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HC Nº_
Fecha de ingreso
/ /

FICHA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA

Nombres y Apellidos del operador:

………………………………………………………………………………………………….

Firma: ….............................................. CU: ………...........

I. EXPERIENCIA ODONTOLOGICA PREVIA

SI NO

Alguna vez ha acudido al odontólogo

Hace cuanto tiempo ___________________________________________________________

Como fue la Experiencia Agradable Desagradable

Especifique __________________________________________________________________

II. CUESTIONARIO

A. HIGIENE ORAL
SI NO
Cepillado de dientes

Frecuencia diaria de cepillado ____________________________________________________

Con que se cepilla _____________________________________________________________

SI NO
Recibió tratamiento con flúor anteriormente
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B. LACTANCIA

Materna Artificial Mixta

Hasta que edad _______________________________________________________________

C. HABITOS: Actualmente el paciente

SI NO
Succiona el pulgar u otro dedo

SI NO
Succiona el labio

SI NO
Succiona algún otro objeto (lápiz)
SI NO
Respira oralmente

SI NO
Interposición lingual

SI NO
Muerde las uñas

SI NO
Toma biberón

SI NO
Uso de chupón
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D. CONSUMO DE ALIMENTOS CARIOGENICOS

Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos Cariogénicos

(a) Consumo (b) Frecuencia (c) Ocasión
HC Nº: __________________________ (d) Consumo por (e) Consumo
Valores frecuencia por ocasión
Valor Asignado Valores Asignados
Asignados
0 1 2 3 1 5
Grado de Cariogenicidad 2 o más veces en 1 vez al 2 o más Con las Entre
Nunca
la semana día veces día comidas comidas

Bebidas azucaradas
Jugos de sobre, jugos de fruta, té, leche con 1
2 o mas cucharadas de azúcar.
Masas no azucaradas
2
Pan blanco, galletas de soda.
Caramelos
Chiclets, caramelos, helados, chupetas, 3
mermelada, chocolates
Masas azucaradas
4
Pasteles dulces, tortas, galletas, donas.
Azúcar
Jugo en polvo sin diluir, miel, frutas secas, 5
frutas en almíbar, turrón, caramelos
masticables, cereales azucarados.
(f) Valor potencial
(d) (e)
cariogénico:____
 4

III. EXAMEN CLINICO

A. EXAMEN PARA DETECCION DE HABITOS

Dedos Limpios Con callosidades

Labios

Superior Normal Labio corto

Cierre labial Normal Alterado

Labio inferior Normal Grueso y/o evertido

Nariz

Aletas nasales Redondeadas Aplanadas

Al sellar los labios Resp. normal Resp. alterada

Lengua

En deglución Normal Interpuesta

En reposo Normal Interpuesta

En fonación Normal Interpuesta

B. ANALISIS DE OCLUSION

TIPO DENTICION Decidua Mixta

O.J.

R.M. P.T R.C. R.C. P.T. R.M.

O.B.

MORDIDA CRUZADA Derecha Izquierda Anterior

SI NO
MORDIDA ABIERTA

MORDIDA PROFUNDA SI NO

SUPERNUMERARIOS SI NO

APIÑAMIENTO SI NO
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LINEA MEDIA Sup.

Inf.

TIPO DE ARCO (BAUME)

Tipo I Tipo II

FORMA DE ARCOS

Triangular Cuadrado Ovoide

ESPACIOS PRIMATES

Superior Observaciones: ____________________

Inferior

IV. VALORACION DE FRENILLOS (INSERCION)

FRENILLO LABIAL

SUPERIOR Alta Media Baja

INFERIOR Alta Media Baja

FRENILLO LINGUAL Alta Media Baja

V. VALORACION DE INDICE DE FLUOROSIS (DEAN)

Normal Cuestionable Muy leve

Leve Moderada Severa

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VI. VALORACIÓN DE INDICE DE CARIES DENTAL

ceod CPOD

Cariadas

Perdidas

Exodoncia
indicada

Obturadas

Total

VII. INDICE DE GREENE Y VERMILLON (IHOs)

PLACA BLANDA

1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)

PLACA DURA

1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)

VIII. RIESGO ESTOMATOLOGICO PARA CARIES

EXPERIENCIA DE CARIES ≤ 2 so > 2 ≤ 6 so > 6 so ≥ 1 sl

FCCH 80 - 135
10 - 33 34 - 79
IHOs
≤1 >1 ≤ 2 >2

BAJO MEDIO ALTO

IX. SUMARIO DE DIAGNÓSTICO

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Fecha: Piura,………/………/20……
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,………………………………………………………………….…………………… Identificado con

DNI Nº: …………………….... Padre ( ), Madre ( ), Tutor ( )………………………..
del menor ……………………………………………………. de ……………… años de edad,
autorizo su atención en la Clínica Estomatológica de la Universidad César Vallejo filial Piura, en
el Servicio de Odontopediatría, para su Rehabilitación Oral, CONSINTIENDO los tratamientos
preventivos , interceptivos y recuperativos que se necesiten realizar, y para tal fin HE SIDO
INFORMADO (A), de las diferentes técnicas de manejo de la conducta que podrían ser
empleados en la atención del paciente pediátrico por lo que doy mi consentimiento para
aplicarlas en caso de ser necesarias.

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………..

Firma: ………………………………………………………………..

Fecha: Piura,…………/…………/20…….

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