UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA ODONTOLOGIA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
CLINICA ODONTOLOGICA DOCENTE ASISTENCIAL

FICHA CLINICA ODONTOLOGIA INFANTIL

Nº DE FICHA:

FECHA:
INFANTIL - PREADOLESCENTE

PACIENTE: EDAD: F. NACIMIENTO:

EXAMINADO POR:

DIRECCION:
Privada Número Teléfono Ciudad

Laboral Número Teléfono Ciudad

PREVISION:
NIVEL ESCOLARIDAD ACTUAL DEL PACIENTE:__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO CONSULTA:

I. HISTORIA MÉDICA DE LA MADRE

EMBARAZO:_______________________________________________________________________________________________________________
PERINATALES:_____________________________________________________________________________________________________________
- TIPO DE PARTO:________________________________________ COMPLICACIONES: ___________________________________
POST NATALES:____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_____ ___ ____ ____

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Alergias Cardiovasculares Diabetes Infecciones Otras

ANTECEDENTES PERSONALES:

PESO________________________
ESTATURA: __________________
IMC: peso/estatura2____________________ RESULTADO:___________________ PERCENTIL:_____________
PESO/EDAD:_________________________ PERCENTIL:____________________
PESO/TALLA:________________________ PERCENTIL:____________________

ESTADO DE SALUD ACTUAL BUENO REGULAR MALO

ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO
OBSERVACIONES:

ENTEROVIRUS ADENOVIRUS ROTAVIRUS VIRUS SINCICIAL

SARAMPION ESCARLATINA PAROTIDITIS
VARICELA RUBEOLA INFECCIOSAS
DIABETES HEPATICAS (TBC, Hepatitis, SIDA)
BRONQUITIS OBSTRUCTIVA ALERGIAS DIAGNOSTICADAS

OBSERVACIONES:

INTERCONSULTA MEDICA:

INDICADA SI NO

ESPECIALIDAD:
 I. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
FECHA ULTIMA VISITA: MOTIVO:
TRATAMIENTO RECIBIDO:

EXPERIENCIA ODONTOLOGICA BUENA REGULAR MALA

TRAUMATOLOGIA DENTOALVEOLAR:

¿HA SUFRIDO TRAUMATISMO? SI NO

OBSERVACION:

HABITOS LACTANCIA MATERNA

LACTANCIA MATERNA __________________________ LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA _______________________________________
MAMADERA __________________________ OTROS _______________________________________________________________
USO DE SUPLEMENTOS LACTEOS: _____________________________________________________________________________________ _________

HABITOS DE SUCCION NO NUTRITIVA

SI DURACION:
NO

HABITOS HIGIENE ORAL

SI NO
CEPILLADO FRECUENCIA
CEPILLO ADULTO NIÑO MARCA
SEDA DENT. MARCA
CEP. INTERDENTARIO

SUPLEMENTOS DE FLUOR
FLUOR EN AGUA POTABLE DE SU COMINIDAD SI____ NO____ CONSUMO DIARIO APROX. (VASOS)_________________________________
US REGULAR DE ENJUAGATORIO FLUORADO DOMESTICOS SI____ NO____ MARCA _______________________________________
PASTA FLUORADA SI____ NO____ ppm __________________________ MARCA _______________________________________
 ANÁLISIS FACTOR DE DIETA

I. ENCUESTA DE DIETA (LIPARI Y ANDRADE)

(A) CONSUMO (B) FRECUENCIA (C) OCASION

VALORES VALORES ASIGNADOS
ASIGNADOS VALORES ASIGNADOS
(D) (E)

0 1 2 3 CONSUMO 1 5 CONSUMO

EN DOS UNA DOS POR FRECUENCIA CON ENTRE POR OCASION

OCASIO- O MAS VEZ O MAS LAS LAS
NES VECES AL VECES COMIDAS COMIDAS
O EN DIA AL
NUNCA SEMANA DIA

BEBIDAS AZUCARADAS fantasías, jugos en polvo, jugo de frutas 1

té, café, leche 12 o más cucharaditas
MASAS NO AZUCARADAS pan blanco, galletas de soda 2
CARAMELOS chicles, helados, loly, mermeladas, chocolates 3
MASAS AZUCARADAS pasteles, tortas, galletas, berlines, queques, 4
alfajores, síper 8, negritas, etc.
AZUCAR jugo en polvo sin diluir, miel, frutas secas en almibar, 5
turrón, masticables, cereales azucarados, calugas
MARQUE LO QUE CORRESPONDE CON UNA (X)

(D) (E)

