TB UROGENITAL

1) EPIDEMIOLOGIA:
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo.

 25% de toda la mortalidad a nivel mundial.

 Del 25% el 75 % está entre las edades 15 y 50 años.
 Del 25% el 14% representa la tuberculosis urogenital, es la primera
manifestación extrapulmonar.
La primoinfección siempre se da en el pulmón, pero cuando se disemina la primera
manifestación es urogenital.
Puede afectar a cualquier parte del sistema urogenital, es siempre secundaria a la
primoinfección no hay infección directa.
1.1) INCIDENCIA: 259/100000 en el mundo.
→112/100000 en Bolivia y hay lugares donde la incidencia es más alta, lugares donde
asciende hasta 500 casos por cada 100000 habitantes, como: Yungas, Caranavi,
Ichilo, Chapare y Yacuiba.

 Px que viene de los yungas y tengan síntomas correspondientes a síntomas

irrtitativos de la micción, abcesos escrotales, etc se piensa en tuberculosis.
2) ETIOLOGIA:
La especie más importante y representativa es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch.

 Otras micobacterias causantes son: Mycobacterium bovis, Mycobacterium

africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti.
→Se debe dar especial atención a la infección por Mycobacterium microti ya que esta
presenta resistencia natural a la rifampicina (fármaco primordial en el tratamiento
contra la tuberculosis).
3) PATOGENIA: La TB tiene afectación en diferentes lugares como:
a) A nivel urogenital: Puede afectar a cualquier parte como riñones, uréter, vejiga,
uretra y próstata.
b) A nivel genital: Vesículas seminales, conducto deferente, epidídimo, testículos.
Por ello si hay un absceso escrotal se sospecha de TB.
-Signo del cordón espermático arosariado: El cordón espermático tiene esa
morfología en casos de TB urogenital.
La diseminación depende de la irrigación, en el sistema urogenital los riñones son muy
irrigados y en el área genital el epidídimo es el más afectado.
4) VIAS DE DISEMINACION:
a) Vía Hematógena: Afecta órganos con más irrigación.
b) Vía Canalicular: (más frecuente y fácil de diseminacion) es la principal vía de
diseminación:

 Del riñón a la vejiga a través del uréter

 De la vejiga a la próstata por la uretra
 De la próstata a las vesículas seminales por el conducto eyaculador que
comunica con el conducto deferente
 Del conducto deferente al epidídimo, y del epidídimo con vasos rectos al
testículo.
-DATA:

 Cuando la vejiga se contamina con TB empieza a contraerse mas y su

capacidad de almacenamiento empieza a disminuir.
c) Vía linfática: poco frecuente
5) FISIOPATOLOGIA:
1. En el área renal, los bacilos quedan atrapados en el glomérulo por mucho
tiempo y permanecer inactivo en periodo de latencia o silentes hasta 15 y 25
años después de la primoinfección o de la diseminación.
2. El bacilo se activa cuando existe un problema inmunológico que pone en
manifiesto la enfermedad de forma secundaria como TBC urogenital.
3. Los bacilos activos pasan al parénquima por su buena irrigación, llegan a la
primera porción, la porción miliar, donde se diseminan solo en parénquima.
5.1) MANIFESTACIONES: Las lesiones que se producen son los siguientes tipos:
a) Miliar: Lesión menor de 2 mm, a este nivel no se puede detectar por ningún
examen, tal vez por tomografía.

 No se puede detectar ni por laboratorio ya que no hay comunicación con algún

segmento de la vía urinaria.
 Estas lesiones no producen síntomas.
b) Nodular: Lesiones mayores a 2mm, ya visible por algún estudio radiológico o
tomográfico.

 Además, tienen comunicación con algún segmento de excreción urinaria

(vasos colectores distales y proximales) por donde eliminan orina con bacilos y
se disemina.
 Entonces los bacilos pueden estar en la orina y se diagnosticados por
laboratorio (BK en orina).
c) Ulcero cavernosa: Primeramente, son úlceras que al vaciarse dejan cavernas (al
igual que se puede observar en pulmones).

