Vamos a hablar del diagnóstico de los TTM relacionados con alguien quiere echar una mirada aquí está
da aquí está el QR para que
dolor, que es distinto a lo que vimos la clase pasada en los
intracapsulares, ya que, si bien la articulación puede sufrir
también trastornos dolorosos, pero hay otras estructuras que
duelen como en este caso sería la musculatura, vamos a ver en
el fondo de que el dolor también puede ser por trastornos
como cefaleas, y trastornos como las osteoartritis que si bien
es un trastorno doloroso tiene una particularidad porque es un
trastorno degenerativo articular, por lo tanto, va a ser motivo
de una clase en particular, de hecho la última clase va a ser
justamente de osteoartritis, hoy vamos a hablar de trastornos
dolorosos en general.
El área del dolor orofacial es importante en general en el dolor,
porque fíjense que 4 de los dolores crónicos más comunes que
existen en el cuerpo humano justamente ocurren en el
territorio de cabeza y cuello, dentro de ellos: cefalea, dolor de
cuello (típico dolor cervical), el dolor orofacial y el dolor lumbar
esos son los 4 tipo de dolor más comunes según la asociación
internacional para estudio del dolor y que tiene un grupo de
interés en particular, este es un organismo internacional
gigantesco, con muchas áreas de la medicina, fisioterapia,
odontología, etc. Y existen grupos de interés y uno de ellos es
el de dolor orofacial y cefalea, por lo tanto, aquí nosotros
compartimos mucha información, trabajos, congresos con
neurólogos, por ejemplo, que obviamente se interesan en la
cefalea y el dolor orofacial.
Existe actualmente una clasificación internacional de dolor
orofacial que fue publicada el año pasado y estos son los 7
grupos principales en que se dividió la clasificación, así que si
puedan revisarlo, yo tuve la oportunidad de ingresar a uno de
estos plenarios, uno se hizo en Boston y fue bastante
enriquecedor ver como se fue armando esta cosa, para
nosotros esta clasificación es super importante porque
significa un lenguaje común a nivel mundial y eso es
extremadamente importante.
Esta es la clasificación que nosotros trabajamos, la clasificación
de Okeson y fíjense que, dentro de los grupos de diagnóstico,
el primero que llama la atención es el de trastornos de los
músculos de la masticación, y una de las características
principales de estos es justamente el dolor, o sea los pacientes
refieren dolor muscular o también llamada mialgia, esos son
los términos que se ocupan muchas veces. Por otro lado,
tenemos los trastornos articulares inflamatorios, dentro de
ellos las sinovitis o capsulitis, retrodiscitis y también fíjense
abajo están las artritis, osteoartritis, esos los vamos a ver como
aparte, por decirlo así, también vamos a ver un poco de unas
patologías bien particulares y finalmente vamos a ver el tema
de cefalea, que la cefalea asociada a TTM es un diagnostico que
no está incluido en esta clasificación, está incluido en la
clasificación nueva que es la del 2014.
TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS DE LA
MASTICACION
Estos son los trastornos de la masticación descritos en la
literatura, nosotros nos vamos a referir principalmente a los
tres primeros: Co-contracción protectora, dolor muscular
local y dolor miofascial que son los más importantes, los que
más vemos en clínica son Co-contraccion protectora y dolor
miofascial, los otros son mucho más raros, miospasmos son
contracturas musculares que no la vemos a diarios y la mialgia
de mediación central son aquellos cuadros que tienen que ver
con trastornos a nivel del SNC, similar a lo que sería una
fibromialgia, por ejemplo, que son mas extraños de ver en
forma particular, exclusivamente en el territorio orofacial, es
más extraño, así que vamos a ir principalmente a los otros y
como les dije el termino es mialgia, cuando uno habla de dolor
muscular, habla de que el paciente presenta una mialgia.