PARA OBTENER EL PUNTAJE DE RIESGO: (F)

1.- Se multiplica el valor dado al consumo en la columna vertical izquierda (A) por el valor dado a la frecuencia (B) en la columna horizontal. VALOR POTENCIAL CARIOGENICO
2.- Se multiplica el valor dado al consumo (A) por ocación (C).
3.- Se suman los valores parciales de la columna consumo por frecuencia para obtener el puntaje total (D). ESCALA:
4.- Se suman los valores parciales de la columna consumo por ocación para obtener el puntaje total (E). Puntaje máx. : 144
5.- Se suman (D) + (E) para obtener el valor del potencial cariogénico (F). Puntaje mín. : 10
10 - 33 : Bajo riesgo cariogénico
34 - 79 : Mediano riesgo cariogénico
80 - 144 : Alto riesgo cariogénico

*** Para completar la encuesta de dieta se debe acompañar de la hoja diaria de consumo de alimentos que se entrega a sus pacientes, señalando
cuando el consumo va acompañado de cepillado.
ANALISIS:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
II. ANÁLISIS DE HOJA DE DIETA SEMANAL

 FRECUENCIA________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

 CONSISTENCIA – ADHESIVIDAD _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

 BALANCE ENTRE LÍPIDOS, PROTEÍNAS Y CARBOHIDRATOS _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
 EVALUACION SICOLOGICA INICIAL
COOPERADOR ANSIOSO NO COOPERADOR TIMIDO

OBSERVACIONES:

POSICION ORDINAL: Nº DE HERMANOS

FACTORES SOCIO-FAMILIARES Y ECONOMICOS

SITUACION FAMILIAR:
VIVE CON: PADRE TIOS SUSTITUTOS
Nombre
MADRE ABUELOS _______________________INSTITUCIONES
Nombre

NIVEL ESCOLARIDAD DE LOS PADRES:

NINGUNA BASICA MEDIA SUPERIOR OTRA
OBSERVACIONES:

I. EXAMEN EXTRAORAL
ESTRUCTURAS FACIALES SIMETRICA ASIMETRICA ESPECIFICAR:
PROPORCION DE TERCIOS NORMAL ALTERADO ESPECIFICAR:
PERFIL FACIAL CONVEXO RECTO CONCAVO

CONTORNO POSTRUSIVO SURCO PRONUNCIADO LABIOS EN JUNTOS

LABIAL NORMAL MENTOLABIAL NORMAL DESCANSO SEPARADOS
RETRUSIVO NO EXISTE

PIEL NORMAL GANGLIOS Y NORMAL

ALTERADO GLANDULAS ALTERADO

OBSERVACIONES:

ATM: SIN SIGNOS O SINTOMAS

IZQUIERDA DOLOR DERECHA DOLOR
RUIDOS RUIDOS
SALTO SALTO

TRAYECTO DE APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

FRONTAL RECTO SAGITAL RECTO
DESVIACION IZQUIERDA DESVIACION DISTAL
DEFLEXION DERECHA DESVIACION MESIAL

FUNCION MUSCULAR
LABIO SUPERIOR LABIO INFERIOR MASETERO MENTONIANO
HIPERTONICO HIPERTONICO HIPERTONICO HIPERTONICO
NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
HIPOTONICO HIPOTONICO

NORMAL
DEGLUCION INFANTIL
SI MIXTA
EMPUJE LINGUAL NO
ESPECIFICAR:
RESPIRACION NASAL ORAL
DICCION NORMAL DEFECTUOSA
 V.- EXAMEN INTRAORAL
LENGUA MACROGLOSIA FRENILLO NORMAL FRENILLO LABIAL NORMAL
NORMAL LINGUAL CORTO FUNCIONAL SUPERIOR CORTO
MICROGLOSIA NO FUNCIONAL TRANSFIXIANTE
OTRO INSERCION BAJA
ENCIAS NORMAL
MEJILLAS NORMAL FONDO NORMAL
ALTERADO FORMA DE VESTIBULO
ALTERADO ALTERADO
TAMAÑO
COLOR
OBSERVACION:

PISO DE NORMAL OROFARINGE NORMAL

BOCA ALTERADO ALTERADO
ESPECIFICAR ALTERACION:
PALADAR NORMAL
ALTERADO

FLUJO NORMAL
HIGIENE BUENA NORMAL PH
SALIVAL
SALIVA ALTERADO
REGULAR ALTERADO
MALA VALOR ml/min VALOR
OBSERVACION:

EXAMEN PERIODONTAL

INDICE DE PLACA BACTERIANA (Oleary) %

INDICE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Diente 1.6 V Diente 1.1 V Diente 2.6 V VALORES:
DB DB DB 0 = SIN PRESENCIA DE RESIDUOS
DD DD DD 1 = 1/3 SUPERFICIE DENTARIA CON PB
Diente 3.6 L Diente 3.1 L Diente 4.6 L 2 = 2/3 SUPERFICIE DENTARIA CON PB
DB DB DB 3 = TOTAL DE SUPERFICIE CON PB
DD DD DD
*DB= Depósitos blandos *DD= Depósitos duros
ESTADO DE DESARROLLO DE LA DENTICION: TIPO DE DENTICIÓN: _____________________________________________________________
ANQUILOSIS
ANOMALIAS DE FORMA
COLOR
NUMERO
POSICION

ERUPCION DENTARIA SECUENCIA NORMAL ALTERADA

CRONOLOGIA NORMAL ALTERADA
SIMETRIA NORMAL ALTERADA

EDAD DE ERUPCIÓN 1er DIENTE PRIMARIO _________________ CUAL _________________

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
VI.- EXAMEN DENTARIO
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 CLAVES:
AUSENTE: O
CARIES CAVITADAS: ROJO
LESIONES BLANCAS: VERDE
SELLANTE: S
OBTURACION: AZUL
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 EXTRAIDO: X

INDICES IDENTIFICAR:
COP-D: _____ LESIÓN CAVITADA ACTIVA (LCA):
ceo-d: ______ LESION CAVITADA DETENIDA (LCD):
Lesión no Cavitada LNC: _____ LESION NO CAVITADA ACTIVA (LNCA):
LESION NO CAVITADA DETENIDA (LNCD):

OBSERVACIONES:

VII.- ANALISIS OCLUSION RELACION LINEA MEDIA DENTARIA INTERMAXILAR:

RELACIONES MOLARES LADO DERECHO LADO IZQUIERDO CORRECTA :

TEMPORALES ALTERADA:
Plano post-lacteo ESPECIFICAR: A LA IZQUIERDA mm.
Escalón distal A LA DERECHA mm.
Escalón mesial

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

OCLUSION MOLAR CANINO MOLAR CANINO
CLASE I
CLASE II
CLASE III

RESALTE mm ESCALON mm

AUMENTADO AUMENTADO
NORMAL NORMAL
NEGATIVO DISMINUIDO MORDIDA INVERTIDA
VIS A VIS VIS A VIS

INTERFERENCIA OCLUSAL: NO SI ESPECIFICAR:

MORDIDA CRUZADA: NO DERECHA IZQUIERDA

ESPECIFICAR:

LINEA MEDIA SUPERIOR (a la cara) LINEA MEDIA INFERIOR (a la cara)

Correcta Correcta
MM a la derecha MM a la derecha
MM a la izquierda MM a la izquierda
 ANEXO EXAMEN DENTARIO

DIAGNOSTICO
DIENTE TRATAMIENTO
CLINICO RX PULPAR STI

FIRMA____________________________________________
ANALISIS DENTICION MIXTA TANAKA - JOHNSTON

INCISIVOS INFERIORES + 11 EN SUPERIOR =Z

2 + 11,5 EN INFERIORES = Y

MAXILAR MANDIBULAR
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA

Donde "Y" es el ancho probable de caninos y premolares inferiores y "Z" corresponde al ancho probable de caninos y premolares superiores

DIAGNOSTICO ORTODONCICO GENERAL

1) ANAMOLIA PRINCIPAL:
2) OTROS:

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO PROPUESTO

OBJETIVO ACCION

NOMBRE ORTODONCISTA: FIRMA: FECHA:

VIII.- EXAMEN Y ANALISIS RADIOGRAFICO DE PANORÁMICA Y OTRAS TÉCNICAS

PANORÁMICA:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

OTRAS TECNICAS
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
 FACTORES Lesión Cavidades Surcos Alteración Obturación Malposición
DE RIESGO COPD ceod IHO Dieta LNC Activa Abiertas Profundos Dentaria Saliva
Esmalte Defectuosa

VALOR

POTENCIAL
CARIOGENICO

RIESGO CARIOGENICO:

INDICADORES DE RIESGO INDICADORES DE ACTIVIDAD CARIOGENICA

EXPERIENCIA DENTAL PREVIA LNC Lesión No Cavitada

COPD 1.2 - 2.6 BAJO PRESENCIA - ALTO
ceod 2.7 - 4.4 MODERADO AUSENCIA - BAJO
4.5 - 6.5 ALTO

INDICE DE HIGIENE ORAL (IHO) LESION ACTIVA

< 1.2 BAJO PRESENCIA - ALTO
> 1.2 ALTO AUSENCIA - BAJO

DIETA SALIVA
10 - 33 BAJO PRESENCIA - ALTO (Flujo y/o PM alterado)
34 - 79 MODERADO AUSENCIA - BAJO
80 - 144 ALTO

SURCOS PROFUNDOS (Anatomía dentaria)

PRESENCIA - ALTO
AUSENCIA - BAJO

OBTURACIONES DEFECTUOSAS
PRESENCIA - ALTO
AUSENCIA - BAJO

MALPOSICIONES DENTARIAS
PRESENCIA - ALTO
AUSENCIA - BAJO

PARA CALCULAR EL RIESGO CARIOGENICO DEL PACIENTES CONTAR LA CANTIDAD DE INDICADORES ALTOS Y BAJOS:

 0 A 3 = BAJO RIESGO CARIOGENICO

 Igual cantidad de altos y bajos= MODERADO RIESGO CARIOGÉNICO

 4 O MAYOR = ALTO RIESGO CARIOGENICO (ARC)

Si el paciente presenta LNC y Lesión Activa presenta además Actividad de Caries.

ANALISIS CARIOGRAM:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
 DIAGNÓSTICO BIO-PSICO-SOCIAL (Síntesis de los aspectos relevantes que influirán en el tratamiento a seguir)

X.- PLAN DE TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRIA

TRATAMIENTO BASICO
Control Infección Manejo Dieta Cariogénica Remineralización Inicio tratamiento interceptivo Resolución de urgencia Otros

Indicaciones (cepillo, flúor, técnica de cepillado, complementos de higiene oral)

_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO RESTAURADOR

OPERATORIA OTRO
ENDODONCIA ESPECIFICAR
ORTODONCIA
CIRUGIA

ETAPA DIAGNOSTICO FECHA:

NOMBRE DEL DOCENTE: FIRMA:

MODIFICACIONES AL PLAN DE TRATAMIENTO

ACCION INICIAL MODIFICACION FECHA FIRMA DOCENTE
XI.- HOJA DE EVOLUCION DEL TRATAMIENTO BASICO

FECHA EVOLUCION Y COMENTARIOS POR SESION NOMBRE Y FIRMA DOCENTE

XI.- HOJA DE EVOLUCION DEL TRATAMIENTO BASICO

FECHA EVOLUCION Y COMENTARIOS POR SESION NOMBRE Y FIRMA DOCENTE

 FECHA:__________________

FECHA: __________________

FECHA: ___________________

SINTESIS Y ANALSIS DE RIESGOS

RIESGO ANÁLISIS
CARIOGENICO ______________________________________________________________________________________________
(CARIOGRAM Y TABLA DE ______________________________________________________________________________________________
RIESGO)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

PERIODONTAL ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ALTERACION DENTO- ______________________________________________________________________________________________

MAXILAR ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

TTM y DOF ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

CONDUCTUAL ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

OTROS ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ALTA BÁSICA
FECHA FECHA FIRMA
Nº FICHA
INICIO TRATAMIENTO ALTA BASICA DOCENTE
XII.- FICHA DE EVOLUCION DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

FECHA EVOLUCION Y COMENTARIOS POR SESION NOMBRE Y FIRMA DOCENTE

XII.- FICHA DE EVOLUCION DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

FECHA EVOLUCION Y COMENTARIOS POR SESION NOMBRE Y FIRMA DOCENTE

ANALISIS RIESGO CARIOGENICO ALTA INTEGRAL:

FACTORES Dieta LNC Lesión Surcos Alteración Obturación Malposición
COPD ceod IHO Profundos Esmalte Saliva
DE RIESGO Activa Defectuosa Dentaria
VALOR

POTENCIAL
CARIOGENICO

RIESGO CARIOGENICO

MEDICION PARA ALTA INTEGRAL: FECHA:

FLUJO SALIVIAL ml/min PH salival:

ANALISIS DE RIESGO:

ANALISIS CARIOGRAMA PARA ALTA:

FECHA: _______________________
 FECHA: _____________________

FECHA: ______________________

FECHA: ______________________

FECHA FECHA FIRMA

Nº FICHA
INICIO TRATAMIENTO ALTA INTEGRAL DOCENTE

XIII.- TRATAMIENTO REALIZADO

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO NOMBRE Y FIRMA DOCENTE