 A este punto ya hay complicación en todos los segmentos de eliminación

urinaria (túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal
y túbulos colectores).
 Dejan cavernas que dañan totalmente el parénquima renal…
  Esta enfermedad fibroadhesiva puede producir que la estrechez fisiológica,
unión de la pelvis y el uréter (pieloureteral) produzca una estenosis, entonces
se empieza a manifestar la pio nefrosis tuberculosa (acumulación de piocitos).
5.2) COMPLICACIONES:
a) Pio nefrosis Tuberculosa:
Con la formación inicial de cavernas, los bacilos llegan formar material purulento y
generar una pio nefrosis tuberculosa.

 La pus que se genera es con bacilos TB y hacer que estructuras como

conductos se lesionen y se generen fistulas.
 Las fistulas pueden tener comunicación con el peritoneo y se complica
bastante.
b) Compromiso Uro nefrótico:
Compromiso mayor de todo el parénquima y la pelvis con acumulacion de piocitos,
que posteriormente en su evolución natural constituye su última porción, el riñón
mastic.
c) Riñón Mastic:
Es un riñón que pierde su tamaño y toda su función, un casium fibrótico que mediante
imagenología se observa como una masa calcificada. Todo este proceso toma su
tiempo, por lo tanto, se debe hacer un diagnóstico y tratamiento temprano

 El bacilo, pus y material que va dañando el parénquima y destruyendo

elementos funcionales como el glomérulo.
 Entonces le termino hace referencia a un riñon de goma que no sirve para
nada y debe ser extraído.
6) PATOLOGIA GENITAL:
6.1) MASCULINO:
La infección puede llegar al epidídimo que es el principal lugar que afecta por el tipo de
irrigación que tiene.

 Afecta la próstata (no el testículo, ya que este tiene una protección albugínea)
 Afecta vesículas seminales
 Afecta por último al testículo cuando el cuadro está muy avanzado.
6.2) FEMENINO: A Nivel femenino produce:

 Cervicitis tuberculosa
 Endometritis tuberculosa
 Salpingitis tuberculosa
 Al producir estenosis de las trompas da como resultado infertilidad en las
mujeres.
7) FORMAS CLINICAS:
a) Forma Clásica: Simula un síndrome cístico – cistitis
(afecta vejiga) por bacterias comunes o infección común y provoca sx irritativos:

 Polaquiuria
 dolor vesical
 hematuria
 disuria y urgencia miccional.
→Pero al hacer un buen Tto y buenos estudios, estos resultan negativos, entonces se
piensa en TB.
b) Forma Piúrica: Existe eliminación de piocitos en el examen de orina (EGO).

c) Forma hematúrica: Común en nuestro medio por la alta incidencia, si hay

hematuria pensar siempre primero en tuberculosis.
→Hay hematuria en el EGO.
d) Forma asintomática: Solo da síntomas cuando el caso está muy avanzado.
Por ello es muy importante la anamnesis.
e) Forma dolorosa vesical. La vejiga está tan dañada que tiene fibrosis, retracción,
no se distiende, y se acompaña de polaquiuria intensa y dolor permanente.
→Sobre todo en las mujeres y hay un dolor intenso.
f) Forma renal o pielo nefrítica: Se debe hacer una diferenciación en la TB porque
los piocitos que se ubican en la pelvis renal, la empiezan a dilatar simulando una
hidronefrosis.

 Esto se puede confundir con una pielonefritis aguda.

