ACTUALIZACIÓN

Trastornos del movimiento II:

otros síndromes parkinsonianos
F.J. Jiménez-Jiméneza,b, H. Alonso-Navarroa, M.R. Luquin Piudoc y J.A. Burguera
Hernándezd
a
Sección de Neurología. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid. España. bDepartamento de Medicina-
Neurología. Hospital Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cServicio de Neurología.
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España. dServicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Parkinsonismos secundarios
- Parkinsonismos-plus
- Parálisis supranuclear
progresiva
- Atrofia multisistémica
- Degeneración corticobasal
- Enfermedad de cuerpos
de Lewy difusos
En este artículo se realiza una actualización de los aspectos epidemiológicos, neuropatológicos,
neuroquímicos, etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de los principales síndromes
parkinsonianos (con excepción de la enfermedad de Parkinson), incluidos el parkinsonismo induci-
do por fármacos, el parkinsonismo postencefalítico vascular, la parálisis supranuclear progresiva,
las atrofias multisistémicas, la degeneración corticobasal y la enfermedad de cuerpos de Lewy di-
fusos.

Keywords: Abstract
- Secondary parkinsonisms
Movement disorders (II): other parkinsonian syndromes
- Parkinson’s plus
This chapter contains an update on the epidemiological, neuropathological, neurochemical,
- Progressive supranuclear
etiopathogenic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects of the primary parkinsonian syndromes
palsy
(with the exception of Parkinson’s disease). This includes drug-induced parkinsonism, vascular
- Multiple system atrophy postencephalitic parkinsonism, progressive supranuclear palsy, multiple system atrophy,
- Corticobasal degeneration corticobasal degeneration and diffuse Lewy body disease.
- Diffuse Lewy body disease

Parkinsonismo inducido por fármacos
Etiología y epidemiología
Aunque el PIF1-4 se describió inicialmente con los neurolép-
ticos clásicos, existen muchos otros fármacos capaces de blo-
quear los receptores dopaminérgicos o de deplecionar las
terminales dopaminérgicas presinápticas que pueden inducir
un síndrome parkinsoniano indistinguible de la enfermedad
de Parkinson idiopática (EPI) (tabla 1).
En nuestro medio, aproximadamente el 25-33% de los
casos de parkinsonismos corresponden a PIF. Los fármacos
implicados con más frecuencia son los antagonistas del calcio
(cinarizina y flunarizina), los neurolépticos antipsicóticos,
neurolépticos antivertiginosos (tietilperazina) y las ortopra-
midas y benzamidas sustituidas. Los neurolépticos atípicos
no están exentos de poder causar PIF como efecto secunda-
rio, pudiéndose clasificar de menor a mayor riesgo de induc-
ción de PIF en el siguiente orden: risperidona, ziprasidona,
olanzapina, quetiapina y clozapina (esto depende de la capa-
cidad de bloqueo de receptores D2 postsinápticos).
Un estudio poblacional en sujetos de 50-89 años de edad
en el Tirol italiano mostró unas cifras de prevalencia de PIF
del 1,69% (1,15% en varones y 2,14% en mujeres), que

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
TABLA 1
Fármacos inductores de parkinsonismo
Fármaco
Neurolépticos antipsicóticos
Antagonistas del calcio
Flunarizina, cinarizina
Diltiazem, verapamil, amiodarona, amlodipina, manidipina
Ortopramidas y benzamidas sustituidas
Metoclopramida
Sulpiride, clebopride, veralipride
Cisapride, cinitapride, domperidona
Inhibidores de almacenamiento y transporte de dopamina
Reserpina, tebrabenazina
Antieméticos/antivertiginosos
Tietilperazina, proclorperazina
Trimetazidina
Metildopa
Antidepresivos
Fluoxetina, paroxetina, trazodona
Fenelzina
Bupropión
Litio
Diazepam
Antiepilépticos
Valproato sódico, fenitoína
Agentes colinérgicos
Betanecol, piridostigmina
Otros fármacos
Amiodarona, procaína, meperidina, anfotericina B,
cefaloridina, naproxeno, etanol, anticonceptivos, orales,
indeloxazina, captopril, citarabina, inhibidores
de acetilcolinesterasa
++ Bien documentados o frecuentes.
+ Relativamente bien documentados o relativamente frecuentes.
– No bien documentados o descritos como casos clínicos.
Modificada de Jiménez-Jiménez FJ, et al1.
constituyó aproximadamente el 24,5% de parkinsonismos5.
El PIF es más frecuente en ancianos y en sexo femenino.
Otros fármacos que potencialmente pueden generar un
PIF, si bien su capacidad de bloqueo de receptores dopami-
nérgicos está menos demostrada, son los antiepilépticos clá-
sicos, fármacos antiarrítmicos, petidina, hipotensores como
captopril, antidepresivos del grupo de las benzodiacepinas e
inhibidores selectivos y no selectivos de la recaptación de
serotonina, procinéticos intestinales, litio, etc.
Aspectos clínicos
El PIF habitualmente mejora e incluso desaparece tras sus-
pender el fármaco responsable, pero no siempre es reversi-
ble, ya que en muchas ocasiones el fármaco responsable des-
encadena una enfermedad de Parkinson subclínica. Algunos
datos clínicos suelen orientar al diagnóstico de PIF:
1. Simetría de la rigidez y de la bradicinesia.
2. Temblor menos frecuente que en la EPI, siendo pre-
dominantemente postural o mixto.
3. Asociación frecuente a otros trastornos del movimien-
to o síndromes tardíos inducidos por fármacos como las dis-
cinesias tardías, acatisia o distonía.
4428 Medicine. 2015;11(74):4427-38
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Tratamiento
Evidencia El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando el uso de fár-
++ macos innecesarios o con indicaciones dudosas. En el caso de
precisar neurolépticos para el tratamiento de enfermedades
++ psiquiátricas se recomienda utilizar estos en las dosis míni-
– mas posibles, prefiriéndose la utilización de neurolépticos
atípicos. Los anticolinérgicos y amantadine pueden conside-
++ rarse para el tratamiento.
+
–
Parkinsonismo postencefalítico
++
Epidemiología y etiología
++
La pandemia de encefalitis de von Economo en los años
+
+
1916-1927 causó aproximadamente unas 250.000 muertes, y
dio lugar a incapacidades crónicas que afectaron a unas
– 250.000 personas4,6-8. Los supervivientes de dicha pandemia
– desarrollaron un cuadro de parkinsonismo que se solía ini-
– ciar a los 10 años de la infección. La etiología es desconocida,
+ aunque se especuló con la hipótesis vírica.
–
Cuadro clínico
–
El cuadro clínico del parkinsonismo postencefalítico clásico era
–
relativamente parecido al de la EPI, si bien presentaba con esta
las siguientes diferencias: a) mayor frecuencia y precocidad de
aparición de alteraciones conductuales y del sueño; b) mayor
frecuencia de alteraciones de los movimientos oculomotores,
–
particularmente crisis oculógiras; c) asociación frecuente de
otros trastornos del movimiento (corea, distonía, tics, mioclo-
nías) y de piramidalismo; d) comienzo aparentemente más agu-
do y progresión más lenta y e) respuesta excelente a levodopa,
pero con aparición precoz de complicaciones como ilusiones y
alucinaciones que limitan las opciones terapéuticas.
Dale et al.8 publicaron en el año 2004 una serie de 20
pacientes con un fenotipo muy similar al de la encefalitis le-
tárgica, de los cuales el 55% habían tenido faringitis previa.
