

biopsia del aloinjerto de riñón, que incluyen ( imagen 1 ) [ 58 ]:

● Infiltración intersticial con células mononucleares, la mayoría de las cuales son

● Inflamación vascular, por la cual linfocitos, monocitos y células espumosas se infiltran

La gravedad de la TCMR aguda se clasifica utilizando la clasificación de Banff, que evalúa

El diagnóstico de TCMR aguda requiere una puntuación histológica de al menos t2 e i2; La

El tratamiento de la TCMR aguda se analiza en otra parte. (Ver "Trasplante de riñón en

Rechazo activo mediado por anticuerpos : el diagnóstico de ABMR activo se establece

● Evidencia de interacción actual/reciente de anticuerpos con el endotelio vascular :

• Inmunofluorescencia lineal o tinción inmunohistoquímica para C4d (un producto de

• Aumento de la expresión de transcritos/clasificadores de genes en el tejido de la

• Inflamación microvascular al menos moderada en la biopsia del aloinjerto renal.

● Evidencia serológica de DSA circulantes : la presencia de anticuerpos séricos

Algunos pacientes con pruebas negativas de anticuerpos anti-HLA pueden tener

La prevención y el tratamiento de ABMR se analizan en otra parte. (Ver "Trasplante de

el diagnóstico de TCMR y ABMR se analizan anteriormente. (Consulte 'Rechazo (celular)

Otras enfermedades, como la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD), la

● Infección por CMV: el CMV puede manifestarse como un aumento de la creatinina

● BKPyVAN: la apariencia histológica de BKPyVAN puede imitar la tubulitis y/o arteritis