→Hacer buen diagnóstico diferencial con la pielonefritis aguda y crónica:
• Aguda por la dilatación del riñón lleno de piocitos
• Crónica por el riñón mastic que se vuelve pequeño
g) Forma poliúrica: Cuando está entrando en una insuficiencia renal donde solo se
produce poliuria, con causa no muy clara.
h) Forma Hipertensiva: En caso de HTA no bien diagnosticada o sin solución.
→La HTA se relación la TB porque empieza a dañar el riñon y la glándula suprarrenal

 Puede producir fibrosis del parénquima renal causara HTA por acción de la
aldosterona liberada.
8) EXAMENES LABORATORIALES:
8.1) Examen de orina: No es prueba definitiva pero sí orienta.
Signos de colombino: Estos son
• pH ácido, los bacilos TB se siguen reproduciendo
• Abacteriuria: ya que el pH ácido es soportado por el bacilo de
koch y no así las otras bacterias comunes
• Piuria en el sedimento
• Hematuria (sospechar de tuberculosis)
8.2) Baciloscopia del sedimento de orina:
No está dentro del Programa Nacional de Tuberculosis, pero se usa para diagnosticar
rápidamente en condiciones de urgencia con tinción ZiehlNeelsen y dependiendo de la
población bacilar, realizar en orina de 24 horas.
8.3) Cultivo de orina: Nos da el diagnóstico definitivo, se realiza en orina de 24 horas
en medio sólido de Lowenstein-Jensen (más usado) o líquido de Middlebrook

 Se toma 3 muestras, el 1ro de la mañana y el resto de días consecutivos. La

dificultad está en el resultado que tarda mucho tiempo por ser de desarrollo
muy lento (3-8 sem):
 el primer resultado sale a los 20 días, el segundo a los 40 días y el tercero a los
60 días; una vez que da positivo en cualquiera de los resultados se inicia Tto.
8.4) Baciloscopia del semen: Se usa en Tuberculosis del epidídimo y próstata, se
evalúa el semen o el líquido prostático tras realizar masaje prostático.
8.5) PCR: (Reacción En Cadena De Polimerasa) especificar para M. tuberculosis:
Se utiliza mucho y tiene gran sensibilidad y especificidad y ofrece resultados en 24 a
48 horas y permite diagnosticar incluso cuando hay pocos bacilos. En comparación
con el cultivo, tiene el 95,6% de sensibilidad y 98,1% de especificidad.
8.6) ELISA: No está incluido en el programa nacional de tuberculosis.
8.7) Prueba de la tuberculina:

 Se aplican 5 unidades de la proteína tuberculina (0.1 mL) vía intradérmica,

genera una lectura entre las 48 y 72 horas que consiste en un halo alrededor
del lugar donde se aplicó la inyección intradérmica. Es de sospecha fuerte pero
no diagnóstico definitivo.
8.8) BACTEC: utiliza el carbono 14, tiene costos altos por lo que no se usa en nuestro
medio, pero tiene una sensibilidad muy alta para el Dx de TB.
8.9) LAM (Lipoarabinomanano): aprovecha el compuesto lipídico que tiene este
bacilo en su pared.
Todas estas pruebas complementarias dan un 20% falsos negativos, por eso no están
incluidas dentro del Programa Nacional para el diagnóstico.
9) ESTUDIOS RADIOLOGICOS:
9.1) RX DE TORAX: Siempre se indica en caso de sospecha de TB.
Se realizan pruebas de imagen mientras se espera resultados de laboratorio para
iniciar tratamiento médico:
9.2) UROGRAMA EXCRETOR: Se basa en colocación de contraste en forma “natural”
para evaluar la parte anatómica y funcional.
• Se debe tomar una placa simple donde se observa aumento de volumen del
riñón, calcificaciones que pueden ser de diferente tamaño; se puede presentar
el riñón “en masilla” o pequeño, y estar totalmente calcificado denominado
Riñón Mastic, este proceso puede ser parcial o total, unilateral o bilateral
→La aplicación de contraste se puede observar:
 Cavernas con bordes regulares o irregulares.
 Micro ulceraciones o ulceraciones
 Irregularidades en cálices renales: de adición (saculares o tipo divertículos) o
sustracción (desaparecen los cálices, cálices amputados, dato patognomónico)
 Irregularidades pielicas (pelvis irregular, pequeña o grande)
 Estenosis de los uréteres (arrosariado; un segmento estrecho, luego dilatado,
estrecho, dilatado)
 Estenosis pieloureteral (en punta de lápiz, sin eliminación y con microvejiga)
 Hidronefrosis
9.3) PIELOGRAFIA RETROGRADA:
Se hace mediante cistoscopia con catéter y colocar contraste que va en forma
antinatural desde la uretra hacia los riñones.
9.4) CISTOGRAFÍA RETROGRADA O DE RELLENO:
A nivel de la uretra se coloca contraste para vaya pintando la vejiga, uretra.