Dichos pacientes presentaban trastorno del sueño (somno-
lencia, inversión del patrón del sueño o insomnio), letargia,
parkinsonismo de comienzo agudo, discinesias y síntomas
neuropsiquiátricos. El examen del líquido cefalorraquídeo
(LCR) mostró aumento de proteínas (75%) y presencia de
bandas oligoclonales (69%), sin que pudiera demostrarse evi-
dencia de encefalitis vírica. La resonancia magnética (RM)
fue normal en el 60% de los casos, pero mostró cambios in-
flamatorios en la sustancia gris profunda en un 40% de pa-
cientes. El 65% tenían títulos elevados de antiestreptolisina
O (ASLO) y el 95% autoanticuerpos reactivos contra antíge-
nos de ganglios basales humanos (4 pacientes en LCR). La
histopatología en un caso mostró encefalitis estriatal con in-
filtración perivenosa por linfocitos B y T.
Neuropatología
Se caracteriza por la degeneración de las neuronas de la subs-
tantia nigra, con presencia de ovillos neurofibrilares en las
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO II: OTROS SÍNDROMES PARKINSONIANOS
neuronas supervivientes e infiltración linfoplasmocitaria. Re-
cientemente se ha realizado un análisis de material cerebral
archivado, sin que se haya podido demostrar la presencia de
ARN de virus de influenza.
Parkinsonismo vascular
El parkinsonismo vascular4,9-12, descrito inicialmente por
Critchley en 1929 como parkinsonismo arteriosclerótico,
puede ocurrir tras un ictus, pero con mayor frecuencia cons-
tituye una complicación de infartos lacunares múltiples o de
encefalopatía de Binswanger (demostrables mediante técni-
cas de neuroimagen, especialmente RM). El síntoma más
frecuente es la alteración de la marcha (muchas veces freezing
o congelación), a la que se suelen asociar pérdida de reflejos
posturales, aumento del tono muscular, piramidalismo y
temblor postural. Sin embargo, es rara la presencia de hipo-
mimia facial y síntomas relacionados con bradicinesia-acine-
sia. En muchos casos, el comienzo del parkinsonismo es agu-
do. Se han descrito algunos casos de parkinsonismo
secundario a encefalopatía de Binswanger con confirmación
neuropatológica y respuesta a levodopa9, aunque en algunas
series solo el 38% tienen dicha respuesta10. El 81% de los
pacientes tienen factores de riesgo vascular cerebral.
En la actualidad, se distinguen hasta cuatro tipos de par-
kinsonismo vascular, en función de la localización y exten-
sión de las lesiones vasculares: encefalopatía multiinfarto,
con infartos estriatales y en sustancia blanca; infartos lacuna-
res en sustancia negra; hematomas profundos lenticulares y
enfermedad de Binswanger, con especial afectación en la
marcha y movilidad de los miembros inferiores y síndrome
pseudobulbar. A veces adopta patrones clínicos que pueden
asemejar una parálisis supranuclear progresiva (PSP).
Diagnóstico diferencial con la enfermedad
de Parkinson idiopática
Hay varios datos clínicos útiles para el diagnóstico diferen-
cial del parkinsonismo vascular con la EPI12,13:
1. En el parkinsonismo vascular los síntomas parkinso-
nianos suelen ser simétricos, al contrario que en la EPI.
2. La afectación predominante de miembros inferiores es
más característica del parkinsonismo vascular.
3. La postura de los pacientes con parkinsonismo vascu-
lar suele ser más erecta y con aumento de base de sustenta-
ción, al contrario que los pacientes con EPI, que suelen tener
postura en flexión con poco aumento de base.
4. Los pacientes con parkinsonismo vascular raramente
tienen el temblor de reposo característico de contar mone-
das, sino que suelen tener temblor postural.
5. El aumento de tono muscular de los pacientes con par-
kinsonismo vascular suele ser una combinación de rigidez y
espasticidad, sin el característico fenómeno de rueda denta-
da.
6. Los pacientes con parkinsonismo vascular pueden pre-
sentar también síntomas pseudobulbares (disartria, disfagia,
disfonía, labilidad emocional) y a veces incontinencia urina-
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ria, signos piramidales y cerebelosos y deterioro cognitivo de
tipo subcortical.
7. En el parkinsonismo vascular el comienzo de los sín-
tomas parkinsonianos es con mayor frecuencia agudo.
Ziljmans et al.12 realizaron un estudio clínico y neuro-
patológico de 17 pacientes con parkinsonismo vascular y
22 controles sanos, encontrando que la severidad de las lesio-
nes histológicas características de patología de pequeño vaso
(palidez perivascular, gliosis, engrosamiento hialino y au-
mento de espacios perivasculares) era considerablemente
mayor en los primeros. En cuanto al tratamiento, se suele
recomendar intentar levodopa y/o amantadine, así como tra-
tar los factores de riesgo vascular. Está discutida la utilidad
de la antiagregación plaquetaria.
Parkinsonismo tóxico
Útil como modelo experimental también, ya que se sabe que
ciertas sustancias tóxicas pueden generar un daño general-
mente postsináptico en las vías dopaminérgicas, salvo el
MPTP (1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidropiridina) que ge-
neraría daño fundamentalmente presináptico, siendo el mo-
delo más útil a nivel experimental por esta razón4.
Se han descrito casos relacionados con exposiciones a
manganeso, disulfuro de carbono, mercurio, diferentes disol-
ventes de pintura, alcohol metílico, pesticidas, MPTP (¿com-
puesto de la heroína adulterada?), cianuro, etc.
Parálisis supranuclear progresiva
Epidemiología, etiología y aspectos genéticos
Descrita por Steele, Richardson y Olszewski en 1964, la
PSP13-21 es una enfermedad neurodegenerativa de etiología
desconocida, que afecta con mayor frecuencia a varones que
a mujeres. Su prevalencia es de 1,39-6,6/105 (aproximada-
mente 10 veces menor que la de la EPI), aunque en 2 estu-
dios se han descrito prevalencias más altas, 14/105 (uno rea-
lizado en las islas Guadalupe, de las Antillas Francesas y otro
en Holanda que solo incluyó sujetos mayores de 55 años).
Aunque suele considerarse como una enfermedad esporádi-
ca, se ha descrito agrupación familiar, así como casos familia-
res asociados a mutaciones del exón 10 del gen de la proteína
tau en el cromosoma 17q21 (sugiriendo patrón autosómico
dominante con penetrancia incompleta) y aumento de riesgo
de PSP en portadores de un dinucleótido polimórfico locali-
zado entre los exones 9 y 10 de dicho gen (haplotipo A0) y,
sobre todo, con el haplotipo A de los exones 1,4 A y 8.
Aunque probablemente se trata de una enfermedad in-
fradiagnosticada, constituye la segunda causa de parkinsonis-
mo de naturaleza degenerativa y además con cierto agrupa-
miento familiar, ya que hasta el 39% de familiares de
pacientes diagnosticados presentan alteraciones en escalas de
parkinsonismo, y la tomografía por emisión de positrones
(PET) ha permitido demostrar que algunos de ellos son por-
tadores asintomáticos. La disfunción mitocondrial y el estrés
oxidativo parecen tener un papel en su patogenia.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Manifestaciones clínicas
La PSP comienza en la quinta-sexta década de la vida (media
de 63 años), y se caracteriza desde el punto de vista clínico
por los siguientes síntomas y signos, de los cuales algunos
constituyen criterios clínicos de probabilidad que son im-
prescindibles (NINDS-SPS) como:
1. Oftalmoplejía supranuclear, con parálisis de la mirada
vertical, sobre todo hacia arriba (puede no aparecer hasta
etapas avanzadas de la enfermedad).