CO-CONTRACCION PROTECTORA
Para mí es super importante que ustedes entiendan este
concepto, la Co-contracción protectora es una respuesta ante
un estímulo que puede ser doloroso, que puede ser un
estímulo psicológico, por decirlo así, propioceptivo, se
denomina también fijación muscular protectora y como su
nombre lo dice, lo que finalmente quiere hacer el SNC acá es
que tu limites el movimiento de una extremidad, en este caso
la extremidad es la mandíbula, por lo tanto, es una primera
respuesta a una alteración, no es considerado una patología
per se, ojo con esto no es patológico, este es un sistema de
defensa que tiene nuestro cuerpo ante una lesión o un daño
potencial, si el SNC ve que hay una alteración que puede
generar algún daño, lo que hace es generar esta Co-
contracción protectora para que nosotros limitemos el
movimiento de la mandíbula y de esta manera protege al
sistema, así que es un sistema de autoprotección, esta
mediado por el SNC y una de las cosas que se describe es que
existe una hiperactividad de la musculatura antagonista y de
esta manera va a tener ciertas características clínicas
Las características clínicas son: Ausencia de dolor en el reposo,
por lo general aumenta el dolor con la función, muchas veces
Las principales etiologías son:
 La etiología por alteración de estímulos sensitivos o
propioceptivos → Uno de ellos es dejar
restauraciones altas, eso es un estímulo sensitivo o un
estímulo propioceptivo muy importante para que el
SNC lo primero que haga es generar esta Co-
contraccion protectora y muchas veces los pacientes
sienten molestia, sienten sensación de fatiga,
sensaciones bien extrañas y esas son las típicas de la
co-contracción protectora y uno podría a lo mejor
pensar que el paciente esta bruxando y hay que tener
ojo con eso, por eso también que muchas veces se
asocia con dejar restauraciones altas o contactos
prematuros que le llaman, que en realidad son
supracontactos que son estos contactos en MIC, que
están impidiendo que un paciente llegue a MIC y
muchas veces se describía antiguamente que esto
estaba asociado a bruxismo, hoy en día sabemos que
no.
 Estimulo doloroso profundo y constante → Como el
dolor articular, una sinovitis, por ejemplo, un dolor
articular puede generar también un estímulo que va a
terminar en una co-contracción protectora y tiene
lógica porque en el fondo si la articulación está
dañada o esta dolorosa, el SNC central lo que quiere
es que la persona ocupe lo menos posible la
mandíbula para cuidar esa articulación.
 Aumento del estrés emocional→ Muchas veces se ha
visto que los estresores agudos son capaces de
generar este tipo de sensación y ojo con esto porque
fíjense que esta sensación de fatiga, de cansancio
mandibular que a veces tienen nuestros pacientes se
debe a esto y no a lo que generalmente cree el
paciente que cuando siente o despierta con su
mandíbula cansada o durante el día tiene esta
sensación de cansancio en su mandíbula, muchas
veces los pacientes creen que es porque están
bruxando, esto es una creencia super arraigada en la
población y en los dentistas también, estudios
actuales han demostrado de que la sensación de
cansancio mandibular o fatiga al despertar no se
asocia a mayores eventos de bruxismo, y
lamentablemente esto es una creencia que está muy
arraigada en odontología y en la población.
el paciente dice que generalmente no le duele en el día a día,
pero comienza a masticar y ya le empieza a doler, tiene una
sensación de debilidad muscular, fatiga, cansancio, esa es
como la sensación clásica de este cuadro.
DOLOR MIOFASCIAL
El otro cuadro que es importante es el dolor miofascial que es
descrito también como mialgia por punto gatillo, esa es su
definición clásica, mialgia que significa dolor muscular y si
ustedes recuerdan punto de gatillo dijimos que era una zona
donde hay en el fondo una irritación local, hay un grupo de
fibras que están irritadas, neuronas sensitivas que están
hiperexcitadas, por lo tanto, son muy sensibles a la palpación,
se describe como un cuadro doloroso miogénico regional,
genera dolor espontaneo, genera dolor en función y lo más
importante es que genera dolor referido el cual es un dolor que
tu lo percibes mucho más alejado de la zona de origen, por
ejemplo, el origen es el masetero pero yo percibo el dolor en
la región de los dientes y también esta mediado por el SNC.
Así que recordar este concepto que vimos en la parte de
anamnesis, el concepto de dolor referido, que se expresa en
una zona alejada del origen y que por lo general no respeta
dermatomas y un ejemplo de este es justamente un dolor
referido del masetero hacia los dientes y eso es lo que se
denomina una odontalgia no odontogénica, dolor dental pero
que no viene del diente, eso también esta descrito en la
clasificación internacional.