 Valora la vejiga, esta puede ser más pequeña (micro vejiga), esta vejiga tiene
defecto de llenado y no puede mantener más de 100 mL
 se vuelve asimétrica dando el “signo de Constantinesco” es una asimetría
donde hay un defecto de llenado
 El lado afectado es el lugar donde está la asimetría, es Patognomónico de
diagnóstico de tuberculosis.
 También se puede observar la uretra arrosariada, con segmentos estenosados.

10) EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

10.1) ENDOSCOPIA:
Es la cistoscopia que se puede observar dentro de la vejiga.
En la vejiga se puede observar:
 Capacidad, introduciendo liquido hasta cuando se puede distender.
 Forma
 Lesiones
 Cicatrización
 Tubérculos miliares simples (como si toda la vejiga tuviera puntos
sangrantes, de la capilaritis congestiva)
 Ulceraciones
 Los meatos se hacen redondos y retractiles (cicatriza a manera de hoyos
de golf), este último es típico en tuberculosis vesical.
 Casium, pus o sedimento blanquecino que se pega en toda la superficie.
Puede también encontrarse calcificaciones y zonas hemorrágicas. Se debe valorar la
eyaculación que presentan los uréteres.

10.2) URETEROSCOPIA:
Si es posible ingresar o pasar el instrumento, se puede observar los uréteres. En caso
de no poder pasar (estenosado, fibrótico y rígido), se debe desistir ya que se puede
dañar al uréter.
→Se asciende el ureteroscopio y se observa todo el uréter, incluso úlceras y capilaritis
hasta llegar a la pelvis renal.
11) DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
a) Cistitis Crónica Recurrente: por bacterias comunes
b) Pielonefritis: que pueden dar manifestaciones similares
c) Glomerulonefritis: por la presencia de hematuria
d) Alteraciones metabólicas: por ejemplo, en pacientes diabéticos hay pielonefritis
xantogranulomatosa, una infección multibacterial del riñón que se parece a TBC.
e) Cistitis Intersticial: Presenta dolor a nivel vesical que no tiene características
bacteriana ni bacilar.
f) Hidronefrosis congénita: es una enfermedad más de niños.
g) Riñón poliquístico: porque los quistes se asemejan a cavernas dentro del
parénquima renal
h) Tumoraciones: cáncer de riñón
i) Pielonefritis crónica inespecífica: por la funcionalidad, en la TBC final ya no existe
función al igual que la pielonefritis crónica inespecífica.
j) Epididimitis inespecífica: La epididimitis es una de las principales manifestaciones
de la TBC.
Se puede dar por golpes, infecciones, prostatitis secundarias, que produzcan
inflamación escrotal o absceso.

 La epididimitis inespecífica es de comienzo agudo, bacteriana y no tiene tanta

repercusión como la TBC; de inicio brusco, muy doloroso, da fiebre
 compromete el testículo (orquiepididimitis) más rápido que en la TBC; además
cursa con signos de inflamación en el escroto.
 Cede muy bien con el tratamiento antibiótico.
 Los epidídimos se ven afectadas en el 10% y el 55% en tuberculosis urogenital
y cambios escrotales son el principal signo en el examen físico, en el escroto
puede haber una fístula que hace pensar en TBC antes que en otra patología.
 La TBC es bilateral en el 34% de los casos, se presenta como un nódulo
escrotal endurecido en todos los pacientes (no presenta signos de inflamación,
es un nódulo duro y frío), puede haber fístula escrotal en la mitad de los casos
e hidrocele en el 5%. Hay esterilidad por la fibrosis que no permite el paso de
los espermatozoides.
12) TRATAMIENTO:
12.1) EFECTOS SECUNDARIOS:
a) Isoniazida (H): hepatotoxicidad, neuritis periférica, incremento de transaminasas
(simula hepatitis).
b) Etambutol (E): neuritis óptica retro bulbar, altera los cuadrantes visuales.
c) Rifampicina (R): es frecuente hepatotoxicidad, puede ocasionar hepatitis
medicamentosa y trombocitopenia. Es uno de los mejores fármacos para esta
patología, al igual que la isoniazida.
d) Pirazinamida (Z): hepatotoxicidad, incremento de transaminasas.
e) Estreptomicina (S): sordera, exantema cutáneo (Sx de Steven Johnson), fiebre
después de 2 dosis semanales.