2. Intensa inestabilidad postural, con caídas en el primer
año de enfermedad.
3. Enfermedad gradualmente progresiva.
4. Inicio posterior a los 40 años.
El resto, serían criterios de apoyo o sugestivos pero no
requeridos para el diagnóstico:
1. Parálisis pseudobulbar (marcha inestable con caídas
fáciles, disartria, disfagia).
2. Parkinsonismo rígido-acinético.
3. Distonía axial (sobre todo cervical, retrocolis).
4. Alteraciones cognitivas (prototipo de la llamada de-
mencia subcortical) y conductuales atribuibles a disfunción
del lóbulo frontal como apatía, depresión y bradifrenia (acti-
vidad mental lenta).
5. Disartria o disfagia tempranas.
6. Falta de respuesta a levodopa o escasa y transitoria en
caso de producirse.
7. Ecolalia y ecopraxia (poco frecuentes).
Diagnóstico
El diagnóstico de la PSP se apoya fundamentalmente en la
historia clínica y en la exploración neurológica, y suele retra-
sarse en 3,5-5 años. Se ha sugerido que la seguridad diagnós-
tica puede mejorarse con exámenes complementarios.
Análisis del líquido cefalorraquídeo
Se ha intentado encontrar marcadores bioquímicos diagnós-
ticos de PSP como la concentración de proteínas tau (mayor
en degeneración corticobasal que en PSP) y glial fibrilar áci-
da (similar en EPI, atrofia multisistémica –AMS– y PSP) y de
neurofilamentos (útil para diferenciar EPI de parkinsonis-
mos atípicos).
Estudios de neuroimagen
La RM de pacientes con PSP muestra atrofia en el mesencé-
falo y adelgazamiento de la lámina cuadrigémina, de los pe-
dúnculos cerebelosos superiores y de la región que rodea al
tercer ventrículo. Esto genera imágenes en planos sagitales
que se conocen como de “pingüino rey” o de “pico de pája-
ro”. En el índice entre protuberancia-mesencéfalo y pedún-
culos cerebelosos superiores y medios, que se conocen como
índice de parkinsonismo en RM, la entidad que tiene el índi-
ce más alto es el de la PSP. Otros hallazgos incluyen atrofia
o aumento de señal en núcleo rojo, aumento de tamaño del
tercer ventrículo, hiperintensidad en putamen y globus palli-
dus en T2 e hipointensidad en imágenes en densidad protó-
nica en pedúnculo cerebeloso superior (debida a desmielini-
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zación y gliosis). Aunque estos hallazgos no son específicos
pueden ser de utilidad para diferenciarla de la EPI.
Estudios de imagen funcional
La PET con 2-fluorodeoxiglucosa y la tomografía com-
putadorizada por emisión de fotón simple (SPECT) con
99m
Tc-HMPAO muestran hipometabolismo e hipoperfusión
frontal, respectivamente.
La PET y SPECT con marcadores dopaminérgicos re-
velan (aunque no como hallazgo específico) reducción de ter-
minales dopaminérgicas y disminución de densidad de recep-
tores dopaminérgicos en estriado.
Los sitios de unión a benzodiazepinas están disminuidos
en la corteza cerebral.
Estudios neurofisiológicos (las anomalías no son específicas
para la parálisis supranuclear progresiva)
La electrooculografía muestra disminución de velocidad de
sacadas que aumenta en el curso de la enfermedad y movi-
mientos en raíz cuadrada.
La electromiografía de esfínteres (puede ser patológica al
igual que en la AMS, lo que se relaciona con neurodegenera-
ción en el núcleo de Onuf).
La respuesta de sobresalto auditivo está retrasada o au-
sente.
Los potenciales evocados muestran disminución de am-
plitud de P300 y aumento de potenciales evocados somato-
sensoriales corticales.
Existen alteraciones en reflejos faciales como actividad
EMG en músculos mentalis y ausente en orbicularis oculi tras
estimulación eléctrica del nervio mediano en la muñeca.
Ultrasonografía
Demostraría hiperecogeneicidad lenticular con señal normal
de sustancia negra, a diferencia de lo que se observa en la
EPI.
En la tabla 2 se resumen las características principales de
la PSP y su diagnóstico diferencial con la EPI y con otras
causas de parkinsonismo neurodegenerativo.
Neuropatología y neuroquímica
Desde el punto de vista neuropatológico, la PSP se caracte-
riza por pérdida neuronal, desmielinización y presencia de
vacuolas intracitoplasmáticas, hilos del neuropilo, ovillos
neurofibrilares basófilos globosos y gliosis fibrilar en globus
pallidus medial y lateral, núcleo subtalámico, sustancia negra,
tubérculos cuadrigéminos, núcleos pretectales y sustancia
gris periacueductal.
En menor grado, puede haber afectación del locus ceru-
leus, núcleo dentado del cerebelo, núcleos vestibulares y nú-
cleo de Onuf de la médula sacra (implicado en el control de
esfínteres).
Los ovillos neurofibrilares están compuestos por una
proteína asociada a microtúbulos (involucrada en el mante-
nimiento del citoesqueleto), denominada tau, hiperfosforila-
da. La proteína tau encontrada en el cerebro de pacientes
con PSP presenta 4 repeticiones de dominios de unión a
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO II: OTROS SÍNDROMES PARKINSONIANOS

TABLA 2
Diagnóstico diferencial de los principales síndromes

PSP AMS DCB ECLD EPI

Oftalmoparesia
Inestabilidad postural/caídas
Rigidez
Bradicinesia
Simetría de síntomas
Temblor
Signos piramidales
Alteraciones autonómicas
Ataxia
Apraxia apertura palpebral
Apraxia de miembros
Mioclonías
Distonía
Trastornos cognitivos
Trastornos psiquiátricos
Respuesta a levodopa
Resonancia magnética
SPECT
Ovillos neurofibrilares
Astrocitos “en penacho”
Placas seniles
Cuerpos de Lewy
AMS: atrofia multisistémica; DCB: degeneración corticobasal; ECLD: enfermedad de cuerpos de Lewy difusos; EPI: enfermedad de Parkinson; PSP: parálisis supranuclear progresiva.
Modificada de Rampello L, et al19.
++ –/+ + – –
+++ + –/+ + –/+
++ ++ + + +
+ –/+ + + +
+ + – – –/+
– –/+ –/+ +/– +
–/+ + + –/+ –
+ ++ – – +
– + – – –
+ –/+ –/+ – –
– – + – –
– – + – –/+
Axial (retrocolis) Axial (antecolis) y menor Asimétrica en Ausente –/+
en extremidades extremidades
Frontales (graves) Frontales (mínimos) Frontales Frontales o corticales Frontales (leves)
Apatía Depresión Depresión Alucinaciones, delirios Bradifrenia, depresión
–/+ –/+ – –/+ +++
Alteraciones, lámina Alteraciones, putamen, protuberancia, Atrofia asimétrica Normal Normal o alteraciones
cuadrigémina y región pedúnculo cerebeloso medio, cerebelo de corteza parietal de sustancia negra
periacueductal y/o frontal
Disminución perfusión Disminución perfusión ganglios Disminución perfusión Disminución global Normal o perfusión
frontal y ganglios basales basales y putamen parietal unilateral perfusión cortical disminuida en estriado
+ – – – –
+ – – – –
– – + – –
– + – ++ ++

microtúbulos a diferencia de las 3 repeticiones de controles Pronóstico y tratamiento

sanos.