Recordar los patrones de referencia los cuales son todos estos
patrones que veíamos justamente a nivel orofacial, la
distribución que está bien descrita, el trapecio describe dolor
hacia la zona por ejemplo de la cabeza, que el temporal genera
dolores referidos hacia los dientes, etc. Eso siempre deberían
tenerlo anotado.
TRASTORNOR ARTICULARES INFLAMATORIOS
Acá están los trastornos inflamatorios articulares donde
tenemos: La capsulitis y retrodiscitis, la clasificación actual lo
que hace es resumir todo esto, estos tres cuadros en solo uno
y les llaman artralgia porque la verdad es muy difícil saber qué
es lo que realmente esta inflamado dentro de la articulación,
externamente yo lo único que veo es una zona que en este
caso es la zona preauricular, que yo al presionarla duele pero
no puedo saber realmente si lo que esta inflamado es la
capsula, es el tejido sinovial, eso es imposible, porque tendría
que tener un corte histológico para saberlo, así que se
denomina artralgia actualmente.
Entonces ¿Por qué a nosotros nos gusta esto? Nos gusta
porque nosotros aprovechamos estos tres conceptos
(sinovitis, capsulitis, retrodiscitis) para asociarlo a una zona en
particular, vamos a hablar de sinovitis cuando haya una
inflamación de la zona anterior del cóndilo, vamos a hablar de
capsulitis cuando haya una inflamación en la zona lateral del
cóndilo y la retrodiscitis en la zona posterior del cóndilo.
¿Por qué es importante la ubicación de la inflamación? Y que
yo lo explico muy bien generalmente en la parte de
tratamiento, es porque dependiendo de la zona inflamada es
el tipo de tratamiento que nosotros vamos a indicar, por
ejemplo, en una retrodiscitis anda bastante bien estos famosos
planos o placas oclusales, pero en una sinovitis en muchos
pacientes no anda bien y de hecho podría hasta empeorar el
cuadro, entonces por eso es importante saber la zona y lo
vamos a ver ahora en detalle.
SINOVITIS
Vamos a hablar de sinovitis cuando el paciente relate historia
de dolor articular, cuando el paciente pueda que no tenga
historia pero si tiene dolor a la palpación del tejido sinovial
anterior, o sea en la zona anterior del cóndilo es donde duele,
generalmente se describe que se asocia a una luxación discal
reciente, a un desplazamiento crónico, pero en general vamos
a hablarlo cuando haya dolor en la zona anterior y justamente
en estos casos es complicado usar planos porque el plano lo
que hace es justamente llevar el cóndilo más hacia delante, si
lo lleva más hacia adelante puede que comprima mas esa zona
y al comprimirla obviamente puede aumentar el dolor y la
inflamación así que en esos casos no esta tan recomendado.
CAPSULITIS
Vamos a hablar de capsulitis cuando el paciente tenga dolor a
la palpación del polo lateral del cóndilo, puede deberse a
muchas causas, dentro de ellas: luxaciones ya sea recientes o
crónicas, traumas, en general se describe que la inflamación de
la capsula es la que podría generar sensibilidad en esa zona,
pero como les digo no podemos saber a ciencia cierta si
realmente cuando yo estoy palpando la zona lateral lo que esta
inflamado es la capsula o a lo mejor es tejido sinovial, eso no
lo sabemos, pero solamente para organizarnos nosotros le
llamamos capsulitis en el fondo a la palpación del polo lateral.
RETRODISCITIS
Por su parte la retrodiscitis se va a presentar cuando tenemos
dolor a la palpación del tejido sinovial más posterior, en este
caso como una placa o un plano oclusal va a llevar el cóndilo
más hacia anterior y va a alejar el cóndilo de la zona dolorosa
aquí en estos casos es bastante útil, la utilización de un plano
por un mes, un mes y medio o dos meses, generalmente no
requiere más que eso y el paciente resuelve ese cuadro
inflamatorio.
Así que esa es la gran diferencia en el fondo, entre diagnosticar
una artralgia a secas, eso solo nos dice que le duele la
articulación, y dividirlos por sectores (sinovitis, capsulitis,
retrodiscitis) me permite hacer un acercamiento hacia el
tratamiento que voy a hacer.
