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Formato Ficha de Odontopediatria Unp
Formato Ficha de Odontopediatria Unp
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA HC Nº:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
………………………………………………………………………………………………….
SI NO
Especifique __________________________________________________________________
II. CUESTIONARIO
A. HIGIENE ORAL
SI NO
Cepillado de dientes
SI NO
Recibió tratamiento con flúor anteriormente
2
B. LACTANCIA
SI NO
Succiona el pulgar u otro dedo
SI NO
Succiona el labio
SI NO
Succiona algún otro objeto (lápiz)
SI NO
Respira oralmente
SI NO
Interposición lingual
SI NO
Muerde las uñas
SI NO
Toma biberón
SI NO
Uso de chupón
3
Labios
Nariz
Lengua
B. ANALISIS DE OCLUSION
O.J.
N.R
O.B.
MORDIDA PROFUNDA SI NO
SUPERNUMERARIOS SI NO
APIÑAMIENTO SI NO
5
Inf.
Tipo I X Tipo II
FORMA DE ARCOS
ESPACIOS PRIMATES
Inferior 0
FRENILLO LABIAL
ceod CPOD
Cariadas
Perdidas
Exodoncia
indicada
Obturadas
Total
PLACA BLANDA
1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)
PLACA DURA
1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)
FCCH 80 - 135
10 - 33 34 - 79
IHOs >2
≤1 >1 ≤ 2
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Fecha: Piura,………/………/20……
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Firma: ………………………………………………………………..
Fecha: Piura,…………/…………/20…….
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