La presencia de astrocitos “en penacho” en el putamen y
de oligodendrocitos en la sustancia blanca positivos para
proteína tau hiperfosforilada es característica de la PSP.
La PSP se clasifica, junto con la demencia frontotempo-
ral asociada a parkinsonismo ligada al cromosoma 17, enfer-
medades de Alzheimer y Pick y degeneración corticobasal,
dentro de las llamadas tauopatías.
Recientemente se han conseguido ratones transgénicos
para las repeticiones de proteína tau que podrían constituir
un modelo experimental de PSP.
Se han propuesto como criterios histopatológicos de cer-
teza para la PSP, los siguientes:
1. Alta densidad de ovillos neurofibrilares al menos en
tres de las siguientes áreas: subtálamo, pálido, sustancia ne-
gra o protuberancia.
2. Densidad de baja a alta en al menos tres de las siguien-
tes áreas: estriado, complejo óculo motor, bulbo, núcleo den-
tado, sustancia blanca.
3. Ausencia de infartos excesivamente numerosos o ex-
tensos, de atrofia difusa marcada, de cuerpos de Lewy, inclu-
siones oligodendrogliales, acromasia neuronal, placas neurí-
ticas, cuerpos de Pick, espongiosis difusa o placas amiloideas
positivas para proteína priónica.
La neuroquímica incluye alteraciones de múltiples siste-
mas neurotransmisores, entre otros dopamina, acetilcolina,
GABA y noradrenalina.
El curso es progresivo, con una supervivencia media de unos
8-10 años, estando los pacientes confinados a una silla de
ruedas a los 4-5 años. No existe tratamiento eficaz, aunque
se han propuesto las siguientes guías terapéuticas para su
manejo.
Levodopa
Puede mejorar en fases iniciales la rigidez y la acinesia en un
10% de pacientes, no manteniéndose dicha mejoría más de 2
años.
Agonistas dopaminérgicos y efaroxán (alfa-2-antagonista)
No han demostrado utilidad para mejorar rigidez y acinesia,
si bien la indemnidad de los receptores dopaminérgicos D1
permitiría la posibilidad de pensar en la eficacia de agonistas
selectivos para dicho receptor.
Terapia colinérgica
A pesar del marcado déficit colinérgico estriatal, la respuesta
a anticolinérgicos o amantadina se sitúa entre el 20-30% y
aumenta el riesgo de empeorar la función cognitiva, por lo
que deben emplearse con precaución. La fisostigmina intra-
venosa mejoró la función frontal en la PET pero no demos-
tró eficacia clínica. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa
podrían ser útiles pero pueden empeorar la inestabilidad y la
disfagia.

Medicine. 2015;11(74):4427-38 4431

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Antidepresivos
Pueden ser útiles para el tratamiento de la labilidad emocio-
nal y de la depresión (presente en 20-40% de los pacientes),
sobre todo los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina.
Donepezilo
El déficit cognitivo no mejora con donepezilo, que en algu-
nos pacientes puede además aumentar la rigidez.
Oxibutinina
Puede ser útil para la hiperreflexia del músculo detrusor.
Otras medidas
La disfagia puede manejarse inicialmente con espesantes, y
en etapas avanzadas puede requerir gastrostomía percutánea.
La disartria puede beneficiarse de logopedia, la oftalmo-
plejía del uso de gafas prismáticas y la disminución del par-
padeo del uso de lágrimas artificiales. El blefarospasmo,
apraxia de apertura palpebral y distonía cervical pueden me-
jorar con toxina botulínica.
La palidotomía o la estimulación cerebral profunda tam-
poco se han mostrado útiles hasta la fecha, si bien no se dis-
pone de estudios adecuados, dadas las altas posibilidades de
fracaso y los riesgos. El núcleo pedunculopontino podría ser
una buena diana, dada su implicación en la estabilidad y la
marcha.
La toxina botulínica puede emplearse para tratar los pro-
blemas del parpadeo, en la mayoría de los casos con compo-
nente distónico.
Otras medidas no farmacológicas incluyen la fisioterapia,
logopedia y la terapia ocupacional o psicoterapia. En fases
avanzadas hay que recurrir a la colocación de sondas naso-
gástricas, gastrostomía o miotomía cricofaríngea para redu-
cir riesgos de broncoaspiración o preservar la vía aérea.
Degeneración nigroestriada y atrofias
multisistémicas
Concepto y epidemiología
La degeneración nigroestriada o estriato-nígrica (DEN) fue
descrita en 1960 por Adams, van Bogaert y van der Ecken
como un cuadro neuropatológico en pacientes con parkinso-
nismo caracterizado por atrofia, despigmentación, pérdida
celular y gliosis predominantes en putamen y sustancia ne-
gra, y en algunos casos presencia de cuerpos de Lewy.
En 1969 Graham y Oppenheimer introdujeron el térmi-
no AMS, en el que se fueron posteriormente englobando la
DEN, la atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) y el síndro-
me de Shy-Drager como distintos tipos de la misma enfer-
medad22-29. Todos ellos tienen como dato neuropatológico
común que les distingue de otras enfermedades neurodege-
nerativas la presencia de abundantes inclusiones intracito-
plasmáticas gliales en el cerebro, descritas en 1989. En 1990
se comunicó que dichas inclusiones eran positivas a inmuno-
tinción con alfa-sinucleína, por lo que la AMS se ha clasifica-
do, junto con la EPI y la demencia con cuerpos de Lewy,
como una sinucleinopatía.
4432 Medicine. 2015;11(74):4427-38
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Aunque existen pocos estudios epidemiológicos descrip-
tivos, la prevalencia de la AMS se ha estimado en 1,9-4,9/105
(similar a las de la enfermedad de Huntington y de la enfer-
medad de motoneurona). Es una enfermedad considerada
esporádica, aunque no se ha conseguido relacionar con fac-
tores ambientales.
Manifestaciones clínicas
Suele comenzar en la sexta década de la vida, sin predomi-
nio de afectación de uno u otro sexo, y la supervivencia
media es de 6-9 años. Las principales características clínicas
incluyen disfunción autonómica, parkinsonismo, ataxia ce-
rebelosa y piramidalismo. Se ha calculado que el 29-33% de
los pacientes con ataxia cerebelosa de comienzo tardío y el
8% de los pacientes con parkinsonismo desarrollan AMS.
Dependiendo de las alteraciones motoras al inicio del cua-
dro, las AMS se suelen clasificar como AMS-P (80%, pre-
dominio del parkinsonismo) y AMS-C (20%, predominio
de la ataxia).
Parkinsonismo
El parkinsonismo asociado a la AMS-P se caracteriza por:
1. Rigidez y acinesia de curso progresivo.
2. Temblor postural (más raramente de reposo).
3. Distonía craneocervical asociada en muchos casos (so-
bre todo anterocolis).
4. Disartria temblorosa de tono alto.
5. Escasa respuesta a levodopa (suele existir solo en un
30% de los pacientes, y habitualmente es transitoria, aunque
el 50% desarrollan discinesias orofaciales y cervicales indu-
cidas por este fármaco).
6. Inestabilidad postural precoz, aunque raramente con
caídas recurrentes al contrario de lo que sucede en la PSP
(para incluirla como criterio diagnóstico no debe ser explica-
da por alteraciones visuales, vestibulares, cerebelosas ni pro-
pioceptivas).
Ataxia
Incluye ataxia de la marcha y apendicular, disartria escandida
y trastornos oculomotores cerebelosos.