VIDEO REPASO DEL EXAMEN (16.47)→ Recordar en el examen
que yo voy a colocar mi mano en el sector anterior o también
puede ser a nivel de los premolares, lo importante es que el
paciente haga una pequeña apertura y protrusión para que el
cóndilo se aleje de la zona posterior y al alejarse yo puedo
introducir un dedo y de esa manera puedo evaluar si hay dolor
a la palpación, aquí yo le pido al paciente que haga unas
pequeñas protusion-retrusion para poder ubicar donde esta el
cóndilo, luego genero una presión de 500 gramos en la zona
lateral, luego ruedo el dedo hacia delante y ahí estoy palpando
la zona anterior del cóndilo, luego ruedo a la zona posterior y
si ustedes se fijan estoy palpando la zona posterior del cóndilo,
y en cada una de esas palpaciones le voy a ir preguntando al
paciente si le duele, si había sentido ese dolor antes, así que
recordar en el fondo que el examen me va a servir para
determinar el diagnostico.
Pregunta: ¿la retrodiscitis se puede tratar con algo que no sea
el plano oclusal? Si, yo les voy a enseñar lo que es el manejo
primario el próximo año, que es en el fondo la parte del
tratamiento, que es lo que hace un odontólogo general, un
odontólogo que por ejemplo se enfrenta a esto y está en un
cesfam, está en su consulta, etc. Lo primero es el manejo
primario donde lo que haces es tomar 3-4 medidas que son
relevantes:
1. Es la educación sobre el cuadro → El paciente debe
entender lo que tiene, muchas veces los pacientes no
saben lo que tienen y no se pueden cuidar porque no
lo saben, los pacientes no tienen este concepto de
que en la mandíbula también hay una articulación y
que también hay que cuidarla, entonces los pacientes
nos dicen que tienen un dolor hace tiempo y que
comen y comen y les vive doliendo, entonces eso
complica, eso no permite una buena cicatrización.
Entonces el paciente lo primero que debe aprender es
que es una patología articular que es inflamatoria y
que tengo que cuidarla igual como si fuese un tobillo.
2. Dieta → Vamos a indicarle al paciente una dieta
blanda por 2-3 semanas dependiendo que tan severo
es el cuadro, a veces la dejamos por un mes, el tipo de
que dureza es también va a depender del cuadro, si
es un cuadro más leve le voy a decir que coma
alimentos blandos y si ya es más severo se
recomendara una dieta líquida, es decir, va a tener
que ser todo molido, todo líquido, todo va a depender
del tipo de caso.
3. Antiinflamatorios → Utilizamos antiinflamatorios
dependiendo del cuadro, desde 7 días hasta 21 días
se ocupa en algunos casos.
4. Control → El control es super importante porque tu
tienes que ir estableciendo si es necesario extender
los fármacos, si es necesario extender la dieta blanda
 e ir evaluando los resultados, dependiendo de los
resultados es el tratamiento que yo voy a hacer, si yo
creo a lo mejor que el paciente si necesita un
tratamiento extra, uno de ellos podría ser un plano,
hago un plano y lo evaluó y si el paciente ya no
responde hay que derivarlo porque claramente ese
paciente ya no está respondiendo a la terapia básica
que es la que hacen ustedes y luego viene el
tratamiento nuestro que es un poquito mas
complicado con planos super extraños, infiltraciones,
etc.
Nota: pueden haber retrodiscitis y sinovitis a la vez, de hecho,
pueden estar las tres juntas.
¿Por qué se producen las sinovitis, las retrodiscitis, etc? Lo que
sabemos es que la gran mayoría de los casos se debe a
desplazamientos discales, o sea el desplazamiento discal deja
una especie de daño a nivel de los ligamentos, del sistema
ligamentario, del tejido sinovial, eso se inflama debido a estos
desplazamientos pero a veces nosotros tenemos
desplazamientos discales y los vemos con el disco super bien
puesto y ahí lo más seguro en el fondo es que hay factores a
nivel sistémico o que han habido desplazamientos discales
muy menores que no alcanzamos a ver por ejemplo en una
resonancia pero que igual están generando inflamación.