12.2) ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:

a) Esquema I (2RHZE/4HR): Para casos de primoinfección o casos nuevos, que
nunca recibieron tratamiento:
• 1º fase - 2 meses (52 dosis SUPERVISADA, menos los domingos)
• ISO – 5 mg/kg peso
• RIF – 10mg/kg peso
• ETA – 15 mg/kg peso
• PIRZ – 25 mg/kg peso
• 2º fase - 4 meses (104 dosis, menos los domingos)
• ISO – 5 mg/kg peso
• RIF – 10mg/kg peso
b) Esquema II RETRATAMIENTO (2RHZSE/1RHZE/5RHE): Para pacientes con
recidiva de TB o no completaron su esquema o paciente que abandono el Tto o con
reinfección.
• 1º fase - 2 meses (56 dosis, excepto los domingos)
• ISO – 5 mg/kg peso R
• RIF – 10mg/kg peso
• ETA – 15 mg/kg peso
• PIRZ – 25 mg/kg peso
• ESTREP – 15mg/kg peso
2º fase - 1 meses (26 dosis, excepto los domingos)
• ISO – 5 mg/kg peso
• RIF – 10mg/kg peso
• ETAM – 15 mg/kg peso
• PIRZ – 25 mg/kg peso
3º fase -5 meses (130 dosis, excepto domingos)
• ISO – 5 mg/kg peso
• RIF – 10mg/kg peso
• ETAM – 15 mg/kg peso
El esquema 3 es de uso pediátrico.

13) TRATAMIENTO QUIRURGICO;

13.1) NEFRECTOMIA: Se lo realiza dependiendo la lesión que tenga el paciente a
nivel renal por acumulación de piocitos y cavernas.
Este tipo de tratamiento se lo realiza con:
a) Nefrectomía parcial para esta existen sólo dos indicaciones:
• Lesión polar localizada y calcificada que no responde al Tto
después de 6 meses de quimioterapia intensiva.
• Área calcificada de tamaño creciente que amenaza destruir la
totalidad del riñón.
b) Nefrectomía total: se quita todo el riñón. En lesión como riñon mastic.
13.2) INDICACIONES DE TTO QUIRUGICO:
a) Cistoplastia de ampliación:
Se realiza en nuestro medio, cuando la vejiga se vuelve tan reducida con una
capacidad de 30-80 ml, que no puede almacenar más
Y vienen por presencia de síntomas como:
 polaquiuria intensa invalidante
 Poliuria
Se hace un reemplazo total de la vejiga en casos de que la capacidad sea de 30 a 80
ml.
→El procedimiento consiste en tomar un segmento del íleon, se desfuncionaliza, se
forma una especie de cúpula y se reemplaza totalmente a la vejiga, poniendo al íleon
como una nueva vejiga.

 El problema es que el tejido intestinal produce moco y hay irritación al

momento de la micción.
b) Cirugía de reconstrucción: EPIDIDECTOMIA
Cuando existe un absceso caseoso o fistula epididimocutanea que no responde a la
quimioterapia.
Tumefacción de consistencia firme que se mantiene o que lentamente aumenta de
tamaño a pesar del tto.
• En caso de una fístula se realiza una incisión escrotal + epidídimo+
escroto.
• En cambio, en tumores de testículo jamás se debe operar a través del
escroto ni tomar biopsia.