Disautonomía
Alteraciones urogenitales. Incluyen disfunción eréctil en
varones e incontinencia o retención urinaria, que muchas ve-
ces aparecen precozmente en el curso de la enfermedad; las
alteraciones de la micción se deben tanto a alteraciones cen-
trales como periféricas de la inervación de la vejiga.
Hipotensión ortostática sintomática. Presente en el 68%
de los pacientes, causando síncopes recurrentes en el 15%;
suele haber caída superior a 30 mm Hg de sistólica y 15 mm Hg
de diastólica; puede ser agravada por los fármacos dopami-
nérgicos).
Constipación. Tiene una frecuencia similar a la observada
en la EPI.
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO II: OTROS SÍNDROMES PARKINSONIANOS
Disfunción de la vía corticoespinal
Respuesta plantar extensora con hiperreflexia.
Otras alteraciones
Aunque no son los síntomas principales, no son infrecuentes
la distonía orofacial, el estridor inspiratorio, los trastornos
conductuales del sueño REM y los síntomas cognitivos (ge-
neralmente más leves que en otros parkinsonismos, pero que
pueden objetivarse en aspectos atencionales, fluidez verbal y
conductas frontales).
Diagnóstico
El diagnóstico se apoya en las manifestaciones clínicas princi-
pales, habiéndose establecido unos criterios diagnósticos de
consenso de AMS posible, probable y definida (esta última re-
quiere confirmación neuropatológica). Algunas exploraciones
complementarias pueden ser útiles como la ayuda para el diag-
nóstico de AMS y la exclusión de otras enfermedades (tabla 2).
Pruebas de función autonómica
Función cardiovascular. Prueba de mesa basculante o tilt-
test, concentraciones de noradrenalina en decúbito supino y
en ortostatismo.
Función vesical. Estudio ecográfico de residuo vesical des-
pués del vaciado, cistometría para valorar la presencia de hi-
pocontractibilidad del detrusor o de disinergia detrusor-
esfínter; urodinámica que muestra en etapas iniciales hipe-
rreflexia del detrusor e incompetencia del esfínter uretral y
en etapas avanzadas disminución de la capacidad de iniciar
voluntariamente el reflejo de micción, disminución de la hi-
perreflexia del detrusor con atonía y residuo vesical postmic-
cional.
Electromiografía del esfínter anal
El 80 % de los pacientes con AMS presenta actividad espon-
tánea y aumento de polifasia en el esfínter anal externo que
se deben a una degeneración neuronal del núcleo de Onuf.
Este hallazgo no es específico, ya que puede verse tam-
bién en EPI y en PSP, sin embargo, en la AMS suele aparecer
mucho más precozmente.
Resonancia magnética
La RM de rutina puede mostrar atrofia OPC (similar a la de
las ataxias cerebelosas autosómicas dominantes), atrofia pu-
taminal (en casos avanzados), hiperintensidades en protube-
rancia, pedúnculos cerebelosos medios y putamen en imáge-
nes potenciadas en T2, e hipointensidades putaminales con
una banda lateral hiperintensa (dato más específico) en se-
cuencias potenciadas en T2* con gradiente-eco.
La RM de difusión muestra coeficientes de difusión re-
gional altos en pacientes con AMS-P, permitiendo la diferen-
ciación con la EPI, pero no con la PSP.
La RM con volumetría muestra una reducción de volú-
menes medios de estriado y tronco cerebral (igual que en la
PSP) y de cerebelo.
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Neuroimagen funcional
PET con 18F-fluorodeoxiglucosa. Muestra hipometabolis-
mo en tronco cerebral y cerebelo, y en menor grado en gan-
glios basales y corteza cerebral.
PET con 18F-dopa y 11C-nomifensina. Permiten valorar la
terminal dopaminérgica presináptica, mostrando una dismi-
nución de captación en putamen similar a la vista en la EPI
y una disminución más marcada en caudado de pacientes con
AMS.
PET con 11C-raclopride y SPECT con 123I-iodobenza-
mida. Examinan los receptores postsinápticos D2, mostran-
do una disminución de densidad algo superior a la encontra-
da en la EPI, pero similar a la de otros parkinsonismos
atípicos.
SPECT con el transportador de dopamina 123I-beta-
CIT-SPECT. Muestra disminución de captación del traza-
dor en estriado algo más simétrica que la observada en la
EPI.
SPECT con 123I-metaiodobenzilguanidina y PET con
18
F-dopa. Permiten valorar la función de la inervación sim-
pática cardíaca que está intacta en pacientes con AMS y en
PSP, mientras que en la insuficiencia autonómica pura y en la
EPI muestran datos de denervación simpática.
Neuropatología
La variabilidad clínica de la AMS depende del sustrato lesio-
nal anatómico y bioquímico.
La neurodegeneración (gliosis y pérdida neuronal) afecta
fundamentalmente a los sistemas nigroestriado (más marca-
da en la AMS-P; retracción y coloración grisácea del puta-
men, que en etapas avanzadas puede tener apariencia cribi-
forme, y degeneración de sustancia negra compacta) y OPCA
(más marcada en la AMS-C; atrofia de la base pontina y del
pedúnculo cerebeloso medio, pérdida de neuronas pontinas
y de fibras pontocerebelosas).
Hay también cambios neurodegenerativos en el núcleo
dorsal del vago, locus ceruleus, neuronas noradrenérgicas del
bulbo ventrolateral, formación reticular pontobulbar, nú-
cleos parasimpáticos preganglionares (especialmente en el
núcleo de Onuf entre los segmentos sacros S2-S3 y en el nú-
cleo intermediolateral inferior entre S3-S4), neuronas sim-
páticas preganglionares de la columna intermediolateral de
la médula y motoneuronas inferiores.
La marca neuropatológica fundamental de la AMS son
las inclusiones citoplasmáticas gliales y neuronales, que tie-
nen forma de semiluna, oval o cónica, están compuestas de
filamentos tubulares de múltiples capas, y contienen antíge-
nos del citoesqueleto incluyendo ubiquitina, tau y alfa-sinu-
cleína. Desde el descubrimiento de la alfa-sinucleína como
principal componente de las inclusiones gliales y también
neuronales de la AMS, se cree que en esta enfermedad
coexisten dos procesos degenerativos simultáneos, el del sis-
Medicine. 2015;11(74):4427-38 4433
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
tema glial y el del neuronal, de forma extensa: ganglios basa-
les, corteza motora primaria y suplementaria, formación re-
ticular, sistema pontocerebeloso, etc. Se piensa incluso que
su presencia en la sustancia blanca en fases precoces y leves,
más que en formas más avanzadas, podría ser un predictor
precoz de la enfermedad.
Se han descrito modelos experimentales de AMS en ra-
tones transgénicos con aumento de expresión de alfa-sinu-
cleína oligodendroglial que presentan cambios neuropatoló-
gicos similares a las inclusiones citoplasmáticas gliales.
Tratamiento
El tratamiento es el sintomático del parkinsonismo y de las
alteraciones autonómicas, no existiendo tratamiento eficaz
para los síntomas cerebelosos.
Tratamiento del parkinsonismo
1. Levodopa. Alrededor del 40% de los pacientes pueden be-
neficiarse inicialmente de levodopa, que debe utilizarse en
dosis altas (hasta 1.000-1.500 mg/día) si es tolerada, si bien
el 50% de los pacientes desarrollan discinesias o distonía de
región orofacial.
2. Agonistas dopaminérgicos y amantadine. Estudios de
series cortas, con escasa eficacia.
3. Anticolinérgicos en dosis altas. No suelen mejorar los
síntomas parkinsonianos, aunque son útiles para la sialorrea.