La prevalencia de desplazamientos discales, esto medido con
resonancia magnética en pacientes jóvenes, ellos
determinaron distintos niveles de desplazamiento, desde
normal (nivel 1-2) y el nivel 3 ya era el desplazamiento discal
con todo, ósea el desplazamiento discal con reducción y el
estadio 4 era el desplazamiento discal sin reducción.
Fíjense en la prevalencia que hay ya a los 6 y 9 años, ya el 60%
de ellos tenían por lo menos un desplazamiento nivel 1, eso
quiere decir que los desplazamientos discales ocurren a edad
super temprana, fíjense en el grupo II de 10 a 12 años
prácticamente el 80% de ellos tenia entre grado 1 y grado 2 de
desplazamiento discales y los más grande de 13-15 años una
distribución similar.
El nivel 3 son los desplazamientos discales con reducción, aquí
estamos hablando de que cerca del 10% en el caso de los
chicos de 13 a 15 años ya tienen desplazamientos discales
completos y el 5% más o menos en los grupos de 6-9 y 10-12
años, en el fondo los desplazamientos discales son algo muy
frecuente en la población, no es raro de encontrar, lo bueno es
que la gran mayoría no deja secuelas, pero hay un grupo
pequeño de ellos que si genera secuelas bien complicadas,
alteraciones del crecimiento, dolor crónico, etc.
Sabemos también que los desplazamientos discales con y sin
reducción se relacionan con el concepto de efusión y que en
este caso lo evaluaron con resonancia magnética, la efusión se
refiere al aumento de líquido o de la señal en una resonancia
magnética, y esta efusión indica inflamación de la articulación.
Entonces cuando un disco o una articulación esta normal
fíjense que igual se pueden presentar efusiones de nivel leve,
aquí en este caso se vio que un pequeño número incluso
teniendo discos normales, bien puestos, podrían tener efusión
y eso es lo que yo les decía, no es algo común, pero si, nosotros
vemos pacientes que tienen su disco súper bien puesto pero
igual tienen inflamación y eso se debe a que posiblemente hay
un daño muy pequeñito que no se alcanza a ver en la
resonancia o es una inflamación mantenida por algún
trastorno sistémico.
Ahora cuando tenemos un desplazamiento discal con
reducción fíjense como empiezan a aumentar los porcentajes
de efusión, o sea los estadios leves ya empiezan a aumentar a
22, 15, 13, más o menos en cuanto a porcentaje. Cuando el
desplazamiento discal es sin reducción, es el típico paciente
que esta trabado, que no puede abrir la boca, etc. Que es una
lesión un poquito más complicada, fíjense como aumentan los
números también, empiezan a aumentar las efusiones en
general.
Entonces sabemos que mientras más grave es el
desplazamiento, mayor inflamación va a generar ese cuadro,
no siempre es así, hay pacientes que se luxan sin reducción y
no tienen nada de dolor, eso se da también, esta cosa no es de
libro, pero si hay una mayor probabilidad, es más probable que
un paciente tenga efusión con un desplazamiento discal sin
reducción que uno con reducción, o sea el paciente con el
típico click va a tener menos probabilidades de tener a lo mejor
efusión o inflamación, en cambio el que esta esta bloqueado
que es el desplazamiento discal sin reducción ese es más
complicado.
anterior hacia la zona posterior. Entonces cuando el paciente
abre, esta zona de aquí esta llena de agua, cuando nosotros
vemos esto decimos que aquí hay una efusión grande, acá los
tratamientos no pasan mucho por lo clásico, lamentablemente
en estos casos muchas veces no es suficiente el
antiinflamatorio, la dieta o incluso el plano, sino que en este
caso como ya hay liquido más o menos importante a nivel de
la articulación, ese líquido hay que sacarlo.

Esta es la misma
paciente, aquí voy a
hacer un
procedimiento que
se llama
artrocentesis que
es el lavado
articular y tengo
dos agujas, una que ingresa por delante de la articulación y
otra por la zona posterior.