4. Cirugía. La palidotomía medial no ha sido útil, aunque
se ha comunicado una mejoría en 4 pacientes con AMS-P
mediante estimulación subtalámica.
Tratamiento de los síntomas autonómicos
1. Hipotensión ortostática. Evitar comidas copiosas y alco-
hol, dormir con la cabecera elevada, aumento de la ingesta
de sal, medias elásticas, fármacos como fluorhidrocortisona
0,1-0,3 mg/día, efedrina 15-45 mg/8 horas, L-treo-DOPS
300 mg/12 horas y midodrina 2,5-10 mg/8 horas; algunos
pacientes pueden precisar marcapasos.
2. Hipotensión postprandial. Octreótido 25-50 mg sub-
cutáneo 30 minutos antes de la comida.
3. Poliuria nocturna. Desmopresina.
4. Síntomas vesicales. Oxibutinina para la hiperreflexia del
detrusor, autocateterismo intermitente si hay residuo vesical.
5. Impotencia. Papaverina o prostaglandina E1 intraca-
vernosas, implantes peniles; sildenafilo puede empeorar la
hipotensión ortostática.
Otros
1. Distonía focal. Toxina botulínica.
2. Estridor inspiratorio. El estridor y las apneas del sueño
deberían monitorizarse para evitar muertes súbitas durante
el sueño o efectos secundarios de la hipoxia. En ocasiones se
precisa ventilación mecánica no invasiva con presiones posi-
tivas para preservar la vía aérea y, más raramente, traqueos-
tomías.
3. Trastornos de conducta del sueño REM. Clonacepam
0,5-2 mg antes de acostarse.
4. Fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia.
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Degeneración corticobasal gangliónica
Concepto, epidemiología y etiología
La primera descripción de degeneración corticobasal
(DCB)30-36 fue realizada en 1967 por Rebeiz et al. Dichos
autores comunicaron 3 pacientes que tenían lentitud y difi-
cultad para los movimientos voluntarios de las extremidades,
temblor, posturas distónicas, rigidez, falta de destreza y entu-
mecimiento. Denominaron a este trastorno degeneración
córtico-dentado-nígrica con acromasia neuronal y su des-
cripción neuropatológica se caracterizaba por atrofia cortical
frontoparietal asimétrica y pérdida neuronal, gliosis y cuer-
pos neuronales balonados desprovistos de sustancia de Nissl;
además de pérdida de neuronas pigmentadas en la sustancia
negra, afectación neuronal subcortical variable y degenera-
ción secundaria del tracto córtico-espinal.
La prevalencia e incidencia de la DCB no se conocen,
aunque se ha estimado que representa el 4-6% de los parkin-
sonismos, por lo que sería esperable una incidencia anual de
0-62-0,9/105 y una prevalencia de 4,9-7,3/105. Parece ser li-
geramente mayor la afectación del sexo femenino. Se han
descrito casos familiares, aunque habitualmente es una en-
fermedad esporádica, y su etiología es desconocida.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos característicos suelen iniciarse en la
sexta-octava década de la vida, con un comienzo medio a los
63 años, aunque se ha descrito un paciente con edad de co-
mienzo a los 45 años con confirmación patológica. Las ma-
nifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son la torpeza
de un miembro (50-55%, relación con distonía, acinesia o
apraxia), las alteraciones de la marcha (27%) y el temblor
(21%). Los síntomas y signos característicos incluyen los que
enumeramos a continuación.
Parkinsonismo
Predominantemente rígido-acinético asimétrico (70-90%),
frecuentemente con inestabilidad postural (45%).
Signos de disfunción cortical (93%)
Apraxia de miembros ideomotora o mielocinética. Apa-
recen en el 64% de los casos, suele ser bilateral, aunque se
explora mejor en el lado no afectado por parkinsonismo y
distonía y menos frecuentemente orobucolingual.
Apraxia oculomotora. Caracterizada por dificultad y retra-
so en la iniciación de los movimientos oculares sacádicos,
aunque con velocidad de estos conservada, y dificultad para
el inicio de la mirada voluntaria, con movimientos de perse-
cución y nistagmus optocinético normales y de la apertura
palpebral.
Fenómeno de la “mano alienígena”. Aparece en el 60%, se
define como la sensación subjetiva por parte del paciente de
que una de sus extremidades superiores es ajena al sujeto o
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO II: OTROS SÍNDROMES PARKINSONIANOS
que tiene el control de la propia, a la vez que tiene actividad
motora involuntaria.
Alteraciones sensitivas corticales. Sensación de entumeci-
miento y, a medida que la enfermedad progresa, alteración
en la discriminación de 2 puntas, fenómeno de extinción tác-
til, agrafestesia y astereognosia.
Deterioro cognitivo (36%). Las alteraciones más frecuen-
tes se ocasionan en la producción de lenguaje hablado –simu-
lando afasia no fluente–, y alteraciones de las funciones eje-
cutivas frontales, cálculo y programas visuoespaciales; siendo
poco frecuentes las alteraciones de memoria semántica y
episódica).
Signos corticoespinales
Distonía (43%). Suele ser asimétrica o unilateral y afecta
predominantemente a miembros superiores, sobre todo en
flexión; raramente afecta a cabeza, cuello y tronco; suele
acompañarse de dolor.
Temblor postural y de acción y mioclonías focales. Ge-
neralmente sensibles a estímulos táctiles y de acción, suelen
sobreimponerse al temblor y aparecer en etapas avanzadas.
Otros. Más raramente aparecen movimientos coreoatetósi-
cos, parálisis supranuclear de la mirada, movimientos en es-
pejo, signos de liberación frontal y blefarospasmo.
Pueden aparecer síntomas psiquiátricos que incluyen de-
presión (73%), apatía (40%), irritabilidad (20%), agitación
(20%), ansiedad, desinhibición, ilusiones y comportamiento
obsesivo-compulsivo.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico, basado en los síntomas y signos ya
descritos, es difícil, ya que muchos de estos se solapan con los
de otras enfermedades neurodegenerativas como la PSP y
otros parkinsonismos (tabla 2), afasia primaria progresiva no
fluente, demencia frontotemporal, etc. Si bien la especifici-
dad del diagnóstico clínico es muy alta (casi del 100%), la
sensibilidad es del 35% en etapas iniciales y del 48% en eta-
pas avanzadas, con lo cual muchos casos no se llegan a diag-
nosticar en vida. Las pruebas complementarias aportan los
siguientes datos.
Analítica rutinaria de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo
Suelen ser normales; los niveles de proteína tau en este últi-
mo suelen estar aumentados, aunque este hallazgo es inespe-
cífico.
Estudios de neuroimagen
La tomografía computadorizada (TC) y la RM de cráneo
suelen ser normales en etapas precoces de la DCB, pero a
medida que la enfermedad progresa, suele aparecer un pa-
trón de atrofia cortical asimétrica posterior frontal y parietal
y dilatación del tercer ventrículo.
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En la RM de difusión puede verse hiperintensidad de
sustancia blanca frontoparietal.
La RM espectroscópica muestra disminución del cocien-
te N-acetil-aspartato/creatinina en centro semioval y del co-
ciente N-acetil-aspartato/colina en núcleo lenticular y corte-
za parietal, lo que sugiere afectación de sustancia blanca.
Estudios de imagen funcional
La PET con 2-fluorodeoxiglucosa y la SPECT con
99m
Tc-HMPAO muestran hipometabolismo e hipoperfusión
asimétricos en la corteza frontal posterior, parietal inferior y
temporal superior, tálamo y estriado.