Entonces lo que tienen que

No es fácil leer resonancia magnética, sobre todo cuando uno
tiene una imagen sola, cuando son varias imágenes y uno va
moviendo ahí es más fácil entender. Este es el cóndilo, aquí
observo una erosión, fíjense que la línea negra es la cortical, se
pierde la cortical y después aparece, o sea lo mas seguro es
que hay un proceso de osteoartritis en este paciente. También
se ve la eminencia, la fosa y el disco que esta super plegado (se
ve su borde posterior, medio y anterior), sobre el disco, fíjense
que hay una manchita blanca, eso que está ahí es efusión, ese
un líquido sinovial aumentado, está más marcada esa señal por
decirlo así.
imaginarse ustedes, es que
yo metí una aguja en ese
espacio y la otra aguja esta
en este espacio, entonces
de esa manera yo voy a
lavar esta articulación. Voy
a inyectar en el fondo suero
y va a ir eliminando todo el contenido que hay ahí dentro
pensando que ese contenido es inflamatorio que tiene de
todo, interleuquinas, enzimas que están degradando
fibrocartílago, trocitos de fibrocartílago, hueso producto de la
degradación ósea. Entonces todo eso es lo que ayuda a que el
proceso sea crónico, que se mantengan estos estimulantes de
inflamación dentro de la articulación, eso hay que sacarlo.

Esto es lo que salió de la

articulación de la
paciente, si ustedes se
fijan hay como unos
huevitos blanquitos,
que yo pensaba que
eran fibrocartílago, me
imagine que era un cuadro muy raro que se llama
condromatosis sinovial que justamente genera expansión de la
capsula.

Pero al ver los cortes

histológicos, el profe
VIDEO DE RESONANCIA MAGNETICA (27.45) → Este es otro Drogget me mostró
caso mucho que es mucho más notorio, este es el cóndilo, este células inflamatorias,
es el disco que no se ve plegado, eminencia, fosa y ya se ve hay monocitos que
liquido allá arriba, pero fíjense adelante tremendo líquido que están en la periferia
se ve ahí. Fíjense que el disco esta desplazado hacia anterior, sobre todo de este
o sea no está arriba, por lo tanto, hay un desplazamiento tejido conjuntivo, esto
discal, cuando el paciente abre la boca fíjense que el disco era finalmente fibroblasto con tejido conjuntivo fibroso, estas
ahora está entre la eminencia y el cóndilo, ahora está bien cosas lo que van a hacer es justamente atraer células
puesto, por lo tanto, este paciente cuando abre, reduce el inflamatorias, por lo tanto, ni el plano ni los antiinflamatorios
disco y fíjense como fluye el líquido sinovial desde la zona me van a sacar esto de la articulación, por eso es que el
tratamiento en estos casos tiene que ser super bien indicado y
muchas veces la resonancia magnética es una muy buena
herramienta en casos como estos, en este caso una chica que
tenía un ruido bien feo y se notaba una especie de aumento de
volumen en la articulación, casi que se sentía, por eso en esos
casos uso de resonancia magnética porque yo sospeche de
efusión y salió una tremenda efusión.
Este es el sistema de diagnóstico más actual, DC/TMD se llama
que es una especie de criterios diagnósticos que están hechos
para clínica e investigación, pero yo sigo insistiendo que para
lo que más sirve es investigación, no sirve tanto para la clínica
creo yo porque es muy rígida, es muy estricta para poder hacer
los diagnósticos, entonces hay muchos que quedan sin
diagnostico porque es muy rígida, tienen ruido, tienen dolor,
pero no tienen diagnóstico, ese es el problema que tiene y por
eso es que a nosotros no nos gusta mucho y por eso no la
hemos aplicado aun, la gran mayoría de universidades está
ocupando este sistema, es bastante engorroso, requiere
bastante tiempo de examinación pero siento que es poco
práctico, por eso seguimos ocupando el más antiguo, siento
que es más amigable para alguien que no está metido 100% en
el área, para alguien que esta metido en el área puede que le
sirva harto, para investigación también es super bueno porque
filtra muy bien.
Este era el antiguo, el RDC/TMD que era un sistema de
diagnóstico estandarizado para la investigación y se evaluaban
dos ejes: el eje Bio donde nosotros hacíamos el diagnostico
físico de la patología y además tenemos la parte psicosocial,
donde este sistema además de hacer un diagnostico en cuanto
a la patología en si de un TTM, también evalúa otras cosas
como por ejemplo escalas de dolor crónico, grados de
discapacidad, escala de ansiedad, riesgo de depresión, etc. O
sea, veo los otros aspectos más psicosociales que tienen que
ver con dolor, no solamente el diagnostico sino también
cuanto impacta ese diagnostico en su calidad de vida y eso es
algo que nosotros hacemos porque la calidad de vida para
nosotros es casi más importante que el EVA, o sea en el fondo
en nuestro paciente no solo nos fijamos en que el dolor pase
de 7-8 a ojala 0, sino que también ese paciente sea capaz de
reintegrarse a una vida normal, tienen que entender que
nosotros muchas veces vemos pacientes con dolor crónico que
son invalidante, por lo tanto, muchos de estos pacientes
nosotros requerimos reintegrarlos a la vida laboral por eso es
que ya no es tan simple con tratar el dolor, estamos hablando
de pacientes que llevan años de dolor, muchas veces
invalidantes, así que nuestro parámetro de evaluación es un
poco distinto al que podrían hacer ustedes, porque
generalmente ustedes se van a enfrentar a pacientes con
dolor más agudo y este es más sencillo, porque el manejo de
el dolor agudo en general es bien exitoso, el dolor crónico es
otro mundo y es muy complicado.
Esta es la clasificación nueva, si ustedes la comparan tienen
cosas que son bastante similares, aquí esta mialgia por
ejemplo y la dividen en mialgia local, dolor miofascial o dolor
miofascial referido, pero lo que más me interesa de esto es que
agregaron un nuevo termino que se llama cefalea asociada a
TTM que es un dolor de cabeza o una cefalea pero que es
secundaria a un trastorno muscular o articular, o un TTM en el
fondo, O sea ese TTM es el que está generando esa percepción
de cefalea, clásico dolor muscular, mialgia en los músculos
temporales.
El paciente lo describe como una cefalea, pero no es una
cefalea primaria, porque la cefalea primaria es como la
migraña, la cefalea de tipo tensional, la enfermedad se llama
cefalea, por ejemplo, yo puedo decir que sufro de migraña y la
migraña es una enfermedad en sí, las migrañas no son
causadas por algo, por eso son primarias, son la enfermedad,
lo que pasa es que se agravan con ciertas cosas, aumentan
cuando estoy cansado, cuando estoy con estrés, cuando
duermo mal,etc.No es que eso sea la causa, sino que las
agrava.
Acá están las artralgias y si se fijan ese es el termino en la parte
de dolor articular, no habla de sinovitis, retrodiscitis, ni nada
de eso.

CEFALEA ATRIBUIBLE A TTM
Es una cefalea o dolor de cabeza en la zona de las sienes que
esta descrita hace por lo menos 30 días, se modifica con los
movimientos, función o parafunción, o sea el paciente describe
que su dolor de cabeza aumenta cuando mastica, la cefalea se
replica a la palpación, si tu palpas la zona temporal y el
paciente dice que ese es su dolor de cabeza, entonces la
palpación esta replicando la cefalea por lo tanto lo más seguro
es que esa sea su causa y el dolor es reconocido por el paciente
como un dolor familiar, por lo tanto, en estos casos nosotros
lo que vamos a ver es que un TTM, ya sea por ejemplo a nivel
de masetero, de temporal o de la articulación incluso, podrían
generar dolor en esa zona, la ATM puede generar dolor
referido hacia esa zona sin ningún problema, un punto gatillo
que este en la zona posterior puede generar sensación de
dolor en la zona anterior, el masetero y el ECM también. O sea
lo que hay que hacer en estos casos es tratar de ir a buscar la
causa y en este caso se trata la musculatura y al hacerlo al
paciente se le quita la cefalea y nosotros muchas veces en
estos casos hacemos pruebas diagnósticas y una de ellas es
hacer el bloqueo anestésico, nosotros ponemos anestesia en
el temporal, o en la ATM o en el masetero, y nosotros
descubrimos cual es la causa porque al paciente se le quita la
cefalea de inmediato apenas tú le haces la anestesia,
inmediatamente tú sabes que ese es un cuadro doloroso que
tú lo sientes ahí pero no es un dolor de cabeza propiamente tal
sino que es un TTM que genera la sensación de dolor acá, en el
fondo es una cefalea secundaria, es causada por otra cosa, no
es una cefalea en sí.
Este es un caso para ejemplificar la importancia de lo que es el
diagnostico en dolor orofacial y de la derivación oportuna, que
cuando tengan dudas no tengan temor en preguntar y en
derivar, yo creo que esa una muy buena lección que sacamos
en este caso.