La SPECT con transportadores de dopamina (como el
123
I-beta-CIT-SPECT) y la PET con 18F-dopa muestran una
disminución de captación en estriado mayores en el lado
contralateral al afectado, y el IBMZ-SPECT (marcador de
receptores D2) disminución de densidad de receptores D2 en
estriado.
La PET de activación microglial con el ligando PK11195
muestra activación asimétrica de ganglios basales y corteza
cerebral.
La RM funcional (fRM) muestra disminución de activa-
ción de ambos lóbulos parietales (mayor en el lado contrala-
teral) durante los movimientos voluntarios de la mano más
afecta.
Estudios neurofisiológicos
El electroencefalograma suele ser normal al principio, aun-
que en fases avanzadas puede mostrar enlentecimiento asi-
métrico más marcado en el hemisferio contralateral a los
miembros más afectados. La electromiografía, electroneuro-
grafía y potenciales evocados suelen ser normales.
Neuropatología y aspectos genéticos
El examen neuropatológico es fundamental para el diagnós-
tico definitivo de DCB, caracterizándose por:
1. Degeneración (con pérdida neuronal y gliosis) marca-
da de la corteza frontal posterior y parietal (asimétrica afec-
tando sobre todo a la corteza perirrolándica, siendo más se-
vera en el lado contralateral al afectado) y de sustancia negra.
Las neuronas corticales más afectadas son las células pirami-
dales grandes y medianas de las capas III, V y VI.
2. Grados variables de degeneración en ganglios basales,
tálamo, núcleos tectales y oculomotores, sustancia gris pe-
riacueductal, núcleos rojo y dentado y oliva bulbar. Puede
haber degeneración secundaria de los tractos corticoespi-
nales.
3. Presencia de células balonadas acromáticas con nú-
cleos excéntricos e inclusiones intracitoplasmáticas tau y
ubiquitina-positivas tanto en neuronas como en glía en las
áreas afectadas (aunque características, no son patognomóni-
cas, pues pueden verse también en enfermedades de Pick y
Alzheimer, PSP, demencia frontotemporal y enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob). Los depósitos de proteína tau se han
identificado también en prolongaciones astrocíticas cortica-
les, conocidas como placas astrocíticas tau positivas. Este
hallazgo compartido con la PSP y con la demencia fronto-
Medicine. 2015;11(74):4427-38 4435
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
temporal/enfermedad de Pick y en forma de espiral, sin ubi-
quitina en los oligodendrocitos, alrededor de su núcleo (co-
nocidos como cuerpos en espiral tau positivos).
4. Ovillos neurofibrilares en soma de neuronas de la cor-
teza cerebral, núcleos subcorticales y sustancia negra.
5. Pérdida selectiva de las células de Betz, de la quinta
capa de la corteza cerebral primaria (hallazgo sustentado en
10 casos de autopsias de DCB).
6. Al igual que con la PSP, se ha encontrado asociación
del haplotipo H1/H1 de la proteína tau con la DCB, habién-
dose sugerido similitudes entre ambas enfermedades y con
otras tauopatías como la demencia frontotemporal con par-
kinsonismo ligada al cromosoma 17. También al igual que en
la PSP, la proteína tau del cerebro de pacientes con PSP pre-
senta 4 repeticiones de dominios de unión a microtúbulos.
Pronóstico y tratamiento
La supervivencia media desde el comienzo de los síntomas es
de 7,8 años. Aunque no existe tratamiento curativo para la
DCB, el manejo de los distintos síntomas puede ser de utili-
dad para los pacientes:
1. Los síntomas parkinsonianos responden escasa o nula-
mente a levodopa (aunque esta puede inducir discinesias), a
agonistas dopaminérgicos y a deprenil. Se ha descrito un
caso de mejoría de la apraxia ideomotora con amantadine.
Las discinesias inducidas por levodopa son muy raras en la
DCB a diferencia de otros parkinsonismos como la AMS.
2. Baclofén asociado a un anticolinérgico puede ayudar a
disminuir la rigidez, pero muchas veces no es tolerado por
efectos secundarios.
3. Clonazepam puede ser útil para controlar las mioclo-
nías y el temblor (las mioclonías también pueden responder
modestamente a valproico) y propranolol puede mejorar el
temblor postural.
4. Las infiltraciones con toxina botulínica pueden mejo-
rar la distonía y el dolor asociado a esta.
5. En pacientes con depresión se recomienda tratamiento
con inhibidores de recaptación de serotonina.
6. Aunque no se han ensayado, es poco probable que los
inhibidores de acetilcolinesterasa sean de utilidad en el trata-
miento del deterioro cognitivo, dado que el sistema colinér-
gico está escasamente afectado.
7. Deben realizarse los tratamientos adecuados para la
disfagia (espesantes, gastrostomía percutánea), constipación
(dieta rica en fibra, ablandadores de heces, líquidos, laxantes)
y frecuencia y urgencia urinarias (anticolinérgicos), así como
realizar fisioterapia.
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
Concepto, epidemiología y manifestaciones
clínicas
La demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad difusa de
cuerpos de Lewy (EDCL)37-40 es una entidad clinicopatoló-
gica caracterizada por síntomas parkinsonianos y demencia y
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por presencia de cuerpos de Lewy distribuidos en la corteza
cerebral de individuos afectados. Es la segunda causa más
frecuente de demencia neurodegenerativa, por detrás de la
enfermedad de Alzheimer (EA) (de acuerdo con la descrip-
ción de Kosaka et al. el 25% de los pacientes fallecidos con
demencia presentan la neuropatología característica de esta
enfermedad).
Desde el punto de vista clínico, la EDCL se define por la
presencia de las siguientes características.
Deterioro cognitivo progresivo con fluctuaciones
Casi siempre de minutos u horas, alteraciones de memoria y
orientación, afasia, apraxia y agnosia más leves que los de EA
y predominio de defectos frontales (atención lábil, lentitud
del pensamiento, déficits ejecutivos, visuoespaciales y visuo-
constructivos).
Parkinsonismo
Con predominio de rigidez, simétrico, con mala respuesta a
levodopa e incluso inducción de síntomas psicóticos en dosis
bajas de esta.
Rasgos psicóticos
Sobre todo alucinaciones visuales e ideación paranoide.
Hipersensibilidad a los neurolépticos
Aumenta significativamente la morbimortalidad.
Otros síntomas comunes
Incluyen episodios de pérdida de conciencia y caídas de cau-
sa incierta (posiblemente en relación con hipotensión ortos-
tática), sacudidas mioclónicas ocasionales y trastorno de con-
ducta durante el sueño REM.
El diagnóstico se suele realizar siguiendo los criterios de
consenso establecidos por McKeith et al., que tienen una
sensibilidad del 53-83% y una especificidad del 83-95%.
Los criterios diagnósticos actualmente aceptados, y que
provienen de un consenso del año 1996, tienen el inconve-
niente de que su sensibilidad y especificidad dependen en
gran medida de la cantidad de lesiones tipo Alzheimer aso-
ciadas, detectando bastante específicamente las formas puras,
pero teniendo una baja sensibilidad para las formas mixtas.
En general, se ha establecido la recomendación de que si
el parkinsonismo precede a la demencia en más de un año, se
hable de EPI con demencia y no de demencia por cuerpos de
Lewy difusos, si bien también se reconoce que este criterio
temporal no deja de ser arbitrario.