Esta era una chica de 29 años de edad que presento dolor
paroxístico en la zona de molares y premolares durante 10
segundos más o menos, muy intensos y de corta duración,
llevaba dos semanas más o menos de evolución. Fue al
dentista y el odontólogo general le dijo que no veía nada de
origen dental que pudiera justificar ese dolor porque era un
dolor muy intenso, por lo tanto, yo esperaría ver una
periodontitis apical sintomática, una pulpitis, una caries, pero
no había nada, solo restauraciones pero nada del otro mundo
y esta persona hizo test de sensibilidad, aplico frio, calor en la
zona y no se reproducía el dolor, por lo tanto, pareciera que el
dolor no era de los dientes pero el paciente si lo sentía en los
dientes, entonces cuando pasa eso uno dice que hay algo que
me está refiriendo el dolor para allá, tengo que buscar el origen
de ese dolor a otra zona.
Derivo al especialista en endodoncia, y el especialista dijo
exactamente lo mismo, la evaluó, hizo los test de sensibilidad,
y le dijo que no veía causa dental y que creía que el dolor venia
de otra parte, esta es una odontalgia no odontogénica, o sea
es un dolor dentario que no se origina de un daño de los
mismos dientes y la derivo al especialista en dolor orofacial y
al observarla es exactamente lo mismo, pero lo extra que
nosotros encontramos y que esa es una de las cualidades que
tenemos nosotros que obviamente hacemos un examen de
dolor que es mucho más profundo y dentro de las partes
sensitivas, porque nosotros a veces hacemos test neurológicos
en el fondo intrabucales o extraorales para ver cómo está la
percepción de estímulos como: el tacto, la presión, el pinchazo,
cosas así y vi una parestesia en la zona dolorosa, o sea el
paciente describía que tenía adormecida la zona, cuando un
paciente relata una zona adormecida hay que tener ojo porque
eso significa de que al nervio no le está llegando señal, es como
una manguera que tu la tienes apretada, entonces algo está
presionando al nervio trigémino y cuando eso pasa y no tiene
historial de cirugías recientes, nada, que las características
parecen una neuralgia trigeminal, pero en una persona de 29
años es extremadamente raro, las neuralgias trigeminales
ocurren en los pacientes sobre 50 años, inmediatamente yo
dije puede que algo le esté comprimiendo el nervio trigémino
a nivel central y lo primero que uno piensa es en un tumor
cerebral, obviamente uno con toda la discreción del mundo le
pide una resonancia cerebral para descartar neuralgia
trigeminal, eso fue todo lo que se dijo y a los días después la
paciente llamo porque efectivamente encontraron 3 tumores,
uno de ellos estaba comprimiendo justamente la salida del
nervio trigémino y tenía dos más de hecho.
Que es este tremendo tumor
que tenía acá y otro que estaba
cerca del oído, así que por
suerte en este caso la
derivamos a una neurocirujana
que la evaluó, le hizo la
extirpación del tumor y tuvo una buena recuperación, fíjense
en la importancia de esto, me interesa muchísimo en el fondo
de que comprendan que la cadena acá de derivación funciono
a la perfección, desde un dentista que sospecho de esto y dijo
que esto no es dentario y no cometió el error de trepanar o de
ponerse a hacer restauraciones y el endodoncista hizo
exactamente lo mismo y derivo. Así que en este caso como les
decía la cadena de derivación funciono a la perfección, así que
ojo con eso si alguna vez le toca sensación de dolor con
parestesia, nunca es una buena noticia.

NOTA: El desplazamiento discal no ocurre por cosas

sistémicas, la inflamación si tiene que ver con lo sistémico, que
puede ser en un paciente que tiene artritis reumatoide, tiene
una enfermedad autoinmune que afecta a todas las
articulaciones y la articulación puede verse afectada, se
inflama sin tener desplazamientos discales.

Los desplazamientos discales, cuando se salen generalmente

no es necesario tratarlo, se tratan cuando el paciente tiene un
bloqueo que genera dolor y que no responde a ninguna
terapia, en esos casos el paciente es candidato a cirugía, son
pocos casos, la cirugía es la última opción que se indica.