Neuropatología, aspectos genéticos
y neuroquímicos
Fue en los años 70, cuando Kosaka y colaboradores acuñaron
el término de EDCL como parte de un espectro de enferme-
dades que clasificaron en 3 grupos: troncoencefálico (con
depósito de los mismos solo a este nivel y clínica superponi-
ble a la EPI), transicional (cuerpos de Lewy en tronco cere-
bral y en diencéfalo, clínica de EPI y demencia) y difuso
(numerosos cuerpos de Lewy en corteza, diencéfalo y tronco
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO II: OTROS SÍNDROMES PARKINSONIANOS
cerebral, siendo predominante la demencia y con clínica de
parkinsonismo menor.)
El dato neuropatológico fundamental es la presencia de
cuerpos de Lewy en número superior a 5 por campo de 100
aumentos en varias áreas corticales y sustancia negra y en el
locus ceruleus (asociada a pérdida neuronal y gliosis) si bien es
frecuente encontrar neuritas relacionadas con cuerpos de
Lewy, placas seniles, ovillos neurofibrilares (estas 2 últimas
sobre todo en hipocampo), pérdida de neuronas y de sinapsis
y cambios espongiformes.
En muchos casos hay solapamiento de lesiones neuropa-
tológicas que dificultan el diagnóstico, habiéndose propuesto
clasificar la EDCL en 3 grupos: EDCL cortical, EDCL cor-
tical con placas y EDCL con ovillos.
La alfa-sinucleína, proteína citosólica que se encuentra
en abundancia en las terminales presinápticas dopaminérgi-
cas, es el precursor del componente no A-beta del amiloide
de la EA, y componente mayor e los cuerpos de Lewy. Por
tanto, es esperable que los cuerpos de Lewy, tanto en sustan-
cia nigra como en corteza cerebral e hipocampo sean inmu-
norreactivos a alfa-sinucleína. También son inmunorreacti-
vos a ubiquitina y sinfilina-1, correspondiendo esta última a
los componentes filamentosos de los cuerpos de Lewy corti-
cales.
Otros hallazgos neuropatológicos de interés son la pre-
sencia de degeneración de neuronas inmunorreactivas a tiro-
sina-hidroxilasa (TH) tanto en la sustancia negra como en la
corteza cerebral e hipocampo y la ausencia de afectación de
neuronas corticales que expresan proteínas ligadoras de cal-
cio (calcium binding proteins) como la calbindina D28k, calre-
tinina y parvalbúmina. También se ha descrito la presencia de
depósitos de betaamiloide en la corteza temporal, si bien esta
es mucho menos marcada en EDCL pura y EDCL asociada
a EA que en la EA, así como presencia de inclusiones gliales
argirófilas en el mesencéfalo de pacientes con EDCL y con
EPI que se tiñen con alfa-sinucleína.
Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, la histo-
ria familiar con demencia es un claro factor de riesgo que
aumenta aproximadamente en un 20% si fue un progenitor
el que tuvo la enfermedad, y en un 5% si fue otro miembro
de la familia no directo. Se han identificado mutaciones en
varios genes causantes de EPI que también ocasionan feno-
tipos de demencia por cuerpos de Lewy y que afectan al gen
de la alfasinucleína, de la dardarina, de la presenilina 1
(PSEN 1), de la glucocerebrosidasa, de la apolipoproteína E
o de la butirilcolinesterasa.
En su momento se describió una nueva mutación del gen
de la alfa-sinucleína (E46K) en una familia española con
EDCL. Sin embargo, no se han encontrado mutaciones de
dicho gen en 65 casos de EDCL esporádicos.
La principal alteración neuroquímica en la EDCL es el
déficit colinérgico cortical, que afecta especialmente a la
colin-acetil-transferasa (CAT). También se ha descrito déficit
dopaminérgico y alteraciones de otros neurotransmisores y
neuromoduladores como la serotonina, noradrenalina o neu-
ropéptidos. Algunos estudios han mostrado un aumento de
diversos marcadores de estrés oxidativo en cerebro y en otros
tejidos, por lo que se ha sugerido el posible papel patogénico
de este último.
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Neuroimagen funcional
SPECT con 99mTc-ECD o con 99mTc-HMPAO
Han mostrado un patrón de hipoperfusión temporoparietal
similar o menor al encontrado en la EA pero, a diferencia de
esta última, también se encuentra hipoperfusión occipital,
que es mayor en los pacientes sin alucinaciones.
PET con 2-[18F]fluoro-2-deoxi-D-glucosa
Tanto en la forma pura como en la forma combinada con
cambios neuropatológicos de EA mostraron hipometabolis-
mo cerebral difuso (especialmente en corteza cerebral aso-
ciativa, con respeto relativo de estructuras subcorticales y
corteza somatomotora primaria), hallazgo similar al encon-
trado en la EA, aunque con mayor hipometabolismo en cor-
teza asociativa occipital y visual primaria que el observado en
dicha enfermedad. El hipometabolismo en regiones poste-
riores parece ser menos marcado en pacientes con EDCL
con alucinaciones que en los que no las tienen, y es similar
en pacientes con o sin parkinsonismo.
SPECT con el marcador del transportador de dopamina
estriatal 123I-beta-CIT
Mostraron disminución del cociente estriado/cerebelo y es-
triado/corteza occipital con un discreto aumento del mismo
tras la inyección del marcador, dato que lo diferencia de los
hallazgos en la EA, y que es algo más marcado que el encon-
trado en pacientes con EPI.
PET con 18F-fluorodopa
Mostró una disminución de recaptación de DA en caudado y
putamen que permite discriminar los casos de ECLD de los
de EA. Otro estudio con PET con 11C-dihidrotetrabenazina
(marcador de terminales presinápticas dopaminérgicas) mos-
tró también disminución de captación en estriado.
Escintigrafía con MIBG
Visualiza terminales simpáticas miocárdicas disminuidas. Los
niveles de tau total o fosforilada en LCR son inferiores a los
obtenidos en la EA, pero tanto esta determinación como la
del betaamiloide en LCR tienen un valor diagnóstico y pro-
nóstico limitado.
Tratamiento
Aunque no existe un claro consenso sobre el tratamiento de
la ECLD, suelen hacerse las siguientes recomendaciones.
Síntomas parkinsonianos
Suelen mejorar con levodopa, recomendándose dosis bajas
para no exacerbar los síntomas psicóticos. Es desaconsejable
la utilización de agonistas dopaminérgicos y de inhibidores
de la COMT por el mismo motivo.
Déficit cognitivo y déficits conductuales
Suelen mejorar con inhibidores de acetilcolinesterasa (done-
pezilo, rivastigmina, galantamina), si bien el único con el que
Medicine. 2015;11(74):4427-38 4437
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
se han realizado estudios doble ciego placebo hasta la fecha
es rivastigmina, demostrando una mejoría de las alucinacio-
nes, los defectos atencionales, la memoria y la conducta. No
obstante, se ha descrito algún caso de empeoramiento de las
alucinaciones con este fármaco. Con memantina hay resulta-
dos variables.
Alucinaciones e ilusiones visuales
Pueden mejorar con neurolépticos atípicos, recomendándose
clozapina en dosis bajas por tener menor riesgo de empeorar
el parkinsonismo que olanzapina, ziprasidona, quetiapina y
risperidona (no obstante hay que considerar su efecto antico-
linérgico). Los neurolépticos clásicos están contraindicados.
Clonacepam y melatonina pueden mejorar los trastornos
asociados al sueño REM.
La hipotensión ortostática puede tratarse con simpatico-
miméticos y la disfunción vesical con bloqueantes alfa-adre-
nérgicos o con anticolinérgicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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t Importante tt Muy importante
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